Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

59
Valevaluatie Nathalie van der Velde Internist Klinisch Geriater copyright N. van der Velde

Transcript of Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Page 1: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valevaluatie

Nathalie van der Velde Internist – Klinisch Geriater

copyright

N. van der Velde

Page 2: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Disclosures

Potentiele

belangenverstrengeling

Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijke

relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

Unrestricted grant B-PROOF studie

Honorarium of financiële vergoeding

Aandeelhouder

Andere relatie, namelijk…

NZO, Nutricia

geen

nvt

nvt

copyright

N. van der Velde

Page 3: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Vallen als symptoom

• Vallen ≠ ziekte

• Vallen = symptoom

• Vallen = atypische ziektepresentatie

• Vele risicofactoren

• Meestal multifactorieel copyright

N. van der Velde

Page 4: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Aanpak valpreventie

• Multifactoriële interventie: rate

– RaR 0.76 95% CI 0.67 – 0.86 19 trials; N=9503

– Studies erg heterogeen, afhankelijk van

onderdelen, setting en

gezondheidszorgsysteem

Cochrane review Inteventions Falls Prevention: community; Gillespie LD et al; 2012

copyright

N. van der Velde

Page 5: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Hoe vaak vallen ouderen?

copyright

N. van der Velde

Page 6: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Vallen bij ouderen

• 33% 65+-ers valt jaarlijks

• >50% 80+ers valt jaarlijks

– Gemiddeld 2/jr

copyright

N. van der Velde

Page 7: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Is dit erg?

Hoe vaak is er letsel?

copyright

N. van der Velde

Page 8: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Gevolgen

• Letsel bij 20-70% valincidenten

– Medische hulp nodig bij 20%

– 10% ernstig letsel (fractuur, hoofdtrauma,

overlijden, ea)

• Na 9 mndn: Kwal. leven

– Mn ADL problemen – en problemen dagelijkse activiteiten

EQ-5D Hip #

0 4 8 12

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Heup#

Norm score

Time (months)

Su

mm

ary s

co

re

Hartholt et al; J of Trauma 2010

copyright

N. van der Velde

Page 9: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Oorzaken: schematisch

vallen

Extrinsieke oorzaak

(struikelen ed) Intrinsieke oorzaak

Met bewustzijnverlies Zonder bewustzijnverlies

Met prodromen:

Presyncope, vertigo Syncope

Epilepsie

Andere oorzaken

(metabool, intoxicatie)

Loop- of balansstoornis

Zonder prodromen

copyright

N. van der Velde

Page 10: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Casus: Mevrouw S, 68 jr

• RvK: acuut ontstane rugklachten na val

• VG: COPD, cataract OK, hypertensie en

artrose knieen

• Med: furosemide, paracetamol en

ipratropium

• A: gestruikeld over losse tegel

copyright

N. van der Velde

Page 11: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welke valrisicofactoren

herkent u?

copyright

N. van der Velde

Page 12: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valrisicofactore mw S.

• Medicatie: furosemide

• Artrose: pijn? mobiliteit?

• Gestruikeld: extrinsieke oorzaak?

– Veroudering: ↓ reactiesnelheid

– Veroudering: ↓ balans

– Amnesie voor gebeurtenis?

copyright

N. van der Velde

Page 13: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welke vragen stelt u om het

valrisico verder in kaart te

brengen?

copyright

N. van der Velde

Page 14: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valevaluatie mw S.

• Eerdere valincidenten

• Omstandigheden, toedracht val(len)

• Voorafgaande of begeleidende klachten

• Opgelopen letsel

• Risicogedrag

copyright

N. van der Velde

Page 15: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welke valrisicofactoren

kent/onderzoekt u?

copyright

N. van der Velde

Page 16: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valrisicofactoren Vertigo, Valangst

Artrose en andere mobiliteitstoornissen

L

Omgevingsfactoren, Orthostase

Mobiliteit, Medicatie

Zintuigen

Intoxicaties, Incontinentie (urine)

Comorbiditeit, Cognitie & stemming

Hart- en vaataandoeningen

AD

copyright

N. van der Velde

Page 17: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valanalyse: Welk

onderzoek doet u bij mw S?

copyright

N. van der Velde

Page 18: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valanalyse mw S. • Multifactoriele aanpak

• Voorgeschiedenis

• (Zelf)medicatie

• Functionele anamnese

• Lichamelijk onderzoek, orthostasemeting

• Neurologisch onderzoek

• Psychiatrisch onderzoek

• Bloedonderzoek

• ECG

copyright

N. van der Velde

Page 19: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Lichamelijk onderzoek

• Volledig lichamelijk onderzoek

• Mobiliteit: looppatroon, balansonderzoek

• Neurologisch: kracht, sensibiliteit, coordinatie

• Visus: vertezien, lezen, gezichtsveldonderzoek

• Gehoor: rinne, weber, fluisterspraak

• Evenwichtsorgaan: Dix-Hallpike

copyright

N. van der Velde

Page 20: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Dix-Hallpike

• Aantonen BPDD

• Vanuit zit achterover

• Hoofd licht gedraaid

• Nystagmus & duizeligheid

Furman JM, BMJ 1999

copyright

N. van der Velde

Page 21: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Orthostase meten • 5 (tot 15) minuten liggen

• RR, P meten liggend en na 1, 2, 3 minuten staan

– Continue meting wenselijk

• Systolische daling ≥ 20 mmHg

– Hypertensie: daling ≥ 30 mmHg

• Diastolische daling ≥ 10 mmHg

• Klachtherkenning (bv duizeligheid)

• Initiële OH: < 15s ≥ 40/20 mmHg

• Vertraagde OH: 3-5 min Wieling W. J Hypert 2009;27:935-938.

Consensusstatement Clin Autonom Res 2011

copyright

N. van der Velde

Page 22: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Hoe kun je mobiliteit snel

en goed testen?

copyright

N. van der Velde

Page 23: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Timed Up and Go Test

> 10-15 sec?

• Zo snel mogelijk, veilig:

• Opstaan uit stoel

• 3 meter lopen

• Omdraaien, teruglopen

• Weer gaan zitten

• Aanvullend (fysio)

• Berg Balance Test

• SPPB

copyright

N. van der Velde

Page 24: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Best bewezen

onderdeel valpreventie?

copyright

N. van der Velde

Page 25: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Training/fysiotherapie

• Optimaliseren mobiliteit

– Balans, kracht, conditie

– Groepstraining (valangst)

• Fysiotherapie

• Activiteiten, revalidatie

• Goed schoeisel

RR 0.85 95% CI 0.76 – 0.96 22 trials; N=5333

copyright

N. van der Velde

Page 26: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

De (juiste) hulpmiddelen

copyright

N. van der Velde

Page 27: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Overige effectieve interventies

• Visus: Cataract OK/aparte vertebril buiten

– RaR 0.66 95% CI 0.45 – 0.95

• Vitamine D suppletie

– Mits deficient

• Medicatie afbouw

– Door huisarts of specialist (vs apotheker)

– RaR 0.61 95% CI 0.41 – 0.91

copyright

N. van der Velde

Page 28: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welke medicatie is

valrisico verhogend? copyright

N. van der Velde

Page 29: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valrisico medicatie

• Psychotrope medicatie

– Benzodiazepines (sedativa)

– Antipsychotica

– Antidepressiva

Orthostase, sedatie, reactievermogen copyright

N. van der Velde

Page 30: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valrisico medicatie

• Cardiovasculaire medicatie

– Diuretica

– Antihypertensiva

– Anti-arrytmica

– Betablokker oogdruppels

– Alfablokker urologica

Orthostase, hypotensie, ritmestoornis

copyright

N. van der Velde

Page 31: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Valrisico medicatie

• Overige medicatie

– Anti-epileptica

– Anti-parkinson medicatie

– Anti-diabetica

– Analgetica (morfinepreparaten)

– Anti-vertigo medicatie

– Anti-histaminica

Orthostase, duizeligheid, sedatie

copyright

N. van der Velde

Page 32: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Risicomedicatie: Interventies

• Wees alert op bijwerkingen

– sufheid, stijfheid, verwardheid, duizeligheid,

orthostase, hypotensie en spierzwakte

– Relatie medicatie-inname

• Evalueer werking en bijwerkingen, evt. sanering

– Medicament noodzakelijk? – En in deze dosering?

– Veiliger alternatief?

– Tijdstip inname?

– Voorzorgsmaatregelen

copyright

N. van der Velde

Page 33: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Anamnese passend bij

cardiale oorzaak?

copyright

N. van der Velde

Page 34: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Suggestief voor CVD oorzaak

• Presenterende symptoom: dyspneu

• Voorgeschiedenis cardiale aandoening

• Symptomen tijdens inspanning of liggend

• Precipiterende palpitaties

• Familie-anamnese acute hartdood

Galizia G, JAGS 2009;57:18-23

Cronin H, Clin Geriatri Med 2010;26:539-67

copyright

N. van der Velde

Page 35: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

• 50% wegrakingen geen herinnering aan

bewustzijnsverlies

• Presyncope bij minder ernstige afwijking

– Anoxia reservetijd 5-6 s

Overlap vallen & syncope

Davies AJ, Age Ageing 1996;25:362-6; Wieling W. Brain 2009 132: 2630-2642

copyright

N. van der Velde

Page 36: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Cardiovasculaire oorzaken

vallen & syncope?

copyright

N. van der Velde

Page 37: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Cardiovasculaire oorzaken

• Vasculair

– Orthostase

– Postprandiale hypotensie

– Sinus carotis overgevoeligheid

– Vasovagale collaps

• Cardiaal

– Ritme/geleidingsstoornissen

– Structurele cardiale afwijkingen

copyright

N. van der Velde

Page 38: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Aritmie / AF

↓ LV functie

(Orthostatische)

hypotensie

Sinus caroticus syndroom

↓Cognitie

Depressie

↓mobiliteit

(near) Syncope

↓ visus

Urine incontinentie

artrose

FRIDs

Witte stofafwijkingen

CVA

Hypoperfusie

(Interacterende) risico-

factoren

Val

Cerebrale

veranderingen

Cardiovasculaire

aandoeningen

Jansen S et al 2015 Age Aging, JAMDA

**Hajjar et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009

**

Relatie CVD – vallen/syncope

copyright

N. van der Velde

Page 39: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Mechanismen

• Perifeer

• ↓Cardiac output

• Endotheel dysfunctie

• Centraal

• Vaatschade, witte

stofafwijkingen

– Looppatroon

– Balans

– Executieve functie

copyright

N. van der Velde

Page 40: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Mw G, 80 jr, SEH bezoek

• RvK – Evaluatie val, mgl collaps met laceraties

• VG – Astma, sporadisch jicht

– ‘03 atypische POB, normaal inspanningsECG

• Med – Salbutamol, livial

• Intoxicaties – 30-40 sig dd

• C/ SEH: geen diagnose, door naar HAP

copyright

N. van der Velde

Page 41: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welke vragen:

oorzaak val/collaps?

copyright

N. van der Velde

Page 42: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Anamnese

• Malaise, naar aanrecht, duizelig, zwart voor

ogen, knappend gevoel in maag

• Val, bewustzijnsverlies niet bekend

• Collaps meerdere malen per jaar,

kneuzingen

• Geen palpitaties, POB, normaal geen

orthostase klachten

• Geen trekkingen, tongbeet

copyright

N. van der Velde

Page 43: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Anamnese

• Uitlokkende factoren: na opstaan, maar

pas langere tijd, ook bij wandelen

• Hoofdbewegingen geen invloed, spanning

wel

• Loopt ivm valangst met wandelstok

• Stressincontinentie klachten

• Geen gewrichtsklachten, goede visus

copyright

N. van der Velde

Page 44: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welke LO:

aandachtspunten?

copyright

N. van der Velde

Page 45: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Lichamelijk onderzoek

• OH meting:

– RR 112/62 mmHg naar 96/70 mmHg (3 min); Pols 79

naar 88/min

• Mobiliteit:

– Normaal looppatroon,geen bewegingsbeperking

• Neurologisch:

– kracht en sensibiliteit normaal, geen

coordinatiestoornissen

• FT: Berg Balans 51, geen balansstoornissen

copyright

N. van der Velde

Page 46: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Welk AO:

aandachtspunten?

copyright

N. van der Velde

Page 47: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Aanvullend onderzoek

• ECG SR 70/min geen ritme of

geleidingsstoornissen

• Lab: vit D 26 nmol/L; vit B12 188pmol/L

• Hb 8.2 mmol/L MCV 104 fL

• MMA 0.36 micrmol/L copyright

N. van der Velde

Page 48: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Eventueel: Kanteltafeltest

• RR 124/77mmHg initiëel 25 mmHg daling

systolisch zonder klachten

• 30 minuten passief staan geen verdere

daling

• Sinus caroticus massage 75 mmHg daling,

bradycardie 30/min met klachtherkenning

copyright

N. van der Velde

Page 49: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Wanneer

sinus caroticus

overgevoeligheid?

copyright

N. van der Velde

Page 50: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Sinus caroticus overgevoeligheid

• Situationeel (Strakke boorden, stropdas,

omhoog/zijwaarts kijken)

• Medicamenteus (cardiovasculair,

psychotroop e.a.)

• Baroreceptor

overstimulatie

– bradycardie

– hypotensie

copyright

N. van der Velde

Page 51: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Sinus caroticus massage

• 5-10 sec stimulus liggend/staand

• Bradycardie ≥ 3 sec en/of RR daling

systolisch ≥ 50 mmHg

• Klachtherkenning

• Contra: <3 mnd MI, CVA, TIA

souffle carotis

• Complicaties: TIA: 4/1000; CVA 1/6000

Munro JAGS 1994; Kenny Am J Cardiol 2002;Parry 2002

copyright

N. van der Velde

Page 52: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Vasovagale collaps

• Situationeel

– (drukte, warmte, prikangst e.d.)

• Medicamenteus

– (cvd, psychotroop e.a.)

• Hoesten, niezen

Wieling, W. et al. Brain 2009 0:awp179v1-179; doi:10.1093/brain/awp179

copyright

N. van der Velde

Page 53: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

Vasovagale collaps

• Gastro-intestinale stimulatie

– (slikken, defecatie, viscerale pijn)

• Mictie

– (post-mictie)

• Postprandiaal

• Acute bloeding

• Overige

– (gewichtheffen, blaasinstrument spelen, e.a.)

copyright

N. van der Velde

Page 54: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

THM • Val = atypische ziektepresentatie

• Multifactoriële assessment & interventie

– Mobiliteit

– Visus

– Vit D

– Medicatie

– Huisbezoek (ergotherapie

• Overlap vallen & syncope: CVD assessment

– Onbegrepen val: syncope richtlijn (ook) volgen

copyright

N. van der Velde

Page 55: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

VRAGEN?

copyright

N. van der Velde

Page 56: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

• Optimaliseren visus

• Cataractbehandeling, aparte vertebril

• Optimaliseren omgevingsfactoren

• Kleedjes, losse snoeren, verlichting etc

• Maximale controle comorbiditeit

• Multidisciplinair, aandacht voor mgl

bijwerkingen

Verlagen valrisico

copyright

N. van der Velde

Page 57: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

• Urine-incontinentie behandelen

• Voorkeur niet medicamenteus ivm

bijwerkingen

• Artrose: voldoende pijnstilling, FT, overweeg

OK

• Behandeling cardiale aandoeningen

• Iom cardioloog bv med aanpassing,

pacemaker, klepvervanging – percutaan,

leefadviezen

Verlagen valrisico

copyright

N. van der Velde

Page 58: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

• Optimaliseren stemming, cognitie

• (Zingevende) dagbesteding, psychologische

ondersteuning

• Vitamine D suppletie

• Verbetering spierkracht

• Osteoporose behandeling/preventie

• Verlaging fractuurrisico

Leventis P. Rheumatology 2008;47:1617-21

Verlagen valrisico

copyright

N. van der Velde

Page 59: Seminar 27-11-2015 N. v.d. Velde

• Behandeling BPDD: uitlokkende oefeningen

met fysiotherapie

• Orthostase (vasovagale collaps en sinus

caroticus )

• Etappes opstaan, spierenspannen, dgl half uur

bewegen, 2L vochtinname, voldoende zout, ea

• Medicatie (cvd, psychotroop), autonome

insufficiëntie

Verlagen valrisico

copyright

N. van der Velde