Cam

pus

P.O

.V.

- Zedelg

em

20

15

Pre

hosp

itaal m

anagem

ent

van h

et

spin

ale

tra

um

a

Prehospitaal management van het spinale trauma Niveau Hulpverlener-Ambulancier Syllabus opgemaakt in opdracht van Wobra vzw Auteur: Christophe Gardin i.s.m. de werkgroep spinale immobilisatie

Foto : Christophe Gardin

P a g i n a | 2

©

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van

druk, fotokopie, microfilm, digitale media of op gelijk welke andere wijze ook, zonder

voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur van dit werk.

Hoewel aan de totstandkoming van dit werk de uiterste zorg werd besteed, kan voor de

aanwezigheid van eventuele fouten en onvolledigheden niet worden ingestaan en aanvaardt de

auteur daarom geen aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventueel voorkomende fouten.

Iedereen die dit document gebruikt dient zich te baseren op een eigen oordeelsvorming of het

advies van een competent persoon bij de uitoefening van de zorg. De inhoud van dit werk ontslaat

de gebruiker in geen geval van de algemeen geldende wetgeving en reglementeringen.

Editie 1 – 2013

Editie 2 – 2014

Editie 3 - 2015

P a g i n a | 3

INHOUD

Voorwoord .................................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

Inleiding .......................................................................................................................................................... 6

De anatomie van de wervelzuil en het ruggenmerg ................................................................................... 7

Anatomie van de wervelzuil ...................................................................................................................... 7

Algemene opbouw .................................................................................................................................. 7

Anatomie van het ruggenmerg ................................................................................................................. 11

Spinale letsels .............................................................................................................................................. 14

Ongevalsmechanisme ............................................................................................................................... 14

Soorten letsels aan de wervelkolom ....................................................................................................... 15

Letsels aan het ruggenmerg .................................................................................................................... 16

Incidentie .............................................................................................................................................. 16

Indeling van de letsels ......................................................................................................................... 16

Compleet versus incomplete letsels ................................................................................................... 17

Neurogene shock ...................................................................................................................................... 17

Het autonome zenuwstelsel ................................................................................................................ 17

Neurogene shock .................................................................................................................................. 17

Spinale shock ............................................................................................................................................ 18

Beoordeling van het spinale trauma .......................................................................................................... 19

Primary survey – Eerste beoordeling - ABCDE ........................................................................................ 19

A = Airway & cervical spine control .................................................................................................... 19

B = Breathing ........................................................................................................................................20

C = Circulation ......................................................................................................................................20

D = Disability .........................................................................................................................................20

E = Environmental & Exposure ............................................................................................................20

Secundary survey – Tweede beoordeling ...............................................................................................20

Spinale immobilisatie – De indicaties ......................................................................................................... 21

Wanneer spinale immobilisatie ............................................................................................................... 21

Het ongevalsmechanisme .................................................................................................................... 21

P a g i n a | 4

De symptomen ...................................................................................................................................... 22

Wetenschappelijk bewezen criteria ................................................................................................... 22

Enkele opmerkingen ................................................................................................................................. 25

“GLASS-Rule” ........................................................................................................................................ 25

Spinale immobilisatie bij penetrerende letsels ................................................................................. 25

Tot besluit ................................................................................................................................................. 25

Spinale immobilisatie – De principes .......................................................................................................... 27

De pediatrische patiënt ........................................................................................................................... 28

Spinale immobilisatie – De middelen ......................................................................................................... 30

De manuele immobilisatie ....................................................................................................................... 30

De harde halskraag ................................................................................................................................... 31

De wervelspalk ......................................................................................................................................... 32

Enkele veel gebruikte types ................................................................................................................ 35

De wervelplank met strapsysteem en hoofdimmobilisatie .................................................................. 37

De wervelplank ..................................................................................................................................... 37

Het strapsysteem ..................................................................................................................................40

De hoofdimmobilisatie .........................................................................................................................40

Systematisch werken ............................................................................................................................ 41

De vacuümmatras ..................................................................................................................................... 43

Pediatrische immobilisatiesystemen ...................................................................................................... 43

Peedi Sleeve® ....................................................................................................................................... 44

Snelle extricatie met minimale cervicale protectie ............................................................................. 45

Tot besluit .................................................................................................................................................... 46

Medewerking ................................................................................................................................................ 48

Gebruikte afkortingen ................................................................................................................................. 49

Verwijzingen ................................................................................................................................................. 50

Andere geraadpleegde werken ................................................................................................................... 52

P a g i n a | 5

VOORWOORD

De frequentie waarmee we als hulpverlener-ambulancier (HVA) geconfronteerd worden met

slachtoffers met vermoeden van een spinaal letsel is uiterst laag. Bijgevolg is het aantal uitgevoerde

spinale immobilisaties per HVA minimaal. We kunnen dus stellen dat we deze vaardigheden vanuit

de praktijk alleen, minder goed beheersen. Daarom is het nodig dat we hierop regelmatig

bijgeschoold worden en vooral oefenen rond deze vaardigheden.

De HVA heeft ook weinig tools om te bepalen wanneer spinale immobilisatie aangewezen is. In de

huidige basiscursus HVA wordt uitgelegd dat de HVA bij ieder ongeval zekerheidshalve immobiliseert

omdat men ervan uitgaat dat immobiliseren onschadelijk is voor het slachtoffer. Hierdoor is een

cultuur van overimmobilisatie ontstaan zonder na te denken of dit wel nodig is.

Theoretisch inzicht rond het ontstaan en management van deze letsels is een goed begin. Deze

syllabus biedt uitleg over de anatomie van de wervelkolom en ruggenmerg, het legt uit hoe een

spinaal letsel ontstaat en wat het management anno 2015 is. Er is vooral aandacht voor de

indicaties en tools die hiervoor ter beschikking zijn en het immobilisatiemateriaal die voor

prehospitaal hulpverlening gebruikt wordt. Het is trouwens meestal de HVA die als eerste bij het

slachtoffer komt. Hij moet beoordelen of en hoe de immobilisatie uitgevoerd moet worden.

In deze syllabus staan enkele materialen beschreven. De syllabus is zeker niet volledig. We proberen

de meest gebruikte materialen en technieken aan bod te laten komen. Deze zijn gebaseerd op de

huidige (Belgische) protocollen, op de richtlijnen die beschreven staan in diverse traumacursussen

(PHTLS, ATLS, ETC,...) en wetenschappelijke artikels.

Naast het theoretisch inzicht wordt vooral een praktijkgericht programma aangeboden die de cursist

vooral laat oefenen met diverse materialen, dit met behulp van verschillende, uit de praktijk

gegrepen, situaties.

Christophe Gardin Werkgroep spinale immobilisatie

Don’t practice until you get it right,

practice until you can’t get it

wrong!

P a g i n a | 6

INLEIDING

Statistisch gezien is het risico op een spinaal letsel relatief laag na trauma. Ongeveer 3% van de

traumaslachtoffers met multipele letsels hebben ook een spinaal letsel (SCI = spinal cord injury).

In een review die in 2014 verscheen in “Spinal Cord” spreekt men, voor West-Europa, over een

incidentie van 280 tot 316 gevallen per 1 miljoen inwoners. Dit getal is regio gebonden. De review

beschikt ook over regionale data. In België beschikken we spijtig genoeg nog niet over voldoende

cijfers.

Het is belangrijk dat we als HVA aandacht besteden aan een correct management bij vermoeden

van spinale letsels. Een slecht management bij deze slachtoffers kan levenslange gevolgen hebben

voor het slachtoffer.

De prehospitale hulpverlening moet er dus vooral op gericht zijn om bijkomende neurologische

schade door onnodige of ongecontroleerde beweging van het slachtoffer te vermijden. Hierbij komt

ook dat er secundaire letsels kunnen ontstaan als gevolg van zuurstoftekort (hypoxie) en lage

bloeddruk (hypotensie). Ook dit zijn factoren die de HVA deels kan vermijden.

P a g i n a | 7

DE ANATOMIE VAN DE WERVELZUIL EN HET RUGGENMERG

ANATOMIE VAN DE WERVELZUIL

ALGEMENE OPBOUW

De wervelzuil of wervelkolom is een opeenstapeling van 33 wervels, waaronder 24 aparte wervels en

9 vergroeide wervels in het heiligbeen en staartbeen. Deze wervels worden onderling met elkaar

verbonden door middel van facetgewrichten die beweging van de wervels ten opzichte van elkaar

mogelijk maken. Onderstaande figuur toont deze facetgewrichten (lateraal).

In zijaanzicht laat de wervelkolom een aantal natuurlijke krommingen zien waardoor het een S-

vormig aspect krijgt. Deze krommingen worden lordose en kyfose genoemd. Met lordose wordt een

voorwaartse kromming of bolle zijde van de wervelkolom bedoeld. De lordose vinden we terug ter

hoogte van de hals en de lenden. Een kyfose is een achterwaartse kromming van de wervelkolom of

holle zijde. De kyfose vinden we terug ter hoogte van de borstwervels. Op onderstaande figuur is de

S-vorm duidelijk te zien.

DE WERVELS

Een wervel bestaat uit een wervellichaam waaraan de wervelboog vastzit. Aan de wervelboog zitten

verschillende uitsteeksels:

P a g i n a | 8

Doornuitsteeksel wijst recht naar achteren en dient als aanhechtingspunt voor ligamenten

en spieren.

Dwarsuitsteeksels aan beide zijden van de wervelboog, die eveneens dienen als

aanhechtingspunt voor ligamenten en spieren.

Gewrichtsuitsteeksels aan beide zijden van de wervelboog die zowel naar boven als naar

beneden gericht zijn en die de wervels met elkaar verbinden.

Tussen de wervellichamen en de wervelboog zit een opening. Doordat de wervels boven elkaar zijn

gepositioneerd ontstaat hierdoor een hol kanaal die het spinale kanaal of ruggenmergkanaal wordt

genoemd. In dit spinaal kanaal ligt het ruggenmerg.

Tussen twee wervellichamen ligt een tussenwervelschijf of discus. Tussenwervelschijven bestaan uit

bindweefsel en een geleiachtige kern. De tussenwervelschijven vormen ongeveer 25% van de lengte

van de wervelkolom en fungeren als schokdempers. Hieronder ziet men enkele wervels op model

met de tussenwervelschijven duidelijk zichtbaar. We zien ook de ruggenmergzenuwen (zie verder)

die tussen de wervels door naar buiten komen.

DE REGIO’S

De wervelkolom bestaat uit een 5-tal regio’s:

Nekwervels of cervicale wervels

Borstwervels, dorsale of thoracale wervels

Lendenwervels of lumbale wervels

Heiligbeen of sacrum

Staartbeen of coccyx

P a g i n a | 9

De cervicale wervels bestaan uit 7 wervels en worden geïdentificeerd als C1 tot en met C7. Het zijn

de kleinste wervels die een relatief groot spinaal kanaal bevatten. De cervicale wervels zijn vrij

beweeglijk omdat de uitsteeksels een redelijk vlak voorkomen hebben.

De eerste twee cervicale wervels worden de atlas (C1) en de draaier of axis (C2) genoemd. Ze zijn

van groot belang voor de beweeglijkheid van ons hoofd en hebben daarom een afwijkende bouw.

De atlas (C1) bezit geen wervellichaam en is hierdoor ringvormig. Aan de bovenzijde bevinden zich

twee gewrichtsvlakken waarop de schedel rust. Deze gewrichten maken buigen en strekken van het

hoofd mogelijk.

Op het wervellichaam van de draaier (C2) bevindt zich een tandvormig uitsteeksel, de dens

genoemd. Deze tand past in de opening van de atlas (C1) waarmee het een gewricht vormt. Bij het

draaien van het hoofd van links naar rechts draait de atlas om de dens.

De 12 thoracale wervels worden geïdentificeerd als T1 tot en met T12 (D1-D12). De thoracale

wervels zijn verbonden met de ribben. Het wervellichaam en de doornuitsteeksels bezitten

gewrichtsvlakken. Deze gewrichtsvlakken maken contact met de ribben, waarbij elke rib een

gewricht vormt met 2 wervellichamen met uitzondering van de 1ste rib die helemaal op de T1 rust.

De thoracale wervels bezitten lange doornuitsteeksels die naar beneden gericht zijn. Deze wijze van

stapeling heeft als gevolg dat de beweeglijkheid wordt beperkt. Dit deel van de wervelkolom is dus

tamelijk rigide.

P a g i n a | 10

Er zijn 5 lumbale wervels of lendenwervels geïdentificeerd als L1 tot en met L5. Daar deze onderaan

de wervelkolom gelegen zijn, moeten ze een groot gewicht dragen. De lendenwervels hebben

daarom een groter wervellichaam dan de andere wervels. De doornuitsteeksels zijn korter dan de

thoracale en zijn platter waardoor ze recht naar achter wijzen. De doornuitsteeksels bieden

aanhechtingspunten voor de rugspieren.

Het wervelgat is driehoekig. De vorm van de lumbale wervels en de onderlinge gewrichtsvlakken

maken vooral een beweging van voor naar achter mogelijk (buigbeweging).

Het sacrum bevindt zich tussen de lendenwervels en het staartbeen en vormt een onderdeel van het

bekken. Het wordt geïdentificeerd als S1 tot en met S5. De 5 wervels van het heiligbeen zijn

vergroeid tot 1 driehoekig geheel. Het heiligbeen is verbonden met het darmbeen van het bekken.

Het gewricht tussen deze 2 wordt het sacro-iliacaal gewricht genoemd.

De coccyx vormt het onderste gedeelte van de wervelkolom en is tevens een onderdeel van de

bekkenring. Het staartbeen bestaat uit drie tot vijf wervels (Cc1 tot en met Cc3-5) welke zijn

vergroeid tot één bot. De staartbeenwervels hebben geen uitsteeksels, zijn klein en zijn min of

meer driehoekig van vorm.

P a g i n a | 11

FUNCTIE VAN DE WERVELKOLOM

De wervelkolom heeft volgende functies:

Bescherming van het ruggenmerg in het spinaal kanaal

Steunfunctie, meer bepaald het rechtop houden van de romp

Bewegingsfunctie, meer bepaald het bewegen van de romp

Om deze functies te helpen realiseren zijn er ook nog ligamenten en spieren die over en/of tussen

de wervels liggen. De spieren zorgen voor beweging, doch zorgen er ook voor dat de wervelkolom

stabiel blijft in bepaalde standen. De buikspieren, rugspieren en boven- en onderbeenspieren

proberen de rechte stand van de wervelkolom te handhaven. Daarom is het belangrijk om over

stevige rug- en buikspieren te beschikken. Ze vormen immers een stevig corset daar waar de

wervelzuil het meeste gewicht moet dragen.

ANATOMIE VAN HET RUGGENMERG

Het ruggenmerg is als het ware een verlengde van je hersenen en loopt doorheen het spinale kanaal

tot aan het niveau van lendenwervel 2 (L2). Het maakt samen met de hersenen onderdeel uit van

het centrale zenuwstelsel. Het ruggenmerg is omgeven door de verschillende hersenvliezen: het

zachte vlies (pia mater), het spinnenwebvlies (arachnoïdea) en het harde vlies aan de buitenzijde

(dura mater). Tussen de laatste 2 vliezen loopt hersenvocht.

P a g i n a | 12

Vanaf L2 hebben we de paardenstaart of cauda equina. Dit is niet meer dan een bundeling van

zenuwwortels die ontstaan vanaf het niveau van lendenwervel 2. Op onderstaande figuur is deze in

het geel aangeduid.

Aan beide zijden van de wervelkolom takken ruggenmergzenuwen af, 31 om precies te zijn. Deze

ruggenmergzenuwen hebben hun oorsprong in het ruggenmerg.

Aan de voorzijde van het ruggenmerg ontspringen de bewegingszenuwen die de signalen van de

hersenen naar de spieren geleiden. We noemen dit de voorwortel of ventrale wortel. Aan de

achterkant van het ruggenmerg komen de gevoelszenuwen binnen die de informatie van de huid,

spieren en gewrichten naar de hersenen voeren. We noemen dit de achterwortel of dorsale wortel.

Beide wortels komen naast het ruggenmerg samen om zo het spinale kanaal te verlaten aan beide

zijden.

P a g i n a | 13

Zo kunnen we stellen dat het ruggenmerg zenuwbanen bevat die bestaan uit:

Dalende banen of banen die bewegingsimpulsen vanuit de hersenen vervoeren naar de

spieren.

Stijgende banen vervoeren de gevoelsimpulsen via het ruggenmerg naar de hersenen.

Iedere ruggenmergzenuw gaat een afgegrensd gebied van de huid en de spieren bezenuwen. Deze

gebieden kunnen helpen bij het bepalen van het niveau van SCI. De tepellijn komt bijvoorbeeld

overeen met T4-niveau, de navellijn met T10-niveau,…

P a g i n a | 14

SPINALE LETSELS

ONGEVALSMECHANISME

Er zijn verschillende mechanismen die een spinaal letsel kunnen veroorzaken:

Hyperflexie, hyperextensie en hyperrotatie

Plots zijwaarts buigen

Verticale compressie

Overstrekking

HYPERFLEXIE – HYPEREXTENSIE - HYPERROTATIE

Een overdreven buigbeweging van het hoofd(hyperflexie), overdreven strek- of kantelbeweging van

het hoofd (hyperextensie) of een te felle draaibeweging (hyperrotatie) kan schade veroorzaken aan

de wervelkolom. Het enige gebied die een belangrijke rotatie toelaat is het halsgebied, meer

bepaald C1 en C2.

Hyperflexie ontstaat vooral bij plotse vertraging of door een directe krachtinwerking op het

achterhoofd (vb. een slag). Hyperflexie kan op niveau van de halswervels zorgen voor een

verplaatsing van de halswervels. Op lager gelegen niveaus (lenden) is er meer kan op een fractuur

ter hoogte van het wervellichaam (“wigfractuur”).

ZIJWAARTS BUIGEN

Een overdreven zijwaartse buiging kunnen we zien bij een laterale impact. Door de impact beweegt

de torso zijwaarts naar de andere kant terwijl het hoofd de neiging heeft om op zijn plaats te

blijven. Het hoofd heeft de neiging om zijwaarts en naar voor te draaien in de tegenovergestelde

richting van de torso. Deze bruuske beweging kan de halswervels verplaatsen met schade als gevolg.

VERTICALE COMPRESSIE

Verticale druk ontstaat wanneer het hoofd met de kruin tot stilstand komt tegen een voorwerp en

de rest van het lichaam nog verder beweegt waardoor het gewicht van het bewegend deel inwerkt

op de andere wervels, in dit geval de halswervels.

P a g i n a | 15

Een voorbeeld is een verkeersongeval met frontale impact waarbij het slachtoffer geen gordel droeg

en hierdoor met zijn kruin tegen de voorruit terechtkomt. Een ander voorbeeld is het duiken in

ondiep water waardoor het hoofd de bodem raakt.

Verticale druk kan ook ontstaan bij een val van hoogte waarbij het slachtoffer terechtkomt op beide

hielen. Er ontstaat hierdoor compressie op de lumbale wervelzuil. Een compressiebreuk kan hier op

lumbaal niveau optreden.

OVERSTREKKING

Deze beweging ontstaat wanneer een deel van de wervelkolom stabiel blijft terwijl de rest van de

wervelkolom over de lengte wordt uitgerekt. Deze beweging zorgt voor overstrekking met mogelijks

scheurtjes in het ruggenmerg tot gevolg. Dit mechanisme ziet men dikwijls bij verhangingen waarbij

de halswervels en hoofd één geheel vormen en stabiel blijven, terwijl de rest van de wervelkolom

over de lengte wordt uitgerekt.

SOORTEN LETSELS AAN DE WERVELKOLOM

Er kunnen diverse letsels ontstaan ter hoogte van de wervelkolom. Deze zijn vergelijkbaar met de

klassieke letsels die ter hoogte van het bewegingsstelsel kunnen optreden:

Compressiefractuur of indeukingsfractuur waardoor de gebroken wervel als het ware een

wig vormt tussen de niet gebroken wervels.

Klassieke fractuur.

Gedeeltelijke ontwrichting (subluxatie) waardoor één of meerdere wervels verschoven zijn.

Letsels aan de wervelkolom veroorzaken niet altijd een SCI. Stabiele fracturen van de wervelkolom

geven weinig kans op letsel aan het ruggenmerg terwijl een instabiele fractuur de kans op een SCI

verhoogt.

P a g i n a | 16

LETSELS AAN HET RUGGENMERG

Door trauma aan de wervelkolom kunnen letsels aan het ruggenmerg ontstaan.

INCIDENTIE

Zoals reeds vermeld in het voorwoord is de incidentie van SCI uiterst laag (1). De voornaamste

oorzaken (etiologie) van SCI zijn, in volgorde van belangrijkheid (2):

Verkeersongevallen

Vallen

Geweld

Sport

Varia

INDELING VAN DE LETSELS

Algemeen kunnen letsels aan het ruggenmerg (SCI) ingedeeld worden in 2 categorieën:

Primaire letsels: Het letsel ontstaat op het moment van de impact, ofwel door stomp

trauma of penetrerend trauma.

Secundaire letsels: Het letsel ontstaat een tijd na de impact door verschillende factoren:

o Hypoglycemie of een te lage bloedsuikerspiegel

o Hypoxie of een te lage zuurstofgehalte

o Hypothermie of onderkoeling

o Slechte manipulatie tijdens immobilisatie

Op de primaire letsels heeft de HVA weinig invloed, op de secundaire letsels echter wel. Daarom is

het belangrijk dat de HVA aandacht besteedt aan volgende zaken om het optreden van secundaire

letsels te vermijden:

Een goede immobilisatie om verdere letsels te voorkomen.

Een goede zuurstofvoorziening door een vrije luchtweg en zorg aan de ademhaling en

circulatie.

Het voorkomen van onderkoeling.

CAVE diabeten

P a g i n a | 17

COMPLEET VERSUS INCOMPLETE LETSELS

Op basis van de schade wordt onderscheid gemaakt tussen complete en incomplete letsels:

Een compleet letsel wil zeggen dat er een volledige beschadiging is van het ruggenmerg en

dat er hierdoor geen beweging of gevoel meer mogelijk is ter hoogte en onder het niveau

van het letsel. Afhankelijk van het niveau waar dit optreedt resulteert dit in quadriplegie

(verlamming alle 4 de ledematen) of paraplegie (verlamming onderste ledematen).

Een incompleet letsel wil zeggen dat het ruggenmerg gedeeltelijk beschadigd is en er nog

bepaalde functies intact zijn. Het kan bijvoorbeeld zijn dat er nog gevoel is maar geen

beweging meer mogelijk is of omgekeerd. Bewegingsstoornissen of gevoelsstoornissen aan

één zijde kunnen ook ontstaan.

NEUROGENE SHOCK

Bij bepaalde SCI kan neurogene shock optreden. Om neurogene shock te begrijpen is het belangrijk

dat we kort even de anatomie van het zenuwstelsel, meer specifiek het autonome zenuwstelsel,

gaan opfrissen.

HET AUTONOME ZENUWSTELSEL

Uit de lessen anatomie weten we dat het zenuwstelsel is opgebouwd uit het centrale zenuwstelsel

(hersenen en ruggenmerg) en het perifere zenuwstelsel (gevoelszenuwen en bewegingszenuwen).

Daarnaast bestaat het zenuwstelsel uit een willekeurig en onwillekeurig deel. Over het willekeurig

deel hebben wij controle. Dit deel gaat onder andere de skeletspieren gaan bezenuwen. Het

onwillekeurige deel of autonome zenuwstelsel werkt buiten onze wil. Dit zenuwstelsel staat in voor

alle inwendige organen.

Het autonome deel bestaat op zijn beurt uit een:

Het parasympathische zenuwstelsel (“rest and digest”) is het deel van het autonome zenuwstelsel waarvan de zenuwbanen ontspringen in de hersenstam en het onderste deel van het ruggenmerg (sacraal).

Een (ortho)sympatisch zenuwstelsel (“fight of flight”) is het deel van het autonome

zenuwstelsel waarvan de zenuwbanen ontspringen op borstniveau (thoracaal) en niveau van

de lenden (lumbaal).

NEUROGENE SHOCK

Bij ruggenmergletsels ter hoogte van de borst- of lendenregio ontstaan er problemen met de

communicatie over de (ortho)sympatische zenuwvezels. Dit verlies van sympatische controle

resulteert in:

Uitzetten van de perifere bloedvaten onder het niveau van het letsel. Deze uitzetting zorgt

voor een vergroting van het “bloedreservoir” waardoor een relatieve ondervulling ontstaat.

Deze uitzetting van de bloedvaten zorgt voor een lage bloeddruk.

Onder het niveau van het letsel zal de huid er rood uitzien en warm aanvoelen door de

uitzetting van de bloedvaten, dit in tegenstelling met de klassieke hypovolemische shock

waar de bloedvaten gaan samentrekken en zorgen voor een bleek-grauwe huidskleur en een

huid die koud aanvoelt.

De hartslag bij neurogene shock zal normaal zijn of vertraagd, dit in tegenstelling met de

hypovolemische shock waar de hartslag versneld is.

P a g i n a | 18

SPINALE SHOCK

Spinale shock is niet hetzelfde als neurogene shock. Waar neurogene shock een probleem is ter

hoogte van de bloedvaten, is spinale shock eerder een neurologisch probleem.

Spinale shock is het tijdelijk wegvallen van ruggenmergfuncties onder het niveau van het letsel.

Hierdoor lijkt het of het ruggenmerg beschadigd is maar dit is echter een tijdelijk fenomeen dat

zowel korte tijd als lange tijd na het trauma kan aanhouden.

P a g i n a | 19

BEOORDELING VAN HET SPINALE TRAUMA

Bij om het even welk trauma is het belangrijk dat we de basisprincipes van benadering blijven

hanteren. Dit houdt in dat we een volledige eerste beoordeling (primary survey) doen en de

levensbedreigende letsels snel opsporen en snel gaan behandelen. Indien geen levensbedreigende

letsels worden vastgesteld kunnen we overgaan naar de tweede beoordeling (secundary survey)

waarin we een volledig bilan krijgen van de opgelopen letsels. Hoe erg de eerste indruk ook lijkt,

we blijven deze basisprincipes hanteren om de levensbedreigende letsels niet te missen!

PRIMARY SURVEY – EERSTE BEOORDELING - ABCDE

A = AIRWAY & CERVICAL SPINE CONTROL

Onze eerste prioriteit bestaat erin de luchtweg te controleren en vrij te maken. De HVA moet de

mond- en keelholte inspecteren op secreties of vreemde voorwerpen en moet letten op ongewoon

luidruchtige ademhaling. De halsregio moet geïnspecteerd worden op de aanwezigheid van

verwondingen, zwellingen en subcutaan emfyseem die de luchtweg kunnen compromitteren.

Het eventuele luchtwegprobleem moet direct behandeld worden zonder of met hulpmiddelen. Het

kantelen van het hoofd bij traumaslachtoffers is hierbij niet toegelaten. Voorzichtigheid is geboden

bij het plaatsen van een canule bij suffe patiënten. Het plaatsen van een canule kan immers een

braakreflex induceren waardoor het hoofd ongewenst gaat bewegen.

Bij traumaslachtoffers moeten we hier al denken aan de mogelijkheid van een SCI. Daarom wordt

het luchtwegmanagement bij traumaslachtoffers altijd gecombineerd met de manuele stabilisatie

van de hals. Een harde halskraag moet hier niet meteen aangebracht worden. Het is belangrijker om

de rest van het ABCDE af te werken. De harde halskraag kan op een later tijdstip aangebracht

worden. Wanneer correct uitgevoerd is de manuele stabilisatie effectiever dan het aanbrengen van

de harde halskraag alleen. In de Angelsaksische literatuur benoemt men deze manuele stabilisatie

met de term MILS (Manual In Line Stabilisation).

Voordelen van MILS zijn:

Er zijn geen hulpmiddelen nodig om een goede stabilisatie/immobilisatie te bekomen, enkel

de handen van de HVA.

Luchtwegcontrole en management kunnen ongehinderd verder uitgevoerd worden.

Bij eventuele intubatienood is er minder beweging van het hoofd wanneer MILS wordt

toegepast.

Het controleren en behandelen van de luchtweg kan alleen gebeuren wanneer de luchtweg

toegankelijk is voor controle. Daarom:

Bij motorfietsongevallen moet de helm worden verwijderd volgens de correcte techniek.

Slachtoffers in buikligging moeten in blokrol gedraaid worden.

P a g i n a | 20

B = BREATHING

De ademhaling wordt gecontroleerd (aanwezigheid, frequentie, patroon), samen met de inspectie

van de borstkas. Deze laatste kan eventuele thoraxletsels aan het licht brengen. We letten specifiek

op de aanwezigheid van verwondingen, verkleuringen, symmetrische borstkasbewegingen, pijnlijke

plaatsen bij palpatie, paradoxale ademhaling…

Bij ademhalingsfalen en/of hypoxie moet ook gedacht worden aan een SCI op niveau van de

halswervels. Het middenrif wordt bezenuwd vanuit het niveau C2 – C5. Een SCI ter hoogte van dit

niveau betekent een ernstig probleem voor de ademhaling. Een letsel boven dit niveau veroorzaakt

een verlamming van het diafragma met een dodelijke apnoe tot gevolg. De tussenribspieren worden

bezenuwd vanuit het thoracaal niveau. SCI op dit niveau resulteert ook in ademhalingsproblemen.

C = CIRCULATION

Met betrekking tot de circulatie kan het zijn dat SCI kan leiden tot verlies van de

(ortho)sympatische controle. Het onderscheid tussen hypovolemische shock en neurogene shock kan

hierdoor moeilijk zijn.

Zoals reeds beschreven treden vooral volgende symptomen op bij neurogene shock:

Moeilijk voelbare pulsaties - lage bloeddruk.

Normale hartslag tot vertraagde hartslag

Rode en warm aanvoelende huid onder het niveau van het letsel

Versnelde capillaire refill onder het letsel

Aangezien SCI meestal in combinatie met andere letsels voorkomt, moet er altijd gedacht worden

aan de mogelijkheid van een ernstige inwendige bloeding. Deze kan de symptomen van een

neurogene shock maskeren.

D = DISABILITY

Slachtoffers met een SCI kunnen ook een hersenletsel hebben waardoor een gedaald bewustzijn kan

optreden. Controle van de neurologische toestand aan de hand van de Glasgow Coma Schaal,

WAPA/AVPU en pupilreactie is belangrijk. Daarnaast worden motoriek en sensibiliteit van het

slachtoffer gecontroleerd aangezien dit belangrijke aanwijzingen kunnen zijn, samen met de

aanwezigheid van pijn ter hoogte van de wervelkolom en gevoeligheid bij palpatie.

E = ENVIRONMENTAL & EXPOSURE

Bij SCI moeten we denken aan preventie van onderkoeling. Door het wegvallen van sympatische

controle en de daarmee gepaard gaande uitzetting van de bloedvaten, is het slachtoffer onderhevig

aan afkoeling.

SECUNDARY SURVEY – TWEEDE BEOORDELING

De tweede beoordeling bestaat uit volgende onderdelen:

Het nemen van de vitale parameters: monitoring.

Hoofd tot teen onderzoek om andere letsels op te sporen.

P a g i n a | 21

SPINALE IMMOBILISATIE – DE INDICATIES

WANNEER SPINALE IMMOBILISATIE

“To C or not to C, that’s the question”. De beslissing om het slachtoffer te immobiliseren is

moeilijk. Tot op heden wordt de HVA opgeleid om iedereen te immobiliseren na een ongeval. Dit is

ontstaan uit de gedachte dat immobiliseren ongevaarlijk is. Niets is minder waar, er zijn belangrijke

nadelen verbonden aan het immobiliseren.

Om over-immobilisatie of onnodige immobilisatie te voorkomen bestaan nochtans voldoende

instrumenten die we prehospitaal kunnen hanteren. De beslissing om te immobiliseren moet

gebeuren op basis van:

Het ongevalsmechanisme

De symptomen

Wetenschappelijk bewezen criteria: NEXUS en Canadian C-Spine Rule

HET ONGEVALSMECHANISME

Bij verkenning van de ongevalssituatie moet de HVA zich reeds een beeld vormen over de

vermoedelijke impact op het lichaam. Bij volgende situaties moet men zeker bedacht zijn op het

ontstaan van letsels aan de wervelkolom:

Alle ongevallen met een hoge energieoverdracht, de zogenaamde hoog energetische

trauma’s of HET. In volgende gevallen is er sprake van een HET:

o Val hoger dan 2 tot 3 maal de lengte van het slachtoffer.

o Aanrijding tussen een voetganger en een voertuig.

o Aanrijding (brom)fietser/motorrijder en een voertuig.

o Ongeval waarbij de voertuigen meer dan 7 meter verplaatst zijn.

o Ongeval waarbij de motor of een wiel van de auto is doorgedrongen tot in het

passagierscompartiment.

o Vervorming van het stuur.

o Vrijgekomen airbags.

o Ongeval met een auto waarbij een indeuking bestaat van het

passagierscompartiment van >35cm aan de zijde van het slachtoffer en/of >50 cm

aan de andere zijde.

o Aanrijding waarbij de vooras van een auto achterwaarts is verplaatst.

o Een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende(n).

o Haren en/of bloed op de binnenspiegel.

o Over kop gaan van een voertuig.

o Uit het voertuig geslingerd slachtoffer.

o Beschadiging van de motorhelm.

o Een ernstig gewond of overleden slachtoffer in het voertuig.

Plotse deceleratie, acceleratie of zijwaartse krachtinwerking.

Elk stomp trauma waarbij een harde klap op het hoofd, romp of bekken werd gegeven.

Ejectie: katapultering van het slachtoffer uit of vanaf (gemotoriseerde) voertuigen. We

denken hierbij aan fietsers, bromfietsers, motorfietsers, skateboarders, jetski’s,…

Duiken in ondiep water.

P a g i n a | 22

DE SYMPTOMEN

Volgende symptomen kunnen optreden bij slachtoffers met letsels ter hoogte van de wervelkolom:

Pijn of gevoeligheid ter hoogte van de wervelkolom, hetzij door palpatie of door beweging.

Belangrijk is dat de HVA niet enkel vraagt naar eventuele pijn maar ook de wervelkolom

palpeert op de aanwezigheid van pijn.

De aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen zoals krachtsvermindering,

verlamming, tintelingen, gevoelloosheid of andere gevoelsstoornissen. Bij mannen met een

continue erectie (priapisme) moet men ook denken aan de mogelijkheid van een SCI.

Een traumaslachtoffer met een verminderd bewustzijn of verminderde mentale toestand die

de gewaarwording van pijn verhindert. Dit verminderd bewustzijn kan veroorzaakt zijn door

een hersenletsel die soms gepaard kan gaan met letsels aan de wervelkolom.

De afwezigheid van deze bevindingen betekent niet dat een letsel uitgesloten is:

Er kunnen afleidende letsels aanwezig zijn die de eventuele pijn ter hoogte van de

wervelkolom maskeren of overstemmen. Een ander letsel kan heel pijnlijk zijn en deze pijn

kan alle aandacht afleiden naar het pijnlijkste letsel waardoor de pijn ter hoogte van de

wervelkolom door het slachtoffer minder wordt gevoeld. Voorbeelden van afleidende letsels

zijn een breuken van grote beenderen (dijbeen, bovenarm), uitgebreide brandwonden,

borstkasletsels (meerdere ribfracturen),…

Geïntoxiceerde slachtoffers gaan de eventuele pijn ter hoogte van de wervelkolom minder

gaan voelen. De afwezigheid van pijn is in dit geval een onbetrouwbaar gegeven.

Er kunnen communicatieproblemen zijn waardoor pijn niet altijd wordt opgemerkt door de

HVA. We denken aan slachtoffers met gehoorproblemen, slachtoffers die de taal niet

spreken, extreme leeftijd waaronder kinderen. Deze communicatieproblemen kunnen

ervoor zorgen dat de vragen van de HVA verkeerd worden begrepen of helemaal niet worden

begrepen.

WETENSCHAPPELIJK BEWEZEN CRITERIA

Op basis van wetenschappelijk onderzoek zijn reeds lang criteria ontwikkeld om te bepalen of een

traumaslachtoffer medische beeldvorming van de halswervelkolom moet krijgen in het ziekenhuis.

Dezelfde criteria kunnen ook gebruikt worden om prehospitaal te bepalen of een slachtoffer

geïmmobiliseerd moet worden of niet.

De 2 belangrijkste en meest gebruikte zijn de NEXUS-criteria en de Canadian C-Spine Rule (CCR).

Wereldwijd worden deze criteria reeds gebruikt binnen de prehospitale hulpverlening.

NEXUS

NEXUS staat voor “National Emergency X-Radiography Utilization Study”. Deze studie werd voor de

eerste maal gepubliceerd in 1992. De studie omvatte enkele criteria om te bepalen wanneer een

traumaslachtoffer geen nood had aan medische beeldvorming van de halswervelzuil. Het hielp om

te beslissen om veilig beeldvorming te vermijden.

De NEXUS-criteria bleken een hoge sensitiviteit te hebben van 99,6% (3) (4). Dit betekent dat de

criteria zeer gevoelig zijn en slechts in 4 op de 1000 gevallen een fout toelaten. Ze houden echter

geen rekening met de specifieke leeftijd van de slachtoffers. Theoretisch zijn de criteria toepasbaar

vanaf een leeftijd van 1 jaar tot 100 jaar.

P a g i n a | 23

De NEXUS-criteria bepalen dat een slachtoffer geen beeldvorming en bijgevolg ook geen

immobilisatie nodig heeft wanneer:

Het slachtoffer alert en georiënteerd is;

Er geen aanwijzingen zijn van intoxicatie;

Er geen pijnlijke afleidende letsels zijn;

De wervelkolom niet pijnlijk is of pijnlijk aanvoelt bij palpatie;

Er geen neurologische uitvalsverschijnselen zijn.

Pas wanneer aan alle criteria wordt voldaan kan men veilig beslissen om geen spinale immobilisatie

uit te voeren.

CANADIAN C-SPINE RULE

De CCR werd voor het eerst in 2001 gepubliceerd en maakt gebruik van hoog risicofactoren, laag

risicofactoren en de mogelijkheid om de hals te bewegen (5). In tegenstelling tot de NEXUS houdt

de CCR wel rekening met de leeftijd. Ze is toepasbaar vanaf een leeftijd van 16 jaar en personen

vanaf 65 jaar worden bij hoog risicopatiënten gerekend.

P a g i n a | 24

Bij de toepassing van de CCR moet het slachtoffer alert (GCS van 15/15) en stabiel zijn.

De CCR kijkt eerst naar de hoog risicogroep:

Slachtoffer is ouder dan 65 jaar

Er is een ernstig hoog energetisch trauma. Hiertoe behoren:

o VKO aan hoge snelheid (>100km/h)

o Val van hoogte

o Ongevallen met fietsers en bromfietsers

o Duikongevallen

Er zijn gevoelsstoornissen aanwezig ter hoogte van de ledematen

In één van deze 3 gevallen bepaalt de CCR om beeldvorming te verrichten, bijgevolg is het beter

het slachtoffer ook wordt geïmmobiliseerd.

Bij afwezigheid van hoog risicofactoren kijkt de CCR of er laag risicofactoren aanwezig zijn.

Indien er geen hoog en laag risicofactoren aanwezig zijn kijkt de CCR of er beweging van de hals

mogelijk is.

De CCR werd in een grote studie geëvalueerd door 10 verschillende Canadese spoedgevallendiensten

en bleek voor 100% sensitief te zijn (3) (4).

NEXUS OF CCR?

In een studie werden de NEXUS en CCR vergeleken. Op de 8283 geïncludeerde patiënten bleken 169

(2%) een ernstig letsel te hebben ter hoogte van de halswervelzuil. Bij het toepassen van de CCR

werd een gevoeligheid van 99,4% vastgesteld terwijl de NEXUS een gevoeligheid had van 90,7%. Uit

de studie bleek echter ook dat de hulpverleners comfortabeler waren bij het toepassen van de

NEXUS dan de CCR.

Tot besluit kunnen we stellen dat beide criteria een hoge sensitiviteit hebben en dus zeker

betrouwbaar kunnen ingezet worden in de prehospitale hulpverlening

LANDELIJKE PROTOCOLLEN NEDERLAND

In Nederland bestaan in de prehospitale hulpverlening voor alle handelingen protocollen. Deze

“Landelijke Protocollen” worden nationaal of regionaal opgesteld op basis van wetenschappelijk

onderzoek. In 2014 werden deze LP herzien en up-to-date gebracht (6). Voor spinale immobilisatie

bestaat een apart protocol rond de indicaties voor spinale immobilisatie. Wanneer men deze

bekijkt, ziet men duidelijk dat Nederland zich vooral baseert op het ongevalsmechanisme en de

NEXUS-criteria.

De landelijke protocollen kunnen geraadpleegd worden op volgende website:

http://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/3908/lpa-8-.html

P a g i n a | 25

ENKELE OPMERKINGEN

“GLASS-RULE”

Een recent Amerikaans onderzoek, verschenen in The Journal of Emergency Medicine (7) (8),

onderzocht de relatie tussen de botsschade en het optreden van een spinaal letsel. In deze studie

gaat men ervan uit dat wanneer bij een auto-ongeval de gordel werd gedragen, de airbags niet zijn

geactiveerd en de ruiten onbeschadigd zijn gebleven, er ook geen noodzaak is tot spinale

immobilisatie. Men noemt dit principe de “GLASS-Rule” (GLass intact Assures Safe Spine). Over een

periode van 11 jaar (1998-2008) werden meer dan 14.000 patiënten geïncludeerd die voldeden aan

bovenstaande criteria. In 99,92% van de gevallen werd geen spinaal letsel vastgesteld.

Als conclusie formuleren de onderzoekers dat ze mogelijk een zeer specifieke regel hebben

ontwikkeld voor het beoordelen van de nood tot spinale immobilisatie, namelijk de schade aan het

voertuig en het dragen van de veiligheidsgordel.

Het onderzoek wijst er wel op dat verder onderzoek noodzakelijk is om de waarde van de GLASS-

rule te bevestigen (8). Als kanttekening kunnen we zeker opmerken dat het “lezen” van het ongeval

en het evalueren van de botsschade heel belangrijk is in het bepalen van het ongevalsmechanisme.

SPINALE IMMOBILISATIE BIJ PENETRERENDE LETSELS

In de laatste edities van ATLS en PHTLS cursussen stelt men dat bij penetrerende letsels ter hoogte

van de wervelkolom, met aanwezigheid van uitvalsverschijnselen op het moment van het trauma,

bij voorkeur moet geïmmobiliseerd worden.

Wanneer er op het moment van het penetrerend trauma geen neurologische uitvalsverschijnselen

ontstaan zijn, dan is het onnodig het slachtoffer te immobiliseren. Wanneer het penetrerend

voorwerp niet direct een spinaal letsel heeft veroorzaakt, dan is het zeer onwaarschijnlijk dat dit

nog zal gebeuren.

Recente studies hebben ook aangetoond dat het immobiliseren van slachtoffers met penetrerend

trauma zonder uitval een hogere mortaliteit veroorzaakt omdat het aanbrengen van spinale

immobilisatie hier de resuscitatie van het slachtoffer vertraagt (9) (10).

TOT BESLUIT

Immobiliseren na een trauma moet dus gebeuren op basis van duidelijke criteria. Om de

prehospitaal hulpverlener toch een leidraad te geven kan men protocollen opstellen. Een bruikbaar

voorbeeld is te vinden op volgende pagina. Het protocol heeft enkel de indicaties mee, niet de

manier van immobiliseren.

P a g i n a | 26

P a g i n a | 27

SPINALE IMMOBILISATIE – DE PRINCIPES

Voor spinale immobilisatie gelden een aantal principes die men altijd dient te hanteren:

Alhoewel alle middelen tot doel hebben om beweging van de wervelkolom te vermijden,

moet men weten dat deze bewegingsbeperking belangrijke gevolgen kan hebben. Er

ontstaat discomfort onder de vorm van pijn en drukletsels bij langdurige immobilisatie,

zeker in combinatie met een lage bloeddruk ten gevolge van hypovolemie. Spinale

immobilisatie heeft ook zijn weerslag op de ademhaling. We zien hier een belangrijke

beperking optreden (11). Daarom is het noodzakelijk dat immobilisatiemiddelen moeten

verwijderd worden van zodra letsels van de wervelkolom en ruggenmerg werden uitgesloten

op basis van klinische onderzoek en beeldvorming in het ziekenhuis.

Wanneer een vermoeden bestaat van een spinaal letsel op basis van het

ongevalsmechanisme en/of op basis van de beoordeling, wordt de volledige wervelkolom

geïmmobiliseerd (12).

Volgens recente onderzoeken moet wel een onderscheid gemaakt worden tussen het

mobiele slachtoffer en het niet-mobiele slachtoffer. Bij een mobiel slachtoffer raadt men

aan om het slachtoffer zonder enige vorm van immobilisatiemiddel gecontroleerd te laten

uitstappen en plaats te laten nemen op de brancard (6). De patiënt neemt zelf de houding

aan die hier het meest comfortabel lijkt. Voor niet mobiele slachtoffers raadt men verdere

immobilisatie aan.

Manuele stabilisatie van het hoofd (MILS) is de eerste handeling die men zonder

hulpmiddelen kan toepassen bij de benadering van een slachtoffer. Bij indicatie voor spinale

immobilisatie moet men deze MILS blijven toepassen tot de harde halskraag werd

aangebracht, de torso van het slachtoffer werd gefixeerd en de hoofdimmobilisatie werd

aangebracht. Pas dan is het hoofd maximaal gefixeerd en is de kans op beweging van de

halswervels minimaal.

Onderstaande figuur links illustreert een slachtoffer met harde halskraag en torsofixatie

doch zonder hoofdimmobilisatie: de manuele stabilisatie blijft! Bij de rechter figuur is de

hoofdimmobilisatie aangebracht en werd de torso gefixeerd. Bijgevolg is er geen manuele

stabilisatie meer noodzakelijk.

P a g i n a | 28

Bij een volwassen persoon in rugligging heeft het hoofd altijd de neiging om achterover te

kantelen. Dit komt omdat bij een volwassen persoon de schouders uitsteken ten opzichte

van het achterhoofd. Daarom moet de ruimte tussen de ondergrond (wervelplank,

wervelspalk of vacuümmatras) en het achterhoofd opgevuld worden met padding. Indien

manuele stabilisatie wordt toegepast moet het hoofd iets worden opgetild om een neutrale

uitlijning te verkrijgen. Onderstaande figuur illustreert dit. Bij bepaalde types van

hoofdimmobilisatie is reeds een deel van de padding in het materiaal verwerkt. Voor het

andere deel moet men improviseren met bvb. moltons. De nodige padding varieert tussen 2

en 5cm.

DE PEDIATRISCHE PATIËNT

Een spinale immobilisatie bij een kind is in principe hetzelfde doch er zijn enkele aandachtspunten:

Een kind heeft een relatief groter hoofd ten opzichte van de rest van het lichaam. Hierdoor

gaat een kind bij rugligging een neiging hebben om het hoofd te buigen. Het omgekeerde

ziet men bij volwassenen die een neiging hebben tot kanteling van het hoofd. Daarom mag

men bij een kind geen padding plaatsen onder het hoofd maar moet men de padding

aanbrengen onder de schouders zodat men een neutrale uitlijning bekomt (13) (14).

P a g i n a | 29

Bij een wakker kind is spinale immobilisatie niet altijd gemakkelijk. Het kind zal veeleer

protesteren omwille van onbegrip. Wanneer spinale immobilisatie resulteert in sterk protest

met beweging tot gevolg, immobiliseert men beter niet (13).

Bij een kind raadt men het gebruik van een harde halskraag af omdat deze systemen geen

rekening houden met de wijzigende anatomie door de snelle groei van het kind (14).

De HVA werd opgeleid om het kind te immobiliseren in het kinderzitje met behulp van

voldoende padding. Alhoewel dit kan toegepast worden moet men weten dat er op de markt

ook specifiek immobilisatiemateriaal bestaat voor de pediatrische patiënt. Enkele systemen

worden verder in deze syllabus nog beschreven.

P a g i n a | 30

SPINALE IMMOBILISATIE – DE MIDDELEN

DE MANUELE IMMOBILISATIE

Dit is de eerste handeling die men moet stellen bij elk traumaslachtoffer. Volgens de PHTLS

richtlijnen wordt deze handeling uitgevoerd tijdens de eerste beoordeling, meer bepaald tijdens de

evaluatie van de luchtweg (A – Airway). Deze handeling wordt manueel uitgevoerd, dit wil zeggen

dat de enige instrumenten op dat moment de handen zijn van de hulpverlener. In de praktijk

verliest de hulpverlener meestal tijd om snel een harde halskraag aan te tuigen vooraleer de eerste

beoordeling wordt uitgevoerd. Hierdoor verliest men tijd om de 1ste beoordeling uit te voeren en zo

snel levensbedreigende problemen op te sporen en te behandelen (15).

De manuele immobilisatie is snel, doeltreffend en kan zonder hulpmiddelen worden uitgevoerd.

Het doel van de manuele immobilisatie is het hoofd in een neutrale positie brengen en hierdoor:

Het vermijden en wegwerken van de flexie (buigen) van het hoofd.

Het vermijden en wegwerken van de extensie (strekken) van het hoofd.

Het vermijden en wegwerken van de rotatie (draaiing) van het hoofd.

De manuele immobilisatie gebeurt zonder (veel) tractie op het hoofd bij een liggend slachtoffer en

bij een zittend slachtoffer juist voldoende om het gewicht van het hoofd weg te nemen van de atlas

(C1) en de draaier(C2).

Een veel voorkomende fout is dat het hoofd te snel wordt losgelaten eenmaal de harde halskraag

werd omgedaan bij het slachtoffer. Hier gaat men uit van het feit dat een harde halskraag de nek

voor 100% immobiliseert wat een foutieve redenering is.

De manuele immobilisatie moet aangehouden worden tot:

De harde halskraag werd aangebracht.

De torso van het slachtoffer geïmmobiliseerd werd.

Het hoofd van het slachtoffer geïmmobiliseerd werd.

Contra-indicaties voor de manuele immobilisatie zijn:

Weerstand bij het in neutrale positie brengen.

Verergeren of optreden van pijn bij het in neutrale positie brengen van het hoofd.

Verergeren of optreden van neurologische verschijnselen, hetzij tintelingen of motorische

stoornissen.

Manuele immobilisatie kan op diverse manieren, maar het hoofddoel blijft het in neutrale positie

brengen en houden van het hoofd:

Bij een zittend slachtoffer kan men achter het slachtoffer gaan plaatsnemen en het hoofd

immobiliseren door met beide handen de beide wangen vast te klemmen.

Indien men niet achter het slachtoffer kan (3-deurs of mechanische belemmering) kan men

naast het slachtoffer plaatsnemen waarbij men met 1 hand de kruin en met de andere hand

de bovenkaak vastneemt. Wanneer men de onderkaak vastneemt dan vormt dit een

onstabiele fixatie omdat de onderkaak principieel bewegelijk is ten opzichte van de

bovenkaak en schedel.

P a g i n a | 31

Bij een liggend slachtoffer neemt men plaats achter het hoofd van het slachtoffer en neemt

men met beide handen het hoofd vast om in neutrale positie te brengen. Men kan eventueel

het hoofd tussen de benen nemen. Let hier wel op dat het hoofd in een neutrale positie ligt.

DE HARDE HALSKRAAG

Bij de meeste 112-diensten is het gebruik van de harde halskraag goed gekend. Wat echter een

belangrijke misvatting is, is dat de harde halskraag de hals “immobiliseert”. Hierdoor ziet men in de

praktijk veel “wandelende halskragen” binnenstappen op een spoedgevallendienst. Een harde

halskraag immobiliseert het hoofd/nek echter niet in de strikte zin van het woord.

Wat is dan wel de functie van een harde halskraag?

Een harde halskraag zorgt voor bewegingsbeperking. Het is vooral de buigbeweging van het

hoofd die wordt beperkt. Bepaalde literatuur spreken van een beperking van 90% van de

buigbeweging. Alle andere bewegingen worden maar in beperkte mate beperkt. Zo spreekt

men van een bewegingsbeperking van 50% voor het zijwaarts draaien van het hoofd en

extensie van het hoofd. Kortom: De enige beweging die sterk wordt beperkt door de harde

halskraag is de voorwaartse beweging van het hoofd.

Een 2de functie is het vermijden van compressie. Het hoofd weegt ongeveer tussen de 7 à 10

kg. Bij letsel ter hoogte van de halswervels gaat het hoofd gewicht blijven uitoefenen en

balanceren op de draaier en de atlas. Hierdoor ontstaat compressie die men best vermijdt

bij letsels. Bij het aanleggen van een harde halskraag gaat het gewicht van het hoofd

overgebracht worden via de harde halskraag naar de schouderregio. Hierdoor beperkt men

compressie op de halswervels.

Recente richtlijnen raden het gebruik van de harde halskraag af bij kinderen omdat de

halskragen geen rekening houden met de anatomische veranderingen die gepaard gaan met

de snelle groei van het kind. Immobilisatie van de halswervels wordt in dit geval gedaan

door manuele stabilisatie en door het gebruik van hoofdimmobilisatie (14).

Men raadt ook het gebruik van de harde halskraag af bij slachtoffers met ernstig

neurotrauma. Het is bewezen dat de harde halskraag de halsvenen dichtdrukt. Hierdoor

stijgt de hersendruk wat niet ideaal is bij traumatische hersenletsels (16).

Het is bewezen dat de harde halskraag de mondopening vermindert met ongeveer 20-25%.

Hiermee moet rekening gehouden worden wanneer het slachtoffer mogelijks een

luchtwegprobleem kan stellen (15).

P a g i n a | 32

Een harde halskraag moet ook correct worden aangebracht:

Vooraleer een halskraag wordt aangebracht moet het hoofd in een neutrale positie worden

gebracht.

Een halskraag die niet strak genoeg werd aangebracht laat de meeste bewegingen van het

hoofd en de nek nog toe.

Een halskraag die te strak werd aangebracht gaat de halsvenen dichtdrukken.

Een halskraag mag het openen van de mond van het slachtoffer niet beperken.

Tot besluit kunnen we dus stellen dat een harde halskraag een aanvulling is om een volledige

spinale immobilisatie te kunnen uitvoeren in combinatie met hoofdimmobilisatie, wervelspalk en

wervelplank met strapsysteem of vacuümmatras. Het is geen immobilisatiemiddel op zich.

DE WERVELSPALK

Een andere benaming voor een wervelspalk is een “spine splint”, “extraction device” of

“bevrijdingsharnas”. Soms wordt het aangeduid met de merknaam van het product, vb. KED®.

Een wervelspalk heeft als doel de wervelkolom te immobiliseren in combinatie met een harde

halskraag. Het biedt het meeste voordeel bij zittende slachtoffers en wordt ook bij deze groep het

meest aangelegd nadat de brandweer ruimte heeft gecreëerd. Een liggend slachtoffer kan

rechtstreeks op een wervelplank of in een vacuümmatras worden geïmmobiliseerd waardoor het

gebruik van een wervelspalk bij deze groep minimaal is en eigenlijk weinig voordeel biedt omdat

hierdoor te veel manipulaties moeten gebeuren.

In 2009 werd in een studie een vergelijking gemaakt tussen de beweging van slachtoffers die door

hulpverleners werden geëvacueerd met behulp van de wervelspalk en de beweging van slachtoffers

die zichzelf, maar gecontroleerd door de hulpverleners, evacueerden. Conclusie was dat er bij de

laatste groep minder beweging en manipulatie was van de wervelzuil dan bij de bevrijding door de

hulpverleners (17) ! De LPA8 in Nederland besluit om patiënten die coöperatief zijn, zelf en

gecontroleerd te laten uitstappen uit het voertuig en plaats te laten nemen op de brancard. (6)

Voor patiënten met bijkomende letsels en/of die niet coöperatief zijn kan de wervelspalk gebruikt

worden op voorwaarde dat het ABC van de patiënt stabiel is. Eenmaal in de wervelspalk wordt het

slachtoffer via de wervelplank uit het voertuig geëxtriceerd.

P a g i n a | 33

Een wervelspalk maakt gebruik van verschillende fixatiepunten op het lichaam:

Het hoofd: bij het plaatsen van de wervelspalk moet de bovenzijde ongeveer gelijk staan

met de kruin van het slachtoffer. De ruimte tussen het hoofd en de wervelspalk dient

opgevuld te worden met padding, dit om een neutrale positie van het hoofd te verkrijgen.

Het hoofd wordt door middel van een voorhoofdsband en kinband aan de wervelspalk

gefixeerd. Meestal worden de hoofdbanden gekruist om een betere fixatie te verkrijgen.

De borstkas: de borstkas wordt meestal door 1 of 2 gekleurde riemen gefixeerd. Bij

eventuele borstkasletsels kunnen de riemen op een andere manier worden aangelegd. De

HVA moet erop letten dat deze riemen niet al te strak zijn opgespannen omdat een goede

ademhaling hierdoor wordt belemmerd.

De buik : dit is eigenlijk geen fixatiepunt. De riemen die over de buik komen te liggen

voorkomen uitsluitend dat een slachtoffer met een holle rug gaat zitten. Afhankelijk van

het type wervelspalk kunnen deze riemen op een aangepaste manier worden gebruikt bij

hoogzwangere vrouwen.

P a g i n a | 34

De heupen : de heupriemen dienen via de lies van het slachtoffer bevestigd te worden. Dit

zijn belangrijke riemen omdat zij het slachtoffer dragen tijdens extricatie uit het voertuig.

Indien zij correct werden aangebracht kunnen de benen nog altijd bewegen en zakt het

slachtoffer niet door bij extricatie op de wervelplank.

De oksels: sommige types wervelspalken zijn uitgerust met stukken die onder de oksels

komen en waar de riemen aan bevestigd zijn. Deze ondersteunen de oksels en vermijden

dat het slachtoffer naar beneden toe kan verschuiven. Belangrijk is dat deze stukken juist

onder de oksels komen te liggen, zo niet verliest men dit effect.

De schoudergordel: sommige types zijn uitgerust met riemen die over de schouders liggen

om de borstkas te fixeren. Deze riemen zorgen ervoor dat het lichaam niet naar boven toe

kan verschuiven.

P a g i n a | 35

ENKELE VEEL GEBRUIKTE TYPES

De 112-diensten gebruiken uiteenlopende types van wervelspalken. Hieronder volgt een kleine

opsomming met een summiere beschrijving. De opsomming is onvolledig. Types die niet beschreven

staan zullen zeker even kwaliteitsvol zijn als de types die wel beschreven zijn.

K.E.D.™ – KENDRICK EXTRICATION DEVICE – FERNO – MODEL 125

De Ferno KED™ Kendrick Extrication Device Model 125 is een reeds lang bestaande wervelspalk. De

KED™ is ontworpen in een korsetvorm waarbij de zijwaartse stukken onder de oksels komen en

hierdoor een neerwaartse beweging van het lichaam tegengaan.

De KED™ wordt gebruikt in combinatie met een stijve halskraag en zorgt voor een goede

immobilisatie van hoofd, nek en borst in een neutrale positie. Door de korsetvorm is de toegang tot

de borstkas beperkt voor monitoring en verdere behandeling. De KED™ is voorzien van een aantal

accessoires waarmee extra padding kan aangebracht worden tussen het korset en het achterhoofd

van het slachtoffer.

Mits enige creativiteit kan de KED™ ook gebruikt worden als bekkengordel alhoewel dit niet de

doelstelling is van dit materiaal. Hierop wordt niet dieper ingegaan.

KED PRO™ EXTRICATION DEVICE

De KED Pro™ lijkt goed op het model 125, doch heeft enkele aanpassingen ondergaan. De

hoofdflappen zijn iets langer en de accessoires voor padding zijn iets compacter. Het ruggedeelte is

iets steviger en de sluitingen zijn iets duurzamer. Het model is iets groter zodat slachtoffers in alle

maten en gewichten kunnen geïmmobiliseerd worden.

P a g i n a | 36

DE KED-XT™ - EXTRICATION DEVICE

De KED-XT™ is één van de nieuwere wervelspalken die door Ferno wordt aangeboden. Vergeleken

met het oudere model (model 125) is het korset vervangen door een mini wervelplank waarbij

hoofd, torso en bekken gefixeerd kan worden. Het geheel is voorzien van teugels aan de zijkant die

extricatie van het slachtoffer vereenvoudigt. Volgens de fabrikant kan het geheel gebruikt worden

voor snelle extricatie via de deuropening van de wagen. De vraag is of bij snelle extricatienood

genoeg tijd is om dit toestel aan te leggen.

O.S.S. - OREGON™ SPINE SPLINT II

Een ander gebruikte wervelspalk is de Oregon™ Spine Splint II. Deze biedt een correcte

immobilisatie van de wervelkolom in neutrale positie en is door de materiaalkeuze en ontwerp iets

beter doordacht dan de KED™:

De fabrikant heeft goed gelet op het gebruik van wervelspalken in de praktijk en heeft de

richtlijnen van de P.H.T.L.S. als basis bij de productontwikkeling gebruikt.

De OSS™ II is ook in staat om een sleutelbeenfractuur in één en dezelfde handeling mee te

immobiliseren.

Het ontwerp is zodanig gekozen dat het gebruik van andere spalken of het aansluiten van

een monitor zeer goed mogelijk is. Dit laatste komt omdat deze spalk geen zijwaartse

stukken heeft die tot onder de oksels komen.

P a g i n a | 37

DE WERVELPLANK MET STRAPSYSTEEM EN HOOFDIMMOBILISATIE

DE WERVELPLANK

Een wervelplank is gemaakt uit kunststof. Een wervelplank wordt altijd in combinatie met

hoofdimmobilisatie en een strapsysteem (zie verder) gebruikt. Eventueel kan een harde halskraag

ook aangebracht worden indien er geen contra-indicaties zijn (kind, neurotrauma,…)

De samenstelling van de wervelplank en het gebruik van een strapsysteem zorgen ervoor dat bij

beeldvorming zeer weinig beeldartefacten optreden. De patiënt moet dus principieel bij aankomst

op een spoedgevallenzorg niet van de wervelplank afgehaald te worden om een goede beeldvorming

te verkrijgen.

De plank is rondom voorzien van handgrepen en bevestigingspunten voor de bevestiging van het

strapsysteem.

Een belangrijk nadeel van een wervelplank is het discomfort van het slachtoffer. Langdurige

immobilisatie op de wervelplank zorgt na verloop van tijd soms voor pijnlijke ongemakken ter

hoogte van de drukpunten. In combinatie met een lage bloeddruk door hypovolemie is er bij

langdurige immobilisatie op de plank meer kans op doorligwonden. Om deze ongemakken te

vermijden kan men volgende regels respecteren:

Breng padding aan onder de drukpunten.

Beperk de immobilisatietijd tot het hoogst noodzakelijke. Van zodra de wervelkolom op

basis van beeldvorming kan vrijgegeven worden dan moet het slachtoffer van de

wervelplank.

Dit laatste principe geldt voor alle immobilisatiemateriaal.

Er bestaat ook een systeem om over de wervelplank te trekken en die voorzien is van padding op de

meest voorkomende drukpunten.

Er zijn verschillende methoden om het slachtoffer op de wervelplank te krijgen, afhankelijk van de

ligging en de omgeving van het slachtoffer. Het slachtoffer wordt hiervoor in blokrol gedraaid door

minstens 3 hulpverleners of wordt over de plank geschoven indien het een extricatie uit een

voertuig betreft.

P a g i n a | 38

Een veel voorkomende fout bij het “planken” van een slachtoffer is dat de plank op hoogte van het

hoofd wordt gepositioneerd. Bij het terugdraaien van het slachtoffer komt deze altijd voor een stuk

op de rand van de wervelplank te liggen. Een reflex van de HVA is dan om het slachtoffer bij de

heupen vast te nemen en hem op het midden van de wervelplank te verplaatsen. Deze zijwaartse

beweging kan nadelig zijn indien een instabiele wervelfractuur aanwezig is.

Het is beter dat de wervelplank iets hoger wordt gepositioneerd dan het hoofd. Het slachtoffer zal

bij terugdraaien terug op de rand van de wervelplank terecht komen. In plaats van het slachtoffer

zijwaarts te verplaatsen, moet het slachtoffer nu diagonaal op de plank verschoven worden. Deze

diagonale beweging is minder gevaarlijk dan de zijwaartse verplaatsing.

Er bestaan diverse types wervelplanken. Hieronder volgt een summiere opsomming van de meest

gebruikte types in België, dit zonder afbreuk te doen van de types die niet omschreven staan.

SPENCER TANGO

Spencer is op de markt gekomen met een 2 in 1 wervelplank, de Tango. Het gaat om een ontwerp

voor kinderen ( de “Baby Go spineboard”) die geïntegreerd is in een ontwerp voor volwassenen.

Voordeel hiervan is een dat er minder ruimte nodig is in de ziekenwagen om deze 2 in 1 op te

bergen.

De pediatrische wervelplank kan in 4 verschillende configuraties geplaatst worden zodat een diverse

groep van leeftijdscategorieën kan geïmmobiliseerd worden in een neutrale positie. Deze

configuraties gebeuren door middel van diverse velcro covers waarop de hoofdimmobilisatie kan

geplaatst worden. De soort velcro cover die wordt gebruikt is in functie van de lengte van het kind.

Zo ontstaat een padding die varieert tussen de 8 en de 25mm. De maximale lengte voor gebruik is

150 cm. Vanaf deze lengte wordt de volwassen configuratie gebruikt.

Voordelen van de Tango wervelplank:

Een 2 in 1 model waardoor bergingsruimte in de ziekenwagen wordt bespaard.

De plank is radio compatible (niet MRI compatible).

De plank kan gebruikt worden met diverse types hoofdimmobilisatie.

P a g i n a | 39

Onderstaande figuren demonstreren de werking van de velcro covers van de Baby Go wervelplank.

BAXSTRAP® SPINEBOARD LAERDAL

De BaxStrap® spineboard is een wervelplank die een iets rondere vorm heeft waardoor het comfort

voor het slachtoffer, volgens de fabrikant, iets verbetert en waardoor er minder beweging mogelijk

is.

De wervelplank wordt standaard geleverd met riemen die op 3 punten kunnen zorgen voor fixatie.

Laerdal heeft echter ook een apart strapsysteem die het slachtoffer op 6 punten kunnen fixeren: de

Spider Straps®. De plank is radiolucent en is ook compatibel voor MRI. Naar het midden van de

wervelplank zitten openingen waardoor kinderen ook kunnen gefixeerd worden. De plank kan met

diverse types hoofdimmobilisatie gebruikt worden en kan eveneens gebruikt worden met bepaalde

pediatrische immobilisatiesystemen zoals de Peedi Sleeve® of het eigen accessoire van Laerdal: de

Pedi-Pad Spineboard Pad®.

P a g i n a | 40

HET STRAPSYSTEEM

Het strapsysteem heeft als doel om het lichaam van een slachtoffer te fixeren op een wervelplank.

Hierdoor gaat de op- en neerwaartse en zijwaartse beweging van het slachtoffer worden beperkt.

Dit systeem dient altijd gebruikt te worden wanneer men een spinale immobilisatie wenst uit te

voeren op de wervelplank.

Het systeem maakt eveneens gebruik van verschillende fixatiepunten op het lichaam. Het systeem

bestaat meestal uit een aantal gekleurde banden of riemen voorzien met klittenband. Deze riemen

worden verdeeld over het lichaam zodat een gelijkmatige fixatie ontstaat. Klassiek zijn er banden

voorzien voor de torso, bekken en de onderste ledematen.

DE HOOFDIMMOBILISATIE

Zoals eerder aangegeven is immobilisatie door middel van een harde halskraag onvoldoende om het

hoofd en de hals te immobiliseren. Daarom moet de halskraag altijd gebruikt worden in combinatie

met hoofdimmobilisatie. Er zijn verschillende systemen op de markt die redelijk eenvoudig op een

wervelplank te bevestigen zijn.

Soms wordt geïmproviseerd met zandzakjes en/of opgerolde dekens in combinatie met tape. Deze

methode wordt soms gebruikt in combinatie met de vacuümmatras om het hoofd toch min of meer

te stabiliseren in de matras.

De 2 veel gebruikte types zijn: De “Head Immobilizer” van Ferno en de “Speedblocks” van Laerdal.

FERNO HEAD IMMOBILIZER®

De Ferno head immobilizer® kan gemakkelijk op de wervelplank vastgemaakt worden. Centraal is er

padding voorzien die niet verstelbaar is. Bij bepaalde personen is bijkomende padding onder het

hoofd noodzakelijk om een correcte uitlijning te krijgen. Het hoofd wordt naast de blokken

gefixeerd met 2 velcro banden. De head immobilizer® is herbruikbaar en goed afwasbaar.

P a g i n a | 41

DE LAERDAL SPEEDBLOCKS® HEAD IMMOBILIZER

De Speedblocks® bestaan uit 2 onderdelen: Een basis die aan de wervelplank wordt bevestigd en 2

blocks die eenvoudig kunnen aangepast worden en gefixeerd. De afwerking gebeurt met 2 riemen op

het voorhoofd en de kin die aan de block zijn bevestigd. De speedblocks® zijn herbruikbaar en

volgens de fabrikant goed te reinigen. Er is 1 standaard maat die bruikbaar is vanaf 2 jaar.

SYSTEMATISCH WERKEN

Belangrijk bij het afwerken van het slachtoffer op een wervelplank is dat dit systematisch gebeurt.

Het fixeren op de plank gebeurt in een bepaalde volgorde door middel van het strapsysteem en de

hoofdimmobilisatie:

We beginnen met de fixatie van de torso op de wervelplank. Deze fixatie zal ervoor zorgen

dat het lichaam niet meer naar onder en naar boven kan bewegen en dat zijwaarts bewegen

wordt vermeden. We doen dit eerst omdat de torso het zwaarste deel is van het lichaam en

omdat eventuele eerst aangebracht hoofdimmobilisatie deze fixatie kan verhinderen. Met

het strapsysteem fixeren we de torso boven de schouder en onder de oksels en het bekken

ter hoogte van de bekkenkammen. De riemen moeten de torso goed fixeren doch mogen een

goede ademhaling niet verhinderen. Terwijl we de torso fixeren houdt een hulpverlener het

hoofd in neutrale positie (MILS)

P a g i n a | 42

Na de fixatie van de torso gaan we de hoofdimmobilisatie aanbrengen. Eenmaal

aangebracht mag de hulpverlener die de MILS uitvoerde het hoofd loslaten. Soms is het

nodig om extra padding aan te brengen onder het hoofd van het slachtoffer om een neutrale

uitlijning te bewaren.

Na torso en hoofd zijn de onderste ledematen aan de beurt. We fixeren boven en onder de

knie en boven de enkels van het slachtoffer. Soms is bijkomende padding tussen de benen

van het slachtoffer noodzakelijk. Een belangrijk detail is dat de voeten niet naar buiten

draaien. Dit kan eventueel verhinderd worden door de veters van de schoenen aan elkaar te

knopen.

Als laatste worden de armen gefixeerd. Bij bewuste slachtoffers kan men vragen om de

armen op de buik te leggen.

P a g i n a | 43

DE VACUÜMMATRAS

De vacuümmatras bestaat binnenin uit synthetische korrels die, wanneer de matras vacuüm wordt

getrokken, een harde matras gaat vormen die de vorm van het slachtoffer kan aannemen. Door

middel van riemen wordt het slachtoffer extra in de matras gefixeerd. Hoofdimmobilisatie is

moeilijker te gebruiken. Als alternatief kan gewerkt worden met opgerolde dekens en tape.

De vacuümmatras wordt in diverse studies beschreven als een goed alternatief om de wervelkolom

te immobiliseren. Bij langdurige transporten (vb interhospitaal) is dit middel zeker te verkiezen

boven de wervelplank gezien het risico op drukletsels.

Ten opzichte van de wervelplank biedt de matras wel enkele voordelen:

Voor het slachtoffer voelt de matras iets comfortabeler aan. Er is gebleken dat na lange

immobilisatie op de wervelplank het slachtoffer pijn krijgt en drukletsels kan ontwikkelen.

Een belangrijke opmerking is dat een geïmmobiliseerd slachtoffer snel de nodige

onderzoeken moet krijgen om de wervelkolom vrij te geven zodat de wervelplank (en ook

vacuümmatras) kan verwijderd worden.

De vacuümmatras zou het slachtoffer iets beter beschermen tegen hypothermie.

De vacuümmatras kan ook gebruikt worden voor de immobilisatie van andere fracturen:

o Heupfractuur

o Femurfractuur

o Bekkenfractuur in combinatie met bekkengordel

Enkele nadelen van de vacuümmatras:

Er zijn meer bewegingen nodig om een slachtoffer in een vacuümmatras te immobiliseren

dan op een wervelplank. Om iemand in de vacuümmatras te brengen moet deze eerst op

een schepbrancard gebracht worden en moet deze dan terug verwijderd worden eenmaal

het slachtoffer in de matras ligt.

De korrels in de vacuümmatras zorgen meestal voor artefacten tijdens de beeldvorming. In

de praktijk wordt daarom het slachtoffer uit de matras gehaald om betere beeldvorming te

verkrijgen. Hier is het beter om het slachtoffer geïmmobiliseerd te laten tot de

wervelkolom op basis van beeldvorming kan vrijgegeven worden.

De vacuümmatras is niet geschikt voor extricatie uit een voertuig.

Bij bepaalde situaties is de vacuümmatras kwetsbaar door glas, scherpe metalen randen,…

Het resultaat is beschadiging van de matras waardoor deze zijn rigiditeit verliest.

PEDIATRISCHE IMMOBILISATIESYSTEMEN

De aandachtspunten bij pediatrische immobilisatie werden reeds beschreven.

De HVA werd opgeleid om een baby/kind te fixeren in een autozitje. Huidige types kinderzitjes

laten dit toe mits bijkomende padding rond het kind zodat een volledige immobilisatie wordt

bekomen. Eenmaal op een spoedgevallendienst moet het kind vanuit een zittende positie naar een

liggende positie op de onderzoekstafel komen, dit met zo weinig mogelijk bewegingen. De

bevrijding wordt eigenlijk voor een stuk uitgesteld tot op de spoedgevallendienst.

Voor grotere kinderen zitten we met een ander verhaal. Veelal doen we beroep op materiaal die

initieel voor volwassen slachtoffers bedoeld is. We improviseren. Op de markt is er echter

voldoende materiaal om het kind met aangepast materiaal te immobiliseren. Een voorbeeld is de

P a g i n a | 44

reeds aangehaalde Pedi-Pad Spineboard Pad® van Laerdal en de Baby Go® van Spencer. Een ander

systeem is de Peedi Sleeve®.

PEEDI SLEEVE®

De Peedi Sleeve® is een middel die in combinatie met de wervelplank moet gebruikt worden. Ze

wordt over de wervelplank geschoven en wordt door middel van buckels aan de plank bevestigd. Het

systeem kan gebruikt worden bij kinderen van 2 maanden of 5,5kg tot en met 8 jaar of 27kg.

Speciaal bij dit systeem is dat er padding onder de schouders, door middel van een opblaasbaar

gedeelte, geïntegreerd zit in het systeem. Dit wordt het “Pneumatic Positioning Device” genoemd.

Deze wordt bediend door middel van een knijppeertje, te vergelijken met een manuele

bloeddrukmeter.

Het systeem bestaat ook uit riemen die het kind voldoende kunnen fixeren. Het aanbrengen van een

harde halskraag is volgens de producent niet nodig aangezien de hoofdimmobilisatie in combinatie

met het riemen zorgt voor voldoende fixatie. Daar het aanbrengen van een harde halskraag bij een

kind is tegenaangewezen (14), biedt dit systeem dus een voordeel met de geïntegreerde

hoofdblokken.

P a g i n a | 45

SNELLE EXTRICATIE MET MINIMALE CERVICALE PROTECTIE

De snelle extricatie is een techniek die bedoeld is om een slachtoffer door middel van goed

gecoördineerde en zo weinig mogelijk bewegingen, van een zittende positie in de wagen naar een

liggende positie buiten de wagen te brengen. Eenmaal het slachtoffer buiten het voertuig is, kan de

spinale immobilisatie, indien geïndiceerd, verder afgewerkt worden.

Wanneer een snelle extricatie correct wordt uitgevoerd, dan wordt het slachtoffer verplaatst met

een maximale bescherming van de halswervelzuil en blijft de torso min of meer in lijn met de

halswervelzuil. Door de draaibeweging die nodig is om het slachtoffer uit de wagen te halen is er

bijna altijd torsie op de lendenwervelzuil. Aangezien de Europese wagens meestal met een console

zijn uitgerust tussen bestuurder en passagier is deze torsie moeilijk te vermijden.

Indicaties voor een snelle extricatie zijn:

Een onveilige situatie voor het slachtoffer.

Een slachtoffer die de weg naar een nog kritieker slachtoffer belemmert.

Een onstabiel slachtoffer, met andere woorden, een slachtoffer die na de eerste

beoordeling als kritiek wordt beschouwd en waarbij de situatie een snel transport naar het

ziekenhuis vereist.

Wanneer bovenstaande indicaties niet aanwezig zijn, dan kan geopteerd worden het slachtoffer op

een gecontroleerde manier, in samenwerking met de brandweer te bevrijden.

De hulpverlener die de snelle extricatie uitvoert doet dit met behulp van de Rautekgreep. Een

andere methode om het slachtoffer te extriceren is met behulp van een opgerold deken die rond de

hals en onder de oksels van het slachtoffer worden gebracht. De uiteinden van het deken dienen als

een soort handgreep om het slachtoffer naar buiten de draaien. Bij deze techniek fungeert het

deken als een soort halskraag en zorgt het deken voor een goede immobilisatie van hals en torso die

hierdoor in 1 lijn blijven. Voor deze methode bestaan ook oplossingen op de markt zoals de

RescueBoa™. Een voorbeeld is te zien op onderstaande figuur.

P a g i n a | 46

TOT BESLUIT

Spinale immobilisatie is belangrijk wanneer er een duidelijke indicatie voor is. De indicatie is altijd

gebaseerd op verschillende pijlers: het ongevalsmechanisme, de kliniek en wetenschappelijk

gebaseerde criteria (NEXUS en CCR). Preventief immobiliseren, zoals vroeger aangeleerd, zonder

duidelijke indicatie, is zinloos en niet altijd zonder gevolg.

Daar we als HVA deze technieken niet frequent uitvoeren is het belangrijk dat we onze kennis en

vaardigheden omtrent deze technieken regelmatig herhalen en inoefenen. Enkel hierdoor zal de

kans op secundaire letsels voor een stuk vermeden kunnen worden.

Het aanbod aan materialen die worden gebruikt voor spinale immobilisatie is ruim. Allen hebben ze

voor- en nadelen. Voor alle materialen geldt het volgende principe: hou de immobilisatietijd zo kort

mogelijk. Van zodra letsels aan de wervelzuil zijn uitgesloten op basis van de kliniek en

beeldvorming, moeten deze verwijderd worden.

Bij immobilisatie moet men steeds rekening houden met enerzijds de situatie en anderzijds de voor-

en nadelen van de materialen waarmee gewerkt wordt.

Een bruikbaar protocol voor de HVA kan men hierna terugvinden.

P a g i n a | 47

P a g i n a | 48

MEDEWERKING

Volgende personen hebben rechtstreeks of onrechtstreeks geholpen aan de realisatie van dit werk:

1. Leveren van fotomateriaal:

a. Dhr. Thomas Dorscht

b. Dhr. Christophe Gardin

c. Dhr. Dimitri Vandevijvere

2. Werkten mee aan het fotomateriaal:

a. Dhr. Alain Vyvey

b. Dhr. Dirk Renier

c. Dhr. Bert Gillis

d. Dhr. Chris Angillis

e. Dhr. Patrick Werbrouck

f. Dhr. Ruben Brouckaert

g. Dhr. Bjorn Lefevere

h. Dhr. Johan Dejaeghere

i. Dhr. Geert Desender

3. Werkgroep spinale immobilisatie:

a. Dhr. Thomas Dorscht

b. Dhr. Christophe Gardin

c. Dhr. Dimitri Vandevijvere

d. Dhr. Juan Herrero

e. Dhr. Stijn Verstraete

f. Dhr. Kenn Gurdebeke

4. Lezers van dit werk:

a. Dr. Tim Dewyn

b. Mevr. Wenny Gurdebeke

P a g i n a | 49

GEBRUIKTE AFKORTINGEN

HVA Hulpverlener - Ambulancier

SCI Spinal Cord Injury

MILS Manual In Line Stabilisation

KED Kendrick Extrication Device

OSS Oregon Spine Splint

PHTLS Prehospital Trauma Life Support

PALS Pediatric Advanced Life Support

ATLS Advanced Trauma Life Support

ETC European Trauma Course

HET Hoog Energetisch Trauma

P a g i n a | 50

VERWIJZINGEN

1. The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence

rate. Lee BB, Cripps RA, Fitzharris M, Wing PC. Februari 2014, Spinal Cord.

2. Centre, The National SCI Statistical. Spinal cord injuries, facts and figures at a glance. UK -

Birmingham : NSCISC, Febr 2012.

3. Overview and Comparison of NEXUS and CCR. Eyre, Andrew. 4, sl : American Journal of Clinical

Medecine, 2006, Vol. 3.

4. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine

injury in patients following blunt trauma: a systematic review. Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen

AP, Rebbeck T, Lin CW. sl : Canadian Medical Association Journal, Nov 2012.

5. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. an G. Stiell, MD,

MSc, FRCPC, et al. 286, sl : Journal of the American Medical Association, Okt 2001.

6. Ambulancezorg Nederland. [Online] 2014. http://www.ambulancezorg.nl.

7. Schmitte, T. Nieuwsbrief mei-juni. 2013.

8. Glass Intact Assures Safe Cervical Spine Protocol. Mark Sochor, MD, MScorrespondence, Seth

Althoff, MD, Dipan Bose, PHD, Ronald Maio, DO, Paul Deflorio, MD. sl : The Journal of Emergency

Medicine, Dec 2012.

9. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? Haut ER1, Kalish BT, Efron

DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE 3rd, Chang DC. sl : The Journal of Trauma,

Jan 2010.

10. Why We Need to Rethink C-Spine Immobilization. Karl A Sporer, MD. sl : EMS World, Nov 2012.

11. Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals.

Ay D1, Aktaş C, Yeşilyurt S, Sarıkaya S, Cetin A, Ozdoğan ES. sl : Turkish Journal of Trauma and

Emergency Surgery, Vol. Mar 2011.

12. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Theodore, Nicholas MD, et al. sl :

Neurosurgery, Mar 2013.

13. Pediatric Spinal Cord Injuries. Collopy, Kevin T., MD, Sean M. Kivlehan en Snyder, Scott R. sl :

EMS World, Aug 2012.

14. Gerrittsen, B. Prehospital care in children. 2010.

15. Spinal Trauma. Prehospital Trauma Life Support - PHTLS. sl : NAEMT, 2014.

16. The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions. Stone MB1, Tubridy CM,

Curran R. sl : Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, Jan 2010.

17. Cervical spine motion during extraction. Engsberg JR, Standeven JW, Shurtleff TL, Eggars JL,

Shafer JS, Naunheim RS. Jan. 2013, Journal of Emergency Medicine.

18. Near-infrared spectroscopy measurement of sacral tissue oxygen saturation in healthy

volunteers immobilized on rigid spine boards. Berg G, Nyberg S, Harrison P, Baumchen J, Gurss E,

Hennes E. sl : Prehospital Emergency Care, Okt-Dec 2010.

P a g i n a | 51

19. [boekaut.] ACSCT. ATLS for Doctors. sl : American College of Surgeons Committee on Trauma,

2008.

20. Research Suggests Time for Change in Prehospital Spinal Immobilization. J. Morrissey, MA, EMT.

sl : Journal of Emergency Medical Services, Mar 2013.

21. Long backboard versus vacuum mattress splint to immobilize whole spine in trauma victims in

the field: a randomized clinical trial. Mahshidfar B, Mofidi M, Yari AR, Mehrsorosh S. sl : Prehospital

and Disaster Medicine, Okt 2013.

22. The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence

rate. B B Lee, R A Cripps, M Fitzharris, P C Wing. 52, Prince of Wales Hospital, Sydney, New South

Wales, Australia : Spinal Cord, 2014, Vol. 2014.

P a g i n a | 52

ANDERE GERAADPLEEGDE WERKEN

Spine and spinal cord injuries in adult and children. Todd W. Ellingson, Tintinalli’s Emergency

Medicine Manual, Chapter 161, 7th Edition, 2012

Het kind met letsels aan de ledematen en de wervelkolom. Nederlandse Reanimatieraad, Hoofdstuk

17, pag. 230-234, 3de Editie, 2011

Spinal Injuries. Nancy Caroline’s Emergency Care in the Streets, AAOS, Chapter 22, 6th Edition, 2008

Spinal Trauma. European Trauma Management Committee, ETC Manual, Chapter 8, 2011