Ths.Trần Thế Quang,TS.Nguyễn Duy Ánh,

Bs.Bùi Thị Bích Ngọc, PGS.TS.Nguyễn Hữu Tú, TS.Nguyễn Đức Lam,

Ths.Nguyễn Nhật Hoan, Bs.Phạm Minh Hưng

Đánh giá bước đầu về thuốc tê mới Ropivacain trong gây tê tủy sống để mổ cắt tử cung hoàn toàn

đường bụng tại BV Phụ sản HN

Đặt vấn đề UXTC - bệnh lý lành tính thường gặp ở phụ

nữ. Cách điều trị triệt để là cắt tử cung hoàn toàn.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt TC nhưng cắt TC đường bụng vẫn là chủ yếu (65,2%).

Vô cảm: có thể dùng gây tê tủy sống bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl.

Đặt vấn đề Ropivacain: thuốc tê mới, ít độc tính trên

tim mạch và thần kinh hơn so với Bupivacain. Ức chế cảm giác nhiều hơn vận động vì vậy bệnh nhân sẽ sớm phục hồi vận động hơn

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về Ropivacain tuy nhiên đây là thuốc lần đầu tiên được nhập vào VN.

Mục tiêu1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương

pháp gây tê tủy sống bằng Ropivacain phối hợp với Fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng.

2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

Đối tượng: 30 bệnh nhân bị UXTC được gây tê tủy sống bằng Ropivacain và Fentanyl để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng

- Thời gian NC: từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2014 tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

- Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh lý nội khoa, có các tai biến về phẫu thuật hoặc có chống chỉ định của gây tê tủy sống.

Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu.

Phương pháp tiến hànhTruyền dịch 300 ml Ringerlactat trước gây tê Gây tê tủy sống ở L2 – L3 bằng 14 mg Ropivacain

phối hợp với 30µg Fentanyl. Sau gây tê, bệnh nhân được đặt nằm ngửa, đầu

bằngĐánh giá mức độ phong bế cảm giác bằng phương

pháp chọc kim đầu tù (Pin - Prick) 2 phút/lần cho đến khi đạt mức phong bế để phẫu thuật.

Phong bế vận động được đánh giá bằng phương pháp Bromage cải tiến.

Kết quả và bàn luận Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân và thời gian phẫu thuật

Thông số ± SD Min - Max

Tuổi (năm) 47,80 ± 3,26 43 – 54

Chiều cao (m) 1,55 ± 0,43 1,5 – 1,63

Cân nặng 51,48 ± 4,57 44 – 60

Thời gian phẫu

thuật (phút)

47,05 ± 9,13 35 – 65

Kết quả và bàn luận Bảng 2. Phong bế cảm giác và vận động

Thông số X ± SD Min - Max

Thời gian phong bế cảm giác đến T10

(phút)

3,86 ± 0,92 3 – 6

Thời gian phong bế cảm giác đến T6

(phút)

7,30 ± 3,02 3 – 12

Thời gian đạt phong bế cảm giác tối đa

(phút)

12,47 ± 3,74 6 – 18

Thời gian phong bế cảm giác ở T6 (phút) 65,27 ± 18,93 60 - 85

Thời gian đạt mức phong bế vận động tối

đa (phút)

13,26 ± 3,69 6 – 17

Thời gian phong bế vận động (phút) 95,47 ± 30,64 60 - 150

Kết quả và bàn luận Bảng 3. Thay đổi mạch, huyết áp động mạch trung bình trong mổ

Thông số Mạch (lần/phút)

X ± SD

HAĐM TB (mmHg)

X ± SD

Trước gây tê 87,69 ± 8,56 88,85 ± 12,32

Sau gây tê 2 phút 88,23 ± 9,18 85,54 ± 13,48

Sau gây tê 4 phút 88,92 ± 14,11 82,08 ± 17,44

Sau gây tê 6 phút 82,08 ± 11,05 74,25 ± 11,68

Sau gây tê 8 phút 84,36 ± 18,91 76,02 ± 10,21

Sau gây tê 10 phút 82,90 ± 14,67 72,36 ± 17,16

Sau gây tê 15 phút 82,30 ± 11,63 72,80 ± 12,14

Sau gây tê 20 phút 78,44 ± 13,13 74,15 ± 9,04

Sau gây tê 25 phút 80,63 ± 11,59 73,23 ± 9,97

Sau gây tê 30 phút 89,70 ± 10,75 74,89 ± 11,69

Sau gây tê 35 phút 87,22 ± 9,68 72,88 ± 12,82

Khi kết thúc phẫu thuật 86,25 ± 7,27 80,25 ± 8,91

Kết quả và bàn luận Bảng 4. Thay đổi về hô hấp trong mổ

Thông số Tần số thở (lần/phút)

X ± SD

SpO2

X ± SD

Trước gây tê 18,4 ± 1,8 98,3 ± 1,0

Sau gây tê 2 phút 18,2 ± 1,7 98,0 ± 1,5

Sau gây tê 4 phút 17,4 ± 1,6 98,8 ± 0,9

Sau gây tê 6 phút 17,2 ± 2,2 98,8 ± 0,9

Sau gây tê 8 phút 17 ± 1,6 98,6 ± 0,9

Sau gây tê 10 phút 16,7 ± 1,4 98,5 ± 1,0

Sau gây tê 15 phút 16,7 ± 1,5 98,5 ± 1,1

Sau gây tê 20 phút 16,7 ± 1,9 98,3 ± 1,0

Sau gây tê 25 phút 17,0 ± 1,7 98,4 ± 1,1

Sau gây tê 30 phút 16,9 ± 1,6 98,5 ± 1,1

Sau gây tê 35 phút 16,5 ± 1,6 98,6 ± 1,1

Khi kết thúc phẫu thuật 16,3 ± 1,5 98,4 ± 1,1

Kết quả và bàn luận Bảng 5. Lượng dịch truyền và lượng ephedrin sử dụng trong mổ

Chỉ số X ± SD Min - max

Lượng dịch truyền

(ml) 810 ± 256 690 – 1050

Lượng ephedrin

(mg)6,7 ± 4,2 6 – 18

Kết quả và bàn luận Bảng 6. Chất lượng vô cảm trong mổ

Mức độ n %

Tốt 19 76,67 %

Trung bình 7 23,33 %

Kém 0 0

Kết quả và bàn luận Bảng 7. Đánh giá của phẫu thuật viên về độ mềm cơ bụng

Mức độ n %

Tốt 21 70 %

Trung bình 9 30 %

Kém 0 0

Kết quả và bàn luận Bảng 8. Các tác dụng phụ

Thông số n %

Tụt huyết áp 6 20

Mạch chậm 3 10

Nôn 4 13,33

Rét run 3 10

Bàn luận 1. Ropivacain an toàn trong gây tê tủy sống

Ropivacain ít gây độc tính trên thần kinh và tim mạch hơn Levobupivacain và Bupivacain trên thực nghiệm

Ropivacain ít gây kéo dài phức hợp QRS hơn so với Bupivacain, tỷ lệ cấp cứu thành công ngừng tim của Ropivacain cũng cao hơn so với Bupivacain.

Trên người tình nguyện, khi truyền tĩnh mạch Ropivacain: triệu chứng độc tính về thần kinh và tim mạch ít hơn Bupivacain.

Bàn luận 1. Ropivacain an toàn trong gây tê tủy sống

Trong gây tê tủy sống, nghiên cứu thực nghiệm trên chuột và chó: thuốc không gây độc tính thần kinh.

Trên người, Ropivacain đã được nghiên cứu sử dụng an toàn:

- Mc Namee: mổ thay khớp háng toàn bộ

- Malinovsky JW: mổ nội soi tuyến tiền liệt

- Vankleef JW và Whiteside JB: phẫu thuật bụng dưới và chi dưới

- Surjeet Sirgh: mổ lấy thai. Trong nghiên cứu này, không gặp các biến chứng

nặng, ít gặp các tác dụng phụ của Ropivacain.

2. Hiệu quả vô cảm2.1. Phong bế cảm giác

Thời gian chờ phong bế cảm giác đến T10, thời gian chờ phong bế cảm giác tối đa của Ropivacain dài hơn so với Bupivacain theo Surgeet Singh

Tỷ lệ tụt huyết áp và tỷ lệ nôn, buồn nôn của nhóm Bupivacain cao hơn nhóm Ropivacain.

Mức phong bế cảm giác tối đa không có sự khác biệt so với nhóm Bupivacain.

Thời gian phong bế cảm giác ở T6 là 65,27 ± 18,93 phút (60 - 85), thấp hơn so với gây tê tủy sống bằng Bupivacain (118 ± 32,5 phút) theo Whiteside J.B.

Do đó, Ropivacain thích hợp để gây tê tủy sống cho các phẫu thuật vừa và ngắn, các phẫu thuật về trong ngày.

2.2. Phong bế vận động

Thời gian chờ để đạt mức phong bế vận động tối đa của Ropivacain là 13,26 ± 3,69 phút.

Thời gian phong bế vận động ngắn (95,47 ± 30,64 phút), thấp hơn so với Bupivacain (165,3 ± 26,2 phút) theo Surgeet Singh (p<0,05).

Đây là ưu điểm chính của Ropivacain, phù hợp để GTTS cho các phẫu thuật phụ khoa nhỏ: tạo hình tầng sinh môn, u tuyến Bartholin…

2.2. Phong bế vận độngTheo Whiteside, nhóm GTTS bằng

Ropivacain có thời gian phong bế vận động ngắn hơn và có thể tự đi tiểu được sớm hơn so với nhóm Bupivacain.

Do vậy, có thể rút được thông tiểu sớm và hạn chế nhiễm trùng tiết niệu.

3. Tác dụng không mong muốn

3.1.Tụt huyết áp và mạch chậmTỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng

Ropivacain là 20%. Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của một

số nghiên cứu gây tê tủy sống bằng Bupivacain.

Cơ chế: Bupivacain có thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác và giao cảm nhanh hơn Ropivacain

3. Tác dụng không mong muốn

3.1.Tụt huyết áp và mạch chậmTỷ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu của chúng

tôi thấp hơn của Surgeet Singh (26,09%) có thể do liều Ropivacain sử dụng thấp hơn (14 mg so với 17,5 mg và 24 mg).

Tỷ lệ mạch chậm là 10%, tương đương với Sururgeet Singh (8,7%). Tất cả các trường hợp đều đáp ứng tốt với Atropin 0,5 mg.

3. Tác dụng không mong muốn

3.2. Nôn và buồn nônTỷ lệ nôn và buồn nôn trong nghiên cứu này

là 13,33%, tương đương với một số nghiên cứu về gây tê tủy sống bằng Bupivacain.

Điều trị bằng tiêm tĩnh mạch 10 mg Primperan, tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng tốt.

3. Tác dụng không mong muốn

3.3. Rét runTỷ lệ rét run của chúng tôi cũng không khác

biệt với các nghiên cứu về Bupivacain (10%).Không gặp các biến chứng nặng: suy hô hấp,

tổn thương thần kinh và các tác dụng phụ khác như: bí tiểu, ngứa …

Kết luận

Gây tê tủy sống bằng Ropivacain đồng tỷ trọng liều 14 mg phối hợp với 30 mcg Fentanyl có hiệu quả vô cảm đủ để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, thời gian phục hồi vận động sớm.

Có gặp một số tác dụng phụ là: tụt huyết áp, mạch chậm, nôn, buồn nôn, rét run.

Có thể áp dụng cho các phẫu thuật phụ khoa không kéo dài, phẫu thuật về trong ngày.