Stageverslag UZ Brussel

109
F ACULTEIT B EDRIJF EN ORGANISATIE Bedrijf en Organisatie O PLEIDING O FFICE MANAGEMENT A FSTUDEERRICHTING MEDICAL MANAGEMENT A SSISTANT V ALENTIN V AERWYCKWEG 1 9000 GENT A CADEMIEJAAR 2011 - 2012 Stageverslag Vaste stage Medische Genetica UZ Brussel Student: Nele De Crée Klas: 3 OM MMA Stageplaats: Medische Genetica UZ Brussel Stagementor: Mevr. M. Cuevas Stagebegeleider: Dhr. D. Thijs

Transcript of Stageverslag UZ Brussel

Page 1: Stageverslag UZ Brussel

FACULTEIT BEDRIJF EN ORGANISATIE Bedr i j f en Organi sa tie OPLEIDING OFFICE MANAGEMENT

AFSTUDEERRICHTING MEDICAL MANAGEMENT ASSISTANT VALENTIN VAERWYCKWEG 1

9000 GENT ACADEMIEJAAR 2011 - 2012

Stageverslag Vaste stage

Medische Genetica UZ Brussel

Student: Nele De Crée

Klas: 3 OM MMA

Stageplaats: Medische Genetica – UZ Brussel

Stagementor: Mevr. M. Cuevas

Stagebegeleider: Dhr. D. Thijs

Page 2: Stageverslag UZ Brussel

FACULTEIT BEDRIJF EN ORGANISATIE Bedr i j f en Organi sa tie OPLEIDING OFFICE MANAGEMENT

AFSTUDEERRICHTING MEDICAL MANAGEMENT ASSISTANT VALENTIN VAERWYCKWEG 1

9000 GENT ACADEMIEJAAR 2011 - 2012

Stageverslag Vaste stage

Medische Genetica UZ Brussel

Student: Nele De Crée

Klas: 3 OM MMA

Stageplaats: Medische Genetica – UZ Brussel

Stagementor: Mevr. M. Cuevas

Stagebegeleider: Dhr. D. Thijs

Page 3: Stageverslag UZ Brussel
Page 4: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Woord vooraf

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 4 van 109

Woord vooraf Als derdejaarsstudent Office Management, Medical Management Assistant kregen

we de mogelijkheid om op twee plaatsen stage te lopen. Voor mijn vaste stage ging mijn voorkeur uit naar de dienst Medische Genetica in het UZ Brussel te Jette. Graag zou ik een aantal mensen willen bedanken voor deze onvergetelijke erva-ring.

Vooreerst mijn oprechte dank aan het personeel van zowel de kliniek CMG als het labo. Ze vormden een aangenaam team, zorgden voor een sfeervolle werkomgeving en gaven me zeker niet het gevoel van slechts stagiaire te zijn.

Mijn dank gaat speciaal uit naar mevrouw Cuevas die mij doorheen die zes weken dag in dag uit heeft begeleid. Ze zorgde ervoor dat ik alle kneepjes van het vak leerde kennen door mij niet alleen typische stagiaire-taken te laten uitvoeren, maar ook alledaagse of juist eenmalige taken die je niet onmiddellijk verwacht. Ze benadrukte wat goed was en bedankte altijd voor de hulp, wat een enorme boost aan mijn zelfvertrouwen gaf.

Daarnaast wil ik ook mijn stagebegeleider, dhr. D. Thijs, bedanken. Voor vragen kon ik altijd bij hem terecht. Hij aarzelde niet te benadrukken wat goed was en gaf daarbij nog tips uit de praktijk ook.

Ten slotte nog een algemeen woord van dank aan de Hogeschool Gent; meer be-paald aan alle lectoren die zich met de stages bezighouden. Het is namelijk dank-zij hen dat wij als Medical Management Assistant tot drie keer toe de mogelijkheid kregen om de praktijk zelf te ervaren.

Page 5: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Inhoudsopgave

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 5 van 109

Inhoudsopgave

INLEIDING ............................................................................................ 7

1 DE DIENST MEDISCHE GENETICA ...................................................... 8

2 HET TAKENPAKKET .......................................................................10

3 CORNELIA DE LANGE SYNDROOM ......................................................13

3.1 INLEIDING ......................................................................................... 13

3.2 DEFINITIE ......................................................................................... 13

3.3 ACHTERGROND ................................................................................... 13

3.4 EPIDEMIOLOGIE .................................................................................. 14

3.4.1 INCIDENTIE ............................................................................................................... 14

3.4.2 MORTALITEIT ............................................................................................................ 14

3.5 ETIOLOGIE, PATHOFYSIOLOGIE EN GENETICA ............................................ 14

3.6 COMPLICATIES EN BEHANDELINGEN ........................................................ 15

3.6.1 GROEI EN VOEDING .................................................................................................... 15

3.6.2 ONTWIKKELING EN GEDRAG ......................................................................................... 15

3.6.3 OREN EN GEHOOR ..................................................................................................... 16

3.6.4 CRANIOFACIALE COMPLICATIES .................................................................................... 16

3.6.5 MUSCULOSKELETALE COMPLICATIES............................................................................. 17

3.6.6 GASTRO-INTESTINALE COMPILCATIES ............................................................................ 18

3.6.7 CARDIOVASCULAIRE COMPLICATIES .............................................................................. 18

3.6.8 OPHTALMOLOGISCHE COMPLICATIES ............................................................................. 18

3.6.9 GENITO-URINAIRE COMPLICATIES ................................................................................. 19

3.6.10 NEUROLOGISCHE COMPLICATIES ............................................................................... 19

3.6.11 HEMATOLOGISCHE COMPLICATIES............................................................................. 20

3.6.12 DERMATOLOGISCHE COMPLICATIES ........................................................................... 20

3.7 DIAGNOSE ......................................................................................... 20

3.7.1 LABORATORIUM TESTS ................................................................................................ 20

3.7.2 BEELDVORMING ........................................................................................................ 21

4 DREPANOCYTOSE ..........................................................................22

4.1 INLEIDING ......................................................................................... 22

4.2 DEFINITIE ......................................................................................... 22

4.3 EPIDEMIOLOGIE .................................................................................. 22

4.3.1 PREVALENTIE ............................................................................................................ 22

4.3.2 MORTALITEIT ............................................................................................................ 23

4.4 ETIOLOGIE & PATHOGENESE ................................................................. 23

4.4.1 GEVOLGEN VAN SIKKELCELVORMING ............................................................................ 24

4.5 GENETICA ......................................................................................... 24

4.6 COMPLICATIES ................................................................................... 24

Page 6: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Inhoudsopgave

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 6 van 109

4.6.1 VASO-OCCLUSIE ........................................................................................................ 25

4.6.2 HEMOLYSE ............................................................................................................... 25

4.6.3 INFECTIES................................................................................................................. 26

4.6.4 ANDERE ................................................................................................................... 26

4.7 DIAGNOSTIEK..................................................................................... 26

4.8 BEHANDELING .................................................................................... 27

4.8.1 BEHANDELING VOOR SPECIFIEKE PROBLEMEN ................................................................ 27

4.8.2 PREVENTIE VAN COMPLICATIES .................................................................................... 28

4.9 HET SOCIALE ASPECT .......................................................................... 29

5 HOLOPROSENCEFALIE ....................................................................31

5.1 INLEIDING ......................................................................................... 31

5.2 DEFINITIE ......................................................................................... 31

5.3 EPIDEMIOLOGIE .................................................................................. 31

5.4 ETIOLOGIE & GENETICA ....................................................................... 32

5.5 PATHOGENESE ................................................................................... 32

5.6 COMPLICATIES EN BEHANDELING ............................................................ 33

5.6.1 HYDROCEPHALIE ....................................................................................................... 33

5.6.2 CRANIOFACIALE COMPLICATIES .................................................................................... 34

5.6.3 AANVALLEN EN EPILEPSIE ............................................................................................ 34

5.6.4 MOTORISCHE COMPLICATIES ....................................................................................... 35

5.6.5 VOEDING .................................................................................................................. 35

5.6.6 GASTRO-INTESTINALE COMPLICATIES ............................................................................ 35

5.6.7 ENDOCRIENE COMPLICATIES ........................................................................................ 35

5.6.8 HYPOTHALAMISCHE COMPLICATIES ............................................................................... 36

5.6.9 PULMONAIRE COMPLICATIES ........................................................................................ 36

5.6.10 OFTALMOLOGISCHE COMPLICATIES ........................................................................... 36

5.7 DIAGNOSTIEK..................................................................................... 36

BESLUIT .............................................................................................38

6 FIGURENLIJST ..............................................................................39

7 REFERENTIELIJST .........................................................................40

Page 7: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Inleiding

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 7 van 109

Inleiding Zoals ik al vermelde ging mijn voorkeur voor de vaste stage uit naar de dienst me-dische genetica in het UZ Brussel. Deze keuze werd vrij snel gemaakt.

Enerzijds was ik immers gebeten door nieuwsgierigheid. Ik wist namelijk niet pre-cies wat het werk van een Medical Management Assistant er zou inhouden. Bo-vendien sprak het taalaspect mij aan. Het schoolse Frans in praktijk kunnen brengen was voor mij een aangename gedachte.

Anderzijds waren er toch enkele zaken die mij even deden twijfelen. Wat als ik er-gens zou zitten waar geen contact is met patiënten? Wat als het enkel onderzoek zou zijn? Wat als alle medewerkers perfect Frans zouden spreken en ik daar dan in mijn schoolse Frans zou moeten spreken?

Nieuwsgierigheid overwon de twijfels.

Graag wil ik deze ervaring met u delen door u te laten kennismaken met de dienst, het takenpakket en de specifieke genetische terminologie die ik verwierf, zowel door het uitvoeren van opdrachten als door het mogen volgen van twee genetica gerichte seminaries.

Page 8: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD De dienst Medische Genetica

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 8 van 109

1 De dienst Medische Genetica

Net als 7 andere instellingen beschikt het UZ Brussel over een eigen Centrum Me-dische Genetica. Het Centrum bevindt zich op de Polikliniek Volwassenen en wordt zoals u kunt zien onderverdeeld in twee grote diensten, nl. de kliniek en het laboratorium.

In de kliniek gaan de consultaties door met ofwel een van de artsen ofwel een van de sociale verpleegkundigen. Ook zijn er twee vroedvrouw-verpleegkundigen die altijd aanwezig zijn tijdens de raadplegingen voor follow-up. Het secretariaat be-vindt zich vanzelfsprekend ook hier en telt vijf secretaressen.

Naast de kliniek CMG is er ook het laboratorium. Er zijn verschillende soorten labo’s die u hierboven kan terugvinden, nl. een labo voor cytogenetica, DNA, Bio-chemie en een laatste voor PGD wat staat voor Pre-implantantie Genetische Diag-nostiek. Verder is er ook een labosecretariaat waar 3 secretaressen werken en waar ik één voormiddag heb mogen helpen.

Het Centrum Medische Genetica houdt zich bezig met het diagnosticeren van mo-gelijk erfelijke ziekten of aandoeningen en natuurlijk ook met de opvolging ervan. Dit gebeurt via algemene en multidisciplinaire raadplegingen. Wanneer één gene-ticus tijdens een algemene raadpleging vaststelt dat het gaat om bijvoorbeeld een hartziekte, waar ook andere familieleden mee belast zijn, zullen deze patiëntenca-sussen worden besproken tijdens een cardio stafvergadering. Hier zijn dan zowel gentici als cardiologen aanwezig. De patiënt zal dan automatisch door deze ver-schillende artsen worden gezien.

Daarnaast is het Centrum ook gekend voor zijn PGD behandeling. PGD staat voor pre-implantatie genetische diagnostiek en biedt een uitkomst voor patiënten met een erfelijke aandoening. Bij IVF1 in combinatie met ICSI2 maakt deze diagnostiek het immers mogelijk om al vroeg afwijkingen te kunnen opsporen in de embryo’s alvorens ze in de baarmoeder te brengen. Hierdoor kan vermeden worden dat de

1 In-vitrofertilisatie 2 Intracytoplasmatische sperma-injectie

Centrum Medische Genetica

Kliniek

Raadpleging Psychosociaal

Laboratorium

Cytognetica Labo

DNA Labo Biochemie PGD

Logistiek

Administratie

Page 9: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD De dienst Medische Genetica

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 9 van 109

baby de mutatie overerft. PGD geeft echter geen volledig uitsluitsel voor alle gene-tische aandoeningen.

Daarop voortbouwend is er een studie aan de gang rond de follow-up van baby’s geboren na IVF of ICSI. Tijdens deze raadpleging gaan gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen na of het kind wel normaal ontwikkelt, zowel op mentaal als op

fysiek vlak. De controle gebeurt op de leeftijd van 2 maand, 1 jaar en 5 jaar.

Omwille van deze uitgebreide activiteiten, biedt de dienst Medische Genetica ook een waaier van taken die ik nu graag met u zou bespreken.

Page 10: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Het takenpakket

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 10 van 109

2 Het takenpakket Het Centrum voor Medische Genetica bevat een waaier aan activiteiten waarmee

ik toch grotendeels heb mogen kennismaken.

Eerst en vooral is er het klassement, een zeer belangrijke taak. Niet alleen is een goed klassement nodig voor het foutloos kunnen opbergen van dossiers, maar ook voor het vlot uihalen van dossiers voor consultaties. Deze taak liep niet altijd van een leien dakje omdat de dossiers zich niet allemaal op één plaats vonden; dit te wijten aan de digitalisering. De eerste stap was het opzoeken van het GA-nummer; een nummer dat aan de patiënt wordt toegekend wanneer hij op consultatie gene-tica is geweest. Afhankelijk van het nummer kon ik afleiden of het dossier reeds was gescand. Indien niet, was de volgende stap het dossier zoeken in de draaikas-ten. Wanneer ze daar niet lagen ging ik ze zoeken in de kasten van de artsen. Bij oude GA-nummers was het richting kelder. Door de gevarieerde ligging van de dossiers was dit toch wel een tijdrovende job.

Wat deels tot het klassement hoorde was dossiers scanklaar maken. De eigenlijke scanning gebeurde door een apart algemeen secretariaat voor het hele ziekenhuis, maar ieder secretariaat moest zijn dossiers wel al voorzien van scanbladen. Er waren dan verscheidene onderverdelingen zoals brieven, labresultaten, stamboom, outcome zwangerschap enz. Belangrijk was goed op de datum te letten en dan moest er verder niets mee gebeuren.

Naast het klassement kreeg ik vrij snel te maken met brieven3. Zowel het opstel-len, typen als verzenden kwam aan bod. Uiteraard waren er sjablonen voor de vaak voorkomende zaken, zoals het opsturen van een bevestigingsbrief voor een afspraak, maar voor andere zaken niet. Hierbij denk ik aan brieven voor de opvol-ging van een overleden patiënt, of voor het melden van een vergissing, etc. Ook had niet elk Nederlandstalig sjabloon een Franse versie waardoor ik mijn Franse woordenschat niet enkel kon toepassen maar vooral kon uitbreiden.

Na een week kwam ik tot het telefoneren. Ik ben begonnen met het zelf bellen voor kleinere dingen en pas daarna met het opnemen van telefoons. Voor afspraken was het immers niet gewoon de voorkeur voor dokter en datum vragen. Door de verschillende soorten raadplegingen was het belangrijk goed te begrijpen voor wel-ke soort consultatie het was. Op basis daarvan wist ik ongeveer bij welke dokter te kijken. Handig hierbij was wel de automatische agenda. Eens je de dokter had moest je enkel een maand ingeven en zag je welke dagen en uren er vrij waren.

Het kiezen van de juiste dokter is iets dat je als secretaresse enkel leert door oefe-nen. Het fijne aan het telefoneren vond ik dat je altijd je Nederlands, Frans en En-gels paraat moest hebben. Ook Duits kwam heel soms aan bod.

Verder behoorde de postverwerking ook tot één van mijn taken. Dit houdt niet en-kel post brengen, halen en verdelen in, maar ook het effectief openen van de post. Dit wel enkel voor het diensthoofd. De bedoeling was administratie van patiënten-post te scheiden en het diensthoofd enkel de post te geven die wij niet konden verwerken.

Ook heb ik enkele keren een vergadering mogen voorbereiden. Niet volledig na-tuurlijk, maar altijd kwamen verschillende aspecten aan bod. Deze varieerden van drank genoeg op voorhand laten koelen tot het reserveren van vergaderzalen en catering. Hierbij leerde ik ook de Doodle kennen; het systeem waarmee de deel-nemers van een vergadering hun voorkeur voor dag en uur kunnen doorgeven en

3 Zie bijlage 2.1 Getypte brieven

Page 11: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Het takenpakket

2011-2012 UZ Brussel – Medische Genetica Pagina 11 van 109

jij als secretaresse een duidelijk overzicht hebt van de beschikbare dagen en tijd-stippen.

Naast deze reguliere taken heb ik enorm veel niet-reguliere taken mogen uitvoe-ren, gaande van het verbeteren van templates tot het meehelpen aan het activitei-tenverslag.

Zoals ik reeds vermelde had de dienst vele sjablonen voor brieven. Zo veel, dat een opkuis wel op zijn plaats was. Initieel moest ik ze enkel printen en benoemen maar omdat ik enkele schrijf- en taalfouten had ontdekt mocht ik alle templates verbeteren, zowel op taal als op lay-out. Het feit dat ze hierop volledig op mij be-trouwde, gaf een zeer goed gevoel. Omdat ik nogal kort bij mijn stagementor zat kon ik gemakkelijk meekijken op haar scherm, en wanneer ik toen fouten zag in anderstalige mails, apprecieerde ze het als ik die verbeterde.

Een dienst zoals Medische Genetica, groot, gevarieerd en vooral druk brengt na-tuurlijk ook stress. Niet voor mij, maar wel voor dokters. Wanneer je zoveel con-sultaties doet heb je niet altijd tijd om direct aan het papierwerk te beginnen. Zo had een van de artsen een achterstand bij het aanvullen van haar klinische pres-taties van 2011. Deze moeten worden aangemaakt wanneer een patiënt op consul-tatie is geweest. Om haar te helpen werd mij toen gevraagd de lijst van patiënten

van 2011 te overlopen en waar nodig een klinische prestatie aan te maken.

Gezien de drukte waren de klinische prestaties niet het enige werkje dat ik voor haar kon doen. Een tweetal weken later heb ik de kans gekregen om mijn organi-satievaardigheden in de praktijk toe te passen. Deze dokter had namelijk nog enorm veel dossiers in haar kast liggen, waarbij het niet meer duidelijk was welke ze al had behandeld en welke nog te behandelen waren. Vandaar dat ik me dus twee dagen heb afgezonderd in een consultatieruimte om daar alle dossiers te sor-teren op consultatiedatum. Daarna maakte ik overzichtslijsten met welke patiënt in welk vloeiboek zat. Zo kon ze de oudste eerst behandelen en gemakkelijk nakij-ken wat er nog moest mee gebeuren; voor dewelke er nog brieven moesten ge-stuurd worden, voor dewelke resultaten waren binnengekomen en dewelke eigenlijk mochten worden geklasseerd. Bij het jaar 2012 was ik blij dat het einde in zicht was maar het feit dat je een dokter zo hebt kunnen helpen geeft een zeer aangenaam gevoel.

Een andere fijne opdracht was het activiteitenverslag van 2011 waaraan ik mocht meehelpen. Inhoudelijk kon ik natuurlijk weinig inbrengen, maar ik zorgde wel voor de volledige lay-out, maakte tabellen op, bracht wijzigingen aan, hermaakte organogrammen, verbeterde op taal enz.

Verder bracht ik ook een voormiddag in het labo door. Veel bijgeleerd heb ik niet zozeer, omdat ik ingeschakeld was voor het inscannen van genetische labresulta-ten op hun pc’s. Daarnaast klasseerde ik er wat maar daar stopte het ongeveer.

Ten slotte mocht ik ook nog enkele overzichten aanmaken. Hierbij verwijs ik graag naar mijn stageagenda waarin u van een inventaris van toners tot een overzicht van raadplegingverwerking zal kunnen lezen.

Zoals u kunt merken uit deze taakomschrijving heb ik deze stageperiode een enorme verscheidenheid aan taken kunnen uitvoeren, wat ik ten zeerste appreci-eer. Hoewel mijn stagementor aanhaalde dat ze mij deze variëteit en hoeveelheid enkel liet doen omdat ik het aankon en het goed deed, ben ik toch heel dankbaar. Soms kan het zijn dat je het goed doet maar dat ze jou maar beschouwen als sta-giaire die niets te maken heeft met andere dan de reguliere taken.

Page 12: Stageverslag UZ Brussel

Medische Terminologie

Page 13: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 13 van 109

3 Cornelia de Lange syndroom

3.1 Inleiding

Tijdens de tweede week van deze stageperiode mocht ik deelnemen aan het semi-narie “Dysmorfologie: medische terminologie (genetica gericht) voor syndromen”4, gegeven door een van de artsen van de dienst Medische Genetica.

Eerst en vooral legde ze uit waarvoor de term dysmorfologie staat en wat het be-lang ervan is. Daarna vertelde ze hoe de diagnose wordt gesteld en benadrukte ze dat je daarbij rekening moet houden met verschillende aspecten. Denk maar aan familie, etnische achtergrond, gestalte (of het lichaam in proportie is met het hoofd); etc. Het is dus belangrijk na te gaan wat moet gezien worden als een moge-lijk kenmerk van een syndroom. Een van de kenmerken was bijvoorbeeld een sy-nofris5, die dan in combinatie met andere mineure afwijkingen kan leiden tot het diagnosticeren van een syndroom6.

De term ‘synofris’ was de aanleiding voor mij om het Cornelia de Lange syndroom

te bespreken. Rare stand van de ogen, syndactylie7 en dergelijke zijn kenmerken die opvallen en waar mensen quasi onmiddellijk denken “er scheelt iets aan die persoon”. Weinig mensen denken echter dat een synofris ook gezien wordt als een afwijking en mogelijk een kenmerk is van een syndroom. Dat is wat deze term zo interessant maakt voor mij. Niet alleen wil ik u de klinische aspecten van dit syn-droom voorstellen, maar ook welke follow-up noodzakelijk is. Het diagnosticeren van de ziekte is immers slechts het begin.

3.2 Definitie

Het Cornelia de Lange syndroom is een zeldzame genetische stoornis gekenmerkt door multipele systeemafwijkingen. De faciale aspecten zijn het meest geaccep-teerde criterium voor de diagnostiek. De patiënten zijn vooral te herkennen aan hun semicirculaire wenkrauwen met synofris, lange en gekrulde wimpers, een lang prominent filtrum8 en dunne lippen met naar beneden gedraaide hoeken wat leidt tot een halvemaanvormige mond (Allanson & Cassidy, 2005). CdLs kan wor-den onderverdeeld in drie types naargelang de graad van fenotype, zo onderschei-den we Type I of klassiek fenotype, Type II of mild fenotype en Type III of fenocopie (McKusick & O'Neill, 2011). Er bestaat tot op heden maar een enkele test om de diagnose met zekerheid te stellen (Keymolen, 2012); maar meestal berust de dia-gnose enkel op klinische ondervindingen en onderzoek (Allanson & Cassidy, 2005).

3.3 Achtergrond

Het Cornelia de Lange syndroom staat bekend onder vele andere namen zoals Brachmann-De Lange syndroom (Jones, 2006), Amsterdamse dwerggroei, Typus Degenerativus Amstelodamenis (Allanson & Cassidy, 2005) en CdLs (McKusick & O'Neill, 2011). Het is genoemd naar de Amsterdamse Kinderarts die in 1933 twee

4 Zie bijlage 3.1 Aanwezigheidsattest 5 Samengegroeide (‘dóorlopende’) wenkbrauwen (Jochems & Joosten, 2009, p. 880) 6 Zie bijlage 3.3 Presentatie 7 Aangeboren vergroeiing van vingers of tenen; spatelhand (Jochems & Joosten, 2009, p. 879) 8 Het verticale ondiepe ‘gootje’ in het midden van de bovenlip (in het verlengde van het neustus-

senschot) (Jochems & Joosten, 2009)

Page 14: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 14 van 109

kinderen onderscheidde met een gelijklopend en kenmerkend patroon van symp-tomen en naar de Duitse arts Brachmann die een vroegere mogelijke zaak heeft beschreven in 1916 (Allanson & Cassidy, 2005).

3.4 Epidemiologie

3.4.1 Incidentie

De incidentieratio is nogal verschillend en varieert tussen 1/10 000 tot 1/100 000 gevallen (Allanson & Cassidy, 2005). CdLs patiënten worden meestal niet oud. Toch werden reeds twee gevallen gemeld waarbij de vrouw en de man respectieve-lijk 61 en 54 jaar waren (Chrzanowska, et al., 2012).

3.4.2 Mortaliteit

Zoals later in de tekst zal duidelijk worden zijn complicaties van gastro-intestinale ziektes de meest voorkomende doodsoorzaak. Meer specifiek hebben we het dan over de hernia diafragmatica tijdens de kinderjaren en slikpneumonie9 en volvu-lus10 op oudere leeftijd (Tekin, et al., 2011).

3.5 Etiologie, Pathofysiologie en Genetica

Waar wetenschappers vroeger geen genen verantwoordelijk konden stellen voor de ziekte, zijn ze er nu in geslaagd om reeds drie genen te identificeren als oorzaak. Het gaat hier om het NIPBL gen op chromosoom 5, het SMC1A gen op het X chromosoom en het SMC3 gen op chromosoom 10. Deze werden chronologisch ontdekt in 2004, 2006 en 2007. Wel wordt vermoed dat de laatste twee genen en-kel instaan voor de mildere vormen van het syndroom (Verma, Passi, & Gauba, 2010).

Het Nipped-B homolog Drosophila gen (NIPBL) zorgt voor de versterking-promotie van communicatie. De mutaties op dit gen zorgen op hun beurt voor de beperkte spreekvaardigheid en autismeneigingen van personen met CdLs (Jones, 2006).

CdLs kan zich niet alleen manifesteren als autosomale maar ook als geslachtsge-bonden aandoening. Wanneer de ziekte is ontstaan door mutaties op het NIP-BL gen en het SMC3 gen spreken we van een autosomaal dominante stoornis. Wanneer de ziekte echter is veroorzaakt door een mutatie op het SMC1A gen spre-ken we van een X-gebonden dominante stoornis (Tekin, et al., 2011).

Autosomaal dominant wil zeggen dat de ziekte niet-geslachtsgebonden is en dat wanneer bij de man of de vrouw één foutief gen aanwezig is, dit overheersend is waardoor het kind 50 % kans op overerving van de mutatie heeft. X-gebonden dominant wil zeggen dat de ziekte geslachtsgebonden en dus enkel kan overgeërfd worden via het X-chromosoom. Wanneer de vader drager is van deze mutatie kan de zoon dit niet overerven want de zoon erft enkel het Y-chromosoom. De dochter is dan in ieder geval drager. Wanneer de moeder de mu-tatie heeft kunnen zowel zoon en dochter drager zijn (AMC Amsterdam, 2011).

Wel is het zo dat de mutaties zich slechts op één van de drie genen bevinden. Welk gen gemuteerd is speelt een rol voor het verschil tussen uitgesproken en minder uitgesproken fenotypes (Tekin, et al., 2011).

9 Longontsteking ontstaan na aspiratie – inademing van pus, bloed of braaksel tijdens bewuste-

loosheid of slikstoornissen (Jochems & Joosten, 2009, p. 705) 10 Darmkronkel, ‘knoop’ in de darm, of de maag t.g.v. draaiing (torsie) (Jochems & Joosten, 2009,

p. 973)

Page 15: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 15 van 109

Naar deze genen onderscheiden we ook drie fenotypes van CdLs, namelijk type I of klassieke vorm, type II of milde vorm en type III of fenocopie.

Type I of de klassieke vorm wordt gekenmerkt door de typische faciale en skeletale afwijkingen. Type II of de milde vorm wordt gekarakteriseerd door dezelfde faciale dysmorfis-

men en door slechts mineure ledemaatafwijkingen. Type III of fenocopies omvatten patiënten met fenotypische manifestaties van CdLs maar waarbij deze gelinkt zijn aan chromosomale aneuploïdies of teratogene blootstelling. In het eerste geval gaat het om een verkeerd aantal chromosomen, in het tweede om schadelijke stoffen die de moeder heeft ingeademd of waarmee ze in aanraking is gekomen. Deze teratogene stoffen zijn gekend voor het veroorzaken van afwijkingen bij de foetus. (Verma, Passi, & Gauba, 2010).

3.6 Complicaties en behandelingen

Het Cornelia de Lange syndroom is een stoornis die zowat alle organen en syste-men in het lichaam aantast. Daarom is niet alleen de diagnostiek, zowel pre- als postnataal, belangrijk maar ook het opvolgen van de patiënt. Natuurlijk gebeurt

deze opvolging niet volledig op de dienst Medische Genetica, maar is interdiscipli-naire samenwerking nodig. Het Centrum Medische Genetica houdt zich bij deze ziekte vooral bezig met het diagnosticeren van de ziekte en het prenataal screenen wanneer men weet dat één van de ouders drager is. Wanneer koppels waar één van de twee drager is een kinderwens hebben, zullen de genetici aanraden over te stappen op kunstmatige bevruchting met PGD.

3.6.1 Groei en voeding

Ongeveer 30 % van de gevallen wordt prematuur geboren (Chrzanowska, et al., 2012). Dit verklaart voor een deel het lage geboortegewicht, maar ook à term pas-geborenen kampen hiermee. Daarnaast is er ook intra-uteriene en algemene groeiretardatie. Door de vele voe-dingsmoeilijkheden, die reeds vanaf de geboorte aanwezig zijn, worden veel patiën-ten gevoed via sondevoeding. Wanneer de maagsonde (via de neus) niet meer mogelijk is, wordt een PEG (Percutane Endoscopische Gastrotomie) sonde ge-plaatst waardoor de voeding onmiddellijk in de maag komt.

Oorzaak van de voedingsmoeilijkheden zou te wijten zijn aan gastro-oesofagale reflux (GER). Dit wordt enerzijds wel opgelost via de sondevoeding, maar ander-zijds kan het leiden tot failure to thrive, m.a.w. het onvermogen te groeien (Allanson & Cassidy, 2005). Daarom is het belangrijk om op geregelde tijdstippen

groei en gewicht na te gaan via groeicurves.

3.6.2 Ontwikkeling en gedrag

CdLs patiënten hebben niet alleen te kampen met vele uiterlijke kenmerken maar ook met mentale retardatie. Hun IQ schommelt tussen de 30-85 met een gemid-delde van 55. Ook vertonen vele personen kenmerken van autisme, hyperactivi-teit, automutilatie en agressie. Slechts 4 % heeft een (laag) normale taalvaardigheid, de andere 96 % wordt onderverdeeld in patiënten die enkele of zelfs geen woorden kunnen vormen (Tekin, et al., 2011). Gezien hun taal- en spreekvaardigheden kan het vroegtijdig gebruik van gebarentaal nuttig zijn. Hoe-wel de meesten onder hen ernstige mentale achterstand hebben, zijn ze toch rede-lijk goed in zelfhulpvaardigheden.

Vooraleer de verschillende aspecten te kunnen behandelen of proberen te verbete-ren, is het nodig dat er voldoende gekeken wordt naar mogelijke onderliggende

Page 16: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 16 van 109

oorzaken. Zo kan de onrustigheid en agressie veroorzaakt worden door gastro-oesofagale reflux, waarbij de behandeling niet zozeer zal bestaan uit kalmerings-middelen, maar wel uit medicatie tegen reflux. Indien geen onderliggende oorzaak kan gevonden worden, zal symptoom per symptoom worden behandeld. Zo worden veelal anti-anxiolitica en serotonine inhibitoren voorgeschreven voor het gedrag en de wisselingen tussen gemoedstoestand. Daarnaast zijn ook regelmatige follow-

ups bij kinderpsychologen en ontwikkelingskinderartsen noodzakelijk (Allanson & Cassidy, 2005).

3.6.3 Oren en gehoor

Het gehoor van een CdLs patiënt is niet al te best. 60–100 % van de gevallen heeft algemene gehoorproblemen zoals otitis media of middenoorontsteking. Deze mid-denoorontsteking gaat vaak van acuut over naar chronisch en leidt in 80 % van de gevallen tot geleidingsgehoorverlies. Daarnaast ontwikkelt 80 % een stenose of vernauwing van de externe gehoorkanalen wat het diagnosticeren van de chroni-sche otitis media moeilijker maakt (Chrzanowska, et al., 2012). Verder zijn er ook enkele gevallen bekend met sinusitis en nasale poliepen, maar hierover wordt niet uitgebreid.

Belangrijk is de patiënt regelmatig, 2 keer per jaar, een algemeen gehooronderzoek te laten ondergaan om zo vroegtijdig gehoorproblemen te kunnen opsporen. Zo kunnen tijdig hoorapparaten gemaakt worden voor de doofheid. Antibiotica zullen worden opgestart voor de otitis media (Allanson & Cassidy, 2005), maar bij chro-nische ontsteking zal worden geopteerd voor het plaatsen van een diabolo. Dit is een draineerbuisje dat in het trommelvlies wordt geplaatst om het vocht er te laten uitgaan (Derycke, 2011).

3.6.4 Craniofaciale complicaties

De craniofaciale en dermatologische kenmerken, samen met de afwijkingen van de ledematen in de klassieke vorm, zijn in CdLs patiënten de bekendste aspecten. Zij dragen dan ook bij tot het stellen van de diagnose bij klinisch onderzoek. Op de skeletale en dermatologische afwijkingen komen we later op terug.

Microcefalie11 komt voor in 93 % van de gevallen (Jones, 2006). Micrognatie12, mi-crostomie13 en dentale aandoeningen zoals regelmatige vorming van cariës14, tan-derosie en het ontbreken van permanente tanden vormen problemen voor deze

patiënten. Zoals u kan zien op de afbeelding draagt de stand van de tanden hier ook de gevolgen van. In uitzonderlijke ge-vallen werd een gespleten gehemelte of lip gezien, maar we-

tenschappers vermoeden dat niet rechtstreeks gerelateerd is aan het syndroom (Verma, Passi, & Gauba, 2010).

Daarnaast is er ook de aanwezigheid van semicirculaire, mooi afgelijnde doorlopende wenkbrauwen, de synofris, een lang filtrum en een halvemaanvormige naar beneden geduwde mond (McKusick & O'Neill, 2011). Ook een lage frontale haar-lijn is duidelijk zichtbaar net als de lange gekrulde wimpers en dunnen lippen. Verder vallen ook de laag geplaatste en poste-rieur gedraaide oren, de onderdrukte neusbrug en de omge-keerde stand van de neusgaten op (Chrzanowska, et al., 2012).

11 Kleinhoofdigheid, abnormale kleinheid van de hersenschedel (neurocranium); gaat meestal ge-

paard met geestelijke minderwaardigheid (oligofrenie) (Jochems & Joosten, 2009, p. 562) 12 Abnormaal kleine kaak (Jochems & Joosten, 2009, p. 562) 13 Abnormaal kleine mond (Jochems & Joosten, 2009, p. 563) 14 Beeneter van de tanden, tandbederf, ‘wolf’ (Jochems & Joosten, 2009, p. 130)

Fig. 1: Intraoraal beeld

Fig. 2: Gezichtskenmerken

Page 17: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 17 van 109

Behandeling is er niet echt voor deze kenmerken. Vele aspecten zoals microgna-thie, microstomie, stand van de oren enz. zullen onbehandeld blijven. Esthetisch kunnen de wenkbrauwen wel worden geëpileerd om de synofris niet te laten opval-len. Dit gebeurt immers ook bij de algemene bevolking

Enkel cariës en gespleten gehemelte of lip vragen een medische behandeling. Voor

de cariës zal de patiënt zich regelmatig moeten aanmelden bij de tandarts die de procedure onder verdoving zal uitvoeren. Een eventueel gespleten lip of gehemelte zal op de standaardwijze worden behandeld; m.a.w. via langdurige en complexe operaties (Allanson & Cassidy, 2005). De behandeling voor tanderosie hangt dan weer af van de behandeling voor gastro-oesophagale reflux en de graad hiervan (Verma, Passi, & Gauba, 2010).

3.6.5 Musculoskeletale complicaties

De klassieke vorm van CdLs onderscheidt zich van de milde vorm door de gebrek-kige ontwikkeling van de ledematen, ook wel micromelie genoemd. Bij de milde vorm zijn deze afwijkingen gelukkig veel minder aanwezig. Deze micromelie komt voor bij verschillende ledematen, hoewel het toch opvallend is dat het meestal om de bovenste ledematen gaat en zelden om de onderste.

Het syndroom bevat een grote variëteit aan afwijkingen van de ledematen.

Ten eerste hebben de patiënte relatief kleine handen en voeten. Bij het bekijken van de handen springen de korte vingers, de clinodac-tylie, de doorlopende handlijn, de syndactylie en de proximaal ge-plaatste duimen in het oog. Bij de voeten zal men zoals in vele gezonde individuen een syndactylie van teen 2 en 3 kunnen waar-

nemen (Chrzanowska, et al., 2012).

Ten tweede komt het ook voor dat er ledematen ontbreken. Hierbij gaat het meestal om de boven-ste ledematen. We denken dan aan het aanwezig zijn van maar één vinger, het niet aanwezig zijn van de volledige arm enz. Op de afbeelding is zijn de zwaardere afwijkingen te zien.

Ten derde zien we in extreme gevallen naast heupdislocatie ook scoliose of een zijdelingse verkromming van de wervelkolom. Er kan ook sprake zijn van een pec-tus excavatus15 of een bunion (Tekin, et al., 2011). Dit is een valgusstand van de grote teen, dus een naar buiten gedraaide teen, met verdikking van de distale we-

ke delen om het metatarsofalangeaal gewricht16 en vorming van een bursa of slijmbeurs (Jochems & Joosten, 2009, p. 117). Verder zijn nog enkele gevallen bekend met 13 paar ribben i.p.v 12 paar (Chrzanowska, et al., 2012).

Ten slotte zijn er nog de flexie contracties van de gewrichten, specifiek van de elle-boog. Wel moet opgemerkt worden dat het merendeel van de patiënten, ondanks de vele afwijkingen waarmee ze te kampen kunnen hebben, een goede en fijne mo-toriek heeft.

Het voordeel van chirurgische ingrepen is tot op heden nog niet bewezen, enkel voor heupdislocatie en scoliose biedt deze interventie hulp (Tekin, et al., 2011). Wel wordt aangeraden om vroeg genoeg fysiotherapie te starten om de samentrek-kingen van gewrichten te beperken (Allanson & Cassidy, 2005).

15 Sterke intrekking van het onderste deel van het borstbeen, waardoor een diepe kuil is gevormd

(Jochems & Joosten, 2009, p. 672) 16 Gewricht m.b.t. de middenvoetsbeenderen (metatarsalia) en teenkootjes (falangen) (Jochems &

Joosten, 2009, p. 559)

Fig. 3: Clinodactylie van de pink

Fig. 4: Zware afwijkingen van de ledematen

Page 18: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 18 van 109

3.6.6 Gastro-intestinale compilcaties

Gastro-intestinale problemen worden zeer vaak waargenomen bij deze patiënten. Gastro-oesofagale reflux (GER) is de grootste probleemveroorzaker bij uitstek. Niet alleen draagt het bij tot voedingsproblemen en failure to thrive – zoals reeds be-sproken – maar wordt het tevens voorafgegaan door andere symptomen zoals te-

rugkerende pneumonitis, apnea of gedragstoornissen (Allanson & Cassidy, 2005). De complicaties van GER kunnen leiden tot Barret17 oesofagus en oesofagale ste-nose. Er is ook zogenaamde een stille versie van GER die oesofagale schade kan berokkenen, longstuwing en irritatie door chemische pneumonitis.

Naast de GER is er ook de intestinale malrotatie met gevaar voor volvulus. Deze kronkel/ knoop in de darm kan immers een darminfarct tot gevolg hebben. Verder hebben vele patiënten te kampen met een al dan niet aangeboren hernia diafragmatica.

Zowel de volvulus als de hernia diaframatica werden vroeger enorm onderschat. Nu men echter weet dat deze redelijk veel bijdragen aan het dodentol wordt hier meer aandacht aan besteed, zowel tijdens als na de geboorte (Chrzanowska, et al., 2012). Voor de gastro-oesophagale reflux wordt aangeraden om de patiënt zo recht mogelijk te laten zitten en kleine gedikte voeding te geven. Medicamenteus worden

vooral anti-acida en protonpompinhibitoren voorgeschreven, beiden met als doel de pH van de maag te laten stijgen. Ongeacht deze hulpmiddelen kan het soms toch noodzakelijk zijn over te schakelen naar maagsonde via de neus of PEG son-de (Allanson & Cassidy, 2005).

3.6.7 Cardiovasculaire complicaties

25 % van de patiënten heeft een aangeboren hartafwijking. Hoewel het meestal gaat om een ventriculair of atriaal septum defect, een pulmonaire stenose of een tetralogie van Fallot, kan het ook eender welk ander hartdefect zijn (Chrzanowska, et al., 2012). Tevens werden gevallen gemeld met periorale blauwzucht, waar na-tuurlijk verder onderzoek naar moet gebeuren.

Om de al dan niet aangeboren afwijkingen op te kunnen sporen, zijn pre- en post-natale screening d.m.v. electrocardiografie en echocardiografie noodzakelijk (Allanson & Cassidy, 2005).

3.6.8 Ophtalmologische complicaties

Ophtalmologische problemen komen in hoog aantal voor bij het Cor-nelia de Lange syndroom. Het gaat hier vooral over ptosis18, nystagmus en hoge myopie of bijziendheid. Bovendien hebben ze ook een slechte macula reflex en hypertropie (McKusick & O'Neill, 2011). Dit is de strabismus sursumvergens of strabisme in de verticale richting waarbij het straberende oog hoger kijkt dan het andere (Jochems & Joosten, 2009, p. 862). Fistula’s of

buiszweren in de nasolacrimale kanalen is artsen ook niet onbe-kend (McKusick & O'Neill, 2011).

Het zo vlug mogelijk proberen corrigeren van strabisumus is zeer belangrijk. Op termijn zouden de hersenen het oog immers volledig afwijzen met blindheid als gevolg. Daarnaast is ook chirurgische interventie nodig voor het corrigeren van de

17 Ulcus in het cardiagedeelte van de oesopfagus dat door maagslijmvlies is begrensd (Jochems &

Joosten, 2009, p. 84) 18 Afzakken, ‘hangen’ van een of beide bovenste oogleden, door verlamming van de gemeenschap-

pelijke oogspierzenuw (n. oculomotorius) (Jochems & Joosten, 2009, p. 100)

Fig. 5: Ptosis van het linkeroog

Page 19: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 19 van 109

ptosis. Vroegtijdige interventie is daarnaast ook belangrijk omdat vele patiënten geen bril kunnen verdragen indien ze het niet van bij het begin gewoon zijn. Sondering van de nasolacrimale kanalen kan helpen en verder is het belangrijk om mineure ontstekingen aan de ogen snel op te sporen en te behandelen (Allanson & Cassidy, 2005).

3.6.9 Genito-urinaire complicaties

Onder deze categorie wordt vaak de “horseshoe kidneys” of hoefijzernieren opgemerkt. Daarnaast zijn er de urineweg malformaties waaronder hydronefrose19, urethrische reflux en renale cysten20. Bovendien kan er ook sprake zijn van renale dysplasie waarbij er een abnormale groei is van weefsel of hypoplasie waarbij er een onvolledige ontwikke-ling is van de nier (Chrzanowska, et al., 2012).

Nog enkele vaak voorkomende aandoeningen zijn cryptorchidisme, al dan niet in combinatie met hypo-spadias21, micropenis en een hypoplastisch scrotum.

Voor meisjes is de grootste abnormaliteit een bicornu-ate of hartvormige uterus (Allanson & Cassidy, 2005). 20 % van de vrouwelijke gevallen heeft hypoplastische tepels en een hypoplastische navel (Tekin, et al., 2011).

Nieren, nierinfecties of –malformaties moeten via echografie goed opgevolgd wor-den en indien nodig behandeld met antibiotica. Verder is niet alleen een goede algemene opvolging van de puberteit nodig, maar ook een specifieke gynaecologi-sche opvolging voor meisjes/ vrouwen, net zoals de gewone bevolking (Allanson & Cassidy, 2005).

3.6.10 Neurologische complicaties

Alle patiënten die lijden aan het Cornelia de Lange syndroom hebben initieel hy-pertonie22 en hyperreflexie23 (Jones, 2006). Sommige onder hen raken dit gevoel wel kwijt na verloop van tijd. Zo zijn er gevallen gemeld die gedeeltelijk of volledig ongevoelig werden voor pijn. Anderen vertalen deze overreactie op prikkels dan weer door een volledige warmte-intolerantie (Chrzanowska, et al., 2012).

Andere neurologische verschijnselen zijn (epilepsie)-aanvallen. Onderzoek hier-naar gebeurt met een elektro-encefalogram of EEG dat de hersenactiviteit meet.

Meestal is hierop echter een niet-specifiek patroon te zien (Tekin, et al., 2011).

Belangrijk is de patiënten met hoge pijndrempels serieus te nemen bij de minste klachten want zij de pijn voelen is de normale pijngrens reeds overschreden. Epileptische aanvallen worden behandeld zoals bij de algemene bevolking (Allanson & Cassidy, 2005).

19 Waternier, zakvormige uitzetting van het nierbeken door belemmerde afvoer van de urine naar

de blaas; gaat gepaard met schrompeling van het nierweefsel (Jochems & Joosten, 2009, p. 413) 20 Blaas of holte met vloeibare, stroperige of taaie inhoud (Jochems & Joosten, 2009, p. 190) 21 Aangeboren abnormale uitmonding van de urinebuis aan de ondervlakte van het mannelijk lid,

doordat deze zich tijdens de ontwikkeling niet heeft gesloten (Jochems & Joosten, 2009, p. 427) 22 Verhoogde druk of spanning (Jochems & Joosten, 2009, p. 422) 23 Sterkere reactie op prikkels dan normaal (Jochems & Joosten, 2009, p. 421)

Fig. 6: Hoefijzernieren bij een pasgeborene

Fig. 7: Tweehoornige of hartvormige uterus

Page 20: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 20 van 109

3.6.11 Hematologische complicaties

Anemie is niet ongewoon in CdLs. Het kan voorkomen als gevolg van gastro-intestinale problemen zoals voedingsmoeilijkheden of bij terugkerende episodes van pneumonitis (Chrzanowska, et al., 2012). Occasioneel komt ook trombocyt-openie24 voor, hoewel dit dan meestal geassocieerd is met hemangiomas25

(McKusick & O'Neill, 2011). In 1994 meldden Fryns en Vinken twee individuen met pancytopenie26 in combinatie met trombocytopenie, maar hierover wordt in verdere bronnen niets meer vermeld (Allanson & Cassidy, 2005).

Opnieuw is het achterhalen van de onderliggende oorzaak zeer belangrijk voor de behandeling. Een bloedafname kan nodig blijken bij klinisch onderzoek. Wanneer er in het bloed bewijzen van trombocytopenie kan een bloed- of bloed-plaatjestransfusie noodzakelijk zijn.

3.6.12 Dermatologische complicaties

De ene bron heeft het over hypertrichose, de andere over hirsutisme; beiden komen neer op overmatige beharing. Hypertrichose wordt om-schreven als een overmatige groei van niet-seksuele beharing, hirsu-

tisme als een overmatige beharing van het seksuele type (Jochems & Joosten, 2009, p. 399 & 423). We kunnen dus stellen dat er een veralgemeende overmatige beha-

ringgroei is (Verma, Passi, & Gauba, 2010).

Cutis marmorata, waarbij de huid wordt gekenmerkt door een patroon van netvormige rode vlekken, komt regelmatig voor bij CdLs patiënten. Sporadisch worden multipele ge-pigmenteerde nevi (knopen) opgemerkt (Chrzanowska, et al., 2012).

Medische behandeling is hier niet nodig, wel kan een esthetische behandeling worden gegeven voor de overma-tige beharing (Allanson & Cassidy, 2005).

Omdat de dermatologische kenmerken vaak gebruikt worden bij de diagnosestel-ling, is het voor artsen zeer belangrijk te weten dat het epileren van wenkbrauwen en waxen van huidhaar nu meer en meer wordt gedaan. Patiënten of ouders van de patiënten gaan dit niet spontaan vertellen als iets dat hun is opgevallen, van-

daar dat de arts er altijd zelf moet naar vragen of kijken. Ze mogen dit aspect dus niet uit het oog verliezen (Keymolen, 2012).

3.7 Diagnose

3.7.1 Laboratorium tests

Het stellen van de diagnose wordt gedaan door een geneticus. Tot op heden be-staat er slechts één moleculaire test om de diagnose te bevestigen. Gezien deze test niet kan worden uitgevoerd in een Belgisch labo en de kosten zo snel stijgen, wordt deze enkel aangevraagd bij mildere vormen van het syndroom om echte ze-

24 Verlaagd aantal bloedplaatjes, syn. trombopenie (Jochems & Joosten, 2009, p. 922) 25 Bloedgezwel, goedaardig gezwel van bloedvaten (Jochems & Joosten, 2009, p. 379) 26 Te laag aantal cellen (erytrocyten, leukocyten, trombocyten) in het bloed door tekortschieten van

de beenmergfunctie, al of niet t.g.v. algemnen oorzaken, zoals auto-immuunziekten, chronische infecties en maligniteiten (Jochems & Joosten, 2009, p. 656)

Fig. 8: Hypertrichose

Fig. 9: Cutis Marmorata

Page 21: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 21 van 109

kerheid te scheppen. Bij de klassieke vorm zouden de klinische bevindingen vol-doende zekerheid moeten scheppen. Er is geen uniforme lijst met een overzicht van de verschillende criteria, maar meestal wordt een onderverdeling gemaakt tussen de verschillende “stelsels” en bijhorende kenmerken. Aan de hand daarvan kijken genetici hoeveel overeenkomsten er zijn (Keymolen, 2012).

3.7.2 Beeldvorming

De diagnose kan zowel pre- als postnataal gesteld worden.

Voor de prenatale diagnose zal gebruik gemaakt worden van een echografie. Dit onderzoek maakt gebruik van ultrasone golven en kan zo reeds verschillende ma-nifestaties van de ziekte zichtbaar maken. Voorbeeld hiervan zijn de afwijkingen van de ledematen, de hernia diafragmatica en de intra-uteriene groeiachterstand (Chrzanowska, et al., 2012).

In het tweede trimester van de zwangerschap kan getest worden op de afwezigheid van het Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPPA). Dit proteïne zou een rol spelen bij de wondheling. De afwezigheid van dit proteïne of een laag plasmagehal-te zou aanleiding kunnen geven tot chromosomale aneuploïdieën of een verkeerd aantal chromosomen bij de foetus (Maglott, Ostell, Pruitt, & Tatusova, 2012).

Bij vermoeden van Cornelia de Lange syndroom na de geboorte zal complicatie per complicatie onderzocht worden. Dit kan zoals reeds vermeld via klinisch en fysiek onderzoek maar ook via radiografie, computer tomografie, echocardiografie etc.

De röntgenstralen van de radiografie kunnen vooral musculoskeletale afwijkingen weergeven zoals het aanwezig zijn van 13 paar ribben, microcefalie en afwijkingen van de borstkas. Computer tomografie maakt het via de driedimensionale beelden mogelijk om een goed beeld te krijgen van zowel buiten-, midden- als binnenoor. Indien er tekenen zouden zijn van hartfalen zal een echocardiografie verkozen worden. Deze geeft via ultrasone golven immers een scherp zicht op mogelijke hartdefecten. Tot slot wordt ook de barium oesofagografie regelmatig toegepast. Deze laat toe om onderzoek te doen naar gastro-oesofagale reflux en slikmoeilijkheden (Chrzanowska, et al., 2012).

Page 22: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 22 van 109

4 Drepanocytose

4.1 Inleiding

Tijdens mijn stage heb ik voor een van de twee sociaal verpleegkundigen, Mevr. Marie-Paule Van Horebeeck, enkele taken mogen uitvoeren. Eén daarvan was het uittypen van het verloop van een consultatie in een nota dat ze nadien wou publi-ceren in een soort krantje van het ziekenhuis. Daarna maakte ik voor diezelfde patiënt een nota in EMD. Deze keer moest ik hem niet typen gebaseerd op haar kladnota’s, maar gebaseerd op wat zij dicteerde. Zij vertelde wat er was gebeurd tijdens de consultatie, wat haar was opgevallen en ondertussen typte ik dat. Dat werd dan een nota voor in het sociaal dossier. Deze nota’s gingen over een familie met drepanocytose, waarbij de kernwoorden zwangerschap en een zieke foetus waren. Toen ik hierover extra uitleg vroeg, besefte ik eigenlijk dat niet alleen het medische aspect telt bij een ziekte, maar ook het sociale. En dat is nu net iets waar ik nog niet bij stilgestaan had. Mede daarom zal ik deze ziekte niet enkel be-

spreken vanuit een medisch standpunt, maar zou ik ook de nadruk willen leggen op het sociale aspect ervan. Hoe gaat het verder met patiënten die zo een nieuws krijgen?

In het eerste deel zal ik u zo grondig mogelijk uitleggen wat drepanocytose of sik-kelcelanemie is, wat de complicaties zijn en wat de behandeling inhoudt. In het tweede deel vindt u de patiëntcasus van de personen van wie ik de nota’s heb ge-typt. Daarbij wordt telkens ook de rol van de sociaal verpleegkundige aangehaald. Die specifieke informatie verkreeg ik via een gesprek met Mevr. Van Horenbeeck. De bedoeling ervan is u een zo duidelijk mogelijk beeld te schetsen van de sociale kant van de zaak.

4.2 Definitie

Drepanocytose, veeleer gekend onder de naam sik-kelcelanemie, is een vorm van een hemoglobinopa-thie (Senf & Engelen, 2009). De ziekte wordt gekenmerkt door multipele systeemafwijkingen, ge-associeerd met periodes van acute ziekte en pro-gressieve orgaanschade (Hamosh, 2011). Bij sikkelcelanemie zijn de rode bloedcellen niet al-

leen verlengd maar ook duidelijk vervormd. Zoals u kunt zien op de afbeelding hebben de erytro-cyten meer de vorm van een sikkel, waar ook de naam sikkelcelanemie naar ver-wijst. Dit werd in 1910 door James Herrick opgemerkt. Doordat rode bloedcellen vooral bestaan uit hemoglobines, werd de link naar een fout in de hemoglobines snel gelegd (Vandenendene, nd).

4.3 Epidemiologie

4.3.1 Prevalentie

Hoewel de ziekte vooral geassocieerd wordt met personen van Afrikaanse, medi-teraanse of indiaanse afkomst, kan drepanocytose bij elk individu voorkomen, on-geacht de etnische achtergrond.

Fig. 10: Sikkelcel

Page 23: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 23 van 109

Bij afrikaanse amerikanen, geboren in de US, schatten wetenschappers dat 1/300-500 sikkelcelziekte heeft en een totaal van 100 000 individuen lijdt aan sikkelcelanemie. In andere delen van de wereld ligt het aantal nog hoger. Het per-centage HbS mutaties schommelt tussen de 25 en 30 % (Bender & Hobbs, 2012). Over de prevalentie in België is weinig bekend. Enkel in het werkschriftje voor drepanocytose patiënten staat dat ongeveer 1 % van de pasgeborenen drager is en

dat 1/2000 kinderen sikkelcelanemie heeft.

Of deze gegevens nog correct zijn is niet geweten, maar het boekje27 wordt in het UZ Brussel wel nog steeds aan de patiënt meegegeven (Belgian Hematological Society, 2007).

4.3.2 Mortaliteit

Hoewel deze patiënten reeds tijdens hun jeugd te kampen hebben met vele com-plicaties, stellen wetenschappers toch een positieve verschuiving van de levens-verwachting vast. Zo zijn er al enkele 60-jarigen gemeld, wat al een hele verbetering is t.o.v. de normale levensverwachting die tussen de 42 en de 48 jaar schommelt.

Deze lage levensverwachting is vooral te wijten aan infecties, acute chest syndro-

me, pulmonaire arteriële hypertensie en cerebrovasculaire aandoeningen. Bij kinderen zullen eerder infecties en sekwestratie28 crises primeren als doods-oorzaak. Bij volwassenen zullen dat eerder chronische orgaanschade, trombose-ziektes en complicaties van behandelingen zijn die hun tol eisen (Bender & Hobbs, 2012).

4.4 Etiologie & Pathogenese

Drepanocytose wordt veroorzaakt door een mutatie in de β-keten waardoor het hemoglobine S wordt gevormd (Bender & Hobbs, 2012).

Hemoglobines beslaan 90 % van de droge massa van een erytrocyt. Ze geven te-vens de rode kleur aan het bloed en staan in voor het transport van zuurstof. Nor-maal bestaat elk hemoglobine (Hb) uit twee paar polypeptideketens. Zo bevat een gezond Hb twee α-polypetideketens en twee β-polypeptideketens waarvan het ty-pe en de frequentie genetisch is bepaald. Eén polypeptideketen bestaat uit een aan-

eenschakeling van verschillende aminozu-ren. Wanneer echter het zesde aminozuur van de β-keten, glutamaat, door mutatie wordt vervangen door een ander amino-zuur, valine, ontstaat het Hemoglobine S.

Bij een normale concentratie aan zuurstof zal het hemoglobine zuurstof op de normale wijze transporteren. Bij een lage concentratie daarentegen, bijvoorbeeld wanneer zuurstof door de hemoglobines wordt afgegeven in de capillaire bloedva-ten, zullen de hemoglobines S zich aan elkaar hechten en lange onbuigzame strengen vormen. Hierdoor zal de ronde vorm van de erytrocyten veranderen in de vorm van een sikkel (Vandenendene, nd).

27 Zie bijlage follow-up schriftje 28 Het zich afscheiden van een sekwester van het levende weefsel. Een sekwester is een afgestorven

beenstuk, afgeestorven deel van een orgaan dat zich van het gezonde weefsel heeft afgescheiden (Jochems & Joosten, 2009, p. 814)

Fig. 11: Hemoglobinestructuur

Page 24: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 24 van 109

4.4.1 Gevolgen van sikkelcelvorming

Sikkelcellen gaan om te beginnen zeer snel rode bloedli-chaampjes afbreken waardoor anemie ontstaat. Gezien de aard van de anemie spreken we dan van sikkelcelanemie.

Daarnaast zijn sikkelcellen onbuigzaam en verhinderen ze de microcirculatie waardoor kleine of grote infarcten zich kunnen voordoen.

Verder worden weefsels met weinig bloedcirculatie vlugger geïnfecteerd.

Ten slotte is de weerstand tegen bepaalde pathogenen verminderd door miltatrofie (Vandenendene, nd).

4.5 Genetica

Drepanocytose is een autosomaal recessieve aandoening. Autosomaal betekent dat de ziekte chromosoomgebonden is, maar zich enkel op

de algemene chromosomen zal zetten en niet op de geslachtschromosomen. Recessief verwijst naar het feit dat kinderen het dragerschap of de ziekte enkel kunnen overerven wanneer beide ouders drager zijn. Hierbij is er 50 % kans dat het kind een gezonde drager zal zijn (gezien de dragers niet ziek worden), 25 % kans op een volledig gezond kind en 25 % kans op een ziek kind (AMC Amsterdam, 2011).

Het dragerschap kan ook worden aangeduid met de termen heterozygoot, homozy-goot of dubbel heterozygoot.

Wanneer een kind én een normaal én een gemuteerd gen draagt, zal hij zowel het normale hemoglobine (HbA) als het sikkelcelhemoglobine (HbS) dragen. Het kind is dan drager en zal de ziekte normaal niet ontwikkelen.

Draagt het kind echter twee gemuteerde genen en produceert hij bijgevolg twee sikkelcelhemoglobinen, dan zal hij in minimum 75 % van de gevallen sikkelcel-anemie ontwikkelen.

De dubbele heterozygositeit verwijst naar het feit dat het kind twee gemuteerde hemoglobines produceert. Dit is dan niet tweemaal het HbS, maar bijvoorbeeld HbS en HbC. HbC is een andere gemuteerde vorm, waar ik niet verder zal op in-gaan (Vandenendene, nd).

4.6 Complicaties

Iets waar ouders zich altijd bewust van moeten zijn teneinde vroege dood van hun kind te voorkomen, is dat drepanocytose zich pas in de loop van het eerste levens-jaar zal manifesteren. Toch is het belangrijk dat er vanaf de eerste dag al grondig gekeken wordt naar mogelijke symptomen en dat er uitgebreide preventie naar de toekomstige symptomen plaatsvindt.

Sikkelcelanemie kent vele complicaties die vooral te wijten zijn aan de vasculaire afsluitingen of occlusies, veroorzaakt door de onbuigzaamheid en kleefbaarheid van de sikkelcellen. Deze occlusies leiden tot ischemie29 en verschillende graden van hemolyse, die op hun beurt zorgen voor de multi-orgaandefecten (Bender & Hobbs, 2012).

29 Te weinig zuurstof door verminderde bloedtoevoer (UMC Utrecht, 2012)

Fig. 12: Onbuigzame sikkelcellen verhinderen de bloedcirculatie

Page 25: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 25 van 109

4.6.1 Vaso-occlusie

Vaso-occlusies kunnen voor heel wat complicaties zorgen. We denken daarbij aan vaso-occlusieve pijn periodes, acute chest syndrome en verschillende soorten in-farcten.

Om te beginnen zijn er de vaso-occlusieve pijnperiodes waarbij kinderen eerder pijn zullen ondervinden aan de extremiteiten en volwassenen eerder aan het hoofd, de thorax, het abdomen en de rug. Deze pijperiodes manifesteren zich wanneer de kleine bloedvaten op een bepaald moment zodanig verstopt zitten met sikkelcellen dat een infarct ontstaat. De gevolgen hiervan gaan van weefselbe-schadigingen tot volledige weefselnecrose.

Daarnaast krijgen de patiënten ook te maken met het acute chest syndrome (ACS) dat overigens niet vertaald wordt naar het Nederlands. We spreken van een ACS wanneer er op RX van de borstkas een infiltraat te zien is. Dit gaat gepaard met symptomen van een luchtwegeninfectie, hypoxemie30 en/of koorts. De ziekte kan zich heel snel manifesteren waardoor intubatie of kunstmatige beademing nood-zakelijk kan zijn.

De meest gevreesde complicaties zijn de ischemische infarcten ontstaan door

zuurstoftekort in het bloed. Deze uitten zich met symptomen als (epileptische) aanvallen, (on)volledige verlammingen of spierzwaktes, verlies van spraak en ver-anderingen in de mentale status.

Deze infarcten zijn tevens terug te vinden in de milt. We spreken hier van een milt sekwestratie. Dit is een acute vergroting van de milt die gepaard gaat met abdo-minale pijn, misselijkheid en braken. Hoewel deze symptomen niet echt opvallend lijken is snelle actie zeker aangewezen. De sekwestratie evolueert namelijk heel snel in shock en dood. Gezien hiervoor best een splenectomie uitgevoerd wordt, en deze complicatie zich vooral voordoet tussen 6 maand en 3 jaar, leven vele patiën-ten met sikkelcelanemie zonder milt (Bender & Hobbs, 2012). Gevolg is dat deze kinderen enorm vatbaar zijn voor bacteriële infecties zoals pneumokokken. Indien de patiënten na 3 jaar toch nog een milt hebben zal deze in ieder geval niet goed meer functioneren. Ook door mineure infarcten wordt de milt kleiner en fibreuzer waardoor haar functie tegen bacteriën evenzeer zal verminderen (Vandenendene, nd).

Andere neurologische complicaties zijn stille cerebrale infarcten, cerebrale bloe-dingen en cerebrale bloedtoevoerafwijkingen. Het gevaar van de stille infarcten zit hem niet alleen in het feit dat een infarct altijd levensbedreigend is, maar vooral in het feit dat de patiënt dit krijgt zonder enige zichtbare symptomen (Bender & Hobbs, 2012).

4.6.2 Hemolyse

We spreken van een hemolyse wanneer er een scheiding plaatsvindt an de kleur-stof (hemoglobine) en het weefsel (stroma) der rode bloedcellen, waardoor de kleurstof in het bloedplasma komt (Jochems & Joosten, 2009, p. 384). Bij sikkel-celanemie is er een heel snelle afbraak van erytrocyten waardoor anemie zeer snel aanwezig zal zijn (Vandenendene, nd).

Daarnaast hebben de patiënten vaak aplastische crises waarbij er nog amper rode bloedcellen worden aangemaakt in het beenmerg. Dit in combinatie met de stan-daard verkorte levensduur van de sikkelcellen kan bijgevolg leiden tot zeer ernsti-ge anemie.

30 Onvoldoende zuurstofgehalte van het bloed (Jochems & Joosten, 2009, p. 429)

Page 26: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 26 van 109

Verder kunnen ook geelzucht, veroorzaakt door te grote ijzeropstapeling in de lever en cholelithiase of de vorming van galstenen voortvloeien uit deze hemolyse. Deze ‘ijzeroverload’ is meestal een normaal gevolg van de vele bloedtransfusies die de patiënten moeten ondergaan voor chronische anemie.

Ten slotte is er dan nog het hyper-hemolyse syndroom dat gepaard gaat met been-

zweren, priapisme31 en pulmonaire arteriële hypertensie.

Opmerkelijk is dat diegene met de hoogste graad van hemolyse relatief beschermd zijn tegen de vaso-occlusieve pijn (Bender & Hobbs, 2012).

4.6.3 Infecties

Zoals reeds uitgelegd hebben patiënten geen goede miltfunctie meer of gewoon geen milt meer waardoor hun weerstand tegen bacteriën ook veel kleiner is. De meest gerapporteerde bacteriën die vaak terug te vinden waren in sikkelcelanemie patiënten zijn Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Staphylococcus Aureus en Escherichia Coli.

Zowel Streptococcus pneumoniae als Escherichia coli zijn verantwoordelijk voor

de septicemie of bloedvergiftiging (Vandenendene, nd). Septicemie kwam in 10 %

van de kinderen onder de drie jaar voor maar door de verplichte inentingen is dit

aantal gelukkig al gedaald (Bender & Hobbs, 2012).

4.6.4 Andere

In oudere bronnen worden ook oftalmologische problemen (Fixler & Styles, 2002) aangekaart, maar of dit wel degelijk een complicatie van de ziekte is of niet, is niet duidelijk. In recentere bronnen is hierover immers niets terug te vinden.

4.7 Diagnostiek

De diagnose kan gesteld worden via verschillende technieken.

Enerzijds is er de hielprikscreening. Bij deze screening wordt er bij de geboorte een beetje bloed afgenomen van de hiel. Na een paar dagen is de uitslag hierover al gekend. Indien het resultaat positief is, kan de behandeling zeer snel gestart worden. Tevens wordt op die manier geprobeerd om ernstige complicaties te voor-komen (Senf & Wits-Douw, 2011).

Anderzijds zijn er testen zoals iso-elektrisch focussing (IEF), cellulose acetaat elek-troforese of hoge-prestatie-vloeistofchromatografie (HPLC). Al deze testen geven de mogelijkheid om de aanwezigheid van duidelijke hoeveelheden HbS waar te nemen (Bender & Hobbs, 2012).

Wat nu toch al bekender is en waar ook al meer gebruik van wordt gemaakt is de Prenatale Diagnostiek. Koppels die drager zijn van de mutatie en een kinderwens hebben kunnen PND verkiezen. Hierbij wordt tijdens de zwangerschap al onder-zocht wat de hemoglobinestructuur van de foetus is. Dit gebeurt via vlokkentest of op later tijdstip via vruchtwaterpunctie (Vandenendene, nd).

31 Aanhoudende, vaak pijnlijke erectie van de penis zonder geslachtelijk verlangen; kan veroor-

zaakt worden door ontsteking, trombose, prikkeling van het centrale zenuwstelsel, leukemie, sikkelcelziekte en neoplasie (Jochems & Joosten, 2009, p. 723)

Page 27: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 27 van 109

De vlokkentest of chorionic villus sampling (CVS) wordt uitgevoerd wanneer de zwangerschap zich op de 10e tot 13e week bevindt. Ze kan zowel transabdominaal als transvaginaal gebeuren. Vanaf 15 weken is een vruchtwaterpunctie aangewe-zen. Deze gebeurt enkel transabdominaal. Beide testen zijn uiteraard niet zonder risico (Berkel, 2012)32.

Een beeld van de verschillende onderzoeken ziet u hieronder.

4.8 Behandeling

4.8.1 Behandeling voor specifieke problemen

Sikkelcelanemie valt tot op heden nog niet te genezen. Daarom bestaat de behan-deling enkel uit het verminderen van de bestaande symptomen en complicaties. Belangrijk is dat deze patiënten levenslang afhankelijk zullen blijven. Niet omdat ze mentaal geretardeerd zijn, maar wel voor alle ernstige verwikkelingen die zich op ieder moment kunnen manifesteren. Ook is het nuttig om de ouders mee te delen dat zij de verantwoordelijkheid dragen over hun kind, in die zin dat ze altijd zullen moeten rekening houden met ziekenhuisbezoeken. Dit niet enkel voor fol-low-up consultaties, maar ook voor acute situaties.

Vaso-occlusieve pijn periodes worden primair behandeld thuis met orale hydrata-tie en pijnstillers, waaronder NSAID’s33 en opiaten. Wanneer dit echter niet vol-doende is of er geen beterschap komt in de situatie wordt de patiënt gehospitaliseerd. Daar zullen vocht en pijnstillers parentaal worden toegediend.

Bij ernstige gevallen wordt om het uur morfine toegediend om de pijn te verzach-ten.

Afhankelijk van het klinisch scenario waarvoor de patiënt wordt gehospitaliseerd is een grondig technisch onderzoek nodig. Daarbij moet er vooral worden gelet op infecties, bloedkweekjes, urinekweekjes en RX van de thorax.

In geval van een aanhoudende lichaamstemperatuur boven het gemiddelde moet de patiënt zo snel mogelijk onderzocht worden. De patiënt kan zich al minder goed verdedigen tegen infecties dus is het belangrijk aanwezige infecties zo vroeg moge-lijk op te sporen en te behandelen.

Omdat de symptomen van het acute chest syndrome niet bij elke patiënt tot uiting komen is het belangrijk de ziekte te behandelen met zuurstof, pijnstillers en anti-

32 Zie bijlage 5.5 Presentatie 33 Niet-Steroïdale Anti-Inflammatoire Drugs

Fig. 13: Vlokkentest Fig. 14: Vruchtwaterpunctie

Page 28: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 28 van 109

biotica bij het lichtste vermoeden. Deze voorzorgsmaatregel is noodzakelijk gezien het hoge sterftecijfer van deze complicatie.

Doordat de aplastische crisis vaak wordt veroorzaakt door het Parvovirus B19 is een behandeling niet onmiddellijk vereist. Meestal gaat deze crisis spontaan over. In enkele gevallen waar dit niet zo is kan een transfusie verdere hulp bieden.

Sekwestraties van de milt worden best zo snel mogelijk behandeld gezien het grote gevaar dat ze met zich meebrengen. Bij het minste teken van cardiovasculair falen moeten noodtransfusies gegeven worden. Bij meerder sekwestraties zal de voor-keur worden gegeven aan het verwijderen van de milt wat op zich ook weer niet risicoloos is (Bender & Hobbs, 2012).

4.8.2 Preventie van complicaties

Om deze vele ernstige complicaties te verminderen en de patiënten toch een iets comfortabeler leven te geven, wordt hen de dag van vandaag chronische erytrocy-tentranfusies aangeboden. Deze transfusies zouden ervoor moeten zorgen dat het percentage van sikkelcellen onder de 30 % blijft en dat reticulocyten worden on-derdrukt .

Daarnaast is er heden ook de mogelijkheid om over te gaan op stamceltherapie. Helaas komt niet iedereen hiervoor in aan-merking. Enkel patiënten met uitgebreide complicaties, meest-al gepaard gaande met cerebrovasculaire accidenten, en pati-enten met een broer of zus als match kunnen hierop hopen.

Dit omwille van het hoge risico en de hoge mortaliteit van deze stamceltherapie (Bender & Hobbs, 2012).

Een ander middel van preventie, dat meer en meer wordt gebruikt is hydroxyurea. Dit medicijn zou het vaso-occlusieve proces tegengaan waardoor schade aan her-senen, longen en botten zou vermeden worden. Toch staat het medicijn nog in zijn kinderschoenen. Wetenschappers zijn immers nog niet zeker over de langetermijn-effecten ervan. Bovendien is nog niet duidelijk of het andere aspecten, zoals groei en ontwikkeling zou tegengaan. Niettegenstaande werd via een gevoerde studie reeds bewezen dat het aantal hospitalisaties en het aantal dagen per hospitalisatie sterk gedaald waren (Hamosh, 2011).

Tot slot worden aan de patiënten nog enkele adviezen meegegeven, waaronder het vermijden van extreme koude of hitte en het voldoende hydrateren (Bender & Hobbs, 2012).

Fig. 15: Stamcelonderzoek artwork

Page 29: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 29 van 109

4.9 Het sociale aspect

Nu u reeds een beeld heeft van de medische kant van de ziekte, wil ik u nu graag laten kennismaken met de sociale kant ervan. Dit zal ik doen door enerzijds de taak van een sociaal verpleegkundige in het algemeen te beschrijven, anderzijds

door dit toe te passen op een specifieke patiëntencasus.

Een sociaal verpleegkundige staat in voor de ondersteuning en begeleiding van patiënten die door slecht nieuws door een zeer moeilijke periode moeten gaan (Vanhorenbeeck, 2012). Een niet te onderschatten job dus.

Om u de verschillende stappen van deze ondersteuning en begeleiding optimaal te kunnen uitleggen, stel ik u graag voor aan familie X. Deze familie bestaat uit moeder en vader, beide drager van de HbS mutatie, en een foetus, die natuurlijk moet worden getest op deze mutatie. Uit stamboomonder-zoek bleek dat al verschillende familieleden waren overleden aan de HbS mutatie. De ouders beweerden ervaring te hebben met sikkelcelanemie, gezien de zus van meneer aan deze ziekte lijdt. Ze wensten ook niet na te denken over mogelijke slechte resultaten maar eerder gewoon af te wachten34.

Wanneer echter bleek dat de foetus homozygoot was voor de HbS mutatie, werd

mevr. Vanhorenbeeck gevraagd het “slecht nieuws gesprek” bij te wonen. Deze raadpleging is voor de sociaal verpleegkundige de eerste stap in het begeleidings-proces (Vanhorenbeeck, 2012).

Tijdens deze consultatie luistert zij en observeert zij vooral de lichaamstaal van de patiënten. Dit geeft haar de mogelijkheid tijdig tussen te komen wanneer zij merkt dat de patiënt de arts niet begrepen heeft of verkeerd begrepen heeft. Verder kan zij ook de nadruk vestigen op bepaalde zaken (Vanhorenbeeck, 2012).

Toen de patiënten te horen kregen dat hun foetus sikkelziekte zou ontwikkelen, waren ze verschoten. Mevr. Vanhorenbeeck had het gevoel dat het koppel niet had gerekend op dit resultaat. Aan een diepgaand gesprek hadden de ouders niet on-middellijk behoefte, dus gaf de geneticus gewoon een algemene uitleg over de ziek-te. Er werd ook een gesprek voorgesteld met Hematologie, waar onze sociaal verpleegkundige opnieuw aanwezig zou zijn. Hoewel er toen nog niets werd be-sproken rond de foetus houden of niet, schreef Mevr. Vanhorenbeeck toch een opmerking rond curettage in de nota.

Reeds vóór het gesprek met de hematoloog is het mede de taak van de sociaal ver-pleegkundige om het koppel te begeleiden en te ondersteunen in het nemen van een beslissing over het al dan niet houden van de foetus.

De hematoloog legde uitgebreid de ziekte uit, besprak de mogelijke complicaties en het te voeren beleid tijdens de zwangerschap en na de geboorte. Behandelingen in functie van de problemen kwamen ook ter sprake. Verder kwamen ook de voorde-len en risico’s van transplantaties aan bod, alsook de PGD. Blijkbaar had het kop-pel op voorhand al beslist de zwangerschap te behouden. Ze merkte dat de familie de situatie dedramatiseerde en dat de patiënten wel werden gesteund door familie.

Bij het buitengaan hoorde Mevr. Vanhorenbeeck dat het koppel toch twijfels had over hun beslissing en speelde daarop in. Toch kreeg ze hen niet zover de zwan-gerschap af te breken. De ouders waren immers vastberaden en zouden hun ver-antwoordelijkheid wel nemen wanneer het zover was.

Het verdere beleid van de zwangerschap zag er als volgt uit: de patiënten zouden goed opgevolgd worden, mevrouw tevens voor haar hypertensie. Daarnaast ging

34 Zie bijlage 4.1 Sociaal Dossier

Page 30: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 30 van 109

onze sociaal verpleegkundige proberen om gezien de complexiteit van de zaak me-vrouw toch te laten opvolgen door een andere gynaecoloog dan de assistent.

Tot iets na de bevalling zal het gezin nog worden opgevolgd door deze sociaal ver-pleegkundige. Nadien zal dit gebeuren door een sociaal verpleegkundige van de kinderafdeling zelf.

Belangrijk al sociaal verpleegkundige is om de familie te blijven steunen, ook al ben je het niet eens met hun beslissing.

Hopelijk overleeft het kindje en kan het gezien de situatie een redelijk comfortabel leven leiden. Indien het echter mis gaat begint de zwaarste taak.

Loopt het fout in het begin van de zwangerschap dan kan de foetus nog verwijderd worden d.m.v. curettage. Een ander verhaal is wanneer de zwangerschap al te is ver gevorderd. Dan moet de moeder bevallen van een levenloze foetus. Rouwbege-leiding zal dan ook zorgvuldig gegeven worden aan deze gezinnen. Tevens zal de sociaal verpleegkundige foto’s nemen van de foetus. Indien de ouders wensen, kunnen ze hun kind zo zien. Volgens mevr. Vanhorenbeeck kan de foto al helpen bij de rouwbegeleiding. Verder overloopt zij ook de mogelijkheden tot afscheid. Er bestaat namelijk ook een foetusweide. Zo krijgen deze kinderen ook een kans op een waardig na-einde. Het feit dat je als ouder je kind nog kan bezoeken nadien

kan een hele steun zijn (Vanhorenbeeck, 2012).

Page 31: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 31 van 109

5 Holoprosencefalie

5.1 Inleiding

Verscheidene male kreeg ik de kans om vergaderingen voor te bereiden. Dit hield niet alleen het klaarzetten van drank in, maar ook het voorbereiden van de stuk-ken. Elke derde donderdag van de maand vond een anapath stafvergadering plaats waar artsen van verschillende diensten samenkomen om specifieke patiën-tencasussen te bespreken. Tijdens deze soort vergadering worden foetussen be-sproken waarbij de artsen afwijkingen of dergelijken hebben ontdekt. Om de vergadering vlot te laten verlopen heb ik (samen met mijn stagementor) een over-zicht35 gemaakt van de te bespreken patiënten. Hierdoor konden zij duidelijk zien wat het probleem was per patiënt en hoefden ze niet eerst in het dossier te gaan zoeken. Daarnaast bood het hen ook de mogelijkheid om sneller extra informatie rond een patiënt op te zoeken als ze de basisgegevens al hebben. Verder zorgde ik ervoor dat de stamboom van elke patiënt volgens het overzicht in het vloeiboek

zat. Wel moet hierbij worden opgemerkt dat patiënten enkel een stamboom heb-ben wanneer ze reeds op consultatie genetica gekomen zijn. Bijgevolg kon soms de stamboom niet worden opgevraagd.

Tijdens de vergadering schreven de artsen in de daarvoor bestemde ruimte wat er nog moest worden gedaan met welke patiënt. Ook duidden ze aan welke patiënten niet meer moesten worden opgevolgd en dus van de lijst mochten voor volgende vergadering. Wat zij er allemaal bijschreven verwerkte ik nadien in een nota36. Bij het typen hiervan kwam ik in aanraking met het woord ‘holoprosencefalie’. Dat het iets met de hersenen zou zijn kon ik wel afleiden, maar van wat het prefix zou kunnen betekenen had ik geen idee. Bij het lezen van de uitleg rond dit woord dacht ik eerder dat dit vooral zou leiden tot mentale retardatie. Nooit had ik echter durven denken dat één ziekte kon leiden tot zo een misvormd kind. Wat de ziekte juist is, hoe het wordt veroorzaakt en wat de gevolgen zijn, kan u hieronder lezen.

5.2 Definitie

Holoprosencefalie (HPE) is een structurele hersenafwijking veroorzaakt door het niet of niet volledig gespleten zijn van de hemisferen of hersenhelften tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (Muenke, Solomon, & Odent, 2010). We on-derscheiden vier types waaruit tevens de ernst van de afwijking kan afgeleid wor-den. Afhankelijk van deze graad zullen meer of minder systemen betrokken zijn.

5.3 Epidemiologie

De ziekte is naast de meest voorkomende ontwikkelingsstoornis in overleden foe-tussen ook de meest zeldzame in pasgeborenen. De afwijking komt in 1/250 foe-tussen voor, waarvan de meesten het einde van de zwangerschap niet halen. Het komt daarentegen slechts bij 1/8 000 pasgeborenen voor. Belangrijk te vermelden is dat ook daarvan slechts een klein aantal het haalt voorbij het eerste levensjaar (Kniffin & McKusick, 2012).

35 Zie bijlage 5.1 Anapath stafvergadering werklijst 36 Zie bijlage 5.2 Nota Anapath Staf

Page 32: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 32 van 109

5.4 Etiologie & Genetica

De exacte oorzaak van holoprosencefalie is tot nu toe nog niet geweten. Wel zijn reeds verschillende factoren gevonden die een duidelijke rol spelen bij de ontwik-keling van deze afwijking (Kauvar & Muenke, 2010). We onderscheiden twee grote

groepen, namelijk niet-genetische en genetische factoren.

Onder de niet-genetische factoren worden vooral de omgevingsfactoren zoals tera-togene stoffen gerekend, m.a.w. stoffen die voor misvormingen zorgen in de prena-tale ontwikkeling. Hieronder verstaan we niet alleen de gekende boosdoeners zoals alcohol, sigaretten en drugs maar ook maternele diabetes mellitus (Solomon, Gropman, & Muenke, 2011).

Bij de genetische factoren kunnen we verschillende elementen onderscheiden. Wetenschappers slaagden er tot op heden in om reeds 13 verschillende chromo-somale regio’s te identificeren d.m.v. terugkomende cytogenische veranderingen. Onder deze veranderingen verstaan we genen die verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor HPE. Er zijn reeds meerdere genen ontdekt maar slechts van vier is meermaals bewezen dat ze HPE-gerelateerd zijn (Kauvar & Muenke, 2010). Tot deze vier genen behoren het SHH of Sonic Hedgehog gen, het ZIC2 gen, het SIX3

gen en het TGIF gen. Elk van deze genen heeft een specifieke taak die bij mutatie, translocatie of deletie van het gen niet kan worden vervolledigd en dus leidt tot afwijkingen (Solomon, Gropman, & Muenke, 2011).

Toch wordt bij de meerderheid van de nog levende gevallen de afwijking toeschre-ven aan non-syndromische, non-chromosomale oorzaken. Dit wil zeggen dat de oorzaak bij niet gekende omgevingsfactoren, deleties, mutaties, translocaties of andere factoren ligt (Kauvar & Muenke, 2010).

Ook kan het zijn dat de symptomen van holoprosencefalie tot uiting komen als onderdeel van een syndroom. In het Engels wordt dan gesproken over syndromic HPE. Voorbeelden van syndromen waarin dit voorkomt zijn het Smith-Lemli-Opitz syndroom en het Pallister-Hall syndroom (Solomon, Pineda-Alvarez, Mercier, Raam, Odent, & Muenke, 2010). Beide syndromen geven aangeboren afwijkingen waaronder microcefalie, holoprosencefalie, mentale retardatie etc (Jochems & Joosten, 2009).

5.5 Pathogenese

We onderscheiden vijf types van holoprosencefalie die tevens de ernst van de af-wijking bepalen.

Alobaire HPE

Semilobaire HPE

Lobaire HPE

Middelste Interhemisferische Variant

Microvorm

Page 33: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 33 van 109

Fig. 18: Lobair

Eerst is er de alobaire HPE. Dit is de meest ernstige vorm met vanzelfsprekend ook de meest ernstige faciale gevolgen. Hierbij is er geen scheiding van de hersenhelften wat wijst op de afwe-zigheid van het corpus callosum37.

Vervolgens is er de semilobaire HPE waarbij enkel een posteri-eure splijting kan worden waargenomen. Ook de afwezigheid van het anterieure corpus callosum kan hier worden opge-merkt.

Daarna wordt het lobaire HPE onderscheiden. Dit type wordt gekenmerkt door een niet-gespleten frontale neocor-tex. Meer specifiek gaat dit dan enkel de hoogst gedifferen-tieerde lagen van de hersenschors, waar op de specifieke aangetaste plaatsen geen hersenbalk zal te vinden zijn.

De op één na mildste vorm van HPE is de Middelste Inter-hemisferische Variant (MIHV). Hierbij is de scheiding van de posterieure frontale en pariëtale lobben niet voltooid. Ook de afwerking van het corpus callosum ontbreekt. Enkel de uit-einden zijn immers aanwezig.

Ten slotte is er nog de microvorm, hoewel deze niet in elke bron wordt vermeld. Bij deze variant is enkel de interhemisfe-rische fusie afwezig. Andere delen zijn wel aanwezig maar soms slechts gedeeltelijk. Zo kan het zijn dat het corpus callosum wel aanwezig is maar in aplastische vorm wat bete-kent dat het niet volledig tot ontwikkeling komt. Gelukkig hebben deze minder ernstige afwijkingen ook mineure gevol-gen (Solomon, Pineda-Alvarez, Mercier, Raam, Odent, & Muenke, 2010).

5.6 Complicaties en behandeling

5.6.1 Hydrocephalie

Hydrocephalie, beter gekend onder de term waterhoofd, is een aangeboren of ver-

worven ophoping van abnormale hoeveelheid hersenvocht (liquor) binnen de sche-del t.g.v. een grotere aanmaak dan afvoer van de liquor. Deze ophoping leidt al dan niet tot een toename van de schedelomvang of liquordruk in hersenschedel (Jochems & Joosten, 2009, p. 412).

Het is de meest voorkomende complicatie waarvoor bij een op zes neonatalen met een alobair type een shunt moet worden geplaatst om het overtollige vocht te laten wegvloeien. Natuurlijk hebben de pasgeborenen van de andere types ook veel kans op het ontwikkelen van hydrocephalie, maar bij hen zou het eerder om een milde-re vorm gaan waarbij een shunt niet is vereist (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

Algemeen wordt aangenomen dat pasgeborenen met HPE microcefalie hebben. Wanneer dan echter macrocefalie wordt opgemerkt, samen met eventueel dorsale

37 Lett. Eeltachtig lichaam; de grote verbinding tussen de beide hersenhemisferen, genaamd her-

senbalk (Jochems & Joosten, 2009, pp. 175-176)

Fig. 17: Alobair

Fig. 16: Lobair

Fig. 19: MIVH

Fig. 20: Microvorm

Page 34: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 34 van 109

cystes, moet de arts onmiddellijk de link met hydrocephalie leggen (Kauvar & Muenke, 2010).

5.6.2 Craniofaciale complicaties

De typische craniofaciale kenmerken zijn afhankelijk van het HPE type. Naar aan-leiding daarvan ontstond de uitspraak “the face predicts the brain”.

De patiënten van het alobaire type zijn het zwaarst verminkt; niet het leukste om de ouders mee te delen maar het kan bijna niet anders worden omschreven. Deze patiënten hebben te kampen met afwijkingen zoals cyclopia, ethmocefalie en cebo-cefalie (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

Cyclopie staat voor misgeboorte met één oog midden in het gelaat. Daarboven kan zich, in plaats van een mond op de normale plaats, een snuitachtig uitsteeksel bevinden (Jochems & Joosten, 2009, p. 190). De cyclopie kan soms variëren tot synoftalmie waarbij er twee gefusioneerde ogen midden in het gelaat zijn (Kauvar & Muenke, 2010).

De tweede figuur verwijst naar ethmocefalie. Hierbij is er sprake van niet alleen de gefusioneerde ogen maar ook van een tube-vormige neus. Het snuitvormig aanhangsel kan ook nog aanwezig zijn.

De derde vorm is de cebocefalie waarbij we opnieuw de twee gefusio-neerde ogen zien. De neus is niet tubevormig maar bevat ditmaal slechts één neusgat (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

Bij de minder ernstige vormen wordt regelmatig hypertelorisme op-gemerkt, beter gekend onder de term ‘flaporen’. Ook een onderdruk-te neusbrug is niet ongewoon (Kauvar & Muenke, 2010).

Onafhankelijk van de soort afwijking of het HPE type zal vaak de

cheilo(palato)schisis op te merken zijn. Zowel de gespleten lip als het gespleten gehemelte zal op een standaardwijze behandeld wor-den, namelijk via verschillende en lange termijn operaties. Uiteraard zijn de risico’s wel groter door alle andere aanwezige complicaties (Solomon, Gropman, & Muenke, 2011).

5.6.3 Aanvallen en epilepsie

Daarnaast hebben ongeveer de helft van de patiënten minimaal één aanval gehad tijdens hun korte jeugd. De meeste aanvallen zijn complexe partiële aanvallen (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010), waarbij de elektrische activiteit van de hersenen slechts gedeeltelijk is onderbroken maar waar wel een gestoord bewust-zijn optreedt (Jochems & Joosten, 2009, p. 278). Tevens vereist 56 % van de ge-vallen een behandeling voor epilepsie; de rest blijft onbehandeld. De behandeling

Fig. 21: Synoftalmie

Fig. 22: Ethmocefalie

Fig. 23: Cebocefalie

Fig. 24: Hypertelorisme

Fig. 25: Cheiloschisis

Page 35: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 35 van 109

zal dezelfde zijn als bij elke andere patiënt, met name medicamenteus (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

5.6.4 Motorische complicaties

Motorische stoornissen zullen bij deze kinderen niet onopgemerkt blijven. Ze ver-tonen immers een sterke abnormale spiertonus38 en coördinatiestoornissen.

Enerzijds kan de hypotonie naargelang het kind groeit en ontwikkelt overgaan in spasticiteit of dystonie dat gepaard zal gaan met bewegingsstoornissen, tremor of trillen en tics. Inthrathecal baclofen pumps, wat overigens niet echt te vertalen is, vormt de meest effectieve behandeling hiervoor. Bij deze wijze wordt het medicijn, hier baclofen, rechtstreeks in het hersenvocht gebracht om zo de bijwerkingen te verminderen en een hogere dosis zonder risico’s te kunnen toedienen.

Anderzijds zullen vele kinderen getroffen zijn door een hersenverlamming. Fysio-therapie en orthopedische chirurgie hebben hun nut reeds bewezen (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

5.6.5 Voeding

Deze motorische stoornissen vertalen zich ook naar het voeden toe. Hoe groter de deze stoornissen, hoe groter de voedingsmoeilijkheden. Daartoe behoren niet al-leen stikken, hoesten, kokhalzen tijdens de maaltijd maar ook een soort piepend geluid maken na de maaltijd. Naast verschillende spraak- en taaltherapieën zal in ernstige gevallen ook een PEG sonde39 worden geplaatst (Kauvar & Muenke, 2010).

5.6.6 Gastro-intestinale complicaties

Bovendien zijn dit niet de enige factoren die de voedingsmoeilijkheden beïnvloe-den. Gastro-intestinale klachten dragen hier immers ook tot bij. Typische klachten zijn gastro-oesophagale reflux en constipatie, waarschijnlijk veroorzaakt door de abnormale neuronale regulatie. Opnieuw zal de behandeling hier dezelfde zijn als bij elk ander kind, namelijk het gebruik van maagzuurremmers voor de reflux en het reguleren van vochtinname gecombineerd met enkele specifieke medicatie. Wel kan de toedieningsvorm verschillen, maar dit is afhankelijk de toestand van de patiënt (Kauvar & Muenke, 2010).

5.6.7 Endocriene complicaties

Niet alleen de maag speelt hen parten; ook endocriene problemen maken hen het

leven zuurder. De meeste klachten komen voort uit de diabetes insipidus, waarbij er een duidelijk verband zou zijn met de hypothalamische separatie. Daarnaast wordt ook vaak hypothyreoïdisme en tekort aan groeihormoon gezien bij deze pati-enten. Regelmatige endocriene evaluaties zijn nodig voor het vroegtijdig kunnen opsporen van ernstigere aandoeningen zoals een tekort aan anterieur hypofysair hormoon (Kauvar & Muenke, 2010). Indien men een tekort aan één groeihormoon vaststelt, moet vrij snel gekeken worden naar eventuele tekorten van andere groeihormonen. Panhypopituïtarisme is immers niet onmogelijk (Solomon, Gropman, & Muenke, 2011). Het gevaar hierbij is dat wanneer deze tekorten te groot zijn, de patiënten automatisch een hogere kans hebben op acute ziektes die zelfs levensbedreigend kunnen zijn. (Kauvar & Muenke, 2010).

38 Spanningstoestand van de weefsels, vnl. van de spieren (Jochems & Joosten, 2009, p. 906) 39 Zie pagina 15

Page 36: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 36 van 109

5.6.8 Hypothalamische complicaties

Binnen hetzelfde genre zijn er ook hypothalamische problemen die een grote rol spelen in het ziekteproces. De hypothalamische nuclei of kernen zorgen enerzijds voor de homeostase in het lichaam, anderzijds voor belangrijke lichaamsfuncties zoals slaap, temperatuur, honger en dorst. Wanneer de werking van deze nuclei

echter verstoord is, zal dit zich vertalen op de bovenvernoemde vier elementen. Vandaar dat artsen niet versteld staan van klachten als abnormale slaapcyclus-sen, plotse temperatuursverschillen en ongecontroleerde dorst en honger (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

5.6.9 Pulmonaire complicaties

Eén van de vaak voorkomende complicaties zijn pulmonaire aandoeningen. Ver-schillende andere complicaties van holoprosencefalie liggen aan de basis hiervan. Zo brengen de motorische stoornissen, die op hun beurt dan weer leiden tot voe-ding- en slikmoeilijkheden, een hoger risico op aspiratie40 en chronische longziek-ten met zich mee. Bij chronische longziekten daalt de pulmonaire reserve waardoor de patiënten vatbaarder zijn voor pneumonie en griep. Vaccinaties voor influenza en pneumokokken zijn een vereiste.

De faciale afwijkingen zorgen dikwijls voor obstructies van de bovenste luchtwegen waarvoor via tracheostomie een endotracheale tube zal geplaatst worden. Tevens leiden de gezichtskenmerken bij patiënten van het alobaire en lobaire type vaak tot centrale apnoe. Deze apnoe draagt bij aan de hoge sterftecijfers van de eerste maanden na geboorte (Levey, Stashinko, Clegg, & Delgado, 2010).

5.6.10 Oftalmologische complicaties

Ook het oog wordt getroffen bij deze afwijking. Artsen stellen hier regelmatig strabisme vast waarvoor verschillende stan-daardbehandelingen zijn. Mogelijkheden zijn de bekende plakker op het goede oog of een bril. In ernstige gevallen zal men deze oogafwijking chirurgisch proberen te herstellen. Ptosis of afzakking van het oog komt zelden voor bij holopro-sencefalie. Operatie is hiervoor vrijwel de enige effectieve be-

handeling (Kauvar & Muenke, 2010).

5.7 Diagnostiek

Bij vermoeden van holoprosencefalie zijn er verschillende mogelijkheden om zowel de ernstige als lichtere vormen te diagnosticeren. De MRI blijkt naast de echogra-fie, de RX en de CT één van de beste technieken te zijn.

Echografie is een onderzoek dat berust op de registratie van teruggekaatste ultra-sone golven en zowel weefselveranderingen als de inhoud van lichaamsholten on-derzoekt. Bij deze afwijking wordt het eerder prenataal gebruikt waar het echter wel enkele beperkingen heeft. De echografie zal immers enkel de ernstige vormen kunnen aantonen waardoor er meer kans is op een vals negatief. Tevens zal de arts geen onderscheid kunnen maken tussen het alobaire en semilobaire type.

Daarnaast kan ook radiografie worden ingeschakeld waarbij de beelden worden verkregen via röntgenstralen. Via deze methode kunnen afwijkingen zoals hyper-telorisme, onderdrukte neusbrug en een gespleten lip of gehemelte worden opge-

40 Slikpneumonie, longontsteking door aanzuiging (bij de inademing) van schadelijke stoffen

(Jochems & Joosten, 2009, p. 67)

Fig. 26: Strabismus

Page 37: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 37 van 109

merkt. De radiografie wordt vooral gebruikt voor het bevestigen van een reeds ge-stelde diagnose, gezien niet al deze kenmerken voorkomen bij elke patiënt.

Tevens is er de computed tomografie of CT waarbij driedimensionele beelden wor-den verkregen. Via deze techniek kan de diagnose worden bevestigd omdat er voor bijna elke vorm typische kenmerken kunnen worden gezien. Zo is bij de alobaire

HPE de afwezige interhemisferische fissuur te zien net als de afwezigheid van het corpus callosum. Terwijl de semilobaire HPE zal kunnen worden herkend aan de partiële ventriculaire differentiatie zal de lobaire HPE gekenmerkt zijn door een partiële fusie van de frontale kwab. De midden interhemisferische HPE zal kunnen worden onderscheidden door de onvolledige splijting van de posterieure frontale en partiële kwabben. Hoewel de CT dus een duidelijk onderscheidt kan maken, is deze techniek niet aangewezen voor prenatale diagnosis. Dit omwille van de ioni-serende straling die schadelijk is voor zowel moeder als kind.

De voorkeur zal eerder uitgaan naar de craniale MRI of de magnetic resonance imaging. We zien er dezelfde kenmerken als bij de CT, alleen is de wijze van pre-sentatie verschillend. Belangrijk bij het interpreteren van de beelden is de foetale activiteit. Daarom kan het soms nodig zijn om verschillende reeksen uit te voeren alvorens de beelden te interpreteren.

Vroeger werd een angiografie nog uitgevoerd maar omdat artsen er het nut niet meer van inzien, wordt de techniek ook niet meer toegepast (Tegay, et al., 2011).

Naast al deze beeldvormingsmethoden zijn er ook nog enkele laboratoire testen.

Numerische of structurele chromosomale afwijkingen kunnen worden opgespoord via chromosomen analyse. Vervolgens zijn er ook moleculaire genetische testen die mutaties in genen kunnen identificeren (Solomon, Gropman, & Muenke, 2011).

Page 38: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Besluit

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 38 van 109

Besluit Op de dienst Medische Genetica te Brussel kreeg ik zes weken lang de kans om

nieuwe dingen te leren, mijn terminologie uit te breiden, mezelf te bewijzen; m.a.w. om het echte secretariaatsleven te leren kennen.

Dit was mogelijk mede door de goede sfeer, de sociale en vriendelijke collega’s en mijn stagementor die ervoor zorgde dat ik zoveel mogelijk kon doen. Maar het meest van al door het feit dat iedereen er bereid was mij nieuwe dingen te leren en hun ervaring met mij te delen. Ik had niet het gevoel slechts stagiaire te zijn maar wel een deel van het team wat automatisch een betere sfeer schept.

Door de waaier aan taken die ik heb mogen uitvoeren heb ik zowel vaktechnische als sociale vaardigheden kunnen verwerven en uitbreiden.

Software kwam ik in alle vormen tegen waardoor ik mijn kennis volledig tot uiting heb kunnen brengen. Het activiteitenverslag opmaken tot een professioneel ver-slag was mijn grootste verdienste hierbij. Daarnaast was er natuurlijk het EMD of

het elektronisch patiëntendossier, waarmee ik elke dag in contact kwam.

Daarnaast breidde ik mijn medische terminologie uit via dictafoon. Spraakher-kenning was er nog niet waardoor ik ook kon oefenen op het typen en meer be-paald de snelheid ervan. Snelheid is immers ook een vereiste in het echte leven.

Onthaal en afspraken via telefoon heb ik spijtig genoeg niet echt kunnen doen. Op het secretariaat was er namelijk een secretaresse specifiek voor onthaal en tele-foon. Telefoon op zich heb ik wel kunnen doen maar dan eerder voor het plannen van vergaderingen, opvragen van resultaten etc. Wanneer de verpleegsters de pati-ënten voor follow-up hadden gecontacteerd, hoefde ik enkel de afspraken in het systeem te brengen wat uiteraard niet hetzelfde is als ze telefonisch maken en zelf zoeken naar de juiste dokter etc.

Daarnaast verwierf ik wel kennis in het plannen van vergaderingen en seminaries. Veel hangt natuurlijk af van de mogelijkheden van het ziekenhuis of bedrijf, maar toch is een minimum aan organisatorische vaardigheid vereist.

Waar ik belang aan hechtte waren de tips en de feedback die ik kreeg van colle-ga’s. Als mensen de moeite doen om je dingen uit te leggen zodat het een volgende keer nog efficiënter kan gebeuren, dan is luisteren wel het minste wat kan gedaan worden.

Tevens is de dienst Medische Genetica wel een vrij grote dienst waar vanzelfspre-kend dan ook meer mensen werken. Wat ik leerde was om met iedereen overeen te komen, ongeacht of hun werkwijze of karakter mij lag of niet. Het is immers niet omdat het karakter anders is dat ze mij geen nieuwe dingen kunnen leren of dat er absoluut niet mee te praten valt

Ten slotte denk ik dat ik er wel goed gewerkt heb. Allemaal bedankten ze regelma-tig en benadrukten wat goed gedaan was. Zelf krijg ik graag erkenning voor wat ik doe en dat kreeg ik er zeker. Dat gaf tevens een boost aan mijn zelfvertrouwen. Het feit dat ik zag dat ze tevreden waren en dat ik hen blijkbaar toch geholpen had was voor mij een extra motivatie om de dingen nog beter proberen te doen.

Page 39: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Figurenlijst

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 39 van 109

6 Figurenlijst Fig. 1: Intraoraal beeld..................................................................................... 16

Fig. 2: Gezichtskenmerken ............................................................................... 16

Fig. 3: Clinodactylie van de pink ...................................................................... 17

Fig. 4: Zware afwijkingen van de ledematen ...................................................... 17

Fig. 5: Ptosis van het linkeroog......................................................................... 18

Fig. 6: Hoefijzernieren bij een pasgeborene ....................................................... 19

Fig. 7: Tweehoornige of hartvormige uterus ...................................................... 19

Fig. 8: Hypertrichose ....................................................................................... 20

Fig. 9: Cutis Marmorata ................................................................................... 20

Fig. 10: Sikkelcel ............................................................................................. 22

Fig. 11: Hemoglobinestructuur ......................................................................... 23

Fig. 12: Onbuigzame sikkelcellen verhinderen de bloedcirculatie ....................... 24

Fig. 13: Vlokkentest ......................................................................................... 27

Fig. 14: Vruchtwaterpunctie ............................................................................ 27

Fig. 15: Stamcelonderzoek artwork ................................................................... 28

Fig. 16: Lobair ................................................................................................. 33

Fig. 17: Alobair ................................................................................................ 33

Fig. 18: Lobair ................................................................................................. 33

Fig. 19: MIVH .................................................................................................. 33

Fig. 20: Microvorm .......................................................................................... 33

Fig. 21: Synoftalmie ......................................................................................... 34

Fig. 22: Ethmocefalie ....................................................................................... 34

Fig. 23: Cebocefalie.......................................................................................... 34

Fig. 24: Hypertelorisme .................................................................................... 34

Fig. 25: Cheiloschisis ....................................................................................... 34

Fig. 26: Strabismus ......................................................................................... 36

Page 40: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Referentielijst

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 40 van 109

7 Referentielijst Allanson, J. E., & Cassidy, S. B. (2005). Management of Genetic Syndromes (Second Edition ed.). Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.

AMC Amsterdam. (2011, December 02). Autosomaal Dominant. Opgeroepen op Maart 17, 2012, van AMC Amsterdam - Caridogenetica: http://www.cardiogenetica.nl/index.php?page=19

AMC Amsterdam. (2011, December 02). Autosomaal Recessief. Opgeroepen op Maart 31, 2012, van AMC Amsterdam - Cardiogenetica: http://www.cardiogenetica.nl/index.php?page=20

Belgian Hematological Society. (2007). Drepanocytose. Opgeroepen op April 01, 2012, van Belgian Hematological Society: http://www.redcellnet.be/quidelines/cahier_drepano_adulte_NL.pdf

Bender, M., & Hobbs, W. (2012). GeneReviews. (R. A. Pagon, T. D. Bird, C. Dolan, K. Stephens, & M. P. Adam, Red.) Seattle: University of Washington.

Berkel, K. V. (2012, Maart 22). Seminarie Translocaties. Translocaties . UZ

Brussel - Aud. 5.

Chrzanowska, K. H., Janniger, C. K., Janniger, C. K., Butler, D. F., Schwartz, R. A., Quirk, C. M., et al. (2012, Januari 25). de Lange Syndrome. Opgeroepen op Maart 03, 2012, van Medscape Reference: http://emedicine.medscape.com/article/1116397-overview

Derycke, L. (2011). Pathologie. Gent.

Dorsett, D., & Krantz, I. D. (2009, Augustus 27). On the Molecular Etiology of Cornelia de Lange Syndrome. Opgeroepen op Maart 03, 2012, van PubMed Central: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2733214/?tool=pubmed

Fixler, J., & Styles, L. (2002). Sickle cell disease. Oakland: W.S. Saunders.

Hamosh, A. (2011, December 20). Sickle Cell Anemia. Opgeroepen op Maart 17, 2012, van OMIM: http://www.omim.org/entry/603903

Jochems, A., & Joosten, F. (2009). Coëlho Zakwoordenboek der Geneeskunde (29ste geheel herziene druk ed.). Doetinchem: Elsevier.

Jones, K. L. (2006). Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation (Sixth Edition ed.). Elsevier Saunders.

Kauvar, E. F., & Muenke, M. (2010). Holoprosencephaly: recommendations for

diagnosis and management. Docline , 687-695.

Keymolen, D. K. (2012, Februari 27). Seminarie Dysmorfologie. UZ Brussel.

Keymolen, D. K. (2012, Maart 23). Testen voor Cornelia de Lange syndroom. (N. D. Crée, Interviewer)

Kniffin, C. L., & McKusick, V. A. (2012, Maart 19). Holoprosencephalie. Opgeroepen op Maart 24, 2012, van OMIM: http://omim.org/entry/236100#reference13

Levey, E. B., Stashinko, E., Clegg, N. J., & Delgado, M. R. (2010). Management of Children With Holoprosencephaly. American Journal of Medical Genetics , 183-190.

Liu, J., & Baynam, G. (2010). Cornelia de Lange syndrome. Opgeroepen op Maart 24, 2012, van PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20687500

Page 41: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Referentielijst

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica Pagina 41 van 109

Maglott, D., Ostell, J., Pruitt, K. D., & Tatusova, T. (2012, Maart 25). PAPPA - Gene - NCBI. Opgeroepen op April 02, 2012, van NCBI: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/5069

McKusick, V. A., & Kniffin, C. L. (2012, Februari 16). OMIM. Opgeroepen op Maart 03, 2012, van OMIM: http://omim.org/entry/300590

McKusick, V. A., & O'Neill, M. J. (2011, Maart 04). OMIM. Opgeroepen op Maart 03, 2012, van OMIM: http://omim.org/entry/122470

Muenke, M., Solomon, B., & Odent, S. (2010). Introduction to the American Journal of Medical Genetics Part C on Holoprosencephaly. American Journal of Medical Genetics , 2.

Senf, R., & Engelen, M. B.-V. (2009). Sikkelcelziekte. Opgeroepen op Maart 17, 2012, van Erfelijkheid.nl: http://www.erfocentrum.nl/pdf/paramedici/Huisartseninformatie%20Dragerschapstesten%20Sikkelcelziekte%20en%20Thalassemie.pdf

Senf, R., & Wits-Douw, M. (2011, September 28). Hielprik - Erfelijkheid.nl. Opgeroepen op April 01, 2012, van Erfelijkheid.nl: http://www.erfelijkheid.nl/node/488

Solomon, B. D., Gropman, A., & Muenke, M. (2011, November 03). Gene Reviews - Holoprosencephaly Overview. Opgeroepen op Maart 26, 2012, van OMIM: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1530/

Solomon, B. D., Pineda-Alvarez, D. E., Mercier, S., Raam, M. S., Odent, S., & Muenke, M. (2010). Holoprosencephalie Flashcards: A Summary for the Clinician. American Journal of Medical Genetics , 3-7.

Tegay, D. H., Cohen, H. L., Rosovsky, M., Bruno, M. A., Coombs, B. D., Hermanz-Schulman, M., et al. (2011, Mei 25). Holoprosencephaly Imaging. Opgeroepen op Maart 20, 2012, van Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/409265-overview

Tekin, M., Bodurtha, J., Fasullo, M., Windle, M. L., Flannery, D., Petry, P. D., et al. (2011, December 20). Cornelia De Lange Syndrome. Opgeroepen op Maart 03, 2012, van Medscape Reference: http://emedicine.medscape.com/article/942792-overview

UMC Utrecht. (2012). Ischemie - Wat is ... ? Opgeroepen op April 03, 2012, van UMC Utrecht: http://www.umcutrecht.nl/zorg/patienten/ziektebeelden/I/Ischemie

Vandenendene. (nd). Haematology. Opgeroepen op Maart 17, 2012, van Instituut voor Tropische Geneeskunde: http://www.itg.be/itg/distancelearning/lecturenotesvandenendene/Teksten/sylabus/45_Haematology.doc

Vanhorenbeeck, M. (2012, 03 28). De job van een sociaal verpleegkundige. (N. D. Crée, Interviewer)

Vanhorenbeeck, M. (2012). Hoe beslissing nemen voor afbreking van zwangerschap?

Verma, L., Passi, S., & Gauba, K. (2010, December 31). Brachman de Lange syndrome. Opgeroepen op Maart 03, 2012, van PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3220152/?tool=pubmed

Page 42: Stageverslag UZ Brussel

Bijlagen

Page 43: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

1 Stageagenda

Page 44: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 45: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 46: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 47: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 48: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 49: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 50: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 51: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 52: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 53: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 54: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 55: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 56: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 57: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 58: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 59: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 60: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 61: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

2 Voorbeelden

2.1 Toestemmingsformulier

Page 62: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

2.2 Getypte brieven

Page 63: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 64: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 65: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 66: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 67: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 68: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

2.3 Getypte nota’s

Page 69: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 70: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Voorbeelden

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 71: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

3 Cornelia de Lange Syndroom

3.1 Aanwezigheidsattest

Page 72: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

3.2 Toestemmingsformulier

Page 73: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

3.3 Presentatie

Page 74: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 75: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 76: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 77: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 78: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 79: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 80: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 81: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 82: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 83: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Cornelia de Lange Syndroom

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 84: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

4 Drepanocytose

4.1 Sociaal dossier

Page 85: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 86: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 87: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 88: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 89: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 90: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 91: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 92: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 93: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 94: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 95: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 96: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Drepanocytose

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 97: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

5 Holoprosencefalie

5.1 Anapath stafvergadering werklijst

Page 98: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 99: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

5.2 Nota Anapath Staf

Page 100: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

5.3 Aanwezigheidsattest

Page 101: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

5.4 Toestemmingsformulier

Page 102: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

5.5 Presentatie

Page 103: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 104: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 105: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 106: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 107: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 108: Stageverslag UZ Brussel

Nele De Crée 3 OMMD Holoprosencefalie

2011-2012 UZ Brussel – Centrum Medische Genetica

Page 109: Stageverslag UZ Brussel