Rev.2 – Maart 2015 Blad 1 van 2

VERKLARING in overeenstemming met Verordening (EU) nr. 965/2012 van de Commissie inzake vluchtuitvoering

Deze vorm is gebaseerd op de ORO.DEC.100 – Appendix 1

Exploitant Naam: {ǘŀǘdzǘŀƛNJŜ ƳŀŀǘǎŎƘŀLJLJŜƭƛƧƪŜ ȊŜǘŜƭ Ǿŀƴ de exploitant en plaats waar de vluchtuitvoeringen worden aangestuurd: Naam en contactgegevens van de verantwoordelijke manager όŀŘNJŜǎΣ ǘŜƭŜŦƻƻƴƴdzƳƳŜNJΣ ŜπƳŀƛƭ: Managementorganisatie voor permanente luchtwaardigheid overeenkomstig Verordening (EG) nr. 2042/2003 (Vul onderstaande tabel)

Naam van de CAMO Adres Referentienummer

Exploitatie van het luchtvaartuig

Soort(en) vluchtuitvoering: ☐ Deel-SPO -- gespecialiseerde vluchtuitvoeringen: Vluchten voor parachutespringen en skydiving

Type(n) luchtvaartuig(en), registratie(s) en hoofdbasis: (Vul de tabel hieronder. Als deze tabel is niet genoeg, voeg een bijlage met inbegrip van de luchtvaartuigen die worden gebruikt voor de operatie)

A/C # Type(n) luchtvaartuig(en) Luchtvaartuig registratie Hoofdbasis

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Rev.2 – Maart 2015 Blad 2 van 2

Details van erkenningen (voor zover van toepassing een lijst met specifieke erkenningen bij de verklaring voegen) Details van de vergunning voor gespecialiseerde activiteiten (Indien van toepassing vergunningen bijvoegen) Lijst van alternatieve wijzen van naleving met verwijzingen naar de aanvaardbare wijzen van naleving die zij vervangen (bij de eigen verklaring voegen)

Verklaringen ☐ De documentatie betreffende het managementsysteem, inclusief het vluchthandboek, is een weerspiegeling van de toepasselijke eisen die zijn uiteengezet in Deel-ORO, Deel-NCC, Deel-SPO en Deel-SPA. Alle vluchten worden uitgevoerd in overeenstemming met de procedures en instructies die zijn gespecificeerd in het vluchthandboek.

☐ Alle geëxploiteerde luchtvaartuigen hebben een geldig bewijs van luchtwaardigheid en voldoen aan Verordening (EG) nr. 2042/2003 van de Commissie.

☐ Alle cockpitbemanningsleden en cabinebemanningsleden, naar gelang van het geval, zijn opgeleid volgens de toepasselijke eisen.

☐ (Indien van toepassing) De exploitant heeft een officieel erkende industrienorm nageleefd en dit aangetoond. Referentie van de norm: Certificeringsorgaan: Datum van de laatste nalevingscontrole: ☐ Wijzigingen in de exploitatie die gevolgen hebben voor de informatie die in deze eigen verklaring wordt verstrekt, worden aan de bevoegde autoriteit doorgegeven.

☐ De exploitant bevestigt dat de in deze verklaring verstrekte informatie juist is.

Datum: Naam van de verantwoordelijke manager: Handtekening :