Template voor interesseverklaring PILOOTPROJECTEN ......1 Template voor interesseverklaring...

1

Template voor interesseverklaring

PILOOTPROJECTEN “GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH

ZIEKEN”

Voor een geldige indiening van deze interesseverklaring, gelieve:

Onderstaande Word template volledig in te vullen

Een ingescande PDF-versie te voorzien met de handtekeningen van de reeds betrokken

partners (zie laatste pagina van de template) als aparte bijlage

Beide documenten (ingevulde Word template + PDF met handtekeningen) op te sturen per

mail aan: [email protected]

NAAM VAN HET PROJECT

Geïntegreerde zorg voor de chronisch zieke met multipathologie en

verhoogde kwetsbaarheid in de regio Vlaamse Ardennen.

IDENTIFICATIE VAN DE TOEKOMSTIGE PROJECTPARTNERS ZIE PUNT 4.3.1. VAN

DE GIDS

Opgelet: ook de noodzakelijke partners die door de deelstaat waarvan u deel uitmaakt zijn

toegevoegd, dienen hieronder vermeld te worden

Gelieve in onderstaande overzichtstabel extra rijen toe te voegen indien u meer partners

wenst toe te voegen

Overzicht van de verschillende categorieën van partners:

A. Minimale partners die verplicht dienen aanwezig te zijn binnen het consortium:

1. Actoren vanuit de eerste lijn (minimaal huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de

mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers, kinesitherapeuten, tandartsen, psychologen...)

mailto:[email protected]

2

2. Actoren vanuit de tweede lijn (ziekenhuizen, revalidatiecentra, centra voor geestelijke

gezondheidszorg, expertisecentra, …)

3. Medisch specialisten die vaak betrokken zijn bij chronische zorg (bv. geriatrie, cardiologie, …)

4. Partners uit de woonzorg en thuiszorg

5. Overleg- en coördinatiestructuren of netwerken (bv. SEL, LMN, GDT, …)

6. Patiënten-, mantelzorg- en/of familieverenigingen

B. Facultatieve partners die ook kunnen betrokken worden binnen het consortium:

1. Actoren vanuit de welzijnssector (bv. diensten voor personen met een handicap, jeugdzorg,

andere sociaal-maatschappelijke diensten, …)

2. Actoren vanuit de ziekenfondsen

3. Actoren vanuit de non-profit sector (socio-culturele organisaties, sportverenigingen,

opleidingscentra, vrijwilligersorganisaties, …)

4. Actoren vanuit de lokale overheden (steden/gemeenten en OCMW)

5. Actoren vanuit de private sector (commerciële partners en bedrijven)

3

A. PARTNERS DIE MINIMAAL DIENEN AANWEZIG TE ZIJN BINNEN HET CONSORTIUM OP MOMENT VAN INTERESSEVERKLARING

1. Actoren vanuit de eerste lijn (minimaal huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers,

kinesitherapeuten, tandartsen, psychologen...)

Naam van de

partner/organisatie/

groepering + naam van de

verantwoordelijke die de

organisatie vertegenwoordigt

(+ RIZIV-nummer indien van

toepassing)

Rol binnen de zorgsector /

type activiteit

Diensten van de organisatie

die betrokken zijn

(indien van toepassing)

Contactpersoon: naam + functie

binnen de organisatie

Status van deelname

van de partner in het

voorziene project

Huisartsenkring Panacea

(Zottegem) + CRA platform

Panacea

Dr. De Pril:

RIZIV nr 1.45846.42.004

Dr. Chinitor:

RIZIV nr 1.47188.58.004

Dr. Stalpaert

RIZIV nr: 1-48690-11-004

-Screening -Inclusie van patiënten -Aanspreekpunt voor alle betrokken actoren. -Ondersteuning van zelfmanagement van patiënt en mantelzorger -Lid van het zorgteam/opmaak

van het zorgplan.

-Initiëren van evidence based

richtlijnen.

Huisartsen Dr. Chinitor Ewald –

verantwoordelijke “Eerste Lijn”,

voorzitter deel SEL Vlaamse

Ardennen - huisarts

Dr. De Pril Danny - voorzitter

huisartsenkring Panacea – huisarts

Dr. Stalpaert Silke – inhoudelijke

opvolging – huisarts

akkoord met deelname

Huisartsenkring Oudenaardse

Vereniging voor Omnipractici

(OVO)

-Screening -Inclusie van patiënten -Aanspreekpunt voor alle betrokken actoren. -Ondersteuning van zelfmanagement van patiënt en mantelzorger

Huisartsen Dr. Vercruysse Klaas – voorzitter

OVO - huisarts


4

-Lid van het zorgteam/opmaak

van het zorgplan.


richtlijnen.

Huisartsenkring Ronse (HAKRO) -Screening -Inclusie van patiënten -Aanspreekpunt voor alle betrokken actoren. -Ondersteuning van zelfmanagement van patiënt en mantelzorger -Lid van het zorgteam/opmaak

van het zorgplan.


richtlijnen.

Huisartsen Dr. Saudane Philippe – voorzitter

HAKRO – huisarts


Dienst voor thuisverpleging:

Wit-Gele Kruis

Oost- Vlaanderen.

Riziv nr 94010321

-screening -Inclusie -Verpleegkundige educatie -Lid van het zorgteam/opmaak van het zorgplan. - rol van casemanager

Thuisverpleging

lokale wijkverpleegkundigen ,

gespecialiseerde

verpleegkundigen in complexe

verpleegkundige zorg en

domeinen palliatieve ,

wondzorg , stomazorg en

psychisch zorgverlenen en

diabeteseducatoren .

Beschikt over een zorgcentrale

voor personenalarmering ,

telemonitoring en zorg op

afstand

Mevr. De Caluwé Mia, directeur

zorgexpertise en externe

samenwerking


5

Kring voor zelfstandig

verpleegkundigen Vlaamse

Ardennen


Thuisverpleging Dhr De Prince Lieven akkoord met deelname

Zelfstandig verpleegkundige

‘t Zorghuis

RIZIVnr: 9/40432/80/001


Thuisverpleging Mevr. Lien Stockman Akkoord met deelname

Thuisverpleging Hunnegem regio

Ronse


Thuisverpleging Dhr. De Larmuseau David,

Algemeen Directeur


Zelfstandig thuisverpleging

Mederi


Thuisverpleging Mevr. Christine Van Cante Akkoord met deelname

Thuisverzorging in Solidariteit

VZW


Thuisverpleging Dhr. Stefaan Noreilde, Directeur

Gezondheidszorg


Thuisverpleging Fabienne

Cormenier

Oost-Beertegemstraat 9

-screening - inclusie - alle verpleegkundige

Thuisverpleging Mevr. Fabienne Cormenier Akkoord met deelname

6

9750 HUISE-ZINGEM

(0478)90 32 41

activiteiten -Lid van het zorgteam

Apothekersregio Herzele

Apr Van Bellinghen

APB nr: 412703

Riziv nr: 21273583001

-screening

-Inclusie


van het zorgplan.

-geneesmiddelengesprek

- opvolgen medicatieschema

Apotheker Dhr. Van Bellingen Luc akkoord met deelname

KOVAG Koninklijk Oost-Vlaamse

apothekers gilde

-screening

-Inclusie


van het zorgplan.



Apotheker Mevr. Bogaerts Carolien

Mevr. Marleen Haems


Apothekersvereniging Ronse screening

-Inclusie


van het zorgplan.



Apotheek Apr. Greet Vantieghem akkoord met deelname

7

2. Actoren vanuit de tweede lijn (ziekenhuizen, revalidatiecentra, centra voor geestelijke gezondheidszorg, expertisecentra, …)

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn


Contactpersoon: naam +

functie binnen de organisatie

Status van deelname

van de partner in het

voorziene project

Ziekenhuis AZ Oudenaarde

-Screening bij opname

-Inclusie van patiënten

-Inzet van specialistische

deskundigheid


van het zorgplan.

Alle diensten betrokken bij de

behandeling van chronisch

zieken.

Dr. Koen Thomeer, diensthoofd

medische registratie, medische

kwaliteitscoördinator

Mevr. De Waele Els,

verpleegkundig directeur

Dr. Peter Van De Bruaene,

hoodgeneesheer

Dr. Wim Maes, geriater


Ziekenhuis AZ Glorieux Ronse

Screening bij opname

Inclusie van patiënten

Inzet van specialistische

deskundigheid

Lid van het zorgteam/opmaak

van het zorgplan.



zieken.

Dhr. Blomme Stefaan, Algemeen

directeur

Dr. Bjorn Ghillemijn,

hoofdgeneesheer


8

Algemeen Ziekenhuis Sint -

Elisabeth Zottegem vzw




deskundigheid


van het zorgplan.



zieken.

Dhr. Verbeke Frank, algemeen

directeur

Dr. Vossaert Rudi,

hoofdgeneesheer

RIZIV nr: 1.43654.03.140

Dr. Inge Vanslembrouck, dienst

geriatrie

RIZIV nr: 1.35644.59.580

Dr. Thierry Claeys, voorzitter

Medische Raad

RIZIV nr: 1.45187.22.520

Mevr. Moens Ann, verpleegkundig

directeur


PC St. Franciscus De Pelgrim,

Zottegem- Oosterzele

Geestelijke gezondheidszorg

Klik hier als u tekst wilt

invoeren.

Mevr. Oosterlinck Ann, directeur

Patiëntenzorg.


PZT Het Akkoord

Buddywerking Vlaanderen -

Regio Zuid-Oost-Vlaanderen

Geestelijke gezondheidszorg




deskundigheid


van het zorgplan.

-Rol van casemanager


invoeren.

Mevr. Els Sinove,

coördinator


9

CGGZ Zuid-Oost-Vlaanderen outreaching van expertise (inzake EBM, Q, …), lid van het zorgteam / mede-opmaak van zorgplan, expertise in verdere behandeling (van multipathologie), meerwaarde van de laagdrempeligheid / betaalbaarheid.

casuïstisch te benaderen

binnen het team gezien de

doelstelling van maatwerk bij

een cliënt met complexere

psychische problematiek

Karen Godfrin,

algemeen directeur

Deelname mits

duidelijkheid over

financiële/organisatorisch

implicaties.

3. Medisch specialisten die vaak betrokken zijn bij chronische zorg (bv. geriatrie, cardiologie, …)

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn




Status van deelname van

de partner in het

voorziene project

AZ Glorieux – artsen

Dr. Ghillemijn Bjorn

RIVIZ- nr. 1-36329-53-650




deskundigheid


van het zorgplan.

Alle afdelingen in het

ziekenhuis

Dr. Ghillemijn Bjorn - Geriatrie en

inwendige geneeskunde


10

AZ Oudenaarde

dienst geriatrie

Dr. Wim Maes, geriater




deskundigheid


van het zorgplan.

Dr. Wim Maes, geriater akkoord met deelname

Algemeen Ziekenhuis Sint -

Elisabeth Zottegem vzw

dienst geriatrie

Dr. Inge Vanslembrouck,

RIZIV nr: 1.35644.59.580




deskundigheid


van het zorgplan.

Dr. Inge Vanslembrouck, geriater


4. Partners uit de woonzorg en thuiszorg

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn




Status van deelname van

de partner in het

voorziene project

Ziekenfonds

Christelijke Mutualiteit Midden-

Vlaanderen,




van het zorgplan.

- inzet overlegcoördinatie

Dienst maatschappelijk werk

Regionale dienstencentra (+

woonadvies en begeleiding

door ergotherapeuten,

personenalarm,

Dhr. De Bruyckere Paul, directeur

Zorg en zorginnovatie


11

(organisatie multidisciplinair

overleg)

overlegcoördinatie,..)

Oppas en

mindermobielenvervoer

Van Hecke Hilde,

domeinverantwoordelijke

thuiszorg

Ziekenfonds

Neutraal ziekenfonds Vlaanderen




van het zorgplan.


(organisate multidisicplinair

overleg)

Mevr. Carael Katrien, , manager

dienst maatschappelijk werk en

RDC


Ziekenfonds

Bond Moyson




van het zorgplan.


(organisatie multidisicplinair

overleg)

Administratieve en

aanvullende diensten

Dienst maatschappelijk

werk

Regionaal

dienstencentrum

Dienst

Gezondheidsbevordering

en Preventie

Mevr. Sarah Willockx – Provinciaal

secretaris

Akkoord met deelname

Ziekenfonds

Liberale Mutualiteit




van het zorgplan.


(organisate multidisicplinair

overleg)

Dhr. De Clercq Jan akkoord met deelname

12

Partena Ziekenfonds

Verzekeringsinstelling

zorgaanbieder

Verzekerings-administratieve

diensten

Dienst Maatschappelijk Werk

Ellen De Vriese

Experte sociale dienstverlening

Dhr. Stefaan Lauwers

Afgevaardigd bestuurder


Dienst Voor Gezinszorg

Familiezorg Oost-Vlaanderen




van het zorgplan.

Gezinszorg, bejaardenzorg,

kraamzorg, aanvullende

thuiszorg, klusjesdienst,

dienstenchequeonderneming,

dagverzorgingscentra

Mevr. Mieke Ruys, directeur

Familiezorg Oost -Vlaanderen


Dienst voor Gezinszorg

Familiehulp VZW




van het zorgplan.

Mevr. Deprez Caroline

Regiodirecteur


Woonzorgcentra:

WZC De Linde Wortegem-

Petegem vertegenwoordigd door

Christian Verbruggen, directeur




van het zorgplan.

Dhr. Verbruggen Christian,

directeur


Woonzorgcentra:

WZC St-Emmaus, Orroir

vertegenwoordigd door Christian

Verbruggen, directeur




van het zorgplan.

Dhr. Verbruggen Christian,

directeur


Woonzorgcentrum: -Screening bij opname


Dhr. Van Hoecke Klaus, directeur


13

WZC St-Franciscus Kwaremont

vertegenwoordigd door Klaus

Van Hoecke , directeur


van het zorgplan.

Woonzorgcentrum:

Huyze Roborst Zwalm

vertegenwoordigd door Johan

Rotsaert, directeur




van het zorgplan.

Dhr. Rotsaert Johan, directeur


Woonzorgcentrum

WZC H.Hart Oudenaarde

vertegenwoordigd door Katrien

Nelissen, directeur




van het zorgplan.

Mevr. Katrien Nelissen, directeur akkoord met deelname

Woonzorgcentrum

WZC Haagwinde Maarkedal

vertegenwoordigd door Koen De

Smet




van het zorgplan.

Dhr. De Smet Koen,

directeur


Woonzorgcentrum

WZC De Samaritaan (vestigingen

De Samaritaan, Sint-Leonard en

Hogerlucht)

RIZIV-nummer: 76109168-210

- Screening bij opname



van het zorgplan.

Wim Wijbaillie,

directeur


Woonzorgcentrum

vzw Vijvens met WZC St Petrus

Kruishoutem, WZC Home Vijvens

Huise- Zingem, WZC Home




van het zorgplan

Rita Vande Moortele, algemeen

directeur


14

Nazareth en DVC DE Marolle

Kruishoutem

VZW Groep van

Ouderenvoorzieningen St.

Franciscus (WZC, kortverblijven,

assistentiewoningen,

dagverzorgingscentrum)

Ondernemingsnr: 412.763.704




van het zorgplan.

Wim Vercruyssen, gedelegeerd

bestuurder


Zorgvernieuwingsproject ZP3

“Langer thuis met extra zorg “

RIZIV-nummer: 75910715

- Delen van expertise in

zorgvernieuwing

- overleg en coördinatie,

- ontwikkelen zorgtraject

- Casemanagement

(trajectbegeleiding)

Johan Rotsaert, administratief

coördinator project


Dagverzorgingscentrum

DVC Ter Leen, Herzele




van het zorgplan.


invoeren.

Dhr. Larmuseau David, Algemeen

directeur


Zorggroep Eclips

Zorgassistent

Dienst voor gezinszorg




van het zorgplan.

Hulp bij het vinden van

geschikte diensten en

hulpmiddelen om zo lang

mogelijk thuis te blijven wonen

Mevr. Linde Gielen,

beleidsmedewerker Zorggroep

Eclips


VZW De Bron

(woonzorgcentrum,



Dhr. De Bosscher Roland,

gedelegeerd bestuurder.


15

dagverzorging,

assistentiewoning)


van het zorgplan.

Netwerk Levenseinde vzw,

RIZIVnr: 9.68.010.50

Belangenbehartiging en

ondersteuning voor patiënten


invoeren.

Mevr. Raes Ruth,

coördinator


Dienst voor Gezinszorg

Solidariteit voor het Gezin vzw




van het zorgplan

Gezinszorg, bejaardenzorg,

kraamzorg, aanvullende

thuiszorg, klusjesdienst,

dienstenchequeonderneming,

dagverzorgingscentra

Dhr. Mehmet Karanfil

projectmedewerker


Vzw Thuishulp Bond Moyson Diensthoofd: Mevr. Martine

D’Hollander

Erkende dienst voor gezinszorg

en aanvullende thuiszorg/

gezinszorg

Mevr. Martine D’Hollander akkoord met deelname

5. Overleg- en coördinatiestructuren of netwerken (bv. SEL, LMN, GDT, …)

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie

Status van deelname van de

partner in het voorziene

project

16

LMN Panacea -Netwerking

-overleg en vorming actoren uit

1st en 2 lijn

-vertegenwoordiging van en

contact met individuele

zorgactoren die niet

georganiseerd zijn op

kleinstedelijk niveau (bv lokale

diëtisten, podologen,

diabeteseducatoren,..)

Mevr. De Clercq Els –

coördinator LMN Panacea


LMN Vlaamse Ardennen Netwerking

-overleg en vorming actoren uit

1st en 2 lijn

-vertegenwoordiging van en

contact met individuele

zorgactoren die niet

georganiseerd zijn op

kleinstedelijk niveau (bv lokale

diëtisten, podologen,

diabeteseducatoren,..)

Dhr. Gaethofs Dimitri Akkoord met deelname.

DeelSEL vlaamse Ardennen

Dr. Chinitor

Aanbieden van het netwerk

binnen de regio

Mee ondersteunen en

uitdenken van nieuwe vormen

van multidisciplinair overleg


invoeren.

Dr. Chinitor – voorzitter DeelSEL akkoord met deelname

17

Logo Gezond + vzw Regionale netwerkorganisatie

binnen het Vlaams preventief

gezondheidsbeleid ter

realisatie van de Vlaamse

gezondheidsdoelstellingen en

de uitvoering van het medisch

milieukundig netwerk.

Mevr. Marleen Roesbeke akkoord met deelname

Psychiatrische Thuiszorg PZT Het

akkoord.

-lid van het zorgteam en

opmaak van het zorgplan

Mevr. Deprez Caroline ,

voorzitter

Mevr. Sinove Els, coördinator


6. Patiënten-, mantelzorg- en/of familieverenigingen

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie



project

Kom op tegen Kanker Belangenberhartiging voor

personen met kanker.


invoeren.

Dhr. Marc Michils ,

algemeen directeur.


Netwerk Levenseinde vzw,

RIZIVnr: 9.68.010.50

Belangenbehartiging en

ondersteuning voor patiënten

Mevr. Raes Ruth,

coördinator


18

MS liga Belangenbehartiging en

ondersteuning van personen

met MS


invoeren.

Mevr. Van Campen Greet akkoord met deelname

S-Plus Mantelzorg

Regionaal verantwoordelijke:

Mevr. Lara Steenwegen,

Strategisch Verantwoordelijke

Gezond en Actief,

Bond Moyson Oost-Vlaanderen

Mantelzorgvereniging Mevr. Lara Steenwegen,

Strategisch Verantwoordelijke

Gezond en Actief,



Steunpunt Mantelzorg Ondersteuning mantelzorgers

en zorggebruikers

steunpunt voor mantelzorgers

en hun zorggebruikers, zowel in

de thuiszorg als de residentiële

zorg

Daan Deschamp akkoord met deelname

In de loop van de verdere concretisering van het project zullen verdere afspraken in kader van samenwerking met andere relevante

patiëntvertegenwoordigers.

19

B. FACULTATIEVE PARTNERS DIE OOK BETROKKEN KUNNEN WORDEN BINNEN HET CONSORTIUM

1. Vanuit de welzijnssector (bv. diensten voor personen met een handicap, jeugdzorg, andere sociaal-maatschappelijke diensten, …)

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie



project

CAW Oost Vlaanderen Ambulante psychosociale

begeleiding rond verschillende

domeinen en finaliteiten.

Kortdurende residentiele

opvang ikv crisis en

woonproblematiek.

-team onthaal

-na vraagverheldering (onthaal)

mogelijke specifieke

begeleidingsteams

Marc De Veirman, coördinator akkoord met deelname

Regionaal Welzijnsoverleg, arr.

Oudenaarde

overleg m.b.t. de organisatie

van welzijnswerk en

gezondheidszorg

versterken van samenhang

tussen de sociale

voorzieningen

versterken van kwaliteit van de

dienstverlening


invoeren.

Jeanique Van den Heede,

voorzitter


Samenwerkingsverband RTH

Aalst Oudenaarde – vzw De

Dorpel


invoeren.

werd gecontacteerd en

gevraagd deel te nemen aan

het consortium – door de

verlofperiode kon geen

20

handtekening bekomen

worden

Armoedeoverleg Oudenaarde werd gecontacteerd en

gevraagd deel te nemen aan

het consortium – door de

verlofperiode kon geen

handtekening bekomen

worden

Welzijnspartners vzw “De Dorpel” en armoedeoverleg Oudenaarde zijn gecontacteerd en op de hoogte gebracht van de inhoud van het project. Tevens zijn ze gevraagd om

de welzijnsschakel binnen het project mee te bewaken in overleg met de andere reeds betrokken welzijnsorganisaties. Door de zomervakantie en het korte tijdsbestek

hebben we echter de handtekeningen nog niet kunnen verzamelen. Zij zullen binnen hun RVB en directiecomités bekijken in welke mate ze mee zullen participeren binnen

het project. In de loop van september zullen we over de handtekeningen uitsluitsel hebben. In de loop van de verdere concretisering van het project zullen verdere

afspraken in kader van samenwerking met andere relevante partners gemaakt worden.

21

2. Vanuit de ziekenfondsen

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie



project

Christelijke Mutualiteit Alle relevante diensten van het

ziekenfonds -

verzekeringsinstelling

Dienst Maatschappelijk Werk

en Regionaal dienstencentrum

vrijwilligerswerking

Dienst maatschappelijk werk,

info en advies , zorgbegeleiding

Regioniaal dienstencentrum

(woonadvies en begeleiding

door ergotherapeuten,

personenalarm,..)

Inzet vrijwilliggers voor oppas,

vervoer, kazou, ziekenzorg,…

ziekenfondswerking

Dhr. De Bruyckere Paul,

directeur zorg en zorginnovatie



Provinciaal secretaris: Mevr.

Sarah Willockx

Ziekteverzekeringsinstelling

Zorgaanbieder

Administratieve en

aanvullende diensten

Dienst maatschappelijk

werk

Regionaal

dienstencentrum

Dienst

Gezondheidsbevordering

en Preventie

Mevr. Sarah Willockx –

Provinciaal secretaris


22

Liberale Mutualiteit Klik hier als u tekst wilt

invoeren.

Alle relevante diensten van het

ziekenfonds

Dhr. De Clercq jan akkoord met deelname

Onafhankelijk ziekenfonds Klik hier als u tekst wilt

invoeren.

Alle relevante diensten van het

ziekenfonds

Mevr. Carael Katrien akkoord met deelname

Landsbond Christelijke

Mutualiteit. Team adviserend

geneesheren en paramedici CM

Midden Vlaanderen

Team adviserend geneesheren Van Parijs Piet, coördinerend

adviserend geneesheer


3. Vanuit de non-profit sector (socio-culturele organisaties, sportverenigingen, opleidingscentra, vrijwilligersorganisaties, …)

Naam van de






toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie



project

Dienst Vrijwilligerswerk

Solidariteit voor het Gezin

Aanvullende hulp, al dan niet

ter ondersteuning van

professionele zorgverleners

en/of mantelzorgers

Coördinator vrijwilligerswerk

en team vrijwilligers

Mevr. Sophie Volckaert,

Hoofdcoördinator

Vrijwilligerswerk


Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt

invoeren.


invoeren.


invoeren.

Kies je antwoord

23

4. Vanuit de lokale overheden (steden/gemeenten en OCMW)

Naam van de




organisatie

vertegenwoordigt


toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie



project

OCMW Oudenaarde Screening bij opname


--Lid van het zorgteam/opmaak

van het zorgplan.

Alle dienstverlening van het

OCMW

Bevoegd ambtenaar (Sociale

dienst sociaal huis - Herlinde

Vanwynsberghe)

Voorzitter Dhr. Vercamer

werd gecontacteerd

OCMW Brakel Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Schepen Hedwin Declercq

Voorzitter Dhr. De Valck Marijn

werd gecontacteerd

OCMW Gavere Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Schepen Dirk Martens

Voorzitter Dhr. Gillis Van

Hende

werd gecontacteerd

OCMW Herzele Screening bij opname



OCMW

OCMW raadslid Toon De Bock

Voorzitter Mevr. Rita Van den

Oostende


24


van het zorgplan.

OCMW Horebeke Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Mevr. Blommaert, bevoegd

ambtenaar

Voorzitter Drh. Guy Glorieux

werd gecontacteerd

OCMW KLuisbergen Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Voorzitter: Linda vd Abeele

werd gecontacteerd

OCMW LIerde Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Mevr. De Clercq Myriam,

bevoegd ambtenaar

Voorzitter: Mevr. Scheirlynck

werd gecontacteerd

OCMW Kruishoutem Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Schepen Rita Vandemoortele

Voorzitter: Baron Bernard della

Faille d'Huysse

werd gecontacteerd

OCMW Maarkedal Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

MEvr. Van de Catsyne Annie,

voorzitter

werd gecontacteerd

OCMW Oosterzele Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

MEvr. Gatshuys Els, bevoegd

ambtenaar

Voorzitter: Mevr De Turck Els

werd gecontacteerd

25

OCMW Ronse Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Schepen Jan Foulon

Voorzitter Dhr. Van De Velde

Wim

werd gecontacteerd

OCMW Sint-Lievens-Houtem Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Voorzitter Dhr. De Naeyer

Peter

werd gecontacteerd

OCMW Wortegem-Petegem Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Schepen Isabelle Van den

Dorpe

Voorzitter Dhr. Fonteyne Kurt

werd gecontacteerd

OCMW Zingem Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Schepen Gerrit Depaepe

Voorzitter MEvr .Carine

Seynave

werd gecontacteerd

OCMW Zwalm Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Mevr. Vanooteghem Vicky,

bevoegd ambtenaar

Voorzitter Dhr. P. Adriaens

werd gecontacteerd

OCMW Zottegem Screening bij opname



van het zorgplan.


OCMW

Mevr. Bellens Jeanine, bevoegd

ambtenaar

Voorzitter Dhr. De Loor Kurt


Alle OCMW’s van de betrokken gemeenten werden gecontacteerd en worden verder betrokken in dit project.

26

5. Vanuit de private sector (commerciële partners en bedrijven)

Naam van de




organisatie

vertegenwoordigt


toepassing)


type activiteit


die betrokken zijn



functie binnen de

organisatie



project

Voorbeeld:

Onderneming ‘X’

Voorbeeld:

Mobile App ontwikkelaar

/

Voorbeeld:

M. De Padt - CEO

nog te contacteren


invoeren.


invoeren.


invoeren.


invoeren.

Kies je antwoord


invoeren.


invoeren.


invoeren.


invoeren.

Kies je antwoord


invoeren.


invoeren.


invoeren.


invoeren.

Kies je antwoord


invoeren.


invoeren.


invoeren.


invoeren.

Kies je antwoord

Binnen de verdere uitwerking van het project zal contact gelegd worden met mogelijke partners uit de private sector.

27

GEEF EEN EERSTE, KORTE BESCHRIJVING VAN HET PROJECT

Hoe zal uw project de doelstellingen van Triple Aim, verhoogde tevredenheid bij de actoren en

equity bereiken, rekening houdend met de vereisten vanuit het Plan ‘Geïntegreerde Zorg voor een

betere gezondheid’ en de Gids voor pilootprojecten?

Geïntegreerde zorg voor de chronisch zieke met multipathologie en verhoogde

kwetsbaarheid in regio Vlaamse Ardennen.

De regio Vlaamse Ardennen heeft binnen een ruim consortium van actoren, zoals bedoeld in het Plan

“Geïntegreerde Zorg voor een betere gezondheid”, een project uitgewerkt waarbij geïntegreerde zorg

gerealiseerd kan worden voor de chronisch zieke patiënt met multipathologie en verhoogde kwetsbaarheid.

De opzet van het project: via een eenvoudige eerste screening (GFI) van een grote doelgroep wordt een

groep gefilterd waarbij een bepaalde mate van zorgbehoefte/kwetsbaarheid aanwezig is, hetzij door de ernst,

hetzij door de op dat moment niet optimale zorg. Voor deze groep wordt vervolgens, op basis van bepaalde

afkappunten (via BelRAI screener), ofwel een traject van zelfmanagement, ofwel een traject van

casemanagement ontwikkeld. Beide trajecten hebben als doel de zorg kwalitatief beter, meer geïntegreerd en

meer efficiënt te maken.

Dit project werd uitgewerkt met aandacht voor equity, triple aim en tevredenheid van alle actoren.

Equity:

De screening kan worden opgenomen door alle zorgen hulpverleners die betrokken zijn in de zorg

voor de chronische patiënt. De huisarts neemt hierbij de rol op als spilfiguur. Hierdoor bereiken we op

een laagdrempelige wijze de volledige doelgroep. De GFI (Groningen Frailty Indicator) is een

eenvoudig screeningsinstrument dat toelaat een zorgnood in kaart te brengen met een beperkte

inspanning van de gebruiker en zorgen hulpverlener. Deze index kan ook worden afgenomen in het

ziekenhuis. In een eerste fase van het project wordt deze index enkel afgenomen bij personen met

minimaal 2 chronische aandoeningen en een ziekenhuisopname ondergaan de laatste 6 maanden.

Doordat de screening kan opgenomen worden door alle betrokken actoren, kunnen we vermijden

dat chronisch zieken, die tot de doelgroep behoren, tussen de mazen van het net vallen.

In de tweede fase van het project worden de inclusiecriteria verruimd zodat we zeker ook de

kwetsbare personen kunnen bereiken die in de eerste fase moeilijker te bereiken zijn. Wij denken

hierbij aan o.a. polyfarmacie, chronisch alcoholgebruik, werkeloosheid, ggz problematiek, kinderen

wie vaak afwezig zijn op school,… Dit zal tijdens het verder uitwerken van het project nauwkeurig

geconcretiseerd worden, rekening houdend met een vernieuwde definitie van gezondheid (M.

Huber) en de focus op de link tussen kwetsbare psychische gezondheid en chronische aandoeningen.

Triple Aim:

1. Het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg voor het individu;

- Het verhogen van de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt door een optimale

samenstelling van een geïndividualiseerd zorgteam op basis van de noden en doelstellingen van

de patiënt, gebaseerd op empowerment van de patiënt en zijn netwerk. Er wordt in het bijzonder

ingezet op de communicatie en interactie tussen patiënt en zijn zorg/hulpverlener om deze

behoeften en doelen samen te bepalen Een optimaal geïndividualiseerd zorgteam moet leiden

tot verhoogde kwaliteit van zorg, maar ook verhoogde efficiëntie van zorg en subsidiariteit waar

mogelijk.

- De opmaak van een zorgplan op maat, vertrekkende vanuit de individuele zorgnoden benoemd

door de patiënt (of zijn mantelzorger), met een gericht en correct toewijzen van een

28

casemanager, een vlotte elektronische communicatie tussen hulpverleners en de patiënt,

werkend volgens relevante evidence based guidelines, moet leiden tot een beter geïntegreerde

zorg voor deze patiënt

- Aandacht voor mogelijke integratie van tele-healthtoepassingen/ mobile-healthtoepassingen

- Er wordt gestreefd naar een integratie met bestaande lokaal lopende projecten zoals het ZP3

project “Langer thuis met extra zorg”, het artikel 107project, en lokale ervaringen met de ELP

(eerstelijnspsychologische functie). In het ZP3 project is een sterke methodiek uitgewerkt die

verder kan ontwikkeld voor alle chronische patiënten: via transdisciplinair overleg en

zorgcoördinatie, komen tot een "zorgtraject op maat" door verbreding van het reguliere

zorgaanbod (oa ergotherapie, psychologische begeleiding, verpleegkundige en zorgkundige

interventies buiten nomenclatuur) en casemanagement (trajectbegeleiding) als essentieel

element om tijdig bij te sturen waar nodig.

- Indien nodig wordt in de loop van het project bekeken welke schalen verder moeten opgenomen

worden om ook het sociaal netwerk verder in kaart te brengen (vb Zarrit Burden schaal) en te

werken aan family empowerment

2. Het verbeteren van de gezondheid van de gedefinieerde populatie;

- Op basis van geïdentificeerde problematieken ontwikkelen van specifieke preventieve acties

naar grotere delen van de populatie of de volledige populatie. Hierbij wordt gestreefd naar een

optimale afstemming met acties van LOGO gezond+ en haar lokale partners. Preventieve acties

die in het kader van dit project ondernomen worden, stellen we open naar de bredere/ganse

populatie van de regio.

- Een integratie met bestaande lopende gesubsidieerde en niet gesubsidieerde projecten in de

regio (digitale communicatie, bewegen op voorschrift, gezond ouder worden, uitrol artikel 107 in

de Vlaamse Ardennen, ELP functie regio Zottegem..).

- Aandacht voor de link tussen kwetsbare psychische gezondheid en chronische ziekte (werken

aan vroegdetectie en interventie, werken aan weerbaarheid, preventie van herval,….)

- Intensieve samenwerking en integratie met andere sectoren; bereiken van kwetsbare groepen of

minderheden via de welzijnspartners, samenwerking in het kader van re-integratie in de

maatschappij (bv via vrijwilligerswerk) of op vlak van tewerkstelling via relevante partners

(partners F3 artikel 107, VDAB - GTB)

- Streven naar een goede toegankelijkheid van de zorg voor de ganse populatie door het

uitbouwen van een efficiënt en makkelijk raadpleegbaar verwijsrepertorium en een mapping van

alle initiatieven die voor handen zijn voor het ondersteunen van kwetsbare patiënten.

- Een collaterale gezondheidswinst in het voordeel van de omgeving van de patiënt kan ook

gehaald worden uit het verbeteren van de zorg voor de individuele patiënt.

3. Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking

- Een betere geïntegreerde organisatie van de zorg, met duidelijke afstemming en communicatie,

moet complicaties kunnen voorkomen, de tijdsduur van een ziekenhuisopname verminderen en

mogelijke heropname vermijden, alsook tot een rationeler gebruik van gezondheidsmiddelen (oa

afbouw van medicatie waar mogelijk en zinvol, optimalisatie waar nodig (adhv medicatieschema,

geneesmiddelengesprek en medication review), doelmatiger gebruik van kiné, medische

hulpmiddelen,…)

- De inzet op het zelfmanagement van de patiënt met duidelijk bepaalde noden en doelstellingen,

kan de efficiëntie van de zorg verhogen. Er wordt gestreefd naar het zo laag mogelijk houden van

de drempel wat betreft taakafspraken, organisatie en opvolging (subsidiariteit) en het efficiënt

inzetten van functies (cfr ervaring ZP3 projecten). Focus op therapietrouw bij de patiënt, maar

ook het aanbieden/uitwerken van hulpmiddelen om therapietrouw te verbeteren.

- In het geval van casemanagement bepalen zorgteam en patiënt de interventies via een

dynamisch en transmuraal MDO. Het MDO moet kunnen evolueren naar een efficiënt

transmuraal instrument om naadloze zorg met een beter outcome te garanderen

29

- via een geoptimaliseerd individueel traject van de patiënt, met gezamenlijk bepaalde

doelstellingen, streven naar sociale re-integratie en werkbehoud

Verhoogde tevredenheid van de actoren:

Door het gebruik van een gemeenschappelijk screeningsinstrument wordt de samenwerking,

afstemming tussen de zorgen hulpverleners én betrokken actoren verhoogd.

Door een goede elektronische communicatie is er een vlotte afstemming van noden/behoeften en

zorg tussen de gebruiker/mantelzorger en alle zorgen hulpverleners.

Het doelstellingsgericht werken met patiënten moet leiden tot een grotere tevredenheid van de

actoren. Er wordt in afstemming met chronische zieke /mantelzorger “samen” gewerkt aan het

bereiken van de doelstelling en verhoging van de kwaliteit van de zorg voor de chronisch zieke.

De persoon met zorgnood bepaalt mee de zorgbehoefte en beslist mee in het zorgproces (focus

cliëntenparticipatie)

Het project zal hiervoor de nodige opleiding voorzien voor alle zorg -en hulpverleners. Inzet van de

juiste actor met de juiste competenties op basis van noden/doelstellingen van de patiënt zal de

tevredenheid verhogen. Het project voorziet een zorgplan met evidence based interventies en werkt

protocollen voor naadloze zorg , ontslag en verwijzingen uit

Geef daarnaast aan welke stappen uw project overweegt te zetten om tot een integratie op vlak

van patiëntenzorg, organisatie van de zorg, financiering en governance te komen

Integratie op vlak van patiëntenzorg: een duidelijk verloop van screening tot zorgplan: 1. Screening en inclusie

In de eerste fase van het project worden patiënten gescreend die twee of meer chronische ziekten

vertonen en in de loop van de voorgaande zes maanden een hospitalisatie gehad hebben.

hiervoor wordt de Groningen Frailty Indicator (GFI) gebruikt (zie flowchart in bijlage). Screening kan

opgenomen worden door de huisarts en andere 1ste lijn-zorgverstrekkers betrokken in de thuiszorg en

bij opname in het ziekenhuis.

Indien score lager dan 4 op de GFI (afkappunt= 4)

-> geen inclusie maar opvolging door de huisarts.

-> Na 6 maanden wordt een nieuwe GFI afgenomen in overleg met de huisarts.

Indien score van 4-6 op de GFI = zelfmanagement

-> samenstelling van het zorgteam en zelfmanagement wordt opgestart op basis van het zorgplan

gebaseerd op de individuele zorgnoden benoemd door de patiënt en mantelzorger.

Indien score hoger dan 6:

-> afname BelRAI screener:

Indien score op de BelRAI screener 13 en meer dan volgt een afname van een volledige BelRAI.

Indien meer dan 13 punten én 5 op de componenten gedrag, cognitie en psychisch

welbevinden wordt casemanagement opgestart in overleg met patiënt/mantelzorger.

Indien geen score van 13 op de BelRAI screener , wordt het traject gevolgd voor score tussen

4-6op de GFI . Voor deze groep zal alle 6 maanden een nieuwe GFI worden afgenomen.

Door het gebruik van de BelRAI screener en de GFI in dit project, hebben we een

meetinstrument waarbij we kunnen onderzoeken wat een afkappunt kan zijn op de BelRAI

screener in kader van inclusie.

30

2. Samenstellen en opdracht van het zorgteam:

Het ontwikkelen van een procedure/procesflow voor het samenstellen van een zorgteam rond de

patiënt, hetzij in kader van zelfmanagement, hetzij in kader van casemanegement

a. Zelfmanagement:

In het kader van zelfmanagement staan de mogelijkheden van de patiënt en of zijn mantelzorger of

netwerk centraal. Op basis van de specifieke pathologieën, de samen bepaalde zorgbehoeftes,

zorgnoden en doelstellingen, wordt een zorgteam samengesteld. Het project zal procedures

ontwikkelen om zowel het proces van samenstellen van het team, het proces van communicatie tussen

team en patiënt, en het proces van coördineren van het team te bepalen.

Analyse zorgbehoeften en uitwerken individueel geïntegreerd zorgplan met persoonlijke

doelstellingen , met aandacht voor de quality of life van de persoon met een zorgnood.

Het includeren van een traject voor tewerkstelling (behoud of re-integratie) en sociale

integratie

Het includeren van specifieke preventieve maatregelen (rookstop, valpreventie, voeding, …)

Het includeren van specifieke maatregelen om de medicatie, medicatiegebruik (zowel over-

en ondergebruik als niet gebruik), interacties en bijwerkingen en therapietrouw van de

patiënt te optimaliseren.

Werken op de versterkende rol van de patiënt zelf, zijn mantelzorger of familiaal/sociaal

netwerk. Focus op weerbaarheid en preventie van herval.

Steeds op basis van evidence based richtlijnen (afhankelijk van pathologie)

Met aandacht voor communicatiemogelijkheden (geïntegreerd dossier, digitaal platform,

eHealth kanalen,…)

b. Casemanagement = zorgproces complexere zorg

In het kader van casemanagement zullen gelijkaardige procedures ontwikkeld worden, steeds met de

patiënt centraal en met dezelfde aandacht voor communicatie, delen van informatie (geïntegreerd

patiëntendossier), afspraken, … op basis van de caps van de belRAI worden duidelijke interventies

bepaald en opgevolgd door het volledige team, onder supervisie van de casemanager.

Zorgplan opgemaakt op basis van de caps in de BelRAI in overleg met chronisch zieke/mantelzorger

De methodiek opgebouwd in de ZP3 projecten zal hierbij een sterke meerwaarde kunnen betekenen

Organiseren van een efficiënt transdiscipliniar overleg met akkoord/in overleg met patiënt en mantelzorger.

Maatregelen uitwerken die een betere outcome voor de patiënt garanderen.

Het includeren van specifieke maatregelen om de medicatie, medicatiegebruik (zowel over- en ondergebruik als niet gebruik), interacties en bijwerkingen en therapietrouw van de patiënt te optimaliseren.

Steeds op basis van evidence based richtlijnen (afhankelijk van pathologie)

Met aandacht voor communicatiemogelijkheden (geïntegreerd dossier, digitaal platform, eHealth kanalen,…)

3. Opstellen van het zorgplan:

Voor beide trajecten zullen procedures opgesteld worden om te komen tot een geïndividualiseerd traject

van zorg voor de patiënt;

Traject Zelfmanagement: Zie aandachtpunten aangehaald in 2.a.

Traject Casemanagement:

Zie aandachtpunten aangehaald in 2.b.

31

4. Integratie : Ontwikkelen van visie geïntegreerd patiëntendossier, met integratie van de beschikbare

eHealthtoepassingen

Inzetten op bewustmaking van alle zorgactoren (eerste lijn, tweede lijn) van de noodzaak tot de

multidisciplinaire benadering van de chronische patiënt aan de hand van de principes van het CCM.

Het ontwikkelen van een proces van continue evaluatie van het project en zijn verloop aan de hand van

de bepaalde doelstellingen, en het aanbieden van de nodige vorming hieromtrent

Inzetten op samenwerking en integratie met bestaande projecten (ZP3, diverse functies binnen artikel

107, de zorgtrajecten), netwerken (palliatieve netwerken, LMN’s, …) en good practices in de regio

5. Duidelijke Procesflow:

Governance-structuur:

Er wordt geopteerd om een structuur te organiseren waarbij voldoende aansturing kan zijn op verschillende

niveaus in de vorm van een” strategische stuurgroep” waarbij alle leden van het consortium betrokken zijn.

De strategische stuurgroep kan als opdracht hebben:

Bewaken van de vooruitgang van het project op basis van verslagen en indicatoren

Opvolgen van de financiële afspraken binnen het consortium

Bijsturen van het project op basis van de input van de operationele stuurgroep en de werkgroepen

Frequentie van vergaderen : 2 –maandelijks , verder te bepalen bij het uitwerken van het project.

Daarnaast een “operationele stuurgroep” die bestaat uit een vertegenwoordiging vanuit een aantal

32

verplichte partners en andere partners. Dit met een beperkte maar werkbare samenstelling. Deze hebben

als opdracht:

ondersteunen en begeleiden van de coördinator

uitwerken van het door de strategische stuurgroep uitgewerkte beleid

opvolgen van de werkgroepen die eventueel worden opgestart. In de werkgroepen kunnen

actoren uit het werkveld met de nodige deskundigheid betrokken worden.

Voorstellen doen naar bijsturing van het project op basis van de ervaringen en analyses op

het werkveld

frequentie van vergaderen: evt maandelijks, verder te bepalen bij het uitwerken van het project.

In de volgende fase van het project wordt verder bekeken met het consortium in welke structuur deze

organisatie wordt uitgerold waarbij een vzw-structuur een optie kan zijn.

Het consortium staat er voor open om de aanbevelingen die vanuit de coaches worden voorgesteld met

betrekking tot de governance structuur tijdens de conceptualisatiefase op te volgen.

De rol van de coördinator in het project:

De “projectcoördinator” zal hierbij volgende rol opnemen:

De projectcoördinator zal als opdracht hebben om het projectplan concreet te maken, de

verschillende stappen in het project verder uit te werken en in te plannen zodat het project kan

uitgerold worden.

Bij opstart van een project is er overleg en coördinatie met alle betrokken actoren noodzakelijk.

Hierbij zal de coördinator de trekkende rol opnemen.

De coördinator staat ook in voor het de administratieve opvolging van het project, het aanleveren van

cijfermateriaal, opvolging van de inhoud van het project,…

De coördinator zal zeker in een opstartfase een aanspreekpunt zijn bij het samenstellen van de

zorgteams. De coördinator kan advies geven over de betrokkenheid van actoren en verdere

implementatie van het zorgteam en zorgplan.

De coördinator staat in voor de planning , de voorbereiding en verslaggeving van de vergaderingen

van het consortium

De coördinator brengt inhoudelijke input voor het verdere verloop van het project en is hierbij

innovatief.

De coördinator bewaakt mee de randvoorwaarden van het project.

Financiering:

Er wordt gezocht naar een efficiëntere en vernieuwende wijze van organisatie van het

multidisciplinair overleg. Evolueren tot een transmuraal en transdisciplinair MDO is een noodzaak.

Vergoedingen voor betrokkenheid/aanwezigheid op het overleg en de rol van casemanager zijn

essentieel maar er is ook nood aan een vernieuwend kader.

Er wordt sterk ingezet op verkorte opname in het ziekenhuis én het vermijden van een heropname

waardoor financiële middelen vrij komen. Deze kunnen ingezet worden waar nodig in functie van

kwaliteit en efficiëntie.

Een efficiënte elektronische communicatie en preventieve werking bevordert de transmissie tussen

de patiënt/cliënt, artsen en zorgen hulpverleners. Hierdoor kunnen een aantal onderzoeken

vermeden worden

Door een goede opvolging en controle van het medicatiegebruik kunnen complicaties vermeden

33

worden en is er efficiëntiewinst op medisch gebied, maar ook op welzijn en kwaliteit van leven.

De middelen , die vrijkomen door de hierboven vermelde werkwijze zullen gebruikt worden voor de

organisatie en vergoeding van een efficiëntere en vernieuwende wijze van multidisciplinair overleg en

transmurale samenwerking, de vergoeding voor het opnemen van de rol van casemanager en de

educatie en ondersteunen van de patiënt voor de opvolging van evidenced based richtlijnen

Via informatie die bekomen zal worden bij de mutualiteiten wordt bij de geïncludeerde patiënten een

nulmeting verricht om de totale gezondheidskost te bepalen van maand -18 tot maand -6 voor de

inclusie en zal deze meting opnieuw gebeuren van maand +6 tot maand +18. Winsten in relatie met

optimaal medicatiegebruik, minder raadplegingen bij medische specialisten of huisartsen, minder

hospitalisaties en minder lange hospitalisaties moeten op deze manier duidelijk worden.

REGIO WAARIN HET PROJECT ZAL WORDEN OPGESTART zie punt 4.3.2. van de

Gids

Beschrijf de geografische regio waarin het project zal geïmplementeerd worden

Opmerking: Indien van toepassing, gelieve te preciseren in termen van zorgregio’s zoals die zijn

gedefinieerd door uw gemeenschap/gewest (zie punt 4.3.2. van de Gids)

Zorgregio Gent - niveau regionale stad.

Kleine Stad Zottegem, Oudenaarde en Ronse.

Aantal inwoners binnen de projectregio (tussen de 100.000 à 150.000 inwoners, tenzij afwijkingen

conform de Gids voor pilootprojecten)

176 060 inwoners Extra toelichting indien het aantal inwoners niet tussen de 100.000 en 150.000 ligt:

Het aantal inwoners voor de geselecteerde regio is groter dan de bovengrens van 150.000 inwoners. Er werd

gekozen om 3 kleinstedelijke zorgregio’s samen te nemen, gezien de zorgverleners in deze regio al jaren op

elkaar afgestemd zijn, via oa de werking van de deel SEL Vlaamse Ardennen. De 3 regionale ziekenhuizen en 3

huisartsenkringen stemden uitdrukkelijk toe deze regio als werkingsgebied te nemen.

Ten opzichte van de 3 huidige kleinstedelijke regio’s (KS Oudenaarde, KS Ronse en KS Zottegem) zijn er 2

grensgemeentes die het consortium in deze projectaanvraag graag mee wenst op te nemen; Oosterzele en

Gavere. Deze keuze is vanuit een pragmatische standpunt genomen; binnen de eerste lijn zijn de

huisartsenkringen de enige groep die een geprofessionaliseerde werking hebben opgebouwd met duidelijke

opdrachten vanuit de overheid. Voor de huisartsenkring Panacea (KS Zottegem) hoort Oosterzele bij hun

werking, voor de huisartsenkring OVO (KS Oudenaarde) hoort Gavere tot hun werking.

Wat betreft Oosterzele is er, binnen de huidige onderhandelingen over de zorgregio’s in het kader van de

voorbereidingen van de eerstelijnsconferentie van 2017, in de op dit moment beschikbare teksten reeds

uitsluitsel dat Oosterzele voor de kleinstedelijke zorgregio effectief aansluiten bij Zottegem. Het lijkt ons dus

logisch Oosterzele reeds op te nemen binnen dit niveau van de kleine stad Zottegem, met akkoord van de

verschillende betrokken leden van het consortium.

34

Enkel Gavere is nog een gemeente waar nog discussie over is. Daarom is er binnen het consortium consensus

om dit pragmatische aan te pakken en te starten in de regio’s van het zorgregiodecreet en ons te herschikken

naar de nieuwe regiobepaling na de eerstelijnsconferentie. Zo denken we ons proactief te kunnen inschakelen

op toekomstige beleidsrichtlijnen en bepalingen.

Geef de naam en postcode van de betrokken gemeenten (inclusief deelgemeenten en districten)

(moeten aan elkaar grenzen )

Gemeente 9700 Oudenaarde

Gemeente 9660 Brakel

Gemeente 9890 Gavere

Gemeente 9550 Herzele

Gemeente 9667 Horebeke

Gemeente 9690 Kluisbergen

Gemeente 9770 Kruishoutem

Gemeente 9570 Lierde

Gemeente 9680 Maarkedal

Gemeente 9860 Oosterzele

Gemeente 9600 Ronse

Gemeente 9520 Sint-Lievens-Houtem

Gemeente 9790 Wortegem -Petegem

Gemeente 9750 Zingem

Gemeente 9620 Zottegem

Gemeente 9630 Zwalm

DOELGROEP CHRONISCHE PATIËNTEN zie punt 4.3.3. van de Gids

Geef een omschrijving van de initiële doelgroep waarop de initiatieven die uw projectregio wenst

te ontwikkelen zich in eerste instantie zullen richten

Doelgroep bij opstart van het project:

Aanwezigheid van 2 of meer chronische aandoeningen

én opname in het ziekenhuis de laatste 6 maanden

OF

én een sterk niet pluis gevoel

én een score op GFI (Groningen Frailty Indicator) meer dan 4 op 15

Op basis van internationale literatuur werd 4 of meer als afkappunt bepaald voor

zorgbehoevenden:

https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/images/nieuws/05_keesgrimberge

n_kwetsbareouderen.pdf

Minder dan 4 :niet kwetsbaar

Tussen 4 -6: kwetsbaar

Meer dan 6: ernstig kwetsbaar

Inclusie kan gebeuren door elke zorgverlener (zie flow chart), wel steeds met betrokkenheid van de huisarts.

Bij opname van deze doelgroep in het ziekenhuis wordt steeds een nieuwe GFI afgenomen, bij een bestaand

https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/images/nieuws/05_keesgrimbergen_kwetsbareouderen.pdf

https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/images/nieuws/05_keesgrimbergen_kwetsbareouderen.pdf

35

zorgteam wordt met dit huidig zorgteam afgestemd en wordt het verdere traject bepaald. (zelfzorg of

casemanagement)

Er werd gekozen voor een doelgroep op basis van ernst (kwetsbaarheid, geen optimale zorg) en niet op basis

van een bepaalde pathologie. Tijdens het verloop van het project kan de doelgroep uitgebreid worden en zal

bijzondere aandacht geschonken worden aan mogelijke doelgroepen die in een eerste fase minder evident aan

bod komen. Zo kunnen bepaalde indicatoren aangewend worden die wijzen op een verhoogde

zorgbehoevendheid (vb recht op tarief kine, E, hulp van derden RIZIV, verhoogde kinderbijslag,……). Door een

actief partnership met OCMW, CAW en andere welzijnsactoren, zal in een tweede fase ook actief ingezet

worden op mensen die in een eerste fase mogelijk door de mazen van het net vallen omdat ze bv. geen

medische zorgen krijgen omdat ze deze niet wensen, niet kunnen betalen of omdat er geen ziekte-inzicht is.

Waarom de GFI als eerste filter?

Omwille van de administratieve overlast die ervaren wordt bij de Belrai/Belrai-screener werd op zoek gegaan

naar een alternatief dat kan gebruikt worden voor een snelle en administratief eenvoudige screening bij zowel

personen met een chronische aandoening als personen die op het moment van screening nog buiten het

medische circuit staan maar waarbij een “niet pluis gevoel” heerst.

De keuze viel op de GFI als een toegankelijke optie, met aandacht voor zowel fysieke als psychosociale

kwetsbaarheid. Ook al is frailty een term die veelal gebruikt wordt in de gerontologie/geriatrie, toch is het zo

dat de GFI een eenvoudige vragenlijst is die in weinig tijd toch een aanvaardbare inschaling vormt van de

zorgbehoefte van een patiënt, onafhankelijk van de leeftijd (bv een diabeticus met COPD van 61j met een

score < 4 zal geen uitgebreide zorg behoeven; daarentegen als hij aan een oxygenator gekluisterd zit zal hij al

snel boven de 4 uitkomen en mogelijks gemakkelijk boven de 6 )

We hebben er naar gestreefd een schaal te gebruiken die

- gemakkelijk hanteerbaar is

- voor zorgverstrekkers geen overdreven tijdsinvestering behoeft, waardoor zij sneller geneigd zullen

zijn om hieraan mee te werken (verhoogde compliance bij de zorgverleners)

- En die resultaten oplevert / objectiveren die bij ervaren zorgverleners ook zouden kunnen bekomen

worden enkel en alleen door hun buikgevoelen

- De aandacht voor het psychosociale kwetsbaarheid in deze schaal is voor de projectgroep een

belangrijke meerwaarde

De keuze voor de GFI als eerste filter is echter geen exclusieve keuze en als onderdeel van het project kan deze

specifieke schaal geëvalueerd worden in een volgende projectfase.

Er is een duidelijk gefaseerd gebruik bij de GFI, de BelRAIscreener en de BelRAI:

- GFI > BelRAI screener > BelRAI (waarbij de zwaarte van de meting omgekeerd evenredig verloopt met

het verengen van het spectrum van patiënten)

- Opnieuw betere compliance vanwege de zorgsector te verwachten: slechts in een relatief beperkt

aantal gevallen van de zeer grote chronisch-ziek-populatie zal uitgebreider moeten gescreend worden

Tijdens het verdere verloop van het project zal nagegaan worden:

- In hoeverre de GFI de goede keuze is als eenvoudige inschaling,

- in welke mate de bepaalde afkappunten goede richtlijnen zijn voor het inzetten van een casemanager,

en zal bijsturing kunnen gebeuren op basis van deze ervaringen.

Geef een raming van het aantal patiënten van deze doelgroep op niveau van uw

projectregio, en geef ook aan op welke gegevens deze raming is gebaseerd

36

Opmerking: gelieve indien mogelijk aan te geven welke klinische en/of sociaal-administratieve

kenmerken uw project vooropstelt om deze doelgroep te identificeren? (bv. specifieke

nomenclatuurcodes en/of forfaits)

9.846 personen met een statuut voor chronische zieken (= rechthebbende op het forfait chronische zieken of

gedurende 2 kalenderjaren min 300euro ziektekosten per kwartaal)

Hiervan hebben 1643 personen een forfait voor chronisch zieken ontvangen.

Klinische en/of sociaal administratieve kenmerken:

->recht op forfait chronisch zieken of recht op rechthebbende op het statuut chronische ziek.

CONTACTEN MET LOKALE OVERHEDEN

Zijn de lokale overheden (gemeente, OCMW,..) reeds betrokken bij de ontwikkeling van het

project?

Ja x Neen ☐

Indien niet, zijn de lokale overheden reeds op de hoogte gesteld van uw interesse voor de

ontwikkeling van een project?

Ja ☐ Neen ☐

ADMINISTRATIEVE INFORMATIE

Contactpersoon van het project (persoon verantwoordelijk voor de interesseverklaring) of

coördinator (indien reeds aangesteld)

Mr/mevr: Dr.

Voornaam: Ewald Naam: Chinitor

Organisatie: Huisartsenkring Panacea Departement: Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Functie: Lid Raad van Bestuur Huisartsenkring Panacea (verantwoordelijke eerste lijn) en voorzitter

deel SEL Vlaamse Ardennen

Straat: HAK Panacea vzw Leeuwerikstraat 14a

Stad of gemeente: Zottegem

Postcode: 9620

Telefoon: 0476/210 927

Gsm: 0476/210 927

E-mail: [email protected]

TOEKOMSTIGE ENGAGEMENTEN

37

INDIEN DEZE INTERESSEVERKLARING WORDT GOEDGEKEURD VERPLICHT HET

CONSORTIUM ZICH TOT DE VOLGENDE VOORWAARDEN

(UW HANDTEKENING GELDT ALS AKKOORD):

Het consortium engageert zich om de volgende voorwaarden te respecteren:

- Het project opbouwen op basis van de verschillende componenten van de geïntegreerde zorg

- Begeleiding door een coach gedurende de conceptualisatiefase

- Het aanstellen van een coördinator

- Toestaan van opleiding van de coördinator

- Het registreren en ter beschikking stellen van gegevens

- Het uitwerken en bijhouden van een financieel plan

- Het uitvoeren van auto-evaluatie

- Externe evaluaties aanvaarden

- De ICT-ontwikkelingen laten aansluiten bij de filosofie van het Actieplan eGezondheid

- Samenwerken met andere bestaande pilootprojecten binnen de regio die zich richten op (een

deel van) dezelfde doelgroep

- Het oprichten van en gemeenschappelijke beheersstructuur voor het project en het maken

van de nodige afspraken in een samenwerkingsovereenkomst onder de partners

- Om in samenspraak met de opdrachtgevers in de loop van het project noodzakelijke

bijsturingen te doen

Gelieve te noteren dat de opgegeven informatie in deze interesseverklaring publiekelijk kan gemaakt

worden

38

HANDTEKENING VAN DE VERANTWOORDELIJKEN VAN DE BETROKKEN PARTNERS DIE REEDS AKKOORD ZIJN TOT DEELNAME

AAN HET PROJECT (ZIE LIJST MET BETROKKEN PARTNERS HIERBOVEN)

Opgelet: indien verschillende diensten zich situeren onder eenzelfde verantwoordelijke of zich situeren binnen eenzelfde organisatie/instelling, dient de

verantwoordelijke slechts één maal te tekenen

Alle handtekeningen volgen in volgorde van de identificatie van de projectpartners per categorie (zie oplijsting pg’s 3 tem 24) en werden samengevoegd in

1 PDF bestand “handtekeningen partners project Vlaamse Ardennen”.

Template voor interesseverklaring PILOOTPROJECTEN ......1 Template voor interesseverklaring...

Documents

Transcript of Template voor interesseverklaring PILOOTPROJECTEN ......1 Template voor interesseverklaring...