Sessie 3: Bijnieren bijzaak of niet

medisch centrum alkmaar

Bijnieren:bijzaak of niet?

Arnoud Toornvliet

Internist-intensivist


Inhoud

Casus

Bijnier Hypothalamus – Hypofyse – Bijnier-as Bijnierinsufficiëntie Behandeling van bijnierinsufficiëntie


Casus

deel 1


Beloop - 1

♂ 12 jaar bij de huisarts

Anamnese 6 dagen malaise, hoofdpijn en braken

Onderzoek Onrustig, bloeddruk niet te meten

Verwijzing naar het ziekenhuis


Beloop - 2

Anamnese Asfyxie bij de geboorte

Onderzoek Verward, grauw, perifere cyanose Sufficiënte ademhaling RR 70/30 mmHg, P 115/min, vertraagde capillaire refill T 36,5°C

Aanvullend onderzoek


Beloop - 3

Bloedonderzoek

Hb 9,5 mmol/l Ur 19,9 mmol/l

T 142 X 109/l Kr 119 µmol/l

L 10,9 X 109/l Na 120 mmol/l

pH 7,19 K 5,8 mmol/l

pCO2 33 mmHg Gluc 2,7 mmol/l

HCO3 12,6 mmol/l CRP 22 mg/l

BE -14,4


Beloop - 4


Beloop - 5

Werkdiagnose Hypovolemische shock bij gastro-enteritis Sepsis

Therapie Vulling met NaCl 0,9% Klinisch beter Glucose Bloedkweek Antibiotica


De bijnier

Anatomie


Anatomie

M = medullaC = cortexr = zona reticularisf = zona fasciculatag = zona glomerulosa

Functies

Merg Adrenaline Noradrenaline

Schors Mineralocorticoïden

(aldosteron; g) Glucocorticoïden (cortisol; f) Androgenen / oestrogenen (r)

M = medullaC = cortexr = zona reticularisf = zona fasciculatag = zona glomerulosa

Productie van glucocorticoïden

Productie van cortisol

Gebonden aan CBG > 90%

Vrij cortisol < 10%

Krieger et al. JCEM 1971; 32: 266.

Effecten van glucocorticoïden

Metabool Toename van glycogenolyse en gluconeogenese Toename van eiwitafbraak en afname van eiwitsynthese Afname van osteoblast formatie en activiteit Afname van calciumopname uit de darm Afname van TSH-secretie

Anti-inflammatoir Locale en systemische effecten, zoals:

Afname van de productie van prostaglandines, cytokines en interleukines

Afname van proliferatie en migratie van lymfocyten en macrofagen


De hypothalamus – hypofyse – bijnieras

I. Normale situatie

II. Tijdens ziekte

Normale respons op ACTH Verlaagd CBG Toegenomen splitsing van

cortisol-CBG door neutrofiel elastase

Toegenomen weefsel cortisol Toegenomen affiniteit van de

glucocorticoïdreceptor


Bijnierinsufficiëntie

III. Tijdens acute ziekte

Preexistente condities die de HHB-as beïnvloeden

Verminderde respons op CRH en ACTH

Verminderde cortisol synthese

Cortisol resistentie Systemisch Weefsel-specifiek

Metabolisme van cortisol

Minder aanmaak Etomidate Ketoconazol

Hoge cytokine spiegels Bijnierschade

Bloeding Infectie Tumor

Meer afbraak Rifampicine Fenytoïne

Behandeling met steroïden

CRH en ACTH suppressie Bijnier atrofie >30 mg hydrocortison/dag (7,5 mg prednison, 0,75 mg

dexamethason) >3 weken

Medroxyprogesteron en megestrolacetaat

Krieger et al. JCEM 1971; 32: 266.

Definities

Structurele bijnierinsufficiëntie Verminderde corticosteroïd productie voor de acute ziekte

Functionele bijnierinsufficiëntie Verminderde corticosteroïd productie tijdens de acute ziekte

Relatieve bijnierinsufficiëntie Hoge, maar onvoldoende hoge cortisolspiegels

Verschijnselen Toegenomen pigmentatie Hypotensie (orthostase) Tachycardie Koorts Verminderde

lichaamsbeharing Vitiligo Kenmerken van

hypopituitarisme Amenorrhoe Koude intolerantie

Klinische kenmerken

Klachten Zwakte en vermoeidheid Anorexie, misselijkheid en

braken Buikpijn Myalgie en arthralgie Duizeligheid (houding) Behoefte aan zout Hoofdpijn Geheugenstoornissen Depressie

Klinische kenmerken

Laboratorium bevindingen Hyponatriemie Hyperkaliemie Hypoglycemie Eosinofilie Verhoogd thyrotropine

Problemen Hemodynamische instabiliteit

Hyperdynamisch Hypodynamisch (zelden)

Doorgaande inflammatie zonder duidelijke bron

Multi-orgaan dysfunctie Hypoglycaemie

Casus

♂ 12 jaar met malaise, hoofdpijn en braken

deel 2


Beloop - 5

Werkdiagnose Hypovolemische shock bij gastro-enteritis Sepsis

Therapie Vulling met NaCl 0,9% Klinisch beter Glucose Bloedkweek Antibiotica


Beloop - 6

Bloedonderzoek, controle acidose, glucose, ureum en kreatinine beter hyponatriëmie onveranderd

Urineonderzoek Na 76 mmol/l

Nieuwe werkdiagnose Acute bijnierinsufficiëntie (M. Addison)

Verschijnselen Toegenomen pigmentatie Hypotensie (orthostase) Tachycardie Koorts Verminderde

lichaamsbeharing Vitiligo Kenmerken van

hypopituitarisme Amenorrhoe Koude intolerantie

Beloop - 7

Klachten Zwakte en vermoeidheid Anorexie, misselijkheid en

braken Buikpijn Myalgie en arthralgie Duizeligheid (houding) Behoefte aan zout Hoofdpijn Geheugenstoornissen Depressie

Beloop - 8

Laboratorium bevindingen Hyponatriemie Hyperkaliemie Hypoglycemie Eosinofilie Verhoogd thyrotropine


Bijnierinsufficiëntie

Diagnostiek

Diagnostiek

Cortisol spiegel Drempel 276-938 nmol/L 414 nmol/L

Diagnostiek – interpretatie

Complicerende factoren Cortisol spiegels? CBG spiegel?

Orale anticonceptie Vrij – biologisch beschikbaar – cortisol? Weefselspecifieke resistentie

Diagnostiek

Test de HHB-as laagdrempelig!

…maar... Hoe? Hoe te interpreteren? Hoe vaak testen?

Diagnostiek – testen HHB-as

Cortisol spiegel Drempel 276-938 nmol/L 414 nmol/L

ACTH stimulatie test 250 µg ACTH iv (of im) Cortisol spiegels op T=0, 30 en 60 minuten

Verwachte minimale stijging 250 nmol/L

Diagnostiek – interpretatie

Critical illness(especially if features of corticosteroid

insufficiency are present)

Randomly timed measurementof cortisol level

< 414 nmol/L 414 - 938 nmol/L > 938 nmol/L

Increase in response to corticotropin test

< 250 nmol/L > 250 nmol/L

Functional hypoadrenalism unlikely

Hypoadrenalism likely

Corticosteroid therapy unlikely to be helpful

Consider physiologic corticosteroid replacement

Diagnostiek – hoe vaak?

Is er sprake van functionele of structurele bijnier insufficientie?

Test de HHB-as na herstel van de ziekte ACTH-test

Piek >525 nmol/L ITT

Behandeling van acute bijnierinsufficiëntie

Indicaties

“Absolute bijnierinsufficiëntie”= structureel

Bekende M. Addison Steroidgebruik

> 7,5 mg prednison per dag gedurende > 3 weken

Relatieve bijnierinsufficiëntie= functioneel

Septische shock

Overige indicaties Bacteriële meningitis Traumatische dwarslaesie Craniotomie ARDS

Contraindicaties

Onbehandelde ernstige infectie

Absolute bijnierinsufficiëntie

Kleine operatie / geringe stress Eigen dosering intraveneus (voor operatie)

Middelgrote chirurgie / matige stress Eigen dosering intraveneus (voor operatie) Start hydrocortison 75 mg/24 uur intraveneus (op OK), 2 dgn Daarna eigen dosering intraverneus of per os

Grote chirurgie / grote stress / IC of MC opname Eigen dosering intraveneus (voor operatie) Start hydrocortison 150 mg/24 uur intraveneus (op OK), 2 dgn Daarna eigen dosering intraveneus of per os

Relatieve bijnierinsufficiëntie

Naar aanleiding van de uitslagen van onderzoek Bij refractaire septische shock zonder onderzoek

Hydrocortison 3 dd 100 mg iv Gedurende 1 week

Casus

♂ 12 jaar met malaise, hoofdpijn en braken

deel 3


Beloop - 9

Bloedonderzoek Cortisol 87 nmol/l ACTH-test onvoldoende stijging


Beloop - 10

Behandeling Hydorcortison 100 mg iv

Klinisch Goed herstel

Aanvullend onderzoek Antistoffen tegen de bijnier aangetoond


Beloop - 11

Conclusie Addisonse crise t.g.v. autoimmuun adrenalitis

Septische shock

“There is sufficient evidence to support the use of a long course of low dose of corticosteroids in patients with septic shock.”

The trials conducted after 1992 showed that long course (≥ 5 days) of low dose of corticosteroids improved survival in septic shock without causing harm. Trials performed before 1992 showed no benefit from short course of high dose corticosteroids.

Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub2.

Ofwel

Verschillende studies laten zien dat door het geven van lage doses steroiden gedurende tenminste 5 dagen

De hemodynamiek verbetert Minder vasopressoren nodig zijn De overleving beter is

Annane et al. JAMA 2002; 288:862.Bollaert et al. CCM 1998; 26: 645.Briegel et al. CCM 1999; 27: 723.

Andere kritieke ziekten

ARDS Methylprednisolon 2 mg/kg verbetert de overleving

Meduri et al. JAMA 1998; 280: 159.

Meningitis Vroege behandeling met dexamethason verbetert de uitkomst

van patiënten met een bacteriële meningitisDe Gans et al. NEJM 2002; 347: 1549.

ARDS

Starten als na 7 dagen beademing geen herstel optreedt

Duur 32 dagen

Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159-65.

ARDS

Oplaaddosis 2 mg/kg/dag methylprednisolon

Onderhoudsdosis 2 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 1-14) 1 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 15-21) 0.5 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 22-28) 0.25 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 29-30) 0.125 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 31-32)

Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159-65.

Bacteriële meningitis

Starten 15 minuten voor starten antibiotica

Oplaaddosis geen

Onderhoudsdosis 10 mg dexamethason 4dd intraveneus

Duur 4 dagen

De Gans J et al. N Engl J Med 2002; 347: 1549-56.

Conclusies

De diagnose bijnierinsufficiëntie is moeilijk te stellen Onbegrepen koorts of inflammatie Blijvende afhankelijkheid van vasopressoren

Bij verdenking laagdrempelig testen 250 µk ACTH-test

Starten met lage doses corticosteroiden kan niet veel kwaad…

Sessie 3: Bijnieren bijzaak of niet

Health & Medicine

Transcript of Sessie 3: Bijnieren bijzaak of niet