Thoraxdrainage toepassen Een zelfstudie, aangeboden via ... education... · Terwijl het longvolume...

Thoraxdrainage toepassenEen zelfstudie, aangeboden via een onbeperktestudietoelage van Atrium Medical Corporation

A

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page A

B

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page B

Zelfstudie Thoraxdrainage toepassen

n DoelDeze doorlopende opleidingsactiviteit is ontworpen om gediplomeerde verpleegkundigen informatie te verschaffenover de zorg voor patiënten met thoraxdrainage. Ons doel is verpleegkundigen meer inzicht te geven in de fysiologieen pathofysiologie in omstandigheden waarin thoraxdrainage nodig is. Door het veilige en efficiënte gebruik vansystemen voor thoraxdrainage te bestuderen, kunnen gediplomeerde verpleegkundigen hun patiënten kwalitatiefhoogstaande gezondheidszorg geven en optimale zorgresultaten verkrijgen.

n LeerdoelstellingenNa voltooiing van deze zelfstudie moet de cursist in staat zijn om....1. de normale anatomie van de thorax beschrijven2. de veranderingen te verklaren die tijdens het ademen optreden in de thoracale borstruimte 3. de pathologie te herkennen waarbij het gebruik van thoraxdrainage nodig is4. de kenmerken van het traditionele thoraxdrainagesysteem met drie flessen te bespreken 5. het traditionele thoraxdrainagesysteem met drie flessen te vergelijken en te laten contrasteren met de autonomewegwerpeenheden voor thoraxdrainage die tegenwoordig beschikbaar zijn.6. de volgorde te herkennen voor het opstellen van een thoraxdrainagesysteem7. de hoofdcriteria te omschrijven voor de zorg van een patiënt die thoraxdrainage nodig heeft8. de vier tekenen te herkennen die aangeven dat een thoraxslang verwijderd kan worden9. het gebruik van autotransfusie in combinatie met thoraxdrainagesystemen samen te vatten. Wat zijn uw persoonlijke doelstellingen voor deze zelfstudie?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

n Aanbevelingen voor het gebruik

• Bekijk het doel en de lesdoelstellingen hierboven nog eens en vergelijk deze met uw persoonlijke leerbehoeften.• Bekijk deze zelfstudiemonografie. Let op de koppen, de illustraties en de gemarkeerde informatie.• Lees de monografie. Markeer gebieden die voor u van speciaal belang zijn of waarover u meer wilt weten. Maakdesgewenst aantekeningen. Gebruik de woordenlijst om termen te definiëren die u mogelijk niet kent. De eerste keerdat een term wordt gebruikt die in de woordenlijst voorkomt, wordt deze vet gemarkeerd in de tekst.

• Als u na het voltooien van de activiteit meer informatie of uitleg nodig hebt, kunt u de lijst met voorgesteldleesmateriaal gebruiken, overleggen met een ervaren verpleegkundige, of een e-mail naar de auteur sturen op [email protected]

i

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page i

n AuteurDeze zelfstudie is voorbereid door:Patricia Carroll RN,BC, CEN, RRT, MSEigenaar, Educational Medical ConsultantsMeriden, CTAdjunct Professor, Excelsior College Albany, NYAlleen zij is verantwoordelijk voor de hier aangeboden inhoud.

n KennisgevingenMs. Carroll ontwerpt als consultant educatieve programma's voor Atrium Medical Corporation.Deze educatieve activiteit wordt ondersteund door een onbeperkte educatieve beurs van Atrium Medical Corporation.

n Beoordelaars

We willen de volgende verpleegkundigen danken voor hun beoordeling van deze voortdurende zelfstudie:

Emily Cannon RN, MSN

Associate Professor of Nursing

Ivy Tech Community College

Terre Haute, IN

Kennisgeving: geen

Mary Dormandy RN, BSN

Operations Manager en Director of Patient Services

St. Peter’s Home Care

Albany, NY

Kennisgeving: geen

ii

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page ii

Table Of Contents Page

Anatomie van de thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1De thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Het mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1De longen en de pulmonale holtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

De fysiologie van de ademhaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Pathologische fysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Spanningspneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Hemothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Harttamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Systemen voor thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Thoraxslangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Slang in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Herbruikbare systemen voor thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Systeem voor thoraxdrainage met één fles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Systeem voor thoraxdrainage met twee flessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Systeem voor thoraxdrainage met drie flessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Fles voor zuigregulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Nadelen van het systeem met drie flessen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Wegwerpsystemen voor thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Opvangkamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Waterslotkamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Dry Seal thoraxdrains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Kamer voor zuigregulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Thoraxdrains voor dubbele opvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Systemen voor thoraxdrainage voor kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Postoperatieve verzamelbekkens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Een thoraxdrain voorbereiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Thoracostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Procedure voor insertie en preparatie van de thoraxslang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

De zorg rond de patiënt die thoraxdrainage krijgt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Ademhaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Kennisniveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Pijnbeheer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Levenstekenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Positie / beweging patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Locatie thoraxslang en verbandgaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Slangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Drainagevocht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Waterslot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Zuigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

iii

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page iii

De eenheid voor thoraxdrainage losmaken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

De thoraxslang verwijderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Autotransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

De toekomst is hier: mobiele thoraxdrains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Woordenlijst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Voorstel voor verdere literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Klassieke referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Voorstel voor verdere literatuur betreffende het leegdrukken van de thoraxslang . . . . . . . . . . . . .46

iv

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page iv

Anatomie van de thorax

n De thorax

De thorax is het deel van het lichaam tussen nek en abdomen. De wanden van de borstholte worden gevormd door deribben aan de laterale zijden, het sternum ligt anterior en de thoracale wervels liggen posterior van de holte. De interneen externe tussenribspieren bedekken het thoracale skelet. Het koepelvormige, gespierde middenrif vormt deondergrens (ook wel de bodem genoemd) van de borstholte. Zie afbeelding 1 voor de belangrijkste anatomischestructuren van de thorax.

De borstholte vormt een enigszins flexibel frame dat het hart, de longen, de grote bloedvaten, de schildklier en delen van deluchtpijp en de slokdarm beschermt. Bovendien vormt de structuur een luchtdicht balgmechanisme (dat in het volgendehoofdstuk uitgebreider beschreven wordt), dat voor een vacuüm zorgt dat de longen tijdens het inademen doet uitzetten.

De thorax is onderverdeeld in drie verschillende ruimten:

• Het mediastinum in het midden• De rechterlongholte• De linkerlongholte

Afbeelding 1. Anatomie van de thorax

n Het mediastinum

Het mediastinum is een flexibel deel in het midden van de borstholte. De linker- en rechterlongholtes (pleuraholtes)bevinden zich lateraal t.o.v. het mediastinum, het sternum ligt anterior en de wervelkolom posterior.

Het mediastinum bevat het hart, bedekt door het pericardium; de schildklier; delen van de slokdarm en de luchtpijp;en een netwerk van zenuwbanen en bloedvaten.

1

Trachea

Thoraxwand

Linkerlongholte

Middenrif

Rechterlongholte

continuing education 2010 Online NL_layout 3/28/12 8:20 AM Page 1

n De longen en de pleuraholtes

De kegelvormige, sponzige, elastische longen hangen aan de trachea en vullen een substantieel deel van de borstholte.De linkerlong is smaller, langer en kleiner dan de rechter (vanwege de positie van het hart links van de middenlijn); dezeis in twee lobben of longkwabben onderverdeeld: de onderste en bovenste lobben. De grotere rechterlong is in drielobben onderverdeeld: boven, midden en onder. Lucht wordt in de borstholte gezogen via de bovenste luchtpijp. Detrachea is verdeeld in twee primaire bronchiën (één bronchus per long), die zich op hun beurt steeds verder vertakkenin telkens kleinere luchtwegen, die uiteindelijk in de longblaasjes uitmonden, waar gasuitwisseling plaatsvindt door hetalveolair capillair membraan. De grenzen van elke luchtdichte longholte worden gevormd door de thoraxwand, hetmiddenrif en het mediastinum. Deze holte is gevoerd met een membraan, het pariëtaal borstvlies. Een soortgelijkmembraan, het pulmonaal of visceraal borstvlies, bedekt het oppervlak van elke long.

Afbeelding 2. Het membraan dat de thoraxwand (L) bekleedt en dat de longen (R) bedekt

Een dunne film van sereuze smeervloeistof, de pleurale vloeistof, houdt de pariëtale en viscerale pleurale oppervlakkenvan elkaar gescheiden. Deze vloeistof zorgt ervoor dat de vochtige pleurale membranen aan elkaar kleven, terwijl zetegelijkertijd soepel kunnen schuiven bij het expanderen en krimpen van de long tijdens het in- en uitademen. In 24 uurwordt een hoeveelheid vloeistof geproduceerd gelijk aan 0,3 ml/kg van het lichaamsgewicht ofwel ongeveer 25 ml. Delongen hebben van nature de neiging om in elkaar te klappen of zich samen te trekken. De kleefkracht van de pleuraezorgt ervoor dat de longen opgetrokken blijven tegen de binnenkant van de thoraxwand, wat het natuurlijkesamentrekken tegengaat. Deze neiging van de longen om zich terug te trekken van de thoraxwand zorgt voor eensubatmosferische, of negatieve, druk in de kleine ruimte tussen de pleurae. Onder normale omstandigheden is dezeinterpleurale druk ongeveer 8 cm H2O tijdens het inademen en 4 cm H2O tijdens het uitademen. Door deze negatievedruk blijven de longen geëxpandeerd en kunnen ze gelijktijdig met de ribbenkast en het middenrif bewegen tijdens hetinademen.

2


Fysiologie van de ademhaling

Normaal ademhalen bestaat uit:

• Ventilatie: de mechanische handeling van lucht naar en uit de longen bewegen• Ademhaling: gasuitwisseling door het alveolaire capillaire membraan

tijdens de normale ventilatie wordt lucht op de volgende wijze door de trachea naar binnen en naar buiten gebracht inde thoraxholte (zie afbeelding 3):

1. Tijdens het inademen stimuleert de nervus phrenicus het middenrif om zich samen te trekken, waardoor hetomlaag gaat. Tegelijkertijd kunnen ook de externe intercostale spieren zich samentrekken waardoor de thoraxwandnaar buiten getrokken wordt. Beide acties vergroten de omvang van de borstholte.

2. Door de kleefkracht van de pleurae expanderen de longen eveneens bij het uitzetten van de borstholte.

3. Naarmate het volume van de long toeneemt, neemt de druk binnenin af. (Dat is overeenkomstig de gaswet vanBoyle, die stelt dat er een omgekeerd verband is tussen volume en druk.) Dit levert een negatieve intrapulmonairedruk op.

4. Lucht verplaatst zich van nature van gebieden met een hogere druk naar gebieden met een lagere druk. Daardoorwordt lucht via de trachea in de longen gezogen als de intrapulmonaire druk lager wordt.

5. Tijdens het uitademen ontspannen de middenrif- en intercostale spieren zich. De thoraxwand verplaatst zich naarbinnen en het longvolume neemt af door de natuurlijke elastische samentrekking.

6. Terwijl het longvolume afneemt, neemt de intrapulmonaire druk ten opzichte van de luchtdruk toe (eveneensvolgens de gaswet van Boyle).

7. Nu stroomt de lucht vanuit de long naar buiten via de trachea.

8. Deze cyclus herhaalt zich ongeveer 25.920 maal per dag.

Afbeelding 3. Het ademhalingsmechanisme.

3


Pathologische fysiologie

Als lucht, vloeistoffen of bloed binnentreden in de beperkte ruimte tussen de pariëtale en viscerale pleurae, verstoortdit de negatieve druk die de pleurae aan elkaar hecht en die de longen tegen de thoraxwand drukt. De natuurlijketendens van de long om zich samen te trekken, treedt in werking en de long klapt in. Als dat het geval is, kan de longzich tijdens het inademen niet volledig expanderen. (Zie afbeelding 4.) Afhankelijk van de onderhavige pulmonaire staatvan de patiënt en de mate van disruptie in de pleurale ruimte, kan de patiënt minimale symptomen van, of een duidelijkeademnood ervaren. Afgezien daarvan worden de pariëtale pleurae in ruime mate geïnnerveerd door sensibele zenuwen,zodat elke wijziging in de pleurale ruimte ook heel pijnlijk kan zijn. Pleuritische pijn wordt gekenmerkt door een scherpeen stekende pijn tijdens het inademen terwijl de pleurae bewegen. De patiënt zal het getijdenvolume onvrijwilligbeperken en tegelijk het tempo van de ademhaling verhogen om de ventilatie te handhaven en tegelijkertijd de bewegingvan de pleurae te beperken om de pijn te verminderen. De lucht of vloeistof moet uit de pleurale ruimte verwijderdworden voordat de long zich weer volledig kan uitzetten en de normale ademhaling hervat kan worden. In situatieswaarin de accumulatie van lucht of vloeistoffen heel klein is, is het verstandig de patiënt zorgvuldig te bewaken terwijlhet lichaam de lucht of vloeistof op natuurlijke wijze absorbeert.

Afbeelding 4. Lucht in de pleurale ruimte

Bij twee veel voorkomende klinische omstandigheden is pleurale drainage vereist:

• Scheuring van het oppervlak van de long (zoals een blaasje) of een tracheobronchale boom, waardoor lucht enmogelijk sereuze of serosanguineuze vloeistoffen in de pleurale ruimte komen terwijl de thoraxwand intact blijft.

• Externe penetratie van de thoraxwand als gevolg van chirurgische interventie of trauma (zoals een kogel- ofsteekwond), waardoor lucht en bloed of serosanguineuze vloeistoffen van beschadigde weefsels in de pleuraleruimte terecht kunnen komen (zie afbeelding 5).

Aangezien een trauma gewoonlijk zowel de thoraxwand als hetlongoppervlak beschadigt, kan lucht vanuit de atmosfeer of de long inde pleurale ruimte binnendringen (door de opening in de thoraxwand).Bloeding kan afkomstig zijn van de thoraxwand of uit de long zelf.

4

Afbeelding 5. Steekwondin de linker hemithoraxmet dank aan trauma.org


n Pneumothorax

Telkens wanneer de thoraxwand wordt geopend of de long wordt doorboord, hetzij chirurgisch of door eentraumatische of iatrogene verwonding (zoals de plaatsing van een centrale veneuze katheter) komt er lucht in depleurale ruimte en verdwijnt de negatieve druk tussen de pleurae, waardoor de long samenklapt. Deze conditie van luchtin de pleurale ruimte heet een pneumothorax.

Als lucht in de pleurale ruimte binnentreedt door traumatische penetratievan de thoraxwand door een kogelwond, een steekwond, een doorboring ofeen gelijksoortig trauma, waardoor de pleurale ruimte geopend wordt voorde buitenlucht, wordt de toestand een open pneumothorax of een"luchtaanzuigende borstwond" genoemd (zie afbeelding 6). Door het gat inde thoraxwand kan lucht de pleurale ruimte vrij binnenkomen en verlaten.Zolang het gat in de borst aanzienlijk kleiner is dan de trachea, kan de patiëntde open pneumothorax een tijdje verdragen; maar een snelle en definitievebehandeling is zondermeer nodig.

Als lucht binnenkomt in de pleurale ruimte door een scheur in de long en viscerale pleurae (zoals een barotrauma doormechanische ventilatie), maar de thoraxwand blijft intact, noemt men de toestand een gesloten pneumothorax. In ditgeval kan lucht de pleurale ruimte binnenkomen, maar niet zo gemakkelijk weer naar buiten gaan als bij een openpneumothorax (zie afbeelding 7).

Afbeelding 7. Gesloten pneumothorax

Af en toe kan een patiënt zonder aantoonbare reden een pneumothorax ervaren. Deze toestand heet een spontanepneumothorax. Volgens één theorie doet deze situatie zich vaker voor bij jonge mannen die een groeistoot hebbendoorgemaakt waarbij de skeletgroei sterker is dan de longgroei. Dit verschil levert een grote spanning op de pleuraeop de apex pulmonis op, waarbij de kans op scheuring groot is. Een spontane pneumothorax kan ook optreden als eenemfysemateus blaasje op het longoppervlak scheurt. Deze patiënten ontwikkelen kortademigheid en ondervindenpleuritische borstpijn. Als het luchtvolume in de pleurale ruimte beperkt is, is het verstandig de patiënt zorgvuldig tebewaken terwijl het lichaam de lucht weer absorbeert.

5

Afbeelding 6. Open borstwond linksbovenposterieure thorax, open pneumothorax met dank aan trauma.org


6

Volgens de richtlijnen van het American College of Chest Physicians zijn spontane pneumothoraxen in tweecategorieën onder te verdelen: primaire spontane pneumothorax, zonder enig bewijs voor een onderliggendelongziekte, en secundaire spontane pneumothorax, met bewijs voor een aantoonbare longziekte zoalschronische obstructieve pulmonaire ziekte, longinfecties die het longweefsel aantasten, en longkanker. ZieClinical Update: juni 2001 (deel 1), sept 2001 (deel 2)

n Spanningspneumothorax

Als lucht in de pleurale ruimte blijft lekken zonder te kunnen ontsnappen, vindt een snelle toename van de druk in depleurale ruimte plaats. Deze situatie noemt men spanningspneumothorax. De toenemende intrapleurale druk wordtpositief waardoor de normale negatieve intrapleurale druk wordt opgeheven. Als de druk hoog genoeg wordt, kan delong volledig inklappen en kan de druk worden overgebracht naar het mediastinum. Het mediastinum kan wordenweggedrukt van de aangetaste kant; deze verplaatsing kan de grote bloedbanen en het hart zelf samendrukken. Als datgebeurt, wordt de veneuze teruggave aan het hart beperkt, wat een aanzienlijk verminderde cardiale uitvoer veroorzaakt.De bloeddruk daalt steil. Deze mediastinale verschuiving vormt een levensbedreigende situatie; onmiddellijkeherkenning en behandeling zijn van essentieel belang om een cardiovasculaire instorting en de dood te vermijden. (Zieafbeelding 8.)

Afbeelding 8. Thoraxradiogram van linker spanningspneumothorax. Merk op hoe de druk in de thorax het middenrif omlaaggedrukt heeft en het mediastinum naar de rechterkant van de thorax verplaatst. met dank aan trauma.org

Patiënten die een positieve drukventilatie toegediend krijgen (hetzij door een ventilator, hetzij door een handmatigereanimatiezak) lopen met name gevaar op complicaties van spanningspneumothorax, in vergelijking met spontaanademende patiënten, omdat bij elke ademhaling lucht onder spanning in de thorax wordt gedrukt. Patiënten metkunstmatige luchtwegen kunnen ook niet praten, waardoor het voor hen nog moeilijker wordt om de verpleegkundigete waarschuwen voor veranderingen in hun ademhaling en voor pleuritische thoraxpijn.

Omdat een spanningspneumothorax zowel de ademhaling als de bloedsomloop ernstig kan beïnvloeden, is eenzorgvuldige beoordeling door de verpleegkundige nodig om de spanningspneumothorax snel te herkennen zodat eendefinitieve behandeling kan worden uitgevoerd. Tekenen en symptomen zijn:


• Hoger ademhalingstempo en -inspanning• Dyspneu• Pleuritische thoraxpijn (als de patiënt tot communicatie in staat is)• Verminderde beweging van de aangetaste zijde van de thorax

(zie figuur 9)• Verminderde ademhalingsgeluiden bij auscultatie van de

aangetaste zijde• Dalende bloeddruk• Verhoogde polsslag

In leerboeken wordt van oudsher beschreven dat ademhalingsgeluidenontbreken, zodat veel verpleegkundigen verwachten dat ze aan de aangetastezijde niets horen. In werkelijkheid worden geluiden van de niet-aangetaste zijdeovergebracht naar de kant van de thorax met de pneumothorax. Daarom zijnademhalingsgeluiden verminderd of veraf, maar niet afwezig. Let ook op eentracheale afwijking verwijderd van de aangetaste zijde (een kunstmatige luchtpijpzal dit echter moeilijker herkenbaar maken); een koele, gevlekte huid; en eenhuidemfyseem, een gevoel van kraken bij het onderzoeken van de thorax, dat erop duidt dat lucht in het onderhuids weefsel is binnengedrongen (zie afbeelding10). Als de patiënt volumegeregelde ventilatie met een positieve druk ontvangt,zal de manometer op de ventilator een hogere inademdruk aangeven en is de

kans kleiner dat hij naar nul terugkeert (of naar de basislijn bij toepassing van PEEP). Als de patiënt geventileerd wordt meteen handmatige reanimatiezak, zal het steeds moeilijker worden om de zak samen te drukken om een ademhaling te geven.

n Hemothorax

Na thoraxchirurgie of na bepaalde thoraxwonden kan zich bloed ophopen in de pleuraleruimte. Deze toestand heet een hemothorax. Een combinatie van bloed en lucht heeteen hemopneumothorax. Deze omstandigheden treden gewoonlijk op nadat er eenopening in de thoraxwand is ontstaan, hetzij tijdens een operatie, hetzij door eendoorborende verwonding. In sommige gevallen kan bloed zich echter ophopen in depleurale ruimte na een stomp thoraxtrauma als bijvoorbeeld de scherpe uiteinden vangebroken ribben longweefsel (pneumothorax) en bloedvaten (hemothorax)verscheuren. Evenals pneumothorax ontregelt hemothorax de normale negatieveintrapleurale druk. Hierdoor treedt de normale longsamentrekking op, wat een zekeremate van ingeklapte long veroorzaakt, afhankelijk van de hoeveelheid bloed in de pleurale ruimte. Nadat de long is ingeklapt,expandeert deze niet meer tot het bloed uit de pleurale ruimte is verwijderd (zie afbeelding 11).

Een andere ophoping van vloeistoffen in de pleurale ruimte treedt op bij een verstoring van de normale balans tussen dehoeveelheid aangemaakte pleurale vloeistof en de hoeveelheid geabsorbeerde vloeistof. Dit heet een pleurale vochtophoping.Deze situatie wordt vaak waargenomen bij patiënten met longen borstkanker. Zie Clinical Update: dec 2002 en dec. 2005.Empyeem (pleuraal empyeem) is ophoping van pus in de pleurale ruimte, veroorzaakt door longontsteking, longabces ofcontaminatie van de pleurale holte. Chylothorax is de ophoping van lymfevocht in de pleurale ruimte.

7

Afbeelding 9. Linkerkant van de thorax isgefixeerd op volledige inademing,karakteristiek voor spanningspneumothorax.met dank aan trauma.org

Figure 10. Palpating chest withsubcutaneous emphysema. met dank aan trauma.org

Figure 11. Left hemothorax. Notethe compression of the left lung. met dank aan trauma.org


Evenals pneumothorax en hemothorax verstoren deze ophopingen van materiaal in de pleurale ruimte de normalenegatieve intrapleurale druk en verstoren ze de ademhaling, maar de kans is klein dat een van deze vloeistofophopingeneen accumulatie van positieve druk oplevert die voor de patiënt een bedreiging vormt op een manier waarop eenspanningspneumothorax dat doet (zie afbeelding 12). Zonder doorlopende transfusie is de kans groot dat een patiëntbloedloos raakt voordat voldoende bloed in de pleurale ruimte is opgehoopt om het mediastinum te beïnvloeden. Bloed,

vloeistoffen, pus of lymfedrainage die in de pleurale ruimte zijn opgehoopt, zullen echter wel een ontstekingveroorzaken en de volledige expansie van de long tijdens het inademen verhinderen; deze moeten worden verwijderd,met name als de patiënt symptomen vertoont van kortademigheid en/of pleuritische thoraxpijn. Over het algemeengeldt dat als de hoek van de ribben bij het middenrif verborgen is bij een thoraxopname van een patiënt in verticalepositie, de ophoping groot genoeg is om afgevoerd te worden.

n Harttamponade

Na hartchirurgie of thoraxtrauma kan zich bloed verzamelen in demediastinale holte. Bloed kan zich ophopen tussen het pericardium en hethart, waarbij het hart van buitenaf wordt samengedrukt in een toestand dieharttamponade heet. Harttamponade is net als spanningspneumothoraxlevensbedreigend als dit niet herkend en direct behandeld wordt omdat hetde mogelijkheid van het hart vermindert om de veneuze teruggave teaccepteren, wat een aanzienlijk verminderde cardiale uitvoer veroorzaakt.De noodbehandeling is een pericardpunctie. (Zie afbeelding 13).

Een ophoping van bloed in het pericardium levert ook een medium voorbacteriegroei op, wat tot postoperatieve infectie kan leiden.

8

Afbeelding 12. De CT-opname links is een hemothorax. Let op de lichte kleur van de rechter hemithorax waar hetbloed is opgehoopt en het ontbreken van mediastinale verschuiving. De CT-opname rechts toont een

spanningspneumothorax. Let op het zwart van de linker hemithorax waar lucht onder druk is ingesloten en deverschuiving van het mediastinum naar rechts.

met dank aan trauma.org

Afbeelding 13. Eerste hulp bij eenharttamponade is een pericardpunctie,gewoonlijk gevolgd door de plaatsing vaneen thoraxslang. met dank aan trauma.org


Om het gevaar voor bloedophoping in het mediastinum te beperken, worden postoperatief ten minste een engewoonlijk twee thoraxslangen gebruikt om de mediastinale holte af te tappen zodat het bloed de thorax kan verlaten(zie afbeelding 14).

Afbeelding 14. Plaatsing mediastinale thoraxslangmet dank aan trauma.org

9


Systemen voor thoraxdrainage

De meeste patiënten kunnen een kleine hoeveelheid lucht of vloeistof in de pleurale ruimte verdragen, met name alsze geen longziekte hebben. Als minder dan tien procent van de pleurale ruimte door lucht of vloeistoffen wordtingenomen, heeft de patiënt gewoonlijk weinig ademhalingssymptomen en kan het lichaam dit gewoonlijk zonderexterne drainage absorberen.

In sommige gevallen wordt naalddrainage uitgevoerd om lucht uit de pleurale ruimte te laten ontsnappen of omvloeistofdrainage (gewoonlijk pleurale vochtophoping) uit de thorax mogelijk te maken. Onder andere omstandighedenis drainage via een thoraxslang nodig. De beslissing tot het plaatsen van een thoraxslang wordt gebaseerd op deonderliggende pulmonaire conditie van de patiënt evenals de hoeveelheid lucht of vloeistof in de pleurale ruimte.

De doelen van thoraxdrainage zijn:

• Het zo snel mogelijk verwijderen van vloeistof en/of lucht• Voorkomen dat afgetapte lucht en/of vloeistof terugkeert in de borstholte• De longen weer expanderen en de normale negatieve intrapleurale druk herstellen

Een thoraxslang wordt gewoonlijk aangesloten op een thoraxdrain die de drainage van de pleurale ruimte verzamelt endie het opnieuw expanderen van de long mogelijk maakt. De slang moet zo zijn ontworpen dat voorkomen wordt datafgetapte lucht of vloeistof naar de thorax wordt teruggezogen tijdens het inademen of als de negatieve druk in deintrapleurale ruimte wordt hersteld.

Hetzelfde type drain wordt gebruikt om bloed uit het mediastinum te verzamelen ter beperking van het risico vanharttamponade na hartchirurgie of thoraxtrauma. Tijdens de mediastinale drainage is de negatieve druk binnen dethorax niet zo'n significante factor als tijdens pleurale drainage.

Alle systemen voor thoraxdrainage hebben een aantal componenten gemeenschappelijk:

• Een thoraxslang in de pleurale holte of de mediastinale holte gestoken zodat lucht en/of vloeistof uit de thorax kanvrijkomen

• Een flexibele patiëntslang met een lengte van 1,80 m die de thoraxslang verbindt met het thoraxdrainagesysteem

• Een drainagesysteem dat gewoonlijk uit drie delen bestaat: (1) een opvangkamer die afgetapte vloeistof opvangt en diehet meten van het afgetapte volume mogelijk maakt; (2) een waterslotkamer in één richting of mechanische klep diede lucht uit de thorax laat ontsnappen en voorkomt dat lucht van buiten naar binnen gaat; (3) een zuigregelkamer ofmechanische klep die de hoeveelheid negatieve druk begrenst welke naar de thorax wordt overgebracht; deze functiemaakt het veilige gebruik van zuigen mogelijk voor een snellere verwijdering van lucht en/of vloeistoffen.

Oudere systemen voor thoraxdrainage bestonden uit een reeks van een, twee of drie glazen of plastic flessen. Om hetsysteem met drie flessen goed op te zetten, waren zestien onderdelen en zeventien aansluitingen nodig. Tegenwoordigbestaan de meeste systemen voor thoraxdrainage uit zelfstandige eenheden, gemaakt van gegoten plastic. De principeszijn dezelfde, ongeacht het gebruikte type systeem.

10


n Thoraxslangen

Zie Clinical Update: sep 1998Een thoraxslang (ook wel een thoracale katheter genoemd) is gewoonlijk ongeveer 50 cmlang, met vier tot zes oogjes die als drainagegaten aan het patiënt (distaal) einde fungerenen een opening voor aansluiting op het systeem voor thoraxdrainage op het proximaleeinde, buiten het lichaam. Aan de lengte van de slang wordt een stralingsdichte lijntoegevoegd zodat deze duidelijker zichtbaar is op een borstfoto. De meeste fabrikantenvoegen een onderbreking aan deze stralingsdichte lijn toe om de locatie van het oogje hetdichtste bij de huid te markeren, zodat de positie van de meest proximale opening op defoto eenvoudig kan worden vastgesteld en de slang opnieuw gepositioneerd kan wordenals deze zich niet volledig binnen de thorax bevindt (zie afbeelding 15).

Er zijn twee basistypen van thoraxslangen:

• Thoracotomie thoraxslang, een flexibele rechte slang of een slang met een rechte hoek voor invoer door eenkleine snede in de borst, gewoonlijk na een chirurgische ingreep. Weliswaar geven sommige artsen devoorkeur aan siliconen, maar de meeste thoraxslangen zijn gemaakt van transparant polyvinylchloride (PVC)voor medische toepassingen. Katheters met een rechte hoek worden meestal voor mediastinale drainagegebruikt.

• Troicart thoraxslang, waarin de thoraxslang is verpakt met een verwisselbare, puntige en vaste stylet. Door dezestylet kan de thoraxslang in de thorax geplaatst worden door een punctuur die met de troicart is gemaakt - dechirurg moet veel kracht toepassen om de stylet en de thoraxslang door de thoraxwand en de zachte weefsels enin de pleurale ruimte te drukken. Daarna wordt de troicart verwijderd waarna de thoraxslang op zijn plaats blijft.Deze techniek wordt vooral op eerstehulpafdelingen gebruikt en in andere gebieden buiten de operatiekamer, waarthoraxslangen snel in niet-chirurgische patiënten geplaatst moeten worden. Deze thoraxslangen hebben mogelijkslechts twee of drie oogjes voor drainage. Vanwege de kracht die nodig is om de troicart-thoraxslangen te plaatsen,vormen ze een groter risico voor longaandoeningen tijdens het plaatsen dan thoracotomie-thoraxslangen.

De doorsnede van de gekozen thoraxslang is afhankelijk van de grootte van de patiënt, het type drainage (lucht en/ofvloeistof) en de verwachte duur van de drainage.

Gebruikelijke doorsneden voor thoraxslangen zijn:

• 8 tot 12 french kleuters en jonge kinderen• 16 tot 20 french Kinderen en jonge volwassenen• 24 tot 32 french De meeste volwassenen• 36 tot 40 french Grote volwassenen

Met de komst van minimaal invasieve cardiothoracale chirurgische technieken, worden vaker kleinere thoraxslangengebruikt om de mate van weefseltrauma te beperken en het postoperatieve herstel te versnellen. De Food and DrugAdministration (FDA) heeft gesloten-wonddrains voor postoperatieve drainage van cardiothoracale chirurgischepatiënten goedgekeurd. De drain wordt voor drainage aangesloten op een reservoirbal - hetzelfde type reservoirbal datbijvoorbeeld voor maagwonden gebruikt wordt - en niet aangesloten op een apparaat voor thoraxdrainage.

11

Afbeelding 15. Oogje voorthoraxslang, aangegevenmet een blauwe pijl,buiten de pleurale ruimte.met dank aan trauma.org


Een traditionele thoraxslang is een holle katheter met een enkel lumen. Een bepaaldtype wonddrain heeft een configuratie die driemaal verandert van het patiëntpunt naarhet proximale einde dat verbinding maakt met de reservoirbal. Het distale einde heefteen multi-lumen, vierkanaals ontwerp. Als u naar het lumen aan het distale einde vande slang kijkt, ziet u een "t" - een PVC-kern verdeelt de katheter in vier verschillendesecties voor drainage. (Zie afbeelding 16).

In plaats van oogjes, zoals op een traditionele thoraxslang, zorgen sneden langs dewonddrain ervoor dat vloeistof in de drainagesecties stroomt. In het middelste deel van de slang blijft de PVC-"t", maarde buitenkant van de slang is gesloten. Dit deel biedt de overgang van de open multi-lumen katheter naar het derdedeel van de slang dat op een drainageapparaat is aangesloten - een katheter met een enkel lumen.

Drie hoofdvariabelen beïnvloeden hoe goed bloed en vloeistoffen de thorax door een thoraxslang kunnen verlaten: de lengtevan de slang, de toegepaste hoeveelheid negatieve druk (zuiging) en de binnendiameter van de slang. De mogelijkheid vaneen slang om de thorax leeg te maken, is afhankelijk van het kleinste of meest beperkende deel van de slang. Het middelstedeel van de driedelige wonddrain is het meest beperkend, terwijl de stroomsnelheid in een traditionele thoraxslang door eenenkel lumen constant blijft over de lengte van de slang. De opgegeven grootte van de slang wordt bepaald door debuitendiameter, niet door het stroomgebied binnenin. Als rekening wordt gehouden met de binnendiameter, maakt de 20 Frthoraxslang een iets grotere stroom mogelijk dan de 24 Fr driedelige wonddrain, en meer dan 2,5 maal de stroom van een19 Fr wonddrain. Daarom kan een chirurg die een 24 Fr wonddrain wil gebruiken voor een betere drainage, in plaats daarvaneen kleinere thoraxslang gebruiken die minder weefsel verstoort. Zie Clinical Update: maart 2004

Tabel 1. Kenmerken van thoraxdrains en wonddrains

n Slang in situ

Een slang van 1,80 m verbindt de thoraxslang met de verzamelkamer van het thoraxdrainagesysteem. Dankzij de lengtevan deze slang kan de patiënt zich in bed omdraaien en verplaatsen, en lopen zonder spanning op de thoraxslang tezetten. Het vermindert ook de kans dat de drainage terugstroomt in de thorax door diep adem te halen. Soms wordentwee thoraxslangen aan een enkele patiëntslang en het thoraxdrainagesysteem gekoppeld met een Y-aansluiting.

12

Afbeelding 16. Vergelijk dewonddrain (L) met dethoraxslang (R).

Thoraxdrain Wonddrain

Positieve druk ventilatieopening Closed system with no vent

Constant zuigniveau Variable suction level

Consistente stroomsnelheid Variable flow rate as suction changes

Drainage vindt plaats zolang de drain onder dethorax is

Drainage stopt als het reservoir vol is (100 cc)ongeacht de positie van de drain

Werkt ook als de klinisch specialist de drain nietactief onderhoudt

Klinisch specialist nodig voor juiste gebruik

Bruikbaar voor alle cardiothoracale patiënten Kan niet worden gebruikt als de patiënt een luchtlekheeft

Blijft tijdens het hele gebruik een gesloten systeem Moet periodiek worden geopend om drainage teverwijderen


Herbruikbare thoraxdrainagesystemen

De eerste thoraxdrainagesystemen bestonden uit een reeks van een tot drie onderling verbonden glazen flessen dieopnieuw gebruikt konden worden. Deze systemen zijn tegenwoordig grotendeels vervangen door eendelige gegotenplastic drainagesystemen, maar de principes waarop het flessensysteem is gebaseerd, zijn nog altijd geldig voor dehedendaagse geïntegreerde thoraxdrainagesystemen.

n Systeem voor thoraxdrainage met één fles

De eenvoudigste manier van thoraxdrainage is het gebruik van een enkele fles met een slang die 2 centimeter onderwater gaat, zoals is weergegeven in afbeelding 6. Een korte slang komt uit de fles door de plug aan de bovenkant,waardoor lucht in de atmosfeer kan komen. De ondergedompelde slang is aangesloten op de patiëntslang. Door hetdistale einde van de slang onder water te plaatsen, ontstaat een waterslot, het belangrijkste element van een pleuraaldrainagesysteem. Het waterslot vormt een eenrichtingsklep met lage weerstand waardoor lucht uit de thorax kanontsnappen terwijl voorkomen wordt dat lucht van buitenaf tijdens het ademen in de thorax wordt gezogen.

Een positieve druk, hoger dan +2 cm H2O, drukt de lucht door de slang. De lucht borrelt door het water en verlaat hetthoraxdrainagesysteem door de opening aan de buitenlucht.Als de in water ondergedompelde slang gemarkeerd is, zodanig dat elke centimeter op de slang wordt aangegeven, wordthet waterslot een manometer die intrapleurale druk kan meten. Drukveranderingen in de pleurale ruimte die tijdens hetademen optreden, worden gezien als fluctuaties in het waterniveau binnen de slang. Deze fluctuaties, "tidalling" genaamd,kunnen 5 tot 10 cm H2O bedragen bij een normale spontane ademhaling. Het waterniveau gaat omhoog (negatiever) tijdenshet inademen, en omlaag (terug naar de basislijn) tijdens het uitademen. Als de patiënt ventilatie met positieve druk krijgt,gaat het waterniveau omlaag (positiever) tijdens het inademen en weer omhoog (terug naar de basislijn) tijdens hetuitademen, wat de hogere positieve druk in de thorax met mechanische ventilatie weerspiegelt.

Afbeelding 17. Thoraxdrainagesysteem met één fles

De opzet met één fles is een combinatie van waterslot en een fles voor de opvang van vloeistoffen. Naarmate vloeistoffenvanuit de thorax naar de fles gaan, stijgt het niveau van de steriele beginvloeistof gecombineerd met de drainage. Dat heeftals gevolg dat de ondergedompelde slang dieper dan 2 centimeter komt. Hoe hoger het vloeistofniveau, hoe meer druk nodigis om lucht door de vloeistof te persen terwijl deze uit de thorax komt. Theoretisch is het probleem oplosbaar door een deelvan de drainage uit de fles te verwijderen of door de slang verder uit de bovenkant van de fles te trekken om het waterslotniveauvan 2 cm H2O te handhaven. In de praktijk wordt echter, bij verwachte vloeistofdrainage, een extra fles toegevoegd om dedrainage onafhankelijk van het waterslot te verzamelen. Dit levert een thoraxdrainagesysteem met twee flessen op.

13

Slang vanaf patiënt Slang naar buitenlucht

Waterslot/verzamelen


n Systeem voor thoraxdrainage met twee flessen

Bij een thoraxdrainagesysteem met twee flessen stroomt de vloeistof vanuit de thorax naar een speciale opvangfles.Lucht uit de pleurale ruimte stroomt door de slang die de twee flessen verbindt, borrelt door het waterslot en verdwijntin de buitenlucht, zoals is weergegeven in afbeelding 18. Als de opvangfles over volumemarkeringen beschikt, kunnende hoeveelheid en de snelheid van vloeistofdrainage worden gemeten en bewaakt. Belangrijker is dat het toevoegenvan een aparte opvangfles ervoor zorgt dat het waterslot op een ongestoord en vast niveau blijft, waardoor lucht depleurale ruimte kan verlaten via een systeem met een lage weerstand voor de luchtstroom, ongeacht de hoeveelheidvloeistofdrainage.

Afbeelding 18. Thoraxdrainagesysteem met twee flessen

Zowel het thoraxdrainagesysteem met één als met twee flessen is afhankelijk van de zwaartekracht om een drukverloopte vormen waarbij lucht en vloeistof uit de thorax vrijkomen. Door het drainagesysteem onder het niveau van de thoraxvan de patiënt te houden, wordt de drainage door zwaartekracht versterkt; extra druk ontstaat als de patiënt uitademtof kucht. Als de patiënt echter een groot luchtlek naar de pleurale ruimte heeft, is drainage door zwaartekracht mogelijkniet voldoende om de thorax leeg te maken en kan zuiging nodig zijn. Dat betekent dat een derde fles aan het systeemmoet worden toegevoegd: een fles om het zuigen te regelen.

n Systeem voor thoraxdrainage met drie flessen

Als zuiging nodig is om het drukverschil tussen de pleurale ruimte en het drainagesysteem te verhogen, is het vanbelang om de zuigniveaus nauwkeurig te reguleren om verwonding van de patiënt te vermijden. Als de zuigdruk te hoogis, kunnen complicaties optreden, zoals hematoomvorming aan het distale einde van de katheter en weefselinvaginatiein de oogjes van de katheter. Door een derde fles aan het thoraxdrainagesysteem toe te voegen, beperkt men de matevan negatieve druk die naar de thorax van de patiënt kan worden overgebracht. Een fles voor de zuigregeling heeft drieslangen (zie afbeelding 19 op de volgende bladzijde):

1. Een lange slang die zo is geplaatst dat het boveneinde open is naar de buitenlucht door de dop in de bovenkantvan de fles, terwijl de onderkant onder water is gedompeld, gewoonlijk tot op een diepte van 20 centimeter.

2. Een korte slang voor verbinding met de waterslotfles.3. Een slang die de fles met de zuigbron verbindt; dat kan zowel een draagbare pomp als een vacuümregulateur tegen

de muur zijn.

14

Slang vanaf patiëntSlang naar buitenlucht

Waterslot Opvang


Als de installatie met drie flessen gebruikt wordt, zoals in afbeelding 19, komt het maximale niveau van negatieve drukdat naar de thorax van de patiënt kan worden overgebracht, rechtstreeks overeen met de onderdompeldiepte van deslang in de fles voor de zuigregeling. Als de slang zich meer dan 20 centimeter onder water bevindt, is het maximalezuigniveau waaraan de patiënt kan worden onderworpen 20 cm H2O.transmitted to the patient's chest directlycorresponds to the depth of submersion of the tube in the suction control bottle. If the tube is under 20 centimeters ofwater, the maximum suction level the patient can be subjected to is -20cmH2O.

Afbeelding 19. Thoraxdrainagesysteem met drie flessen

n Fles voor zuigregulatie

Als het systeem niet is aangesloten op een vacuümbron, staat de vloeistof in de ontluchtingsslang naar de buitenluchtvan de fles voor zuigregulatie op hetzelfde niveau als de vloeistof in die fles en treedt er geen belletjesvorming op. Alshet systeem is verbonden met een vacuümbron die is ingesteld op dezelfde instelling als het waterniveau in de fles voorzuigregulatie (bijvoorbeeld -20 cm H2O), wordt het water in de ontluchtingsslang naar de buitenlucht 20 centimeteronder het oppervlak van het water in de fles omlaag gezogen, er is geen vorming van belletjes, en de druk in alle driede flessen is -20 cm H2O. Als de vacuümbron op een hoger niveau is ingesteld dan het waterniveau in de fles voorzuigregulatie, bereikt men de geregelde maximale aanzuiging die op de patiënt wordt toegediend als niet langer vloeistofaanwezig is in de ontluchtingsslang naar de buitenlucht en worden in de fles belletjes gevormd. De lucht wordtaangezogen door de ontluchtingsslang naar de buitenlucht. De lucht borrelt uit de bodem van de ondergedompeldeslang en wordt vervolgens via de vacuümbron uit het systeem verwijderd. Het principe is dat de diepte waarop de slangin de fles voor zuigregulatie is ondergedompeld, de hoeveelheid zuiging bepaalt die op de patiënt wordt toegepast.

n Nadelen van het systeem met drie flessen

Herbruikbare systemen met drie flessen hebben veel klinische nadelen. Het opstellen kost tijd, en als gevolg van alleaansluitingen is de kans op fouten of vervuiling van het steriele systeem hoog. Het reinigen, steriliseren en volgen vande verwerking van het systeem en alle bijbehorende onderdelen kan voor het ziekenhuis veel kosten met zichmeebrengen. Omdat er geen kleppen zijn om de opbouw van positieve en negatieve druk af te voeren, heeft de patiëntniet de voordelen van de vooruitgang in de veiligheid die de afgelopen twintig jaar heeft plaatsgevonden bij het makenvan wegwerpbare thoraxdrainagesystemen. Deze problemen doen zich niet voor bij het eendelige, geïntegreerdewegwerpbare thoraxdrainagesysteem.

15

Slang vanaf patiëntSlang naar zuiging Slang naar buitenlucht

Zuigregeling Waterslot Opvang


Wegwerpsystemen voor thoraxdrainage

De eerste eendelige, wegwerpbare thoraxdrainage-unit met drie kamers is in 1967 op de markt gebracht. De modernethoraxdrainagesystemen zijn compact, steriel en wegwerpbaar. Ze bieden veel veiligheidsopties, diagnostischemogelijkheden en gemakken die niet te vinden zijn in het traditionele thoraxdrainagesysteem met drie flessen.Afbeelding 20 toont een schema van het eendelige thoraxdrainagesysteem.

De kamers van deze eendelige wegwerpeenheden komen overeen met de flessen in het systeem met drie flessen. Demeeste eendelige wegwerpsystemen bevatten:

• Een opvangkamer waarin de vloeistoffen worden afgetapt en waar het volume en de drainagesnelheid gemetenkunnen worden

• Een waterslotkamer die steriele vloeistof of een mechanische eenrichtingsklep gebruikt zodat de patiënt ontluchtkan worden en die voorkomt dat lucht door de thoraxslang de thorax van de patiënt binnenkomt

• Een kamer voor zuigregeling die steriele vloeistof of een mechanisme gebruikt om het op de patiënt toegepastezuigniveau te regelen en te beperken.

Afbeelding 20. Conventioneel wegwerpbaar thoraxdrainagesysteem met drie kamers

n Opvangkamer

Een eenvoudig af te lezen en goed gekalibreerde opvangkamer maakt het mogelijk dat de verpleegkundige dehoeveelheid vloeistof registreert die in deze kamer wordt opgevangen. Bij de meeste drains kan de verpleegkundigeeen lijn trekken die het drainageniveau aangeeft, en de tijd op de voorkant van de kamer schrijven. Op die manierkunnen alle medische specialisten de hoeveelheid uit de thorax afgetapte vloeistof beoordelen.

16

Slang vanaf patiëntSlang naar zuiging

Zuigregeling Waterslot Opvangkamer


n Waterslotkamer

Zie Clinical Update: dec 1997De waterslotkamer is verbonden met de opvangkamer en zorgt voor de eerder besproken bescherming van deeenrichtingsklep. Het waterslot bestaat in de meeste wegwerpbare drainage-eenheden uit een asymmetrische U-slangin plaats van een smalle in water ondergedompelde slang zoals bij traditionele systemen met flessen. De smalle arm(het dichtst bij de opvangkamer) komt overeen met de slang; de grotere arm dient als waterreservoir. Als hetvloeistofreservoir tot 2 centimeter boven het slot in de U-slang is gevuld, heeft dit hetzelfde effect als het 2 cm onderhet wateroppervlak onderdompelen van de slang in het flessensysteem.

Naast het leveren van de eenrichtingsklep kan het ontwerp met de U-slang ook worden gebruikt om de druk te meten.Als de druk aan beide kanten van de U-slang dezelfde is, is het waterniveau hetzelfde in beide armen. Als de druk opelke arm echter verschilt, verplaatst vloeistof zich van de kant van de hogere druk in de richting van de kant met delagere druk. Als de waterslotkolom op de voorkant van de thoraxdrain met markeringen is gekalibreerd, fungeert devloeistofverplaatsing als watermanometer voor het meten van de intrapleurale druk, wat extra beoordelingsgegevensvoor de medisch specialist oplevert. Sommige eenheden bevatten een vlotterklep in de vloeistofkolom van het waterslotdie voorkomt dat het water uit de waterslotkamer naar de opvangkamer wordt geheveld wanneer een hoge negatievedruk ontstaat, zoals bij het leegdrukken van de thoraxslang. (Deze gewoonte wordt niet door onderzoek ondersteund,maar kan wel in de klinische omgeving worden waargenomen.)

Bij het oorspronkelijke ontwerp van de vlotterklep bovenop deze kamer konden ongecontroleerde vacuümniveaus zichin de thorax van de patiënt ophopen bij elk opvolgend leegknijpen van de patiëntslang (zie de bespreking van hetleegknijpen van de thoraxslang op pagina 24). Om de drukophoping te elimineren (omdat de slangen nog steedsleeggedrukt kunnen worden) hebben fabrikanten handmatige veiligheidskleppen voor een hoge negatieve druktoegevoegd aan thoraxdrainagesystemen, waardoor gefilterde buitenlucht het systeem kan binnenkomen om deophoping van negatieve druk in de patiënt te voorkomen. Met handmatige apparatuur moet de medisch specialistechter de omstandigheid van een hoge negatieve waarde herkennen, die blijkt uit het stijgen van het waterniveau in hetwaterslot, en de veiligheidsklep indrukken om de situatie op te lossen.

In 1983 werd automatische beveiliging tegen een hoge negatieve druk geïntroduceerd. Veel systemen gebruiken nueen drijvend balletje bovenin de waterslotkamer met een inkeping waardoor vloeistof kan stromen. Een compartimentboven het balletje bevat het water dat de waterslotkamer vult. Op die manier stroomt geen water over naar deopvangkamer en gaat geen water verloren, zodat de beveiliging met de eenrichtingsklep niet in gevaar komt bij hetoptreden van een hoge negatieve intrapleurale druk. De snelheid waarmee wegwerpsystemen de ophogende negatievedruk vrijgeven, verschilt afhankelijk van de fabrikant en het ontwerp van een bepaalde drain.

n Dry Seal thoraxdrains

Zie Clinical Update: juni 2000Sommige thoraxdrains gebruiken een mechanische eenrichtingsklep in plaats van een conventioneel waterslot. Demechanische eenrichtingsklep laat lucht ontsnappen vanuit de thorax en voorkomt dat lucht de thorax binnenkomt.Een voordeel van een mechanische eenrichtingsklep is dat voor de werking geen water nodig is en dat hij nietpositiegevoelig is zoals een met water gevulde kamer. Een dry seal-drain voorkomt dat lucht in de thorax van een patiëntbinnenkomt als een drain wordt omgestoten.

17


Een nadeel van elke mechanische eenrichtingsklep is dat deze niet hetzelfde niveau aan beoordelingsgegevens voor depatiënt oplevert als een conventioneel waterslot; de medisch specialist kan bijvoorbeeld geen wijzigingen in hetwaterniveau waarnemen die de drukveranderingen in de thorax weergeven. Voor een optionele bescherming tegenluchtlekken kan een aparte luchtlekmonitor met water worden gevuld. Een vacuümindicator op de voorkant van dedrain zorgt voor een visuele aanwijzing van negatieve druk (vacuüm) binnen de opvangkamer.

n Kamer voor zuigregulatie

Zie Clinical Update: maart 2008De kamer voor zuigregulatie is een ander beveiligingsapparaat dat de patiënt beschermt tegen te veel zuigdruk in depleurale holte of het mediastinum. De regulatiemechanismen voor zuiging in eendelige drains zijn "nat" of "droog".

"Natte" systemen voor zuigregulatie reguleren de aanzuigdruk die naar de thorax wordt overgebracht door de hoogtevan een waterkolom in de kamer voor zuigregulatie. Net als de waterslotkamer is de natte zuigkamer eenasymmetrische U-slang manometer. De dunne arm is de ontluchting naar de buitenlucht en de grote arm is hetreservoir. De hoeveelheid negatieve druk die naar de thorax van de patiënt wordt overgebracht, wordt bepaald door dewaterhoogte in deze kamer, niet door het vacuümniveau dat is ingesteld op de muur (of bron)regulateur.

"Droge" systemen voor zuigregulatie reguleren de zuigdruk mechanisch in plaats van met een waterkolom. Sommigedroge zuigsystemen gebruiken een schroeftype klep die de grootte van de opening naar de vacuümbron bepaalt,waarbij de hoeveelheid negatieve druk beperkt wordt die naar de thorax overgebracht kan worden. Deze kleppenvernauwen de opening van de thoraxdrain om het niveau van de negatieve druk aan tepassen; daarom is de totale hoeveelheid lucht die uit de thoraxdrain kan stromen,eveneens beperkt. Dit type regulatiemechanisme voor droge zuiging is daaromonpraktisch voor patiënten met significante pleurale luchtlekken.

Twee fabrikanten gebruiken een gekalibreerd, van een veer voorzien, zelfregulerendmechanisme waardoor zuigniveaus ingesteld kunnen worden door een wijzer naar hetgewenste zuigniveau te draaien, in plaats van water (zie afbeelding 21). Deze systemenkunnen grote luchthoeveelheden verwerken en ook wijzigingen in de luchtlekken van depatiënten of fluctuaties in het bronvacuüm compenseren waarbij een consistent niveau aan negatieve druk in de thoraxvan de patiënt wordt gehandhaafd. De schroeftype kleppen kunnen deze wijzigingen niet compenseren.

Droge mechanismen voor zuigregulatie zijn stiller en vaak eenvoudiger in te stellen dan natte eenheden. Maar omdatde droge eenheid stil is, is het niet meteen duidelijk of de eenheid goed werkt zonder de voorkant van de drainnauwkeurig te onderzoeken. Het geluid van belletjes in natte eenheden geeft aan dat het systeem werkt. De juisteinstelling en bewaking worden in het volgende hoofdstuk behandeld.

Als de slang, die vanuit de zuigbron de drain verlaat, verstopt raakt of als het bronvacuüm een storing vertoont en depatiënt heeft een actief luchtlek vanuit de pleurale ruimte, kan positieve druk zich in de pleurale holte ophopen, wat deademhaling aanzienlijk verstoort. Deze situatie kan zelfs tot een spanningspneumothorax leiden. Ter beveiliging tegendeze potentieel levensbedreigende complicatie zijn de meeste thoraxdrainsystemen uitgerust met een veiligheidsklepvoor positieve druk (PPRV) die opgehoogde druk groter dan 2 cm H2O (de diepte van het waterslot) ventileert.

18

Afbeelding 21. Hetgewenste zuigniveau meteen wijzer instellen


n Thoraxdrains voor dubbele opvang

Thoraxdrains voor dubbele opvang zijn ontworpen om op twee thoraxslangen te worden aangesloten. De drain bestaat uittwee opvangkamers: een grotere kamer en een kleinere kamer. Dit type drain wordt zelden tegelijkertijd gebruikt voorthoraxslangen aan weerszijden van de thorax; in plaats daarvan bevinden de slangen zich aan dezelfde kant van de thorax.Deze drain wordt gewoonlijk gebruikt als één slang hoog in de thorax wordt geplaatst om lucht te laten ontsnappen terwijleen andere slang laag in de thorax wordt geplaatst om aan dezelfde kant vloeistof af te tappen. Aangezien de kans groot isdat de onderste slang zowel vloeistof als lucht overbrengt, wordt deze aangesloten op de grotere opvangkamer. En omdatde bovenste slang voornamelijk lucht afvoert, wordt deze aangesloten op de kleinere opvangkamer.

Dubbele eenheden kunnen ook worden toegepast in cardiovasculaire chirurgie als de chirurg de drainage wil bewaken vanaftwee gescheiden mediastinale slanglocaties. De slang(en) die onder het hart geplaatst is/zijn, wordt/worden aangesloten opde grotere kamer en de slang(en) boven het hart op de kleinere kamer. Wanneer een pleurale slang nodig is omdat depariëtale pleura is binnengedrongen tijdens hartchirurgie (met name als de interne borstslagader voor een bypass gebruiktwordt), kan de pleurale slang worden aangesloten op de kleinere kamer omdat deze geplaatst is om lucht te latenontsnappen. De mediastinale slangen, die vloeistof draineren, worden dan op de grotere kamer aangesloten.

n Systemen voor thoraxdrainage voor kinderen

De meest opvallende eigenschap van thoraxdrainagesystemen voor kinderen is de kleinere opvangkamer die minderdrainage bevat dan een eenheid voor volwassenen. De patiëntslang kan een kleinere binnendiameter hebben invergelijking met drains voor volwassenen en beschikt gewoonlijk over kleinere connectoren om de patiëntslang aan tesluiten op de kleinere thoraxslangen die voor kleine kinderen gebruikt worden.

nPostoperatieve verzamelbekkens

Zie Clinical Update: juni 2004Gesloten wonddrainagesystemen zijn oorspronkelijk ontworpen om vloeistof uit gesloten operatiewonden teverwijderen; ze worden tegenwoordig gebruikt voor cardiothoracale chirurgiepatiënten. Balzuigreservoirs worden opde wonddrain aangesloten en zorgen voor de zuiging om de vloeistoffen te verwijderen. Het moet een volledig geslotensysteem zijn; elke ventilatie naar de buitenlucht onderbreekt de zelfgegenereerde zuiging van het systeem. Bij eencardiothoracale patiënt kan een gesloten systeem zonder ventilatie een catastrofale complicatie veroorzaken:spanningspneumothorax. Thoraxdrains ventileren naar de buitenlucht en beschikken over beveiligingskleppen voorpositieve druk; deze ontbreken bij wonddrains. Ze kunnen alleen worden gebruikt nadat de long is geëxpandeerd enluchtlekken zijn verzegeld. Niet alle luchtlekken zijn echter direct duidelijk, met name als een waterslot of een indicatorvoor een luchtlek ontbreekt. In alle gevallen waarbij sprake is van een luchtlek, moet een drainagekatheter wordenaangesloten op een passend pleuraal drainagesysteem om spanningspneumothorax te voorkomen.

Om een systeem met een balreservoir te gebruiken, wordt het reservoir eerst "geactiveerd", wat een ongemeten,ongereguleerde zuiging veroorzaakt die naar de operatiewond wordt overgebracht. Als een balreservoir aanvankelijkwordt samengedrukt en met een wonddrain wordt verbonden, genereert deze ongeveer 120 cm H2O-zuiging - veelmeer dan de zorgvuldig gereguleerde vacuümniveaus van 20 cm H2O die gegenereerd worden door een thoraxdraindie met een thoracale katheter is verbonden. Bij het vullen van het reservoir worden weefsels blootgesteld aan

19


verschillende niveaus van afnemende aanzuiging, en de medisch specialist bij het bed kan niet weten hoeveel zuigingwordt toegepast op de pericardiale ruimte of de pleurale holte. Naarmate het reservoir volloopt, loopt de negatieve drukterug voor het aanzuigen van vloeistoffen naar het reservoir, waardoor de stroomsnelheid van vloeistoffen en lucht diede thorax verlaten, daalt.

Als de drain volloopt (100 cc) en niet direct wordt geleegd, wordt de druk tussen de operatiewond en het reservoirgelijk. Voor drainage is een drukverloop tussen de patiënt en een drain (reservoir) nodig. Als de druk gelijk wordt, stoptde drainage. Om die reden vereist een systeem met een balreservoir, in tegenstelling tot het eerder beschreventhoraxdrainagesysteem, regelmatig onderhoud door de verpleegkundige om de doorstroming te behouden. Het moetworden geleegd om de zuiging te onderhouden en de drainage te laten stromen. Als de pericardiale drainage stoptomdat het reservoir vol is, loopt de patiënt het risico op harttamponade. Tabel1 op pagina 12 vergelijkt de kenmerken van een systeem voor thoraxdrainmet een systeem voor wonddrain (reservoir). Een thoraxdrainagesysteemvoorbereiden

Het opzetten van een thoraxdrainagesysteem

Het opzetten van een thoraxdrainagesysteem omvat het plaatsen van dethoraxslang, het opzetten van de drainage-eenheid, het verzorgen van dejuiste aansluitingen en het toepassen van de voorgeschreven zuiging.

n Thoracostomie

Zie Clinical Update: sept 2003 (deel 1), dec 2003 (deel 2), sept 2007, dec 2007De procedure voor het plaatsen van een thoraxslang heet een thoracostomie. Voor de exacte locatie van dethoraxslang speelt het een rol of de slang lucht, vloeistoffen of beide moet aftappen. Chirurgen zijn het onderling nieteens of de incisie in de mid-axillaire lijn of in de mid-claviculaire lijn gemaakt moet worden. Sommigen vermijden demid-claviculaire lijn omdat de pectoralis-spier vaak sterk ontwikkeld en moeilijk te penetreren is, en om een litteken te

20

Afbeelding 22. Locatie voorthoraxslang in de R mid-axillaire lijnmet dank aan trauma.org

Afbeelding 23. Plaatsing thoraxslang: bovenste slang geeft lucht vrij, onderste slang tapt vloeistof af


vermijden op zo'n opvallende plaats als de voorkant van de borst. Deze chirurgen plaatsen de slang in demid-axillaire lijn en richten het distale einde van de thoraxslang op de anterior locatie (zie afbeelding 22).

• In de meeste gevallen van pneumothorax wordt het einde van de slang anterior en superior in de pleurale ruimtebij de apex van de long gericht. Dit is gewoonlijk ter hoogte van de tweede of derde intercostale ruimte.

• Om een hemothorax of pleurale effusie af te tappen, wordt de thoraxslang inferior en posterior in de pleurale ruimtegeleid omdat de zwaartekracht de vloeistof naar de onderkant van de long voert bij een patiënt die rechtop of ineen semi-Fowler's positie zit. Ook hier wordt de slang in de mid-axillaire lijn geplaatst ongeveer ter hoogte van dezevende of achtste intercostale ruimte.

• Vaak worden twee of meer thoraxslangen gebruikt, op verschillende locaties binnen de pleurale ruimte om hetverwijderen van alle lucht en vloeistoffen mogelijk te maken. Afbeelding 23 toont locaties voor de plaatsing van dethoraxslang.

Als een thoraxslang aan het eind van een chirurgische procedure geplaatst wordt, wordt het open einde van dethoraxslang doorgegeven vanaf de binnenkant van de thoraxwand naar buiten via een kleine incisie, waardoor het eindevan de slang met oogjes voor drainage strategisch binnen de thorax geplaatst wordt voor een optimale drainage. Eennauwe aansluiting door de intercostale spieren heeft de voorkeur om het bloeden te beperken en om een luchtdichteafsluiting van de thoracale holte te verkrijgen.

In noodsituaties zoals bij een spontane of traumatische pneumothorax, wordt de thoraxslang direct door de huid enthoraxwand in de pleurale ruimte gestoken.

n Procedure voor insertie en preparatie van de thoraxslang

(De volgorde van de stappen kan veranderd worden als gevolg van de conditie van de patiënt en de voorkeuren van demedisch specialist die de thoraxslang plaatst.)

1. Haal de thoraxdrain uit de opslag; de thoraxslang (als deze niet is meegeleverd in de insertiekit); en de insertiekitvoor de thoraxslang (of het thoracostomieblad). Ziekenhuizen bepalen de inhoud van een instrumentenblad voorde steriele verwerking of kiezen een wegwerp-insertiekit. Een kit kan een injectiespuit voor plaatselijke verdovingbevatten, evenals een huidantisepsis, steriele handschoenen, scalpels, een of meer hemostaten, hechtmiddelen enverbandmateriaal - als dat niet het geval is, moeten deze materialen aan het steriele veld worden toegevoegd.Controleer of de kit of schaal een plaatselijk verdovingsmiddel zoalslidocaïne bevat of dat in plaats daarvan de voorraad is aangesproken.

2. Zorg ervoor dat de patiënt begrijpt welke handelingen zullen wordenuitgevoerd. Controleer of een formulier van instemming is ingevuld enop de kar ligt.

3. Controleer of de plaats van insertie gemarkeerd is, zoals vereist doorde Joint Commission's Universal Protocol for Preventing Wrong Site,Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTM, overeenkomstig hetbeleid van het ziekenhuis. Als een thoraxfoto aan de muur hangt,moeten twee mensen controleren of de film correct op de lichtbak isgeplaatst en of links en rechts niet zijn verwisseld.

21

Afbeelding. Insertie van de thoraxslang metklem met dank aan trauma.org


4. Stel de thoraxdrain in volgens de gebruiksaanwijzingen van defabrikant. Dit kan het toevoegen van water aan de waterslotkamer ofindicator voor een luchtlek en de kamer voor zuigregulatie omvatten.

5. Zolang het niet om een noodprocedure gaat, waarvoor snellemaatregelen vereist zijn om het leven van een patiënt te redden,behandel de patiënt of start een procedurele verdoving (met de juisteopdrachten of volgens protocol).

6. Nadat de huid is gereinigd en het middel voor plaatselijke verdoving isgeïnjecteerd, wordt een kleine incisie in de huid gemaakt over de ribonder de geselecteerde intercostale ruimte. Dissectie met eenhemostaat wordt uitgevoerd door de superior intercostale spieren envervolgens in de pleurale ruimte. Daarna wordt de katheter langs deze weg geplaatst (zie afbeelding 24). (Bijgebruik van een troicart wordt een punctuur gemaakt door de intercostale spieren met de troicart stylet in plaatsvan weefseldissectie toe te passen.)

7. Nadat de thoraxslang geplaatst is, moet deze op zijn plaats worden gehecht (zie afbeelding 25). De thoraxslangwordt gewoonlijk vastgeklemd om te voorkomen dat lucht in de thorax komt totdat de slang is vastgezet op deborst en aangesloten op het systeem voor thoraxdrainage.

8. Het open einde van de thoraxslang wordt vervolgens verbonden met de geribbelde connector aan het eind van depatiëntslang en verbonden aan de opvangkamer van het thoraxdrainagesysteem.

9. De plaats van insertie wordt afgedekt met een steriel occlusief verband. Kussentjes ontworpen alstracheostomie-verband - met de gleuf in het midden - zijn ideaal om rond de thoraxslang zelf te positioneren. Derichtlijnen van de British Thoracic Society bevelen het gebruik van een transparant verband aan zodat deinsertieplek direct zichtbaar is en om het risico op bewegingsbeperking door een zwaar verband te verminderen.

10. Plaats de thoraxdrain onder de thoraxslang, hetzij door hem aan het frame van het bed te hangen of door eenvloersteun te gebruiken en hem op de vloer te plaatsen. Mobiele drains moeten volgens de gebruiksaanwijzingvan de fabrikant worden geplaatst.

11. Als om zuiging is gevraagd, sluit u de zuigslang van de thoraxdrain aan op een vacuümbron (gewoonlijk eenvacuümregelaar die op de muur is gemonteerd). Gebruik indien nodig aansluitslangen. Als een nat systeem voorzuigregulatie gebruikt wordt, moet u het bronvacuüm (aanzuiging) langzaam laten toenemen totdat een constantestroom belletjes in de kamer voor zuigregeling optreedt. Voor droge systemen voor zuigregulatie stelt u de wijzerop het voorgeschreven zuigniveau in en verhoogt u het bronvacuüm totdat de indicator (een klein belletje ofdrijvertje) in het indicatievenster verschijnt en de vacuümbron op ten minste -80 mm Hg is ingesteld.

12. Bevestig dat een foto is besteld ter controle van de positie van de thoraxslang en om de resolutie van depneumothorax of vloeistofverwijdering te evalueren.

22

Afbeelding 25. Hechtingen gebruikt om deslang aan de thoraxwand te bevestigen.met dank aan trauma.org


De zorg rond de patiënt die thoraxdrainage krijgt

Zie Clinical Update dec 2007Nadat de thoraxdrainage is gestart moet de verpleegkundige de patient geregeld controleren. Hoe vaak gecontroleerddient te worden is afhankelijk van de indicatie, conditie van de patient en andere comorbiditeiten zoals longziekten.

n Ademhaling

Let op het tempo, de regelmatigheid, diepte en gemak van de ademhaling. Luister naar veranderingen in het geluid vande ademhaling, en let met name op de symmetrie van de geluiden. Als de ademhalingsgeluiden asymmetrisch zijn,moet u het thoraxdrainagesysteem nogmaals controleren om er zeker van te zijn dat het in orde is en goed werkt.Verminderde ademhalingsgeluiden aan de aangetaste zijde kunnen wijzen op het opnieuw ophopen van lucht ofvloeistof in de pleurale ruimte. Laat de patiënt ongeveer om de twee uur diep ademhalen en kuchen. Leg uit dat dit helptbij het geëxpandeerd houden van de longen en dat de ademhaling hierdoor gemakkelijker gaat. Zorg ervoor dat u leerthoe u de thoracale incisie moet spalken als u de zorg hebt over een postoperatieve patiënt. Als de patiënt kucht, moethij of zij een kussen over de incisie leggen en het kussen dicht tegen de thoraxwand drukken tijdens het kuchen.

n Kennisniveau

Beoordeel doorlopend het begrip van de patiënt betreffende het gebruik van de thoraxslang en het postoperatievezorgregime. Als uw instelling bijvoorbeeld een versie voor patiënten aanbiedt voor de klinische route voorbypasschirurgie, moet u deze regelmatig met de patiënt doornemen.

n Pijnbeheer

Omdat de pariëtale pleura doorweven is met intercostale zenuwen en bijzonder gevoelig is voor pijn, zijn regelmatigepijnbeoordelingen van groot belang voor een geslaagde zorg van een patiënt die thoraxdrainage nodig heeft. Het nietgoed behandelen van incisiepijn of pleurale pijn kan tot hypoventilatie voeren, waardoor de patiënt een veel hoger risicoloopt voor complicaties zoals atelectase en pneumonie. Houd ook rekening met het risico op hypoventilatie, verbondenaan opioïde pijnstillers en door de patiënt gecontroleerde pijnstillers. Sommige chirurgen gebruiken plaatselijkezenuwblokkeringen voor de behandeling van pijn om de neveneffecten van opioïden te beperken.

n Levenstekenen

Controleer regelmatig de levenstekenen. Als de patiënt mediastinale thoraxslangen heeft, moet u luisteren naar dekwaliteit van de hartklanken. Gedempte of verre hartgeluiden zijn een teken van harttamponade.

n Positie / beweging patiënt

Zie Clinical Update: dec 1998, maart 2005, juni 2007Uit onderzoek blijkt dat patiënten die postoperatief uit bed komen en rondlopen minder last van complicaties en eenkortere verblijfsduur hebben. Volgens de American Hospital Association bedroegen in 2004 de gemiddelde kosten vooreen patiëntendag in een ziekenhuis voor acute verzorging $ 1.289,87. Zelfs het verkorten van de verblijfsduur met een

23


halve dag levert aanzienlijke kostenbesparingen op. Helaas zijn veel patiënten die thoraxdrainage nodig hebben,vastgebonden aan een muurvacuüm omdat men ervan uitgaat dat herstel wordt versneld door het uit de thorax trekkenvan lucht en vloeistoffen, in plaats van door het gebruik van zwaartekrachtdrainage. De afgelopen jaren is deze praktijkechter onderzocht om te bekijken of zuiging echt nodig is.

Een studie onderzocht patiënten met pulmonale resectie en vergeleek continue zuiging met discontinue zuiging voorzwaartekrachtdrainage op postop dag 2. In de groep waterslotdrainage was 67 % van de luchtlekken opgelost een dagnadat het muurvacuüm was afgesloten. Bij patiënten waarop continu zuiging werd toegepast, was slechts 7 % van deluchtlekken opgelost op postop dag 3.

Een volgend onderzoek vergeleek patiënten na een pulmonale wigresectie. Ditmaal werden alle patiënten aangeslotenop muurvacuüm in de operatiekamer om de longen aan het einde van de casus weer te expanderen, waarna hetvacuüm werd afgesloten voor vervoer naar de verkoeverkamer. Daar werden patiënten willekeurig gekozen voor hethervatten van het vacuüm of om op waterslotdrainage te blijven - twee dagen eerder dan in de vorige studie.

De onderzoekers ontdekten dat de duur van luchtlekken in de waterslotgroep ongeveer de helft van de tijd was van dievan de vacuümgroep. Aangezien vaak gezegd wordt dat zuiging van kritiek belang is voor de postoperatieve appositievan de pleurae, gebruikten deze onderzoekers aanvankelijk zuiging op alle patiënten in de operatiekamer. Dezeonderzoekers merkten op dat bij inspectie belletjesvorming krachtiger is in de waterslotkamer als de thoraxdrainaangesloten is op een muurvacuüm, wat wijst op een grotere luchtstroom vanuit de longen. Door over te schakelen opzwaartekrachtdrainage wordt de luchtstroom beperkt waardoor de hechtlijn van de long beter benaderd kan worden ende genezing versnelt. Ze stellen dat het routinematige postoperatieve gebruik van een muurvacuüm contraproductief is.

Als een thoraxdrain van de zuiging wordt afgesloten, moet u ervoor zorgen dat de slang open staat naar de buitenlucht.Maak de verlengslang los die gebruikt wordt voor het bereiken van de vacuümbron. Klem deze slang niet vast. Als deslang een afsluiter bevat, moet deze in de open stand staan. Zie Clinical Update: sep 2002

Elke drain moet onder het niveau van de thoraxslang blijven om de zwaartekrachtdrainage mogelijk te maken. Demeeste drains beschikken over een draaggreep zodat de patiënt de drain bij het lopen kan meenemen. Eén fabrikantmaakt een houder voor drains die aan de onderkant van een IV-paal bevestigd kan worden. De drain schuift eenvoudigover de houder en wordt automatisch in de juiste stand gehouden. Terwijl de patiënt in bed ligt, kunt u de drainageverbeteren door de houding van de patiënt regelmatig te veranderen en door hem of haar in een hoge ofsemi-Fowler-positie te plaatsen om de zwaartekrachtdrainage van de pleurale vloeistof mogelijk te maken. Rol de slangop het bed op en laat hem in een rechte lijn naar de opvangkamer van de thoraxdrain vallen. Vermijd afhankelijke lussenin de patiëntslang omdat deze de drainage vanuit de thorax kunnen hinderen.De thoraxslang mag niet geklemd worden tijdens de beweging of ambulatie van de patiënt of tijdens tochtjes naarandere delen van het ziekenhuis. Het klemmen van de thoraxslang blokkeert de drainage, wat eenspanningspneumothorax of harttamponade kan opleveren. Klem thoraxslangen alleen om:

• Een luchtlek te lokaliseren• Het verwijderen van de thoraxslang te simuleren (om de tolerantie van de patiënt te beoordelen)• Een drain te vervangen• Een inline autotransfusiezak aan of af te sluiten

24


n Locatie thoraxslang en verbandgaas

Als huidemfyseem aanwezig is, verwijdert u het verband en inspecteert u zorgvuldig de plek waar de thoraxslang dethoraxwand verlaat. Kijk naar aanwijzingen of de drainageoogjes uit de pleurale ruimte kunnen zijn getrokken, zoalsgebroken hechtingen. Bewegingen van de slang kunnen tot gevolg hebben dat lucht in het onderhuidse weefsel komt.Als oogjes zichtbaar zijn, moet de thoraxslang verplaatst worden. Als geen oogjes zichtbaar zijn, moet ude locatie opnieuw verbinden. Waarschuw in beide gevallen de arts.

Als het verband vervuild is met drainage, moet u dit vervangen. Laat anders hetverband op zijn plaats en vervang het niet regelmatig behalve wanneer dit volgenshet ziekenhuisbeleid nodig is. Er zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar om tebepalen of vaselinegaas gebruikt moet worden onder het droge steriele verband.Een patiënt die half bij bewustzijn of geagiteerd is, kan de slang uit de thoraxtrekken. Als de patiënt een luchtlek van de thoraxslang heeft gekregen, wat wordtaangeduid door belletjes in de waterslotkamer, moet u de locatie met sterielverband afdekken. Zet dit slechts aan drie zijden vast, zodat lucht langs de vierdezijde kan ontsnappen, waardoor u luchtophoping en het risico vanspanningspneumothorax vermijdt. Blijf bij de patiënt terwijl een collega de artswaarschuwt en de apparatuur voor het plaatsen van een nieuwe slang ophaalt. Als bij de laatste beoordeling geenluchtlek is waargenomen, moet u een steriel occlusief verband toepassen en de patiënt zorgvuldig controleren optekenen van ademhalingsproblemen. Waarschuw de arts, die gewoonlijk een thoraxfoto zal aanvragen om te zien of delong geëxpandeerd is en of de patiënt een thoraxslang geplaatst moet krijgen.

n Slangen

Controleer de drainageslang regelmatig op lekken, vouwen, met vloeistof gevulde lussen, of samenpersing of afsluitingen volg de slang vanaf de thoraxwand tot de opvangkamer van de thoraxdrain. Controleer de slangaansluitingen telkenswanneer een patiënt terugkeert van een tochtje vanaf de verpleegafdeling; bijvoorbeeld nadat hij naar de röntgenafdelingis geweest. Als de slang losraakt, moet u de einden met een watje met alcohol schoonmaken en de aansluitingenherstellen. Vraag de patiënt om een paar maal te kuchen om achtergebleven lucht uit de pleurale ruimte te verwijderen.

Uit onderzoek is gebleken dat de manipulatie van thoraxslangen (leegdrukken of melken) de bloedige drainage uit dethorax niet laat toenemen (zie Voorstel voor verdere literatuur). Een actueel Cochrane-onderzoek stelt dat eronvoldoende bewijs is om deze praktijk te ondersteunen. Bloed dat in aanraking komt met de pleurae of het pericardiumwordt gedefibrinogeneerd en mag niet stollen; daarom kan dit bloed gebruikt worden voor autotransfusie. Verder blijktuit onderzoek dat het uitknijpen van thoraxslangen een druk kan opleveren die kan oplopen tot - 400 cm H2O, waardoorlongweefsel kan worden opgezogen in de drainageoogjes aan het einde van de thoraxslang. Vergeet niet dat degebruikelijke zuigdruk -20 cm H2O is.

De manipulatie van de slang moet beperkt blijven tot situaties waarin patiënten medicatie of bloedproducten ontvangen diehet stollen versterken, of als een bloedstolsel of weefselfragment zichtbaar is in de slang en het gevaar van verstopping vande slang ontstaat. Gebruik voorzichtige technieken, zoals hand voor hand in de slang knijpen en de slang tussen tweeknepen loslaten. Het is ook mogelijk om korte secties van de slang zigzag te vouwen, samen te knijpen en vervolgens los

25

Afbeelding 26. Huidemfyseemmet betrekking tot thoraxdrainagekan zich ook verspreiden viafasciovlakken en naar het gezicht.met dank aan trauma.org


te laten. Begin bij de patiënt en werk langs de slang omlaag naar de thoraxdrain. Let met name op bij patiënten met kwetsbarelongweefsels zoals in emfyseem. De automatische veiligheidsklep voor hoge negatieve druk op veel thoraxdrains helpt bijhet beschermen van de patiënt tegen blootstelling aan een hoge negatieve druk als gevolg van krachtig manipuleren van dethoraxslang. Er is echter geen bewijs dat slangmanipulatie ondersteunt tijdens de gebruikelijke patiëntzorg.

n Drainagevocht

Afhankelijk van het ziekenhuisbeleid kunnen drainagevochtmonsters genomen worden door een naald (20 gauge ofkleiner) op een injectiespuit rechtstreeks in de drainageslang van de patiënt te steken (zie afbeelding 27). Het is bijbepaalde modellen thoraxdrains ook mogelijk om monsters rechtstreeks uit de Luer-poort op de patiëntslang te halen.

Controleer regelmatig het volume, de snelheid, kleur en kenmerken van deopgevangen drainage. Registreer op vaste tijdstippen het niveau, de tijd en dedatum op de voorkant van de opvangkamer. De frequentie wordt bepaald door dereden waarom de patiënt de thoraxslang heeft en door het volume en dedrainagesnelheid. De meeste eendelige units voor thoraxdrainage zijn ontworpenmet een beschrijfbaar oppervlak; de kalibratie van de drainagemetingen verschiltper fabrikant en type drain (volwassene of pediatrie/kind).

Het drainagevolume van het bloeden is gewoonlijk relatief beperkt. Meer dan 100ml/uur postoperatief wordt als excessieve drainage beschouwd; zelfs bloeden na een thoraxtrauma levert zelden meerdan 200 tot 300 ml/u op. Als de drainage groter is, heeft de patiënt waarschijnlijk een exploratieve thoracotomie. Nahartchirurgie is de mediastinale drainage gewoonlijk minder dan 300 ml in het eerste uur, minder dan 250 ml in hettweede uur en minder dan 150 ml daarna. Monitor de patiënt altijd voor het onverwachte geval waarin een significantepostoperatieve bloeding optreedt die mogelijk directe interventie en een spoedtocht naar de operatiekamer vereist.

Houd er rekening mee dat bloederige drainage zich in de pleurale ruimte kan verzamelen tot de patiënt een beterehouding krijgt voor zwaartekrachtdrainage. Als u plotseling een toegenomen drainage waarneemt, met name na hetveranderen van de houding, moet u de kleur van de drainage controleren. Als deze donker is, is het oude drainage;verse drainage is roder van kleur. Dit type drainage duurt gewoonlijk een paar minuten.

n Waterslot

Controleer regelmatig of het waterslot tot het juiste niveau gevuld is en dat het waterniveau verandert als de patiëntademt (tidalling). Als tidalling achterwege blijft, kan dit betekenen dat:

• de slang geknakt is• de slang geklemd is• de patiënt op de slang ligt• de slang een afhankelijke, met vloeistof gevulde lus heeft• longweefsel of adhesies de katheteroogjes blokkeren• geen lucht in de pleurale ruimte lekt en de long weer geëxpandeerd is

26

Afbeelding 27. Eendrainagemonster uit depatiëntslang halen

Afbeelding 28. Waterslotmet luchtlekmeter


Als u voor het eerst zuiging toepast, moeten er een paar belletjes ontstaan in het waterslot (of de luchtlekmonitor ineen dry seal-thoraxdrainsysteem) naarmate lucht wordt doorgedrukt vanuit de opvangkamer. Als er verder geen luchtmeer binnenkomt, moeten de belletjes snel stoppen. Belletjes blijven ontstaan als lucht het systeem binnenkomt. Alsde beoordeling van de patiënt de conclusie rechtvaardigt dat er geen luchtlek te verwachten is, kan het systeem lek zijn,ergens tussen de thoraxslang en de drain zelf. Om het lek op te sporen, klemt u de buis af met een speciale slangklemof met een hemostaat met rubber punten. Plaats eerst een klem op de thoraxslang waar deze de thorax verlaat en werkomlaag naar de opvangkamer. Laat de klem niet langer dan tien seconden op zijn plaats terwijl u naar de waterslotkamerkijkt. Nadat de klem tussen het luchtlek en het waterslot is geplaatst, moeten de belletjes stoppen.

Ga als volgt te werk:

1. Klem de slang af waar deze het verband verlaat. Als de belletjes stoppen, bevindt het lek zich waarschijnlijk in delong/pleurale ruimte. De slang zelf kan echter worden vervangen. Als de belletjes nieuw en onverwachtverschijnen, moet u het verband verwijderen en onderzoeken of een drainageoogje buiten de thoraxwal isgekomen, zoals hiervoor is besproken op pagina 25.

2. Mochten de belletjes blijven verschijnen terwijl u de klem op de thoraxwand aanbrengt, plaats dan de klem aande patiëntzijde van de aansluiting tussen de thoraxslang en de slang die naar de thoraxdrain gaat. Stoppen debelletjes, dan bevindt het lek zich tussen de patiënt en de klem.

3. Als de belletjes blijven verschijnen, verplaatst u de klem naar de andere kant van de aansluiting. Als de belletjesstoppen, is het lek waarschijnlijk van de aansluiting afkomstig. Controleer of de slang strak op elke kant van deaansluiting is geplaatst en druk de slang en de aansluiting zo strak mogelijk over elkaar. Kijk vervolgens of debelletjes stoppen. Vervang eventueel de aansluiting.

4. Als de belletjes blijven doorgaan als u de klem op de drainkant van de aansluiting plaatst, kan het lek afkomstigzijn van een gat in of doorboring van de patiëntslang.

5 Stoppen de belletjes niet nadat u de klem op verschillende plekken op de slang hebt geplaatst, kan dedrainage-unit beschadigd zijn en moet deze vervangen worden.

n Zuigen

Controleer standaard de aansluitingen en de slangen om er zeker van te zijn dat de slangen in orde zijn en het systeemcorrect werkt. Controleer of de zuigregelkamer op de drain op het opgegeven niveau of volgens het protocol isingesteld. Gewoonlijk is het zuigniveau op de drain 15 tot 20 cm H2O voor volwassenen; lagere niveaus zijn bruikbaarvoor kinderen, al zijn er geen onderzoeken die de praktijk op dit punt kunnen ondersteunen.

Als de thoraxdrain een nat mechanisme voor de zuigregeling gebruikt, knijpt u de zuigslang even dicht om de belletjeste stoppen, zodat u het waterniveau in deze kamer kunt bekijken. Stel de vacuümbron in (gewoonlijk eenmuurregulateur) zodat er een rustige en continue stroom belletjes in de kamer ontstaat. Te krachtige belletjes makenveel lawaai, wat storend kan zijn voor de patiënt met de thoraxslang en voor patiënten in de buurt. Krachtigebelletjesvorming heeft een snellere verdamping tot gevolg en mogelijk moet water worden toegevoegd om hetgewenste zuigniveau te handhaven.

27


Thoraxdrainagesystemen met droge zuiging die het schroeftype klepmechanisme gebruiken om de zuigniveaus in testellen, compenseren niet automatisch de veranderingen in het luchtlek van de patiënt of in de druk van de vacuümbronop de manier waarop andere drainmechanismen met droge aanzuiging dat doen. Vandaar dat het belangrijk is omregelmatig de zuigindicator te controleren op onbedoelde wijzigingen in de ingestelde zuiging.

De meeste eendelige thoraxdrains beschikken over een veiligheidsklep voor positieve druk die voorkomt dat zichexcessieve druk in het systeem vormt. Stapt bijvoorbeeld iemand per ongeluk op de zuigslang, of als daar apparatuuroverheen rolt, wordt de druk door deze klep afgevoerd waardoor het risico op spanningspneumothorax beperkt wordt.

28


De eenheid voor thoraxdrainage losmaken

De eenheid voor thoraxdrainage wordt gewoonlijk losgemaakt en vervangen als de opvangkamer vol is, als de conditievan de patiënt verbeterd is, of als de eenheid gescheurd of gebroken is.

Ga als volgt te werk om een eenheid te vervangen:

1. Prepareer de nieuwe eenheid en voeg indien nodig water toe.

2. Maak voorzichtig de verbinding los tussen de thoraxslang en de geribbelde aansluiting zodat u weet dat u de tweekunt ontkoppelen als u klaar bent om de drain te vervangen.

3. Vraag de patiënt om een Valsalva-beweging te maken om de lucht uit de pleurale ruimte te forceren en om tevoorkomen dat lucht binnenkomt terwijl u de slangen vervangt. Als de patiënt dat niet kan doen, moet u deverwisseling uitvoeren aan het einde van de uitademing als de patiënt spontaan ademhaalt of aan het einde van deinademing bij een door een machine opgewekte beademing.

4. Pas een steriele techniek toe om de thoraxslang te ontklemmen en maak snel de oude drainageslang los van dethoraxslang en vervang deze door een nieuwe slang die met de nieuwe drain verbonden wordt. (Sommigeziekenhuizen gebruiken geen klem; volg het beleid en de procedures van uw instelling.) Zeg de patiënt dat hij of zijnormaal moet ademhalen als u klaar bent en verwijder de klem. Houd de klem duidelijk zichtbaar zodat u hem nietvergeet. Als het losmaken van de aansluitingen problemen oplevert, moet u de klem afnemen, de patiënt normaallaten ademen, en opnieuw beginnen.

5. Voer de thoraxdrainage-eenheid af volgens het beleid en de procedures van het ziekenhuis, waarbij u destandaardvoorzorgsmaatregelen in acht neemt.

In het onwaarschijnlijke geval dat de drainage-eenheid per ongeluk breekt, moet u deze van de thoraxslang losmakenen het uiteinde van de thoraxslang een paar centimeter onder het oppervlak van een fles steriel water of zoutoplossingsteken. Dit zorgt voor een tijdelijk waterslot ter bescherming van de patiënt terwijl een nieuwe drainage-eenheid wordtopgezet.

29


De thoraxslang verwijderen

Zie Clinical Update: dec 2000 en dec 2006

De thoraxslang kan verwijderd worden als:

• de drainage terugloopt tot weinig of niets• elk luchtlek is verdwenen• fluctuaties in de waterslotkamer stoppen• de patiënt normaal ademt zonder enig teken van ademnood• ademhalingsgeluiden gelijk en volgens de basislijn voor de patiënt zijn• thoraxfoto's aangeven dat de long weer geëxpandeerd is en dat er geen lucht of vloeistof in de pleurale ruimte is

achtergebleven.

Ongeveer 8 tot 12 uur voordat de thoraxslang verwijderd wordt, kan de arts opdracht geven om de thoraxslang eenpaar uur te klemmen om het verwijderen van de thoraxslang te simuleren en de reactie van de patiënt te beoordelen.Pakweg twee uur na het klemmen van de slang kan een thoraxfoto worden gemaakt om de controleren of de long weergeëxpandeerd is en er geen significante hoeveelheid lucht of vloeistof in de pleurale ruimte is achtergebleven. Uit recentonderzoek is echter gebleken dat klinische beoordeling het compromitteren van de ademhaling door lucht of vloeistofidentificeert en dat een thoraxfoto niet nodig is als de beoordeling normaal is. Monitor de ademhalingsstatus van depatiënt zorgvuldig gedurende deze periode en verwijder de klem van de slang als de patiënt tekenen of symptomen vanademnood vertoont.

De thoraxslangen worden gewoonlijk bij het bed verwijderd. Bereid het verwijderen van de slang voor door eenhechtingsset, vaselinegaas, 4 x 4 steriele gaaskussentjes en occlusieve tape te verzamelen. Eventuele andere uitrustingwordt bepaald door de voorkeuren van de arts of door beleid en methodes van het ziekenhuis. Dien de patiëntmedicijnen toe zoals is opgedragen (zie Voorstel voor verdere literatuur voor onderzoek over de gewaarwordingen inverband met het verwijderen van de thoraxslang).

Nadat het verband verwijderd is en de hechtingen zijn doorgeknipt, moet de patiënt uitademen en eenValsalva-beweging uitvoeren om de intrathoracale druk te verhogen terwijl de slang wordt uitgetrokken. De slang wordtsnel naar buiten getrokken en de hechting voor het afsluiten van de huid strak aangetrokken om de wond te sluiten.De British Thoracic Society adviseert tegen "purse string"-hechtingen omdat deze van een lineaire wond een rondewond maken die voor de patiënt minder comfortabel is en die meer tijd kost om te genezen. Nadat de slang isverwijderd, kan de patiënt weer normaal ademhalen. Het voorbereide verband wordt over de plek geplaatst en moetals occlusief verband worden vastgezet. Kort na deze procedure kan een thoraxfoto worden gemaakt om te controlerenof de long geëxpandeerd is gebleven. Monitor de patiënt regelmatig op tekenen van ademnood na het verwijderen vande slang, en daarna op langere intervallen als de beoordeling normaal blijft.

30


Autotransfusie

Een patiënt die post- of pre-operatief zwaar bloedt door een thoraxtrauma, moet mogelijk transfusie krijgen (zieafbeelding 29). Herinfusie van het eigen bloed van de patiënt, autotransfusie genoemd, kan als alternatief wordengebruikt voor de transfusie van bloed uit de bank. Het bloed is reeds beschikbaar, hoeft niet te worden gecontroleerden kan eenvoudig worden opgevangen en geïnfuseerd.

De meeste fabrikanten van thoraxdrains leveren optioneel een inline bloedopvangzak die tussen de drainageslangen ende opvangkamer kan worden aangesloten, zodat het bloed in de zak komt voordat het in de opvangkamer komt. Alsvoldoende bloed is opgevangen, maakt u de zak los van de patiënt en de drainage-eenheid, u verbindt slangen voorhet gefilterde bloed en u dient het bloed toe aan de patiënt.

Een andere optie is de gesloten lus of doorlopende autotransfusie (ATS). Bij deze methode wordt een infuuspompgebruikt voor het opnieuw infuseren van het bloed in plaats van de bloedopvangzak. Bloed dat is opgevangen in deATS-opvangkamer kan aan de patiënt worden teruggegeven door IV-slangen aan te sluiten op een poort onderin dekamer en een bloedcompatibele infuusregelaar te gebruiken om het bloed aan de patiënt toe te dienen. Dit kan elk uurof doorlopend plaatsvinden.

Het derde alternatief is de zelfvullende ATS-zak. De zelfvullende zak kan bloed uit de opvangkamer trekken, wat desnelste manier is om bloed voor autotransfusie te verzamelen in noodsituaties waarbij veel bloedverlies plaatsvindt ineen kort tijdsbestek, hetzij postoperatief, hetzij tijdens traumareanimatie. Deze benadering heeft met name voordelenals de hoeveelheid bloedverlies in de drain onverwacht is; met de zelfvullende zak wordt dat bloed niet langer in de drainverspild tot een drainagezak op de drainageslangen kan worden aangesloten.

Zorg ervoor dat alle ziekenhuisbeleid, procedures en protocollen voor het verwerken van bloed, het toedienen vananticoagulans, autologe volledig-bloed autotransfusie, drukbloedinfusie, verwijderen en infectiebeheer wordengevolgd. Volg de gebruiksaanwijzingen en waarschuwingen van de fabrikant voor het toedienen van anticoagulans,transfusiefilters, bloedinfusiesets, bloedcompatibele infuuspompen, en apparaten voor drukinfusie vóór het gebruikvan een systeem voor bloedverzameling en herinfusie. Fabrikanten stellen beperkingen op de hoeveelheid druk die voordrukinfusie gebruikt mag worden; lees de gebruiksaanwijzingen voor de zak die u gebruikt.

31

Afbeelding 29. Bloedtransfusie


De toekomst is hier: mobiele thoraxdrains

Zie Clinical Update: maart 2002 (deel 1), juni 2002 (deel 2), maart 2005, juni 2007De technologie voor thoraxdrainage volgt de trends in het hedendaagse systeem voor gezondheidszorg. Een van debelangrijkste trends is de overgang naar het verkorten van de verblijfsduur van patiënten in ziekenhuizen voor acuteverzorging. Een korter verblijf betekent lagere verzorgingskosten. Dit heeft versnelde standaardprogramma'sopgeleverd voor patiënten van zowel hart- als algemene thoraxchirurgie.

Een belangrijke stap op weg naar een snel ontslag van de patiënt is hem te laten opstaan en lopen. Dat is moeilijkhaalbaar als de patiënt verbonden is aan een zuigbron tegen de muur of als hij of zij een tamelijk grote thoraxdrain moetmeenemen. Deze uitdaging heeft geleid tot de ontwikkeling van mobiele thoraxdrains.

Er zijn twee soorten mobiele thoraxdrains: één uitsluitend voor lucht en één voor zowel vloeistof als lucht. Mobielethoraxdrains die voor de behandeling van pneumothorax gebruikt worden, zijn eenrichtingskleppen die mogelijk makendat lucht uit de thorax verdwijnt zonder daarin terug te keren. De huidige aanbevelingen van het American College ofChest Physicians stellen dat patiënten zonder onderliggende longziekte met een kleine pneumothorax en diebetrouwbaar zijn voor follow-up, naar huis kunnen gaan met een eenrichtingsklep. Deze mobiele drains kunnen ookgebruikt worden om de ambulantie mogelijk te maken en de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis te verkorten.

Het eerste apparaat voor mobiele thoraxdrainage was de Heimlich-klep, die uit eenafgeplatte Penrose-drain bestaat, gevat in een plastic cilinder, die als eenrichtingsklepfungeert. Bij de introductie in Vietnam in de jaren '60 maakte het niet uit dat het apparaatgeen vloeistofdrainage verzorgde. Om te voldoen aan de hedendaagse behoeften voor eenapparaat voor het beheren van een ongecompliceerde pneumothorax, heeft een fabrikanteen rubbervrij lichtgewicht draagbaar apparaat ontwikkeld dat een eenrichtingsklep bevat(zodat lucht de thorax kan verlaten, maar niet binnenkomen) en een 30 cc vloeistofreservoirdat pleurale vloeistof opvangt zodat de standaardvoorzorgsmaatregelen gehandhaafdblijven (zie afbeelding 30).

Voor postoperatieve patiënten die geen significante vloeistofdrainage hebben, of voorhen die kunnen worden teruggebracht naar een mobiel apparaat, is nu eenmini-thoraxdrain beschikbaar. Een apparaat van één fabrikant beschikt over eenopvangkamer van 500 cc, een mechanische eenrichtingsklep in plaats van eenwaterslot, een luchtlekmonitor en een mechanische zuigregeling in een apparaat dat 22cm hoog, 12,5 cm breed en 4 cm dik is. De drain kan door de patiënt met riemenworden "gedragen" die over de schouder of rond het middel gaan om ambulantie aan temoedigen als geen zuiging nodig is (zie afbeelding 31).

32

Afbeelding 30. Geslotenmobiele drain (L) enHeimlich-klep (R)

Afbeelding 31. Mini mobieledrains maken ambulantiemogelijk


Het eerste onderzoek waarbij mobiele mini-thoraxdrains gebruikt werden om patiënten met langdurige luchtlekken nade operatie naar huis te sturen, is gemeld door het universiteitsziekenhuis van Indiana in 2005. Voor die tijd moestende patiënten in het ziekenhuis blijven, waarbij ze waren aangesloten op een traditionele thoraxdrain.

In een periode van 20 maanden voldeed 10 % (n=50) van de patiënten aan de criteria om naar huis te gaan; 7,8 %(n=36) ging met een minidrain naar huis. Deze benadering spaarde 404 dagen aan opname in het ziekenhuis uit. Met$ 1.289,87 (gemiddeld) per dag was de besparing in die 20 maanden rond de $ 500.000. Er traden geen significantecomplicaties op en de tevredenheid onder de patiënten was heel groot. Deze nieuwe opkomende technologie is bedoeldom aan de behoeften van het hedendaagse systeem voor gezondheidszorg te voldoen naarmate de chirurgischetechnologie verandert om ruimte te maken voor minder ingrijpende cardiothoracale procedures. Een voorlopigonderzoek van het University of North Texas Health Science Center waarin het gebruik van de mini-thoraxdrain isonderzocht, liet een vermindering zien van 72 % in de vertraging tot volledige ambulantie bij patiënten met pulmonairewigresectie en een vermindering van 40 % in de verblijfsduur. Volg meer onderzoeken over de relatie tussen dedraagbaarheid van thoraxdrainagesystemen, vroege ambulantie en de verblijfsduur.

33


Samenvatting

U hebt zojuist de principes van thoraxdrainage bekeken, evenals de stappen met betrekking tot het implementeren vaneen veilige en effectieve zorg voor uw patiënten. Het opnemen van deze kennis in uw dagelijkse praktijk helpt u ompatiënten met thoraxslangen met meer vertrouwen te verzorgen en om systemen voor thoraxdrainage en apparatuurte kiezen die het beste aansluiten op de behoeften van uw patiënten, het ziekenhuis en het systeem voorgezondheidszorg.

34


Woordenlijst

Alveoli Dunwandige, zakachtige dilataties van de bronchiolen, alveolaire kanalen, en alveolairezakjes, waarlangs gasuitwisseling plaatsvindt tussen alveolaire lucht en de pulmonairehaarvaten.

Autoloog Afkomstig van dezelfde persoon, met name uit de weefsels of vloeistoffen (bijvoorbeeldautoloog bloed).

Autotransfusie Procedure waarbij bloed wordt opgevangen van een patiënt en opnieuw wordt geïnfuseerdin de bloedsomloop van dezelfde patiënt. Ook wel autologe autotransfusie genoemd.

Bronchus Een van de grotere takken van de trachea, een verbindingsluchtweg die naar de longenvoert. Harttamponade Externe samendrukking van het hart door vloeistof in de pericardialezak, die uiteindelijk de vulcapaciteit, de veneuze terugkeer en de uitvoer van het hart beperkt.

Chylothorax Ophoping van melkachtige lymfevloeistof in de pleurale ruimte, gewoonlijk aan delinkerkant.

Middenrif Musculomembraanverdeling tussen de abdomen- en thoraxholtes.

Dyspneu Kortademigheid; een subjectief probleem of last bij ademhaling, meestal gekoppeld aan eenhart- of longziekte.

Emfyseem Toename van de omvang van de luchtruimten distaal van de terminale bronchiolen, metdestructieve veranderingen in de wanden en een vermindering in het aantal daarvan.

Empyeem De aanwezigheid van pus in een pleurale holte. Wordt ook pyothorax genoemd.

Exsanguïnatie Excessief bloedverlies als gevolg van interne of externe hemorragie.

Hemopneumothorax Ophoping van lucht en bloed in een pleurale ruimte.

Hemothorax Verzamelen van bloed in een pleurale ruimte, meestal het resultaat van een traumatischeverwonding. Infuuspomp Het apparaat dat de hoeveelheid vloeistof regelt die via eenvasculair toegangsapparaat aan de patiënt wordt toegediend.

Intercostaal Tussen de ribben.

Manometer Instrument dat de druk van vloeistoffen of gassen meet. De meting wordt gewoonlijkuitgedrukt in millimeters kwik (mm Hg) of centimeters water (cm H2O).

35


Mediastinale Samendrukken van de centrale mediastinale holte in de richting van de tegenoverliggendeverschuiving long in reactie op een spanningspneumothorax. Kan het inklappen van de long en

compressie van de grote aderen die het bloed naar het hart terugsturen tot gevolg hebben, wat leidt tot een verlaging van de bloeddruk en extreme ademnood veroorzaakt.

Mediastinum Ruimte tussen de twee longen die het hart en de grote bloedvaten, luchtpijp, slokdarm,thymus, lymfeknooppunt en andere structuren en weefsels bevat.

Pericardium Vlies dat het hart bedekt. Het bestaat uit twee lagen die een mogelijke holte vormen diebekend staat als pericardiale holte of pericardiale zak.

Pleura Sereus membraan dat de longen omhult en de wanden van de pleurale holte bedekt.Pariëtale pleura: de pleura die de verschillende delen van de wand van de pleurale holtebedekt. Viscerale (pulmonaire) pleura: de pleura die de longen bedekt.

Pleurale effusie Het ontsnappen van vloeistof uit de bloedvaten of lymfen in de pleurale ruimte.

Pleurale ruimte Mogelijke ruimte tussen de pariëtale en pulmonaire pleurae.

Pneumothorax De aanwezigheid van lucht of gas in de pleurale holte. Gesloten pneumothorax: Lucht komtde pleurale ruimte binnen vanuit een opening in de long. De thoraxwand blijft intact. Openpneumothorax: een opening in zowel de thoraxwand als de long waarlangs lucht in depleurale ruimte komt. Ook wel zuigende thoraxwond genoemd. Spontane pneumothorax:lucht komt de pleurale ruimte binnen zonder duidelijk trauma van de long of thoraxwand;komt het meeste voor bij patiënten met geavanceerd emfyseem en blaren, of bij jonge grotemannen na een groeistoot. Spanningspneumothorax: Lucht is gevangen in de pleuraleruimte en tijdens het uitademen bereikt de intrathoracale druk hogere niveaus dan de drukvan de buitenlucht. Deze opbouw van de druk comprimeert de long en kan het mediastinumnaar de andere kant verplaatsen.

Positive Pressure Een klep in een thoraxdrain die voorkomt dat zich in het systeem druk opbouwt die hogerRelief Valve (PPRV) is dan die van de buitenlucht.

Postoperatieve Het verzamelen en opnieuw infuseren van het bloed van de patiënt dat afkomstigautotransfusie is uit het mediastinum, de pleurale holte of de gezamenlijke ruimte na chirurgie.

Pyothorax zie Empyeem.

Serosanguïneus Drainage van vloeistof die zowel serum als bloed bevat, gewoonlijk roze of strokleurig.

Sternum Het borstbeen.

Subcutaan emfyseem De aanwezigheid van lucht in de ruimten tussen het onderhuidse weefsel.

36


Thoracostomie Het maken van een opening in de thoraxholte om ongewenste lucht of vloeistoffen af te tappen.

Thoracotomie Incisie in de thoraxwand.

Thorax Borst; bovendeel van de romp tussen de nek en de maag.

Trachea Luchtpijp.

37


Voorstel voor verdere literatuur

Adrales G, Huynh T, Broering B, et al.: A thoracostomy tube guideline improves management efficiency in traumapatients. Journal of Trauma, Injury, Infection & Critical Care 2002;52:210-216.

Akrofi M, et al: A randomized comparison of three methods of analgesia for chest drain removal in postcardiac surgicalpatients. Anaesthesia Analgesia 2005;100:205-209

Alphonso N, Tan C, Utley M, et al: A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to theunder-water seal drains following lung resection. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2005;27:391-394.

Anderson B, Higgins L, Rozmus C: Critical pathways: application to selected patient outcomes following coronaryartery bypass graft. Applied Nursing Research 1999;12(4):168-174.

Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N: BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax2003;58(Suppl II):ii29-ii38.

Ayed AK: Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax: prospectiverandomized study. Annals of Thoracic Surgery 2003;75:1593-1596.

Baumann MH: Less is more? Chest 2001;120(1):1-3.

Baumann MH: What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management options.Current Opinions in Pulmonary Medicine 2003;9:276-281.

Baumann MH, Patel PB, Roney CW, Petrini MF: Comparison of function of commercially available pleural drainage unitsand catheters. Chest 2003;123:1878-1886.

Baumann MH, Strange C, Heffner JE et al.: Management of spontaneous pneumothorax: an American College of ChestPhysicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590-602.

Beaulieu Y: Bedside ultrasonography in the ICU: part 1. Chest 2005;128(2):881-895.

Beaulieu Y: Bedside ultrasonography in the ICU: part 2. Chest 2005;128(3):1766-1781.

Berger P, Leemans R, Kuiper MA, van der Voort PHJ: Uncommon complications during chest tube placement: apotential role of tube material. Intensive Care Medicine 2003;29:1610-1611.

Brinelli A, Monteverde M, Borri A, et.al.: Comparison of water seal and suction after pulmonary lobectomy: aprospective, randomized trial. Annals of Thoracic Surgery 2004;77(6):1932-1937.

Broscious SK: Music: an intervention for pain during chest tube removal after open heart surgery. American Journalof Critical Care 1999;8(6):410-415.

38


Bruce EA, Howard RF, Franck LS: Chest drain removal pain and its management: a literature review. Journal of ClinicalNursing 2006;15:145-154.

Burrows CM, Mathews WC, Colt HG: Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleuraleffusions. Chest 2000;117(1): 73-78.

Capps JS, Tyler ML, Rusch VW, Pierson DJ: Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks.Chest 1985;88S:57S. [classic for discussion of physics]

Carroll P: A guide to mobile chest drains. RN 2002;65(5):56-60,65.

Carroll P: Ask the experts: dry suction chest drainage system. Critical Care Nurse 2003;23(4):73-74.

Carroll P: Chest drainage made easy. RN 1995;58(12):46-56.

Carroll P: Enhancing the safety of medical suction through innovative technology. RTMagazine 2008;21(2):30, 32-34.Available online at: http://www.rtmagazine.com/issues/articles/2008-02_04.asp

Carroll P: Exploring chest drain options. RN 2000;63(10):50-54.

Carroll P: Mobile chest drainage: coming soon to a home near you. Home Healthcare Nurse 2002;20(7):434-441

Carroll PF: Patients with pleural air leaks. Focus on Critical Care 1987;14(3):48-51.

Carroll PL: The principles of vacuum and its use in the hospital environment. 1995. Ohmeda, Inc.; Columbia, MD.

Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR: Prospective randomized trial compared suction versus water seal for air leaks. Annalsof Thoracic Surgery 2001;71(5):1613-1617.

Cerfolio RJ, Bryant AS, Bass CS, Alexander JR, Bartolucci AA: Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy.Chest 2004;126(4):1187-1194.

Cerfolio RJ, Bryant AS, Singh S, Bass CS, Bartolucci AA, et al: The management of chest tubes in patients with apneumothorax and an air leak after pulmonary resection. Chest 2005; 128(2):816-820.

Cerfolio RJ, Pickens A, Bass C, Katholi C: Fast-tracking pulmonary resections. Journal of Thoracic and CardiovascularSurgery 2001; 122(2):318-324.

Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Sale Bass C, Bartolucci AA: Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy.Annals of Thoracic Surgery 2003;76:407-12

Charalambos CP, Zipitis CS, Keenan DJ: Chest reexploration in the intensive care unit after cardiac surgery: a safealternative to returning to the operative theater. Annals of Thoracic Surgery 2006;81:191-4.

39


Cheng, D: Randomized assessment of resource use in fast-track cardiac surgery 1-Year after hospital discharge.Anesthesiology 2003; Mar; 98(3); 651.

Consorta: Best Practice Models, Implementing CABG Best Practices. 2001. Available at:http://www.consorta.com/wings/depts/oe/best_prac/

Cox JE: Transthoracic needle aspiration biopsy: variables that affect risk of pneumothorax. Radiology1999;212(1):165-168.

Crocker HL, Ruffin RE: Patient-induced complications of a Heimlich flutter valve. Chest 1998;113(3), 838-839.

Cunnington J: Spontaneous pneumothorax. Clinical Evidence 2003;10:1738-1746.

Currie GP, Kennedy A, Paterson E, Watt SJ: A chronic pneumothorax and fitness to fly. Thorax 2007;62:187-189.

Daganou M, Dimopoulou I, Michalopoulos N, et al.: Respiratory complications after coronary artery bypass surgerywith unilateral or bilateral internal mammary artery grafting. Chest 1998;113(5):1285-1289.

Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO: BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58(SupplII):ii18-ii28.

Drazen JM, Epstein AM: Guidance concerning surgery for emphysema. Editorial. NEJM 2003;348:2134-2136.

Droghetti A, Schiavini A, Muriana P, et.al.: Autologous blood patch in persistent air leaks after pulmonary resection.Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;132:556-559.

Fox V, Gould D, Davies N, Owen S: Patients' experiences of having an underwater seal chest drain: a replication study.Journal of Clinical Nursing 1999;8:684-692.

Freisner SA, Curry DM, Moddeman GR: Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal:relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & Lung 2006;35:269-276.

Golden P: Follow-up chest radiographs after traumatic pneumothorax or hemothorax in the outpatient setting: aretrospective review. International Journal of Trauma Nursing 1999;5(3):88-94.

Gordon P, Norton JM: Managing chest tubes: what is based on research and what is not? Dimensions of Critical CareNursing 1995;14(1):14-16.

Gordon P, Norton JM, Merrel R: Refining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimensions ofCritical Care Nursing 1995;14(1):6-13.

Gordon PA, Norton JM, et al.: Positioning of chest tubes: effects on pressure and drainage. American Journal of CriticalCare 1997;6(1):33-38.

40


Gray DT, Veenstra DL: Comparative economic analyses of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery.Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003;125:618-624.

Hagl C, Harringer W, Gohrbandt B, Haverich A: Site of pleural drain insertion and early postoperative pulmonaryfunction following coronary artery bypass grafting with internal mammary artery. Chest 1999;115(3):757-761.

Hayes DD: Stemming the tide of pleural effusions. Nursing Management 2001;32(12):30-34.

Hazelrigg SR, Cetindag IB, Fullerton J: Acute and chronic pain syndromes after thoracic surgery. Surgical Clinics ofNorth America 2002;82(4):849-865.

Heimlich HJ: Heimlich valve for chest drainage. Medical Instrumentation 1983;17(1):29-31.

Heimlich HJ: Valve drainage of the pleural cavity. Diseases of the Chest 1968;53(3):282-287.

Henry M, Arnold T, Harvey J: BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax2003;58(Suppl II):ii39-ii52.

Houston S, Jesurum J: The quick relaxation technique: effect on pain associated with chest tube removal. AppliedNursing Research 1999;12(4):196-205.

Huber-Wagner S, Korner M, Ehrt A, Kay MV, Pfeifer K, Mutschler W, Kanz K: Emergency chest tube placement intrauma care – which approach is prefereable? Resuscitation 2007;72:226-233.

Irwin JP, O-Yurvati A, Peska D: Rapid ambulation post-thoracotomy with the Atrium Express Mini-500 system.Available online at: http://www.atriummed.com/PDF/RapidAmbulation.pdf

Jones PM, Hewer RD, Wofenden HD, Thomas PS: Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage.Respirology 2001;6:87-89.

Kaczala GW, Skippen PW: Air medical evacuation in patients with airleak syndromes. Air Medical Journal2008;27(2):91-98.

Kam AC, O'Brien M, Kam PCA: Pleural drainage systems. Anaesthesia 1993;48:154-161.

Kirkwood P: Ask the experts: chest tube care and transport. Critical Care Nurse 2002;22(4):70-72.

Kirkwood P: Ask the experts: removing chest tubes and suction bubbling. Critical Care Nurse 2000;20(3):97-98.

Ko JP: Factors influencing pneumothorax rate at lung biopsy: are dwell time and angle of pleural puncture contributingfactors? Radiology 2001; 218(2), 491-496.

Krishnan JA: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 2000;118(3):795-807.

41


Landay M, Oliver Q, Estera A, Friese R, Boonswang N, DiMaio JM: Lung penetration by thoracostomy tubes: imagingfindings on CT. Journal of Thoracic Imaging 2006;21(3):197-204.

Lang-Lazdunski L, Coonar AS: A prospective study of autologous ‘blood patch’ pleurodesis for persistent air leak afterpulmonary resection. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2004;26(5):897-900.

Lazar HL, Fitzgerald CA, Ahmad T, Bao Y, Colton T, Shapira OM, et al.: Early discharge after coronary artery bypass graftsurgery: are patients really going home earlier? Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001;121(5):943-950.

Laws D, Neville E, Duffy K: BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58(Suppl II):ii53-ii59.

Leavitt BJ, O'Connor GT, Olmstead EM, et al.: Use of the internal mammary artery graft and in-hospital mortality andother adverse outcomes associated with coronary artery bypass surgery. Circulation 2001;103:507-512.

Leonard M: A 21-year-old man with pneumothorax, subcutaneous emphysema, and a persistent air leak after chesttube insertion. Journal of Emergency Nursing 2003;29:5:425-426.

Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, et al: Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine2005;33(6):1231-1238.

Lim K, Tai S, Chan C, Hsu Y, Hsu W, Lin B, Lee K: Diagnosis of malpositioned chest tubes after emergency tubethoracostomy: is computed tomography more accurate than chest radiograph? Journal of Clinical Imaging2005;29:401-405.

Linden PA, Bueno R, Colson YL, et al: Lung resection in patients with preoperative FEV1 < 35% predicted. Chest2005;127(6):1984-1990.

Lois M, Noppen M: Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopicmanagement. Chest 2005;128:3955-3965.

Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF et al.: Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in tubethoracostomy for traumatic hemopneumothorax: the EAST practice management guidelines work group. Journal ofTrauma, Injury, Infection & Critical Care 2000;48(4):753-757.

Marshall MB, Deeb ME et al: Suction vs water seal after pulmonary resection: a randomized prospective study. Chest2002;121(3):831-835.

Martino K, Merrit S, Boyakye K et al.: Prospective randomized trial of thoracostomy removal algorithms includingcommentary with author response. Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 1999;46(3):369-373.

Maskell NA, Butland RJA: BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax2003;58(Suppl II):ii8-ii17.

42


Mimnaugh L, Winegar M, Mabrey Y, Davis, JE: Sensations experienced during removal of tubes in postoperativepatients. Applied Nursing Research 1999;12(2):78-85.

National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgerywith medical therapy for severe emphysema. NEJM 2003;348:2059-2073.

National Emphysema Treatment Trial Research Group. Cost effectiveness of lung-volume-reduction surgery forpatients with severe emphysema. NEJM; 2003;348:2092-2102.

National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rationale and design of the National Emphysema TreatmentTrial: a prospective randomized trial of lung volume reduction surgery. Chest 1999;116:1750-1761.

Obney J, Barnes MJ, Lisagor PG, Cohen DJ: Is bigger better for draining the mediastinum and thorax? [abstract] Chest2000;118(4):116S.

Owen S, Gould D: Underwater seal chest drains: the patient's perspective. Journal of Clinical Nursing1997;6(3):215-225.

Pacanowski JP, Waack ML, Daley BJ: Is routine roentgenography needed after closed tube thoracostomy removal?Journal of Trauma, Injury, Infection & Critical Care 2000;48(4):684-688.

Powner DJ: A review of "chest tubes" during donor care and after transplantation. Progress in Transplantation2002;12:61-67.

Powner DJ, Cline CD, Rodman GH: Effect of chest-tube suction on gas flow through a bronchopleural fistula. CriticalCare Medicine 1985;13(2):99-101. [classic for discussion of physics]

Proehl JA: One-way valve. In: JA Proehl (Ed.), Emergency nursing procedures. WB Saunders Company Philadelphia1999. pp.137-139.

Puskas JD, Williams WH, Duke PG, et al. Off pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularizationwith reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: A prospective, randomized comparisonof two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting.Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2003;125:797-808.

Putnam, JB: Malignant pleural effusions. Surgical Clinics of North America 2002;82(4):867.

Remerand F, Luce V, Badachi Y, Lu Q, Bouhemad B, Rouby J: Incidence of chest tube malposition in the critically ill.Anesthesiology 2007;106:1112-1119.

Roch A, Bojan M, Michelet P, et al: Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500ml in patientsreceiving mechanical ventilation. Chest 2005;127(1):224-232.

43


Roman M, Weinstein A, Macaluso S: Primary spontaneous pneumothorax. MedSurg Nursing 2003;12(3):161-16.

Rusch VW, Capps JS, Tyler ML, Pierson DL: The performance of four pleural drainage systems in an animal model ofbronchopleural fistula. Chest 1988;93:859-863. [classic for discussion of physics]

Russo L, Wiechmann RJ, Magovern JA et al.: Early chest tube removal after video-assisted thoracoscopic wedgeresection of the lung. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:1751-1754

Sahn SA: Malignant pleural effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22(6):607-615.

Saji H, Nakamura H, Tsuchida T et al.: The incidence and the risk of pneumothorax and chest tube placement afterpercutaneous CT-guided lung biopsy. Chest 2002;121(5):1521-1526.

Sandrick K: Fast tracking surgical management improves patient outcomes and reduced hospital length of stay.American College of Surgeons 1999. Available online at: http://www.meds.com/conrad/acs/fasttrack.html

Schlenker, EH: Cardiopulmonary anatomy and physiology. In: Hess, DR, MacIntyre, NR, Mishoe, SC, Galvin, WF,Adams, AB, Saposnick, AB (Eds.), Respiratory care principles and practice. WB Saunders Company Philadelphia 2002.pp.284.

Schmelz JO, Johnson D, Norton JM, Andrews M, Gordon PA: Effects of position of chest drainage tube on volumedrained and pressure. American Journal of Critical Care 1999;8(5):319-323.

Schmidt U, Stalp M, Gerich T et al.: Chest tube decompression of blunt chest injuries by physicians in the field:effectiveness and complications. Journal of Trauma, Injury, Infection & Critical Care 1998;44(1):98-100.

Shackcloth MJ, Poullis M, Jackson M, et.al.: Intrapleural instillation of autologous blood in the treatment of prolongedair leak after lobectomy: a prospective randomized controlled trial. Annals of Thoracic Surgery 2006;82:1052-1056.

Sittig SE: Ventilation for life. AARCTimes 2002;26(1):18,20-21.

Stafford RE, Linn J, Washington L: Incidence and management of occult hemothoraces. American Journal of Surgery2006;192:722-726.

Swain F, Martinez F, Gripp M, Razdan R, Gagliardi J: Traumatic complications from placement of thoracic catheters andtubes. Emergency Radiology 2005;12:11-18.

Tang A, Hooper T, Hasan R: A regional survey of chest drains: evidence-based practice. Postgraduate Medical Journal1999;75:471-474.

Tang ATM, Velissaris TJ, Weeden DF: An evidence-based approach to drainage of the pleural cavity: evaluation of bestpractice. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2002;8(3):333-340.

44


Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV: Chest drains: does size matter? Clinical Radiology 2000;55:415-421.

Vricella LA, Trachiotis GD: Heimlich valve in the management of pneumothorax in patients with advanced AIDS. Chest2001;120(1):15-18.

Wakai A, O’Sullivan RG, McCabe G: Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneouspneumothorax in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1 Art. No.:CD004479. DOI:10.1002/14651858.CD004479.pub2.

Walker KJ, Millar IL, Fock A: The performance and safety of a pleural drainage unit under hyperbaric conditions.Anaesthesia and Intensive Care 2006; 43:61-67.

Wallen MM, Morrison AL, Gillies D, O’Riordan E, Bridge C, Stoddart F: Mediastinal chest drain clearance for cardiacsurgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2 Art. No.:CD003042. DOI:10.1002/14651858.CD003042.pub2.

Ware JH: The national emphysema treatment trial - how strong is the evidence? NEJM 2003;348:2055-2056.

Weissberg D: Pneumothorax: Experience with 1,199 patients. Chest 2000;117:1279-1285.

White PF, Rawal S, Latham P, et al.: Use of continuous local anesthetic infusion for pain management after mediansternotomy. Anesthesiology 2003; 99(4): 918-923.

Williams P, Laing R: Tension pneumothorax complicating autologous “blood patch” pleurodesis. Thorax2005;60A:1066-1067.

Yamagami T, Nakamura T, Iida S, Kate T, Nishimura T: Management of pneumothorax after percutaneous CT-guidedlung biopsy. Chest 2002:121:1159-1164.

Classic References

Capps JS, Tyler ML, Rusch VW, Pierson DJ: Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks.Chest 1985;88S:57S. [classic for discussion of physics]

Carroll PL: The principles of vacuum and its use in the hospital environment. 1995. Ohmeda, Inc.; Columbia, MD.[classic for discussion of physics]

Duncan C, Erickson R: Pressures associated with chest tube stripping. Heart & Lung 1992;11(2):166-171. [classic onchest tube manipulation]

45


Duncan CR, Erickson RS, Weigel RM: Effect of chest tube management on drainage after cardiac surgery. Heart & Lung1987;16(1):1-9. [classic on chest tube manipulation]

Gift AG, Bolgiano CS, Cunningham J: Sensations during chest tube removal. Heart & Lung 1991;20(2):131-137.[classic on chest tube removal]

Gordon P, Norton JM: Managing chest tubes: what is based on research and what is not? Dimensions of Critical CareNursing 1995;14(1):14-16. [early evidence-based practice]

Gordon P, Norton JM, Merrel R: Refining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimensions ofCritical Care Nursing 1995;14(1):6-13. [early evidence-based practice]

Heimlich HJ: Valve drainage of the pleural cavity. Diseases of the Chest 1968;53(3):282-287. [first mention of Heimlichvalve in the literature by its inventor]

Kam AC, O'Brien M, Kam PCA: Pleural drainage systems. Anaesthesia 1993;48:154-161. [classic for discussion ofphysics]

Powner DJ, Cline CD, Rodman GH: Effect of chest-tube suction on gas flow through a bronchopleural fistula. CriticalCare Medicine 1985;13(2):99-101. [classic for discussion of physics]

Rusch VW, Capps JS, Tyler ML, Pierson DL: The performance of four pleural drainage systems in an animal model ofbronchopleural fistula. Chest 1988;93:859-863. [classic for discussion of physics and gas flow]

Suggested Readings Regarding Chest Tube Stripping

Duncan C, Erickson R: Pressures associated with chest tube stripping. Heart & Lung 1992;11(2):166-171.

Duncan CR, Erickson RS, Weigel RM: Effect of chest tube management on drainage after cardiac surgery. Heart &Lung 1987;16(1):1-9.

Gordon P, Norton JM: Managing chest tubes: what is based on research and what is not? Dimensions of Critical CareNursing 1995;14(1):14-16.

Gordon P, Norton JM, Merrel R: Refining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimensions ofCritical Care Nursing 1995;14(1):6-13.

Gross, SB: Current challenges, concepts and controversies in chest tube management. AACN Clinical Issues in CriticalCare 1993;4(2):260-275.

Isaacson JJ, George LT, Brewer MJ: The effect of chest tube manipulation on mediastinal drainage. Heart & Lung1986;15(6):601-605.

46


Lim-Levy F, Babler SA, DeGroot-Kosolcharoen J et al.: Is milking and stripping chest tubes really necessary? Annals ofThoracic Surgery 1986;42(1):77-80.

Oakes LL, Hinds P, Rao B et al.: Chest tube stripping in pediatric oncology patients: an experimental study. AmericanJournal of Critical Care 1993;2(4):293-301.

Pierce JD, Naftel DC: Effects of two chest tube clearance protocols on drainage in patients after myocardialrevascularization surgery. Heart & Lung 1991;20(2):125-130.

Teplitz L: Update: Are milking and stripping chest tubes really necessary? Focus on Critical Care 1991;18(6):506-511.

47


Thoraxdrainage toepassen Een zelfstudie, aangeboden via ... education... · Terwijl het longvolume...

Documents

Transcript of Thoraxdrainage toepassen Een zelfstudie, aangeboden via ... education... · Terwijl het longvolume...