TBC abdomen Ren

8/18/2019 TBC abdomen Ren

1/20

REFERAT

TB ABDOMEN

Oleh

Rendy Fitra

PEMBIMBING:

Dr. Maman Wastaman Sp.B !"#BD

PROGRAM PENDIDI!AN DO!TER SPESIA$IS %S&B BAGIAN BEDA' DIGESTI(E

BAGIAN I$M& BEDA' FA!&$TAS !EDO!TERAN

&NI(ERSITAS PAD)AD)ARAN*

RS&P DR. 'ASAN SADI!IN

BAND&NG

+,%-

TUBERCULOSIS

1


2/20

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang dapat mengenai hampir

semua bagian tubuh namun paling sering mengineksi paru!paru"# Tahun

$%%& 'ok mengidentikasi basil tuberkel"

*

Pada a+alnya penyakit iniseara primer men,angkiti paru!paru- dan terba+a ke saluran erna

melalui sputum yang tertelan"$ Tuberkulosis yang mengineksi traktus

intestinal dapat disebabkan oleh baik Mycobacterium tuberculosis

ataupun Mycobacterium bovis"$

Mycobacterium tuberculosis mengineksi sekitar $.# populasi dunia

dan membunuh sekitar # ,uta pasien setiap tahunnya dan oleh sebab itu

men,adi penyebab kematian yang paling sering di seluruh dunia"&-/

Namun tidak semua indi0idu yang terineksi memperlihatkan ge,ala

klinis"/ Mycobacterium menyebabkan timbulnya penyakit apabila sistem

imun melemah seperti pada usia lan,ut dan orang!orang dengan H12

positi"/

Diperkirakan sekitar $/3 ,uta orang terineksi tuberkulosis"*

Terdapat # sampai / ,uta kasus baru dan 433 kematian akibat penyakitini tiap tahunnya"* Di tahun &333!&3&3 diperkirakan sebanyak $ milyar

orang akan terineksi- &33 ,uta orang akan menun,ukan ge,ala penyakit

dan #/ ,uta orang akan meninggal karena penyakit ini bila kontrol

terhadapnya tidak diperkuat"/

Proporsi tuberkulosis ekstrapulmonal lebih tinggi pada orang!orang

dengan A1D5- dibuktikan dengan adanya peningkatan rekuensi

ter,adinya tuberkulosis intestinal yang dilaporkan pada indi0idu ini"$

6rang dengan A1D5 mempunyai penurunan ketahanan respon imun

seluler sel T terhadap in0asi M.tuberculosis sehingga perkembangan

penyakit ini lebih epat dibandingkan dengan orang yang sehat- memiliki

lebih banyak penyakit paru!paru yang berat dan lebih mudah menularkan

bakteri M.tuberculosis ke orang lain"& 5ebagai tambahan- M.tuberculosis

yang resisten terhadap beberapa obat telah munul di antara pasien!

pasien A1D5- orang!orang yang kontak erat dengan pasien A1D5 dan

2


3/20

petugas kesehatan"& Terdapat kurang dari &33 kasus tuberkulosis

intestinal yang dilaporkan di Amerika 5erikat dari tahun $7/3 sampai

$7%3- namun insidensinya- terutama di daerah urban menun,ukkan

peningkatan yang stabil selama &3 tahun terakhir"

$

5aat ini tuberkulosisperitoneal merupakan tempat tersering ter,adinya tuberkulosis

ekstrapulmonal ke!enam di Amerika 5erikat- diikuti oleh limatik-

genitourinaria- tulang dan sendi- TB8 milier dan keterlibatan meningeal"$

'etika penyakit ini mengenai traktus intestinal- biasanya

disebabkan oleh bakteri yang mengineksi paru!paru dan lokasi

terseringnya adalah regio ileoeal"$ Alasan dari distribusi ini

dikarenakan keberadaan kelen,ar lime yang berlebih pada area tersebut-

peningkatan stasis siologis dan peningkatan rata!rata absorbsi di usus

proksimal"$ 9eskipun kondisi ini paling sering terlihat di olon proksimal

dan ileum- namun biasanya dapat ditemukan pula keterlibatan usus

segmental"$

Pada negara!negara ma,u- insidensi tuberkulosis abdomen sangat

rendah- misalnya pada salah satu kota di 1nggris diperkirakan sebanyak 3-*# per $33"333 orang- sedangkan pada populasi imigran dari Asia

memiliki insidensi :/-: per $33"333 orang"* 'ontrol terhadap

tuberkulosis merupakan suatu tantangan karena ri+ayat asal muasal dan

pola penyakit yang ber0ariasi yang bermaniestasi di kelompok populasi

yang berbeda"/

Denisi

Tuberkulosis merupakan ineksi bakteri kronik yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan

granuloma pada ,aringan yang terineksi dan oleh hipersensititas yang

diperantarai sel (cell mediated hypersensitivity )"4 Pada a+alnya penyakit

ini seara primer men,angkiti paru!paru- tetapi dapat mengenai organ

lain"$-4

Etiologi

3


4/20

Mycobacterium adalah organism berbentuk batang ramping keil

yang seara morologi tidak dapat dibedakan satu sama lainnya"* 1a

bersiat aerobik- tidak membentuk spora dan non!motil"& Mycobacterium

tuberculosis- basilus tuberkel- adalah satu di antara lebih dari #3anggota genus Mycobacterium"*-4

Tabel $ Mycobacterim yang patogen pada manusia*

Mycobacterium Penyakit pada manusia

M.tuberculosis Tuberulosis (,uga mengineksi

primate) M.bovis Tuberulosis (,uga mengineksi

ternak dan primate) M.avium intracellulare* Tuberulosis!like (,uga pada

burung dan babi) M.kansaii* Tuberulosis!like M.fortuitum complex* 1neksi luka M.marinum* Lesi kulit (swimming pool

granuloma) M.leprae Leprosy.kusta

*Mycobacterium atipikal

'arakteristik dari Mycobacterium tuberculosis adalah dinding

selnya yang tebal dengan kandungan lipid yang tinggi sehingga

memberikannya ketahanan yang tinggi pengaruh lingkungan luar"4

;alaupun mycobacterium tidak dapat di+arnai dengan pe+arnaan gram-

namun sekali di+arnai dengan basic fuchsin, mycobacterium tahan

terhadap asam sehingga +arnanya tidak dapat dihilangkan dengan

alkohol asam"*-4 'arena adanya lapisan lipid yang tebal maka pemanasan

atau pemakaian detergen biasanya diperlukan untuk menyempurnakan

pe+arnaan primer"4 (


5/20

Doubling time mycobacterium sangat lambat yaitu $&!$% ,am bila

dibandingkan dengan bakteri Escherichia oli"* Dikarenakan

mycobacterium tumbuh &3 sampai $33 kali lebih lambat dibandingkan

dengan bakteri- maka perlu sekitar * sampai 4 minggu untuk membentuk

koloni M.tuberculosis untuk kepentingan penelitian sensiti0itas obat"&

>esistensi terhadap obat antimikrobakterial terbaik yaitu riampisin danisonia?id ter,adi karena mutasi pada >NA polymerase dan katalase"&

Patosiologi

M.tuberculosis mengandung banyak ?at imunoreakti"4

Mycobacterium patogen tidak memproduksi aktor 0irulen klasik seperti

toksin- en?im proteolitik dan hemolisin"* 'emampuan mycobacterium

untuk menimbulkan penyakit terutama disebabkan oleh kapasitas

mycobacterium untuk bermultiplikasi dan bertahan di dalam makroag"&-*

Basil ini kemungkinan menyebar pertama kali melalui kelen,ar lime

namun keberadaannya di dalam ,aringan menginisisasi respon imun

in@amasi seluler tipe /"&-* Bila ineksi ini tidak dapat dikontrol oleh

respon imun seluler ini maka basil tuberkel akan bermultiplikasi sampai

pada titik dimana ia mendatangkan reaksi alergi nekrolisis lokal yang

menyebabkan suatu proses destrukti dengan karakteristik timbulnya

penyakit kronis progresi"*

Patogenitas M.tuberculosis berhubungan dengan kemampuannya

untuk lolos dari makroag dan menginduksi tipe hipersensiti0itas

delayed"& >eaksi ini terbagi men,adi beberapa komponen di dinding sel

M.tuberculosis"& Pertama- adalah cord factor yaitu permukaan glikolipid

yang menyebabkan M.tuberculosis tumbuh pada serpentine cord seara

in 0itro"&

5train 0irulen M.tuberculosis mempunyai cord factor padapermukaannya- sedangkan strain a0irulen tidak- dan mengin,eksikan

5


6/20

cord factor murni yang akan menginduksi granuloma yang khas pada

tikus perobaan"& 'edua adalah lipoarabinomannan (LA9)- sebuah

stuktur heteropolisakarida yang mirip dengan toksin bakteri gram

negati0e yang akan menghambat akti0asi makroag oleh intereron!.&

LA9 ,uga menginduksi makroag untuk mensekresi TN!C yang akan

menimbulkan demam- penurunan berat badan dan kerusakan ,aringan-

dan 1L!$3 yang menekan prolierasi mycobacterium!induced T cell"&

'etiga komplemen yang terakti0asi di permukaan mycobacterium dapat

mengopsonisasi organisme dan menasilitasi pengambilannya oleh

reseptor komplemen makroag tanpa memiu respon berlebihdari system

respirasi yang diperlukan untuk membunuh organisme tersebut" 2

'eempat- suatu heat-shoc protein dengan siat immunogenik yang

sangat tinggi yang dikandung oleh M.tuberculosis mirip dengan heat-

shoc protein manusia dan mungkin mempunyai peranan dalam reaksi

autoimun yang diinduksi oleh M.tuberculosis"&

Timbul dan berkembangnya hipersensiti0itas yang dimediasi oleh

sel atau tipe 12 tehadap basil tuberkel mungkin dapat men,elaskan

kemampuan organisme untuk merusak ,aringan dan kepentingan

resistensi terhadap organisme tersebut"& Pada paparan a+al terhadap

organisme ini respon in@amasi bersiat non!spesik dan menghasilkan

reaksi terhadap segala maam bentuk in0asi"& Dalam &!# minggu

bersamaan dengan timbulnya reaksi kulit yang positi- reaksi selan,utnya

men,adi pembentukan granuloma dan pusat granuloma ini mengalami

nekrosis perke,uan membentuk tuberkel lunak (gambar &"&)"& Pola dari

respon pen,amu tergantung dari apakah ineksi tersebut merupakanpaparan pertama atau reaksi sekunder pada pen,amu yang telah

tersensitisasi sebelumnya"&


7/20

alan masuk a+al bagi basilus tuberkel ke dalam paru atau ke

tempat lainnya pada indi0idu yang sebelumnya sehat menimbulkanrespon peradangan akut yang non spesik yang ,arang diperhatikan dan

biasanya disertai dengan sedikit atau sama sekali tanpa ge,ala"4 Basilus

kemudian ditelan olah makroag dan diangkut ke kelen,ar lime regional"

'emudian menapai aliran darah dan ter,adi penyebaran yang luas"4

'ebanyakan- lesi tuberkulosis diseminata menyembuh- sebagaimana lesi

paru primer +alaupun akan tetap ada okus potensial untuk reakti0asi

selan,utmnya"

4

7


8/20

5elama & sampai % minggu setelah ineksi primer saat basilus terus

berkembang biak di dalam lingkungan intraselulernya- timbul

hipersensiti0itas pada pen,amu yang terineksi"4 Limosit menguraikan

ator kemotaktik- interleukin dan limokin"

4

5ebagai responnya monositmasuk ke daerah tersebut dan mengalami perubahan bentuk men,adi

makroag dan selan,utnya men,adi sel histiosit khusus yang tersusun

men,adi granuloma"4 (gambar &"# Tuberkulosis Primer") :


9/20

adiogra dada memperlihatkan kalsikasi hillar limadenitis

tuberkulosis" /

Tuberkulosis abdomen didapat sering kali karena menerna

M.bovis dalam ,umlah yang banyak yang biasnya terdapat pada susu sapi

yang tidak dipasteurisasi"* Di Amerika Utara dan negara!negara barat

lainnya- eradikasi organisme terapai dengan ara mengontrol

tuberkulosis pada he+an ternak dan pasteurisasi susu"*

>ute ineksi tuberkulosis terhadap saluran gastrointestinal dapat

ter,adi dengan ara sebagai berikut/

$" Penyebaran dengan ara menelan sputum yang terineksi pada

pasien dengan TB paru akti terutama pada pasien dengan ka0itasi

pulmonal dan pemeriksaan sputum positi"

&" Penyebaran melalui rute hematogen dari okus tuberkulosis di

paru!paru menu,u kelen,ar lime submukosa"

#" Penyebaran lokal dari organ di sekitarnya yang terkena ineksi

tuberkulosis primer misalnya TB gin,al menyebabkan stula ke

duodenum atau limadenopati TB mediastinal melibatkan

esophagus- '


10/20

Diagnosis

Diagnosis memerlukan keurigaan yang tinggi"$ 5ebaiknya ketika

suatu lesi pulmonal dapat diidentikasi maka perlu dipertimbangkan

adanya tuberkulosis intestinal"$ Tetapi hanya sekitar &/F TB Abdomen

yang disertai dengan TB paru"% Bakteri tahan asam ,arang dapat

diidentikasi dari tin,a"$ 9eskipiun tes tuberkulin positi dapat berguna

namun tidak dapat menegakkan diagnosis dengan pasti"$

Diagnosis pasti tuberkulosis dapat ditegakkan dengan menemukan

dan menghitung batang tahan asam pada spesimen biopsi dengan

pe+arnaan !iehl-"ielsen- kultur positi- dan ditemukannya granuloma

perke,uan pada pemeriksaan histologi ,aringan lesi"*-/ Dikarenakan hasil

kultur memerlukan +aktu sekitar * minggu- maka dibuat pendekatan

terbaru yang lebih berguna seperti deteksi DNA bakteri dalam hal ini

amplikasi genom oleh reaksi rantai polimerase"/

Anamnesis

'eluhan yang paling sering ter,adi pada tuberkulosis abdomen

adalah nyeri abdomen- penurunan berat badan dan demam"$ Nyeri

biasanya dirasakan di hipogastrium dan sering kali terlokalisir di

kuadran kanan ba+ah abdomen"$ Dari pengalaman Lisehora dan

koleganya dari the Tripler #rmy Medical $enter di Honolulu- Ha+aii-

kebanyakan indi0idu mengalami chronic wasting illness, nyeri abdomen

ringan dan demam"$ Tabel &"& menun,ukkan ge,ala klinis yang dikeluhkan

pasien dengan tuberkulosis abdomen"*

Tabel &"


11/20

(amilial TB (#&F)Pulm!nary TB &$(&7F)Ostruksi )akut atau kr!nik* $%(&/F)$assa ad!men $%(&/F)

Pemeriksaan isik

Pemeriksaan sik dapat menemukan adanya massa- biasanya di

kuadran kanan ba+ah abdomen"$ Pada keadaan yang ,arang ter,adi-

dimana tuberkulosis mengineksi retum atau anus- dapat timbul suatu

striktur"$ Tergantung pada apakah lesi tersebut menyebabkan ulserasi

atau striktur- ia dapat menstimulasi ter,adinya keganasan"$ Bahkan pada

keadaan dimana tidak ditemukan lesi paru!paru- ahli bedah biasanya

akan melakukan operasi kanker pada penyakit ini"$

Tuberkulosis abdomen mempunyai * tampilan klinis mayor- yaitu *

$" Limadenopati mesenterikaPenyakit dimulai perlahan dengan penurunan berat badan-

demam tidak begitu tingi yang hilang timbul- dan rasa lemas"*

5eiring dengan per,alanan penyakit yang kian lama kian progresi-

mulailah timbul pembengkakan pada abdomen yang disebabkan

baik karena akumulasi airan di dalam rongga abdomen maupun

karena pembesaran kelen,ar getah bening seara masi"* Apabila

penyakit ini terus berkembang- maka akan timbul ge,ala tambahan

berupa anemia- hipoalbuminemia dan oedem perier yang sering

disertai dengan limoedema"* Perke,uan masi pada kelen,ar lime

mesenterika munul"* >uptur nodus merupakan komplikasi mayor

pada bentuk tuberkulosis ini dengan penyebaran basil ke dalam

rongga abdomen sehingga menyebabkan peritonitis tuberkulosis

dengan tuberkel!tuberkel di permukaan peritoneum"* 2. Daerah ileoaeal

Daerah gastrointestinal yang sering terlibat adalah daerahileoaeal" TB pada ileoaeal dan usus halus ditandai dengan

11


12/20

massa yang teraba pada kuadran kanan ba+ah atau didapatkan

komplikasi berupa obstruksi- perorasi atau malabsorpsi- terutama

,ika sudah terdapat striktur"


13/20

arah kulit terlihat kasar- dimana terdapat tidak ada atau ada

indurasi ringan dengan airan yang ener"*

*" PeritonitisBentuk ineksi tuberkulosis ini mungkin terhitung sekitar &/!

#3F dari penyakit tropis dan proporsinya hampir sama atau

bahkan lebih tinggi pada pasien imigran di negara berkembang"*

5ama seperti sebelumnya- onset penyakitnya bersiat perlahan!

lahan- biasanya berhubungan dengan demam dan penurunan

kesadaran"* 'eterlibatan peritoneal dapat menyebabkan asites

yang progresi (tipe basah) atau keterlibatan peritoneal yang

meluas tanpa disertai asites tetapi disertai dengan adhesi (tipe

kering) dan tipe brosis dimana terdapat penebalan omentum-

perlengketan yang luas dan asites yang terlokalisir"*-% 'adang!

kadang peritonitis dapat ter,adi seara tiba!tiba- biasanya

berhubungan dengan ruptur masi dari kelen,ar lime abdomen yag

mengalami nekrosis perke,uan"*

Pemeriksaan Laboratorium"

Pemeriksaan non!spesik pada tuberkulosis abdomen menakup

la,u endap darah- anemia normokrom normositer dan hipoalbumin"*

Pemeriksaan tuberkulin mempunyai nilai diagnostik yang terbatas dan

memberikan hasil positi yang ber0ariasi mulai dari #3F sampai $33F

dalam rangkaian yang berbeda"* Pasien dengan tuberkulosis abdomen

seara umum memiliki hasil tes positi lemah dibandingkan dengan

pasien dengan tuberkulosis paru!paru yang akti"* %oluble #ntigen #b

(5AA) test dan en&yme-lined immunoabsorbent assay (EL15A) yang

biasanya positi pada tuberkulosis paru!paru ,uga positi pada %#F dan

7*F pada pasien yang diduga dengan tuberkulosis abdomen"*

5eara histologi- terdapat perpaduan beberapa granuloma yang

terdiri dari sel!sel epiteloid yang dikelilingi suatui ?ona broblast dan

limosit yang biasanya mengandung sel Langerhans raksasa"& Nekrosis

13


14/20

perke,uan biasanya ter,adi di pusat tuberkel"& (


15/20

Pemeriksaan 1maging"

Pemeriksaan radiologik dapat berguna namun tidak menegakkan

diagnostik dengan pasti"$ oto polos abdomen pada seorang pasien

dengan obstuksi intestinal sebagai akibat sekunder dari striktur atau

massa dapat memperlihatkan tidak ada bayangan udara di ossa iliaka

dekstra atau distorsi aeum dan olon asendens"$ Perorasi dengan

pneumoperitoneal ,arang ter,adi"$ (


16/20

Pemeriksaan dengan computed tomography (8T) dapat

menyediakan +a+asan yang lebih ,elas tentang proses penyakit dengan

mengidentikasi adanya asites subklinis- adenopati- abses dan penebalan

dinding usus"$ Iilma? dan koleganya ,uga mengidentikasi perubahan

non!spesik pada 8T pasien dengan tuberkulosis abdomen seperti asites-

limadenopati intra dan ekstraperitoneal- penebalan dinding ileoaeal

dan kalsikasi permukaan peritoneum"$ (


17/20

tuberkulosis- yang harus dipertimbangkan bila menangani asites

eksudati"/

5ampel yang diambil pada biopsi laparoskopik dari peritoneum

harus di+arnai untuk batang tahan asam dan harus dikultur"/ Bila tidak

tersedia laparoskopi- biopsi peritoneal perkutaneus dan diagnostic

ascitic tap (bila terdapat asites ) untuk pemeriksaan mikrobiologi dan

biokimia harus menukupi"/ Biopsi peritoneal ,uga sangat membantu

pada kasus non!asites"/ Hasilnya positi pada *&F pasien dengan

tuberkulosis abdomen"/

Diagnosis Banding

Diagnosis banding tuberkulosis abdomen antara lain $rohn

disease- non!Hodgkin lymphoma- yersiniosis- %outh #merican

blastomycosis- and anisakiasis"/

Non!Hodgkin lymphoma adalah neoplasma paling sering yangter,adi di usus halus- terhitung kira!kira sebanyak *3F dari neoplasma

maligna primer"/ 2al0ula onni0entes menebal dengan massa

intraluminal dan ekstraluminal menyebabkan 'lling defects"/ Usus

memperlihatkan gambaran dilatasi aneurisma okal yang tidak

berhubungan dengan striktur"/

Iersiniosis adalah ineksi yang disebabkan oleh (ersinia

enterocolitica- yaitu suatu batang gram negati0e"/ Tampilan klinis

yersiniosis di usus keil menyerupai tuberkulosis dan biasanya ,uga

mengenai ileum terminal"/

Penatalaksanaan

Untuk tuberkulosis abdomen yang tanpa komplikasi-

penatalaksanaan optimal adalah pemberian tiga obat antituberkulosis

17


18/20

selama $3 bulan yaitu dengan isonia?id- riampisin dan pira?inamid"$-*

Pira?inamid digunakan hanya pada & bulan pertama terapi (table &"#)"*

Tabel # >egimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk

penatalaksanaan tuberkulosis abdomen"*

Oat +urasi )ulan* +!sis

de,asa-hari

+!sis

anak-hari

Ri'ampisin $3 433mg(J/3kg).

*/3mg (K/3kg)

$3mg.kgbb

Is!nia.id $3 #33mg $3mg.kgbb

Pyra.inamid & &g(J/3kg).

$-/g(K/3kg)

#/mg.kgbb

Ethamut!l & &/mg.kgbb Tidak diberikan

diberikan bila diurigai resistensi"

5elama pengobatan- pasien harus dimonitor seara ketat karena

semua obat antituberkulosis dapat menyebabkan disungsi hepar

meskipun hal ini tidak biasa ter,adi"$ Pasien dengan lesi ulserati lebih

responsi dibandingkan pasien dengan tuberkulosis abdomen tipe

hipertropik"$

'omplikasi dari tuberkulosis abdomen seperti obstuksi usus dan

perorasi membutuhkan operasi segera"* 5uatu pendekatan konser0ati

pada penyakit anorektal disetu,ui sebagai ara yang terbaik- namun

abses perianal atau ishiorektal memerlukan drainase dengan

pembedahan sebelum dilan,utkan dengan penggunaan obat oral

antituberkulosis"* Pembedahan untuk stula ,uga diperlukan apabila

penyembuhan dengan terapi antituberkulosis tidak terapai"*

18


19/20

+%(T%R PUST%"%

$" 8orman- 9ar0in L"- 8olon and >etal 5urgery-/th edition"

Philadelphia Lippinott ;illiam and ;ilkins" &33/ $4*/!*:

19


20/20

&" 8otran- >am?i 5"- >obbins Pathologi Basis o Disease"4th

edition"Philadelphia ;"B 5aunders" $777 #*7!/&

#" 5enagore- Anthony "- "-

TBC abdomen Ren

Documents

Transcript of TBC abdomen Ren