Tilburg University Gebruik het gevoel van ongemak! de Bruine, … · college voor promoties...

Transcript of Tilburg University Gebruik het gevoel van ongemak! de Bruine, … · college voor promoties...

Tilburg University

Gebruik het gevoel van ongemak!

de Bruine, Herman

Document version:Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:2018

Link to publication

Citation for published version (APA):de Bruine, H. (2018). Gebruik het gevoel van ongemak! Een onderzoek naar het bevorderen vanhoogbetrouwbaar organiseren. GVO drukkers & vormgevers B.V. | Ponsen & Looijen.

General rightsCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright ownersand it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.

- Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research - You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain - You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal

Take down policyIf you believe that this document breaches copyright, please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Download date: 30. Jan. 2021

https://research.tilburguniversity.edu/en/publications/ead18fb9-6b59-476d-b602-67e1e6bdde12
Gebruik het gevoel van ongemak! Een onderzoek naar het bevorderen van hoogbetrouwbaar

organiseren

Herman de Bruine


organiseren

Herman de Bruine

organiseren

Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan Tilburg University

op gezag van de rector magnificus, prof. dr. E.H.L. Aarts in het openbaar te verdedigen ten overstaan van een door het

college voor promoties aangewezen commissie in de aula van de Universiteit op woensdag 21 november 2018 om 14.00 uur

door

Herman de Bruine geboren te Velsen

ii


organiseren




door


Gebruik het gevoel van ongemak!Een onderzoek naar het bevorderen van hoogbetrouwbaar organiseren.

©Herman de Bruine, 2018

ISBN: 000-00-0000-00-0Druk: GVO drukkers en Vormgevers

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system of any nature, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the copyright owner.

978-94-6332-423-6

Promotor

Prof. dr. J.B. Rijsman

Promotiecommissie

Prof. dr. P. M.A. Ribbers

Prof.dr.ir. M.H. Corbey

Prof. dr. J.A. de Bruijn

Prof. dr. G. Zwetsloot

Dr. M. L.C. de Bruijne

Met dank aan de erven Piet Hein voor de toestemming de grook Problems uit Hein, P. (2002). Collected Grooks I. Borgen: Kopenhagen te mogen gebruiken

ii


organiseren




door






978-94-6332-423-6

organiseren




door


ii


organiseren




door






978-94-6332-423-6

Promotor


Promotiecommissie







ii


organiseren




door






978-94-6332-423-6
Promotor


Promotiecommissie







iv

Voorwoord Een groot deel van mijn werkende leven heb ik besteed aan het adviseren binnen en rond de dienst Justitiële Inrichtingen (penitentiaire inrichtingen, TBS klinieken en jeugdinrichtingen). Daarbij lag eerst de nadruk op het adviseren rond organisatiestructuur. In het begin van de jaren negentig verschoof dit naar de analyse van de werkprocessen binnen inrichtingen en de wijze waarop en de condities waaronder medewerkers van verschillende afdelingen met elkaar samenwerkten.

Midden jaren negentig kreeg ik als hoofd van het stafbureau Kwaliteit van de dienst Justitiële Inrichtingen de opdracht kwaliteitsmanagement binnen de dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) in te voeren (de Bruine, 1999; de Bruine & Fijn, 2011). Daarbij was mijn uitgangspunt dat naast de 'harde' kant van systemen en structuren ook de 'zachte' kant; houding en gedrag aan de orde moest komen. Geen revolutionaire stellingname, van oudsher wordt het belang hiervan in de literatuur rond kwaliteitsmanagement besproken (zie bijvoorbeeld Juran,1974 of Deming,1994). Vanuit de praktijk kwam naar voren dat de 'harde' kant (systemen en procedures) relatief eenvoudig in te voeren is, terwijl de 'zachte' kant (gedrag en houding) uitgesproken weerbarstig bleek. We willen wel graag, maar consistent gedrag in de praktijk van alle dag is lastig. Lukt het echter niet dit gedrag ingesleten te krijgen, dan is de effectiviteit van veel systemen om kwaliteit of veiligheid te garanderen zeer beperkt.

Begin van deze eeuw stuitte ik op "Managing the Unexpected" van Weick & Sutcliffe (2001), Het boek bleek te gaan over High Reliability Organizing, en behandelde ervaringen van organisaties die zich geen grote fouten kunnen veroorloven de zogenaamde High Reliability Organizations. Ik had mijn onderwerp gevonden.

Dat is echter nog iets anders dan er echt werk van maken. Hiervoor mag ik Jos Tjon bedanken. Hij zocht in 2004 contact met me over het onderwerp Beoordelingsmaatstaf Personeel (BMP). Het was Jos opgevallen dat bij fusies en overnames de factor Personeel, en met name hoe deze omgaan met elkaar en de omgeving, niet meespeelde bij de waardebepaling. De link met Managing the Unexpected zag omdat hierin helder werd gemaakt dat de wijze waarin mensen met elkaar omgaan cruciaal is voor de betrouwbaarheid/ effectiviteit van een organisatie. Zonder Jos was dit proefschrift er nooit gekomen.

Het onderwerp HRO gaf me tegelijkertijd de gelegenheid in mijn parttime lessen bij de Haagse Hogeschool het denken van Karl Weick te introduceren. In de kringen waarin ik verkeerde stond Weick bekend als “erg interessant, maar onleesbaar”. Op een HBO instelling Weick doceren leek daarmee een taboe, wat ik graag wilde doorbreken. Voor mij is dit promotieonderzoek daarmee ook een poging het gedachtegoed van Weick in gewone mensen taal te vangen en breder dan in academische kring te verspreiden. Dit is nu ook het moment om Herman Fijn en Tim van Tongeren te bedanken omdat zij het mogelijk hebben gemaakt dat ik een promotieonderzoek kon starten. Herman omdat hij er voor zorgde dat ik werd ingehuurd door PRISMA om het gedachtegoed van Managing the Unexpected uit te proberen binnen de Rechtelijke Organisatie. Tim omdat hij me een full time aanstelling bij zijn academie aanbood met de ruimte om aan mijn promotie te werken. De rest is geschiedenis en voor een groot deel te lezen in dit proefschrift.

Gedurende het traject ben ik gesteund door vakgenoten, collega’s en studenten (deeltijd en duaal van de opleidingen Integrale Veiligheidskunde en Bestuurskunde en Overheidsmanagement) waarvan het onbegonnen werk is om ze allemaal te benoemen. Toch kan ik de verleiding niet weerstaan om er een aantal te noemen geordend naar een aantal sferen waar ik verkeer(de).

Rond de dienst Justitiële Inrichtingen zijn dat Karen van Dijken, Marije Nijhof, Piet Molenaar, Stan van Loon, Diandra Oldenburger, Johan Jonkman en Frans Douw die ieder op hun eigen wijze kritische feedback hebben gegeven en mij duidelijk hebben gemaakt dat uiteindelijke de menselijke factor is die afdelingen en organisaties doet slagen.

Rond de Haagse Hogeschool is dat allereerst Joke Eykelenboom die mij vanaf 2009 doorlopend voorziet van kritische feedback, zodat de kans dat ook studenten mij kunnen
Promotor


Promotiecommissie







iv

Voorwoord Een groot deel van mijn werkende leven heb ik besteed aan het adviseren binnen en rond de dienst Justitiële Inrichtingen (penitentiaire inrichtingen, TBS klinieken en jeugdinrichtingen). Daarbij lag eerst de nadruk op het adviseren rond organisatiestructuur. In het begin van de jaren negentig verschoof dit naar de analyse van de werkprocessen binnen inrichtingen en de wijze waarop en de condities waaronder medewerkers van verschillende afdelingen met elkaar samenwerkten.

Midden jaren negentig kreeg ik als hoofd van het stafbureau Kwaliteit van de dienst Justitiële Inrichtingen de opdracht kwaliteitsmanagement binnen de dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) in te voeren (de Bruine, 1999; de Bruine & Fijn, 2011). Daarbij was mijn uitgangspunt dat naast de 'harde' kant van systemen en structuren ook de 'zachte' kant; houding en gedrag aan de orde moest komen. Geen revolutionaire stellingname, van oudsher wordt het belang hiervan in de literatuur rond kwaliteitsmanagement besproken (zie bijvoorbeeld Juran,1974 of Deming,1994). Vanuit de praktijk kwam naar voren dat de 'harde' kant (systemen en procedures) relatief eenvoudig in te voeren is, terwijl de 'zachte' kant (gedrag en houding) uitgesproken weerbarstig bleek. We willen wel graag, maar consistent gedrag in de praktijk van alle dag is lastig. Lukt het echter niet dit gedrag ingesleten te krijgen, dan is de effectiviteit van veel systemen om kwaliteit of veiligheid te garanderen zeer beperkt.

Begin van deze eeuw stuitte ik op "Managing the Unexpected" van Weick & Sutcliffe (2001), Het boek bleek te gaan over High Reliability Organizing, en behandelde ervaringen van organisaties die zich geen grote fouten kunnen veroorloven de zogenaamde High Reliability Organizations. Ik had mijn onderwerp gevonden.

Dat is echter nog iets anders dan er echt werk van maken. Hiervoor mag ik Jos Tjon bedanken. Hij zocht in 2004 contact met me over het onderwerp Beoordelingsmaatstaf Personeel (BMP). Het was Jos opgevallen dat bij fusies en overnames de factor Personeel, en met name hoe deze omgaan met elkaar en de omgeving, niet meespeelde bij de waardebepaling. De link met Managing the Unexpected zag omdat hierin helder werd gemaakt dat de wijze waarin mensen met elkaar omgaan cruciaal is voor de betrouwbaarheid/ effectiviteit van een organisatie. Zonder Jos was dit proefschrift er nooit gekomen.

Het onderwerp HRO gaf me tegelijkertijd de gelegenheid in mijn parttime lessen bij de Haagse Hogeschool het denken van Karl Weick te introduceren. In de kringen waarin ik verkeerde stond Weick bekend als “erg interessant, maar onleesbaar”. Op een HBO instelling Weick doceren leek daarmee een taboe, wat ik graag wilde doorbreken. Voor mij is dit promotieonderzoek daarmee ook een poging het gedachtegoed van Weick in gewone mensen taal te vangen en breder dan in academische kring te verspreiden. Dit is nu ook het moment om Herman Fijn en Tim van Tongeren te bedanken omdat zij het mogelijk hebben gemaakt dat ik een promotieonderzoek kon starten. Herman omdat hij er voor zorgde dat ik werd ingehuurd door PRISMA om het gedachtegoed van Managing the Unexpected uit te proberen binnen de Rechtelijke Organisatie. Tim omdat hij me een full time aanstelling bij zijn academie aanbood met de ruimte om aan mijn promotie te werken. De rest is geschiedenis en voor een groot deel te lezen in dit proefschrift.

Gedurende het traject ben ik gesteund door vakgenoten, collega’s en studenten (deeltijd en duaal van de opleidingen Integrale Veiligheidskunde en Bestuurskunde en Overheidsmanagement) waarvan het onbegonnen werk is om ze allemaal te benoemen. Toch kan ik de verleiding niet weerstaan om er een aantal te noemen geordend naar een aantal sferen waar ik verkeer(de).

Rond de dienst Justitiële Inrichtingen zijn dat Karen van Dijken, Marije Nijhof, Piet Molenaar, Stan van Loon, Diandra Oldenburger, Johan Jonkman en Frans Douw die ieder op hun eigen wijze kritische feedback hebben gegeven en mij duidelijk hebben gemaakt dat uiteindelijke de menselijke factor is die afdelingen en organisaties doet slagen.

Rond de Haagse Hogeschool is dat allereerst Joke Eykelenboom die mij vanaf 2009 doorlopend voorziet van kritische feedback, zodat de kans dat ook studenten mij kunnen
v

volgen vergroot worden. Daarnaast mijn dank aan Sylvia Meijers en Hans Poldervaart voor hun steun dit onderwerp te ontwikkelen en binnen de opleiding voor het voetlicht te krijgen..

Rond de jaarlijkse HRO conferentie zijn het de “mannen” van adviesbureau Apollo 13 die elk jaar weer de mogelijkheid bieden om met mensen in de praktijk over het onderwerp te spreken. Door de gelegenheid die deze conferentie biedt blijft ook het inspirerende contact met mensen als Peter Gieling en Frans de Kock die het HRO gedachtegoed in hun eigen organisatie levend houden en mij helpen taal te ontwikkelen om erover te spreken.

In mijn privé omgeving zijn er een aantal mensen die er voor zorgden, dat concepten niet alleen academisch maar ook praktisch, dagelijks en leesbaar opgeschreven werden; Jeroen van de Loo, Jeroen van der Linde, Rutger Jan de Bruine, Thea Veeneman en Daan, Veerle en Marieke de Bruine. Het sterkt mij in de overtuiging dat HRO vooral in de dagelijkse praktijk gedaan dient te worden en je er een leven lang aan kunt sleutelen zonder je van de academische taal bewust te zijn.

Rond het academische heb ik steun gehad van Peter Noordhoek, Victor Roggeveen en Frank Guldenmund. Speciale aandacht verdienen de leden van wat ik soms aanduid met mijn dissertatie ondersteuningsteam: Mark de Bruijne, Erik-Hans Kramer, Matthijs Moorkamp en Ton Voogt. Zonder hen en mijn promotor John Rijsman zou dit proefschrift nooit afgerond zijn.

Voor mij was dit tien jaar durende traject een mogelijkheid om de door mij opgedane kennis en ervaringen te verwerken en te toetsen. Ik hoop dat de lezers van dit proefschrift er inspiratie in kunnen vinden om in hun eigen praktijk de betrouwbaarheid te vergroten.

Inhoud Voorwoord .............................................................................................................................................. iv

Hoofdstuk 1. De kwestie ......................................................................................................................... 1

1.1. Introductie ............................................................................................................................... 1

1.2. High Reliability Organizing ....................................................................................................... 1

1.3. Doelstelling en onderzoeksvragen .......................................................................................... 3

1.4. Opzet van het onderzoek. ....................................................................................................... 6

1.5. Onderzoeksaanpak .................................................................................................................. 7

1.6. Leeswijzer en verantwoording ................................................................................................ 8

Hoofdstuk 2. HRO’s en HRO .................................................................................................................... 9

2.1. Inleiding ................................................................................................................................... 9

2.2. Normal Accidents Theory ........................................................................................................ 9

2.2.1. Inleiding ........................................................................................................................... 9

2.2.2. Concepten ....................................................................................................................... 9

2.2.3. Onderliggende aannames NAT en spanningen ............................................................. 13

2.2.4. Samenvatting en reflectie ............................................................................................. 15

2.3. High Reliability Organizations (HRO’s) .................................................................................. 15

2.3.1. Inleiding ......................................................................................................................... 15

2.3.2. Concepten ..................................................................................................................... 16

2.3.3. Spanningen .................................................................................................................... 18


2.4. Reflectie: Betrouwbaarheid .................................................................................................. 21

2.5. High Reliability Organizing (HRO) .......................................................................................... 21

2.5.1. Inleiding ......................................................................................................................... 21

2.5.2. Principes van HRO ......................................................................................................... 22

2.5.3. Spanningen .................................................................................................................... 25


2.6. Resilience Engineering ........................................................................................................... 29

2.6.1. Inleiding ......................................................................................................................... 29

2.6.2. Concepten ..................................................................................................................... 30

2.6.3. Spanningen .................................................................................................................... 32


2.7 Discussie NAT, HRO’s, HRO en RE .......................................................................................... 34

2.7.1. Discussie NAT versus HRT .............................................................................................. 34

v





v






Inhoud Voorwoord .............................................................................................................................................. iv

Hoofdstuk 1. De kwestie ......................................................................................................................... 1

1.1. Introductie ............................................................................................................................... 1

1.2. High Reliability Organizing ....................................................................................................... 1

1.3. Doelstelling en onderzoeksvragen .......................................................................................... 3

1.4. Opzet van het onderzoek. ....................................................................................................... 6

1.5. Onderzoeksaanpak .................................................................................................................. 7

1.6. Leeswijzer en verantwoording ................................................................................................ 8

Hoofdstuk 2. HRO’s en HRO .................................................................................................................... 9

2.1. Inleiding ................................................................................................................................... 9

2.2. Normal Accidents Theory ........................................................................................................ 9

2.2.1. Inleiding ........................................................................................................................... 9

2.2.2. Concepten ....................................................................................................................... 9

2.2.3. Onderliggende aannames NAT en spanningen ............................................................. 13


2.3. High Reliability Organizations (HRO’s) .................................................................................. 15

2.3.1. Inleiding ......................................................................................................................... 15

2.3.2. Concepten ..................................................................................................................... 16

2.3.3. Spanningen .................................................................................................................... 18


2.4. Reflectie: Betrouwbaarheid .................................................................................................. 21

2.5. High Reliability Organizing (HRO) .......................................................................................... 21

2.5.1. Inleiding ......................................................................................................................... 21

2.5.2. Principes van HRO ......................................................................................................... 22

2.5.3. Spanningen .................................................................................................................... 25


2.6. Resilience Engineering ........................................................................................................... 29

2.6.1. Inleiding ......................................................................................................................... 29

2.6.2. Concepten ..................................................................................................................... 30

2.6.3. Spanningen .................................................................................................................... 32


2.7 Discussie NAT, HRO’s, HRO en RE .......................................................................................... 34

2.7.1. Discussie NAT versus HRT .............................................................................................. 34
2.7.2. Discussie HRT en RE ....................................................................................................... 36

2.7.3. Reflectie NAT, HRO’s, HRO en RE. ................................................................................. 39

2.8. Toepasbaarheid HRO ............................................................................................................. 41

2.9. Samenvatting ......................................................................................................................... 44

Hoofdstuk 3 HRO en organizing ............................................................................................................ 47

3.1. Inleiding ................................................................................................................................. 47

3.2. Organizing .............................................................................................................................. 47

3.3. Verwachtingen en organisatiecultuur ................................................................................... 50

3.4. Audits van Weick en Sutcliffe en het organizing model ........................................................ 52

3.4.1. Inleiding ......................................................................................................................... 52

3.4.2. De acht audits ................................................................................................................ 52

3.4.2. De OOS........................................................................................................................... 57

3.4.3 Reflectie: HRO en het organizing model ....................................................................... 59

3.5. Reflectie: Het organizing model en het bevorderen van betrouwbaarheid ......................... 62

3.6. Reflectie: betrouwbaarheid en validiteit vragenlijsten. ........................................................ 63

3.7. Samenvatting en reflectie ..................................................................................................... 63

Hoofdstuk 4. Eerste ervaringen met HRO ............................................................................................. 65

4.1. Inleiding ................................................................................................................................. 65

4.2. Onderzoek binnen DJI adviesafdelingen ............................................................................... 66

4.2.1. Inleiding ......................................................................................................................... 66

4.2.2. Uitkomsten van het onderzoek ..................................................................................... 66

4.2.3. Conclusies uit deze casus .............................................................................................. 69

4.3. Onderzoek bij officieren van Justitie .......................................................................................... 69

4.3.1. Inleiding. ........................................................................................................................ 69

4.3.2. Hanteren van de audits. ................................................................................................ 69

4.3.3. Opzet onderzoek. .......................................................................................................... 71

4.3.4. Werkwijze en uitkomsten van de eerste fase van het onderzoek. ............................... 71

4.3.5. Werkwijze en uitkomsten van de tweede fase van het onderzoek. ............................. 75

4.3.6. Reflectie van de begeleiders. ........................................................................................ 81

4.3.7. Observatie. .................................................................................................................... 82

4.3.8. Conclusies. ..................................................................................................................... 83

4.4. Uitvaartorganisatie ................................................................................................................ 85

4.4.1. Inleiding. ........................................................................................................................ 85

4.4.2. Uitkomsten vragenlijsten. ............................................................................................. 85

4.4.3. Bespreking met functiegroepen. ................................................................................... 87

4.4.4. Relatie uitkomsten actievragenlijst en beknopte vragenlijst. ....................................... 87

4.4.5. Conclusies. ..................................................................................................................... 89

4.5. Managementteam binnen een academie van een Hogeschool ............................................ 90

4.5.1. Inleiding. .............................................................................................................................. 90

4.5.2. Uitkomsten. ................................................................................................................... 90

4.5.3. Discussie. ....................................................................................................................... 94

4.5.4. Conclusie MT. ................................................................................................................ 95

4.6. Conclusies uit de vier cases ................................................................................................... 95

4.6.1. Toepasbaarheid HRO. .................................................................................................... 95

4.6.2. Gebruik van de audits om collectieve opmerkzaamheid te bevorderen. ..................... 97

4.7. Samenvatting ......................................................................................................................... 98

Hoofdstuk 5. HRO, verandermanagement en survey-feedback ......................................................... 101

5.1. Introductie ................................................................................................................................ 101

5.2. Weick’s visie op verandermanagement .............................................................................. 101

5.3. Survey-feedback .................................................................................................................. 103

5.3.1. Wat is survey-feedback. .............................................................................................. 104

5.3.2. De uitvoering van survey-feedback. ............................................................................ 105

5.3.3. Eerdere praktische ervaringen van de onderzoeker. .................................................. 107

5.4. Reflectie: Omgaan met ongemak ........................................................................................ 108

5.5. Samenvatting ....................................................................................................................... 109

Hoofdstuk 6. Ontwikkeling interventieinstrument ............................................................................. 111

6.1. Inleiding ............................................................................................................................... 111

6.2. Inrichting survey-feedback .................................................................................................. 111

6.2.1. Terugkoppelbijeenkomsten: onderzoek als interventie. ............................................ 111

6.2.2. Inrichting terugkoppelbijeenkomsten. ........................................................................ 112

6.2.3. Toetsing aan aandachtspunten. .................................................................................. 114

6.2.4. Gebruikte vragenlijsten. .............................................................................................. 115

6.2.5. Presentatie van de surveyresultaten. .......................................................................... 115

6.3. Inkadering survey-feedback in de organisatie .................................................................... 115

6.4. Samenvatting ....................................................................................................................... 117

Hoofdstuk 7 Toepassing interventieinstrument: Parketadministratie................................................ 119

7.1. Inleiding ............................................................................................................................... 119

7.2. Introductie bij het MT ......................................................................................................... 120
2.7.2. Discussie HRT en RE ....................................................................................................... 36

2.7.3. Reflectie NAT, HRO’s, HRO en RE. ................................................................................. 39

2.8. Toepasbaarheid HRO ............................................................................................................. 41

2.9. Samenvatting ......................................................................................................................... 44

Hoofdstuk 3 HRO en organizing ............................................................................................................ 47

3.1. Inleiding ................................................................................................................................. 47

3.2. Organizing .............................................................................................................................. 47

3.3. Verwachtingen en organisatiecultuur ................................................................................... 50

3.4. Audits van Weick en Sutcliffe en het organizing model ........................................................ 52

3.4.1. Inleiding ......................................................................................................................... 52

3.4.2. De acht audits ................................................................................................................ 52

3.4.2. De OOS........................................................................................................................... 57

3.4.3 Reflectie: HRO en het organizing model ....................................................................... 59

3.5. Reflectie: Het organizing model en het bevorderen van betrouwbaarheid ......................... 62

3.6. Reflectie: betrouwbaarheid en validiteit vragenlijsten. ........................................................ 63

3.7. Samenvatting en reflectie ..................................................................................................... 63

Hoofdstuk 4. Eerste ervaringen met HRO ............................................................................................. 65

4.1. Inleiding ................................................................................................................................. 65

4.2. Onderzoek binnen DJI adviesafdelingen ............................................................................... 66

4.2.1. Inleiding ......................................................................................................................... 66

4.2.2. Uitkomsten van het onderzoek ..................................................................................... 66

4.2.3. Conclusies uit deze casus .............................................................................................. 69

4.3. Onderzoek bij officieren van Justitie .......................................................................................... 69

4.3.1. Inleiding. ........................................................................................................................ 69

4.3.2. Hanteren van de audits. ................................................................................................ 69

4.3.3. Opzet onderzoek. .......................................................................................................... 71

4.3.4. Werkwijze en uitkomsten van de eerste fase van het onderzoek. ............................... 71

4.3.5. Werkwijze en uitkomsten van de tweede fase van het onderzoek. ............................. 75

4.3.6. Reflectie van de begeleiders. ........................................................................................ 81

4.3.7. Observatie. .................................................................................................................... 82

4.3.8. Conclusies. ..................................................................................................................... 83

4.4. Uitvaartorganisatie ................................................................................................................ 85

4.4.1. Inleiding. ........................................................................................................................ 85

4.4.2. Uitkomsten vragenlijsten. ............................................................................................. 85

4.4.3. Bespreking met functiegroepen. ................................................................................... 87

4.4.4. Relatie uitkomsten actievragenlijst en beknopte vragenlijst. ....................................... 87

4.4.5. Conclusies. ..................................................................................................................... 89

4.5. Managementteam binnen een academie van een Hogeschool ............................................ 90

4.5.1. Inleiding. .............................................................................................................................. 90

4.5.2. Uitkomsten. ................................................................................................................... 90

4.5.3. Discussie. ....................................................................................................................... 94

4.5.4. Conclusie MT. ................................................................................................................ 95

4.6. Conclusies uit de vier cases ................................................................................................... 95

4.6.1. Toepasbaarheid HRO. .................................................................................................... 95

4.6.2. Gebruik van de audits om collectieve opmerkzaamheid te bevorderen. ..................... 97

4.7. Samenvatting ......................................................................................................................... 98

Hoofdstuk 5. HRO, verandermanagement en survey-feedback ......................................................... 101

5.1. Introductie ................................................................................................................................ 101

5.2. Weick’s visie op verandermanagement .............................................................................. 101

5.3. Survey-feedback .................................................................................................................. 103

5.3.1. Wat is survey-feedback. .............................................................................................. 104

5.3.2. De uitvoering van survey-feedback. ............................................................................ 105

5.3.3. Eerdere praktische ervaringen van de onderzoeker. .................................................. 107

5.4. Reflectie: Omgaan met ongemak ........................................................................................ 108

5.5. Samenvatting ....................................................................................................................... 109

Hoofdstuk 6. Ontwikkeling interventieinstrument ............................................................................. 111

6.1. Inleiding ............................................................................................................................... 111

6.2. Inrichting survey-feedback .................................................................................................. 111

6.2.1. Terugkoppelbijeenkomsten: onderzoek als interventie. ............................................ 111

6.2.2. Inrichting terugkoppelbijeenkomsten. ........................................................................ 112

6.2.3. Toetsing aan aandachtspunten. .................................................................................. 114

6.2.4. Gebruikte vragenlijsten. .............................................................................................. 115

6.2.5. Presentatie van de surveyresultaten. .......................................................................... 115

6.3. Inkadering survey-feedback in de organisatie .................................................................... 115

6.4. Samenvatting ....................................................................................................................... 117

Hoofdstuk 7 Toepassing interventieinstrument: Parketadministratie................................................ 119

7.1. Inleiding ............................................................................................................................... 119

7.2. Introductie bij het MT ......................................................................................................... 120
7.3. Opzet van de sessies ............................................................................................................ 121

7.4. Uitkomsten van de sessies .................................................................................................. 122

7.4.1. Afdeling Slachtofferzorg. ............................................................................................. 122

7.4.2. Afdeling Zittingsvoorbereiding. ................................................................................... 123

7.4.3. Afdeling Maatwerk Bijzonder. ..................................................................................... 126

7.4.4. Wijzigingen ten opzichte van de initiële opzet van de sessies. ................................... 127

7.5. Reflectie op de uitkomsten ................................................................................................. 128

7.5.1. Vergelijking van de prioriteiten van de afdelingen. .................................................... 128

7.5.2. Reflectie op de inhoudelijke uitkomsten..................................................................... 129

7.5.3. Reflectie op het proces rond de sessies. ..................................................................... 130

7.6. Samenvatting en reflectie ................................................................................................... 131

Hoofdstuk 8. Toepassing interventieinstrument: Politie .................................................................... 133

8.1. Inleiding en situatieschets ................................................................................................... 133

8.2. Opzet van het onderzoek .................................................................................................... 134

8.2.1. Ploegdagen. ................................................................................................................. 135

8.3. Uitkomsten van de ploegdagen........................................................................................... 136

8.4. Resultaten projectgroepen .................................................................................................. 137

8.4.1. Inhoudelijke opbrengsten. .......................................................................................... 137

8.4.2. Procesmatige observaties. .......................................................................................... 139

8.5. Luisterbezoek ...................................................................................................................... 139

8.6. Evaluatieonderzoek ............................................................................................................. 140

8.6.1. Evaluatieonderzoek leidinggevenden. ........................................................................ 140

8.6.2. Evaluatieonderzoek medewerkers. ............................................................................. 142

8.7. Afronding onderzoek ........................................................................................................... 145

8.7.1. Rapportage aan de korpsleiding. ................................................................................. 145

8.7.2. Presentatie aan de leiding. .......................................................................................... 146

8.7.3. Presentatie in HRO conferentie. .................................................................................. 149

8.8. Reflectie ............................................................................................................................... 150

8.9. Conclusies binnen het promotieonderzoek ........................................................................ 153

8.10. Samenvatting ................................................................................................................... 155

Hoofdstuk 9. Ervaringen met het interventieinstrument vergeleken ................................................. 157

9.1. Inleiding ............................................................................................................................... 157

9.2. Gevonden spanningen ......................................................................................................... 157

9.3. Maatregelen om het effect van de interventie te verhogen. ............................................. 159

9.4. Collectieve opmerkzaamheid bevorderen en complexiteit reductie .................................. 160

9.5. Effecten van het interventieinstrument .............................................................................. 160

9.6. De rol van het management ................................................................................................ 160


Hoofdstuk 10. Beantwoording van de onderzoeksvragen .................................................................. 163

10.1. Inleiding ........................................................................................................................... 163

10.2. Toepasbaarheid HRO ....................................................................................................... 163

10.3. Verband tussen HRO en organizing ................................................................................. 165

10.4. Bevorderen HRO volgens Weick en Sutcliffe ................................................................... 166

10.5. Vormgeving survey-feedback zodat HRO wordt bevorderd ........................................... 166

10.6. Succesfactoren rond de bevordering van HRO ............................................................... 167

10.6.1. Inhoudelijke factoren. ................................................................................................. 168

10.6.2. Procesmatige factoren. ............................................................................................... 171

10.6.3. De praktijkonderzoeken als actieonderzoek. .............................................................. 174

10.7. Aanwijzingen voor de praktijk. ........................................................................................ 175

10.8. Beantwoording van de hoofdvraag ................................................................................. 176

10.9. Reflecties en vervolgvragen ............................................................................................ 177

10.9.1. Regels noodzakelijk maar onvoldoende, het proces centraal. .................................... 177

10.9.2. Ook het tegendeel van de principes verdient aandacht. ............................................ 178

10.9.3. Visies op organiseren. ................................................................................................. 178

10.9.4. Generalisten en specialisten. ...................................................................................... 179

10.9.5. Mogelijke implicaties voor Kwaliteitsmanagement. ................................................... 179

Samenvatting ....................................................................................................................................... 181

Summary ............................................................................................................................................. 185

Literatuurlijst ....................................................................................................................................... 189

Bijlage bij hoofdstuk 3. De uitgebreide gebruikte vragenlijst ............................................................. 197

Bijlage bij 4.3. Uitkomsten van onderzoek bij parketten ................................................................ 203

1. Parket A ....................................................................................................................................... 203

1.1. Individueel gesprek met een teamleider ................................................................................. 203

1.2. Sessie met vier teamleiders...................................................................................................... 204

1.3. Workshop met het MT ............................................................................................................. 206

1.3.1. Verloop van de workshop ................................................................................................. 206

1.3.2. Eerste reflectie van de begeleiders ................................................................................... 207

1.3.3. Advies van de begeleiders aan het MT .............................................................................. 207
7.3. Opzet van de sessies ............................................................................................................ 121

7.4. Uitkomsten van de sessies .................................................................................................. 122

7.4.1. Afdeling Slachtofferzorg. ............................................................................................. 122

7.4.2. Afdeling Zittingsvoorbereiding. ................................................................................... 123

7.4.3. Afdeling Maatwerk Bijzonder. ..................................................................................... 126

7.4.4. Wijzigingen ten opzichte van de initiële opzet van de sessies. ................................... 127

7.5. Reflectie op de uitkomsten ................................................................................................. 128

7.5.1. Vergelijking van de prioriteiten van de afdelingen. .................................................... 128

7.5.2. Reflectie op de inhoudelijke uitkomsten..................................................................... 129

7.5.3. Reflectie op het proces rond de sessies. ..................................................................... 130


Hoofdstuk 8. Toepassing interventieinstrument: Politie .................................................................... 133

8.1. Inleiding en situatieschets ................................................................................................... 133

8.2. Opzet van het onderzoek .................................................................................................... 134

8.2.1. Ploegdagen. ................................................................................................................. 135

8.3. Uitkomsten van de ploegdagen........................................................................................... 136

8.4. Resultaten projectgroepen .................................................................................................. 137

8.4.1. Inhoudelijke opbrengsten. .......................................................................................... 137

8.4.2. Procesmatige observaties. .......................................................................................... 139

8.5. Luisterbezoek ...................................................................................................................... 139

8.6. Evaluatieonderzoek ............................................................................................................. 140

8.6.1. Evaluatieonderzoek leidinggevenden. ........................................................................ 140

8.6.2. Evaluatieonderzoek medewerkers. ............................................................................. 142

8.7. Afronding onderzoek ........................................................................................................... 145

8.7.1. Rapportage aan de korpsleiding. ................................................................................. 145

8.7.2. Presentatie aan de leiding. .......................................................................................... 146

8.7.3. Presentatie in HRO conferentie. .................................................................................. 149

8.8. Reflectie ............................................................................................................................... 150

8.9. Conclusies binnen het promotieonderzoek ........................................................................ 153

8.10. Samenvatting ................................................................................................................... 155

Hoofdstuk 9. Ervaringen met het interventieinstrument vergeleken ................................................. 157

9.1. Inleiding ............................................................................................................................... 157

9.2. Gevonden spanningen ......................................................................................................... 157

9.3. Maatregelen om het effect van de interventie te verhogen. ............................................. 159

9.4. Collectieve opmerkzaamheid bevorderen en complexiteit reductie .................................. 160

9.5. Effecten van het interventieinstrument .............................................................................. 160

9.6. De rol van het management ................................................................................................ 160


Hoofdstuk 10. Beantwoording van de onderzoeksvragen .................................................................. 163

10.1. Inleiding ........................................................................................................................... 163

10.2. Toepasbaarheid HRO ....................................................................................................... 163

10.3. Verband tussen HRO en organizing ................................................................................. 165

10.4. Bevorderen HRO volgens Weick en Sutcliffe ................................................................... 166

10.5. Vormgeving survey-feedback zodat HRO wordt bevorderd ........................................... 166

10.6. Succesfactoren rond de bevordering van HRO ............................................................... 167

10.6.1. Inhoudelijke factoren. ................................................................................................. 168

10.6.2. Procesmatige factoren. ............................................................................................... 171

10.6.3. De praktijkonderzoeken als actieonderzoek. .............................................................. 174

10.7. Aanwijzingen voor de praktijk. ........................................................................................ 175

10.8. Beantwoording van de hoofdvraag ................................................................................. 176

10.9. Reflecties en vervolgvragen ............................................................................................ 177

10.9.1. Regels noodzakelijk maar onvoldoende, het proces centraal. .................................... 177

10.9.2. Ook het tegendeel van de principes verdient aandacht. ............................................ 178

10.9.3. Visies op organiseren. ................................................................................................. 178

10.9.4. Generalisten en specialisten. ...................................................................................... 179

10.9.5. Mogelijke implicaties voor Kwaliteitsmanagement. ................................................... 179

Samenvatting ....................................................................................................................................... 181

Summary ............................................................................................................................................. 185

Literatuurlijst ....................................................................................................................................... 189

Bijlage bij hoofdstuk 3. De uitgebreide gebruikte vragenlijst ............................................................. 197

Bijlage bij 4.3. Uitkomsten van onderzoek bij parketten ................................................................ 203

1. Parket A ....................................................................................................................................... 203

1.1. Individueel gesprek met een teamleider ................................................................................. 203

1.2. Sessie met vier teamleiders...................................................................................................... 204

1.3. Workshop met het MT ............................................................................................................. 206

1.3.1. Verloop van de workshop ................................................................................................. 206

1.3.2. Eerste reflectie van de begeleiders ................................................................................... 207

1.3.3. Advies van de begeleiders aan het MT .............................................................................. 207
1.3.4. Reflectie op parket A ......................................................................................................... 209

2. Parket B ....................................................................................................................................... 210

2.1. Uitvoering workshop ............................................................................................................ 210

2.2. Beeld van de drie begeleiders op parket B ........................................................................... 213

2.3. Rapportage aan de hoofdofficier ......................................................................................... 213

2.4. Reflectie op parket C ............................................................................................................ 214

3 Parket D ........................................................................................................................................ 215

3.1. Uitvoering ............................................................................................................................. 215

3.2. Hoe verder ............................................................................................................................ 216

3.3. Beeld van de begeleiders ..................................................................................................... 217

3.4. Reflectie op parket D ............................................................................................................ 218

Bijlage 4.3. Aanpassing van de vragenlijst ........................................................................................... 220

Bijlage bij 4.4. Rapportage Uitvaartorganisatie................................................................................... 225

1. Inleiding ................................................................................................................................... 225

1.1. Methodiek Effectiviteitsmeting ....................................................................................... 225

Leeswijzer .................................................................................................................................... 226

2. Globale uitkomsten van de vragenlijsten ................................................................................ 227

2.1. De groepen binnen Uitvaartorganisatie X ....................................................................... 227

2.2. Overeenstemming en verschillen .................................................................................... 227

2.3. Uitkomsten gevalideerde vragenlijst ............................................................................... 229

3. Beeld plenaire sessies .............................................................................................................. 230

4. Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................. 234

Bijlage 1 Definities HRO-kenmerken .......................................................................................... 236

Bijlage 2 Dataverwerking onderzoeksresultaten ....................................................................... 237

Bijlagen bij hoofdstuk 8 ....................................................................................................................... 246

Bijlage 8.1. Uitkomsten op de genuanceerde vragenlijst. ............................................................. 246

Bijlage 8.2. Verslagen van een ploegdag ........................................................................................ 247

8.2.1. Powerpoint ...................................................................................................................... 247

8.2.1. Uitgeschreven verslag ..................................................................................................... 249

Bijlage 8.3. Uitkomsten stemmingsproces ..................................................................................... 255

Bijlage 8.4. BOB Paleis processchema’s (twee van de vier) ........................................................... 257

Bijlage 8.5. Verslag luisterbezoek “Het ligt niet aan de mensen” .................................................. 258

Bijlage 8.6. Uitkomsten gesprekken met wachtcommandanten ................................................... 260

Bijlage 8.7. Opmerkingen in de enquete van het evaluatie-onderzoek ........................................ 263

Bijlage 8.8. Complete lijst Te behouden en Zorgen (ploegdagen februari 2012) .......................... 265

Bijlage 8.9. Complete overzicht thema’s plenaire bespreking ....................................................... 266

Bijlage 8.10. Evaluatie ploegbespreking februari 2012 .................................................................... 268

Bijlage 8.11 Uitkomsten OOS in 2010 en 2012 ............................................................................... 269
1.3.4. Reflectie op parket A ......................................................................................................... 209

2. Parket B ....................................................................................................................................... 210

2.1. Uitvoering workshop ............................................................................................................ 210

2.2. Beeld van de drie begeleiders op parket B ........................................................................... 213

2.3. Rapportage aan de hoofdofficier ......................................................................................... 213

2.4. Reflectie op parket C ............................................................................................................ 214

3 Parket D ........................................................................................................................................ 215

3.1. Uitvoering ............................................................................................................................. 215

3.2. Hoe verder ............................................................................................................................ 216

3.3. Beeld van de begeleiders ..................................................................................................... 217

3.4. Reflectie op parket D ............................................................................................................ 218

Bijlage 4.3. Aanpassing van de vragenlijst ........................................................................................... 220

Bijlage bij 4.4. Rapportage Uitvaartorganisatie................................................................................... 225

1. Inleiding ................................................................................................................................... 225

1.1. Methodiek Effectiviteitsmeting ....................................................................................... 225

Leeswijzer .................................................................................................................................... 226

2. Globale uitkomsten van de vragenlijsten ................................................................................ 227

2.1. De groepen binnen Uitvaartorganisatie X ....................................................................... 227

2.2. Overeenstemming en verschillen .................................................................................... 227

2.3. Uitkomsten gevalideerde vragenlijst ............................................................................... 229

3. Beeld plenaire sessies .............................................................................................................. 230

4. Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................. 234

Bijlage 1 Definities HRO-kenmerken .......................................................................................... 236

Bijlage 2 Dataverwerking onderzoeksresultaten ....................................................................... 237

Bijlagen bij hoofdstuk 8 ....................................................................................................................... 246

Bijlage 8.1. Uitkomsten op de genuanceerde vragenlijst. ............................................................. 246

Bijlage 8.2. Verslagen van een ploegdag ........................................................................................ 247

8.2.1. Powerpoint ...................................................................................................................... 247

8.2.1. Uitgeschreven verslag ..................................................................................................... 249

Bijlage 8.3. Uitkomsten stemmingsproces ..................................................................................... 255

Bijlage 8.4. BOB Paleis processchema’s (twee van de vier) ........................................................... 257

Bijlage 8.5. Verslag luisterbezoek “Het ligt niet aan de mensen” .................................................. 258

Bijlage 8.6. Uitkomsten gesprekken met wachtcommandanten ................................................... 260

Bijlage 8.7. Opmerkingen in de enquete van het evaluatie-onderzoek ........................................ 263

Bijlage 8.8. Complete lijst Te behouden en Zorgen (ploegdagen februari 2012) .......................... 265

Bijlage 8.9. Complete overzicht thema’s plenaire bespreking ....................................................... 266

Bijlage 8.10. Evaluatie ploegbespreking februari 2012 .................................................................... 268

Bijlage 8.11 Uitkomsten OOS in 2010 en 2012 ............................................................................... 269
Hoofdstuk 1. De kwestie

1.1. Introductie Binnen de Veiligheidskunde wordt al enige tijd gewezen op de beperkingen van managementsystemen (zie bijvoorbeeld Hudson, 2003). De stelling daarbij is grofweg dat techniek en systemen noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarden zijn om het aantal incidenten en ongevallen binnen organisaties naar een acceptabel niveau terug te brengen. Ook binnen het gebied kwaliteitsmanagement hebben auteurs als Juran (1974) en Deming (1994) hier op gewezen.

Hoewel deze kennis al enige tijd beschikbaar is, blijkt deze kennis niet overal in praktijk te worden gebracht. Om de beperkingen van managementsystemen te illustreren volgt hier een voorbeeld uit de Zorg. In de Zorg is veel aandacht voor zogenaamde veiligheidsmanagementsystemen (VMS). Een studie van de Bruijne, Zegers, Hoonhout em Wagner (2007) was een van de aanleidingen voor aandacht hiervoor. In deze studie wordt aangegeven dat er naar schatting 1735 potentieel vermijdbare sterfgevallen per jaar waren in Nederlandse ziekenhuizen. Op basis hiervan is tussen 2008 en 2012 in Nederland het VMS Veiligheidsprogramma uitgevoerd1. Toch waren er nog incidenten zoals de casus van het Maasstad Ziekenhuis2 hieronder beschreven. Op 31 mei 2011 bericht het NOS Journaal over een uitbraak van een Oxa-48 producerende Klebsiella bacterie op de Intensive Care afdeling (IC) van het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Het ziekenhuis zou hebben gefaald in de aanpak van deze uitbraak, aangezien het al zeven maanden met deze bacterie zou kampen en in april 2011 tot tweemaal toe door anderen gewezen zou zijn op de aard van de besmetting op de IC3. Een externe onderzoekscommissie onderzoekt deze casus. Naast aanbevelingen op het gebied van verantwoordelijkheidsverdeling en het afleggen van verantwoordelijkheid, worden door deze onderzoekscommissie ook een aantal aanbevelingen op gedragsniveau gedaan: - Bewerkstellig een kwaliteits- en veiligheidscultuur in het ziekenhuis. - Geef het goede voorbeeld en maak duidelijk dat elkaar aanspreken een goede zaak is en in ieders belang is. - Maak duidelijk en zichtbaar dat kwaliteit en veiligheid van zorg de hoogste prioriteit hebben. - Zorg ervoor dat medewerkers die onregelmatigheden signaleren dit veilig kunnen melden en ook doen; niet om anderen in een kwaad daglicht te stellen, maar omwille van de veiligheid. Implementeer een klokkenluidersregeling. Hieruit blijkt dat de ‘zachte’ kant (omgangsvormen) binnen deze zorginstelling niet goed ontwikkeld was. Aanbevelingen om dit te verbeteren lijken daarbij een hoog ‘open deur’ gehalte te hebben: “geef het goede voorbeeld”, “spreek elkaar aan”. Toch blijkt het nodig deze open deuren te benoemen. De vraag is vervolgens: “hoe pakken we het aan” om te zorgen dat er echt iets verandert.

1.2. High Reliability Organizing Om de hierboven geschetste kwestie aan de orde te stellen, wordt in dit onderzoek gekeken naar de ervaringen an organisaties die zich geen grote fouten kunnen veroorloven de zogenaamde High Reliability Organizations (verder HRO’s).

De eerste onderzoekers van HRO’s (Roberts, La Porte e.a.) vonden dat deze organisaties getypeerd werden door een nadruk op vakmanschap, training, gedisciplineerde naleving van een goed ontwikkeld systeem van regels en procedures. Daarnaast kennen deze

1 Zie bijvoorbeeld De Blok, Koster, Schilp, en Wagner (2013). 2 Onderstaande tekst is gebaseerd op “Oog voor het onzichtbare” van de Externe onderzoekscommissie MSZ d.d. 29 maart 2012. 3 Deze bacterie is namelijk niet meer gevoelig voor zelfs de zwaarste antibiotica en leidt tot onbehandelbare infecties, waaraan ernstig zieke mensen kunnen overlijden.
1

De Kwestie

1

Hoofdstuk 1. De kwestie

1.1. Introductie Binnen de Veiligheidskunde wordt al enige tijd gewezen op de beperkingen van managementsystemen (zie bijvoorbeeld Hudson, 2003). De stelling daarbij is grofweg dat techniek en systemen noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarden zijn om het aantal incidenten en ongevallen binnen organisaties naar een acceptabel niveau terug te brengen. Ook binnen het gebied kwaliteitsmanagement hebben auteurs als Juran (1974) en Deming (1994) hier op gewezen.

Hoewel deze kennis al enige tijd beschikbaar is, blijkt deze kennis niet overal in praktijk te worden gebracht. Om de beperkingen van managementsystemen te illustreren volgt hier een voorbeeld uit de Zorg. In de Zorg is veel aandacht voor zogenaamde veiligheidsmanagementsystemen (VMS). Een studie van de Bruijne, Zegers, Hoonhout em Wagner (2007) was een van de aanleidingen voor aandacht hiervoor. In deze studie wordt aangegeven dat er naar schatting 1735 potentieel vermijdbare sterfgevallen per jaar waren in Nederlandse ziekenhuizen. Op basis hiervan is tussen 2008 en 2012 in Nederland het VMS Veiligheidsprogramma uitgevoerd1. Toch waren er nog incidenten zoals de casus van het Maasstad Ziekenhuis2 hieronder beschreven. Op 31 mei 2011 bericht het NOS Journaal over een uitbraak van een Oxa-48 producerende Klebsiella bacterie op de Intensive Care afdeling (IC) van het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Het ziekenhuis zou hebben gefaald in de aanpak van deze uitbraak, aangezien het al zeven maanden met deze bacterie zou kampen en in april 2011 tot tweemaal toe door anderen gewezen zou zijn op de aard van de besmetting op de IC3. Een externe onderzoekscommissie onderzoekt deze casus. Naast aanbevelingen op het gebied van verantwoordelijkheidsverdeling en het afleggen van verantwoordelijkheid, worden door deze onderzoekscommissie ook een aantal aanbevelingen op gedragsniveau gedaan: - Bewerkstellig een kwaliteits- en veiligheidscultuur in het ziekenhuis. - Geef het goede voorbeeld en maak duidelijk dat elkaar aanspreken een goede zaak is en in ieders belang is. - Maak duidelijk en zichtbaar dat kwaliteit en veiligheid van zorg de hoogste prioriteit hebben. - Zorg ervoor dat medewerkers die onregelmatigheden signaleren dit veilig kunnen melden en ook doen; niet om anderen in een kwaad daglicht te stellen, maar omwille van de veiligheid. Implementeer een klokkenluidersregeling. Hieruit blijkt dat de ‘zachte’ kant (omgangsvormen) binnen deze zorginstelling niet goed ontwikkeld was. Aanbevelingen om dit te verbeteren lijken daarbij een hoog ‘open deur’ gehalte te hebben: “geef het goede voorbeeld”, “spreek elkaar aan”. Toch blijkt het nodig deze open deuren te benoemen. De vraag is vervolgens: “hoe pakken we het aan” om te zorgen dat er echt iets verandert.

1.2. High Reliability Organizing Om de hierboven geschetste kwestie aan de orde te stellen, wordt in dit onderzoek gekeken naar de ervaringen an organisaties die zich geen grote fouten kunnen veroorloven de zogenaamde High Reliability Organizations (verder HRO’s).

De eerste onderzoekers van HRO’s (Roberts, La Porte e.a.) vonden dat deze organisaties getypeerd werden door een nadruk op vakmanschap, training, gedisciplineerde naleving van een goed ontwikkeld systeem van regels en procedures. Daarnaast kennen deze

1 Zie bijvoorbeeld De Blok, Koster, Schilp, en Wagner (2013). 2 Onderstaande tekst is gebaseerd op “Oog voor het onzichtbare” van de Externe onderzoekscommissie MSZ d.d. 29 maart 2012. 3 Deze bacterie is namelijk niet meer gevoelig voor zelfs de zwaarste antibiotica en leidt tot onbehandelbare infecties, waaraan ernstig zieke mensen kunnen overlijden.
2

Hoofdstuk 1

organisaties flexibele besluitvormingsprocedures waarin afhankelijk van de omstandigheden (rust, drukte of crisis) wordt aangegeven hoe en met wie besluiten moeten worden genomen.

Weick (1998) wijst bij HRO’s op een paradox. Enerzijds bevorderen HRO’s een routineuze, ordelijke en betrouwbare bedrijfsvoering. Anderzijds is dit tegelijkertijd gevaarlijk, doordat mensen zich als op de automatische piloot kunnen gedragen en fouten zich in het systeem kunnen ‘nestelen’. Deze fouten kunnen op een gegeven moment met ernstige gevolgen aan het licht komen. Volgens Weick en Sutcliffe (2001) is er binnen goed functionerende HRO’s meer aan de hand dan de eerder genoemde structurele kenmerken. Volgens hen denken en handelen deze organisaties anders. Ze zijn er op gericht snel signalen op te vangen als er dingen anders gaan dan verwacht en daarop hun handelen aan te passen. Als er iets fout is gegaan, zijn ze niet machteloos, maar in staat te handelen met de middelen die er wel zijn en gebruik te maken van de mensen die het meeste verstand van zaken hebben. Zo voorkomen ze dat kleine oorzaken grote negatieve gevolgen hebben. Dit is niet iets dat middels structuur, organizations (HRO’s), maar via gedrag, organizing (HRO) wordt verankerd.

Weick, Sutcliffe & Obstfeld (1999) wijzen er op dat bij HRO’s het begrip betrouwbaarheid in een ander licht komt te staan. In het dagelijkse spraakgebruik wordt betrouwbaarheid vaak verbonden met een totaal gebrek aan variatie in de uitvoering en 'afspraak is afspraak'. Echter in een omgeving die dynamisch is, leidt steeds hetzelfde doen niet tot een stabiele prestatie, maar is aanpassing of variatie juist nodig om het gewenste resultaat te bereiken. Dit plaatst de menselijke factor in organisaties in een specifiek licht. Voor organisaties, in een dynamische en ingewikkelde omgeving, geldt dat niet systemen (met hun inherente tekortkomingen), maar de mensen uiteindelijk cruciaal zijn voor een betrouwbare bedrijfsvoering (zie ook Hollnagel, 2010). Dit wil overigens niet zeggen dat structuren, systemen en procedures overbodig zijn. Het zijn noodzakelijke, maar onvoldoende voorwaarden voor betrouwbaar functioneren. In de praktijk van organisaties gaat betrouwbaarheid er om, dat management en medewerke

Tilburg University Gebruik het gevoel van ongemak! de Bruine, … · college voor promoties...

Documents

Transcript of Tilburg University Gebruik het gevoel van ongemak! de Bruine, … · college voor promoties...