mond. Daarnaast werd het klinisch func-tioneren van het Straumann Bone Level-implantaatsysteem onderzocht en werdbiofilmformatie op tijdelijke kronen be-studeerd. Dit type implantaat heeft eenzogenaamde platformswich. De prothe-tische component die in het implantaatgaat, is smaller dan het implantaat zelf.De gedachte hierachter is dat er doorgebruik van dit concept minder botver-lies optreedt doordat de microgap(tussen implantaat en abutment) verdervan het bot komt te liggen.

Wat heeft u precies onderzocht?Het onderzoek is op te delen in driestukken: in vitro materiaalkundigonderzoek, in vivo biofilmonderzoek enten derde onderzoek naar het klinischfunctioneren van het Straumann BoneLevel-implantaatsysteem.

gebied (p1 tot p1 in de bovenkaak) altijdgebruik van een indirect vervaardigdetijdelijke kroon van laboratoriumcom-posiet. We weten dat deze tijdelijke im-plantaatgedragen kronen bestand die-nen te zijn tegen de functionele krach-ten die inspelen op de restauratie ge-durende functie (hoge breuksterkte,lage slijtage). Verder dienen ze nietschadelijk te zijn voor de omliggendeweefsels. In de literatuur is weinig in-formatie over de hierboven genoemdeonderwerpen beschikbaar. Het doel vanmijn promotieonderzoek was het bepa-len van een aantal materiaaleigenschap-pen van tijdelijke implantaatgedragenkronen in de esthetische zone van de

Wat was de aanleiding van uwonderzoek?Een tijdelijke implantaatgedragen kroonkan gebruikt worden om de ontwikke-ling van de peri-implantaire mucosa tebeïnvloeden tijdens de maturatie vandeze weefsels. Meestal wordt de tijde-lijke implantaatgedragen kroon geduren-de drie maanden gebruikt, maar dit kanbijvoorbeeld langer zijn als de restaura-tie deel uitmaakt van een uitgebreid res-tauratief plan, of omdat een orthodonti-sche behandeling nog niet is afgerond.De afdeling kaakchirurgie van het UMCGmaakt bij haar onderzoek naar implan-taatgedragen kronen in het esthetisch

MAART 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 29

u

1

TIJDELIJKE IMPLANTAAT-GEDRAGEN KRONEN

 PROFIEL• Naam: H.J. Santing• Studie tandheelkunde: Rijks-

universiteit Groningen, 2004• Proefschrift: Provisional

implant-supported restora-tions in the aesthetic zone:Assessment of materialproperties and biofilm

• Promotiedatum: 11 december2013, RU Groningen

• Promotors: prof. dr. H.J.A. Meij-er, prof. dr. G.M. Raghoebar,prof. dr. A. Vissink

DEPROMOTIE

• Motivatie: Tandheelkunde is meer dan alleen klinisch bezig zijn. Het doenvan onderzoek vormt een mooie aanvulling op het werken aan de stoel.

• Toekomstplannen: Verder bouwen aan mijn eigen praktijk en het CBTMartiniziekenhuis, en daarnaast verder gaan met onderzoek.

INDIRECTE COMPOSIETKRONEN GAAN LANG MEE

Tijdelijke implantaatgedragen kronen gaan steeds langer mee. Daardoor is tegen-woordig niet meer de overlevingssterkte het belangrijkste succescriterium voordeze kronen, maar de esthetische uitkomst. Over de materiaaleigenschappen vandeze tijdelijke implantaatgedragen kronen was echter nog weinig bekend. Dat werdhet onderwerp voor het proefschrift waarop Eric Santing onlangs in Groningenpromoveerde. TP stelde hem daarover de zes vragen.

2

DEPROMOTIE

Allereerst is de in vitro breuksterkte vanmet composiet geveneerde tijdelijkeabutments van titanium en polyether-etherketoon (PEEK) geëvalueerd metbehulp van een universal testing machi-ne. Verder is gekeken naar de in vitroocclusale slijtage van tijdelijke implan-taatgedragen kronen met behulp van deACTA Wear Machine. In dit deelonder-zoek werden tien verschillende materia-len (van polymethylmethacrylaat, bis-acryl composiet en indirect composiet)onderzocht.Het onderzoek naar het Straumann

Bone Level-implantaatsysteem bestonduit een prospectieve klinische studienaar de radiografische, klinische enesthetische uitkomsten, alsmede depatiënttevredenheid van casus behan-deld met een platform-swiched implan-taatgedragen kroon in de esthetischezone van de bovenkaak (afbeelding 1en 2). Bovendien werden de invloed van botaugmentatie drie maanden voorimplanteren, alsmede de invloed van debevestiging van de kroon (verschroefdof gecementeerd) onderzocht. Bij 60patiënten met een ontbrekend elementin de esthetische zone van de boven-kaak werd een Straumann Bone Level-implantaat geplaatst. Bij 29 deelnemerswerd drie maanden voor implantereneen botaugmentatie uitgevoerd omdathet botvolume ontoereikend was om het implantaat op de gewenste positiete kunnen plaatsen. Drie maanden naimplanteren werden de implantatenopgezocht en belast. Zeven en achttienmaanden na implanteren vond follow-upplaats. De peri-implantaire mucosa ende esthetiek van de implantaatgedragenkroon werden beoordeeld met behulp

van de Implant Crown Aesthetic Index(ICAI) en de Pink Esthetic Score-WhiteEsthetic Score (PES-WES).Het laatste deel van het onderzoek

richtte zich op biofilm op tijdelijkeimplantaatgedragen kronen. De 60 deel-nemers van de in hoofdstuk 4 van hetproefschrift beschreven studie werdenwillekeurig toegewezen aan één van viergroepen. De patiënten ontvingen óf eenverschroefde tijdelijke kroon bestaandeuit een PEEK-abutment geveneerd metindirect composiet, óf een verschroefdekroon gemaakt van een zirkoniumdioxi-de abutment met opgebakken porselein.De deelnemers gebruikten of tandpastamet 0,243% NaF (NaF-groep), of tandpas-ta met 0,454% SnF2 (SnF2-groep). Nadrie maanden werden deze kronen voor-zichtig uit de mond gehaald, waarna debiofilm werd verzameld. Het totale aan-tal bacteriën werd bepaald met behulpvan een telkamer en een fasecontrast-microscoop. De bacteriële viabiliteitwerd bepaald met behulp van fluores-

centiemicroscopie na kleuring metLIVE/DEAD-oplossing. Ten slotte werd een nieuwe methode

voor het ontwerp en de fabricage vaneen tijdelijke implantaatgedragen kroonbeschreven. Het toepassen van compu-ter aided design (CAD) en computer aidedmanufacturing (CAM) leidt tot versimpe-ling van de productie van tijdelijkekronen zonder de sterkte te verminde-ren. Verder vergemakkelijkt deze metho-de het individueel ontwerp van detijdelijke kroon. In het klinische rapportwordt een behandeling beschrevenwaarbij een verloren gegane centraleincisief wordt vervangen door eenCAD/CAM-geproduceerde tijdelijke implan-taatgedragen kroon.

Wat zijn de belangrijkste resultatenvan uw onderzoek?Uit de in vitro onderzoeken kwam naarvoren dat tijdelijke implantaatgedragenkronen geveneerd met indirect compo-siet voldoende bestand zijn tegen slij-tage en voldoende weerstand tegenbreken hebben om voor langere tijd infunctie te kunnen zijn. De slijtage van degeteste materialen varieerde tussen de24 en 237 µm/200000 cycli (ter vergelij-king: glazuur rond de 20 µm/200000cycli) en was afhankelijk van het percen-tage vulstof. De slijtage van indirectcomposiet was significant lager dan dievan de andere geteste materialen. Bis-acryl composiet heeft een hogere weer-stand tegen slijtage dan polymethyl-methacrylaat. Hieruit werd geconclu-deerd dat het verstandig is om indirectcomposiet te gebruiken als een tijdelijkeimplantaatgedragen kroon voor langere

1

3

2

Afb. 2 Kroon 22 in functie na 18 maanden.

3

Afb. 1 Verschroefbare kroon 22 op het model.

Afb. 3 Röntgenopname na 18 maan-den in functie.

30 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014

tijd in functie moet zijn. Tijdens defollow-up van het onderzoek naar hetStraumann Bone Level-implantaatsys-teem zijn geen implantaten verlorengegaan. Na 18 maanden bedroeg hetgemiddelde botverlies 0,10 ± 0,27 mm(afbeelding 3) met een gemiddeldegesondeerde pocketdiepte van 2,6 mm.Er werden geen verschillen gevondentussen geaugmenteerde en niet-geaug-menteerde locaties. (p=0,28). De ICAIliet bevredigende resultaten zien bij 67%van de patiënten voor de mucosa, tegen75% voor de kroon. De gemiddelde PES-WES-score bedroeg 14,4. De scoresvan zowel ICAI-mucosa (p=0,004) alsPES (p=0,02) waren significant mindergoed voor de geaugmenteerde locatiesvergeleken met de niet-geaugmenteerdelocaties. Er werd voor geen enkele para-meter verschil gevonden tussen ver-schroefde en gecementeerde kronen. De patiënttevredenheid was hoog

(8,9 ± 1,1 op de VAS-score). Uit deze pro-spectieve klinische studie werd gecon-cludeerd dat het Straumann Bone Level-implantaatsysteem met platform switcheen uitstekende overleving, minimaalbotverlies en goede klinische en estheti-sche resultaten biedt. Daarentegen wer-den na botaugmentatie minder fraaieesthetische resultaten gezien vergelekenmet niet-geaugmenteerde locaties. Tenslotte werd er geen verschil gevondentussen gecementeerde en verschroefdekronen. Onze studie naar bioflim liet een signi-

ficant hoger aantal levende bacteriënzien op de PEEK/composietkronen ver-geleken met de zirkonium/porseleinkro-nen (p<0,001). Het totale aantal levendebacteriën was significant hoger in de

MAART 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 31

NaF-groep vergeleken met de SnF2-groep (p=0,044). Hieruit werd geconclu-deerd dat er significant meer bacteriënop PEEK/composiet leven dan op zirco-nium/porselein. Het is echter niet be-kend wat de klinische implicaties vandeze bevinding zijn.Het klinisch rapport beschreef de

CAD/CAM-vervaardiging van een tijdelijkekroon (afbeelding 4) uit 1 plaat mate-riaal (afbeelding 5). Na het frezen werdde kroon met behulp van composiet-cement aan een tijdelijk abutment be-vestigd (afbeelding 6).

Met welke uitkomst van uwonderzoek kan een algemeenpracticus vooral zijn voordeeldoen?Uit het onderzoek is gebleken dat indi-recte composietkronen duurzaam ge-noeg zijn om langere tijd in de mond te kunnen functioneren. Alhoewel nietonderzocht, lijkt het aannemelijk dat ditook geldt voor toepassing op natuurlijkeelementen. Mocht het behandelplan omfasering van de behandeling vragen, ofmoet er om andere redenen voor lange-re tijd een tijdelijke kroon noodzakelijkzijn, dan kan daar vanuit een biologischen materiaalkundig perspectief eentijdelijke restauratie van indirect com-

posiet voor gebruikt worden.

Hoe moet eventueel vervolg-onderzoek eruit zien?Vervolgonderzoek zou er op gerichtmoeten zijn antwoord te geven op devraag in hoeverre tijdelijke implantaat-gedragen kronen het uiteindelijke esthe-tisch resultaat van de behandeling ver-hogen. En maakt het daarbij uit of je alstandarts zelf een tijdelijke kroon maakt,of dat je gebruikmaakt van indirect ver-vaardigde kronen. Dus gericht onder-zoek naar het directe verband tussen de gebruikte tijdelijke kroon en hetesthetisch eindresultaat.

Mocht u het onderzoek opnieuwdoen, hoe zou uw weg naar heteinde er dan uitzien?Als het onderzoek opnieuw zou wordengedaan dan zou ik willen kijken of de ge-vonden verschillen tussen zirkonium/porselein enerzijds en PEEK/composietanderzijds ook leiden tot klinische ver-schillen. Een van onze bevindingen isdat er significant meer bacteriën opPEEK/composiet dan op zirkonium/porselein worden aangetroffen. Maar zieje dit ook terug door bijvoorbeeld meerbleeding on probing? Grotere pocket-diepte? En wat veroorzaakt het gevon-den verschil? Is dit louter toe te wijzenaan een verschil in oppervlakteruw-heid? Is de chemische samenstelling vanhet oppervlak verantwoordelijk ? Nuweten we alleen dat er meer bacteriënworden gevonden, maar we weten nietof dit ook klinische consequenties heeften wat de oorzaak hiervan is.

4 5

4

5

6

Afb. 4 Cad-ontwerp van de tijdelijkekroon.

Afb. 5 Frezen van de tijdelijke kroonuit een plaat.

Afb. 6 Cad/cam-vervaardigde tijdelijke kroon.

u

6