TGE nummer 2 2014

Tijdschrift voor

Gezondheidszorg en Ethiek

Jaargang 27 - nr. 1 - 2017

• Gespecialiseerde hulp na onbedoelde zwangerschap – een discussie

• Postmortale radiologie en lichamelijke integriteit

• Herstel in de psychiatrie – een filosofische analyse

• Verkiezingen 2017: medisch-ethische thema’s

© 2017 Koninklijke Van Gorcum

RedactiesecretariaatDr. Gert Olthuis(hoofdredacteur), NijmegenMevr. drs. Valesca Hulsman(eindredacteur), NijmegenAfd. IQ healthcare 114Sectie EthiekRadboudumcPostbus 9101, 6500 HB NijmegenTel.: 024-3613359E-mail: [email protected]: www.vangorcum.nl

RedactieProf. dr. Kris Dierickx, LeuvenMevr. dr. Karin Janssen van Doorn, BrusselMevr. mr. dr. Wendy Kieboom, MaastrichtDr. Vincent Kirkels, OssMevr. dr. Elleke Landeweer, AmsterdamProf. dr. Carlo Leget, UtrechtMevr. dr. Joke Lemiengre, LeuvenMevr. dr. Maria van den Muijsen-bergh, Nijmegen

Abonnementsprijsparticulieren € 55,00 instellingen € 94,50studenten € 36,00Losse nummers € 17,50

AbonnementsadministratieKoninklijke Van Gorcum BV, Postbus 43, 9400 AA AssenTel. 0592-379555; Fax 0592-379552 E-mail: [email protected]: vangorcum.nl

©2017, Koninklijke van Gorcum, AssenAlle auteursrechten ten aanzien van de inhoud van deze uitgave worden uitdrukkelijk voorbehouden.

RedactieraadProf. dr. Martin Buijsen, RotterdamDr. Wim Dekkers, NijmegenMevr. dr. Mirjam Houtlosser, LeidenDr. Vincent Kirkels (voorzitter), OssProf. dr. Axel Liégeois, GentProf. dr. Paul Schotsmans, LeuvenProf. dr. Cor Spreeuwenberg, MaastrichtDrs. Hans Stevens, ArnhemMevr. dr. Alies Struijs, Den HaagDr. Thijs Tromp, UtrechtDr. Hugo Verbrugh, RotterdamProf. dr. Hub Zwart, Nijmegen

Uitgave en drukKoninklijke Van Gorcum BV,Postbus 43, 9400 AA AssenTelefoon: 0592-379555,Fax: 0592-379552

Abonnementen worden automatisch verlengd tenzij voor 1 december voorafgaande aan de nieuwe jaar-gang een schriftelijke opzegging is ontvangen.

ISSN 1572 - 0179

Richtlijnen voor auteursColofonHet Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek is een forum op het raakvlak van gezondheidszorg, samenleving en ethiek. TGE is voortgekomen uit de christelijke traditie en stelt zich ten doel op wetenschappelijk en filosofisch verantwoorde wijze bij te dragen aan het debat over ethische vragen in de gezondheidszorg met aandacht voor de levensbeschouwelijke context van die vraagstukken. TGE wordt uitgegeven onder auspiciën van de Stichting Geneeskunde en Ethiek. De redactie voert een onafhankelijk beleid. Het TGE verschijnt vier maal per jaar.

• Kopij via e-mail opsturen aan: [email protected].

• Voor de volledige richtlijnen voor auteurs, bezoek onze website op: www.vangorcum.nl/tge.


TGE jaargang 27 - nr. 1 - 20171

Red

actio

neel

Medische ethiek als strijdtoneel

Eind vorig jaar verscheen een artikel in The American Journal of Bioethics over het gebruik van metaforen in de geneeskunde (2016;16(10)). Het artikel ging vergezeld van een hele serie commentaren. Eén van de meest gebruikte metaforen in de genees-kunde is die van oorlog of strijd. Deze mili-taristische metafoor stond dan ook centraal in de reeks artikelen. In een strijd staat er iets op het spel. Dat geldt ook voor de

drie capita selecta in dit nummer van het Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek.

In Polen gingen afgelopen najaar tienduizenden vrou-wen in het zwart gekleed de straat op om te protesteren tegen conservatieve voorstellen om abortusmogelijkhe-den in te perken. Het protest slaagde en de voorstellen (‘abortus is alleen legaal bij levensgevaar van de moe-der’) gingen van tafel. De strijd werd in het voordeel van de protesterende bevolking beslecht. Dit nummer van TGE opent met een betoog van Ward Biemans. Hij pleit ervoor om de gespecialiseerde hulpverlening na onbe-doelde zwangerschap aanzienlijk uit te breiden. Het lijkt er voor velen op alsof abortus, sinds de totstandkoming van de Wet Afbreking Zwangerschap in de jaren tachtig, in Nederland ‘goed geregeld’ is. De afweging tussen respect voor autonomie en de beschermwaardigheid van het ongeboren leven is echter geenszins vanzelfsprekend en lijkt voortdurend onderwerp van discussie. Dat blijkt ook uit de reactie van voormalig abortusarts Olga Loe-ber op Biemans’ betoog. Hoewel Biemans en Loeber het grotendeels eens zijn, verschillen hun visies over abortus in de praktijk behoorlijk.

Nu het aantal obducties – inwendige lijkschouwingen – afneemt, gaan medisch specialisten voor de toetsing van hun diagnose en het effect van de interventie op zoek naar alternatieven. Een mogelijk alternatief voor een klinische obductie is het maken van een CT- of MRI-scan van de overledene. Het lichaam hoeft dan niet geopend te worden, wat een veelgemaakt bezwaar is. Maar met welke ethische aspecten moet bij postmortale radiologie rekening worden gehouden? Op het spel staan hier lichamelijke integriteit, respect voor autonomie, de bete-kenis van de overledene voor nabestaanden en respect voor de menselijke waardigheid. Radiologen Wulphert Venderink en Willemijn Klein en ethicus Jos Kole ver-kennen dit strijdtoneel en brengen deze ethische kno-pen zorgvuldig in kaart.

Van een heel andere orde is het artikel van Dienke Boer-tien. Haar toneel is de geestelijke gezondheidszorg en de strijd in dit domein tussen de begrippen ‘herstel’ en ‘genezing’. Bij de laatste is vooral medisch-psychiatrische kennis dominant, bij ‘herstel’ is er meer oog voor de ervaringskennis van patiënten, de rol die omgeving speelt en de existentiële kant van psychisch ziek zijn. Om het herstelconcept beter te begrijpen analyseert Boertien de begrippen ‘vrijheid’ en ‘ervaring’. Dat doet ze diepgaand, op basis van het werk van de hedendaagse filosoof Gerard Visser. Haar analyse levert fundamentele kritiek op de werkwijze van de geestelijke gezondheids-zorg en leidt tot verhelderend inzicht in de waarde van het herstelconcept voor individuele patiënten.

Na deze drie artikelen vervolgt dit nummer van TGE met een casus waarin de strijd tussen twee buurvrouwen centraal staat. De een heeft een bipolaire stoornis, de ander lijdt aan schizofrenie. Van elkaar weten ze dat niet en de situatie wordt zo op de spits gedreven dat het beroepsgeheim op het spel staat. Een psychiater, een ethicus en een jurist geven commentaar op de casus.

Wanneer u dit leest, is het politieke strijdtoneel van de Tweede Kamerverkiezingen volop actueel. TGE-redactie-leden Vincent Kirkels en Maria van den Muijsenbergh namen de programma’s van de grootste partijen onder de loep en vergeleken hun standpunten ten aanzien van medisch-ethische thema’s. Het levert een informatief overzicht op dat duidelijk maakt dat de meningen rond medisch-ethische thema’s als het levenseinde, abortus, orgaandonatie, moleculaire genetica en de toegang tot zorg verdeeld zijn. De medische ethiek zal voorlopig nog wel een strijdtoneel blijven.

Tot slot wijs ik u graag op de mededeling over de Paul Sporken Prijs op pagina 9. Tot 15 juni van dit jaar kun-nen bijna of pas afgestudeerde studenten meedingen door een essay over gezondheidszorg en ethiek in te zenden.

Gert Olthuis [email protected]



Cap

ut S

elec

tum

Meer gespecialiseerde hulpverlening nodig na onbedoelde zwangerschap

In het Kamerdebat van 3 maart 2016 heeft minister Schippers van Volksgezondheid een nieuwe evaluatie van de Wet Afbreking Zwangerschap toegezegd (Tweede Kamer, 2016, 23). In dit debat werd een pleidooi gehouden voor de uitbreiding van gespecia-liseerde hulpverlening na onbedoelde zwan-gerschap, zoals momenteel al op bescheiden schaal gebeurt door organisaties als FIOM en Siriz. Het aantal aanvragen voor zorg-faciliteiten voor vrouwen en meiden die onbedoeld zwanger zijn geraakt, is al jaren

groter dan het beschikbare aanbod (Biemans, 2016, 303). In het debat betoogde minister Schippers dat wat haar betreft de huisarts de bevoegdheid moet krijgen om de abortuspil voor te schrijven. Inmiddels heeft zij hiertoe een wetsvoorstel ingediend bij de Tweede Kamer (Tweede Kamer, 2017). Dit voorstel zou een verdere ver-ruiming betekenen van de mogelijkheden om tot abortus over te gaan. In dit artikel betoog ik dat het zinvoller is om de gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap aanzienlijk uit te breiden. Allereerst wordt een korte situatieschets gegeven van het vóórkomen van abortus in Nederland. Daarna wordt een beschrijving gegeven van het huidige gespecialiseerde hulpaanbod aan onbedoeld zwangere vrouwen. Vervolgens wordt gekeken naar de mogelijke effecten van abortus op de mentale en fysieke gezondheid van vrouwen. Ten-slotte wordt een aantal ethische argumenten naar voren gebracht ten gunste van de uitbreiding van de gespeciali-seerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap.

Het vóórkomen van abortus in NederlandSinds de legalisering van abortus in 1981 is het aantal abortussen in Nederland sterk gestegen. Figuur 1 laat zien dat deze stijging zich vooral heeft voltrokken tussen 1990 en 2002, daarna is het aantal gestabiliseerd tot zo’n 30.000 per jaar.

Bij de totstandkoming van de Wet Afbreking Zwanger-schap (WAZ) heeft de wetgever verondersteld dat abor-tus toegestaan dient te worden voor vrouwen die zich, als resultaat van een ongewenste zwangerschap, in een noodsituatie bevinden. De wetgever heeft evenwel geen criteria gegeven voor wat onder een noodsituatie moet worden verstaan. De WAZ schrijft wel voor in Artikel 5 dat alternatieven voor abortus dienen te worden bespro-ken. Uit de evaluatie van de WAZ van 2005 is echter naar voren gekomen dat in een meerderheid van de consul-ten in de abortuskliniek en in het ziekenhuis alternatie-ven niet werden besproken (Visser e.a., 2005, 85). Het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) geeft in haar richtlijn voor de begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen aan dat het niet de taak van de hulpverlener is om eventueel bestaande andere problematiek op te lossen (NGvA 2011, 57). Mijns inziens doet dit standpunt geen recht aan de noodsituatie waarin deze vrouwen zich bevinden.

Het huidige hulpaanbodUit de evaluatie van de WAZ blijkt dat ca. 63% van de vrouwen die een abortus overwegen, door de huisarts zijn doorverwezen naar een abortuskliniek of ziekenhuis (Visser e.a., 2005, 56). Recent onderzoek van Maaike Goenee e.a. heeft vastgesteld dat bij een bezoek aan de

Drs. Ward Biemans SJ STLPriester en moraaltheoloogAmsterdamE-mail: [email protected]

Figuur 1. Het abortuscijfer per 1000 vrouwen in de leeftijd van 15-44 jaar in Nederland woonachtig, 1990-2014.

Bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapportage 2014 van de Wet Afbreking Zwangerschap. Utrecht, 2015: 17

10

8,5

41990 1995 2000 2005 2010 2014



huisarts vijf van de zes vrouwen die abortus provocatus wilden, een verwijzing kregen naar de abortuskliniek, zonder dat alternatieven besproken waren (Goenee e.a., 2014, 4). Toch gaat na het bezoek aan de huisarts de verplichte bedenktijd van vijf dagen al in, voorafgaand aan een eventuele abortus. Dat een bezoek aan de huis-arts belangrijk kan zijn, blijkt uit een andere bevinding van Goenee e.a.: van de vrouwen die aanvankelijk niet twijfelden over hun initiële keuze, veranderde 8% van mening na het eerste consult bij de huisarts. De meeste vrouwen die hun plan veranderden, besloten de zwan-gerschap te continueren. Tegelijkertijd is het zo dat een huisarts over het alge-meen slechts enkele keren per jaar te maken krijgt met een hulpvraag van een onbedoeld zwangere vrouw. Hier-door mist hij, aldus huis-arts en seksuoloog Peter Leusink, vaak de routine om onbedoeld zwangere vrou-wen te begeleiden (Fiom, 2013, 21). Tirza van Laar-Jochemsen concludeert op basis van kwalitatief onderzoek dat er in de huisart-senpraktijk slechts zelden een expliciete uitwisseling plaatsvindt van ethische opvattingen met een onbedoeld zwangere vrouw (Van Laar-Jochemsen e.a., 2006, 99). Een gebrek aan tijd voor de benodigde begeleiding kan een ander knelpunt vormen in de huisartsenpraktijk. Dit heeft alles te maken met de grote diversiteit onder onbedoeld zwangere vrouwen, gecombineerd met de complexiteit van de hulpvragen. Het gaat immers om grote levensvragen, waarbij talloze factoren komen kij-ken. Te denken valt aan de emotionele aspecten van een zwangerschap, de relatie met de partner/verwekker, het al dan niet hebben van een kinderwens, maar mogelijk ook praktische zaken zoals financiën, scholing, de moge-lijke ondersteuning vanuit het netwerk van de vrouw, de sociale zekerheid, de combinatie met het werk of het regelen van huisvesting. Circa een kwart van de vrouwen die na een onbedoelde zwangerschap een abortus heeft laten uitvoeren, heeft te maken met een hoge mate van twijfel over het afbreken van de zwangerschap (Van Ditzhuizen e.a., 2016, 42). Vrouwen die deze twijfels kennen, geven aan dat de periode van de onbedoelde zwangerschap zelfs een van de moeilijkste periodes in hun leven is. Wat de beslissing na onbedoelde zwangerschap zwaar kan maken, is onder meer de onomkeerbaarheid van het besluit, de beperkte tijd waarin dit besluit genomen moet worden en dat het gaat om een beslissing over leven en dood (Brauer e.a., 2012, 66).Om deze redenen pleiten auteurs zoals Monica O’Reilly ervoor dat de praktijk van niet-directieve, alomvattende counseling richtinggevend zou moeten zijn voor alle counselors bij onbedoelde zwangerschap. Deze counse-

ling houdt in dat zaken als ouderschap, pleegzorg of adoptie besproken dienen te worden (O’Reilly, 2009, 596–602). Goede counseling leidt tot aantoonbaar min-der psychologische problemen na een abortus provoca-tus (Lie e.a., 2008).Na onbedoelde zwangerschap verlenen onder andere de Fiom en Siriz counseling aan vrouwen die dit wensen. De Fiom meldt dat in Nederland jaarlijks zo’n 67.000 vrouwen onbedoeld zwanger raken. 15,6% van deze vrouwen heeft behoefte aan professionele hulp om een goed besluit te kunnen nemen. Dit betreft dus ruim 10.000 vrouwen per jaar (Fiom 2013, 21). Als gevolg van bezuinigingen en de decentralisaties naar gemeenten zagen Fiom en Siriz zich echter sinds 2015 genoodzaakt om de keuzebegeleiding aan vrouwen af te bouwen.

Het gevolg hiervan is dat Fiom in 2015 292 face-to-face besluitvormingsgesprekken voerde, tegenover rond de 2500 besluitvormingsge-sprekken in eerdere jaren. Siriz voerde in 2015 134

face-to-face keuzegesprekken, tegenover rond de 300 besluitvormingsgesprekken in eerdere jaren (Van der Staaij, 2016, 9). Dit is een zeer zorgwekkende ontwik-keling. Een kracht van gespecialiseerde hulpverleners zoals Fiom en Siriz is dat zij verdiepende vragen stellen en op zoek gaan naar de vraag achter de vraag. Daarbij wordt ingegaan op alle relevante aspecten die van invloed zijn. Dit houdt in dat ook onderwerpen aan de orde komen die van toepassing zijn op haar situatie, zoals de rol van de partner/verwekker en de haalbaarheid van alternatie-ven voor abortus. Doordat met de vrouw wordt gespro-ken op een neutrale plaats wordt haar keuze bovendien niet beïnvloed door de locatie waar zij zich bevindt. Het merendeel van de vrouwen zegt na de online begelei-dingsmodule van de Fiom minder last te hebben van hun klachten (Fiom 2013, 18).

Mentale en fysieke risico’s en effectenEen overhaaste beslissing om tot abortus over te gaan kan leiden tot ernstige mentale gezondheidsproblemen bij meiden en vrouwen. Recent onderzoek van Rutgers Kenniscentrum Sexualiteit (‘In een klap volwassen. Over tienerzwangerschap’) geeft enkele tragische verhalen van meiden die een verminderde eigenwaarde en (sek-suele) weerbaarheid kennen, als gevolg van een thuis-situatie die gekenmerkt wordt door conflicten, scheidin-gen, geweld, verslavingen en psychische problematiek van de ouders. Na een abortus kan hun zwijgen over de ingreep en hun eenzaamheid hierin een goede psychi-sche verwerking belemmeren (Cense en Dalmijn, 2016).De vraag of abortus een aantoonbaar negatief effect heeft op de mentale gezondheid van vrouwen, is al jaren

Een overhaaste beslissing om tot abortus over te gaan kan leiden tot ernstige mentale gezond-

heidsproblemen bij meiden en vrouwen



onderwerp van onderzoek. De recente studie van Jen-neke van Ditzhuijzen e.a. zegt hierover: ‘de algemene consensus in internationaal onderzoek lijkt dus te zijn dat een abortus op zichzelf niet tot een significant hoger risico op psychische aandoeningen leidt’ (Van Ditzhuij-zen e.a., 2016, 15). Hierbij zijn verschillende opmer-kingen te maken die dit beeld nuanceren. Zo hebben Van Ditzhuijzen e.a. de prevalentie van Posttraumati-sche Stressstoornis (PTSD) niet meegenomen in hun onderzoek. Diverse recente studies tonen een verband aan tussen abortus en PTSD (Curley en Johnston, 2013, 279-293) . Lydia Hamama et al. onderzochten het effect van zowel gekozen als spontane abortus op de mentale gezondheid ten tijde van de volgende zwangerschap. Hun resultaten laten zien dat van de 405 vrouwen die zijn geïnterviewd, 32,6% hun abortuservaring indeelde als hun ergste of op een na ergste traumatische erva-ring. De beoordeling van zowel gekozen als sponta-ne abortus als traumatisch kende een significante asso-ciatie met PTSD en depres-sie. Er is hierbij gecontroleerd op traumageschiedenis en de status van de mentale gezondheid aan het begin van de zwangerschap (Hamama e.a., 2010, 699-707). De Nederlandse studie van Van Emmerik e.a. naar post-traumatische stress laat zien dat 19,4% van de vrouwen die een abortus hebben ondergaan, zodanige verhoogde niveaus van herbeleven en vermijdingsgedrag melden dat een klinische grens overschreden wordt (Van Emme-rik e.a., 2008, 378-385). David Fergusson e.a. concluderen op grond van lon-gitudinaal onderzoek verricht in Nieuw-Zeeland dat het ondergaan van een abortus voor vrouwen een ver-hoogd risico op mentale gezondheidsproblemen met zich meebrengt van circa 30%. Het krijgen van een kind werd daarentegen niet geassocieerd met een sig-nificante toename in mentale gezondheidsproblemen (Fergusson e.a., 2008, 444-451). Deze bevinding staat haaks op de Deense studie van Trine Munk-Olsen e.a. Zij constateren geen significant verschil in psychiatrische contacten na abortus, terwijl na de geboorte van het eerste kind er wel een toename is in nieuwe psychiatri-sche contacten (3.9 (95% CI, 3.7 to 4.2) voor de geboor-te tegenover 6.7 (95% CI, 6.4 to 7.0) na de geboorte). Het grote verschil tussen beide studies is dat Fergusson e.a. de gezondheidstoestand van vrouwen hebben geme-ten over een periode van 15 jaar, terwijl Munk-Olsen e.a. naar een periode van twee jaar hebben gekeken, zowel voor als na de geboorte of de abortus. Blijkbaar kunnen zich na de geboorte aanvankelijk complicaties voordoen, maar op de lange termijn wordt de mentale gezondheid niet negatief beïnvloed door het krijgen van een kind.

De verdienste van het onderzoek van Van Ditzhuijzen e.a. is dat het de aandacht vestigt op vrouwen die een abortus meemaken en die als gevolg van een psychische aandoening in het verleden zich in een kwetsbare situ-atie bevinden. Dit cohortonderzoek toont geen blijvend significant verband aan tussen abortus en het ontstaan van psychische aandoeningen over een periode van ruim 5 jaar. Hierbij moet worden opgemerkt dat in de onder-zoeksgroep meiden tussen de 15 en 18 jaar ontbraken. Bovendien was de groep vrouwen die meerdere abortus-sen heeft ondergaan sterk ondervertegenwoordigd (Van Ditzhuijzen, 2016, 23). Er zijn dan ook op basis van dit onderzoek geen harde conclusies te trekken ten aanzien van de relatie tussen abortus en mentale gezondheidsef-fecten.Naast mentale gezondheidsrisico’s zijn ook mogelijke

fysieke gezondheidsrisico’s van abortus onderwerp van onderzoek en discussie. Zo tonen diverse studies een verhoogd risico aan van vroegtijdige bevallingen bij zwangerschappen volgend

op abortus provocatus. De Finse landelijke studie van Reija Klemetti e.a. heeft geboorte-uitkomsten vergele-ken van Finse vrouwen die tussen 1996 en 2008 voor het eerst moeder werden. Ze vergeleken moeders die één of meer abortussen hadden gehad met moeders die geen abortusgeschiedenis kenden. Zij vonden een odds ratio (OR) van 1,19 (confidence interval (CI) = 0,98-1,44) bij 0 versus 1 abortus, een OR van 1,69 (CI = 1,14-2,51) bij 0 versus 2 abortussen en een OR van 2,78 (CI = 1,48-5,24) bij 0 versus 3 of meer abortussen. Deze odds ratios geven de waarschijnlijkheid aan op een zeer vroege geboorte (<28 weken) (Klemetti e.a., 2012, 3315-3320). De Amsterdamse gynaecoloog Pim Ankum suggereert na een metastudie dat met name de abortusbehande-ling door curettage het risico op vroegtijdige geboorte bij een volgende zwangerschap vergroot (Ankum e.a., 2015, 74).Vroegtijdige geboorte wordt geassocieerd met een hoge-re prevalentie van ernstige afwijkingen bij de geboorte, in het bijzonder aan het centrale zenuwstelsel (Honein e.a., 2009, 164-175). Klemetti e.a. bevelen dan ook aan dat seksuele voorlichting informatie zou moeten bevat-ten met betrekking tot de mogelijke gezondheidsrisico’s van abortus provocatus voor volgende zwangerschap-pen (Klemetti e.a., 2012, 3320). Tot op heden zwijgt de NGvA in zijn richtlijn over de wenselijkheid vrouwen te informeren over een verband tussen een abortusgeschie-denis en vroeggeboorte.

Intrinsieke waardigheidTot dusverre zijn enkele voornamelijk feitelijke redenen naar voren gebracht om te pleiten voor meer mogelijk-

Naast mentale gezondheidsrisico’s zijn ook mo-gelijke fysieke gezondheidsrisico’s van abortus

onderwerp van onderzoek en discussie



heden tot gespecialiseerde hulpverlening na onbedoel-de zwangerschap. Er zijn echter ook drie onderliggende uitgangspunten aan te wijzen die een rol spelen bij de vraag naar deze hulpverlening, namelijk de intrinsieke waardigheid van het menselijk embryo, het gelijkheids-beginsel en de autonomie van de vrouw.De ethische discussie in het abortusdebat gaat al decen-nialang over de status van het menselijk embryo. Het is bekend dat menselijke ontwikkeling begint na fertilisa-tie, wanneer een zaadcel samen komt met een eicel om één afzonderlijke cel te vormen, de zygote. Deze zeer gespecialiseerde, of zoals sommige embryologen zeggen ‘totipotente’ cel, markeert het begin van ieder van ons als uniek individu (Moore e.a., 2013, 13). Dat onbedoeld zwangere vrouwen en meiden zich terdege bewust zijn van het gegeven dat zij beslissen over leven of dood van een menselijk wezen, komt keer op keer terug in de counseling (o.a. Cense en Dalmijn, 2016, 5-6).Daniel Sulmasy betoogt dat het ongeboren mense-lijk leven een intrinsieke waardigheid kent, vanwege de soortspecifieke capaciteiten voor taal, rationaliteit, liefde, vrije wil, morele handelingsbekwaamheid, cre-ativiteit, esthetische gevoeligheid en de bekwaamheid om het eindige en het oneindige conceptueel te vatten (Sulmasy, 2008, 469-501). De intrinsieke waardigheid van de menselijke soort is, aldus Sulmasy, niet gebaseerd op de actieve expressie door een individu. Pasgebo-renen, personen met een ernstige mentale beperking of comateuze patiënten ontberen één of meer van de genoemde capaciteiten, maar zij delen in dezelfde men-selijke waardigheid.

Het gelijkheidsbeginselDit uitgangspunt brengt ons bij het zogenaamde gelijk-heidsbeginsel. Uit dit beginsel vloeit bijvoorbeeld voort dat ieder individu recht heeft op gezondheidszorg en andere vormen van zorg, ongeacht de verschillen in behoefte. Door diverse auteurs is het gelijkheidsbe-ginsel naar voren gebracht ten aanzien van selectieve abortus na prenatale diag-nostiek. De realiteit in Nederland (en in andere Wes-terse landen) laat zien dat na de ontdekking van bijvoor-beeld het syndroom van Down of spina bifida 80 à 95% van de ouders kiest voor het afbreken van de zwanger-schap (Tymstra e.a., 2004, 91-96). Uiteraard betekent de keuze waar ouders voor staan na de ontdekking van een foetale afwijking vaak een enorm dilemma, te meer daar het kind aanvankelijk meestal (zeer) gewenst was. Het probleem, waar onder meer Erik Parens en Adrienne Asch op wijzen, is dat selectieve abortus niet alleen een negatieve houding uitdrukt tegenover de handicap an sich, maar eveneens naar de dragers van deze handicap

(Parens en Asch, 1999, 1-22). Parens en Asch noemen als risico van prenatale diagnostiek dat één kenmerk symbool gaat staan voor het hele menselijke wezen. De intrinsieke waardigheid van het individu komt dan in gevaar. Concreet kan dit betekenen dat bij de counseling in het ziekenhuis na prenatale diagnostiek de nadruk te een-zijdig ligt op de medische aspecten van de diagnose en te weinig op de beschikbare opties voor het kind en de mogelijkheden tot ondersteuning van het gezin. In zulke situaties kan gespecialiseerde hulpverlening eveneens een waardevolle aanvulling zijn op de counseling in het ziekenhuis.

AutonomieDe derde onderliggende waarde in de discussie omtrent abortus betreft de autonomie van de vrouw. In Neder-land en in vele andere Westerse landen wordt als het beoogde gunstige effect van de abortuspraktijk de reali-satie van de autonome beslissing van de vrouw genoemd. De vraag is echter of in veel gevallen gesproken kan worden van een werkelijk autonome beslissing. 19% van de vrouwen die kiezen voor abortus, ervaart weinig steun van de partner/verwekker tijdens de besluitvorming (Van Ditzhuijzen e.a., 2016, 42). Binnen de huidige wetgeving plaatst dit de vrouw meteen in een kwetsbare positie. Zij heeft immers juridisch gezien de keuze om voor abortus te kiezen. De man kan zeggen: ‘Het is jouw beslissing’ en zo het signaal afgeven dat hij niet de verantwoordelijkheid wil dragen. De vrouw kan zich hierdoor sterk onder druk gezet voelen, zeker wanneer zij het gevoel heeft moeilijk alleen voor haar kind zorg te kunnen dragen. In zulke gevallen kan het zinvol zijn om de partner/ verwekker van het ongeboren leven formeel te betrekken in het besluitvormingsproces, onder bege-leiding van een gespecialiseerde hulpverlener.

Er zijn ook situaties bekend waarin een jonge vrouw twijfelt over een abortus, omdat zij zelf het kind wenst, maar haar ouders en/of de ouders van haar partner grote bezwaren

hebben. 12% van de vrouwen die kiezen voor abortus, ervaart sociale druk van vader, moeder, een vriend of vriendin rond het moment van de abortus (Van Ditzhuij-zen e.a., 2016, 42). Dit kan voor de vrouw soms drama-tische gevolgen hebben. Uit het evaluatieonderzoek bleek bovendien dat van de vrouwen die twijfelen een meerderheid deze twijfels niet laat merken in de kliniek of het ziekenhuis (Visser e.a. ,2005, 84). Het is dan ook van groot belang dat standaard de tijd wordt genomen om alle relevante opties tijdens de besluitvorming aan bod te laten komen, inclusief de voor- en nadelen die de vrouw hierbij ziet. Ook in dergelijke situaties kan

Bij gespecialiseerde hulpverlening dienen alle re-levante opties en omstandigheden na onbedoelde

zwangerschap aan bod te komen



counseling buiten de abortuskliniek of het ziekenhuis van grote waarde blijken te zijn.

ConclusieIn dit artikel heb ik betoogd dat om diverse redenen een aanzienlijke uitbreiding van de gespecialiseerde hulpverlening aan onbedoeld zwangere vrouwen nodig is. Genoemd zijn de stijging van het aantal abortussen in de afgelopen 25 jaar, de knelpunten in het huidige hulpaanbod, de mogelijke mentale en fysieke gevolgen van abortus voor de vrouw, de intrinsieke waardigheid van het menselijk embryo, de gelijkwaardigheid van per-sonen met een bepaalde beperking en de belemmerin-gen voor een autonome keuze. In de huidige politieke en maatschappelijke discussie wordt mijns inziens aan al deze argumenten onvoldoende recht gedaan.

LiteratuurAnkum WM e.a. Does dilatation and curettage (D&C) increase the

risk of preterm birth in the subsequent pregnancy? A systema-

tic review and meta-analysis. Human Reproduction 2015; 30:

Supp 1, 73-74.

Biemans W. The Heart and the Abyss. Preventing Abortion. Bal-

larat: Connor Court, 2016.

Brauer M, Nijnatten C van, Vollebergh, W. Besluitvorming rondom

ongewenste zwangerschap. Utrecht, 2012.

Cense M. & Dalmijn E. In één klap volwassen. Over tienerzwanger-

schap. Utrecht: Rutgers, 2016.

Curley M & Johnston C. The Characteristics and Severity of Psy-

chological Distress After Abortion Among University Students.

Journal of Behavioral Health Services & Research 2013; 279-

293.

Ditzhuijzen J van e.a. Abortus en psychische gezondheid. Een

longitudinale cohortstudie naar de psychische gezondheid van

vrouwen die een abortus meemaken. Utrecht, 2016.

Emmerik AAP van, Kamphuis JH en Emmelkamp P. Prevalence and

Prediction of Re-Experiencing and Avoidance after Elective

Surgical Abortion: A Prospective Study. Clinical Psychology and

Psychotherapy 2008; 15: 378-385.

Fergusson DM, Horwood LJ & Boden JM. Abortion and mental

health disorders: evidence from a 30-year longitudinal study.

British Journal of Psychiatry 2008; 193: 444-451.

Fiom. Choice. Jaarmagazine 2013.

Goenee MS e.a. Beslissen over een ongewenste zwangerschap: wat

is de rol van de huisarts? Nederlands Tijdschrift voor Genees-

kunde 2014; 158: A8243.

Hamama L e.a. Previous experience of spontaneous or elec-

tive abortion and risk for posttraumatic stress and depression

during subsequent pregnancy. Depression and Anxiety 2010;

27(8): 699–707.

Honein MA e.a. The Association Between Major Birth Defects and

Preterm Birth. Maternal and Child Health Journal 2009; 13:

164-175.

Klemetti R. e.a. Birth outcomes after induced abortion: a nation-

wide register-based study of first births in Finland. Human

Reproduction 2012; 27 (11): 3315-3320.

Laar-Jochemsen TW van, Zijp-Zuidema CE & Jochemsen H. Psy-

chische problematiek bij vrouwen na abortus provocatus en de

rol van de huisarts. Ede: Prof. dr. G.A. Lindenboom Instituut,

2006.

Lie MLS, Robson SC & May CR, Experiences of abortion: A narra-

tive review of qualitative studies. BMC Health Services Research

2008; 8: 150.

Moore KL, Persaud TVN & Torchia MG. The Developing Human:

Clinically Oriented Embryology. Philadelphia: 9th Edition,

2013.

Munk-Olsen T e.a. Induced First-Trimester Abortion and Risk of

Mental Disorder. The New-England Journal of Medicine 2011;

364: 332-339.

Nederlands Genootschap van Abortusartsen. Richtlijn begeleiding

van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen.

Utrecht, 2011.

O’Reilly M. Careful counsel: Management of unintended preg-

nancy. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners

2009; 21: 596–602.

Parens E & Asch A. The Disability Rights Critique of Prenatal Gene-

tic Testing. Reflections and Recommendations. The Hastings

Center Report 1999; 29,5: S1-S22.

Staaij K van der. Initiatiefnota van het lid Van der Staaij ter verbete-

ring van de ondersteuning aan onbedoeld zwangere vrouwen.

Tweede Kamer, 2016-2017, nr. 34600.

Sulmasy D. Dignity and Bioethics: History, Theory and Selected

Applications. In: President’s Council on Bioethics. Human

Dignity and Bioethics. Washington D.C., 2008: 469-501.

Tweede Kamer der Staten-Generaal. Wet Afbreking Zwangerschap,

30371, nr. 31, Verslag van een algemeen overleg van 3 maart

2016 van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn

en Sport.

Tweede Kamer der Staten-Generaal. Wijziging van de Wet Afbre-

king Zwangerschap houdende het mogelijk maken van de

medicamenteuze zwangerschapsafbreking bij de huisarts,

2017, 34673, nr. 1.

Tymstra T, Bosboom J & Bouman K. Prenatal diagnosis of Down’s

Syndrome: Experiences of women who decided to continue

with the pregnancy. International Journal of Risk & Safety in

Medicine 2004; (16): 91-96.

Visser MRM e.a. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap. Amster-

dam: ZonMW, 2005.



SamenvattingArgumenten worden naar voren gebracht om de gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap aanzienlijk uit te brei-

den. Allereerst wordt een korte situatieschets gegeven van het vóórkomen van abortus in Nederland. Daarna wordt ingegaan op het

huidige hulpaanbod voor onbedoeld zwangere vrouwen. Vervolgens wordt gekeken naar de risico’s en effecten van abortus op de men-

tale en fysieke gezondheid van vrouwen. Tenslotte worden drie ethische argumenten gepresenteerd ten gunste van gespecialiseerde

hulpverlening na onbedoelde zwangerschap, betreffende de intrinsieke waardigheid van het menselijk embryo, het gelijkheidsbegin-

sel en de autonomie van de vrouw. Bij gespecialiseerde hulpverlening dienen alle relevante opties en omstandigheden na onbedoelde

zwangerschap aan bod te komen.

Trefwoorden: abortuspraktijk, counseling, ethische argumentatie.

SummarySeveral arguments are presented for a substantial expansion of specialised care after unintended pregnancy. First, a brief outline of the

prevalence of abortion in the Netherlands is given. Next, the current available care facilities for women with an unintended pregnancy

are discussed. Then the risks and effects of abortion on the mental and physical health of women are looked at. Finally, three ethical

arguments in favour of specialised care are presented, regarding the intrinsic dignity of the human embryo, the equality principle and

women’s autonomy. During specialised care, all relevant options and circumstances after unintended pregnancy need to be dealt with.

Rea

ctie

Een gekleurde visie op de abortuspraktijkEnkele kritische kanttekeningen

Ik heb dit artikel zorgvuldig gelezen en het is duidelijk dat de auteur er veel werk aan heeft besteed. Verder denk ik dat we geen verschil van mening hebben over de doelstelling, die, vertaald in mijn eigen

woorden, aldus luidt: zoveel mogelijk gewenste kinde-ren; goede besluitvorming en nazorg voor vrouwen met een onbedoelde zwangerschap; jammer dat de hulp van FIOM en Siriz is wegbezuinigd. Ook zijn we het niet wezenlijk oneens over de onderliggende waarden, namelijk een balans te vinden tussen bescherming van het ongeboren leven en hulpverlening aan een vrouw die in nood verkeert door een ongewenste zwangerschap. Centraal daarin is het gevoel van respect, zowel voor de vrouw als voor het ongeboren leven.

Onvoldoende gefundeerdMaar daarmee houden onze overeenkomsten op, omdat Biemans enerzijds de uitkomsten van goed onderzoek en de kwaliteit van de abortushulpverlening niet accep-teert en respecteert en anderzijds een heel andere opvat-ting heeft van hoe men het voorkomen van onnodige abortussen zou kunnen bewerkstelligen.

De artsen in de vergunninghoudende centra baseren zich in hun praktijk op de normen volgens de demo-cratisch vastgestelde wet, in casu de Wet afbreking zwangerschap (WAZ) en de wetenschap. Ook houden zij zich aan professionele normen die vastgelegd zijn in evidence-based richtlijnen, zoals de multidisciplinaire landelijke richtlijn ‘Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen’.1 Tot dusver is door de evaluatie in 2005 en de beoordeling door de Inspec-tie in 2014 telkens vastgesteld dat de hulpverlening zorg-vuldig wordt gedaan. Nu stelt Biemans, op onvoldoende gefundeerde gronden, dat dit niet het geval is.

Op grond van de inhoud van het artikel wil ik het vol-gende toelichten.

1- Figuur 1 geeft het abortuscijfer weer over de jaren. Tussen 1990 en 2002 (12 jaar) is sprake van een stijging. Vanaf dat moment tot nu (14 jaar) zien we een vlakke lijn. Er wordt bij de interpretatie voorbij-gegaan aan de veranderende demografie, die deels deze stijging verklaart. Tussen 1990 en 2002 vond een grote toename van niet-westerse immigranten



plaats, vooral door gezinshereniging. Na 1990 is er een bevolkingsaanwas van 44% geweest van niet-westerse immigranten. Op dit moment is ongeveer 20% van de bevolking niet-westers allochtoon. In de klinieken is 50% van de cliënten niet-westers alloch-toon: een sterke oververtegenwoordiging dus. Onder autochtoon Nederlandse vrouwen is het abortuscijfer 5,4 en dat is vrijwel hetzelfde gebleven sinds de jaren negentig. In internationaal perspectief is dit cijfer opmerkelijk laag, mede doordat het overgrote deel van de zwangerschappen gepland en gewenst is. Als het doel is het aantal abortussen te verminderen, kan beter gepleit worden voor het verminderen van het aantal niet-westerse vrouwen…

Dan de knelpunten in het huidige hulpaanbod. 2- Evenals Biemans vind ik het jammer dat het FIOM en

Siriz minder hulp kunnen bieden. Ook de abortus-klinieken worden gekort op begeleiding en nazorg. Toch wordt met iedereen uitvoerig gesproken voor-afgaand aan het besluit en bij twijfel wordt er geen abortus uitgevoerd. In 2015 werd bovendien slechts 10% van alle besluitvorming via het FIOM gedaan. Dat gold met name voor vrouwen die gespecialiseer-de maatschappelijke zorg nodig bleken te hebben. De klinieken hebben nu andere verwijsadressen voor vrouwen die twijfelen gevonden. Het is zeker niet zo dat alle vrouwen die een afspraak hebben bij een kli-niek ook een abortus krijgen. Ongeveer 20% van de vrouwen verlaat de kliniek zonder behandeld te zijn.

3- Verder is door Brauer (2012) heel duidelijk aange-toond dat vrouwen die een abortus ondergaan meer psychische problemen hebben, dan vrouwen die dat niet hebben ondergaan. Het zou wenselijk zijn als zij meer ondersteuning zouden krijgen in hun leven, maar dat heeft niet te maken met de abortus, zoals Van Ditshuizen (2016) heeft aangetoond in een lang-jarig (meer dan 5 jaar!) onderzoek. Biemans dingt op een aantal punten af op de conclusies, maar de aangehaalde literatuur heeft veel methodologische bezwaren (met name de vergelijking met de psychi-sche gezondheid voorafgaand aan de abortus, en de psychische problemen van deze vrouwen die toege-schreven kunnen worden aan de abortus). Verder stelt hij dat PTSS niet wordt meegenomen, maar dat is onjuist: dat valt onder as1 stoornissen. Hij stelt dan ook ten onrechte dat uit dit zeer zorgvuldige promo-tieonderzoek GEEN harde conclusies zijn te trekken.

4- Biemans pleit voor het standaard bespreken van alternatieven voor abortus, zoals adoptie. Door het Fiom is op verzoek van VWS in 2011 onderzoek gedaan naar afstandsmoeders, zie ‘In een klap moe-der en toch weer niet’.2 Hierin worden de traumati-sche gevolgen voor de afstandsmoeder aangetoond. Uit het rapport: ‘Uit het onderzoek kan worden

geconcludeerd dat ATA geenszins een alternatief is voor abortus. Aanleiding tot dit onderzoek was het politieke debat (2007-2010) in Nederland om afstand ter adoptie als mogelijke oplossing te zien voor vrouwen die besluiten tot een abortus. Uit dit onderzoek blijkt dat ATA een zeer specifiek proces is met grote en vaak pijnlijke gevolgen. Het is daarom niet aan te raden ATA voor te stellen als alternatief voor abortus’ (ATA= afstand ter adoptie, OL). Daar-om wordt dit alleen tijdens de counseling besproken als daar een directe aanleiding toe is.

5- Kortgeleden (in 2015) is aangetoond dat curettages bij miskraam of abortus, vanwege de instrumentele verwijding van het baarmoederhalskanaal, fysieke problemen kunnen opleveren. Dat gaat nu niet meer op, omdat sinds een jaar alle curettages voorafgegaan worden door behandeling met een medicijn dat de verwijding overbodig maakt of vergemakkelijkt. Deze complicatie treedt trouwens ook niet op na de medi-camenteuze abortus.

6- De intrinsieke waardigheid van het ongeboren leven wordt door de abortushulpverleners erkend en vraagt om een respectvolle afweging. Uit de aanbeve-lingen die Biemans doet, blijkt dat hij weinig inzicht heeft in de praktijk. Abortus op grond van prena-tale diagnostiek is een zeer moeilijk en zwaar besluit voor de ouders; zij moeten immers besluiten tot het afbreken van een gewenste zwangerschap. Ik vind het bijna een belediging dat de auteur denkt dat hier nu onzorgvuldig mee wordt omgegaan.

7- Een besluit voor een abortus kan zeer moeilijk zijn. Soms is er druk van familie of partner, maar dat wordt niet opgelost door juridische zeggenschap van de partner. Zeker niet als deze daarna dan uit haar leven verdwijnt, als de relatie toch al niet geweldig was. Ook nu al is de verwekker verplicht om bij te dragen in het onderhoud van een kind.

Een onmogelijke ethische consequentie van juridi-sche zeggenschap van de verwekker zou zijn dat deze kan beslissen of de vrouw al dan niet een behande-ling zou moeten ondergaan.

Concluderend: Zorg voor goede hulpverlening, maar dan door betrokken abortushulpverleners, in bijzondere gevallen ondersteund door gespecialiseerd maatschap-pelijk werk en vooral aan niet-westerse immigranten.

Noten1 Zie http://www.ngva.net/public/dokter_info/2 http://media.leidenuniv.nl/legacy/pien-bos-eindrap-

portage-090511.pdf

Olga E. LoeberVoormalig abortusarts, nu werkzaam als arts seksuele gezondheidE-mail: [email protected]



Naar een open en respectvol debat

De hoofdstelling van mijn artikel is dat de gespecialiseerde hulpverlening na onbe-doelde zwangerschap aanzienlijk uitgebreid zou moeten worden. Het verheugt mij dat abortusarts Olga Loeber deze doelstelling onderschrijft, al verschillen onze visies over hoe dit zou moeten gebeuren. Ik licht een paar punten uit haar betoog er uit.

ad 1) De constatering klopt dat de stijging van het aantal abortussen in de afgelopen 25 jaar in Nederland deels te maken heeft met de veranderde bevolkingssamenstel-ling. Het is tevens duidelijk dat de tragiek van autoch-tone en allochtone onbedoeld zwangere vrouwen en meiden niet wezenlijk verschilt. Daarom is deze stijging wel degelijk zorgwekkend. ad 3) Het is inderdaad zo dat vrouwen die een abortus hebben ondergaan vaker een psychiatrische voorge-schiedenis hebben dan vrouwen die geen abortus heb-ben meegemaakt. Dit is juist een van de redenen waar-om ik pleit voor meer gespecialiseerde hulpverlening. Overigens blijkt uit navraag bij Jenneke van Ditzhuijzen dat PTSS om methodologische redenen niet is meegeno-men in haar onderzoek.ad 4) Het standaard bespreken van alternatieven voor abortus zou nu al moeten gebeuren op grond van artikel 5 lid 2a van de Wet Afbreking Zwangerschap. In ver-reweg de meeste gevallen zal dit niet gaan om adoptie, maar om het ondersteunen van het ouderschap, met behulp van professionele, vrijwillige en/of financiële middelen.

ad 5) Het feit dat er nu een medicijn beschikbaar is voorafgaand aan curettage neemt helaas eerder ontstane fysieke problemen niet weg, die het risico op (zeer) vroegtijdige geboorte bij een volgende zwangerschap kunnen vergroten (Lemmers e.a., 2016, 40). ad 7) In mijn artikel heb ik niet gesproken over juri-dische zeggenschap van de mannelijke verwekker. In Duitsland functioneert al jaren een systeem, waarbij de man weliswaar geen strikte juridische zeggenschap heeft, maar waar iedere man of vrouw wel recht heeft op informatie en counseling na constatering van onbe-doelde zwangerschap. Deze counseling is gericht op de bescherming van het ongeboren leven. De grens voor het strafbaar stellen van een abortus ligt in Duitsland bij 12 weken zwangerschap zonder counseling, ofwel bij 22 weken zwangerschap na counseling (par. 218a Strafge-setzbuch). In Nederland wordt daarentegen standaard een grens van 24 weken gehanteerd. Het abortuscijfer (5,5 in 2014) ligt in Duitsland aanmerkelijk lager dan in Nederland (Inspectie Gezondheidszorg, 2015, p 18). De discussie over de preventie van abortus zal zeker worden voortgezet. Het is te hopen dat in Nederland het debat op een open, wetenschappelijk verantwoorde en respectvolle wijze kan worden gevoerd.

Ward Biemans SJ

LiteratuurLemmers M e.a. Dilatation and curettage increases the risk of sub-

sequent preterm birth: a systematic review and meta-analysis.

Human Reproduction 2016; 1; 34-45.

Naw

oord

Mededeling

Paul Sporken Prijs voor beste essay over gezondheidszorg en ethiek

Orgaandonatie, jongensbesnijdenis, premiedifferentiatie, body integrity identity disorder. Het zijn thema’s van essays die beloond werden met de Paul Sporken Prijs. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek schrijft voor de negende maal deze prijs uit, bedoeld voor bijna of pas afgestudeerden (geneeskunde, gezondheids-wetenschappen, biomedische wetenschappen, psychologie, filosofie of theologie). De winnaar ontvangt € 500 en het artikel wordt gepubliceerd in TGE. De deadline is 15 juni 2017.Voor meer informatie en de auteurs-richtlijnen neem contact op met drs. Valesca Hulsman, eindredacteur TGE: [email protected], tel. 024-3613359.



Cap

ut S

elec

tum

Postmortale radiologie en de betekenis van toestemming daartoe

In april 2014 luidde de Nederlandse Vereni-ging voor Pathologie (NVVP) de noodklok over het dalend aantal klinische obducties in Nederland. De afname van het aantal inwendige lijkschouwingen baart zorgen omdat een klinische obductie een belang-rijke toetsing is voor medisch specialisten. Een mogelijke oplossing ligt bij de afdeling radiologie. Een CT- of MRI-scan van een overledene levert een schat aan informatie op, zonder dat hierbij het lichaam geopend

hoeft te worden. Er zijn echter ethische aspecten waar rekening mee moet worden gehouden. In dit artikel wordt de toepassing van postmortale radiologie uitge-legd en worden deze ethische aspecten verkend, in het bijzonder door stil te staan bij de betekenis van de licha-melijke integriteit van een overledene, het respect voor overledenen, hun lichaam en hun nabestaanden en de betekenis van zelfbeschikking.

Obducties kunnen voor verschillende doeleinden wor-den verricht, zoals ter opsporing van strafbare feiten (forensische obductie) of in het belang van de volksge-zondheid (op verzoek van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg). In deze bijdrage zullen wij ons vooral richten op de klinische obductie en de klinische toepassing van postmortale radiologie. Een klinische obductie wordt verricht om de gestelde diagnose en het effect van een ingestelde behandeling te verifiëren of om een onverklaarde dood te onder-zoeken. Bij een dergelijke obductie wordt een lichaam, om het inwendig te kunnen inspecteren, in grote mate beschadigd. Men opent de gehele borst- en buikholte en neemt organen uit voor een macro- en microscopische beoordeling. In sommige gevallen wordt ook de schedel-holte geopend en worden de hersenen verwijderd. Het is daarom begrijpelijk dat de procedure op veel bezwaar stuit.Vanwege de inbreuk op de integriteit van het lichaam vereist de Nederlandse wet toestemming van de overle-dene (uiteraard nog bij leven gegeven) of van zijn nabe-staanden. De toestemmingsvereiste is geregeld in artikel 72 van de Wet op de lijkbezorging (Wlb). De wetgever hecht veel waarde aan het recht op onaantastbaarheid van het lichaam, zowel aan dat van een levende alsook aan dat van een overledene. Het belang ervan prevaleert boven het belang dat de medische wetenschap heeft bij een obductie.De bescherming van de lichamelijke integriteit is geba-

seerd op de artikelen 10 en 11 van de Grondwet (Gw). Bij de parlementaire behandeling van artikel 11 Gw werd benadrukt dat het recht op onaantastbaarheid van het lichaam ook na de dood blijft gelden. Toen-tertijd hield men echter nog geen rekening met de mogelijkheid van postmortale radiologie. De wetgever omschrijft obductie dan ook nog als: “het openen van een lijk teneinde de doodsoorzaak te verifiëren door middel van een pathologisch-anatomisch, toxicologisch of bacteriologisch onderzoek” (Gevers, 1990). Omtrent postmortale radiologie is in de Wlb niets geregeld. Dat roept de juridische maar ook ethische vraag op hoe men om moet gaan met deze vorm van radiologie. Blijkens de parlementaire stukken van artikel 72 Wlb heeft de wetgever het toestemmingsvereiste gekoppeld aan de schending van de integriteit van het overleden lichaam (Kamerstukken II 1970/71, 11 256, nr. 3, p. 8). Bij post-mortale radiologie lijkt het discutabel of de lichamelijke integriteit wordt geschonden en daardoor is in de prak-tijk onzekerheid ontstaan over de vraag of toestemming vereist is (Duijst & Naujocks, 2015, 22). In deze bijdrage zal blijken dat meer waarden in het geding zijn bij de beantwoording van bovenstaande vraag dan alleen de lichamelijke integriteit.

Postmortale radiologieBij postmortale radiologie worden radiologische tech-nieken toegepast die normaliter in de kliniek, bij levende patiënten, gebruikt worden. Een CT-scan wordt het meest toegepast omdat deze binnen seconden gemaakt is en hij veel informatie oplevert over botten en organen. Op een postmortem CT-scan kunnen diverse afwijkingen en oorzaken voor overlijden worden gevon-den, zoals verbloedingen, botbreuken en tumoren. De

Mr. drs. Wulphert VenderinkArts-onderzoeker Radiologie & Nucleaire Geneeskunde (766)RadboudumcPostbus 9101 6500 HB NijmegenE: [email protected]

Dr. Jos Kole Universitair docent en ethicusIQ healthcare (114)Radboudumc E-mail: [email protected]

Dr. Willemijn M. Klein RadioloogRadboudumc NijmegenE-mail: [email protected]



Het verrichten van postmortale radiologie zonder toestemming van overledene of nabestaanden

roept een gevoel van onbehagen op

postmortem CT-scan is ook van meerwaarde vanwege het scannen van lichaamsdelen waar een obductie niet of heel moeilijk bereik heeft, zoals het gelaat, de nek en de extremiteiten. Daar staat tegenover dat met een postmortem CT-scan bepaalde andere aandoeningen moeilijk zijn aan te tonen, zoals de afsluiting van een kransslagader. Het is daarom niet de verwachting dat postmortale radiologie de obductie geheel zal kunnen vervangen. Hoewel dit in Nederland nog niet gebruikelijk is, kan bij postmortale radiologie ook contrastvloeistof worden gebruikt. Daarmee worden hart en bloedvaten goed zichtbaar. Om het contrast toe te kunnen dienen moet men wel een kleine snede in het lichaam maken en canules in een ader en de slagader inbrengen. Verder kan men ook radiologisch gestuurde biopten nemen. Ook hierbij blijft het lichaam fysiek niet volledig intact. Het is daarom van belang om te onderscheiden tussen (minimaal-) invasieve en niet-invasieve postmortale radi-ologie.De invasieve varianten van postmortale radiologie pas-sen binnen de beschrijving van een obductie zoals die door de wetgever is gegeven. Net als bij de conven-tionele obductie moet het lichaam fysiek geopend wor-den om de doodsoorzaak te onderzoeken. De juridische aspecten van invasieve post-mortale radiologie lijken daarom niet anders dan die van de klinische obductie. Omdat het lichaam van de overledene minder beschadigd wordt, stuit de postmor-tale radiologie waarschijnlijk minder snel op ethische bezwaren (graduele aantasting van lichamelijke integri-teit). Met name de niet-invasieve variant van postmortale radiologie roept nieuwe ethische vragen op omdat men het lichaam hierbij fysiek intact laat.

Lichamelijke integriteitWe starten onze ethische verkenning bij het begrip ‘lichamelijke integriteit’, dat bij de wetgeving omtrent obductie zo’n centrale rol heeft. Een blik in het groene boekje leert dat integriteit wordt vertaald als: “onge-schonden toestand.” Eenvoudig redenerend zou men dan kunnen zeggen: wordt het lichaam niet geschon-den, dan wordt de lichamelijke integriteit niet aangetast. Echter, als men dieper in de literatuur duikt, blijkt de definitie van lichamelijke integriteit niet zo welomlijnd te zijn. Het is moeilijk een eenduidig antwoord te vinden op de vraag of iemands lichamelijke integriteit door een handeling (bijvoorbeeld obductie of het nemen van een biopt) wordt aangetast of niet. Tussen, maar ook binnen bepaalde religies bestaan bijvoorbeeld grote verschil-len in visie op de integriteit van het lichaam (Zwart & Hoffer, 1998). Omgekeerd lijken ook de aard van de

ingreep en de context ervan mee te kunnen bepalen hoe gedacht wordt over de lichamelijke integriteit. Bij een simpele incisie is de lichamelijke integriteit op een andere manier in het geding dan bij orgaandonatie.

Bij de bespreking van de lichamelijke integriteit wordt veelal onderscheiden tussen een persoonsgerichte en een lichaamsgerichte benadering (Dekkers, 2006, 166). De persoonsgerichte benadering kenmerkt zich door zijn liberale visie op de integriteit van het lichaam als een beschikkingsrecht van de persoon over het eigen lichaam. Het beschikkingsrecht bestaat enerzijds uit een afweer-recht tegen ongewenste invloeden van buitenaf en ander-zijds uit een recht om zelf over het lichaam te beschikken. In veel gevallen kan er echter geen duidelijk onder-scheid worden gemaakt: zo kan het recht van een patiënt om een bepaalde behandeling te weigeren zowel als een afweerrecht tegen invloeden van buitenaf maar ook als een recht om zelf over het lichaam te beschikken, wor-den gekwalificeerd.Vanuit het persoonsgerichte perspectief op lichame-lijke integriteit laat postmortale radiologie ruimte voor debat. Een niet-invasieve CT-scan is bijvoorbeeld niet

schadelijk voor het dode lichaam. Acht men daarom dat er geen sprake is van een ‘invloed van buitenaf’ dan zou het afweerrecht van de overledene niet in het geding zijn. Maar men ver-

richt wel handelingen met het lichaam, en oefent er anders bezien dus toch invloed op uit. Zou dan toch niet het afweerrecht moeten gelden? Ook het recht om na de dood zelf over het lichaam te beschikken levert complicaties op. Zelden staan mensen bij leven uitgebreid stil bij zaken die geregeld moeten worden na het overlijden. Als men al een laatste wil geformuleerd heeft, dan bevat die vrijwel nooit expliciet toestemming of weigering van obductie. Van echte zelf-beschikking lijkt geen sprake. Ter compensatie vereist de wetgever voor klinische obductie toestemming van de nabestaanden. Ze hebben er, vanuit het recht bezien, belang bij om betrokken te worden bij de keuze over obductie. Ze zouden conform de veronderstelde wens van de overledene moeten kiezen.

De andere, lichaamsgerichte benadering van lichame-lijke integriteit komt men vooral tegen binnen de ver-schillende (religieuze) levensbeschouwingen. Zo wordt in het christendom wel gesteld dat niet de mens, maar God ‘eigenaar’ is van het lichaam. Een mens krijgt zijn lichaam als het ware tijdelijk in beheer. Dit staat in contrast met de persoonsgerichte benadering, waarbij zeggenschap over het ‘eigen’ lichaam voorop staat. Bij de lichaamsgerichte benadering betekent lichamelijke



integriteit niet de beschikking over het eigen lichaam; het betekent dat het lichaam gaaf en intact moet zijn en blijven. Vanuit religieus perspectief wordt het lichaam vaak als ‘heilig’ en intrinsiek waardevol beschouwd. Men dient er op een waardige wijze mee om te gaan en het zoveel mogelijk intact te houden (Hoffer & Zwart, 1999, 248). Net als bij het persoonsgerichte perspectief, bestaat vanuit het lichaamsgerichte perspectief ruimte voor discussie over niet-invasieve postmortale radiologie. Enerzijds lijkt dit een inbreuk op de lichamelijke integri-teit te impliceren. Als de ‘tijdelijke beheerder’ van het lichaam al niet zelf kan doen en laten wat deze met het lichaam wil (omdat het aan God toebehoort), waarom zou de arts dan wel het lichaam mogen ‘gebruiken’ om informatie te vergaren. Het lichaam zou dan als ‘instru-ment’ gebruikt worden en dat druist in tegen het idee dat het lichaam heilig is en intrinsiek waardevol. Het zou daarom zoveel mogelijk met rust moeten worden gelaten na overlijden. Anderzijds kan geredeneerd worden dat geen inbreuk op de lichamelijke integriteit plaatsvindt omdat het lichaam fysiek intact blijft. Op het gebied van orgaandonatie wordt bijvoorbeeld door sommige gelovi-gen beargumenteerd dat de geest van God is, en dat het lichaam ‘gebruikt’ mag worden (Hoffer & Zwart, 1999, 252). Zo bezien zou niet-invasieve postmortale radiolo-gie niet op een ethisch bezwaar hoeven te stuiten.

Voorafgaande toestemming?Om de vraag te beantwoorden of het moreel verant-woord zou zijn om niet-invasieve postmortale radiologie toe te passen zonder toestemming te vragen, moeten we echter verder kijken dan het principe van het behoud van lichamelijke integriteit. Behalve de lichamelijke integriteit zijn ook andere ethische aspecten in het geding bij het verrichten van niet-invasieve postmor-tale radiologie. Ongeacht of daarbij de lichamelijke integriteit van een overledene geschonden wordt, roept het verrichten van postmortale radiologie zonder toestemming van overledene of nabestaanden een gevoel van onbehagen op. Dit onbehagen komt voort uit het feit dat men, ook buiten enige vorm van religie, algemeen aanneemt dat het lichaam van een overledene zorg en respect verdient. Het overleden lichaam representeert de persoon die de overledene was. De overledene was een mens die men-selijke waardigheid toekwam. Evenzo dient zijn lichaam, na overlijden, als intrinsiek waardevol beschouwd te wor-den. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in het Nederlands recht, wanneer het lichaam van een overledene niet als een gewone ‘zaak’ maar als een res religiosa beschouwd wordt. Er zijn daarom rechtsregels die het bijvoorbeeld onmogelijk maken het lichaam te verhandelen.

We gaan zorgvuldig om met dode mensen omdat we respect hebben voor de menselijke waardigheid van de overledene. Enerzijds doen we dit omdat mensen na hun eigen overlijden zelf ook met respect behandeld wil-len worden. En anderzijds ziet de samenleving zichzelf graag als een respectvolle samenleving jegens overle-denen (Young, 2013, 201). De menselijke waardigheid stopt niet meteen met de dood van de persoon, omdat we ook respect hebben voor de gevoelens van nabe-staanden, omdat we respect hebben voor de relatie die de nabestaanden hebben en hadden met de overledene (en met het lichaam van de overledene) en omdat we respect hebben voor de betekenis die het lichaam van de overledene heeft. Een lichaam van een overledene is niet een lijk, het is een dode persoon. Het lichaam van iemand representeert diens persoonlijkheid. Nabestaan-den zien in het overleden lichaam niet een lijk maar het lichaam van iemand die zij lief hebben gehad. Artsen die een obductie verrichten, reduceren de overledene tot een lichaam en objectiveren het lichaam van de overledene wel tot een lijk. Die reductie en objectivering is functioneel omdat zij hun werk niet zouden kunnen doen als ze een zelfde relatie tot het lichaam van de overledene zouden hebben als de nabestaanden die hebben. Tot op zekere hoogte moeten ze, bij obductie, het lichaam kunnen instrumentaliseren tot een bron van informatie waaruit lering getrokken kan worden voor de medische wetenschap. Ook bij het verrichten van postmortale radiologie vindt een dergelijke reductie en objectivering plaats. Echter, voor nabestaanden zijn deze reductie, objectivering en instrumentalisering vervreem-dend en beladen.Wanneer we om toestemming verzoeken bij niet-inva-

sieve postmortale radiolo-gie, dus ook wanneer de lichamelijke integriteit van de overledene niet in het geding is, doen we dat om daarmee respect uit te druk-ken voor de waardigheid

van de overleden mens, voor de gevoelens van de nabestaanden en de betekenis die de persoon en diens lichaam voor de nabestaanden had en nog altijd heeft. Zonder toestemming overgaan tot postmortale radio-logie getuigt van verminderd respect en wekt daarom moreel onbehagen op. Een respectvolle omgang met de naasten van een overle-dene vraagt om zich te onthouden van handelingen die niet strikt noodzakelijk zijn en waarvoor geen toestem-ming is verkregen, zelfs al laten deze handelingen het lichaam fysiek intact. Nabestaanden zien zich niet graag geconfronteerd met allerlei handelingen die aan het lichaam van een overledene zijn verricht zonder dat zij daar toestemming toe verleend hebben. Ethisch gezien is toestemming vragen niet alleen een plicht die men

Goede zorg voor een patiënt betekent ook goede zorg voor diens lichaam en voor zijn

nabestaanden



op moet brengen, het is eerder een uitdrukking van een goede en respectvolle zorg die men een persoon en diens naasten wil geven. En die goede zorg stopt niet wanneer de persoon overleden is en naasten nabestaan-den geworden zijn.

Naast de lichamelijke integriteit en het respect voor de overledenen is nog een ander belangrijk ethisch aspect in het geding bij het verrichten van niet-invasieve post-mortale radiologie, namelijk de waarde die men hecht aan zelfbeschikking. Door zonder toestemming post-mortale radiologie toe te passen zou voorbij worden gegaan aan iemands recht op zelfbeschikking. Welis-waar zal de overledene daar geen hinder van ondervinden, echter de wetenschap bij levenden dat zij hun recht op zelfbeschikking na overlijden verliezen, is hetgeen wat bezwaarlijk wordt gevonden (Conway, 2016, 147). Het is voor levenden een geruststellende gedachte en een groot goed dat men, weliswaar bij leven, in grote mate kan bepalen wat er na het overlijden met zijn lichaam gebeurt.

De praktijkBovenstaande reflectie zou louter academisch zijn als in de praktijk niet ook echt situaties voorkomen waarbij men over wil kunnen gaan tot postmortale radiologie zonder de uitdrukkelijke toestemming van nabestaan-den. Soms lijkt het logistiek praktischer een lichaam te scannen voordat toestemming is verkregen van de nabestaanden. Het gebeurt bijvoorbeeld wel dat op de Spoedeisende Hulp iemand komt te overlijden van wie de familie nog niet is ingelicht. Om te voorkomen dat een lichaam vanuit het mortuarium naar de afdeling radiologie moet worden vervoerd en daarna weer terug naar het mortuarium, scant men alvast het lichaam van de overledene voordat het naar het mortuarium wordt gebracht. Hoe begrijpelijk en praktisch ook, ethisch gezien heeft het niet onze voorkeur om in dit soort gevallen tot post-mortale radiologie over te gaan zonder toestemming. Dat nabestaanden er bezwaar tegen zouden kunnen hebben zou zwaarder moeten wegen. Het getuigt van verminderd respect. Ook het verrichten van postmortale radiologie zonder toestemming bij een overleden per-soon waarvan de nabestaanden onbekend zijn, heeft om dezelfde reden niet onze ethische voorkeur.

ConclusieIn dit artikel boden we een verkenning van ethische aspecten van de klinische inzet van postmortale radiolo-gie. Eén van de in het oog springende kwesties daarbij is of het ethisch gezien wenselijk of noodzakelijk is om altijd toestemming te vragen voor postmortale radiolo-gie. Er zijn verschillende situaties in de praktijk waarbij deze toestemming in het geding is. Bij een aantasting van de lichamelijke integriteit vereist de wetgever toe-stemming (van nog niet overledenen of nabestaanden).

Omdat bij postmortale radi-ologie echter vaak geen sprake is van invasief ingrij-pen en de lichamelijke inte-griteit misschien niet eens aangetast wordt, zou men het idee kunnen krijgen dat

toestemming dan ook niet nodig is. We hebben in dit artikel laten zien dat de betekenis van toestemming niet alleen te maken heeft met de mogelijke aantasting van de integriteit van het lichaam van de overledene en evenmin alleen zijn grond heeft in zelfbeschikking. Ze is veeleer uitdrukking van respect voor de menselijke waar-digheid van de overledene, voor de gevoelens van nabe-staanden en voor de betekenis die de persoon en diens lichaam voor de nabestaanden heeft. Goede zorg voor een patiënt betekent ook goede zorg voor diens lichaam en voor zijn nabestaanden. Het vragen van toestemming vormt onderdeel van een respectvolle omgang met een overledene. Een lichaam scannen zonder toestemming is dan ook niet wenselijk.

LiteratuurConway H. The law and the dead. New York: Routledge, 2016.

Dekkers W, Hoffer C en Wils J. Besnijdenis, lichamelijke integriteit

en multiculturalisme. Een empirische en normatief-ethische

studie. Budel: DAMON, 2006.

Duijst & Naujocks. Over lijken. De dood en daarna, vanuit juri-

disch-medisch perspectief. Apeldoorn: Maklu, 2015.

Gevers JKM. Beschikken over cellen en weefsels (oratie UvA).

Deventer: Kluwer, 1990.

Hoffer CBM & Zwart HAE. Orgaandonatie en de betekenis van

levensbeschouwelijke opvattingen. Medische Antropologie

1999; 10(2): 239-259.

Hoffer CBM & Zwart HAE. Orgaandonatie en de betekenis van

levensbeschouwelijke opvattingen. Medische Antropologie

1999; 10(2): 252.

Young H. The right to posthumous bodily integrity and implicati-

ons of whose right it is. Marq Elder’s Advisor 2013; 197: 201.

Zwart H & Hoffer C. Orgaandonatie en lichamelijke integriteit.

Een analyse van christelijke, liberale en islamitische interpreta-

ties. Best: DAMON, 1998.

Het vragen van toestemming vormt onderdeel van een respectvolle omgang met een overledene



SamenvattingIn toenemende mate wordt gebruik gemaakt van radiologische technieken bij overleden patiënten (postmortale radiologie) in plaats

van of complementair aan een klinische obductie. Er is echter ruimte voor discussie of de toepassing van postmortale radiologie de

lichamelijke integriteit schendt en of er dientengevolge toestemming tot het onderzoek vereist is van de overledene of diens nabe-

staanden. Het leveren van goede zorg aan patiënten betekent echter ook het leveren van goede zorg nadat iemand is overleden en

het leveren van goede zorg aan nabestaanden. Toestemming vragen vormt onderdeel van een respectvolle omgang met het lichaam

van een overledene en diens nabestaanden.

SummaryPostmortem radiology is increasingly being practiced. However, there is room for debate whether the bodily integrity of a deceased

person is disrupted. As a result, the requirement of previously acquired permission of the deceased person or his next of kin is debated.

In this article we argue that, as part of a careful and respectful handling with a deceased person, previously acquired permission is

required. Attentive and compassionate care for a patient, even after his demise, also requires respectful communication with the

deceased’s beloved ones.

Trefwoorden: Lichamelijke integriteit, toestemming, piëteit.

Legemaate J & Widdershoven G (red.).

Basisboek Ethiek & Recht in de Gezondheids-

zorg. Amsterdam: Boom, 2016. 320 blz.

ISBN: 9789461055361. Prijs: € 29,90.

Zorgverleners werken onvermijdelijk in een

context waarin ethische en juridische facto-

ren aan de orde van de dag zijn. Vaak han-

gen deze factoren op een of andere manier

met elkaar samen. Daarom hebben de

redacteuren van deze bundel – een gezond-

heidsjurist en een medisch ethicus – voor

een geïntegreerde benadering gekozen. Na

twee korte inleidende hoofdstukken over

respectievelijk ethiek en recht volgen der-

tien thematische, inhoudelijke bijdragen

die telkens zijn geschreven door een jurist

én een ethicus. En dat blijkt een prima

recept, temeer omdat elk hoofdstuk volgens

een vast stramien is opgezet. Na een korte

introductie van het thema en een exempla-

rische casus, volgt telkens een schets van de

ethische en juridische uitgangspunten die

van belang zijn, waarna het geldende beleid

en de actuele discussie rond het thema uit

de doeken worden gedaan. De hoofdstuk-

ken tellen zo’n 20 tot 30 pagina’s, onder-

verdeeld in overzichtelijke paragrafen. Elk

hoofdstuk sluit af met toetsvragen. Naast

standaardthema’s als de arts-patiëntrelatie,

begin en einde van het leven, orgaandona-

tie en -transplantatie, wilsonbekwaamheid

en medisch-wetenschappelijk onderzoek,

zijn er ook hoofdstukken gewijd aan zorg

voor kinderen en jongeren, de organisatie

van zorg (zorgstelsel en marktwerking),

kwaliteit van zorg (o.a. moreel beraad),

omgaan met incidenten en klachten en

mensverbetering. De soepele combinatie

van de domeinen ethiek en recht, de toe-

gankelijk geschreven hoofdstukken en het

vertrekpunt in de praktijk van zorg en de

hedendaagse discussies daarover maken

de bundel tot een aanwinst in het medisch

onderwijs. Daar ligt ook een minpuntje.

Het boek richt zich in eerste instantie op

artsen in opleiding. Hoewel dit basisboek

bruikbaar lijkt voor andere zorgprofessio-

nals, zullen zij zich er wel in moeten schik-

ken dat de nadruk ligt op de medische

praktijk.

Dr. Gert Olthuis, universitair docent Medische

ethiek bij het Radboudumc Nijmegen, hoofdredac-

teur Tijdschrift voor Gezondheidszorg & Ethiek

Lee

staf

el

Ber

icht

enMededelingBent u actief in of geïnteresseerd in ethiek (ondersteuning) in de zorg? Dan is het NEON-congres op 9 juni a.s. iets voor u. Het

thema dit jaar is: ‘werken(de) waarden’?! Daarnaast interessante workshops die hulp kunnen bieden voor de dagelijkse praktijk

en volop mogelijkheden om collega ethiekondersteuners te ontmoeten. Aanmelding: [email protected], informatie: www.

hetneon.nl

Locatie: The Colour Kitchen te Utrecht.



Cap

ut S

elec

tum

Neergeslagen in taal en observatie Pleidooi voor vrijheid en spiritualiteit buiten de

diagnostiek om

In de geestelijke gezondheidszorg is sinds begin jaren negentig het begrip herstel sterk in opkomst. Dit in navolging van het begrip recovery in de Angelsaksische landen. Met het begrip herstel beogen cliënten van de ggz iets anders aan te duiden dan slechts de genezing van een psychiatrische aandoe-ning; zij verwijzen naar een samenhangend proces van herstel van welbevinden en evenwicht. Daardoor stellen zij ook het

psychiatrisch-diagnostisch kader ter discussie, dat naast helpend ook beknellend kan uitwerken. Veel herstelver-halen getuigen hiervan (Romme e.a., 2009).

Inmiddels is het begrip herstel in de ggz geland. Met ver-schillende indelingen wordt gepoogd het begrip werk-zaam te maken voor de zorg: herstel van symptomen, van sociale rollen, van identiteit, van functies (Dröes & Plooy, 2010; Van de Stel, 2012). Voor veel hulpverleners sluiten het begrip en de beweging die het in gang gezet heeft aan bij een intuïtie op grond waarvan zij ooit voor de zorg gekozen hadden. En er is geen instelling meer die niet zegt herstel te ondersteunen, de wens van de cliënt centraal te stellen en de ervaringskennis als gelijk-waardige bron van kennis naast wetenschappelijke en professionele kennis te zien.Dat opent ruimte voor inspraak van cliënten bij hun behandeling – shared decision making – meer oor voor de inhoud van de psychische ervaringen en oog voor de rol van de omgeving. Dat is winst ten opzichte van een cultuur waarin alleen medisch-psychiatrische kennis dominant is.Toch heerst er veel verwarring over wat dat vernieuwen-de en onderscheidende van herstel dan is. Het blijkt niet gemakkelijk dit begrip te vertalen naar een praktijk van heldere interventies met meetbare – en liefst te garan-deren – uitkomsten. In de verhalen over herstel gaat het vaak om een omvattend geheel van een uniek proces, dat moeilijk te vangen is in metingen en analyses. Boven-dien lijken de genoemde indelingen van herstel toch de essentie niet altijd te vangen, en lopen ze het gevaar de essentie eruit weg te analyseren.

Als het gaat om herstel komen begrippen als existentieel en zingeving steevast naar voren. En voor juist dat aspect is het moeilijk om ruimte te maken in de zorg. Sterker: het lijkt soms alsof de zorg die ruimte onbedoeld afsluit

in plaats van opent. Ik doe een poging om te laten zien dat we het begrip herstel van haar essentie ontdoen wanneer we het onbewust reduceren tot overheersend rationele kaders van

1. de reguliere opvatting van vrijheid – de wens van de cliënt centraal – en

2. de reguliere opvatting van ervaring op grond waar-van ervaringskennis als gelijkwaardige bron van ken-nis naast professionele en wetenschappelijke kennis geplaatst wordt.

Ik zal daartoe eerst het begrip vrijheid naar voren brengen en daarna het begrip ervaring. Beide staan in een lange filosofische traditie. Ik hoop dat een bredere bezinning op deze begrippen kan helpen de belofte van het herstelconcept waar te maken. Ik zal deze bezin-ning doen aan de hand van het denken en het werk van Gerard Visser, de hedendaagse Nederlandse filosoof die met zijn omvangrijke werk over o.a. de thema’s gela-tenheid, beleving en ziel veel inzicht aanreikt over de wezenlijke grondslag voor het concept herstel (Visser, 2016).

VrijheidTen eerste het begrip vrijheid. In mei 2015 verscheen het essay Oorsprong en Vrijheid van Gerard Visser. Visser constateert dat er met de bezinning op vrijheid tegen-woordig iets vreemds aan de hand is. Het debat over vrij-heid ‘vindt in drie zo goed als gescheiden compartimen-ten plaats: het academische debat over determinisme en vrijheid (‘wij zijn ons brein, de natuur’), het maatschap-pelijk debat over politieke vrijheid (‘mensenrechten’), en de existentiële en spirituele bezinning op innerlijke vrijheid’ (Visser, 2015, 15). Alle drie die compartimen-ten van het vrijheidsdebat spelen ook een rol in het debat over herstel.

Dienke BoertienKenniscentrum PhrenosStafmedewerker Herstel en Ervaringsdeskun-digheidPostbus 1203 - 3500 BE UtrechtE-mail: [email protected]



Vrijheid en de natuurBij herstel van gezondheid is er een parallel met het compartiment van de natuur: is er sprake van een vrije wil bij psychiatrische aandoeningen – of zijn wij ons brein en heerst de natuur over de vrije wil, zijn het onze hersenen die ons sturen? Als die vraag positief beant-woord wordt, moet herstel vooral gezocht worden in het beïnvloeden van de biologische processen, wil er sprake zijn van vrijheid ten opzichte van de aandoening. Als de vraag negatief beantwoord wordt, zou meer op de beïn-vloeding van het gedrag en het bewustzijn van iemand die dreigt te ‘ontsporen’ moeten worden ingespeeld.

Vrijheid en de politiekBij herstel van maatschappelijke rollen − en verbetering van maatschappelijke gelijkwaardigheid en rechtvaardig-heid − is er een parallel met het compartiment politiek en van het debat over vrijheid en mensenrechten. Her-stel kan plaatsvinden als we de samenleving zo inrich-ten dat er gelijke rechten zijn voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Herstel is dan herstel van de vrijheid om de maatschap-pelijke rol te kiezen die jij wilt. Vanuit dit maatschap-pelijk compartiment wordt ook de oorzaak van de psychiatrische aandoening eerder of mede gezocht in sociale factoren dan in biologische processen alleen.Natuurlijk kan vanuit beide compartimenten – zowel dat van de natuur/ biologie als dat van de mens/politieke rechten/mensenrechten − een belangrijke bijdrage geleverd worden aan het herstel van een psychiatrische aandoening. Kennis van de natuur biedt verlichting in de vorm van medicatie, kennis van en inzicht in poli-tiek en maatschappelijke verhoudingen maakt ruimte voor de bestrijding van stigmatisering, discriminatie en uitsluiting.Hoewel er veel discussie is tussen de biologische, psy-chologische en sociale benadering van psychiatrische stoornissen – bestaat schizofrenie wel of niet − hebben al deze overtuigingen naast verschillen ook een heleboel gemeen als we het bekijken vanuit het begrip vrijheid.Herstel wordt namelijk – onbewust − gekoppeld aan de definitie van vrijheid zoals die in de achttiende eeuw geformuleerd werd door David Hume, volgens wie vrij-heid “de macht is om een daad te stellen of niet te stellen overeenkomstig de beslissing van de wil” (Visser, 2015, 13). Vrijheid in beide opvattingen is gerelateerd aan de mogelijkheid te kiezen en aan vrije wil. Immers, zijn de hersenen leidend, dan ben je eigenlijk niet vrij om te kiezen, alleen kun je je ‘keuze’ achteraf rechtvaardigen. Hoewel dan toch in ieder geval die rechtvaardiging vrij is (!) wordt binnen het biologische compartiment alleen een illusie van vrijheid erkend, want het zijn je hersenen

die je sturen. Maar omgekeerd, als de omgevingsfacto-ren leidend zijn, dan geldt dezelfde opvatting van vrij-heid: bewust kunnen kiezen uit meerder opties − maar dan moet je wel de keuze hebben en waar die ontbreekt kun je proberen je omgeving aan te passen, zodat je wel een bewuste keuze kunt maken.Vrijheid bestaat in beide opvattingen bij de gratie van de vrije wil en dat betekent dat de kern van vrijheid is dat je a) een keuze hebt iets wel of niet te doen, en b) bewust zelf handelingen kunt initiëren. Daarmee gaat deze opvatting van vrijheid a) uitsluitend over een vrij zijn van en is b) puur rationeel van aard.

Herstel en innerlijke vrijheidWat hierin ontbreekt is de derde opvatting van vrijheid (het derde compartiment van Visser): de spirituele of innerlijke vrijheid. Hoe bereiken we deze innerlijke vrijheid? Laten we bekijken wat het betekent om ‘vrij te zijn’. Stel dat dat lukt, vrij van alle hinder − hinder van

ontbrekende of disfunctio-nele hersenprocessen, hin-der van psychische of soci-ale belemmeringen – ‘voel’ je je dan ook vrij? Vrij om te kiezen uit al het mogelijke? Op grond waarvan moet je

kiezen? Weet je dan ook als vanzelf waartoe je vrij bent?

Lange tijd was vrijheid verbonden aan een teleologisch verband: elk zijnde staat in een zijnsorde, een plek binnen een groter kosmisch of goddelijk verband. Bij Aristoteles is sprake van een zijnsorde van de natuur, waarbinnen ieder zijnde op weg is naar zijn eigen vol-tooiing. Het Christendom heeft het goddelijk verband, waarin ieder zijnde zijn plaats heeft. In beide gevallen is duidelijk wat je bestemming is, waartoe je vrij bent. Dit teleologische verband heeft gaandeweg steeds meer plaats gemaakt voor een louter werkoorzakelijk verband. Dat wil zeggen: er is geen gegeven verband, er is enkel het verband dat jij maakt door te weten hoe je vanuit A B kunt realiseren. Als je weet hoe iets werkt word je vrij om te kiezen en de wereld naar je hand te zetten. Maar met het verlies van die natuurlijke zijnsorde ont-stond binnen de filosofie ook alle reden om te zoeken naar iets om te voorkomen dat het wegvallen van dat ver-band ook een vrijbrief zou zijn voor willekeur. Zo hoeft bij Kant de mens niet te handelen volgens de wetten van de natuur, maar kan hij dat doen volgens de rede en een algemene morele wet. Op grond van wat? Op grond van de Achtung die ieder mens als persoon verdient. En voor Hegel was het bestaan van de rechtstaat de garantie tegen het verkeren van vrijheid in zijn tegendeel. Vrij-heid is voor hem synoniem met de verwezenlijking van de rechtstaat.

De gangbare opvatting van de begrippen vrijheid en ervaring leidt tot een gefragmenteerde

opvatting van herstel



Het algemene boven het individueleDeze invulling voor een verband tegen de willekeur van de vrije wil brengt nog een ander aspect naar voren, dat ook bij de discussie over herstel en ervaringskennis een belangrijke rol speelt: het unieke en individuele wordt bij zowel Kant als Hegel ondergebracht onder het algemeen menselijke van de morele of juridische wet. Wat ons bij elkaar houdt is niet meer een kosmisch zingevend verband of een goddelijke orde, maar het algemeen geldende van de wet die nog als enige een richting geeft in mijn vermogen om rationeel mijn leven te kunnen kiezen.Hoe verhoudt het rationele van de vrije wil − al dan niet als illusie − en het algemene ‘de wet’ zich tot mijn unie-ke herstelproces? Blijft voor herstel van welbevinden en van individualiteit wellicht een fundamentele dimensie van vrijheid buiten beschouwing? Ja, zou Visser zeggen, en wel de vrijheid die tot uitdrukking komt in het derde compartiment. Visser stelt in Oorsprong en Vrijheid een andere definitie van vrijheid: “een wezen is vrij als het in zijn element is” (Visser, 2015). Visser noemt dit ‘een factische evidentie’, wat zo veel wil zeggen als dat de meeste mensen dat intuï-tief zullen beamen. Daarmee zijn echter nog wel cruciale vragen en problemen uit te werken en te beantwoorden. In dit geval: wat is dat, ‘je element’? Iedereen kan zich er wat bij voorstellen, in je element zijn. En wanneer je in je element bent kan je meestal wel achteraf rationeel iets als een oorzaak benoemen. Ik was in mijn element omdat het zo heerlijk was met mijn kinderen een dag in de duinen door te brengen. Je zou het zo als doel kunnen opnemen in een behandelplan. Maar blijft er dan nog wat van over? Kan dat gevoel van vrijheid gevat worden in planmatigheid of protocol-len? Of wordt er een deel van mijn vrijheid weggere-deneerd, namelijk dat wat er allemaal nog meer omheen lag: de spontaniteit van het uitje, het magische van de duinen, de zon, het levend zijn van mezelf en mijn kinderen, het afgestemd zijn op de natuur, kortom, het open zijn voor het geheel van deze ervaring in al zijn dimensies. Vrijheid in deze zin heeft met meer te maken dan met keuzes en beheersing, meer met spontaniteit, ervaring en openheid. Deze openheid kan niet op afroep georganiseerd worden in een behandelplan, waarin het juist gevaar loopt te worden fijngeknepen.Het lijkt me dat het vaak over een dergelijke vrijheid gaat als mensen op grond van eigen ervaring het heb-ben over herstel. Dan gaat het over een opnieuw erva-ren levenssamenhang: een unieke levenssamenhang die alleen jijzelf ervaart en waarin je soms op mysteri-euze wijze weer (soms maar even) een heelheid in jezelf voelt, in je element komt. Dan komt er toch ineens een

bewustwording van een klein ‘vlammetje’ door iets of iemand ontstoken, een moment van in je element zijn, een glimp van een innerlijke vrijheid. Dit is alles moeilijk te benoemen, sterker nog: als je het zou doen bestaat de kans dat het weg is. Maar het gaat hier om cruciale ervaringen die we vanuit een puur rationele en werkoor-zakelijke kijk heel gemakkelijk kunnen veronachtzamen, of die we dan zelfs als onderdeel van het probleem in plaats van de oplossing zien. Het is ook die samenhang, die cruciale ervaringen, die in het geding zijn als mensen met ervaringen van waanzin vertellen over hun woede dat hun ervaringen van waanzin als uitsluitend ziektesymptomen worden gelabeld. Wouter Kusters heeft in zijn boek Filosofie van de Waanzin prachtige voorbeelden uit eigen en andermans ervaringen van waanzin gebundeld, die ook dimensies van ‘in je element zijn’ laten zien in de waanzin (Kusters, 2014). Patte Randal verklaart haar eigen uitbarstingen van waanzin als een ‘spirituele noodkreet’: onvoldoende ontologisch en spiritueel geworteld, dat gemis drijft haar – weliswaar heel onuitgebalanceerd en geforceerd – naar ervaringen van een kosmische verbinding met alles en iedereen. Je zou kunnen zeggen: een geforceerd ‘in je element’ komen (Geekie e.a., 2012). Daarin en daarna ook het leed, verwarring, angst, de afwijzing, en zo weer uit je element geraken omdat de behoefte aan existen-tiële vrijheid en heelheid niet blijvend bevredigd blijft.Herstel gaat ook over het hervinden van die innerlijke vrijheid; het domein van de innerlijke vrijheid is niet puur rationeel van aard, zoals het gangbare vrijheids-begrip uit de eerste twee compartimenten dat wel is. Als we onbewust blijven varen op het meer gangbare

vrijheidsbegrip, dan sluiten we mogelijk een belangrijke toegang tot herstel af.Hoe kun je de toegang tot die dimensie van innerlijke vrijheid verschaffen? Daar-toe moeten we ook het

begrip ervaring ontdoen van de beperking die het is opgelegd vanuit hetzelfde rationele en begrippelijke kader als waar het begrip vrijheid in gevangen zit.

ErvaringDat het wel eens zou kunnen dat er met de dominantie van het rationele, bewuste en algemene wat verloren ging, is de grondslag voor de fundamentele wending die in de negentiende eeuw plaatsvond in de filosofie. Tot die tijd stonden bij het zoeken naar de waarheid de waarneming en het verstand centraal. Daarmee zochten filosofen eeuwenlang naar het ene, algemene in het vele van alle ervaringen. Op grond van dat algemene in het vele ordenen we de wereld in begrippen. Maar in dat begrip gaat mijn onmiddellijke ervaring niet op. Er blijft altijd een heleboel achter. Met dat primaat

Het blijkt niet gemakkelijk het begrip herstel te vertalen naar een praktijk van heldere

interventies met meetbare uitkomsten



van waarneming en verstand breken o.a. de levensfi-losofen Nietzsche en Dilthey: zij zoeken een nieuwe ingang voor filosofische bezinning en vinden die in de ervaring. Ervaren zou meer zijn dan de combinatie van waarnemen en verstand; het zou de toestand zijn waar-in dat denken en waarne-men gegrond zijn. Ik citeer Dilthey in Niets cadeau, een filosofische essay over de ziel van Gerard Visser (Visser, 2009): “De grondgedachte van mijn filosofie is dat tot nog toe aan het filosoferen nog nooit de totale volle onverminkte ervaring ten grondslag heeft gelegen, nog nooit de totale en volle werkelijkheid.”Als je dat tot je door laat dringen, is het een huivering-wekkende gedachte: de totale en volle werkelijkheid die zich openbaart in de volte van mijn onmiddellijk ervaren van de wereld. Op de manier zoals ik het ervaar, ervaart niemand anders het. Om mijzelf te begrijpen kom ik maar ten dele uit met alle kennis over hoe de wereld in elkaar steekt. De vraag naar mijn individuali-teit dringt zich daarmee op. Niet de vraag naar het wat van de wereld maar naar het wie van de mens komt dan centraal te staan. Vragen als wie ben ik, wat maakt mijn levenseenheid uit, waar ga ik naartoe, kunnen dan niet langer beantwoord worden vanuit de grondslag van het algemene, bewuste en rationele, maar zoeken naar een antwoord dat voor mij geldt.Om het ruime van de volle individuele, en het unieke van de levende ervaring aan te geven brachten deze levensfilosofen het begrip Erlebnis – beleving – naar voren. De beleving als toegang tot de werkelijkheid. Bij Nietzsche opent zich in de beleving het speelveld van begeerten. Hij roept op om te worden wie je bent door goed naar de eigen begeerten te luisteren en die te doorleven. Luister naar dat wat je ooit gelukkig maakte en neem dat tot leidraad. Laat je niet leiden door de wetten die er alleen maar zijn om je ter verantwoording te kunnen roepen in een orde die je niet zelf bepaald hebt. Vrijheid is om te kunnen luisteren naar jouw begeerten, wat in jou opkomt, daar trouw aan te blijven, onvoorwaardelijke affirmatie van het leven, op toppen en in dalen, amor fati.Bij Heidegger staat bij de vrijheid niet de vrije wil maar het geheim van het opene centraal. Dat geheim van het opene is gegeven met het altijd al in de wereld gewor-pen zijn als mijzelf. Daarbinnen kan ik in de wereld zijn als mijn eigenlijke zelf, maar ook als mijn oneigenlijke zelf. Ik kan opgaan in de wereld van het oneigenlijke, het ‘men’, maar ik kan ook teruggeroepen worden tot mezelf. In die openheid die de mijne is kan ik de stem van het goede en een innerlijke noodzaak vernemen.Dit zijn een paar korte verwijzingen naar denkers die − ieder op eigen wijze − lieten zien hoe de beleving,

die niet op kan gaan in de analyse van het algemene, ondanks haar momentane, niet-bestendige karakter, de dragende grond in onszelf is.Overigens is er, net als bij het begrip ‘herstel’, een kant-

tekening bij de term ‘bele-ving’ nodig. Immers, overal staat tegenwoordig de term beleving hoog in het vaan-del, ook in de ggz. Vaak past het nog steeds binnen de grenzen gesteld door de

structuur van de rationele zelfbepaling: beleef je leven, haal eruit wat erin zit, manipuleer de omstandigheden zo dat het leven je bevalt. Het is duidelijk dat dit niet de invulling is die genoemde filosofen aan het begrip ervaring geven.

Ervaring en herstelAls je levenssamenhang verstoord is en je je niet met jezelf in je element voelt, hoe herstel je dan jezelf? Wat heb je dan aan het begrip beleving? Hoe verhouden herstel en beleving zich? Laten we nogmaals Gerard Vis-ser volgen.Visser neemt in Oorsprong en Vrijheid de openheid die wij zijn in ons ‘in de wereld geworpen zijn’ nog radicaler als het hart van het levend zijn: het is geen openheid zomaar, maar een levende, een bezielde openheid. Dat is het geheim en de ondoorgrondelijkheid van het leven. Dat wij allemaal, zolang we ademen, toegang heb-ben tot een bezielde leegte die ons zijn laat: niet alleen open naar de wereld maar open naar mijzelf, naar een openheid waarin ik iets kan vernemen dat mij raakt en terugroept naar mezelf. Die bezielde leegte is meer dan alleen een openheid die ik naar de wereld heb. Was het die openheid alleen, dan werd die al gauw ingevuld door de verschillende mogelijkheden die ik al dan niet realiseer. Dan word ik al gauw weer een speelbal van de mogelijkheden. Het is juist die bezielde leegte in mijzelf die weer ademruimte geeft en daarmee de ruimte om de dingen in perspectief te plaatsen, mijn verhaal te maken, mijn eigen betekenis te vinden en keuzes te maken. Het bestaan van die bezielde leegte maakt dat ik erop kan vertrouwen als mijn eigen bron.Als de herstelbeweging het heeft over hoop, is het bestaan van deze bezielde leegte een rechtvaardiging van de uitspraak dat er altijd hoop is. De hoop is gegrondvest in de mogelijkheid tot beleving, in de mogelijkheid van openheid en bezieling, en niet in een bepaalde grootte van waarschijnlijkheid van symptoomreductie, hoop op leven, in plaats van hoop op effectief zelfmanagement.Het ernstig nemen van deze openheid – die altijd alleen de mijne is – vormt de fundamentele recht-vaardiging voor de persoonlijke autonomie als ethi-sche grondslag voor de zorg. Hoe in de hulp aan een ander deze openheid te ondersteunen in plaats van

Hoe kunnen we in de ggz meer richting en verdieping vinden bij het bieden van

herstelondersteunende zorg?



dicht te knijpen, vraagt een permanent balanceren. Wanneer je weer in contact kunt komen met die bezielde leegte die jou zijn laat, komt er niet alleen weer ademruimte maar ook ruimte in je hoofd, dat hoofd waar we zo gemakkelijk in opgesloten kunnen raken. Enerzijds lijkt het verhaal over herstel via spiritualiteit, beleving, openheid, bezieling er misschien één van abstracties, maar het is er tegelijk één van natuurlijke − hoewel moeilijk te verwoorden − lichamelijkheid, zoals uit onderstaande voorbeelden zal blijken.

Er zijn vele toegangswegen tot de bezielde leegteVisser grijpt voor het in contact komen met die bezielde leegte o.a. terug op de centrale term bij Meister Eckhart: Gelassenheit, gelatenheid (Visser, 2008). In de gelaten-heid – het volledig los kunnen laten – openbaart zich bij Eckhart de goddelijke bezieling. Bedoeld is niet een pas-sief of fatalistisch laten maar een in vertrouwen loslaten. Dat vraagt een verstaan dat wij in onze seculiere, snelle en rationele cultuur waarin we alles naar onze hand willen kunnen zetten niet altijd meer voorhanden heb-ben. Oefening in het laten kan hierbij helpen en staat niet voor niets in zo veel mystieke en spirituele tradities centraal. Alle vormen van meditatie, het laten, zijn een mogelijke toegang tot deze bezielde leegte. De sterke opkomst van mindfulness in de ggzpraktijk, inclusief het groeiend aantal onderzoeken, is veelbelovend over de helende kracht ervan (Kuyken e.a., 2016). Het lichaam is bij al deze oefening de toegangspoort tot het kunnen opademen. Voor veel mensen is het een manier om über-haupt weer verbinding met het lichaam te kunnen gaan voelen. Termen als aarden en gronden – veel gebruikt om het resultaat van meditatie aan te geven − verwijzen naar het aardse, lichamelijke van ons zijn. Soms is het ook pure genade. Het overvalt je. Dan gaat het vaak om grenservaringen die de theoloog Rudof Otto in 1917 met een nieuw woord numineus noemt: het ervaren van een groot onzegbaar geheim. Het gaat dan om een ervaring waarin je in een onverwachte openheid de heelheid van het bestaan ervaart. Het is per definitie geen rationeel te verklaren ervaring. Zo’n ervaring kan een leven meegaan als de dragende kracht voor de eenheid van dat leven. Een voorbeeld van zo’n ervaring geeft Beintema, in Echt zijn, Polariteitsoefeningen om te leren voelen en voelend te leren zien, (geciteerd in Van den Berk, 2005, 106/7):

“In 1942 – toen ik tien jaar was − logeerde ik in de grote vakantie op een boerderij van vrienden van mijn ouders. Deze vrienden hadden een groot gezin met alleen maar zonen. Hoe klein mijn han-den ook waren, er moest wel geholpen worden. Zo leerde ik in korte tijd koeien melken, wat ik fijn vond om te doen. Het was maaitijd en ieder die kon helpen, stond bij zonsopgang op. Zo gebeurde het dat ik op zekere ochtend – in het bijna-donker

– met emmer en kruk naar een koe liep, me instal-leerde en, met de rechter zijkant van mijn hoofd tegen het warme koeienlijf gedrukt, ging melken. Zo zag ik de zon opkomen. Toen gebeurde het wonder; alles loste op in één lichtend zijn.Hoe lang ik zo gezeten heb, weet ik niet, maar dat moment werd in mijn hele wezen geëtst. Naar-mate ik ouder werd brandde die plek van heimwee steeds dieper in mijn hart. Bij alle moeilijkheden in het leven, heeft dat moment mij – als een lichtend iets – nooit verlaten, en me het uithou-dingsvermogen gegeven om te zoeken naar wat ik toen dacht dat het iets met de zin van het leven te maken moest hebben.”

Maar ook het lezen van filosofische, poëtische en andere literaire teksten kan de ontvankelijkheid voor de bezie-ling van die leegte, van de ademruimte vergroten. Ze schudden vanzelfsprekende begrippelijke en talige kaders van waaruit we onszelf en de wereld duiden, op, werpen een nieuw licht, bieden een nieuwe opening in onszelf en naar de wereld. Zeker in een context als de ggz, waarin juist onze individuele ervaringen geduid worden in de algemene termen van heersende bio-psycho-sociale opvattingen, kan het doorbreken daarvan bevrijden en kan het ruimte maken voor de spirituele en existentiële bezinning op innerlijke vrijheid. Veel poëzie getuigt zelf van die ervaringen van heelheid en verbondenheid en kan bij de lezer een vergelijkbaar ervaren doen opkomen. Deze uitingsvormen van poëzie en kunst kunnen sterk bijdragen aan het helpen vinden van metaforen die het eigen verhaal vormgeven en van betekenis kunnen voorzien.

Een paar minutenDe gedrongen den in het moeras houdt zijn kruin omhoog: Een donker vod.Maar wat je ziet is niets vergelekenMet de wortels, het wijdgespreide, verborgen voortkrui-pende, Onsterfelijke of halfsterfelijke wortelstelsel.

Ik jij zij hij vertakt zich eveneens.Buiten de eigen wil.Buiten de Metropolis.

Uit de melkwitte zomerhemel valt een regenbui.Het is alsof mijn vijf zintuigen verbonden zijn met een ander wezen

in even onverzettelijke beweging alsde helder geklede atleten in een stadion waarin de duis-ternis neerstroomt.

(Tranströmer, 2011, 118)



In de spirituele of transpersoonlijke psychiatrie heeft men het ook wel over ‘spirituele crisis’ (De Waard, 2007). Immers, gezien onze rationele, inperkende en kaderende manier van handelen in de ggz lopen erva-ringen van onverwachte openheid een aanzienlijke kans weggezet te worden door de omgeving als ervarin-gen van beperking en geslotenheid. Deze tegenstelling vormt een van de rode dra-den door Kusters’ recente werk, Filosofie van de waan-zin.(7)Maar ook kunnen deze ervaringen verder gevormd en geëxploreerd worden in religieuze praktijken. Patte Randal vond bij haar spirituele noodkreet gehoor in de christelijke tradities en metaforen: “I experienced relief to realize that in His death, the ‘suffering servant’ of Isaiah took upon Himself the world’s pain, grief and destructiveness; it was not my role to do that!” (Geekie e.a. 2012, 63).Het lezen van het Johannesevangelie gaf haar niet alleen woorden voor haar ervaring van waanzin maar gaf een uitgebalanceerde invulling van haar spirituele behoefte om haar leven in samenhang met een groter geheel te kunnen zien. Haar opleiding tot psychiater gaf haar niet genoeg ruimte om naar betekenis te zoeken.Kunst, muziek, poëzie, natuur en meditatie kunnen een cruciale rol spelen bij het hervinden van innerlijke vrijheid. De ggz kan het hervinden van deze innerlijke vrijheid ondersteunen door het belang van meditatie, religieuze praktijken, literatuur en cultuurexpressie als essentiële bronnen van herstel aan te merken en de uitvoering in concrete praktijken te faciliteren en te bevorderen. Zij kan bijvoorbeeld oproepen tot initia-tieven voor gezamenlijke leesclubs als mad studies (zie www.madstudies.nl) om verschillende betekeniskaders de ruimte te bieden en zo een tegenwicht te bieden aan de soms als beknellend ervaren gangbare verklarings-modellen. Maar ook kunnen individuele therapeuten vanuit een eigen doorleefd besef van het domein van de innerlijke vrijheid op radicaal andere wijze het gesprek aangaan over de ervaringen van lijden en waanzin en zo ruimte maken voor groei door de pijn en verwarring heen (Razzaque, 2014). Ook de huidige ontwikkeling van herstelacademies – een volgende stap naar meer ruimte voor zelfbepaling en autonomie binnen de her-stelbeweging − kan ruimte bieden voor deze praktijken voor zin en betekenisgeving buiten het diagnostische kader om, mits hier niet met ‘de cliëntervaring’ als uit-gangspunt bij voorbaat impliciet hetzelfde begrenzend kader wordt gevormd.

ConclusieIk denk dat de belofte van het herstelconcept alleen bewaarheid kan worden als we voorkomen dat het vast komt te zitten in de rationele begrenzing, waar ook het begrip vrijheid en het begrip ervaring in de loop van de geschiedenis in bekneld zijn geraakt, en in ons vanzelfsprekend denken vaak nog zitten. De verhalen

van herstel laten vaak de beperkingen van de regu-liere opvattingen zien. Het domein van de innerlijke vrijheid, van de zingeving en spiritualiteit, kan zowel het nodige tegenwicht als de nodige richting bieden

bij rationele keuzes voor ondersteuning van herstel van gezondheid en rollen. Daarmee sluiten die rollen wer-kelijk aan bij het herstel van identiteit van het individu. Ruimte maken voor herstel vraagt van ieder die herstel in de psychiatrie ernst is (dus niet alleen hulpverleners maar ook zij die willen herstellen) de moed om dat wat intellectueel en cultureel dominant is te bevragen. Een onbevangen openheid voor kunst, religie en filosofie kan bijdragen om de openheid van ‘de beleving’ te vinden die de grondslag vormt voor herstel van indivi-dualiteit.

NootDeze tekst is een bewerking van een lezing gehouden op het symposium “Crisis en Kritiek in de Psychiatrie”, van de stichting Psychiatrie en Filosofie op 6 november 2015.

LiteratuurBerk T vd. Het Numineuze. Zoetermeer: Meinema, 2005.

Dröes J & Plooy A. Herstelondersteunende zorg in Nederland:

vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Reha-

bilitatie en herstel van mensen met psychische beperkingen

2010: 2.

Geekie J, Randal P, Lampshire D & Rea J (eds.). Experiencing

Psychosis: Personal and Professional Perspectives. East Sussex:

Routledge, 2012.

Kusters W. Filosofie van de waanzin. Rotterdam: Lemniscaat, 2014.

Kuyken W et al. Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy

in Prevention of Depressive Relapse. An Individual Patient

Data Meta-analysis From Randomized Trials. JAMA Psychiatry

2016, Jun 1;73(6):565-74.

Razzaque R. Breaking down is waking up – can psychological suffe-

ring be a spiritual gateway? London: Watkins Publishing, 2014.

Romme M, Escher S, Dillon J, Corstens D & Morris M. Living with

voices. 50 stories of recovery. Ross-on-Wye: PCCS Books, 2009.

Stel J vd. Focus op persoonlijk herstel bij psychische problemen.

Den Haag: Boom Lemma, 2012.

Tranströmer T. De herinneringen zien mij. Verzamelde gedichten

en memoires. Amsterdam: De Bezige Bij, 2011.

We moeten proberen om existentiële ervaringen vanuit het domein van zingeving en

spiritualiteit betekenis te laten krijgen voor het ervaren van innerlijke vrijheid



Visser G. Niets cadeau. Filosofisch essay over de ziel. Nijmegen:

Valkhof Pers, 2009.

Visser G. Oorsprong en Vrijheid, en ik werd die ik was gebleven.

Amsterdam: Sjibbolet, 2015.

Visser G. Gelatenheid: gemoed en hart bij Meister Eckhart. Amster-

dam: Sun, 2008.

Visser G. http://www.gtmvisser.nl/, geraadpleegd op 22 december

2016.

Waard F de. Spirituele crises. Transpersoonlijke psychologie als

perspectief. Assen: Van Gorcum, 2007.

SamenvattingIn dit artikel wil ik laten zien dat de gangbare opvatting van de begrippen vrijheid en ervaring leidt tot een gefragmenteerde opvat-

ting van herstel, als grondslag om de herstelondersteuning die nu overal in de geestelijke gezondheidszorg gezocht wordt, vorm te

geven. Wanneer we de begrippen vrijheid en ervaring van deze beperking kunnen ontdoen, kunnen existentiële ervaringen vanuit

het domein van zingeving en spiritualiteit betekenis krijgen voor het ervaren van innerlijke vrijheid. Met een aantal voorbeelden wil ik

laten zien hoe we in de ggz ruimte kunnen maken voor dit domein en zo meer richting en verdieping kunnen vinden bij het bieden

van herstelondersteunende zorg.

Trefwoorden: herstel, vrijheid, existentie.

SummaryIn this article a connection is made between the notions of recovery in mental health care, experience and freedom. Based on phi-

losophy, particularly on the work of the contemporary Dutch philosopher Gerard Visser, it is argued that the regular interpretation

of the notion of freedom (freedom is a freedom of will) presumes consciousness and choice and by doing so is purely rational. By

making more room for the irrational and unconscious experiences of freedom, mental health care can support recovery from mental

health challenges as well as better understanding the experiences of mental illness itself. This has been illustrated in the article with

some examples.

Smeenk F, Rutten H & Van de Laar E (red.).

Toegewijde dokters: Waarom niet-medische

competenties geen bijzaak zijn (Catharina-

reeks nr 6). Antwerpen/Apeldoorn: Maklu

Garant, 2016. ISBN: 978-90-441-3438-4. 247

blz. Prijs: € 29,00.

Toegewijde dokters is een uitgave van het

Catharina Ziekenhuis Eindhoven. De hoofd-

stukken zijn geschreven vanuit de overtui-

ging dat bij goede medische zorg ook de

persoon van de dokter in het geding is. In

de artsenopleiding moet daarom naast de

medisch-inhoudelijke en technische kant

meer aandacht besteed worden aan wat de

redacteuren ‘niet-medische competenties’

noemen: communicatie, maatschappelijk

handelen, organisatie, professionaliteit,

kennis en wetenschap en samenwerking.

Na drie hoofdstukken die de problema-

tiek situeren, volgen acht reflectiehoofd-

stukken waarin deze competenties aan de

orde komen. De auteurs zijn uitgezocht op

hun expertise ten aanzien van de praktijk

op het scherpst van de snede, waarin de

betreffende competentie op de proef wordt

gesteld. Zo vertelt Nicky Westerhof hoe zij

als patiënt de communicatie van verschil-

lende artsen heeft ervaren. Ans van der

Ploeg, Eric van de Laar en Jan Peil vertel-

len een spannend verhaal over hoe het

samenspel van medisch-wetenschappelijk

onderzoek, maatschappelijk handelen en

samenwerken onontbeerlijk is voor het ver-

beteren van de zorg. Joep Hubben laat zien

welke effecten de aandacht van de media

voor gezondheidszorg heeft, en roept ertoe

op daar als instellingen en als artsen op te

anticiperen. In vrijwel alle hoofdstukken

komen ook ethische vraagstukken aan de

orde. In het laatste hoofdstuk pleit Lieke

van der Scheer ervoor serieus te nemen

wat zorgverleners als moreel problema-

tisch ervaren, en daarop te reageren door

te vragen naar wat daaronder ligt aan

normatieve vooronderstellingen en morele

overtuigingen. Voor de samenhang van

de bundel was het goed geweest als beter

gelukt was de diverse bijdragen te betrek-

ken op het in de inleiding geïntroduceerde

CanMEDS-model. Maar dan was wel nodig

geweest dat beter was vastgehouden dat de

rol van medisch expert de rol is die de zes

andere rollen integreert. En dat daarbij de

aanduiding van de bij die andere rollen

horende competenties als ‘niet-medisch’

eigenlijk niet past.

Dr. Guus Timmerman, onderzoeker bij St. Pre-

sentie t.b.v. bijzondere leerstoel Presentie en Zorg

Lee

staf

el

Ber

icht

en



Uit

de p

rakt

ijkBuurvrouwen - ethiek als Tom Poes

Mevrouw De Wit woont in een grote flat in een buitenwijk van een grote stad in het midden van het land. Ze is recent verwezen door haar vrijgevestigde psychiater naar een fACT-team*. De diagnose luidt schizofrenie, al is daar wel wat discussie over. Eerder werd ook een borderlinedynamiek gezien en rigi-diteit passend bij autisme. In ieder geval is ze al jaren zonder medicatie psychosevrij. Wel gebruikt ze regelmatig drugs, net datgene wat voorhanden is, en zijn er vermoedens dat ze ook een klein rolletje speelt in de lokale drugshandel. Ze heeft weinig familie, alleen een opa die twee huizen verderop woont.

Ze heeft erg haar best gedaan de huidige woning te krijgen, samen met de woningbouwvereniging, omdat ze de mantelzorg voor opa wil doen. De contacten met het fACT-team zijn moeizaam. Ze is vaak dreigend in contact en houdt veel af. Daarnaast uit ze zich vaak agressief en soms suïcidaal. Ze haat al haar buren en wil ze het liefste een kopje kleiner maken. Ze houdt wel erg van pianospelen, dat doet ze op de oude piano van opa. Ze heeft een hekel aan de buurvrouw, mevrouw De Zwart, die volgens haar vaak in de nacht aanbelt en expres de muziek hard aan doet op de meest vreemde tijden. Ze heeft enorm veel last van “die gek” naast haar. Verhuizen wil ze perse niet, want wat moet er dan met opa?Mevrouw De Zwart woont inderdaad naast mevrouw De Wit. Mevrouw De Zwart is al jaren bekend bij het fACT-team vanwege een bipolaire stoornis. Met medicatie is zij redelijk stabiel. Ze rookt, drinkt, leeft veel ’s nachts en houdt van harde muziek. Ze heeft veel last van het gepingel van de bovenbuurvrouw. Zoveel, dat ze vaak aan het eind van de avond zich bij haar wil beklagen.

Vaak heeft ze de moed niet om haar verhaal te doen: ze belt dan aan, maar loopt toch weer snel terug naar haar eigen woning. Het maakt dat ze de eigen muziek nog maar eens een tandje harder zet, zodat ze het piano-spel niet hoort. Ze loopt vanwege dit alles al jaren met verhuisplannen, maar het geld ervoor ontbreekt. Ze wil echter niet wonen naast “zo’n drugsmaniak”. Het fACT-team worstelt met de casus omdat beiden, mevrouw De Wit en mevrouw De Zwart, in zorg zijn maar dit waarschijnlijk niet van elkaar weten. Het team realiseert zich dat beide dames een rol hebben in de burenruzie. De agressie over en weer is echter best bedreigend. Daarnaast moeten de teamleden vaak op hun tong bijten om niet te verklappen dat ze de andere kant van het verhaal ook kennen en dat ze bijvoor-beeld weten dat mevrouw De Zwart wil verhuizen (weet mevrouw De Wit niet) en dat mevrouw De Wit dreigend over haar buren spreekt (weet mevrouw De Zwart niet). Verschillende teamleden hebben de behoefte om open kaart te spelen en beiden te vertellen dat de ander óók onder behandeling is. Als dit namelijk verborgen blijft en een van beiden komt er vanzelf achter kan dit, zeker in een psychotische of manische episode, voor toename van de paranoia zorgen en zelfs verergering van het ziek-tebeeld bewerkstelligen, zo is de gedachte. Kun je je beroepsgeheim om deze reden doorbreken?

* fACT staat voor Function Assertive Community Tre-atment. Het gaat hierbij om een behandeling van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening waarbij zorgvragen bestaan op meerdere levensgebieden (wonen, werken, sociale contacten, zelfverzorging enz.).

Deze casus is waar gebeurd, maar om herkenning te voorkomen zijn enkele gegevens aangepast.

Afwachten en contact houden

We hebben te maken met twee mensen die beiden in behandeling zijn bij hetzelfde fACT team van de ggz, en die elkaar over-last bezorgen. Beide patiënten weten niet van elkaar dat ze bij ditzelfde fACT team in zorg zijn. Het fACT team weet van de wederzijdse overlast en kan dit met de beide individuen apart bespreken. De vraag is of het beroepsgeheim om deze reden kan wor-den doorbroken.

Het gaat hier niet om een direct levensbedreigende situ-atie, dus een harde en directe reden om het beroepsge-heim te doorbreken is er in mijn ogen niet. Toch zou de situatie wel kunnen escaleren en is er voldoende reden om te proberen de burenruzie op te lossen. Een eerste mogelijkheid zou zijn om aan beide dames te vragen of ze met de ander in gesprek willen en of ze akkoord gaan dat het dan bij de ander bekend wordt dat ze in behan-deling zijn bij het fACT team. Wanneer beiden hiermee akkoord gaan, kan geprobeerd worden om een gesprek

Med

isch

co

mm

enta

ar



te organiseren met beide dames en bijvoorbeeld enkele medewerkers van het fACT team. Van daaruit kan verder worden gekeken; beiden weten dan van elkaar dat ze in zorg zijn bij hetzelfde fACT team, en daarmee is er geen geheim meer. Er bestaat echter een grote kans dat (een van) beiden niet akkoord zal gaan met het kenbaar maken van de betrokkenheid van de ggz. Er kan dan geprobeerd wor-den om bemiddeling te regelen via een meer neutrale partij, zoals een huismeester, sociaal wijkteam of de wijk-agent. Mogelijk gaan de dames hier wel mee akkoord. Wanneer echter al deze pogingen stranden, dan blijven er niet veel mogelijkheden over om beide dames, zonder toestemming, via het fACT team met elkaar in contact te brengen. Wanneer nu zou besloten worden om het beroepsgeheim toch te doorbreken, zonder expliciete toestemming van hen beiden, dan bestaat er grote kans dat de problemen eerder escaleren in plaats van verbete-ren. We lopen kans dat het vertrouwen in het fACT team beschadigd raakt en dat (een van) beiden geen contact meer willen.

Dreigende escalatieMijn advies zou zijn om af te wachten en goed contact te houden. Bij dreigende escalatie (bijvoorbeeld wanneer een van de twee de ander fysiek iets dreigt aan te doen)

kan de betreffende patiënt worden geconfronteerd met de noodzaak dit te moeten melden aan de politie (er is dan een ernstige dreiging van geweld). Vervolgens kan de politie naar bevinden handelen, door bijvoorbeeld een of beide buurvrouwen te wijzen op hun verantwoor-delijkheid om met de overlast te stoppen en/of met elkaar te gaan praten, ook al wilden ze dat eerst niet. Mocht hier onverhoopt en per toeval duidelijk worden dat beiden in zorg zijn bij de ggz (bijvoorbeeld doordat de patiënten dit zelf vertellen), dan geeft dat wellicht weer nieuwe mogelijkheden voor systeeminterventies door het fACT team.

Samengevat is er mijns inziens geen directe reden om naar aanleiding van bovenstaande casus het beroepsge-heim te doorbreken, maar zijn er nog een aantal andere mogelijkheden die eerst geprobeerd kunnen worden. Bij dreigende ernstige escalatie kan alsnog het beroeps-geheim doorbroken worden.

Prof. dr. Niels MulderPsychiater en hoogleraar Public Mental HealthEpidemiological and Social Psychiatric Research insti-tute Erasmus MCParnassia Psychiatric Institute, Rotterdam E-mail: [email protected]

Narratief ethisch onderzoek als strategie

Burenruzies zijn ingewikkeld. Iedereen die wel eens naar het tv-programma De rijdende rechter heeft gekeken, weet dat er bij derge-lijke conflicten vaak een lange geschiedenis aan vooraf is gegaan. Het onderwerp van de ruzie zelf is meestal triviaal. Het kan over van alles gaan. Of het nu om overlast gaat of een schutting die te hoog is, duidelijk is dat de buren elkaar weinig gunnen en de relatie gevoed wordt door wantrouwen. Als buiten-staander vraag je je vaak af hoe het zo ver heeft kunnen komen.

In deze casus wordt de spanning tussen twee buurvrouwen beschreven. Ze hebben last van

elkaars geluiden. Duidelijk is dat de vrouwen elkaar niet mogen. Beiden krijgen begeleiding van het fACT-team. Mevrouw De Zwart is al jaren onder begeleiding en recentelijk wordt ook mevrouw De Wit benaderd door dit team, hoewel zij dit zoveel mogelijk afhoudt. Voor de medewerkers van het fACT-team betekent dit dat zij meer weten van de situatie dan beide vrouwen afzon-

derlijk. De vraag die de fACT-team medewerkers hier ervaren is echter niet of zij met deze kennis iets moeten doen; of het hun verantwoordelijkheid is om hier een bemiddelingsrol te spelen. Hun morele ongemak richt zich op de mogelijke risico’s als uitkomt dat zij hierover geen open kaart hebben gespeeld.

Vertrouwen door eerlijkheid en openheidDe rol van een fACT-team is vaak om een vinger aan de pols te houden. Zij begeleiden mensen met een psychi-atrische kwetsbaarheid die daar zelf soms anders tegen-aan kijken en niet altijd op hulp zitten te wachten. Hulp-verleners doen hun best om een vertrouwensrelatie met hun clientèle op te bouwen en zo de mensen te kunnen steunen in het onder controle houden van hun psychi-atrische uitdagingen. Het werk van fACT-teams is daar-mee per definitie moreel geladen. Het is een constant laveren tussen de wensen en behoeften van de cliënt zelf (respect voor autonomie) en wat in het belang van de cliënt en zijn omgeving is (bestwil). Men weegt af en probeert in te schatten wat de beste uitkomst zal geven. Eerlijkheid en openheid zijn morele deugden van fACT-

Ethi

sch

com

men

taar



Geen noodtoestand voor betrokken hulpverleners

Het bewaren van het beroepsgeheim is een plicht die hulpverleners ontlenen aan hun professionele moraal. De plicht tot zwijgen dient het belang van onbelemmerde toegang tot gezondheidszorg. Patiënten en cliënten moeten zonder enige schroom hulp kunnen inroepen. De beroepsbeoefenaar moet naar alle informatie kunnen vragen die hij nodig heeft om de benodigde hulp te kunnen bieden. Daarbij zullen hulpvragers dikwijls vertrouwelijke mededelingen moeten doen. Zouden bij hen aarzelingen bestaan over de mate waarin hun gegevens bij een hulpverle-ner veilig zijn, dan kan dit tot gevolg hebben

dat zij geen hulp zoeken of op een te laat moment. En dit kan weer tot gezondheidsschade leiden.

Het maatschappelijke belang van onbelemmerde toegang tot gezondheidszorg staat van oudsher voorop. Dat de zwijgplicht van hulpverleners gepaard gaat met een recht van verschoning getuigt van het feit dat zelfs het belang van de opsporing van strafbare feiten minder zwaarwe-gend wordt geacht. Het genoemde maatschappelijke belang wordt dan ook door het recht goed beschermd, onder andere door de strafbaarstelling van schending

van de geheimhoudingsplicht. Omwille van het te dienen belang is een brede interpretatie van de reikwijdte van het beroepsgeheim aangewezen. Het geheim geldt jegens iedereen en heeft betrekking op alle feiten waarvan een beroepsbeoefenaar in zijn hoedanigheid kennis heeft gekregen en waarvan de openbaarmaking het vertrouwen zou beschamen dat hulpvragers met het oog op zijn hulp-verlenende taak in hem moeten kunnen stellen.Daarmee is niet gezegd dat de geheimhoudingsplicht van hulpverleners absoluut is. De zwijgplicht geldt uiteraard niet ten opzichte van de patiënt of cliënt zelf. En hoewel grote terughoudendheid moet worden betracht, kunnen de belangen van anderen er soms toe nopen dat informa-tie waarop het geheim betrekking heeft, toch met derden gedeeld wordt. Doorbreking van het beroepsgeheim kan geschieden op grond van een wettelijk voorschrift of van een conflict van plichten, terwijl ook de betrok-ken patiënt of cliënt daarvoor toestemming kan geven. Ten slotte kunnen zogenaamde zwaarwegende belangen doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigen.In deze casus ontbreekt een toepasselijk wettelijk voor-schrift. Of het vragen om toestemming veel zin heeft, is op basis van de beschikbare informatie moeilijk te beoordelen. Maar omdat het geestelijke gezond-heidszorg betreft, is het – gezien de welbekende vrees

team medewerkers die nodig zijn om de vertrouwensre-latie op te bouwen en in stand te houden. Vertrouwen is vaak wankel, maar tegelijkertijd van groot belang om een goede behandeling en begeleiding te kunnen opbouwen. In deze casus staan de fACT-team medewerkers voor het risico dat als bekend wordt bij de vrouwen dat de ander eveneens begeleiding krijgt van hetzelfde fACT-team, dit het wantrouwen kan vergroten en mogelijk een vererge-ring van het ziektebeeld bewerkstelligt. De vraag is vervol-gens of dit risico voldoende reden is om het beroepsge-heim te doorbreken en beide vrouwen op de hoogte te stellen van elkaars psychiatrische kwetsbaarheden.

Schending van beroepsgeheim omwille van vertrouwen? Los van de juridische criteria zijn er moreel gezien sterke argumenten nodig om het beroepsgeheim te doorbreken. Of dat in deze casus het geval is, kan niet uit de casusbeschrijving worden opgemaakt. Schending van het beroepsgeheim kan het vertrouwen immers eveneens schaden. Wat de fACT-team medewerkers kan helpen richting te geven hoe hiermee om te gaan is het doen van narratief ethisch onderzoek. Narratieve ethiek veronderstelt dat in de verhalen van mensen waarden en normen ingevlochten zitten. Door naar achtergron-

den en geschiedenissen te vragen, leer je wat iemand als belangrijk ervaart. Voor sommigen is openheid en eerlijkheid van de ander een groot goed, terwijl anderen hun privacy koesteren. Hieruit kun je inzicht krijgen wat er op het spel staat en een inschatting maken wat de mogelijke risico’s zijn. Is het per ongeluk ontdekken van dergelijke informatie daadwerkelijk een risico? Of levert het doorbreken van het beroepsgeheim mogelijk nog meer schade op?

Vooralsnog is er te weinig bekend om op basis van morele gronden het beroepsgeheim te doorbreken. Het ongemak bij het gevoel over informatie te bezitten die gedeeld zou kunnen worden, is invoelbaar, maar nog geen voldoende reden om open kaart te spelen en het beroepsgeheim te schenden. Om de mogelijke schijn van onoprechtheid te vermijden, is het wel verstandig om beide vrouwen niet te laten begeleiden door dezelf-de hulpverleners.

Dr. Elleke LandeweerRedactielid TGE, Postdoc bij het centrum voor Medische EthiekUniversiteit van Oslo, NoorwegenE-mail: [email protected]

Juri

disc

h co

mm

enta

ar



Naw

oord

voor stigmatisering – niet onaannemelijk dat toestem-ming achterwege zal blijven. Zaken waarin doorbreking op grond van zwaarwegende belangen door de rech-ter gerechtvaardigd werd geacht, hebben met elkaar gemeen dat het belang van de betrokken patiënt of cliënt op toegang tot gezondheidszorg verdwenen is. Denk aan gevallen waarin nabestaanden in het kader van een geschil over de erfenis gegevens willen gebrui-ken uit het patiëntendossier van de erflater. Of denk aan iemand die inzage wil in de patiëntgegevens van zijn overleden moeder, omdat die gegevens mogelijk duide-lijk maken wie de vader is. In deze casus is het belang van onbelemmerde toegang tot gezondheidszorg bij de betrokkenen echter onverminderd aanwezig. Blijft over het conflict van plichten. Bij doorbreking op grond van een wettelijke verplichting heeft de wetgever bepaald welk belang prevaleert. Denk bijvoorbeeld aan het volksgezondheidsbelang, waarmee de plicht van huisartsen tot melden van een gevaarlijke infectieziekte op grond van de Wet publieke gezondheid gediend is. Maar ook zonder een wettelijk voorschrift kan een beroepsbeoefenaar zijn geheimhoudingsplicht door-breken. Stel dat een huisarts weet heeft van de concrete moordplannen van een van zijn patiënten. Moet hij die informatie delen met derden of niet? In situaties van een conflict van plichten weegt de hupverlener de belangen zelf af. Doorbreking van het beroepsgeheim is dan gerechtvaardigd indien hij zich in een noodsitu-

atie bevindt, waarin hij zich gedwongen voelt een hoger belang te laten prevaleren dan het belang dat door de geheimhoudingsplicht beschermd wordt. Volgens de doctrine moet bij doorbreking in geval van een conflict van plichten aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: 1. alles is gedaan om toestemming tot door-breking te verkrijgen; 2. het vasthouden aan het geheim levert voor een ander of de patiënt zelf ernstige schade op; 3. de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het bewaren van het beroepsgeheim; 4. er is geen andere manier om het probleem op te lossen dan door doorbreking van het geheim; 5. het moet vrijwel zeker zijn dat door door-breking de schade aan de ander of de patiënt zelf wordt voorkomen of beperkt; 6. het beroepsgeheim wordt zo min mogelijk doorbroken.Wil een conflict van plichten doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigen, dan zal de hulpverlener een aantal moeilijke vragen bevestigend moeten beant-woorden. De gestelde eisen zijn niet gering. En terecht. Hoewel de verstrekte informatie natuurlijk niet volledig is, acht ik het onwaarschijnlijk dat de bij deze casus betrokken beroepsbeoefenaren er aan voldoen.

Prof. Mr. Dr. Martin BuijsenHoogleraar Recht & gezondheidszorgErasmus Universiteit RotterdamE [email protected]

Hoe de casus afliep

Er wordt een moreel beraad belegd en ook de geneesheer-directeur wordt geraadpleegd. Uitkomst is dat op basis van de verschillende waarden ervoor gekozen wordt dat dit niet een goede reden is om het beroepsgeheim te doorbreken. Wel wordt de optie gesuggereerd om het geregisseerd te laten uitlekken. Het plan is om beiden (niet toevallig – Tom Poes, verzin een list!) op hetzelfde tijdstip uit te nodigen bij het fACT-team en zo een rendez-

vous uit te lokken in de wachtkamer. Vanzelfsprekend wel op een moment dat er voldoende personeel aanwezig is. Uiteindelijk is dit plan nog niet uitgevoerd omdat de ver-huisplannen van mevrouw De Zwart zo concreet gewor-den zijn dat dat eerst afgewacht is.

Op een dag meldt mevrouw De Wit zich bij het fACT-team met de mededeling dat ze het zat is en dat ze de strot gaat afsnijden van mevrouw De Zwart als die nu niet eens eindelijk normaal gaat doen. Ze voelt zich niet seri-eus genomen, door niemand niet: niet door de woning-

bouw, niet door de politie, niet door de gemeente en niet door fACT. Kan het team nou niet eens wat doen? Kan het team nou niet eens met de politie bellen om te zeggen dat het zo echt niet meer gaat?

Vragen: bel je als psychiater of teamlid de politie? Wat doe je met de doodsbedreiging?

Er is na uitvoerig teamoverleg gekozen om inderdaad de politie te bellen – mevrouw De Zwart was het daar immers zelf mee eens. De wijkagent kende de casus en schatte het risico op escalatie laag in. Vanuit het team is genoemd dat zij wel serieuze zorgen hebben. De wijk-agent deelde mee dat mevrouw De Zwart ging verhuizen. Nu deze informatie via de wijkagent binnenkwam (en dus niet via de behandelrelatie die het fACT-team had met mevrouw De Zwart; Tom Poes verzint weer een list!) kon mevrouw De Wit hierover geïnformeerd worden. Dit luchtte erg op bij alle partijen. Wel blijven er zorgen over de eventuele nieuwe buur en mevrouw De Wit. De verhuizing van mevrouw De Zwart is namelijk bijna rond.



Act

ualit

eit

Simulatieleren en morele vorming van verpleeg-kundigen: ethiekonderwijs 3.0

Sinds de komst van de hogere beroepsoplei-ding tot verpleegkundige (1972) ondergaan de verplegende en verzorgende beroepen een gestage evolutie. Dat geldt niet alleen voor het bewustzijn van de eigen aard en waarde van zorgberoepen, maar ook de definitie van competenties, taken en rollen binnen het vakgebied (Schuurmans, 2012). Het gaat gepaard met ontwikkelingen in het beroepsonderwijs in de zorg, wat in Neder-land recent zichtbaar is geworden in een lan-delijk opleidingsprofiel voor de bachelor-opleiding tot verpleegkundige (Lambregts, Grotendorst, Van Merwijk, 2016).

Nu heeft de Nederlandse overheid aan het begin van deze eeuw een en andermaal laten onderzoeken hoe het bin-nen zorgopleidingen is gesteld met het ethiekonderwijs (Fazal, 2001; Munk, 2005). De uitkomsten stelden niet gerust. Landelijk gezien is er weinig eenheid, samenhang en duurzaamheid te vinden. Dat roept niet alleen de vraag op hoe ethiekonderwijs aan een verpleegkundeopleiding georganiseerd moet worden, maar ook hoe ethiekonderwijs gegeven moet worden. Is de ene vorm van ethiekonderwijs beter dan de andere? Op dit gebied zijn er wel enkele wet-telijke en onderwijskundige kaders te geven maar kunnen we ons helaas nog maar op weinig empirische gegevens beroepen (Gallagher, 2006; Cusveller, Kole, 2015). Als ik het goed zie, staan we inmiddels aan de vooravond van een nieuwe ontwikkeling in de ethische scholing van zorgprofessionals, een derde generatie ethiekonderwijs zogezegd. In deze bijdrage wil ik dit toelichten. Het ver-dient ondersteuning om de waarde van deze ontwikkeling te monitoren en te documenteren.

TerugblikLaat ik beginnen als ervaringsdeskundige. De hogere beroepsopleiding tot verpleegkundige die ik zelf halver-wege de jaren tachtig volgde, bestond naast stages en praktijkonderwijs uit frontaal-klassikale lessen. Onder-steunende vakken als medische sociologie, anatomie en gezondheidsrecht werden als hoorcolleges aan de stu-denten aangeboden, en dat gold ook voor het vak ethiek. Theologen en filosofen, vaak met een academische stijl van lesgeven, kregen dit vak toevertrouwd. Niet alleen deze wijze van kennisoverdracht, maar ook de inhoud van het vak paste bij die context. Een ethiek van de ver-pleegkundige beroepsuitoefening was (in Nederland) nog nauwelijks ontwikkeld en docenten maakten gebruik van literatuur uit de medische, theologische en filosofi-sche ethiek en wijsgerige antropologie (Paul Sporken, Paul Schotsmans, e.a.). Het was de tijd van disputen over

euthanasie en levensbeëindiging, reageerbuisbevruch-ting en abortus, orgaantransplantatie en dergelijke. De beroepsrelevantie was voor verpleegkundigen niet altijd evident. Dat zij in de praktijk nauwelijks iets over zulke onderwerpen te beslissen hebben, bleef in deze eerste generatie ethiekonderwijs veelal in het midden.In de loop van de jaren negentig begon dit te veranderen. Met name de opkomst van de zogeheten zorgethiek heeft hier aan bijgedragen. Er verschenen dissertaties en leer-boeken over ethiek in de verpleegkunde (Van der Arend, Gastmans e.a.). Ook theologen en filosofen die zich voorheen op medische ethiek richtten gingen hun blik verbreden tot ethiek van de zorg (Vorstenbosch, Man-schot & Verkerk e.a.). Als gevolg hiervan werd duidelijk dat verpleegkundigen gebaat zijn bij een type ethiek dat aansluit bij de realiteit van hun eigen alledaagse werk, het handelen in de context van een zorgrelatie. Eenvoudig gezegd, omdat een zorgvrager bijna altijd twee of meer dingen tegelijk mankeert, moeten verpleegkundigen bijna altijd prioriteiten stellen. Wie moet zij als verpleeg-kundige zijn voor de zorgvrager? Waar moet ze zich als verpleegkundige voor de zorgvrager aan houden? En waar is zij als verpleegkundige voor de zorgvrager op uit? Zelf werd ik ook een ethiekdocent van deze tweede soort (Cusveller, 2010; Cusveller, 2011). Met behulp, zo veel als mogelijk, van voorbeelden en casuïstiek werd lesgegeven over de eigen beslissingsruimte van de verpleegkundige. Een stap voorwaarts. Toch bleef het iets van eenrichtings-verkeer, van een schriftelijke cursus houden. Er werd vooral gedoceerd en gestudeerd.

Derde generatie ethiekonderwijsOp dit moment zien we opnieuw een verschuiving en in mijn ogen opnieuw een stap voorwaarts. Een van de oor-zaken is de opkomst van het ideaal van ‘evidence based practice’, dat ook het beroepsonderwijs in de zorgverle-ning voor de uitdaging stelt na te denken over de effecti-viteit van de eigen praktijk. En alhoewel uitleg, beloning en voorbeeldgedrag hun educatieve waarde hebben, is al een tijdje bekend dat hoorcolleges en zelfstudie niet de meest effectieve vormen van kennisoverdracht zijn. De effectiviteit van onderwijs is weliswaar lastig te meten

Dr. Bart CusvellerDocent en onderzoeker zorgethiekAcademie Health CareHogeschool ViaaPostbus 100308000 GA ZwolleE-mail: [email protected]



(scholing is vele dingen), maar er zijn aanwijzingen dat de daadwerkelijke ervaring van praktijksituaties en inleving in probleemsituaties een krachtige leeromgeving vormen (Gallagher, 2016). Meer nog dan de confrontatie met casuïstiek in geschreven of verfilmde vorm zijn verschil-lende onderwijsvormen in opkomst die kunnen worden aangeduid als ervaringsleren of simulatieleren: het wer-ken met het improvisatie- en inspringtheater, acteurs en lotussen, rollenspellen, serious gaming, overleg- en samen-werkingsopdrachten, simulatie van ethische commissies, en in het bijzonder inleefsessies.Over dit laatste ethiekonderwijs van de derde generatie zo iets meer. Eerst merk ik op dat deze ontwikkeling ook met voortschrijdend inzicht van inhoudelijke aard gepaard gaat: verplegen doe je zelden alleen, dus ethische bezinning en besluitvorming ook niet. Vrijwel altijd zijn er meer betrokkenen in het spel dan een enkele zorgvrager, in het spel, net zoals er meestal meer dan een verpleeg-kundige in het spel is. Net als bij alle andere handelingen van verpleegkundigen geldt in de context van de beroeps-ethiek dan ook dat overleg, communicatie en rapportage van wezenlijk belang zijn. Het is niet iets voor de binnen-kamer of de bovenkamer, maar voor de spreekkamer en de vergaderkamer. Het is geen toeval dat iets als moreel beraad en ‘ethiekondersteuning’ momenteel aan beteke-nis wint in de zorgverlening (Dauwerse, 2013; Van Zadel-hoff e.a., 2014; Hartman e.a., 2016). Zelf spreek ik liever van ‘(georganiseerd) ethisch overleg’, omdat ethische besluitvorming niet alleen plaatsvindt in de specifieke set-ting van moreel beraad (buiten de afdeling, gesprekleider van buitenaf), maar ook in het werkoverleg, het multidis-ciplinair overleg en de ethische commissie. Hoe dat ook zij, verpleegkundigen dienen competenties te verwerven om overleg te voeren over goede zorg en die dan uit te voeren (Den Uil, Cusveller, 2011; Cusveller, Schep, 2015).

SimulatielerenZowel de impact van ervaringsleren als het collectieve karakter van ethiekbeoefening heeft geleid tot de verken-ning van simulatieleren als vorm van ethiekonderwijs. In het Nederlandstalige gebied kennen we in België het initiatief sTimul en in Nederland het Zorgethisch Lab (onderdeel van het Zorgtrainingscentrum regio Zwolle). Hierbij worden studenten en/of professionals gevraagd in een realistische setting bijvoorbeeld een dag zorg te verlenen (aan elkaar of aan simulanten). Daarna wordt door middel van begeleide reflectie inzicht gegeven in het eigen gedrag en het effect daarvan op de zorgvrager. Ervaringen met sTimul geven aan dat de inleefsessies indringende leerervaringen opleveren die, met reflectie op de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de zorgvrager, de vorming van empathie in de zorgverlener stimuleren (Vanlaere e.a. 2011; Vanlaere, Coucke, Gastmans, 2010). Uit evaluaties van de pilots met het Zorgethisch Lab in Zwolle door ondergetekende blijkt dat deelname aan een inleefsessie eveneens een indringende leerervaring ople-vert, vooral op het gebied van het echt contact maken met

de zorgvrager. Reflectie met de deelnemers op hun erva-ringen maakt duidelijk hoe belangrijk het voor de zorgvra-gers is om herkend te worden in hun afhankelijkheid en eenzaamheid. De waarde van aanvullend ethiekonderwijs en effecten op langere termijn moeten nog verder onder-zocht worden (een publicatie hierover is aanstaande.) Hoewel de organisatie van een Zorgethisch Lab de nodige praktische voeten in de aarde heeft, ondersteunt de evaluatie van de inleefsessies de aanbeveling simula-tieleren onderdeel te maken van het ethiekonderwijs van de verpleegkundeopleiding. Waarschijnlijk blijft theore-tische onderbouwing van concepten en methoden van belang. (Ook voor onderwijs op het gebied van spirituele zorg of aandacht voor zingeving lijkt het zorgethisch lab een geschikt instrument om leerervaringen te genere-ren.) Docenten en onderzoekers in de ethiek van de ver-pleegkunde staan dus aan het begin van het organiseren en beschrijven van simulatieleren aan zorgverleners. Een opwindende ontwikkeling, ethiekonderwijs 3.0.

LiteratuurCusveller B. Wat je van verpleegkundigen mag verwachten. Lectorale

rede, Christelijke Hogeschool Ede, 2010.Cusveller B. Ethiek. In: Hunink G e.a. (red.). De verpleegkundige

als beroepsbeoefenaar. Amersfoort: Thieme Meulenhoff, 2011.Cusveller B, Kole J. Ethiekonderwijs in de bacheloropleiding Ver-

pleegkunde. Verpleegkunde 2015; 30; 1, 4-8.Cusveller B, Schep-Akkerman A. Toward a competency assessment

tool for nurses in ethics meetings. Nursing Ethics 2015; 23; 1: 1-8.Dauwerse L. Moving ethics. State of the art of clinical ethics support

in the Netherlands. ‘s Hertogenbosch: BOXpress, 2013.Gallagher A. The teaching of nursing ethics: content and methods.

In: Davis A, Tschudin V, DeRaeve L (eds.). Essentials of teaching and learning in nursing ethics. Edinburgh: Churchill Livings-tone, 2006 223-240.

Hartman L, Weidema F, Widdershoven G & Molewijk B. Handboek ethiekondersteuning. Amsterdam: Boom, 2016.

Fazal A. Ethiek en gezondheidsrecht in het onderwijs. Masterthesis Universiteit van Twente. Enschede, 2001.

Munk M. Ethiek in zorgopleidingen en zorginstellingen. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2004.

Lambregts J, Grotendorst A, Merwijk C. van (2016), Bachelor Nur-sing 2020. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2016.

Schuurmans M. Beroepsprofiel verpleegkundigen. In: Lambregts J, Grotendorst A (red.). Leren van de toekomst. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2012.

Uil-Westerlaken J den, Cusveller B. Ontwikkeling van competenties voor ethisch overleg bij hbo-verpleegkundigen. Verpleegkunde 2011; 26; 3: 4-9.

Vanlaere L, Coucke T, Gastmans C. Experiential learning of empathy in a care-ethics lab. Nursing Ethics 2010;17; 3: 325-336.

Vanlaere L, Timmermann M, Stevens M, Gastmans C. An explorative study of experiences of healthcare providers posing as simulated care receivers in a ‘care-ethical’ lab. Nursing Ethics 2011; 19; 1: 68-79.

Zadelhoff E van, DuMoulin M, Loo G van, Bours G & Molewijk B. Moreel beraad in de zorg en het onderwijs. Verpleegkunde 2014; 29; 1: 6-9.



Medische ethiek in de politiek Verkiezingsprogramma’s doorgelicht

De verkiezingen zijn achter de rug wanneer u dit leest; de formatie is losgebarsten. Wat kunnen we verwachten van de verschillende partijen op het terrein van de ethiek van de gezondheidszorg? Hieronder verstaan we vraagstukken waarbij medisch ethische prin-cipes een rol spelen op individueel niveau − zoals respect voor het leven en autonomie – of op collectief niveau, zoals gelijke toe-gang en kwaliteit van zorg voor iedereen. In dit artikel vatten we heel beknopt samen wat over deze onderwerpen in de verschillende verkiezingsprogramma’s staat.

MethodeOp moment van schrijven van dit artikel is nog volstrekt onduidelijk welke partijen betrokken zullen zijn bij de kabinetsformatie en hoe de oppositie er uiteindelijk uit zal zien. In de afgelopen periode telde de Tweede Kamer 17 partijen, maar voor de recente verkiezingen hadden zich 81 partijen ingeschreven bij de Kiesraad. Voor ons overzicht hebben we de openbaar beschikbare verkiezingsprogramma’s van de coalitiepartijen en van de grootste oppositiepartijen vergeleken, tezamen 8 partijen. Hoewel in de programma’s ook andere zaken aan de orde komen met een ethische lading, beperken we ons in het overzicht in de tabel onderaan de tekst tot de volgende onderwerpen: beslissingen rond het levens-einde, abortus, genetica en voortplantingstechnologie, orgaandonatie en overige onderwerpen met betrekking

tot lichamelijke integriteit en zelfbeschikking, toegang tot gezondheidszorg en terugdringen van sociaalecono-mische gezondheidsverschillen.

ResultatenHet onderwerp Hulp bij vrijwillig levenseinde krijgt in alle programma’s, behalve bij de SP en de PVV, redelijk veel aandacht. Vier van de acht partijen vinden dat bij voltooid leven zelfbeschikking wettelijk moet worden geregeld (VVD, PvdA, D66, GrL). CDA en CU verzetten zich tegen verruiming van de euthanasiewet, terwijl andere partijen (PvdA, D66, GrL) vinden dat er een doorverwijsplicht moet komen voor artsen die geen euthanasie willen verle-nen. GrL en D66 willen euthanasie ook mogelijk maken voor kinderen onder de 12 jaar. GrL wil zelfs euthanasie uit het Wetboek van Strafrecht halen.De nadruk op zelfbeschikking weerspiegelt zich bij D66 en GrL ook in hun wens de wettelijke bedenktijd van vijf dagen voor abortus provocatus af te schaffen. Het voor-schrijven van de abortuspil door de huisarts wordt alleen genoemd − en ondersteund − door D66. Deze partij zet zich sterk in voor gelijke rechten van alleenstaanden en homoseksuelen met betrekking tot voortplanting. Zo wil zij draagmoederschap vergoeden.Alleen VVD en D66 willen embryoselectie (onder voor-waarden) toestaan. Vier partijen (VVD, CDA, D66 en CU) hebben versterking van de invloed van de patiënt in de gezondheidszorg expliciet in hun programma opge-nomen. Maar liefst zeven van de acht partijen, alleen de VVD niet, willen het eigen risico in de zorg verminderen of afschaffen, of andere financiële drempels aanpakken.

Act

ualit

eit

VVD PvdA CDA D66 SP Groen Links CU PVV Beslissingen rond het levenseinde

Zelfbeschikkingwettelijk regelen.Voorstanderlevenseindekliniek

Bij voltooid leven recht op stervens-hulp.Doorverwijsplicht arts euthanasie.

Geen verruiming euthanasiewet.Geen wet voor recht op levens-beëindiging.

Voltooid leven: laatste-wil-pil.Euthanasie ook onder 12 jaar.Doorverwijsplicht arts euthanasie.Euthanasie mogelijk bij ernstig gehandicapte neonati. _

Hulp zelfdoding niet strafbaar.Euthanasie bij kinderen mogelijk.Doorverwijsplicht arts euthanasie.Euthanasie uit Wetboek v. Strafrecht

Euthanasie is geen normaal medisch handelen.Geen voorstander van euthanasiewet.

-

Abortus provocatus _ Recht op abortus: alleen vrouw beslist.

_

Afschaffen bedenktijd. Overtijdbehan-deling en abortuspil bij huisarts. _

Afschaffen bedenktijd.Uit Wetboek van Strafrecht.

Abortusgrens naar 18 w. Hulp aan ongewenst zwangeren.

_

Genetica en voort-plantingstechnologie

Geen selectie van embryo’s op niet-medische gronden. Kweken embryo’s voor onderzoek toestaan.

_

_ Embryoselectie en modificaties toestaan bij ernstige genetische aandoeningen.Vergoeding draagmoederschap.Bevorderen onderzoek genetische aandoeningen en prenatale screening.

_ _ Embryo-onderzoek afgewezen. NIPT alleen voor vrouwen in risico-groep.

_

Orgaandonatie en overige onderwerpen m.b.t. zelfbeschikking en fysieke integriteit

Bewust kiezen voor orgaan-donatie.Aandacht gezamenlijke besluitvorming in richtlijnen.

_ Versterking patiëntraden.

Actieve donorregistratie; ja, tenzij.Versterk eigen regie patiënt; versterk patiëntenorganisaties.

_ Actief donorregistratiesysteem. Ja, tenzij.Geen verbod besnijdenis.

Geen actief donorregistratiesysteem.Versterking patiëntraden.

_

Gelijke toegang tot gezondheidszorg

Afschaffen eigen risico. Einde markt-werking.

Verlagen eigen risico. Minder markt.

Financiële knelpunten chronisch zieken aanpakken.

Afschaffen eigen risico.Nationaal zorgfonds.

Afschaffen eigen risico. Verlaging eigen risico. Minder marktwerking.

Afschaffen eigen risico.Terugdringen bezuinigingen in thuiszorg en ouderen-zorg.

Terugdringen sociaal-economische gezond-heidsverschillen

_ Actief beleid door integrale aanpak.

Actief beleid.-



Expliciete aandacht voor gelijke toegang en kwaliteit van zorg, voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen, hebben alleen PvdA en SP.

Discussie Alle onderzochte partijen besteden aandacht aan medisch-ethische vraagstukken, vooral met betrekking tot beslissingen over het levenseinde en de toegang tot zorg. Opvallend is dat geen enkele partij in haar pro-gramma verwijst naar de CRISP-techniek, waarmee een-voudig en snel gericht DNA segmenten in het genoom kunnen worden verwijderd of ingebouwd. Deze tech-niek wordt gezien als een van de belangrijkste innovaties op het gebied van biomedisch onderzoek, waarvan de gevolgen nog niet zijn te overzien, zeker wanneer hij zal worden toegepast op humane embryo’s. Deze techniek zal ongetwijfeld verder worden ontwikkeld, met alle consequenties die daaraan vastzitten en de ethische vra-gen die deze zullen oproepen. Evenmin wordt aandacht besteed aan vragen rond anonimiteit van de donor bij kunstmatige donorinseminatie, terwijl dit onderwerp in de media grote aandacht krijgt, zoals onder andere blijkt uit het tv-programma Spoorloos. Gezien de duide-lijke vraag naar donorsperma uit het buitenland kan men in de toekomst zeker meer naspeuringen naar de donor verwachten. Opvallend is ook dat geen enkele partij, wanneer het om medisch-ethische zaken gaat, een verband legt met Europese wetgeving. Hoewel elk land het recht heeft op eigen wetgeving, zullen er toch onge-twijfeld raakpunten zijn waarmee rekening gehouden zal moeten worden.Andere onderwerpen die in het verleden meer in de belangstelling stonden, worden nu minder of niet genoemd. Dit kan betekenen dat ofwel de noodzaak hiertoe niet meer zo wordt gevoeld, ofwel dat de zaak geregeld is door wetgeving of Kabinetsbesluit.

De geraadpleegde verkiezingsprogramma’s zijn zeer ver-schillend in omvang (1 pagina bij de PVV tot 236 bij D66) en diepgang. Wanneer in een programma niets over een bepaald onderwerp is geschreven, betekent dit nog niet dat een partij hierover geen standpunt heeft. Zo heeft de SP over een aantal onderwerpen in haar programma niets gemeld, terwijl men uit berichten in de media kan afleiden dat ze daarover wel een standpunt heeft (bij-voorbeeld over patiëntenparticipatie in de zorg).De keuze van onderwerpen waaraan we aandacht beste-den is in zekere zin arbitrair, en beperkt. In verschil-lende programma’s wordt bijvoorbeeld aandacht besteed aan preventie en gezonde leefstijl, kindermishandeling, opvang van dak -en thuislozen: zaken die zeker invloed hebben op de sociaal-economische gezondheidsverschil-len. De in de programma’s vermelde opvattingen over het dienstverband van artsen en winsten van verzekerings-maatschappijen zullen indirect de toegang tot betaalbare zorg beïnvloeden. Wij hebben evenwel ons beperkt tot direct aan de ethiek gerelateerde onderwerpen.

Tot slotPartijprogramma’s kunnen in zekere zin gezien worden als een graadmeter voor de medisch-ethische vragen die in de samenleving actueel zijn en hoe daarover kan worden gedacht. Tussen de partijen zijn er nogal wat verschillen van opvatting over de wijze waarop voor de diverse vragen een oplossing moet worden gegeven, variërend van zeer behoudend tot zeer vooruitstrevend. Interessant is dan ook hoe de nieuw gekozen Tweede Kamer met deze verschillende vragen zal omgaan.

Dr. Vincent Kirkels, e-mail: [email protected]. Maria van den Muijsenbergh, e-mail: [email protected] Medische Afdeling van het Thijmgenootschap

VVD PvdA CDA D66 SP Groen Links CU PVV Beslissingen rond het levenseinde

Zelfbeschikkingwettelijk regelen.Voorstanderlevenseindekliniek

Bij voltooid leven recht op stervens-hulp.Doorverwijsplicht arts euthanasie.

Geen verruiming euthanasiewet.Geen wet voor recht op levens-beëindiging.

Voltooid leven: laatste-wil-pil.Euthanasie ook onder 12 jaar.Doorverwijsplicht arts euthanasie.Euthanasie mogelijk bij ernstig gehandicapte neonati. _

Hulp zelfdoding niet strafbaar.Euthanasie bij kinderen mogelijk.Doorverwijsplicht arts euthanasie.Euthanasie uit Wetboek v. Strafrecht

Euthanasie is geen normaal medisch handelen.Geen voorstander van euthanasiewet.

-

Abortus provocatus _ Recht op abortus: alleen vrouw beslist.

_

Afschaffen bedenktijd. Overtijdbehan-deling en abortuspil bij huisarts. _

Afschaffen bedenktijd.Uit Wetboek van Strafrecht.

Abortusgrens naar 18 w. Hulp aan ongewenst zwangeren.

_

Genetica en voort-plantingstechnologie

Geen selectie van embryo’s op niet-medische gronden. Kweken embryo’s voor onderzoek toestaan.

_

_ Embryoselectie en modificaties toestaan bij ernstige genetische aandoeningen.Vergoeding draagmoederschap.Bevorderen onderzoek genetische aandoeningen en prenatale screening.

_ _ Embryo-onderzoek afgewezen. NIPT alleen voor vrouwen in risico-groep.

_

Orgaandonatie en overige onderwerpen m.b.t. zelfbeschikking en fysieke integriteit

Bewust kiezen voor orgaan-donatie.Aandacht gezamenlijke besluitvorming in richtlijnen.

_ Versterking patiëntraden.

Actieve donorregistratie; ja, tenzij.Versterk eigen regie patiënt; versterk patiëntenorganisaties.

_ Actief donorregistratiesysteem. Ja, tenzij.Geen verbod besnijdenis.

Geen actief donorregistratiesysteem.Versterking patiëntraden.

_

Gelijke toegang tot gezondheidszorg

Afschaffen eigen risico. Einde markt-werking.

Verlagen eigen risico. Minder markt.

Financiële knelpunten chronisch zieken aanpakken.

Afschaffen eigen risico.Nationaal zorgfonds.

Afschaffen eigen risico. Verlaging eigen risico. Minder marktwerking.

Afschaffen eigen risico.Terugdringen bezuinigingen in thuiszorg en ouderen-zorg.

Terugdringen sociaal-economische gezond-heidsverschillen

_ Actief beleid door integrale aanpak.

Actief beleid.-



Act

ualit

eit

Empathie in psychotherapie: een noodzakelijke voorwaarde voor succes?

Verslag symposium Empathie en Emotie, in psy-chiatrie en filosofie, 9 mei 2016, georganiseerd door de Stichting Filosofie & Psychiatrie in samenwerking met de UVA. Er wordt tegenwoordig veel gesproken over het begrip empathie, zowel in de weten-schap als in de zorg. Maar wat is empathie nu eigenlijk? Moeten we het begrijpen als emotie, een aangeboren dispositie, of als een cognitive attitude? Waarin verschilt het van concepten als sympathie of compassie? Waartoe dient empathie? En is empathie een voorwaarde voor moreel handelen? Deze vragen stonden centraal in een inter-

disciplinaire studiedag van de Stichting Filosofie & Psy-chiatrie in samenwerking met de UVA.

Empathie als onderwerp is zo goed als verdwenen in de huidige psychotherapie, stelt psychiater en psycho-therapeut Nelleke Nicolai, een van de sprekers op dit symposium. Terwijl, zo vervolgt zij, dit juist van onschat-bare waarde is in de therapeutische relatie. Hoewel het begrip empathie opgang heeft gemaakt in sectoren zoals de neurowetenschappen en de evolutiebiologie, lijkt er steeds meer een taboe op te rusten om empathie in de psychotherapie te benadrukken, aldus Nicolai. De vraag is wat daar de redenen voor zijn. Zijn empathische vaar-digheden dan geen voorwaarde voor goed therapeut-schap? En waarom wordt er in de opleiding van psycho-therapie geen aandacht aan besteed? Maar laten we beginnen bij het begrip zelf. Wat bedoe-len we nu eigenlijk met empathie? Filosofen, psy-chologen en sociologen zijn hierover volop in debat. Empathie is niet hetzelfde als sympathie. Sympathie kan bestaan met een zekere afstand, het vereist geen emotie of compassie van degene die de sympathie uit. Het wordt vaak beschreven als het verplaatsen in de ander en het erkennen van andermans emoties zonder daarover te oordelen. Empathie heeft duidelijk wel te maken met eigen gevoelens, emoties en oordelen. Het behelst het meevoelen met de ander. Empathie behelst meer dan alleen de affectieve reacties op de ander, het kent ook een cognitief element. Het vermogen om onderscheid te kunnen maken tussen jezelf en de emoties van de ander. Dit stelt iemand in staat te reageren met een pas-sende emotie. In behandelaarsjargon idealiter ook wel beschreven als ‘maximale betrokkenheid met behoud van distantie’.

Risico van uitsluitingEmpathie in de behandelrelatie is van belang omdat het de sociale cohesie versterkt, het verbindt en menselijk contact verdiept, stelt Nicolai. Gevoelens van veiligheid worden gegenereerd en daarmee kan stress en negativi-teit worden verminderd. Dat wil niet zeggen dat empa-thie gemakkelijk is. Empathie vereist een zekere mate van emotieregulatie en cognitieve grenzen, aldus Nicolai. Dit is wel te leren, stelt Nicolai, en daarom van belang om in het curriculum van de opleiding een plek te geven. Maar kinderpsychiater en psychoanalyticus Jaap Ubbels twijfelt of empathie altijd een noodzakelijke voorwaarde is voor een goede therapeutische relatie. Volgens hem is empathie niet verdwenen uit de behandelrelatie, maar hoeft het ook niet altijd centraal te staan. Soms moet een therapeut ook confronterend durven zijn. Ubbels wijst op het risico van het ontstaan van tegenoverdracht door empathie. Ook sociologe Kristien Brinkgeve en filosofe Heleen Pott wijzen op kanttekeningen als het gaat om empathie. Zij wijzen beiden op de dynamiek en het risico van uitsluiting door empathie. Empathie is vaak gericht op het bekende, de eigen groep en toont de grens tussen wij en zij. En kunnen we het verdriet van de ander wel echt voelen, zoals beschrijvingen van empathie lijken te suggereren? Is het niet eerder een projectie vanuit het eerste persoonsperspectief op de ander? Soms is het niet mogelijk om mee te voelen met een ander, doordat die ander ons te vreemd is of dat de persoonlijke morele opvattingen van de therapeut te ver afwijken. Gevoelens van veiligheid in een therapeutische setting zijn belang-rijk voor een goed resultaat, maar het is niet evident dat empathie daarin het geheime wapen tot succes is. Een conclusie van deze studiemiddag is dat we eigenlijk nog maar weinig weten over wat empathie nu eigenlijk behelst, waar grenzen liggen en welke mogelijkheden empathie biedt in een therapeutische relatie. Daarmee is echter ook niet uitgesloten dat empathie van waarde is in de behandelrelatie. Hoewel meeleven met de ander gewenst is, hangt het wellicht van de specifieke context en behandeldoelen af of empathie daadwerkelijk zinvol is. Het debat hierover is dan ook nog niet ten einde.

Dr. Elleke LandeweerRedactielid TGEPostdoc bij het centrum voor Medische EthiekUniversiteit van Oslo, NoorwegenE-mail: [email protected]



Prof. Dr. Suzanne van de VathorstBijzonder hoogleraar Kwaliteit van de laatste levensfase en van sterven Faculteit der Geneeskunde Universiteit van Amsterdam en Academisch Medisch Centrum Postbus 226601100 DD Amsterdam E-mail: [email protected]

Boe

kbes

prek

ing

Het lijden onder ogen zienBespreking van Voltooid Leven van

Els van Wijngaarden

Wat is voltooid leven? Is het een symptoom van een maatschappij die jeugd waardeert en ouderdom bespot? Is het een natuur-lijk laatste hoofdstuk in de biografie van oude mensen? Of is het een idee fixe van op autonomie gerichte individuen? In haar mooi geschreven en zeer leesbare boek beschrijft en bespreekt Els van Wijngaarden de gesprekken die zij had met 25 deelne-mers, mannen en vrouwen tussen de 67 en

de 99 jaar, over hun doodswens. Alle deelnemers heb-ben gereageerd op een oproep in diverse magazines, en hebben in meer of mindere mate het gevoel dat hun leven voltooid is. Zij wensen niet veel langer meer te leven, maar niet allemaal hebben zij een uitdrukkelijke wens snel te sterven. Els van Wijngaarden spreekt met hen, en, in haar eigen woorden, probeert er achter te komen “welke geleefde ervaring schuil gaat achter de uitdrukking dat iemand zijn leven voltooid vindt”. Alle gesprekken overziend identificeert zij vijf thema’s die daaruit naar voren komen: existentiële eenzaamheid, maatschappelijk uitgerangeerd zijn, jezelf verliezen, bestaansmoeheid en een grote afkeer van afhankelijk-heid. Elk van deze thema’s bespreekt zij ook in beschou-wingen waarbij ze ethische, filosofische en sociologische literatuur gebruikt om de aangetroffen fenomenen te duiden en te begrijpen.

OuderdomHet boek geeft alles bij elkaar een somber beeld over hoe hoe het moet zijn om oud te zijn: het lichaam laat je in de steek, je geliefden zijn overleden of onbereikbaar, er is geen zin meer in het leven omdat er geen doelen meer zijn, nieuwe doelen zijn zinloos in het licht van de ouderdom, niemand zit meer op je te wachten. De auteur trekt hieruit conclusies over ouderdom, en over de manier waarop die ouderdom in onze maatschappij gewaardeerd wordt. Zij oppert dat het maatschappelijke negatieve beeld van ouderen (afhankelijk, traag, duur, een last) door haar deelnemers is verinnerlijkt, en dat zij nu met een negatieve blik hun oudere zelf beschou-wen. Hier en daar lijkt zij haar conclusies te verbreden naar alle ouderen, of naar effecten van ouderdom in het algemeen. Dat is meteen ook mijn belangrijkste kri-tiek: je kunt toch aan de hand van 25 mensen met een doodswens niet concluderen dat dit de ervaringen zijn van alle ouderen. Want hoe zou het boek er uit hebben

gezien als zij tegenover deze 25 ouderen 25 mensen had gesproken van dezelfde leeftijd en geslacht, die vooral nog veel ouder willen worden? Die allerminst verlangen naar de dood? Zou er dan ook zo’n somber makend beeld van ouderdom uit het boek naar voren komen? Kortom, de stap die zij maakt om uit de ervaringen van ouderen met een doodswens iets te zeggen over de wijze waarop onze maatschappij met ouderdom omgaat is mij te groot. De ervaringen van deze mensen zijn zeker dat zij zich buitengesloten, onthecht, en niet langer gewaardeerd voelen, maar we weten natuurlijk niet of alle ouderen dit zo ervaren. En ook weten we niet of er niet ook jongeren zijn met een vergelijkbare ervaring (zij heeft onder meer op leeftijd geselecteerd).

Wat te doen?Dat neemt niet weg dat dit boek veel stof tot discussie en overpeinzingen geeft. Persoonlijk denk ik dat er te wei-nig gehoor gegeven wordt aan haar conclusie “dat aan die doorleefde existentiële eenzaamheid, fundamentele verveling en de ervaring van verlies van eigenheid mis-schien niet altijd veel te doen valt”. Dat impliceert dat deze eenzaamheid niet is op te lossen met willekeurig gezelschap, zoals soms gesuggereerd wordt, noch met het aanbieden van dagbesteding of activiteiten. Els van Wijngaarden stelt daarbij dat het wel belangrijk is dat ouderen kunnen praten over hun ervaringen (juist ook de negatieve), vooral om deze ervaringen te delen en niet ”om opgekalefaterd te worden”. “Mag iemand het leven ook volkomen zinloos (blijven) vinden?” Zoals de auteur zegt, het lijden krijgt geen zin en wordt niet opgelost, maar moet wel onder ogen worden gezien. En gezien is het lijden van haar 25 deelnemers zeker.

Wijngaarden Els van. Voltooid leven. Over leven en willen sterven. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Atlas Con-tact, 2016. 208 blz. ISBN: 9789045033044. Prijs: € 19,99.



Wat De Cirkel ons leert over de ethische grenzen aan leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer

‘De dokter lachte. ‘Eens in de twee weken. Dat is het wellness-aspect. Als je hier alleen komt als je je niet goed voelt kunnen we eventuele moeilijkheden niet vóór zijn. Bij tweewekelijkse controles bespreken we je eetpatroon en kijken we naar eventuele veranderingen in je alge-hele gezondheidstoestand. Dat is van belang om dingen vroeg op het spoor te komen, eventuele medicijnen goed op elkaar af te stemmen en mogelijke problemen al van verre te zien aanko-men, en niet pas als je er last van krijgt. Klinkt dat goed?’1

De bedrijfsarts is in gesprek met May, de hoofdpersoon uit de roman De Cirkel. In dat boek beschrijft Dave Eggers een internetbe-drijf à la Google of Facebook, dat zijn werk-

nemers stimuleert tot een gezonde leefstijl. Het bedrijf heeft een eigen kliniek waar dokters de gezondheid van medewerkers in de gaten houden met tweewekelijkse controles. Ook krijgen werknemers chips en armbanden die hun fysiologische processen meten. Op het bedrijfs-terrein zijn uitgebreide mogelijkheden om te sporten en gezond te eten.De Cirkel leest als een dystopische roman, zoals Brave New World van Aldous Huxley en Nineteen Eighty-Four van George Orwell, waarin auteurs een toekomstige, repres-sieve samenleving schetsen die door het eigen regime wordt voorgesteld als de ideale samenleving. Dystopi-sche romans roepen politiek-filosofische en ethische vra-gen op door een toekomstige samenleving te beschrijven vanuit de individuele ervaring van de hoofdpersoon.De toekomst die Eggers beschrijft is echter behoorlijk dichtbij. Bedrijven als Google en Facebook doen al uit-gebreid aan leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer. Ook veel Nederlandse werkgevers stimuleren een gezonde leefstijl. Denk aan gratis fitnessabonnementen, een cur-sus stoppen met roken, drugs- en alcoholtesten, gezonde bedrijfskantines en mindfulness trainingen. Met behulp van nudges en health apps die slim inspelen op psychologi-sche processen komt de werkgever steeds dichter op de huid, en zelfs tussen de oren, van werknemers.Maar hoe wenselijk is dat eigenlijk? Enerzijds zou de werkgever met leefstijlbeïnvloeding verzuim en onge-vallen kunnen terugdringen en de productiviteit en duurzame inzetbaarheid van werknemers kunnen bevor-deren. Dit is zowel in het belang van de werkgever als werknemer. Anderzijds kan leefstijlbeïnvloeding door de werkgever op gespannen voet staan met de vrij-

heid van de werknemer, zeker gezien de gezagsrelatie tussen beiden. Dit roept ethische vragen op: hoe ver kan, mag of moet de werkgever gaan in het bevorderen van een gezonde leefstijl van de werknemer?

Leefstijl en lifestyleIn het signalement ‘Leefstijlbeïnvloeding op de werk-vloer’ 2 definieert het CEG (2016) leefstijl als “het geheel van persoonlijke gezondheidsgerelateerde gedragingen die mensen in hun dagelijks leven vertonen”. Leefstijl gaat over duurzame patronen in de keuzes en het gedrag van mensen, zowel in de privé- als de werksfeer, niet om lifestyle, zoals de muzieksmaak en kledingkeuze van werknemers. Alleen als deze gezondheidsgerela-teerd zijn betreffen zij de leefstijl. Is het bijvoorbeeld gezond om tijdens het werk harde muziek te luisteren of op hoge hakken te lopen?Volgens veel werkgevers is duurzame inzetbaarheid het doel van leefstijlbeïnvloeding en veel werknemers lijken zich hierin te kunnen vinden. Maar de onderlig-gende belangen van duurzame inzetbaarheid kunnen op gespannen voet met elkaar staan. Investeren in duurzame inzetbaarheid vergt immers een langetermijn-visie, terwijl arbeidsrelaties korter worden. Met name de gezagsrelatie tussen werkgevers en werknemers roept spannende ethische vragen op, maar deze vragen spelen natuurlijk ook bij opdrachtgevers en zzp-ers.Op de werkvloer zouden van geval tot geval – in speci-fieke situaties en bij specifieke werkgevers of werknemers – de ethische grenzen bepaald moeten worden. Het CEG maakt deze grenzen inzichtelijk door een zestal kernthe-ma’s te bespreken: inzetbaarheid, effectiviteit, legitimi-teit, vrijheid, proportionaliteit en diversiteit. Hieronder worden deze thema’s besproken aan de hand van de ervaringen van May, de hoofdpersoon uit De Cirkel.

Inzetbaarheid. Gezondheidsprofessionals beschrijven de relatie tussen inzetbaarheid en gezondheid vaak aan de hand van de BRAVO leefstijlfactoren: Bewegen, Roken,

Jasper Zuure, MSc Senior AdviseurRaad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)Centrum voor Ethiek en GezondheidPostbus 194042500 CK Den HaagE-mail: [email protected]

Bee

lden

van

de

mor

aal



Alcohol- en drugs, Voeding en Ontspanning. De factor ontspanning komt in De Cirkel veel aan bod. May moet namelijk onder een hoge druk werken, waardoor zij last heeft van stress en zich moeilijk kan ontspannen. De meeste ‘ontspanning’ vindt plaats op het werk, waar ze zelfs regelmatig slaapt. Werknemers van De Cirkel zijn 24/7 bereikbaar en moeten zich actief profileren op sociale media. De werkstress van May is representatief voor veel werknemers in de kenniseconomie vandaag de dag; denk aan het toenemende aantal burn-outs.

Effectiviteit. Het leefstijlbeleid van werkgevers kan zowel bedoelde als onbedoelde effecten hebben. Zo trekt de werkdruk van May onbedoeld een zware wissel op haar privéleven. May zou een mindfulness training kunnen volgen om te ontspannen, maar daarmee wordt het fundamentele probleem, een te hoge werkdruk, niet weggenomen. Naast het werk heeft May echter ook veel stress vanwege haar ouders. Zij wonen niet dichtbij en haar vader is ernstig ziek. Deze stress neemt De Cirkel weg door niet alleen May zelf, maar ook haar ouders een goede gratis zorgverzekering aan te bieden. Op dezelfde manier zou ruimte van de baas voor mantelzorg effectie-ver kunnen zijn bij stressbestrijding dan een mindfulness training.

Legitimiteit. De Cirkel lijkt op het eerste oog de ideale werkgever met dito arbeidsvoorwaarden en -omstandig-heden. Maar dit alles heeft een prijs. Als tegenprestatie verwacht De Cirkel dat werknemers productief zijn. Het bedrijf houdt dit nauwlettend in de gaten met allerlei metingen, onder andere van de gezondheid van werk-nemers. Een legitimatie voor leefstijlbeïnvloeding is dat werknemers hun functie naar behoren dienen uit te oefenen. En om te voorkomen dat werknemers ande-ren schaden, mogen werkgevers soms zelfs hun vrijheid beperken. Een ongezonde leefstijl leidt echter niet altijd tot minder functioneren of schade aan anderen. Een andere legitimatie is dat werknemers het zelf willen en in vrijheid hiervoor kiezen. Maar is er wel sprake van vrij-heid gezien de sociale druk van De Cirkel en collega’s op May om mee te doen?

Vrijheid. May zou in vrijheid kiezen als zij beschikt over de keuzeruimte en keuzevaardigheden om de opties te kiezen die zij zelf wil. Voorwaarde is dat de opties daad-werkelijk voor haar open staan, ongeacht de voorkeuren van haar bazen. Om vrij te zijn zou zij niet ondergeschikt moeten zijn aan de wil van haar werkgever. May moet haar bazen zonder angst of ontzag in de ogen kunnen kijken. Het lijkt er echter op dat May wel degelijk onder-worpen is aan de wil van haar bazen, vooral als zij door één van hen wordt bevraagd ten overstaan van al haar collega’s naar aanleiding van haar keuze om ’s nachts te gaan kanoën in haar ‘vrije’ tijd.

Proportionaliteit. Naarmate interventies meer inbreken op de vrijheid van werknemers is een sterkere legitima-tie nodig. De Cirkel laat zien hoe de leefstijlbeïnvloeding van werkgevers steeds verder kan doordringen in het persoonlijke leven van werknemers. Zo wordt May ‘uit-verkoren’ om een voorloper te zijn binnen het bedrijf en krijgt zij een ketting met een camera om die al haar ervaringen filmt, zodat ze een voorbeeld is voor anderen. Ook worden er camera’s opgehangen in het huis van haar ouders, tegen hun wil in, om voor hen te ‘zorgen’. Het is de vraag wanneer dit soort vrijheidsbe-perkende maatregelen nog in proportie staan tot het beoogde doel.

Diversiteit. Tot slot zijn de perspectieven van werkgevers en werknemers op duurzame inzetbaarheid, gezondheid en leefstijl divers en kunnen ze met elkaar botsen. Bij De Cirkel is er weinig ruimte voor diversiteit. Er is geen plek voor wie niet mee gaat in de bedrijfsfilosofie. De Cirkel krijg totalitaire trekjes en dringt tot ver door in het persoonlijke leven van zijn werknemers en hun naasten. De ex van May, die niets van De Cirkel en zijn filosofie moet hebben, bekoopt dit zelfs met de dood. Om derge-lijke toestanden te voorkomen moeten werkgevers hun leefstijlbeleid altijd publiekelijk kunnen en durven ver-dedigen. Daarnaast dienen werknemers te beschikken over kanalen om hun kritiek en onvrede te uiten. Een rol voor de politiek is om checks and balances in te richten ter voorkoming van machtsmisbruik en onwenselijke uitsluiting van werknemers.

Het CEG hoopt dat werkgevers en werknemers met elkaar het gesprek aangaan over leefstijlbeïnvloeding. In de zomer van 2017 kunnen zij met de zaak naar de bios-coop, want dan verschijnt de verfilming van De Cirkel. Wie weet biedt dat de nodige ontspanning.

Noten1 Eggers D (2015). De Cirkel. Amsterdam: Lebowski Publis-

hers.2 CEG (2016). Leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer. Den

Haag: CEG.


TGE

Inhoudsopgave TGE nr 1, 2017

Redactioneel Medische ethiek als strijdtoneel 1 Gert Olthuis

Caput Selectum Meer gespecialiseerde hulpverlening nodig na onbedoelde

zwangerschap 2 Ward Biemans

Reactie Een gekleurde visie op de abortuspraktijk – enkele kritische kanttekeningen 7 Olga Loeber

Nawoord Naar een open en respectvol debat 9 Ward Biemans

Caput Selectum Postmortale radiologie en de betekenis van toestemming

daartoe 10 Wulphert Venderink, Jos Kole en Willemijn Klein

Caput Selectum Neergeslagen in taal en observatie. Pleidooi voor vrijheid en

spiritualiteit buiten de diagnostiek om 15 Dienke Boertien

Uit de praktijk Casus: Buurvrouwen - ethiek als Tom Poes 22 Medisch commentaar Afwachten en contact houden 22 Niels Mulder

Ethisch commentaar Narratief ethisch onderzoek als strategie 23 Elleke Landeweer

Juridisch commentaar Geen noodtoestand voor betrokken hulpverleners 24 Martin Buijsen

Nawoord Hoe de casus afliep 25

Actualiteit Simulatieleren en morele vorming van verpleegkundigen:

ethiekonderwijs 3.0 26 Bart Cusveller

Medische ethiek in de politiek − verkiezingsprogramma’s doorgelicht 28

Vincent Kirkels en Maria van den Muijsenbergh

Empathie in psychotherapie: een noodzakelijke voorwaarde voor succes? 30

Elleke Landeweer

Boekbespreking Het lijden onder ogen zien Bespreking van Voltooid Leven van Els van Wijngaarden 31 Suzanne van de Vathorst

Beelden van de moraal Wat De Cirkel ons leert over de ethische grenzen aan

leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer 32 Jasper Zuure

Leestafels 14, 21, 30Mededeling 9, 14


TGE nummer 2 2014

Documents

Transcript of TGE nummer 2 2014