Substitutiecongres: presentatie Nicole Kien

26
Substitutie: Begrensd door wet- en regelgeving? mr. drs. Nicole U.N. Kien, advocaat-partner KienLegal B.V. Wageningen, 9 december 2011

description

Nicole Kien, met haar advocatenkantoor in Rotterdam gespecialiseerd in juridische ondersteuning van vele partijen in de gezondheidszorg, vertelde dat er geen wettelijke belemmeringen zijn, maar dat het toezicht en de handhaving door de marktmeesters NZa/NMa beter moet.

Transcript of Substitutiecongres: presentatie Nicole Kien

Page 1: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Substitutie: Begrensd door wet- en regelgeving?

mr. drs. Nicole U.N. Kien, advocaat-partner KienLegal B.V.Wageningen, 9 december 2011

Page 2: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Substitutie?

Om de uitgavenontwikkeling vanaf 2012 te verlagen spreken de NVZ, de NFU, de ZKN, ZN en het Ministerie van VWS in het Hoofdlijnen akkoord 2012-2015 af:

`Zorgaanbieders en zorgverzekeraars substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie tussen zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt), tweede en derde lijn`.

Page 3: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Grenzen aan?

Het op basis van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie tussen verplaatsen van zorg uit en naar de zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt), tweede en derde lijn`.

Juridische grenzen aan deze verplaatsing?

Zelfzorg 1e lijn 2e lijn 3e lijn

Page 4: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Breedte van het kader

• Zorgverzekeringskader• Kwaliteitsregelgeving• Financieringsregels• Marktregels• Voorbeelden in praktijk van juridische kaders

Page 5: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Zorgverzekering

• Tot 1 januari 2006 Ziekenfondswet, aanspraak op medisch specialistische zorg, verleend door of vanwege het ziekenhuis.

• Sinds 1 januari 2006 Zorgverzekeringswet, aanspraak op geneeskundige zorg, te weten

• Zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden (art. 2.4, lid 1, Besluit Zorgverzekering).

Page 6: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Functiegerichte aanspraak

• Voor de verzekeringsrechten is open gelaten wie bijv. huisartsenzorg mag verlenen.

• Bijv. patiënt voor tetanusprik, wendt zich tot een doktersassistent, maar moet zich voor doorverwijzing tot huisarts wenden.

• Als geen beperkingen in polis, mag verzekerde alle aspecten van bijv. huisartsenzorg (of med. spec. zorg) inroepen bij ieder………………..?

Page 7: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Bij ieder?

Page 8: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Nee, niet bij ieder

• Bij ieder die daartoe medisch bevoegd is.• En voor zover dit hoort tot de stand van de

wetenschap en de praktijk (aanvaardbaar binnen de beroepsgroep/verantwoorde en adequate zorg), en

• voor zover de patiënt er in redelijkheid op is aangewezen (art. 2.1, eerste lid Besluit Zorgverzekering.

Page 9: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

En dus

• Sinds 1 januari 2006 geen verzekerings-rechtelijke belemmeringen uit hoofde van de wet voor substitutie (alle kanten uit).

• Wel bij naturaverzekering: inkoop door zorgverzekeraar nodig, anders ontvangt patiënt nog geen vergoeding

• Contractuele belemmering in verzekeringsrecht zou dus uit polisvoorwaarden kunnen voortkomen.

Page 10: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Kwaliteitregelingen (sel.)

• Wet BIG (bij substitutie rekening houden met voorbehouden handelingen).

• Kwaliteitswet Zorginstellingen (verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid, opzetten van kwaliteitssysteem, jaarverslag).

• WGBO (geldt voor hulpverleners)• WTZi (toelatingseis instellingen: eisen aan

transparantie en afstemmen zorgaanbod: discussie over winstoogmerk)

Page 11: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Kwaliteit?

Page 12: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Kwaliteit

• Kwaliteitsregelingen (en andere) complex, maar

• Substitutie uitvoerbaar binnen grenzen van medisch aanvaardbare

• Wel goed opletten dat ontvangende zorgaanbieder blijft voldoen aan geldende kwaliteitseisen (protocollen e.d.) voor nieuwe gesubstitueerde zorg.

Page 13: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Financiele regelingen

• Wet Marktordening Gezondheidszorg• Geen tarief als niet vastgesteld voor prestatie.• In ziekenhuis per 2012 bijv. zorgproducten

voor prestatie (70% vrij onderhandelbaar).• ZBC’s: bijv. vrij onderhandelbare tarieven. • Geen beperkingen bij substitutie, wel beetje

weg verkennen. • Wel prikkel via WMG per 2012 bij medisch

specialisten om uit ziekenhuis te stappen!

Page 14: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Alles mogelijk?

Page 15: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Waar markten schuiven

Page 16: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Waar markten schuiven

Zaterdag 10 september 2011 (AD)'Sluit Ziekenhuizen' Wiegel: Operaties in privécentra goedkoper

Nederland zou best toe kunnen met minder ziekenhuizen, vindt Hans Wiegel. 'Ik zie op bepaalde plekken, in steden, maar ook in sommige landelijke gebieden, soms wel twee of drie ziekenhuizen vlak bij elkaar liggen. Dan vraag ik mij af of dat erg efficiënt is', zegt de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland. Ook privéklinieken nemen en krijgen volgens Wiegel steeds meer ruimte. Hij vindt dat een goede zaak, omdat deze behandelcentra volgens hem vaak veel goedkoper werken dan reguliere ziekenhuizen.

Page 17: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Substitutie bijna onbelemmerd

• Medisch specialisten/huisartsen/ziekenhuizen /zorggroepen en spoedposten die een ZBC opzetten

• Medisch specialisten in loondienst gezondheidscentrum/zorggroep etc.

• Multidisciplinaire samenwerkingsverbanden• Organisaties door externe investeerders• Thuiszorg met huisartsen in loondienst

Page 18: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Belangrijkste randvoorwaarde:

Page 19: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Zorgen om de markt

• NZa heeft ex WMG belangrijke rol als marktmeester:“De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken en te bewaken. Dit doet zij samen met de sector. Daarbij staan de belangen van de consument centraal. Door de intrede van marktwerking hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid. Zij kunnen vrij onderhandelen over de prijs van zorg. Regelgeving en vaste tarieven worden meer en meer losgelaten. Waar het kan, moet eigen verantwoordelijkheid worden genomen. Dat betekent echter niet dat er helemaal geen regels meer zijn en geen verantwoording meer hoeft te worden afgelegd. Als de belangen van de consument in het geding komen, grijpt de NZa in”.

Page 20: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

NZa

• Kan aanmerkelijke marktmacht inperken• Misbruik daarvan aan banden leggen via

handhavingsbesluiten met rechtstreeks ingrijpen in de markt en boetes e.d.

• Moet het dan ook doen!• Zie: WMG, Beleidsregels, Richtsnoeren voor

de zorgsector, Richtsnoeren voor de Zorggroepen.

Page 21: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Zorgen?• Ziekenhuis X in kleine stad • 3 verloskundigen praktijken • Bijzondere en reguliere diagnostiek in zkh• Nieuwe aanbieder op markt voor reguliere

diagnostiek, aanbod in praktijk verloskundige• Ziekenhuis weigert vervolgens bijzondere

diagnostiek aan alle patiënten van deze verloskundigenpraktijk om bedrijfseconomische redenen……..

Page 22: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Vervolgzorgen

• Substitutie van 2e naar 1e lijn.• Ziekenhuis belemmert Hoofdlijnenakkoord• Is enige aanbieder in lokale omgeving

bijzondere diagnostiek;patient gedupeerd• NZa grijpt niet in…. Patient mag best gaan

reizen….. Demotivering van substitutie…..• Meer problemen: inkooptrajecten integrale

zorgketens bij zorggroepen

Page 23: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Aandacht voor marktmisbruik!• Wettelijk weinig belemmering substitutie

restant opgelost door VWS?• Te verwachten: marktprotectionisme van

ziekenhuizen en inkoop- of onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars

• NZa heeft belangrijke rol om markt in balans te houden. Anders hebben deze initiatieven geen overlevingskansen.

• Wettelijk kader daarvoor is complex/CBB

Page 24: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

En dus

• Uitnodiging om vinger aan de pols te houden hoe markt gaat reageren op initiatief tot substitutie.

• Op voorhand met elkaar doordenken over bescherming voor marktpartijen via NZa of Nma.

• Niet afwachten! Signalen zijn al daar. Doen!

Page 25: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Adequaat optreden nodig!

Page 26: Substitutiecongres: presentatie  Nicole Kien

Dank u voor uw aandacht!