UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

HET LEREN VAN FOUTEN: EEN ERP STUDIE NAAR FOUTVERWERKING BIJ

VOLWASSENEN MET ADHD.

Margriet Sergeant

Verhandeling ingediend tot het verkrijgen van de graad van

Master in de Biomedische Wetenschappen – optie Neurowetenschappen

Promotor : Prof. Dr. J. R. Wiersema

Academiejaar 2008 – 2009

De relatie tussen enerzijds de neurochemische en psychologische aspecten van ADHD en

anderzijds de stoornissen hierin, is nog verre van opgeklaard op het vlak van ADHD.

Onduidelijkheden, tegenstrijdige bevindingen, onverklaarbare fenomenen en onregelmatigheden

zijn eerder regel dan uitzondering. Kruisbestuiving tussen exacte neuro- en psychologische

wetenschappen kunnen de evolutie van kennis omtrent ADHD een forse stap vooruit helpen. Het

was dan ook een erg verrijkende ervaring om als biomedicus op de faculteit psychologie te

belanden.

Voorwoord

Door te stellen dat ADHD een stoornis is, gaat men uit van een systeem van cognitieve en

emotionele processen dat werkt volgens algemeen geldende principes. Het is vanuit dit idee van

een “best werkend basissysteem”, dat de afwijkende symptomen bij ADHD begrepen moeten

worden. Daarmee komen we tot de discussie hoe we tegen de grens tussen normale en

abnormale waarneming en verwerking moeten aankijken. Hier raken we een filosofisch

discussiepunt. Wat we zien is sowieso niet de werkelijkheid, dus hoe kan de waarneming van de

één meer waard zijn dan die van de ander? Is “anders” effectief ook “minder”? Bij ADHD is dit

ontegensprekelijk het geval bij bepaalde taken en in bepaalde omgevingssituaties, maar dit wordt

klaarblijkelijk gecompenseerd op andere vlakken. Welk waarnemingsprocessen superieur zijn

aan andere is in feite afhankelijk van de context, de situatie en het doel.

Wat wel een feit is, is dat volwassenen met ADHD meer problemen ondervinden in de

hedendaagse maatschappij: jobhoppen, leven op een administratieve puinhoop,

relatieproblemen… Kennis van de neurobiologische basis die verstoorde gedragsprocessen

onderliggen, kan het stigma dat nog steeds rond ADHD hangt, wegwerken. Dit om het begrip

vanuit maatschappelijk standpunt (werk-school-relatie) te laten groeien. Bovendien zijn deze

inzichten noodzakelijk voor de ontwikkeling van efficiënte diagnose- en behandelingsplannen.

Dank aan iedereen die me de voorbije jaren bleef aanmoedigen aan de zijlijn. Een speciaal

woordje van dank aan mijn promotor. Het was niet vanzelfsprekend om iemand uit een andere

faculteit en zonder enige omkadering zomaar onder de vleugels te nemen. Hij zorgde voor de

best passende begeleiding die ik me kon voorstellen. Hopelijk kunnen ADHD’ers toch leren uit

hun fouten, zodat -eenmaal ik dat diploma eindelijk aan de muur heb hangen- de vele slapeloze

nachten van mijn familieleden tot een einde mogen komen.

Inhoudstabel

Hoofdstuk 1: INLEIDING3

Hoofdstuk 2: ADHD 8

2.1. Prevalentie................................................................................................................8

2.2. Etiologie...................................................................................................................8

2.3. Comorbiditeit...........................................................................................................9

2.4. Diagnose.................................................................................................................10

2.5. Prognose.................................................................................................................12

2.6. Klinisch beeld.........................................................................................................13

Op gedragsniveau.......................................................................................13

Neuropsychologische prestaties.................................................................14

2.7. Neurobiologische verklaringen.............................................................................17

Structurele afwijkingen: Neuro-anatomische aspecten..............................18

Functionele afwijkingen: Neurochemische aspecten...............................20

2.8. Psychologische verklaringsmodellen.....................................................................22

ADHD als probleem in executief functioneren: het inhibitiemodel..........22

ADHD als een motivationeel probleem: de delay-aversion theorie...........24

ADHD als een energetische probleem: het cognitief energetisch model...25

Een integratiegedachte...............................................................................27

Hoofdstuk 3: Meting van de Hersenactiviteit 27

3.1. EEG........................................................................................................................27

3.2. Neurofysiologische afwijkingen bij ADHD..........................................................28

3.3. ERP’s......................................................................................................................29

Hoofdstuk 4: FOUTVERWERKING 31

4.1. De functie van fout-monitoring..............................................................................31

4.2. De rol van de Anteriore Cingulate Cortex.............................................................32

4.3. De Error-Related Negativity (ERN).......................................................................33

De generatie van de ERN onder invloed van dopamine............................33

Afwijkingen op vlak van de ERN bij ADHD.............................................35

4.4. De Error Positivity (Pe)..........................................................................................36

De generatie van de Pe onder invloed van noradrenaline en arousal.........38

AFWIJKINGEN OP VLAK VAN DE PE BIJ ADHD..............................39

4.5. De gedragsaanpassingen na een fout......................................................................41

Algemeen....................................................................................................41

Gevonden afwijkingen bij ADHD op vlak van post-error slowing............41

Hoofdstuk 5: Methode 43

6.1. Deelnemers.............................................................................................................43

6.2. Taak........................................................................................................................44

6.5 Elektrofysiologische metingen................................................................................45

6.6. statistische Analyse................................................................................................47

Hoofdstuk 7: Resultaten 48

7.1. Prestatiematen........................................................................................................48

Congruentie-effect......................................................................................49

Post-error Slowing......................................................................................50

7.2. ERP-correlaten van de foutverwerking..................................................................51

Figuren........................................................................................................51

De ERN......................................................................................................51

De Pe..........................................................................................................52

7.3. De arousalstatus......................................................................................................53

7.4. Het verband tussen de Pe en de arousalstatus........................................................53

Hoofdstuk 8: Bespreking 54

Hoofdstuk 9: Bibliografie 61

Afkortingen 61

1

Abstract

Met dit onderzoek wordt gehoopt om de foutdetectie bij volwassenen met ADHD verder in

kaart te kunnen brengen.

Eén van de essentiële voorwaarden van leren is het detecteren en verwerken van fouten,

waarna foutief gedrag gecorrigeerd en bijgesteld kan worden. Indien één van deze

foutmonitoring-processen verstoord is, reageren we niet adequaat op onze fouten en staat dit

prestatieverbeteringen in de toekomst in de weg.

Meer informatie omtrent de foutverwerkingsprocessen verkrijgen we door de 2 event-related

potentials (ERP)-componenten na te gaan die typisch na een fout voorkomen, een vroege

negatieve ERN (error related negativity) -piek en een latere positieve Pe (error positivity) -

golf. Waar de ERN-amplitude ons informatie verschaft over de automatische foutdetectie,

geeft de Pe-amplitude ons een beeld van de bewuste foutverwerking. Door na te gaan in

welke mate men trager reageert na het maken van een fout, ook het PES (post-error slowing)

–effect genoemd, krijgen we een idee over de directe, automatische strategie-aanpassing na

een fout. Recente foutgerelateerde ERP-studies bij kinderen met ADHD brachten zowel een

verminderde ERN- en Pe-amplitude aan het licht, als een verminderde post-error slowing. Het

is echter nog niet eenduidig welke van die problemen persisteren in de volwassenheid.

Aangezien het gebruik van een ander taakparadigma, verschillen in prestaties, comorbiditeit,

en verschillen op vlak van selectieprocedures van en ERP-analyse eerder reeds bijdroegen tot

tegenstrijdige bevindingen op vlak van de falende foutmonitoring bij kinderen met ADHD, is

het nodig om de paar onderzoeken die bestaan over de foutverwerking bij volwassenen met

ADHD kracht bij te zetten. Om te achterhalen of de eerdere afwijkingen op vlak van een

verminderd foutbewustzijn in de vorm van een kleinere Pe-amplitude te veralgemenen zijn,

onderwierpen we 13 volwassen met ADHD en 13 controlepersonen aan een

elektrofysiologische studie. Tijdens een flankertaak gingen we na of de ADHD- en

controlegroep verschillen op vlak van prestatie en PES-effect. Tegelijk wordt een elektro-

encefalogram (EEG) afgenomen, om vergelijking van de foutgerelateerde ERP’s tussen de

groepen mogelijk te maken.

29

Volwassenen met ADHD maakten tijdens deze taak evenveel fouten als de congrolegroep,

maar antwoorden trager en meer variabel. Ze vertoonden verder een normale ERN-amplitude,

wat een intacte onbewuste foutdetectie reflecteert. Er werd ook een normaal PES-gedrag

teruggevonden bij de ADHD-groep. De groepen vertoonden dus dezelfde mate van vertraging

na een foutief antwoord. Deze zaken wijzen erop dat volwassen ADHD’ers geen probleem

ondervinden op vlak van de automatische foutverwerking en het direct aanpassingsvermogen

dat men na een fout toont. De ADHD-groep vertoonde daarentegen wel een marginaal

significante kleinere Pe-amplitude, wat wijst in de richting van een verminderd bewustzijn

van hun fouten. Dit onderzoek bevestigt hiermee ook eerder onderzoek dat enkel dit aspect

persisteert in de volwassenheid.

Men veronderstelt dat de Pe bovendien gelinkt zou zijn aan de arousalregulatie. In deze

context zou de Pe de extra processen –die het gevolg zijn van een fasische stijging van de

corticale arousal- reflecteren die een adequate bewuste verwerken van de fout mogelijk

maken. Bij personen met ADHD wordt nu net een globaal probleem op vlak van zelfregulatie

in de hersenen verondersteld, met als gevolg een onaangepast activatie- en alertheidsniveau

om te voldoen aan de taakvereisten van dat moment. Een tweede luik van deze studie omhelst

daarom een onderzoek naar de interactie tussen arousalregulatie en de foutmonitoring.

Hiervoor wordt het verband tussen het arousalniveau –gemeten door de verhouding tussen

snelle en trage golfactiviteit in de EEG- en de afwijkende Pe bij ADHD verder uitgespit.

Hiervoor gaan we de correlatie na tussen de corticale arousal, berekend op basis van de θ/β-

ratio, en de Pe-amplitude. Voor de veronderstelde onderarousal in ADHD werd echter geen

evidentie gevonden, aangezien geen groepsverschillen in θ/β-ratio werden vastgesteld. Voor

de verwachting van een verhoogde θ/β-ratio bestond nochtans voldoende evidentie. Er werden

bovendien geen significante correlaties gevonden tussen θ/β-ratio en de Pe-amplitude noch in

de ADHD-groep, noch in de controlegroep.

Naast het sterk vermoeden dat volwassen ADHD’ers zich minder bewust zijn van hun fouten,

weergegeven door de trend tot een significante kleinere Pe-amplitude, vinden we geen

bevestiging vinden voor hypothese dat een kleinere Pe het gevolg zou zijn van een

onaangepaste en ondermaatse corticale arousal bij volwassenen met ADHD. Vermoedelijk

kan men over het verband tussen de foutverwerking en de arousalregulatie bij ADHD pas

definitieve uitsluiting krijgen met behulp van een grotere steekproef.

29

Hoofdstuk 1: INLEIDING

Menselijk handelen is feilbaar en we maken dan ook voortdurend fouten. Zo struikelen we

over een stoeprand, vergeten we een bijlage mee te sturen aan een e-mail, of zeggen we net te

snel wat we denken. Gelukkig zijn fouten de beste leermeesters. De volgende keer kijken we

beter uit waar we lopen, drukken we iets minder snel op ‘Verzenden’ en denken we langer na

voordat we onze mond opendoen.(1)

Om te leren uit fouten beschikt men in eerste instantie over een onbewuste

foutverwerkingssysteem. Daaronder valt de automatische foutdetectie en daarmee gepaarde

directe aanpassingsmechanismen. Daarnaast is er de bewuste foutverwerking. Als men zich

bewust wordt van een fout, evalueert men die om uit te maken of het al dan niet nodig is iets

te ondernemen. Door op basis hiervan het gedrag bij te sturen kan men de toekomstige

prestatie verbeteren.(2)

Deze twee aspecten van de foutverwerking wordt gereflecteerd door twee afzonderlijke

golfbewegingen in de hersenen die typisch optreden na een fout: de ‘error-related negativity’

(ERN) en de ‘error positivity’(Pe). Deze ‘event-related potentials’ of ERP-componenten

spelen een centrale rol in het onderzoek naar de detectie- en evaluatieprocessen van de

foutverwerking.(3)

Het begrip omtrent de error-related negativity (ERN), een vroege negatieve piek, is de laatste

jaren erg geëvolueerd en zou de automatische, onbewuste foutdetectie in de hersenen

weerspiegelen.(2)

Over de werkelijke betekenis van de 'error positivity' (Pe), die iets later volgt, heerst echter

minder duidelijkheid. Er is voldoende evidentie in de richting van een bewuste foutdetectie,

maar er is verdeelheid over de vraag of de Pe ook andere aspecten reflecteert in de zin van het

belang dat men aan een fout hecht, de emotionele evaluatie van de fout en/of

strategieaanpassingen na deze bewuste foutverwerking.(2;4)

Wanneer men tijdens een reactietijdtaak een fout maak, treedt er typisch een reactievertraging

op tijdens de eerstvolgende trial na de fout, met de bedoeling de prestatie op die volgende

trial te verbeteren. De mate waarin men voorzichtiger wordt na een fout geeft een indicatie

van het aanpassingsvermogen dat men na een fout toont.(3) Dit mechanisme behoort

hoogstwaarschijnlijk tot het automatische foutverwerkingsysteem en zou in die zin gekoppeld

zijn aan de ERN. Door de mate van post-error slowing (PES) na te gaan, krijgen we dus een

idee van de directe, onbewuste strategie-aanpassingen.(2)

29

De stelling dat ADHD’ers beperkingen vertonen op vlak van foutverwerking, krijgt de laatste

jaren meer en meer bijval. Hoewel het onderzoek naar foutverwerking bij ADHD letterlijk en

figuurlijk nog in zijn kinderschoenen staat, is er voldoende evidentie om te veronderstellen

dat ook bij volwassenen met ADHD bepaalde aspecten van de foutverwerking problematisch

verlopen. De hypothese dat volwassen ADHD’ers als gevolg een onvermogen ondervinden

om te leren uit hun fouten, zou een bijkomende verklaring kunnen bieden voor het feit dat ze

meer fouten maken.(5-7) Bovendien staan nog veel vragen open omtrent de ontwikkeling van

de foutverwerking bij ADHD. Om te weten welke afwijkende foutverwerkingsprocessen

persisteren in de volwassenheid, is natuurlijk ook eenduidigheid nodig over de

foutverwerking bij volwassenen met ADHD.(8)

De problemen die kinderen met ADHD ondervinden op vlak van foutverwerking werd reeds

uitgebreid onderzocht. Over welke aspecten van de foutverwerking precies afwijken, bestaat

echter nog veel verdeeldheid. Zo zouden in de ADHD-groep meestal verminderde ERN-

amplitudes vastgesteld zijn, maar deze bevindingen zijn allesbehalve eenduidig (9-12). Verder

zouden ze minder vertragen na het maken van een fout, hoewel dit verminderd PES-effect niet

bij elke taak wordt teruggevonden.(9;12-16) De bevinding van een kleinere Pe-amplitude bij

kinderen met ADHD was dan wel weer vrij consistent.(9-12;17;18) Over het algemeen

zouden kinderen met ADHD dus problemen ondervinden met zowel de onbewuste

foutdetectie, als met de bewuste cognitieve verwerking van hun fouten. Uit PES- onderzoek

bleek bovendien dat ze zich vaak minder voorzichtig tonen na het maken van een fout,

waardoor onvoldoende tijd gecreëerd wordt om de situatie, en de manier om er gepast op te

reageren, te herzien.

De tegenstrijdige bevindingen bij kinderen met ADHD zijn in feite minder eigenaardig dan

ze lijken, gezien inconsistenties geen zeldzaamheid zijn binnen het ADHD-onderzoek. We

zullen doorheen deze scriptie dan ook enkele moeilijkheden behandelen die bestaan binnen

AHDH-onderzoek. In het geval van onderzoek naar foutverwerking geval blijken de

bevindingen bovendien zeer afhankelijk te zijn van het gebruikte taakparadigma. Dat bij

aanvang van dit onderzoek slechts 2 onderzoeken bestaan over de foutverwerking van

volwassenen bij ADHD -die bovendien een gelijkaardig taakparadigma gebruiken- toont de

nood aan aanvullend onderzoek naar de foutverwerking bij volwassenen met ADHD.

29

Op basis van het schaarse onderzoek dat gevoerd is naar de foutverwerking van volwassen

met ADHD, vermoeden we ze geen afwijkingenvertonen op vlak van vroege

foutverwerkingsprocessen gerelateerd aan de directe automatische foutdetectie en strategie-

aanpassingen. Hun afwijkende foutevaluatie, waarbij ze o.a. minder bewust zijn van hun

fouten, zou echter wel persisteren in de volwassenheid. Dit werd ondersteund door de

bevinding van een normale ERN, een kleinere Pe-amplitude en een normale PES-effect

tijdens de uitvoering van een go/no go-taak.(19;20) De gevonden inconsistenties bij eerder

onderzoek bij kinderen leerde ons reeds dat de resultaten tussen de onderzoeken nogal

variëren en sterk afhangen van het gebruikte taakparadigma. Om te achterhalen of deze

bevinding werkelijk zo consistent zijn als ze lijken, onderzoeken we of deze stand houden

wanneer we een andere taak gebruiken. Afhankelijk van de repliceerbaarheid van deze

eerdere bevindingen, hopen we op die manier gefundeerde conclusies te kunnen stellen

omtrent de foutverwerking bij volwassenen met ADHD. Hiervoor gaan we de mate van post-

error slowing na tijdens een flankertaak, waarbij we met behulp van een EEG-opname we de

relevante ERP-correlaten van de foutverwerking af zullen leiden.

Fouten zijn een soort waarschuwingssignaal dat bijsturing nodig is. Een intacte zelfregulatie

is dan ook een essentiële voorwaarde om aangepast te kunnen reageren op fouten. Uit een

overzicht van de prestatiematen en gedragsafwijkingen bij ADHD, komt nu net een

onvermogen naar voor om zichzelf aan te passen aan de vereisten die een situatie op dat

moment stelt. Dit regulatieprobleem zou zelfs grotendeels aan de basis liggen van het

ondermaats presteren bij ADHD.(21;22) In de loop van deze scriptie reiken we

neuropsychologische en –biologische data aan die inderdaad wijzen in de richting van een

globaal probleem op vlak van de zelfregulatie van de hersenactiviteit bij ADHD. Kennis

omtrent de foutverwerking bij ADHD kan dus niet alleen hun slechtere prestaties verklaren,

maar past bovendien binnen dit breder kader van regulatieproblemen bij ADHD.

Een tweede stelling die we hier dan ook onderzoeken, is of de verminderde controle die

personen met ADHD ondervinden om hun toestand aan te passen aan de omstandigheden, aan

de basis ligt van de problemen die ze kennen op vlak van foutmonitoring.

In het kader van dit onderzoek spitsen we ons daarom toe op één van de theorieën die de Pe

linkt aan arousalregulatie, waarschijnlijk ten gevolge van het motivationeel belang dat men

hecht aan die fout.(2) De arousal is een soort alertheidstatus van de hersenen, die afgestemd

wordt op de situatie. Als men een fout maakt, zou zich een stijging van het arousalniveau

29

voordoen, die resulteert in de bewustwording van de fout. Dit proces is essentieel voor een

adequate evaluatie van de fout, met als doel het ongewenst gedrag bij te sturen.(4) Aangezien

de afwijkende arousalregulatie bij ADHD gekend is, is het mogelijk dat een eventueel

verminderde Pe-amplitude verband houdt met een ontoereikende arousalstaat tijdens het

verwerken van fouten. Net zoals ADHD’ers ook op andere vlakken problemen ondervinden

om zich aan te passen aan de taakvereisten ten gevolge van hun onaangepaste zelfregulatie, is

het dus mogelijk dat ze zichzelf ook onvoldoende kunnen aanpassen na een fout ten gevolge

van een onaangepast arousalniveau.(21)

Om te testen of de Pe inderdaad gerelateerd is aan de arousalstatus -in die zin dat er een hoger

arousalniveau nodig is voor adequate bewuste foutevaluatie- gaan we specifiek het verband na

tussen de Pe-amplitude en de corticale arousal. Een indicatie van dit arousalniveau verkrijgen

we door de verhouding tussen de θ-golven (tragere golven) en de β-golven (snellere golven)

te berekenen.(23) Op die manier gaan we na in welke mate een problematische regulatie van

de hersenactiviteit aan de basis kan liggen van het verminderde bewustzijn, en als gevolg

aanpassingsvermogen, na het maken van een fout.

Enige achtergrond over de multifactoriële aandoening die ADHD is, blijft nodig om deze

resultaten en verbanden juist te kunnen interpreteren. Daarom volgt kort een omschrijving van

de etiologie, die een grote graad van genetische predispositie aan het licht brengt, de diagnose,

de behandeling en de moeilijkheden die zich op deze vlakken stellen bij volwassenen met

ADHD. Daarna wordt een kort overzicht van de neuropsychologische prestaties en

gedragsafwijkingen gegeven. Verder gaat ADHD gepaard met een groot risico op comorbide

psychiatrische aandoeningen. Ook dit is niet onbelangrijk om bij stil te staan, aangezien dit

voor vertekening tijdens het onderzoek kan zorgen.(24)

Bovendien is een globaal beeld van de structurele en functionele afwijkingen bij ADHD

nodig -hoewel niet toereikend- om inzicht te krijgen in de hersendysfuncties die de stoornis

onderliggen. In aanvulling met de psychologische modelvorming krijgt men zo een vrij

volledig overzicht van aspecten die het klinisch beeld van ADHD kunnen verklaren.

Verschillende modellen met elk een andere nadruk, schuiven verschillende verklaringen naar

voor om de slechtere prestaties en het afwijkend gedrag bij ADHD te verklaren. Volgens

Barkley zouden het grotere aantal fouten te wijten zijn aan een inhibitieprobleem, terwijl de

delay-aversion theorie van Sonuga-Barke dan weer een motivatieprobleem als grondslag

beschouwt. Deze twee modellen focussen zich voornamelijk op de cognitieve processen

29

geassocieerd met het correct en incorrect presteren, en laten de post-error processen

ongemoeid. Het cognitief-energetisch model (ook bekend als het toestandsregulatiemodel)

stelt dat een onaangepaste energetische regulatie het kernprobleem binnen ADHD is.

Hierbinnen werd de falende foutmonitoring bij kinderen met ADHD reeds in verband

gebracht met het regulatieprobleem.(25)

Om inzicht te krijgen in de functie van de ERP-componenten en door welke onderliggende

structuren en processen ze gevormd worden, volgt een korte uiteenzetting over de

neurologische basis van de foutverwerking. Hierbij worden alweer verbanden blootgelegd

tussen de foutverwerking en de (arousal)regulatie. Dit wordt onderstreept door de anterieure

cingulate cortex (ACC), die zowel de functie heeft van een centraal regulatiestation in de

hersenen, als een rol speelt bij de foutverwerking. Men vermoedt dat zowel de ERN als de Pe

hier gegenereerd worden.(4;26) Kennis over de neurobiologische en structurele afwijkingen

in ADHD wordt naast deze neurologische kennis van foutverwerking geplaatst, om verdere

verbanden te leggen. Tenslotte worden reeds uitgevoerde studies die foutverwerking

onderzochten bij ADHD op een rijtje gezet en op basis hiervan worden de verwachtingen van

deze studie geschetst.

We verwachten in deze studie dus enkel een verminderde Pe-amplitude bij volwassenen met

ADHD, wat zou wijzen op een afwijkende bewuste foutverwerking. Wanneer men zich niet

bewust is van fouten, kan men er natuurlijk ook niet uit leren. Dit verminderd bewustzijn, kan

het leren in de weg staan. Wanneer bij volwassenen met ADHD een significante correlatie

bestaat tussen de verwachte hogere θ/β-ratio, en dus een toestand van onderarousal, en de

verwachte kleinere Pe-amplitude, kunnen we het gekende regulatieprobeem bij ADHD duiden

als oorzaak van hun afwijkende foutverwerking.(4)

We hopen doorheen deze scriptie meer inzicht te krijgen in zowel de foutmonitoring als in het

ontregelde radarnetwerk bij volwassenen met ADHD. In het dagelijkse leven is er een

constante noodzaak om het gedrag aan te passen aan onverwachte situaties. Ook fouten

vragen om deze bijsturing; zowel op het niveau van de hersenen om ze in eerste instantie al

(bewust) te kunnen opmerken, maar ook om de toekomstige handelswijze te herzien.

Zelfregulatie is dan ook van cruciaal belang voor het probleemloze leven, waar de volwassen

ADHD’er mijlenver van verwijderd blijft. Kennis over de foutverwerking bij ADHD kan ons

meer leren over deze regulatieproblemen bij ADHD en ons de onderliggende mechanismen

van de foutverwerking verder helpen uitpluizen.

29

Hoofdstuk 2: ADHD

2.1. Prevalentie

De prevalentiecijfers van ADHD lopen sterk uiteen door verschillende onderzoeksmethodes

en gehanteerde diagnostische criteria, maar een recente meta-analyse schatte de wereldwijde

prevalentie op 5,29%.(27) Decennia lang heerste de opvatting dat ADHD een kinderstoornis

was en dat de symptomen in de adolescentie of in de volwassenheid zouden verdwijnen. Pas

sinds het begin van de jaren 70 werd door longitudinaal onderzoek duidelijk dat een

aanzienlijk percentage van kinderen met ADHD ook op volwassen leeftijd last blijft hebben

van de symptomen. De kennis en het onderzoek rond ADHD bij volwassenen is hierdoor

eerder schaars in vergelijking met dat bij kinderen. Dit terwijl toch 3-5% van de volwassenen

last zou hebben van ADHD. (24;28) Wetende dat wereldwijd 5-10% van de kinderen ADHD

hebben, persisteren de ADHD-symptomen in meer of mindere mate bij 30 tot 60 % van hen in

de volwassenheid.(29;29;30)

2.2. Etiologie

ADHD is een complexe, multifactoriële stoornis, die veroorzaakt wordt door een cumulatie en

interactie van genetische, biologische, omgeving- en psychosociale risicofactoren. Wanneer

een bepaalde treshold wordt bereikt, zal ADHD zich manifesteren. Deze interactie draagt

ondermeer bij aan de heterogeniteit in zowel de pathologie als in de klinische expressie van

ADHD.(29)

Het erfelijkheidscijfer wordt op 0,761 geschat, wat aantoont dat genetische aanleg de

belangrijkste factor is in de ontwikkeling van ADHD.(29) Ouders met ADHD hebben

ongeveer 50% kans dat hun kind aan dezelfde aandoening lijdt. Daarenboven bedraagt de

concordantie bij eeneiige tweelingen 50 tot 80%, terwijl dit bij twee-eiige tweelingen

maximaal 30% bedraagt.(28) Ook met adoptie- en moleculair genetische studies kwam met

tot dezelfde conclusies. Hoewel het vaststaat dat erfelijkheid dus de belangrijkste risicofactor

is, is men nog volop bezig met onderzoek naar welke genen de vatbaarheid voor ADHD

precies verhogen en hoe dit gebeurt. Vooral genen betrokken in het dopaminesysteem,

waarop Rilatine en andere stimulantia inwerken, staan centraal in het onderzoek. Uit een

recentere review-studie blijken de dopamine D4-receptor gen (DRD4), de dopamine D5-

receptor gen, het dopamine transportergen (DAT), het dopamine gen, het serotonine

transporter gen (5-HTT), het serotonine 1B receptor gen (HTR1B) en het synaptosomaal

1 Een erfelijkheidscijfer van 0,76 wil zeggen dat 76% van de etiologische bijdrage tot deze stoornis genetisch is.

29

geassocieerd proteïne 25 gen (SNAP25) significant geassocieerd te zijn met ADHD.(31) Wat

dit impliceert voor de neurobiologische achtergrond van ADHD wordt verderop besproken.

Geen enkele van deze genen is voldoende, of op zich noodzakelijk, om ADHD uit te lokken.

De complexe genetische architectuur van ADHD is echter nog lang niet achterhaald.

Hoewel omgevingsfactoren niet als oorzaak van ADHD worden beschouwd, werken ze

faciliterend t.a.v. een reeds biologische aanwezige vatbaarheid voor ADHD. Slechts 9 tot 20%

van de variatie in ADHD-symptomatologie kan worden toegeschreven aan ongunstige

omgevingsfactoren en deze hebben dan vooral invloed op het persisteren van ADHD.

Risicofactoren die in verband met ADHD worden gebracht zijn vaak gerelateerd aan pre-,

peri-, en postnatale complicaties. Prenatale ongunstige factoren waaronder blootstelling aan

nicotine, alcohol en bepaalde infecties tijdens de zwangerschap, laag geboortegewicht,

vroeggeboorte, en de leeftijd en gezondheid van de moeder verhogen het risico op ADHD, in

combinatie met erfelijke factoren. Perinatale hypoxie verklaart 2 procent van de variatie. Ook

blootstelling aan hoge niveaus van lood in de vroege kindertijd en hersenletsels door

complicaties bij de geboorte of kinderziekte, voornamelijk aan prefrontale cortex dan, dragen

bij tot de ontwikkeling van ADHD. Voedingsgerelateerde oorzaken zouden in tegenstelling

tot wat lange tijd werd verdedigd, toch geen rol spelen.(28;32)

Verder zouden ook nadelige familiale omstandigheden hun bijdrage hebben tot het

symptoombeeld van ADHD, zoals lage socio-economische status, huwelijksproblemen,

alleenstaand ouderschap, laag opgeleide ouders, chronische conflictsituaties binnen het gezin,

psychopathologie bij de ouders.(33) Hier moet wel opgemerkt worden dat er een grote kans

bestaat dat de ouders van ADHD’ers zelf aan deze aandoening lijden, en dat dit nu net

regelmatig voorkomende problemen zijn bij volwassen ADHD’ers. Genetische en

omgevingsfactoren zijn hier dus moeilijker te onderscheiden.

2.3. Comorbiditeit

Vaak is er niet enkel sprake van ADHD. Deze stoornis komt namelijk in verhoogde mate voor

in combinatie met andere, comorbide psychische stoornissen, emotionele en/of

gedragsproblemen. Dit kan mede verklaar worden doordat verschillende gebieden van het

genoom dat gerelateerd wordt aan ADHD, eveneens genen omvatten die bijvoorbeeld

leesproblemen en autisme beïnvloeden. Bij drie kwart van de volwassenen met ADHD komt

comorbiditeit voor. Doorheen hun leven zouden volwassenen met ADHD 50 % kans hebben

om angststoornissen en 61% kans om persoonlijkheidsstoornissen te ontwikkelen.(33) Ook

29

leerstoornissen, stemmingsstoornissen, antisociale stoornissen, tics en niet te vergeten

middelenmisbruik komen in verhoogde mate voor.(28) Bovendien kunnen impulsieve

ADHD’ers zichzelf verwonden, en zo hersenbeschadiging oplopen. Deze comorbiditeit maakt

het leven van de ADHD’ers natuurlijk nog complexer.(33)

Deze factoren zorgen vanzelfsprekend voor een extra moeilijkheid in testsettings.

Comorbiditeit maakt het niet altijd makkelijk te ontrafelen wat oorzaak en wat gevolg is. Het

kan immers zijn dat afwijkende parameters niet ondubbelzinnig voortkomen uit de specifieke

kenmerken van ADHD, maar net uit de kenmerken van deze comorbide aandoeningen. Om te

vermijden dat zo verkeerdelijk conclusies worden getrokken dient comorbiditeit minutieus te

worden nagegaan in onderzoekssettings. Vooral minder recente onderzoeken lieten wel eens

na om deze comorbiditeit als covariante op te nemen in hun analyse. Ook voor een adequate

behandeling van deze comorbide aandoeningen is identificatie trouwens essentieel.(25)

2.4. Diagnose

Om de diagnose van ADHD te stellen, kan gebruik gemaakt worden van gedragsvragenlijsten,

interviews, testonderzoek en observationeel onderzoek. Veelal wordt de diagnose gedaan op

basis van de DSM-IV-criteria (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

editie IV). De DSM maakt wat het klinische beeld van ADHD betreft, een onderscheid tussen

drie subtypes van ADHD: het predominante hyperactive/impulsieve subtype (ADHD/I), het

predominante inattentive subtype (ADD), en het gecombineerde subtype (ADHD/C).(34) Bij

de eerste twee subtypes worden telkens negen mogelijke kenmerken vernoemd, waarvan er

zes aanwezig moeten zijn om een diagnose van ADHD te stellen. Het gecombineerde subtype

wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van zes gedragingen uit elk van beide lijsten. Nadeel

is dat deze DSM-criteria oorspronkelijk ontwikkeld werden voor de diagnose van ADHD bij

kinderen, en er nog geen aangepaste criteria zijn voor volwassenen. Omdat de symptomen

met het ouder worden iets kunnen afnemen, wordt vaak gesteld dat de volwassen patiënt

slechts moet voldoen aan 4 of 5 van de 9 criteria van 1 of beide symptoomclusters.(24)

DCM-criteria bevatten bovendien kindergerelateerde verschijnselen, zoals het in bomen

klimmen, wat natuurlijk niet geld voor volwassenen. De nood aan geschikte criteria voor

volwassenen dringt zich op. Andere criteria, zoals de ICD-10, kunnen echter ook aangewend

worden, waarbij natuurlijk een variabele specificiteit en sensitiviteit in acht moet worden

genomen. Biederman et al. geven een overzicht van de specificaties en onderlinge verschillen

van de mogelijke diagnosemethoden.(28;29)

29

Voor het stellen van de diagnose ADHD moet duidelijk zijn dat de problemen zich al in de

kindertijd (met enkele symptomen voor het 7de levensjaar) manifesteren en er moet sprake zijn

van continuïteit van deze klachten. De diagnose van ADHD op volwassen leeftijd wordt dus

gesteld door het levenslange beloop van de symptomen die het sociale, schools- of

beroepsmatig functioneren effectief hinderen.(29)

Ook bij de diagnose stelt zich de problematiek van comorbiditeit. Afwijkende gedragingen en

prestaties kunnen immers ook te wijten zijn aan een comorbide aandoening. De

concentratiestoornissen die gekoppeld zijn aan ADHD moeten bijvoorbeeld onderscheiden

worden van aandachtsproblemen die ook voorkomen bij angststoornissen, depressies,

psychoses of middelenmisbruik. Toch is er onderscheid mogelijk doordat deze psychiatrische

stoornissen doorgaans beginnen op latere leeftijd dan bij ADHD en gekenmerkt zijn door een

meer episodisch beloop. Ook omgekeerd kan het zijn dat als een andere stoornis dezelfde

symptomen heeft, die verkeerd opgevat worden als ADHD-symptomen. Differentiële

diagnose bij ADHD is essentieel om alternatieve oorzaken voor de vermeende ADHD-

symptomen uit te sluiten. Een overzicht van deze differentiaaldiagnoses wordt gegeven in het

artikel van Greydanus, Pratt & Patel.(33). Dat de differentiatie van ADHD met sterk

geassocieerde aandoeningen moeilijker blijkt dan gedacht kan niet alleen de diagnose van

ADHD bemoeilijken of zelfs maskeren, maar vormt ook een extra moeilijkheid in het

wetenschappelijk onderzoek.

De diagnose bij AD(H)D wordt nog steeds hoofdzakelijk gesteld op basis van subjectieve

gegevens. Toch is er een grote behoefte aan objectieve testbevindingen, om niet volledig

afhankelijk te zijn van deze subjectieve beoordelingen. De laatste jaren hebben een aantal

wetenschappelijke onderzoeken het mogelijk gemaakt om met quantitatief EEG een

doeltreffende diagnosestelling in individuele gevallen te realiseren, hoewel op dit vlak nog

een lange weg af te leggen is.(35)

Waar tegenwoordig bij kinderen met ADHD mogelijk sprake is van overdiagnosticering,

wordt vermoed dat het merendeel van de volwassenen met de stoornis niet gediagnosticeerd

wordt en dus onbehandeld blijft. Veel volwassenen krijgen bijvoorbeeld pas door de diagnose

bij hun kinderen vermoedens in die richting. Men kan zich daardoor afvragen of

de .gediagnosticeerde volwassen ADHD’ers die deelnemen aan dit onderzoek in voldoende

mate representatief zijn.(27)

29

2.5. Prognose

Een toereikende behandeling wordt verondersteld uit verschillende onderdelen te bestaan.

Zowel medicatie, lotgenotencontact, neurofeedback en cognitieve gedragstherapie zijn

effectief in het verlichten van de symptomen bij volwassenen.(29)

De belangrijkste behandelingsmethode is het gebruik van stimulantia. Net als bij kinderen is

het meest gebruikte medicijn methylpheidaat (Rilatine).(28) Rilatine is gericht op de

ondermaatse dopaminerge en catecholaminerge neurotransmissie die zich voordoet bij

ADHD. Ze verhogen de vrijgave of remmen de heropname van zowel dopamine (DA) en

noradrenaline (NE), waardoor deze catecholaminerge neurotransmissie stijgt. Aangezien de

werking van de frontaalkwab afhankelijk is van een hogere beschikbaarheid van deze

neurotransmitters, kan die zijn controlerende functie op het gedrag en de aandacht hierdoor

beter uitoefenen. Rilatine zou zijn werking vooral uitoefenen door binding aan de dopamine

transporters, waarvan de meeste gelocaliseerd zijn in het striatum. Dopamine-transporter

binding in het striatum zou 70% hoger liggen bij volwassenen met ADHD.(36)

Figuur: Schematische weergave van een synaps, met

bovenaan het presynaptisch zenuwuiteinde, waar dopamine

(DA) wordt vrijgegeven. DA stimuleert enerzijds de

postsynaptische D2- receptoren en wordt anderzijds door de

presynaptische dopamine transporter (DAT)-receptoren

heropgenomen in de presynaptische zenuwcel. Rilatine (MP)

inhibeert ondermeer de presynaptische DAT-receptor

(dopamine transporter) en blokkeert zo de dopamine

heropname in de presynaptische neuron, waardoor er meer

beschikbaar blijft in de synaptische spleet om het postsynaptische neuron te stimuleren. Een

therapeutische dosis Rilatine zou meer dan de helft van de dopamine transporters blokkeren

en zo de extraneurale dopaminehoeveelheid significant verhogen.(28) Ze zou daarnaast ook

zorgen voor een verhoogde noradrenerge stimulatie. Hoewel vaak naar

Rilatine verwezen wordt als een dopamine geneesmiddel, zou er zelfs een

grotere stijging zijn van NE dan van DA-stimulatie in de prefrontale cortex

(32).

29

2.6. Klinisch beeld

De ADHD-groep is een klinisch heterogene populatie wat zich uit in uiteenlopende prestatie-

en gedragsafwijkingen. Hieronder wordt een globaal beeld gegeven van deze afwijkingen en

de belangrijkste bevindingen van neuropsychologisch onderzoek.

Op gedragsniveau

Zowel bij kinderen als bij volwassenen met ADHD zijn er drie belangrijke

gedragsstoornissen, op vlak van aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit. De ernst van deze 3

kernsymptomen en hoe ze zich manifesteren, evolueert bij het ouder worden. Onderzoek toont

aan dat het hyperactieve en impulsieve gedrag afzwakt of meer beheersbaar wordt, terwijl

problemen op het vlak van aandachtstekort en innerlijke onrust vaak hardnekkig aanwezig

blijven. Verder hebben veel volwassenen in de loop der jaren manieren gevonden om te

compenseren voor bepaalde symptomen, waardoor deze minder opvallen; door bijvoorbeeld

fanatiek te sporten, bepaalde taken uit handen geven (zoals administratie), hun job, leefwijze

en omgeving af te stemmen op hun symptomen.(28)

Toch blijven ook op volwassen leeftijd de 3 kernsymptomen last veroorzaken:

Aandachtsproblemen komen tot uiting in snel afgeleid zijn, geen overzicht hebben, slecht

kunnen plannen en organiseren, last hebben met punctualiteit, moeit met luisteren,

moeilijkheden om zich op één taak te focussen voor een langere periode, veel beginnen en

weinig afmaken, chaotisch en vergeetachtig zijn, dagdromen… Het gaat hier niet om de

onmogelijkheid om zich op iets te concentreren, het is eerder een uiting van inconsistente

aandacht.

-Impulsiviteit leidt tot dingen eruit flappen, mensen in de rede vallen, ongeduldig zijn, niet

nadenken over consequenties van gedrag (bv veel en/of te grote aankopen doen), overtreden

van de regels, gevaarlijke dingen doen..

-Hyperactiviteit uit zich op volwassen leeftijd niet altijd in overbeweeglijkheid, zoals veel

doelloze bewegingen en moeite hebben met stilzitten, maar eerder in veel en druk praten,

altijd bezig zijn, moeite hebben met zich ontspannen, een gevoel van innerlijke rusteloosheid

en voortdurende gejaagdheid.(34)

Hoewel de ADHD-symptomen afgezwakt zijn en zich anders uiten, hebben ze nog altijd een

29

groot impact op het dagelijkse leven. Volwassenen met ADHD hebben vaak een lagere

opleiding ondanks voldoende intelligentie, ze hebben vaak lager βalde banen, meer

verkeersongevallen, meer geldproblemen, problematische relaties met familie en vrienden en

ze scheiden vaker dan normale controles.(33) Door de jarenlange ervaring van het ‘anders

zijn’ is er vaak sprake van een hele reeks psychosociale dysfuncties zoals een laag

zelfvertrouwen, frustratie en onderpresteren, snelle stemmingswisselingen, heetgebakerdheid

en weinig tolerantie voor stress. (34)

Neuropsychologische prestaties

Het wetenschappelijk onderzoek naar neuropsychologische kenmerken van volwassenen met

AHDH is eerder beperkt in vergelijking met dat van kinderen en de resultaten spreken elkaar

tegen. Voor deze uiteenlopende resultaten zijn verschillende verklaringen:

-Ten eerste worden testen extern gecontroleerd, wat maakt dat in plaats van de ADHD’er zelf,

de proefleider “reguleert”. Dit zou maken dat de meeste ADHD symptomen –waarvan men

veronderstelt dat ze zouden voortkomen uit een probleem van zelfregulatie- eigenlijk niet

meetbaar zijn in testsettings. Problemen zijn vooral zichtbaar in situaties waar sprake is van

een minimale externe controle, ondersteuning en motivatie, waardoor ADHD’ers

waarschijnlijk beter presteren in testsituaties dan in het dagelijkse leven.(37)

-Bovendien manifesteert ADHD zich meer in fluctuaties in testprestaties op een batterij

aandachtstesten en executieve testen, dan in consistent slecht presteren. De intra-subject-

variabiliteit van de reactietijd (SD-RT) is bij veel testen groter bij ADHD.

KIELING et al. schoven temporale en contextuele variabiliteit van prestaties zelfs naar voor

als sleutelkarakteristiek van ADHD.(38) Voor partners en kennissen van ADHD’ers zal dit

ongelijkmatige patroon van werken zeer bekend in de oren klinken. Ze staan soms versteld

van wat de partners op het ene moment wel kunnen en op het andere moment niet. Deze

variatie zou haar oorzaak vinden in het feit dat ADHD’ers minder bekwaam zijn om hun

prestatie op een stabiel niveau te houden ten gevolge van regulatieproblemen. (22)

- De prestatievermindering van volwassenen met ADHD zou vooral te zien zijn in testen met

hogere complexiteit en cognitieve vereisten. De vraag is in hoeverre het gebruik van simpele

neuropsychologische testen, vaak dezelfde die men gebruikt bij het onderzoek naar kinderen,

het werkelijke prestatievermogen van ADHD volwassenen representeert.(6)

29

- De gebruikte taken doen vaak beroep op meer dan één cognitief domein, waardoor het

moeilijk te onderscheiden is welke cognitieve functies werkelijk aangetast zijn bij ADHD.

Een tekort in een bepaalde cognitieve functie kan namelijk verantwoordelijk zijn voor

slechtere prestaties op een test die een andere cognitieve functie pretendeert te meten. Zo kan

een aandachtsprobleem bijvoorbeeld zwakkere prestaties veroorzaken op testen die opgesteld

zijn om het geheugen, inhibitie, verwerkingssnelheid te meten. Door de lage specificiteit van

de gebruikte neuropsychologische testen is het onmogelijk om besluiten te trekken omtrent de

primaire dysfuncties bij ADHD.(5)

Ten slotte voldoet veel onderzoek naar volwassenen met ADHD nog niet aan de

wetenschappelijke rigueur, aangezien er meestal nog relatief kleine groepen patiënten

gebruikt worden. Ook verschillen de gehanteerde diagnostische criteria, de in-en

exclusiecriteria en drugs-en medicatiegebruik tijdens testen soms zodanig dat men zich nog

kan afvragen in welke mate de onderzoeken onderling vergelijkbaar zijn. Ook de reeds

beschreven problematiek van comorbiteit en differentiaaldiagnose draagt hiertoe bij. Behalve

deze heterogeniteit tussen de testgroepen, is ADHD bovendien zelf een heterogene stoornis

met zeer veel verschillende symptomen die leiden tot verschillende subtypes. Ook het feit dat

men veelal geen onderscheid maakt tussen deze ADHD-subtypes, die toch merkbaar

verschillend zijn op neuropsychologisch en –fysiologisch vlak, bemoeilijkt de vergelijking

tussen verschillende onderzoeken. De grotere aandacht voor ADHD bij volwassenen zal

ongetwijfeld resulteren in beter gecontroleerde studies.(5)

In het neuropsychologische onderzoek heeft er over de voorbije decennia een verschuiving

van focus plaatsgevonden van hyperactiviteit, naar aandachtsproblemen, naar inhibitie en het

executief functioneren1, tot een falende zelfregulatie als verondersteld kernprobleem in

ADHD.(5) Doordat ze hun gedrag niet juist afstemmen op de omstandigheden, vloeien hieruit

problemen met planning, organisatie, timemanagement, metacognitie, flexibiliteit,

zelfmotivatie, zelfcontrole en zelfcorrectie voort.(28)

In een overzicht van de neuropsychologische prestaties bij volwassenen met ADHD stelden

Woods et al. vast er subtiele cognitieve tekorten zijn op het gebied van aandacht en

1 Executieve functies of EF is een overkoepelende term van een aantal cognitieve functies die zelfcontrole mogelijk maken, waardoor men onafhankelijk, doelgericht, en zelf onderhoudend gedrag kan vertonen. EF’s bestaan uit 5 domeinen: het vermogen om verschillende oplossingen voor een probleem te genereren, planning (stappen plannen om een oplossing van een probleem te bekomen), werkgeheugen (informatie online houden tijdens een prestatie) , inhibitie (het vermogen om acties te onderdrukken), en set-shifting (het overschakelen naar een ander actieplan wanneer nodig). Ze worden vooral gestuurd vanuit de frontale cortex en worden daardoor ook wel ‘frontaalkwabfuncties’ genoemd.(6)

29

executieve functies, zoals responsinhibitie, geheugen voor auditief-verbaal aangeboden

materiaal en complexe informatieverwerkingssnelheid. Verder zou er een algemene

vertraging van de cognitieve responsen zijn, terwijl de motorische reactiesnelheid normaal

bevonden werd. Deze bevindingen van verstoorde executieve functies - die vooral frontaal

gereguleerd worden- wijzen volgens Woods et al. op een patroon van fronto-striatale

dysfunctie bij ADHD.(7) Gevonden afwijkingen van non-executieve aspecten, doen echter

vermoeden dat het idee van verstoord executief functioneren slechts deels de tekorten bij

volwassenen met ADHD verklaart.(16;39)

Talrijke studies hebben aangetoond dat volwassenen met ADHD -net als kinderen- meer

omissie- en commissiefouten maken in een wijd scala van cognitieve en aandachtstaken. Een

omissiefout is het niet reageren, terwijl dat wel moest, een commissiefout is reageren terwijl

de proefpersoon dat niet mocht doen. Voor de specifieke testresultaten en -beschrijvingen

verwijzen we naar 2 meta-analyses die een overzicht geven van de neuropsychologische

prestaties van volwassenen met ADHD. Vooral op vlak van inhibitietaken presteren

ADHD’ers zwakker. Er worden ook dikwijls langere RT’s gezien bij ADHD. Dit kan het

vergelijken van foutpercentages bemoeilijken, aangezien dit hoger zou zijn indien men even

snel zou reageren als de controle. De hogere variabiliteit in RT bij ADHD werd eerder al

vermeld.(5;6;40)

Ook op een flankertaak liggen de foutenpercentages hoger bij kinderen met ADHD. Deze

taak bestaat uit 2 condities waarbij taakirrelevante flankers een centrale stimulus omringen.

De proefpersonen mogen enkel reageren op dit middelste teken. In de congruente trials zijn

flankerende stimuli compatibel met de centrale doelstimulus. In de incongruente trials, zijn de

flankerende stimuli incompatibel met de centrale stimulus waarop gereageerd moet worden.

Deze laatste conditie zou moeilijker zijn, aangezien men hier conflicterende informatie dient

te onderdrukken. Het voorkomen van tragere reactietijden en meer fouten in deze

incongruente conditie wordt het congruentie-effect genoemd. Aangezien ADHD’ers het nog

moeilijker zouden hebben om irrelevante, conflicterende informatie te inhiberen, verwacht

men dit effect nog meer uitgesproken bij ADHD. Kinderen met ADHD ondervinden

inderdaad nog meer last van het congruentie-effect. (12;15)

Ook volwassenen hebben moeite hebben met selectieve aandacht en het onderdrukken van

conflicterende informatie.(41). Op basis hiervan verwachten bij volwassenen met ADHD een

groter foutpercentage en een groter invloed van het incongruentie-effect bij het uitvoeren van

29

de flankertaak die gebruikt wordt in dit onderzoek. Verder verwachten we een tragere

reactiesnelheid en een grotere variabiliteit in RT.(40)

Naast aandachts-en inhibitieproblemen, kan ook een falende foutmonitoring zijn bijdrage

hebben tot deze slechtere prestaties bij ADHD. Een goede foutverwerking is namelijk een

voorwaarde om de gebruikte strategieën op basis hiervan aan te passen, en zo in het vervolg

minder fouten te maken. De laatste jaren meer en meer evidentie is gevonden dat personen

met ADHD anders reageren nadat ze een fout gemaakt hebben. Vlak na het maken van een

fout gaat men normaalgezien voorzichtiger, en dus trager, reageren op de eerstvolgende trial.

Deze post-error-slowing of PES, is bij kinderen met ADHD minder aanwezig. (21)

2.7. Neurobiologische verklaringen

Onderzoek laat uitschijnen dat deze neuropsychologische dysfuncties te wijten zijn aan

ontregelde fronto-striatale circuits en een onevenwicht in de catecholaminerge systemen.

Andere onderzoekers vinden een afwijkende frontaal-striatale werking niet toereikend om de

pathologie van de stoornis te verklaren. Wijdverspreide corticale volumereducties en

abnormaliteiten wijzen ook op de betrokkenheid van gebieden hierbuiten, zoals het

cerebellum en corpus callosum.(29) Kortom: de neurologische netwerken geassocieerd met

ADHD zijn net als het klinisch beeld van ADHD, zeer heterogeen.

De duidelijke overeenkomst tussen ADHD-symptomen en het gedrag van mensen met een

laesie in de frontaalkwab laten samen met de kleinere volumes die bij ADHD gevonden zijn

in deze structuur, vermoeden dat een verminderd functioneren van de frontale cortex -vooral

dan van het prefrontale deel -een sleutelpositie inneemt bij ADHD. De prefrontale cortex is

verantwoordelijk voor de hogere mentale functies, zoals plannen, vooruitzien en organiseren.

Naast structurele afwijkingen, blijken ook significante patronen van frontale onderactiviteit,

weerspiegeld in een verminderd glucoseverbruik en een verminderde doorbloeding.

Bovendien werd bij ADHD een verminderd huidgeleidingsniveau vastgesteld, wat wijst op

een staat van onderarousal.(38) Ook uit EEG-onderzoek komt dit naar voor. Hier wordt later

op ingegaan, aangezien bevindingen op vlak van hersenactivatie veelal slechts uitingen zijn

van een complex multidimensionaal netwerk van onderliggende neuroanatomische en

chemische factoren.

Behalve een problematisch functioneren van de frontale cortex, vertonen ook de verbindingen

tussen dit gebied en belangrijke subcorticale regios afwijkingen. Door de complexiteit van de

prefrontale circuits, is het echter nooit duidelijk of deze afwijkingen secundair zijn aan

29

defecten in de prefrontale cortex zelf of eerder het gevolg zijn van defecte subcorticale

hersengebieden die projecteren naar de frontale cortex, en omgekeerd. Gedrags-en cognitieve

dysfuncties die een frontaal profiel hebben, kunnen op die manier eigenlijk toe te schrijven

zijn aan de invloed van afwijkende subcorticale gebieden die ermee verbonden zijn.(28)

Behalve deze onderactie van de fronto-striatale regio’s, laten ADHD-patiënten ook meer

verspreide activatie zien, met dan vooral activatie in de occipitale gebieden. Dit laatste

suggereert een mogelijke neurale aanpassing bij patiënten met ADHD tijdens het uitvoeren

van werkgeheugentaken.(29)

Men moet in het achterhoofd houden dat ook voor onderstaande theorieën geldt dat er meer

tegenstrijdigheden zijn dan zekerheden.

Structurele afwijkingen: Neuro-anatomische aspecten

De structurele afwijkingen die teruggevonden worden bij ADHD zijn talrijk en wijd

verspreid, en vooral gerelateerd met de regulatie van aandacht en executieve functies. De

grootste volumereducties komen dan ook voor ter hoogte van de fronto-striatale circuits. Ook

van het algemeen hersenvolume, het cerebellum, het corpus callosum en het striatum1 werden

kleinere volumes gevonden.(34) Daarnaast zijn er nog morfologische afwijkingen gevonden

in de witte stof in de linker hemisfeer en in de posterieure inferieure gebieden van het

cerebellum en in de grijze stof ter hoogte van de rechter frontaalkwab, de rechter gyrus

cingulus en de basale ganglia2.(38) Deze structurele verschillen zijn consistent met de rol die

deze regio’s spelen in de vermelde cognitieve dysfuncties in ADHD.

De prefrontale cortex (PFC) heeft een grote relevantie in het ADHD-verhaal, doordat de

meest consistente bevinding bij ADHD een kleiner PFC volume is. De PFC staat in voor de

regulatie van gedrag en aandacht, waardoor ongepaste gedragingen en verwerking van

irrelevante stimuli onderdrukt kunnen worden, onze aandacht volgehouden kan worden over

een uitgesteld moment, en onze aandacht verdeeld kan worden. Ze speelt een gelijkaardige rol

in de regulatie van beweging, door het onderdrukken van onaangepaste gedragsresponsen.

Afwijkingen in de PFC, vooral ter hoogte van de rechter hemisfeer, zorgen voor

afleidbaarheid, verstoring van taak- en gedragsinhibitie, slechte concentratie en organisatie,

vergeetachtigheid, impulsiviteit, het onvermogen om aandacht vol te houden over een delay

en motorische hyperactiviteit: een symptoomprofiel dat erg lijkt op dat van ADHD.(36)1 Het striatum slaat op de verzameling nucleus caudatus, putamen en globus pallidus2 De basale ganglia bestaan uit de nucleus caudatus, het putamen, de globus pallidus, de substantia nigra en de nucleus subthalamicus.(36)

29

Over de kleine volumeverschillen gevonden in de nucleus caudatus, het putamen en de globus

pallidus lopen de meningen uiteen. Deze striatale structuren zijn onderdeel van hersencircuits

die betrokken zijn bij de motorische controle, gedragsinhibitie en modulatie van

beloningspathways. Als deel van het prefrontaal-basale ganglia-thalamische circuis, zijn ze

essentieel voor de executieve functies. Deze frontaal-striatale-pallidale-thalamische circuits

sturen een feedback naar de cortex voor de regulatie van gedrag. Het is dus aannemelijk dat ze

betrokken zijn in de pathologie van ADHD.(36) Ook volumeverschillen in het cerebellum en

het corpus callosum zijn teruggevonden bij ADHD. Het cerebellum, waarbij een verkleind

volume zou persisteren in de volwassenheid, draagt bij tot de regulatie van beweging en het

cognitief functioneren. Volumereducties van het cerebellum zouden significant correleren met

de ernst van de aandachtsproblemen.(42)

Er zou ook een verminderd volume van de ACC geassocieerd worden met ADHD. Deze

structuur treedt in de hersenen op als regulator. Zo zou ze ondermeer instaan voor de

arousalregulatie.(42) Aangezien deze structuur ook een belangrijke rol speelt in de

foutverwerking, wordt hier in een later hoofdstuk verder op ingegaan.

Het merendeel van het structureel beeldonderzoek in de hersenen, is uitgevoerd op kinderen.

Het gebrek aan neuro-anatomische data bij volwassenen maakt het moeilijk om hieromtrent

definitieve conclusies te trekken, aangezien bepaalde structurele verschillen van

voorbijgaande aard kunnen zijn en gekoppeld moeten worden aan de

ontwikkelingsgerelateerde vermindering van ADHD symptomen bij het ouder worden. Zo

zouden bijvoorbeeld geen verschillen meer gevonden worden in volumes van de nucleus

caudatus bij volwassenen met ADHD, waaruit men kan besluiten dat deze structuur zou

normaliseren.(38)

Ook hier is dus geen sprake van één specifiek hersenletsel, maar van een zeer heterogene

verzameling van verantwoordelijke hersengebieden die verantwoordelijk geacht worden voor

een waaier aan uitlopende bevindingen.

29

Functionele afwijkingen: Neurochemische aspecten

Uit convergerende data van neuropsychologische studies en neuroimaginair, genetisch en

neurochemisch onderzoek komt naast een structurele, ook een functionele dysfunctie van

froto-striatale structuren en circuits naar voor. Er wordt bij ADHD een defecte dopaminerge

en noradrenerge neurotransmissie in zowel de frontale als de striatale gebieden verondersteld,

met een onvoldoende beschikbaarheid van dopamine en noradrenaline als gevolg.(28)

Men heeft zich hierbij vooral toegespitst op de prefrontale cortex (PFC) om neurobiologische

verklaringen op te stellen. Naast de reeds beschreven volumeverschillen van de prefrontale

cortex, dragen ook genetische afwijkingen van de catechoaminerge pathways bij tot de

deregulatie van PFC-circuits in ADHD. Aangezien de PFC zeer gevoelig is voor zijn

neurochemische omgeving, zijn uitgebalanceerde noradrenaline en dopamine levels

noodzakelijk voor een goede cognitieve regulatie van gedrag en aandacht door de PFC. De

symptomen van ADHD, waaronder gebrekkige gedragsinhibitie, verhoogde motorische

activiteit en aandachtsstoornissen, zijn vaak voorkomende problemen van een verzwakte PFC

functie.(36)

De fijntuning van de neuronen in de PFC dient aangepast te worden naargelang de

taakvereisten. Normale stimulatie van de catecholaminerge receptoren in de PFC

onderdrukken de neuronale verwerking van irrelevante informatie en zorgen dat de PFC meer

selectief signaliseert. Een juist afgemeten vrijgave van catecholamines is nodig voor een

goede focus en organisatie. Een verminderde catecholaminerge stimulatie -wat bij ADHD het

geval is- heeft tot gevolg dat signaal/ruis verhouding niet aangepast is aan de taak.

Blootstelling aan stress of gebruik van amfetamines verhogen deze catecholaminerge

stimulatie, en zorgen dus voor een betere aandachtsregulatie bij ADHD.(32)

De patronen van catecholamine-vrijgave in de PFC zijn direct gelinkt aan de arousalstatus en

de omgevingscondities:

-NE-cellen in de locus coeruleus1 vuren af overeenkomstig het arousalniveau, met verminderd

afvuren tijdens slaperige condities en gematigd afvuren tijdens alerte condities. De anterieure

cingulate cortex (ACC) zou tussenkomen in de verhoging van arousal, door verhoogde

1 De locus coeruleus of LC is een belangrijke kern in de hersenstam, ter hoogte van de pons, waarvan de cellen noradrenaline produceren. Een groot aantal axonen projecteert wijd en diffuus naar de cortex Deze brede verdeling van de noradrenaline wijst op een functie als neuromodulator.(43)

29

activatie van de locus coeruleus uit te lokken.(43) Deze noradrenaline-producerende cellen

zorgen zo voor een stijging van de noradrenerge transmissie, wat zich uit in verbeterde

signaal/ruis verwerking. Binding van noradrenaline op de postsynaptische α2A-

adrenoreceptors in de PFC, zorgt dat ze gevoeliger wordt voor signaalinput van neuronen met

geschikte eigenschappen.(32) Deze binding is nodig voor een goede werking van het

werkgeheugen, aandachtsregulatie, gedragsinhibitie en planning. Onvoldoende stimulatie van

de α2A-adrenoceptors in diermodellen schept dan ook een beeld van ADHD. Evidentie voor

afwijkingen van de noradrenerge transmissie in ADHD is te vinden in de betrokkenheid van

het gen dopamine β hydroxylase, een enzym dat instaat voor de synthese van NE. Een

verminderde werking van DBH bij ADHD kan leiden tot ontoereikende stimulatie van de

α2A-receptoren in de PFC met de gevolgen hierboven benoemd.(44) Bovendien zouden de

NE transporter en de α2A-receptor bij ADHD een afwijkende affiniteit hebben voor NE.

Verminderde noradrenerge neurotransmissie en geblokkeerde activiteit in de locus coeruleus

veroorzaakt stijging van de trage θ- en α-golven, vermindering van de snelle β-golven in de

EEG, en een verzwakking van de P3. Dit brengt slaperigheid en een staat van onderarousal

met zich mee.(36)

-DA-cellen vuren af afhankelijk van de verwachting van beloning. D1-receptor stimulatie

zorgt dat de input van neuronen met ongeschikte eigenschappen afgesloten wordt en

vermindert zo dus ruis. Bij een te hoge dopaminerge stimulatie gaan we ook relevante stimuli

onderdrukken, terwijl een te lage dopaminerge neurotransmissie, wat bij ADHD het geval is,

zorgt voor teveel ruis en zo aandachtsproblemen uitlokt.(32) Zoals eerder bij de etiologie

vermeld werd, is ADHD geassocieerd met genetische veranderingen in de DAT1, D4 en D5

receptoren met zwakkere dopaminerge transmissie tot gevolg.(36)

Dat er een dopamine probleem bestaat bij ADHD is gemeengoed, maar over een

problematische noradrenerge neurotransmissie wordt nog maar recent gespeculeerd. Door het

gekende verband tussen noradrenaline en de arousalregulatie, kan dit deficit nochtans een

sleutelpositie innemen bij ADHD. Aangezien activatie van de locus coeruleus het

alertheidsniveau afgestemd dient te houden op de omgevingssituatie en taakvereisten, kan een

onaangepaste LC-activiteit een neurobiologische indicatie zijn voor psychologische modellen

die een afwijkende cognitieve controle als kernprobleem beschouwen.(32) Een te lage of hoge

tonische LC activiteit heeft een ontregelende invloed op de noradrenaline-geïnduceerde

arousalstatus en kan ook de fasische LC-activiteit, en als gevolg P3-achtige processen,

negatief beïnvloeden.(43)

29

De neuropathologische processsen zijn waarschijnlijk veel uitgebreider en complexer dan hier

beschreven. Er worden nog een aantal genen geassocieerd met ADHD die impliceren dat ook

het serotonine neurotransmitterscircuit betrokken is bij ADHD. Verder zijn er ook

afwijkingen ter hoogte van het SNAP-25 gen, een neuron-specifiek proteïne dat tussenkomt in

het transport en de release van synaptische vesikels. Verminderde SNAP-25 expressie leidt tot

striatale dopamine en serotonine tekorten. Afwezigheid van dit gen bij muizen veroorzaakt

hyperactiviteit en motorische dysfuncties. Hier moet echter nog meer onderzoek rond

gebeuren.(38)

2.8. Psychologische verklaringsmodellen

Ook vanuit psychologisch perspectief probeert men het regulatieprobleem bij ADHD, dat uit

het neuropsychologisch onderpresteren en de gedragsafwijkingen blijkt, te verklaren. Er

bestaan verschillende uiteenlopende en elkaar aanvullende psychologische conceptualisaties

van ADHD met elk hun specifieke focus. De drie voornaamste onderzoeksdomeinen zijn

ADHD als een probleem in executief functioneren, ADHD als een motivationeel probleem en

ADHD als een probleem in energetische regulatie. Heterogeniteit in de oorzaken en in de

dysfuncties van ADHD, maakt dat geen enkele theorie alle aspecten rond ADHD kan

verklaren, maar elk model kan op zijn manier toch een bijdrage leveren tot meer begrip van

deze complexe aandoening.(29)

ADHD als probleem in executief functioneren: het inhibitiemodel

Barkley plaatst in zijn inhibitiemodel een gebrekkige gedragsinhibitie voorop, als centraal en

primair deficit in ADHD. Problemen op vlak van de executieve functies, zoals het

werkgeheugen, zelfregulatie en motorische controle, zouden secundair zijn aan dit

inhibitieprobleem. Inhibitie is namelijk nodig om een onmiddellijke respons te onderdrukken

waardoor er een pauze in gedrag wordt gegenereerd. Dit creëert ruimte voor de regulatie van

de overige executieve functies. Gedragsinhibitie schept dus als het ware de mogelijkheid en

voorwaarde, om die executieve functies tot uiting te laten komen die nodig zijn voor

zelfcontrole, teneinde tot aangepast en doelgericht gedrag te komen.(45)

Door de vorming van deze executieve functies vindt een verschuiving plaats van

gedragscontrole door de onmiddellijke omgeving naar interne sturing. Personen met ADHD

blijven door deze verminderde interne sturing echter meer afhankelijk van de externe situatie

en minder van zelfcontrole, waardoor ze onder meer afhankelijker zijn van die onmiddellijke

omgeving, in de vorm van externe motivatie. Zoals eerder aangekaart, zorgt dit voor

29

vertekening van neuropsychologische prestaties. In testsettings komen deze vormen van

externe motivatie immers wel voor en is dus geen zelfregulatie nodig.(46)

Adequaat doelgericht gedrag eist bovendien intern gerepresenteerde informatie in het

werkgeheugen, zoals terugkijken, vooruitzien, tijd en planning, waardoor men niet zozeer

afhankelijk is van de situatie op dat moment. Vooruitkijken is bijvoorbeeld nodig om

onmiddellijke behoeftebevrediging te onderdrukken wanneer dit op termijn kan leiden tot

grotere beloning. Op taken waarbij de persoon toekomstige doelen in zijn werkgeheugen moet

houden (bv oefenen met de blokfluit om later goed te kunnen spelen), presteren ADHD’ers

minder goed, aangezien hun gedrag meer bepaald gecontroleerd wordt door de situatie op dat

moment.(6;11;41)

Hoewel foutverwerking ook tot de executieve functies behoort, gaat Barkley hier niet verder

op in. Nochtans is een verband te zien tussen inhibitie en foutverwerking, in die zin dat een

pauze nodig is voor de herziening van denkwijze en antwoordmethode. Zo kan er op dezelfde

manier dat er geen pauze is om EF’s toe te laten, geen pauze ingelast worden om verwerking

na een fout aan bod te laten komen. Gebrekkige inhibitie kan dus verklaren waarom men de

tijd niet creeërt om fouten te evalueren, eruit te leren, en strategieaanpassingen toe te passen.

SCHACHAR et al., besloten wel dat het inhibitiesysteem zeker niet de enige oorzaak kan zijn

van de verminderde foutverwerking, aangezien de mate van post-error-slowing in hun

onderzoek niet samenliep met de omvang van het inhibitieprobleem bij kinderen met ADHD.

(13) Bovendien vond SERGEANT et al. bij kinderen met ADHD zowel zeer trage als zeer

snelle reactietijden op de trials na een fout. Slechte inhibitie kan alleen de overhaaste reactie

na een fout verklaren. Volgens hem zou dan ook een energetisch regulatieprobleem aan de

oorzaak liggen van deze aanpassingsproblemen.(21)

Bij dit model moeten echter een aantal kanttekeningen gemaakt worden. Inhibitie zou geen

centraal probleem zijn voor ADHD.(47) Zo zijn lang niet bij alle EF’s tekorten vastgesteld bij

volwassenen met ADHD, wat een primair inhibitieprobleem in vraag stelt. (6) Bovendien zijn

de neuropsychologische moeilijkheden in ADHD niet beperkt tot executieve functies alleen.

(6) Het gebrek aan verschillen die tussen EF en niet-EF prestatiematen gevonden werden, stelt

de focus op een verminderd executief functioneren in dit model in vraag. Een defect ter

hoogte van de EF’s speelt wel een rol, maar biedt geen toereikende verklaring. (34;39) Een

derde punt is dat stoornissen van de EF’s niet specifiek zijn voor ADHD en differentiatie met

andere stoornissen is op basis van deze theorie onmogelijk. (5;47) Tot slot is het nog lang niet

29

uitgeklaard hoe de EF’s onderling van elkaar afhangen, waardoor het nogal moeilijk is om de

vinger te leggen op welk proces nu precies het kernprobleem is bij ADHD.(6) Het is dan ook

onwaarschijnlijk dat het grote scala van moeilijkheden in ADHD allemaal voorkomen uit een

inhibitieprobleem

ADHD als een motivationeel probleem: de delay-aversion theorie

In deze hypothese van Sonuga-Barke wordt inhibitie als een motivationeel probleem gezien,

in plaats van als een cognitief gebrek. Een afkeer van uitstel zou bij ADHD aan de grond

liggen van het geobserveerde inhibitieprobleem bij ADHD.

Mensen met ADHD zouden dus wel kunnen wachten en hun respons onderdrukken, maar ze

kiezen ervoor om niet te wachten. Op taken waarbij ze beloond worden verkiezen ze

bijvoorbeeld onmiddellijke bevrediging in de vorm van een kleinere directe beloning, boven

een uitgestelde, maar grotere beloning. Op basis van het feit dat ADHD’ers wel op een

grotere, uitgestelde beloning kunnen wachten, wanneer de taakduur vastgelegd werd door de

examinator, wordt -in tegenstelling tot wat Barkley beweert- besloten dat ADHD’ers geen

onvermogen hebben om hun responsen te onderdrukken. In deze situatie beschikken ze

immers wel over een intacte remming. Hij vervangt het “niet kunnen” onderdrukken van een

respons in Barkley’ model, door een ‘niet willen’ uitstellen van een respons.(37)

Tengevolge van hun afkeer voor uitstel, proberen ze door impulsief te reageren dus de

effectieve duur van het wachten te verminderen, maar ze kunnen ook de subjectieve ervaring

van het wachten veranderen. Dit kan door de aandacht op omgevingsstimuli te richten om

zichzelf af te leiden van het wachten, zoals prenten aan de muur of een vogel door het raam te

bestuderen, en zichzelf bezig te houden door middel van hyperactief gedrag.(25)

Een motivationeel gestuurde strategie waar in dit model sprake van is, kan echter niet

verklaren waarom een te snelle reactie van personen met ADHD niet leidt tot een verandering

van het ontremde gedrag wanneer dit direct straf oplevert.(25) Bovendien is het duidelijk uit

de neurobiologische afwijkingen die gevonden zijn bij ADHD, dat er meer aan de hand is dan

enkel een onwil.

29

ADHD als een energetische probleem: het cognitief energetisch model

Het cognitief-energetisch model of toestandsregulatiemodel van Sergeant en Van der Meere -

waarin energieregulatie een sleutelpositie inneemt- is het meest allesomvattende. Het

integreert elementen van zowel het inhibitiemodel, als het delay-aversion model. De effecten

van straf en beloning zitten in dit model vervat als het kritisch punt op basis waarvan de

energiestaat gereguleerd wordt.(25)

Volgens dit model wordt de efficiëntie van informatieverwerking bepaald door een interactie

op 3 niveau’s: computationele mechanismen van aandacht (elementaire processen),

energetische factoren en executieve managementfuncties. ADHD’ers zouden defecten ter

hoogte van al deze niveaus vertonen. Men focust zich vooral op een energetisch probleem in

de veronderstelling dat de cognitieve dysfuncties bij ADHD voortvloeien uit het onvermogen

om het arousalniveau aan te passen aan de taakvereisten ten gevolge van een probleem met

het beschikbaar stellen van energetische bronnen. Deze problematische toestandregulatie

zorgt voor een niet-optimale activatie om de taak uit te voeren, wat zich uit in het executief

functioneren en de respons output, met een ondermaats presteren als gevolg. (21)

Een primair defect op het computationele niveau zou leiden tot een defect in de taakuitvoer,

onafhankelijk van de toestand waarin de proefpersoon zich bevindt. Aangezien de prestatie bij

ADHD duidelijk afhankelijk is van beloning, event-rates en motivatie, is een tekort ter hoogte

van dit niveau bij ADHD waarschijnlijk het gevolg van problemen op het 2de niveau. (21)

Dit tweede niveau omvat de drie energetische bronnen: arousal, activatie en effort. De

problemen van ADHD’ers zouden te wijten zijn aan gebrekkige effort allocatie. Dit is de

toewijzing van noodzakelijke energie wanneer de huidige energiestaat niet volstaat om de

taakvereisten tegemoet te komen. De verhoogde variatie in reactiesnelheid, zoals in tal van

testen teruggevonden werd bij ADHD, zou een onstabiele effort toewijzing reflecteren. Effort

allocatie zorgt voor activatie of inhibitie van het arousal- en activatieniveau, afhankelijk van

onder andere de taakmoeilijkheid, motivatie, beloning- en strafcondities. Problemen met

effort allocatie hebben een direct invloed op zowel de activatie- als de arousalregulatie.

Wanneer de energietoestand niet aangepast is aan de taakvereisten, leidt dit tot te lage of te

hoge arousal- en activatieniveaus, met als gevolg een slechtere prestatie. Bij gematigde levels

van arousal is men daarentegen wel alert, wat zorgt voor een optimale prestatie.(21;22)

29

Zo is het op peil houden van het energieniveau in moeilijke, vervelende of langdurige situaties

bij ADHD verstoord door een gebrekkig toestandsregulatie. Bij een tekort aan stimulatie

(door bijvoorbeeld een te laag tempo van prikkelaanbieding), zou men in een staat van

onderactivatie terecht komen, en dus slechter presteren. Om dit tegen te gaan is extra effort

allocatie nodig om in een verhoogde staat van arousal te komen. Door deze hogere graad van

mentale alertheid, is men gevoeliger voor prikkels en wordt hun ondergeactiveerde status zo

opgekrikt. Bij ADHD werkt deze effort-allocatie niet naar behoren, waardoor het

arousalniveau niet aangepast is aan de omgevings- of taakcondities, en zal een stimulusarme

omgeving wel aanleiding geven tot een toestand van onderarousal. Ten gevolge van een

verminderde stimulusgevoeligheid hebben ze dus een grotere motorische en sensorische

stimulatie nodig dan normaal om toch aan een optimaal activatieniveau te komen. Doordat het

aandachtssysteem als gevolg hiervan niet selectief genoeg is ingesteld, wordt ook teveel

irrelevante informatie opgenomen. De hogere mate van hyperactiviteit is dus teken van

zelfstimulatie, die dient om de eigen activatietoestand te verhogen. Hun rusteloos en

aandachtsgestoord gedrag kan in die context gezien worden als een poging om extra prikkels

tot zich te nemen. Ook bij een te hoge aanbiedingssnelheid blijkt bij ADHD een onvermogen

om hun energietoestand aan deze taakcondities aan te passen, waardoor men in een staat van

overarousal en vervolgens overactivatie komt, met een te snelle respons en meer fouten als

gevolg.(21)

Het derde niveau bestaat uit de overkoepelende, evaluatieve ‘management’-functie. Daarmee

worden de executieve functies -de cognitieve processen die nodig zijn om een toekomstig

doel te halen zoals hierboven al beschreven- bedoeld. Deze controlerende functies verliezen

deels hun efficiëntie door een onaangepaste toewijzing van energetische bronnen. (16)

Hoewel dit model op kinderen met ADHD gebaseerd is, bleek uit een studie van WIERSEMA

et al. dat deze moeilijkheden om dit energieniveau op peil te houden, persisteert in de

volwassenheid. (22)

Sergeant en Van der Meere gaan -in tegenstelling tot voorgaande modellen- wel verder in op

de foutverwerking bij ADHD, door ze als voorbeeld te nemen als een van de executieve

functies die verstoord is ten gevolge van deze falende energieregulatie. De primaire

foutopvolging zou goed verlopen, maar wat voortkomt uit deze foutopvolging wordt niet in

praktijk gebracht. Hierdoor beschikken kinderen met ADHD over een onvermogen om hun

antwoordstrategie of gedrag aan te passen. Dit beperkte vermogen om zich aan te passen aan

29

de taakvereisten is namelijk afhankelijk van effort allocatie om het vereiste arousal- en

activatieniveau te verkrijgen. Onaangepaste regulatie van de energietoestand brengt dus –

naast de andere EF’s zoals het inhibitieprobleem- ook de falende fout-monitoring teweeg. (16)

Een integratiegedachte

Het gevaar van de vele modellen die rond ADHD bestaan, is dat een gevonden resultaat altijd

wel in één van de modellen past en daarbinnen verklaard kan worden. Dat er op die manier

zelden iets verworpen of eenduidig tegengesproken wordt, draagt alleen maar bij tot de elkaar

tegensprekende gegevens en de mengelmoes van hypothesen omtrent ADHD. Bovendien

maakt elke bevinding die in zo’n model past, het model sterker. Zo blijven ze als ijle

wolkenkrabbers die telkens hoger ogen, naast elkaar bestaan. De nood aan een overkoepelend

plan met neurobiologische fundamenten, dringt zich op. De multifactoriële etiologie en het

heterogene klinisch beeld van ADHD zorgen er echter voor dat er wellicht nooit één

eenheidstheorie zal worden gevonden. Waar men het over het algemeen wel over eens is, is

dat er een globaal probleem van zelfregulatie is in de hersenen. Deze zoektocht naar een

primair deficit dat hiervan aan de basis ligt, is men echter stilaan gaan opgeven.

Hoofdstuk 3: Meting van de Hersenactiviteit

Om afwijkende hersenprocessen te kunnen lokaliseren die gepaard gaan met de

foutverwerking bij ADHD wordt de elektrische activiteit van de hersenen gemeten met behulp

van een elektro-encefalogram (EEG) en worden hieruit event-related potentials (ERP)

gefilterd. Uit ERP-onderzoek alleen kunnen we niets leren over de activatiestatus van de

hersenen. Daarom nemen we ook een EEG-parameter voor de arousal –de θ/β ratio-op in ons

onderzoek, en brengen we deze in verband met de onderzochte foutverwerkingparameters.

Deze twee technieken worden in het kort omschreven en in relatie met ADHD en later ook

met foutverwerking bekeken.

3.1. EEG

Bij een EEG worden elektroden op de schedel geplaatst om de elektrische activiteit van het

onderliggend hersenweefsel op te nemen. Fluctuaties in die corticale activiteit geven ons een

idee over het niveau van bewustzijn. De plaatsing gebeurt volgens een vast schema, het 10-20

internationaal systeem, zodat de EEG’s van verschillende personen onderling vergelijkbaar

zijn.

De opgevangen signalen worden zo’n miljoen keer versterkt tot zichtbare golfsignalen,

29

waarbij de amplitude en frequentie de hersenactiviteit karakteriseren. De amplitude –de

grootte van het golfsignaal- geeft de elektrische activiteit in Volt (µV) weer, terwijl de

frequentie -die het aantal oscillaties per seconde voorstelt- uitgedrukt wordt in Hertz (Hz).(48)

Door deze grote versterking, kunnen artefacten de interpretatie van deze EEG’s bemoeilijken.

Om dit te voorkomen worden een aantal filters ingesteld om interferentie met andere

elektronische bronnen te vermijden.

Er kunnen verschillende karakteristieke golven onderscheiden worden in een EEG. De α-

golven zijn relatief snelle (8-12Hz), ritmische golven met een hoofdzakelijk pariëto-occipitale

verdeling, die vooral gezien worden in een ontspannen, maar alerte staat van bewustzijn. De

meeste activiteit in een rust-EEG is dan ook α-activiteit. β-activiteit is een hoge frequentie

(12-25 Hz) activiteit met een lagere amplitude, vooral te zien in de frontale gebieden. Deze

golven komen voor als men alert en aandachtig is, wat wijst op activatie. θ-activiteit (4 tot

8Hz) is gekoppeld aan een toestand tussen waak en slaap. δ-activiteit bestaat uit lage

frequentie golven (0,5-4 Hz) met een zeer hoge amplitude, die met slaap geassocieerd

worden. (23;23)(48)

3.2. Neurofysiologische afwijkingen bij ADHD

Patronen in de rust-EEG zijn verstoord bij ADHD, met een afwijkende balans en topografie

van trage en snelle golfactiviteit. Een algemene bevinding is dat er meer trage golf-activiteit

is, vooral frontaal. Een studie waar men de ontwikkeling van kinderen naar de volwassenheid

bestudeerde, gaf aan dat zowel bij kinderen en volwassenen met ADHD de absolute en de

relatieve θ activiteit verhoogd is. De verminderde α en β power, die kinderen met ADHD

vertonen, normaliseren zich. Dit komt omdat de β activiteit daalt tijdens maturatie, en dit

sneller gebeurt bij controle dan bij ADHD. Bij de α ritmes zou het bij kinderen met ADHD

dan weer langer duren voordat ze volledig ontwikkeld zijn. Deze normalisering kan een

verklaring bieden voor de afzwakking van symptomen die bij ADHD zichtbaar is. De

verminderde β activiteit bij kinderen met ADHD is gekoppeld aan hyperactiviteit, wat

overeenkomt met de bevinding dat vooral dit kenmerk in ernst vermindert bij volwassenen

met ADHD, terwijl de aandachtsproblemen blijven. Het is dus gevaarlijk om de vele EEG-

onderzoeken die bij kinderen met ADHD gevoerd zijn, door te trekken naar volwassenen. Om

besluiten te kunnen trekken over de werkelijke EEG-afwijkingen bij volwassenen met

ADHD, is meer onderzoek nodig. (23;29)

Hoewel enkele van deze neurofysiologische afwijkingen bij ADHD dus toe te schrijven zijn

29

aan een ontwikkelingsachterstand, wijken andere EEG-patronen wel af van de norm op elke

gegeven leeftijd. Men associeert ADHD met verhoogde absolute en relatieve θ-activiteit en

verminderde relatieve α- en β- activiteit. Door de verhouding te nemen van de trage golven

ten opzichte van de snelle golven krijgt men een maat voor het arousal- en activatieniveau. Bij

85% van de ADHD’ers is de verhouding tussen de trage θ en de snellere β golven significant

verhoogd in rusttoestand, wat een indicatie is voor hun corticale onderarousal. Minder

consistent, werd ook verhoogde δ activiteit gevonden.(23;28) Deze bevindingen zijn zeer

specifiek voor ADHD. In een studie waar een ADHD groep werd vergeleken met een groep

die dezelfde verschijnselen had, maar toch niet als zodanig gediagnosticeerd werd, werden

dezelfde verschillen opgemerkt als tussen een ADHD en normale controle. Deze θ/β ratio in

een rust-EEG leent zich dus zeer goed om een onderscheid te kunnen maken tussen controle

en volwassenen ADHD’ers. (29)

EEG-ratio’s leveren zo evidentie voor het idee van een onderliggend arousal-en activatie-

probleem bij ADHD. Waar de neurochemische aspecten meer de oorzaak van dit probleem

schetsten, en deze neurofysiologische bevindingen het probleem daadwerkelijk aantonen,

komen in het eerder besproken cognitief-energetische model vooral de implicaties hiervan aan

bod, waardoor deze theorieën elkaar mooi aanvullen.

Aan de hand van deze bevindingen mogen we dan ook een verhoogde θ/β-ratio verwachten in

de ADHD-groep tijdens dit onderzoek.

3.3. ERP’s

Aangezien twee ERP-componenten gekoppeld zijn aan de foutverwerking, is de bijdrage van

deze techniek aan ons inzicht in de bewuste en onbewuste foutverwerkingprocessen

aanzienlijk.

Verwerken van bepaalde stimuli, resulteert in voorspelbare patronen van golfactiviteit in de

hersenen. Deze uitgelokte responsen die gekarakteriseerd worden door een opeenvolging van

voltage veranderingen.en onafhankelijk zijn van de aard van de stimuli, noemt men event-

related potentials. (49) ERP-metingen (event related potentials) laten analyse toe van de

neurale veranderingen die gepaard gaan met informatieverwerking in de hersenen met een

resolutie van enkele msec. De elektrofysiologische reactie op een specifieke stimulus of

gebeurtenis is in eerste instantie niet zichtbaar in de EEG tussen de 1000den opgemeten

simultane hersenprocessen. Om toch een idee te krijgen van de informatieverwerking die

gebeurt ten gevolge van externe of interne stimuli of gebeurtenissen, kan men “Event Related

29

Potential”-signalen uit een EEG zuiveren met behulp van een aantal computerverwerkingen.

Men berekent in principe de ‘gemiddelde’ elektrofysiologische respons op een prikkel. Het is

moeilijk om een ERP te zien na de presentatie van één enkele stimulus. Daarom worden de

individuele ERP’s na een tiental stimuli-aanbiedingen uitgemiddeld tot 1 zuiver, robuust

signaal dat duidelijk te onderscheiden is van andere EEG data. Dit gebeurt door het

gemiddelde te nemen van kleine segmenten die op een vast tijdstip na de stimulusaanbieding

optreden in het EEG. Als eindresultaat krijgt men een golf met ERP-pieken en -dalen, waar de

spontane EEG fluctuaties, die achtergrondruis vormen, uitgefilterd zijn. Veranderingen in

amplitude van de hersenpotentialen reflecteren veranderingen in het activatie-niveau van

onderdelen van de cortex en weerspiegelen dus het energieke aspect van de verwerking.

Latentie reflecteert de timing van de informatie-verwerking.(48;49)

De ERP-golven worden benoemd naargelang ze positief of negatief zijn, en de volgorde of

tijdstip waarop ze hun piek vertonen. De latentietijd van ERP componenten kan wel variëren.

Zo kan de best gekende ERP-component: P300 of P3, eigenlijk ergens tussen de 300 ms en

800 ms plaatsvinden na de respons.(48)

Prikkeling van de zintuigen door bv tonen, lichtflitsen of elektrische stimulatie van de huid,

resulteren in zo’n ERP’s. Behalve sensorische stimuli kunnen ook motorische gebeurtenissen,

zoals het indrukken van een knop, ERP's uitlokken. De vroege ERP-golven reflecteren

meestal de automatische verwerking, terwijl latere ERP-componenten “hogere” cognitieve

processen, waaronder o.a. geheugen-, verwachtings- en aandachtsprocessen aantonen.(48)

Doordat de ERP’s een slechte spatiale resolutie hebben, is het dikwijls moeilijk uitsluitsel te

krijgen in welke hersenstructuren de neuronale activiteit precies gelokaliseerd kan worden.

29

Hoofdstuk 4: FOUTVERWERKING

4.1. De functie van fout-monitoring

Onder fout-monitoring verstaan we de mechanismen om fouten te detecteren (detectie), de

feedback op deze fout te verwerken (evaluatie) en het gedrag aan te passen om toekomstige

fouten te vermijden (correctie).

Deze foutverwerkingsmechanismen zijn slechts kleine onderdelen van de prestatiemonitoring,

een overkoepelend systeem om toekomstige prestaties op te volgen en te verbeteren. Onze

actiestrategieën en gedragingen bijstellen gebeurt op basis van wat we geleerd hebben uit de

informatie die een fout met zich meebrengt. Voorwaarde hiertoe is een goede detectie en

evaluatie van onze fouten. In dit kader passen ze in het breder regulatieprobleem dat gekend is

bij ADHD om hun gedrag adequaat aan te passen aan de wisselende

omgevingsomstandigheden.

Foutverwerking kan onderzocht worden met twee ERP-componenten die na het maken van

een fout geobserveerd worden, de ERN (error-related negativity) en de Pe (error positivity).

Deze ERP’s reflecteren elk een afzonderlijk aspect van de foutverwerking. Zo zou de vroeg

voorkomende ERN geassocieerd zijn met een onbewuste automatische foutdetectie, terwijl de

Pe wijst op bewuste aspecten van de foutverwerking. In tegenstelling tot de Pe, zijn de

theorieën rond welke processen de ERN reflecteren sterk onderbouwd met experimenteel

onderzoek. Men is het dan ook vrij eens over de functie van de ERN. Over het functioneel

belang van de Pe blijven echter nog heel wat vragen onbeantwoord. Aan deze bewuste

foutopvolging zouden nog andere aspecten van de foutverwerking gekoppeld zijn, zoals

strategieaanpassingen, de emotionele beoordeling of de motivationele verwerking van een

fout.(9) Behalve dat ze geassocieerd zijn met een andere functie, zouden de ERN en de Pe

ook afhankelijk zijn van afzonderlijke hersengebieden en verschillende

neurotransmittersystemen.(4)

Onderstaande theorieën vormen slechts enkele meningen, lopen uiteen, en zijn nog in volle

ontwikkeling.

29

4.2. De rol van de Anteriore Cingulate Cortex

Het Anteriore Cingulate Cortex (ACC) gebied speelt een centrale rol in het richten en

controleren van aandacht en acties door de cognitieve en emotionele toestand te moduleren.

De Anterieure Cingulate Cortex heeft verbindingen met de prefrontale cortex, de basale

ganglia en de limbische gebieden. Door controle uit te oefenen over dit hele netwerk, slaat ze

een brug tussen emoties, executieve functies en motorische controle. Dit geeft haar een unieke

regulatorpositie.(50;51)

De regulatorfunctie van de ACC komt ondermeer tussen in de regulatie van de bloeddruk en

hartslag, in vroege leerprocessen, problemen oplossen, verwachting, motivatie, modulatie van

emotionele reacties, anticiperen op een beloning, responsselectie en beslissingen nemen.

Vooral wanneer extra inspanning of een aanpassing van het gedrag nodig is om aan de

taakvereisten te voldoen, is de tussenkomst van de ACC belangrijk.(51) Dit is nu net het geval

bij het maken van fouten. Via bronlocalisatie methoden werden zowel de ERN als de Pe in

twee afzonderlijke gebieden van de ACC gegenereerd, wat de cruciale rol van de ACC in

zowel de onbewuste als de bewuste foutdetectie bevestigt.(4;9)

De ERN is vrij consistent gelocaliseerd ter hoogte van het caudaal deel van de ACC, dat zou

instaan voor de zelfmonitoring. Detectie van fouten is hier inderdaad mee geassocieerd.(50)

De Pe zou zijn oorsprong vinden in het rostraal deel van de ACC, waarvan men vermoedt dat

ze het subjectieve of emotionele belang van stimuli verwerkt. Deze rostrale regio die

verbindingen heeft met limbische en paralimbische gebieden, lijkt betrokken bij de evaluatie

van emotionele of motivationele stimuli en het reguleren van emotionele responsen. Anderen

identificeerden de ACC-bron van de Pe meer caudaal. Dit kan te wijten zijn aan de beperkte

spatiale resolutie van bronlocalisatie. (4;9)

Bronlocalisatie van ERP-componenten is echter nog lang geen exacte wetenschap. Volgens

fMRI-onderzoek, dat een grotere spatiale resolutie heeft, zou de generatie van de Pe

geassocieerd zijn met zowel activatie ter hoogte van de bilaterale prefrontale cortex als ter

hoogte van de pariëtale corticale gebieden. Sommige onderzoeken zagen zelfs helemaal geen

activatie van de ACC tijdens bewuste foutverwerking. Aangezien men nog in volle discussie

is over welke hersengebieden nu juist betrokken zijn bij foutverwerking, gaan we hier niet

verder op in. (52)

29

Volwassenen met ADHD zouden significante volumeverschillen vertonen ter hoogte van de

ACC. Door de functie van de ACC als centraal station, bedelen bepaalde onderzoekers deze

afwijkende structuur een sleutelrol toe in ADHD. Behalve een verminderd volume, zou de

ACC ook een verminderde activiteit vertonen ten gevolge van de vele dopaminerge projecties

die deze structuur telt. (9;38;42;53)

Bovendien heeft de ACC sterke connecties met de prefrontale cortex. Een verminderde

werking van de ACC kan ook ontstaan vanuit de sterke verbindingen die deze structuur maakt

met de prefrontale cortex, die zoals reeds uitvoerig besproken functionele en structurele

afwijkingen vertoont bij ADHD.(38)

Het verband met zowel de foutverwerking als zijn regulerende functie,waarschijnlijk dus ook

na het maken van een fout, maakt dat deze anterieure cingulate cortex een zeer grote

relevantie heeft binnen deze scriptie.(50)

4.3. De Error-Related Negativity (ERN)

De eerste verandering in de hersenenactiviteit na een fout, is een scherpe negatieve piek

tussen de 60 en 80 ms na de foute respons met een frontocentrale verdeling over de schedel.

(54)

De ERN is niet afhankelijk van de bewuste verwerking van een fout. Zo werden net zo goed

ERN’s teruggevonden in trials waar men niet bewust was van de fout. Het maakt bovendien

niet uit of er al dan niet feedback gegeven werd over de juistheid van de respons. Op basis van

deze bevindingen werd besloten dat de ERN een systeem reflecteert dat verantwoordelijk is

voor de onbewuste foutverwerking.(3)

De ERN is met andere woorden een indicator voor de automatische detectiefunctie. Als we

op de ‘verzend’-knop van onze gsm drukken, hebben onze hersenen al na 0,8 seconde door

dat we het sms’je naar de verkeerde persoon hebben gestuurd. Deze respons is er dus al vóór

het besef van de fout.(1)

De generatie van de ERN onder invloed van dopamine

Er bestaan alternatieve theorieën hoe de ERN precies tot stand komt. Afhankelijk daarvan

krijgt ook de ACC een andere rol toebedeeld in het verhaal. De theorieën hieronder vermeld

zijn lang niet de enige en er blijft veel discussie rond bestaan.

Coles en Holroyd lichten in hun “reïnforcement learning theorie” toe hoe we leren uit fouten.

29

Het mesofrontaal/mesolimbisch dopaminerge systeem en een algemeen

foutverwerkingsysteem, geassocieerd met de ACC zouden samenwerken om de geschiktheid

van momentaire acties te evalueren en ontwikkelen op basis daarvan aangepast gedrag. Er zijn

verschillende parallelle motorische controllers, waartoe ook de dorsolaterale cortex zou

behoren, die fungeren als autonome respons selectie modules, en die tot een bepaald niveau

autonoom werken. Zo is er bijvoorbeeld een controller die het motorische systeem opdraagt

om onmiddellijke bekrachtiging na te streven. Anderen bepalen de motorische output bij

gokken. Informatie van al deze controllers komt binnen in de ACC, die als filter de

uiteindelijke verantwoordelijkheid geeft aan de motorische controller die het meest capabel is

om een taak uit te voeren. Welke dat moet zijn, wordt op basis van reinforcement learning

signals -die beïnvloed worden door straf en beloning- meegedeeld door het mesencefaal

dopamine system. De aard van de dopamine-signalen is afhankelijk van de verwachting die

men heeft van een event, gebaseerd op eerdere ervaringen. Wanneer de uitkomst van een

gebeurtenis beter is dan verwacht, lokt dit een positief dopamine signaal uit. Wanneer de

eigenlijke uitloop van een gebeurtenis negatiever is dan verwacht, lokt dit een negatief

dopamine foutsignaal uit. Zo zorgen fouten voor een fasische daling van de mesencefale

dopaminerge input, wat desinhibitie van de neuronen in de ACC veroorzaakt, en resulteert in

een ERN. De basale ganglia-die ook feedback van limbische gebieden ontvangt- houden het

gedrag dus in de gaten en sturen een aanpassingssignaal naar de ACC wanneer de uitkomst

van een situatie erger is dan verwacht. Als gevolg daarvan stelt de ACC zich anders in ten

opzichte van de keuze van de meest geschikte controller. Ook de controllers zelf veranderen

hun strategie onder invloed van dit dopaminerge foutsignaal. Dit zou vooral betrekking

hebben op de directe foutverwerking. (54;55)

Hoewel de ERN het meest uitgesproken voorkomt bij fouten, vindt men soms ook afgezwakte

ERN-achtige componenten terug bij juiste antwoorden.(56) Bovenstaande theorie biedt geen

verklaring voor deze ‘correcte respons negativiteit’. Er bestaan alternatieve modellen

waarbinnen dit fenomeen wel gekaderd kan worden.

Volgens het responsconflict model van Carter et al. zou de ERN geen detectie van een fout

voorstellen, maar eerder de detectie van een conflict tussen een of meer mogelijke responsen

die voorbereid worden op hersenniveau, waardoor de kans op een fout stijgt. Hier zou de

ACC niet instaan voor de actie-selectie zelf, maar een toezichtfunctie uitoefenen. Wanneer ze

simultane activatie van incompatibele verwerkingskanalen detecteert, zou ze informatie sturen

naar de relevante kanalen, om het conflict te verminderen.(50;57)

29

Tegenwoordig wordt er vooral een monitorfunctie aan de ERN toegeschreven. Ze zou

onderdeel zijn van een systeem dat constant toezicht houdt op de prestatie en dat gevoelig is

voor responsconflict, foutdetectie, een stijgende moeilijkheidsgraad en een verminderde kans

op beloning. Deze monitorprocessen zouden voortdurend op de achtergrond spelen tijdens

taakprestatie, maar extra toenemen wanneer een fout gemaakt wordt, wat zich uit in een ERN

en zo een onbewuste waarschuwingssignaal inhoudt wanneer een situatie gekoppeld is aan

een verminderde kans op het halen van een doel.(2;51;58)

Eigenlijk reflecteert de ERN dus eerder de uitkomst van een veel breder actie-regulatie

systeem dan dat van de foutdetectie alleen, waar fout-en conflictdetectie onderdelen zijn van

een algemenere evalutiefunctie, dat de nood om de aandacht en controle aan te passen

signaliseert. De Pe zou dan mogelijk deze toestandsverandering reflecteren.(8)

AFWIJKINGEN OP VLAK VAN DE ERN BIJ ADHD

De structurele en functionele afwijkingen in de ACC, die eerder al aan bod kwamen, tonen

een eerste verband aan tussen deze theorie en personen met ADHD.

Bovendien kunnen we de bovenstaande theorie in verband brengen met de dopamine

neurotransmissie, aangezien dopaminerge foutsignalen de ERN uitlokken. De ERN is

inderdaad gevoelig bevonden aan veranderingen in dopaminerge neurotransmissie. Ook

klinische groepen die afwijkingen kennen op vlak van dopamine, vertonen een afwijkende

ERN.(2) Als we die lijn doortrekken zou bij de ADHD groep, gezien de duidelijk

aangetoonde verstoorde dopamine neurotransmissie, storingen bij de ERN kunnen verwacht

worden.

In voorgaand onderzoek, waarbij men gebruik maakte van een stop signaal taak (59) of een

Eriksen flankertaak (11;15;18), werden verminderde ERN-amplitudes gevonden bij kinderen

met ADHD. Er werden echter ook normale ERN-amplitudes gevonden bij kinderen met

ADHD op een erikson flankertaak(12) en tijdens twee go/no-go taken. (9;17). Een andere

studie vond zelfs een verhoogde ERN-amplitude bij kinderen met ADHD op een

discriminatietaak taak.(60). Deze verschillen kunnen te wijten zijn aan het soort paradigma

die gebruikt werd, verschillen in selectie, maar ook aan de gebruikte procedures tijdens de

ERP-verwerking, zoals de instelling van de baseline.

Het gebruik van Rilatine zou geen effect op de ERN-amplitude kinderen met ADHD hebben.

(11;12).

29

Tijdens een flankertaak stelde men bij hogeschool studenten met ADHD (18-30j) een kleinere

ERN-amplitude vast, terwijl volwassenen met ADHD op een go/no go-taak dan weer een

normale ERN-amplitude vertoonden.(19;20). Aangezien ontwikkelingsstudies aantonen dat

de ERN stijgt naarmate men ouder wordt, lijkt het waarschijnlijk dat er bij ADHD sprake is

van een ontwikkelingsachterstand en dat ERN-afwijkingen zich bij het ouder worden

normaliseren.(8;56).

Op basis hiervan is het dus waarschijnlijk dat we de verminderde ERN-amplitude niet mogen

doortrekken naar volwassenen. We vermoeden dus niet langer een verstoorde onbewuste

detectie bij volwassenen met ADHD. Aan de andere kant vertoonden jongvolwassenen met

ADHD wel een kleinere ERN-amplitude tijdens een flankertaak.(61) Dit kan liggen aan het

feit dat de ontwikkelingsachterstand nog niet volledig ingehaald is op die jonge leeftijd, ofwel

aan het gebruikte taakparadigma. Onze resultaten kunnen hierover uitsluitsel geven.

Hoewel afwijkingen ter hoogte van de ACC en op vlak van de dopaminerge neurotransmissie

in de richting wijzen van een verstoorde ERN-amplitude bij ADHD, blijkt dit dus niet langer

overeind te blijven in de volwassenheid. Hierbij kan men zich afvragen in hoeverre deze

afwijkingen eventueel het gevolg zouden kunnen zijn van een ontwikkelingsachterstand in

plaats van een blijvende afwijking in ADHD en als gevolg ook zouden normaliseren. Verder

onderzoek dient hier uitsluitsel over te geven.

4.4. De Error Positivity (Pe)

In de meeste gevallen-doch niet altijd- wordt de ERN opgevolgd door een tweede ERP-

component: de “Error Positivity” of Pe, die een latere foutverwerking weerspiegelt. Die is te

zien als een trage positieve golf, met een maximum amplitude tussen de 200 en de 400 ms,

nadat de foute respons gegeven wordt met een centro-pariëtale verdeling ter hoogte van de

schedel.(9)

Er is nog veel onduidelijkheid rond de vraag welke functionele processen deze Pe nu precies

reflecteert. Er bestaan momenteel zelfs 4 hypothesen om het functioneel belang van de Pe te

beschrijven, waarbij de een de ander niet uitsluit: de bewuste foutherkenning, de emotionele

evaluatie van een fout, de gedragsaanpassingen na een fout en het motivationeel belang dat

men aan een fout hecht.(2)

Wel is er reeds heel wat evidentie dat de Pe gekoppeld zou zijn aan de bewuste

foutverwerking.(4) Of hieraan nog andere aspecten van evaluatie en aanpassing na een fout

29

gekoppeld zijn, is nog niet helemaal duidelijk. Overbeek et al. vonden alvast niet veel

ondersteuning voor de hypotheses dat de Pe geassocieerd zou zijn met de emotionele

verwerking van een fout of met de gedragsaanpassing na een fout.(2)

De hypothese omtrent het bewustzijn van de fout

Dat de Pe samenhangt met het bewustzijn van de gemaakte fout, is zo goed als zeker. De ERN

op zich zou onvoldoende zijn voor de bewustwording van een fout. Ook het feit dat de Pe-

amplitude, en niet de ERN, mee varieert met de graad van bewustzijn van een fout, wijst in

dezelfde richting. Zo treedt de Pe alleen op in trials waarbij de persoon bewust is van zijn

fout, en zou ze niet voorkomen bij onopgemerkte fouten.(2;4)

De hypothese omtrent de emotionele verwerking van een fout

Realisatie van een fout kan emotionele consequenties met zich meebrengen. Het zouden die

emotionele processen zijn, die zich na een fout zouden manifesteren als de Pe. De Pe is in dit

kader als het ware een maat voor de emotionele foutwaarde. Hoewel er nog niet genoeg

onderzoek werd uitgevoerd om deze hypothese te weerleggen, is de evidentie die in de

richting wijst van de Pe als een subjectieve emotionele beoordeling van de fout en zijn

gevolgen, erg gering.(2)

De hypothese omtrent de gedragsaanpassing na een fout

De Pe wordt binnen deze theorie verklaard als een corrigerende prestatieaanpassing die volgt

op een fout. Of deze post-error adaptatie gestuurd wordt vanuit emotionele en/of cognitieve

aspecten van de foutverwerking wordt hier buiten beschouwing gelaten.

Een van deze gecontroleerde strategieaanpassingen is de post-error slowing.(3) Dat juist de

Pe, en niet de ERN, covarieert met deze post-error slowing ondersteunt deze veronderstelling

dan ook.(9) Deze bevindingen werden echter in een aantal studies tegengesproken, waardoor

deze theorie niet op veel bijval kan rekenen.(2)

De hypothese van de Pe als een P3-achtige golf geassocieerd met het motivationeel

belang van de fout

Deze hypothese is gebaseerd op de gelijkenissen tussen de Pe en P3b, een trage positieve golf

met een piek tussen de 300 en 500 ms met centro-parietale verdeling die uitgelokt wordt door

een motivationeel belangrijke stimulus. Aangezien de Pe en de P3 een gelijkaardige vorm,

latentie, distributie en ontwikkeling hebben, schrijven Overbeek et al. er een gelijkaardige

functie aan toe. Zo zou de Pe een P31-achtige evaluatie van de fout weerspiegelen. Een fout

1 De P3-piek is wordt geassocieerd met context en geheugenupdating in de respons op onvoorspelbare prikkels. De amplitude reflecteert waarschijnlijk de hoeveelheid beschikbare hulpbronnen. Deze extra effort allocatie, die

29

staat namelijk voor een motivationeel belangrijke gebeurtenis. In die zin zou de Pe

geassocieerd zijn met het motivationeel belang van een fout. Stimuli die taak-relevant, zeer

afwijkend of nieuw zijn, zouden resulteren in een grotere P3. Analoog hieraan, zouden uit

fouten die meer opvallen, een grotere Pe volgen. Men concludeerde reeds uit onderzoek dat

fouten die meer prominent zijn, en dus meer afwijkend zijn, een grotere Pe uitlokken.(2)

Om deze bevindingen samen te vatten zou de Pe dus minimaal het bewustzijn van fout

weerspiegelen, maar mogelijks ook betrokken zijn met de verdere cognitieve, emotionele en

motivationele verwerking tijdens en na die bewuste foutherkenning.

De generatie van de Pe onder invloed van noradrenaline en arousal

De Pe-amplitude zou minder afhankelijk zijn voor het dopamine systeem. Met uitzondering

van cafeïne, hebben experimentele factoren die de dopaminetransmissie beïnvloeden, geen

effect op de Pe.(4)

Als we de theorie van OVERBEEK et al. -die we in dit onderzoek onder de loep nemen-

volgen, zou de Pe eerder afhankelijk zijn van noradrenaline en een indicatie zijn voor de

noradrenaline-gemoduleerde arousaltoename na een fout.(2)

Men kent aan de Pe een gelijkaardige evaluatiefunctie toe als aan de arousal-gemoduleerde

P3-component. Op dezelfde manier zou detectie van een fout, die een motivationeel

belangrijke stimulus is, resulteren in een fasische arousalrespons. Deze stijging van de

corticale arousal is erop gericht om de verwerking van de fout te bevorderen, door de regio’s

die hier relevant voor zijn gevoeliger te maken. Deze modulatie van de alertheidsstatus zou

vanuit de locus coeruleus (LC) gestuurd worden, via noradrenerge neurotransmissie. De Pe

zou dan ook de aangepaste energietoestand reflecteren die een goede verwerking van fouten,

die een soort afwijking zijn, toelaat.(4)

Een optimale corticale arousalstatus levert zo de noodzakelijke omgevingsomstandigheid voor

de bewustwording van fouten. De Pe reflecteert in die zin de activatie van de ACC, die de

arousal reguleert zodat die overeenkomt met wat gevraagd is.(4;56)

Lage niveau’s van tonische corticale arousal kunnen ervoor zorgen dat we een verminderde

fasische respons vertonen op motivationeel belangrijke gebeurtenissen. Deze fasische

foutverwerkingsprocessen, gereflecteerd in de Pe, zouden in dit geval onder de benodigde

resulteert in een verhoogde arousalstaat, zou nodig zijn voor de adequate verwerking van deze nieuwe, onvoorspelbare, afwijkende stimuli. In vorige studies zouden veelal kleinere P3 amplitudes gevonden zijn bij ADHD’ers, maar het tegendeel werd ook gevonden. (32)

29

grens blijven die nodig is voor de bewustwording van de fout.(4) Dergelijke staat van

onderarousal wordt zoals eerder vermeld, vermoed bij ADHD.

O’Connell et al. vond reeds een significante correlatie tussen de tonische corticale arousal,

weergegeven door de verhouding van de trage en snelle golfactiviteit (θ/β-ratio) in de EEG,

en de amplitude van de Pe tijdens taakafname. Onderzoek bij personen met hersenschade

toonde eerder al een duidelijk verband tussen activatie- en arousaldeficits en het onvermogen

tot bewuste foutdetectie.(4)

AFWIJKINGEN OP VLAK VAN DE PE BIJ ADHD

De vaststelling van een kleinere Pe-amplitude bij kinderen met ADHD op go/no-go

taken(9;17), een feedback leertaak(11), een stop signaaltaak(10) en een flankertaak (12),

ondersteunt het vermoeden dat kinderen met ADHD een probleem ondervinden bij de

bewuste cognitieve verwerking van hun fouten. Een andere studie gebaseerd op een

flankertaak bracht dan weer geen verschillen aan het licht tussen de Pe-amplitude van jongens

met ADHD en die van de controlegroep.(18).

Het gebruik van Rilatine normaliseerde de kleinere Pe-amplitudes gevonden bij kinderen met

ADHD. (11;12). Dat Rilatine de bewuste foutverwerking, maar niet de automatische

foutdetectie verbetert, wijst nogmaals in de richting dat we de stimulerende invloed van

methylphenidaat op het noradrenaline systeem vermoedelijk onderschatten.

Aangezien de Pe niet gevoelig is voor leeftijdverschillen -daar ze al volledig ontwikkeld is op

jonge leeftijd- kan men deze bevindingen doortrekken en op die basis ook verminderde Pe-

amplitudes mogen verwachten bij volwassen met ADHD(8;56) .

Dit werd inderdaad bevestigd door twee studies waar volwassen ADHD’ers een kleinere Pe

vertoonden tijdens de uitvoering van een go/no go-taak. O’CONNELL et al. stelde hierbij

vast dat volwassen ADHD’ers zich effectief ook minder bewust waren van hun fouten.

Aangezien de ADHD-groep ook een kleinere Pe-amplitude vertoonde, bevestigt dit de

koppeling tussen een verminderde Pe-amplitude en een verminderd foutbewustzijn nog eens.

(19;20). Bij een flankertaak werd dan weer een normale Pe-amplitude teruggevonden bij

hogeschool studenten met ADHD (61).

We verwachten over het algemeen een kleinere Pe –en dus verminderd bewustzijn van hun

fouten- terug te vinden bij volwassenen met ADHD, hoewel de flankertaak reeds enkele

29

uitzonderingen liet zien.

Het standpunt dat de Pe een P3-achtige tussenkomst van de informatieverwerking

vertegenwoordigt, is interessant met betrekking tot ADHD. Als we deze theorie van

een arousal-gemoduleerde Pe doortrekken, zou een kleinere Pe te wijten

kunnen zijn aan de ontoereikende arousalregulatie bij ADHD. Het probleem op

vlak van arousalregulatie bij ADHD kwam reeds duidelijk naar voor uit het cognitief-

energetisch model en de neurobiologische data.(28;36;43)

Een ontoereikende noradrenerge neurotransmissie –zoals bij ADHD het geval is- zou in een

verminderde P3 resulteren en zodoende kan men hetzelfde van de Pe verwachten.(32). Via

dipool bronloacalisatie kon men bovendien achterhalen dat een verminderde Pe-amplitude

inderdaad zou samenhangen met een verminderde activatie van de anterieure cingulate cortex,

die gelinkt is met de arousalregulatie.(20) Dat ADHD’ers afwijkingen vertonen ter hoogte

van ACC, waar de Pe gegenereerd wordt, werd eerder vermeld.

Eigenlijk legde Sergeant in zijn cognitief-energetisch model het verband tussen de arousal en

de foutverwerking al eerder door te stellen dat de executieve functies, waaronder foutdetectie

en –correctie vallen, verstoord zijn door een onaangepast energietoestand. Ook hij linkt dus

een gebrekkige foutverwerking aan een arousalregulatie deficit. (16;21)

Zoals eerder vermeld, verwachten we in de ADHD-groep een hogere θ/β-ratio terug te

vinden, die de staat van onderarousal zou reflecteren. Bovendien bestaan dus sterke

vermoedens dat een intacte regulatie van het arousalniveau nodig is voor een normale Pe-

amplitude, en dus bewustwording van de fout. We verwachten dan ook een correlatie terug te

vinden tussen een hogere θ/β-ratio en een kleinere Pe-amplitude bij ADHD. We vermoeden

dus dat volwassenen met ADHD zich inderdaad niet kunnen aanpassen tot een aangepast

arousalniveau, om te voldoen aan de vereisten om op een adequate manier fouten te kunnen

evalueren.

29

4.5. De gedragsaanpassingen na een fout

Algemeen

Ons gedrag en onze prestaties moeten constant opgevolgd worden, om te bepalen of ons

gedrag aan de taakeisen voldoet. Fouten zijn afwijkingen op de weg naar ons doel, en dienen

gedetecteerd te worden. Door ons gedrag op basis hiervan aan te passen, en betere strategieën

toe te passen, kunnen we vooralsnog de vooropgestelde doelen bereiken. In reactietijdtaken

komen soortgelijke gedragsaanpassingen voor onder de vorm van post-error slowing.(58)

Het was Rabbitt die de term post-error slowing introduceerde. Bij zijn onderzoek naar

foutverwerking vond hij dat direct na het maken van een fout, de reactietijd van de

opvolgende trial langer was. Men wordt in principe voorzichtiger, om te vermijden dat men

nogmaals dezelfde fout maakt. Deze post-error slowing of PES is een aanpassing van de

antwoordstrategie na het maken van een fout in die zin dat men voorzichtiger wordt. Dit kan

men dus zien als een strategisch compensatiemechanisme om de prestatie te verbeteren op een

opvolgende aanbieding en zo verdere fouten te vermijden.(3;9)

Enkele studies niet te na gesproken, wordt er meestal geen verband gevonden tussen de Pe en

de post-error slowing.(4) De meeste studies vonden echter wel dat de ERN covarieerde met de

PES. Aangezien dit eerdere bevindingen tegenspreekt dat de ERN enkel een detectiefunctie

heeft, besluiten OVERBEEK et al. dat er waarschijnlijk 2 parallelle aanpassingssystemen zijn

na een fout. De ERN zou instaan voor korte termijn stijging van cognitieve controle die

onbewust gebeurt, zodat corrigerende maatregelen genomen kunnen worden om het resultaat

direct na de fout -dus op de volgende trial in een reactietijdtaak- te verbeteren. De bewuste

foutverwerking van de Pe zou een ruimere aanpassing van prestatiestrategieën met zich

meebrengen, die het gedrag en de cognitieve processen op langere termijn zouden aanpassen.

De PES zou in dit kader deel uitmaken van de onbewuste foutverwerking en gekoppeld zijn

aan de automatische foutdetectie.(2;58) Dit strookt met de bevinding dat er ook een PES-

effect werd teruggevonden wanneer men zich niet bewust was van de fout.(26)

Gevonden afwijkingen bij ADHD op vlak van post-error slowing

Kinderen met ADHD zouden minder in staat zijn hun respons te vertragen na het maken van

een fout.(9;13;14;21) In het onderzoek van JONKMAN et al. werd geen PES-effect

teruggevonden in de ADHD-groep, maar ook niet in de controlegroep. Dit leidde tot de

29

conclusie dat de gebruikte Eriksen flankertaak zelf verantwoordelijk was voor het niet

optreden van een PES.(12) Ook VAN MEEL et al. vond bij een Eriksen flankertaak geen

verschil in PES tussen kinderen met ADHD en de controle, terwijl er in de ADHD-groep wel

een verminderde ERN werd gevonden.(15) Dit is merkwaardig gezien de koppeling die tussen

deze twee parameters bestaat. De flankertaak lijkt dan ook geen goede taak om het PES-

gedrag na te gaan.

Bij volwassenen werden geen verschillen op vlak van PES-gedrag vastgesteld. (61) (19;20)

Dat dit verstoord PES-gedrag vooral voorkomt bij kinderen, en niet bij volwassen, kan te

wijten zijn aan dezelfde ontwikkelingsachterstand die de verschillen in de ERN-amplitude

verklaren. Dit onderstreept de theorie van OVERBEEK et al. dat er twee correctiesystemen

zijn, waarbij de ERN geassocieerd zou zijn met de PES.(2) WIERSEMA et al. vonden in een

ontwikkelingsstudie echter geen aanwijzing van normalisatie van de PES tijdens de

ontwikkeling en konden zo het gevonden verschil tussen kinderen en volwassenen op vlak

van de PES niet verklaren.(8) Bovendien liggen de bevindingen van de ERN en de PES niet

altijd in dezelfde lijn. De ERN lijkt een voorwaarde, maar geen garantie, om normaal PES-

gedrag te vertonen.

KRUSH et al. vonden bij kinderen met ADHD na het gebruik van methylphenidaat (Rilatine)

een sterkere vertraging op de trials na een fout.(14) Dit is opmerkelijk, gezien Rilatine geen

invloed blijkt te hebben op de ERN. JONKMAN et al. stelden dan weer geen invloed van

Rilatine vast op het PES-effect. Hier kan men de vraag dan weer stellen in welke mate de taak

hiervoor verantwoordelijk is, zoals hierboven vermeld.(9) Verder onderzoek blijkt nodig om

eenduidig te kunnen besluiten in welke mate de ERN en de PES gekoppeld zijn. Zo zou een

trial-by-trial analyse ons definitief uitsluitsel kunnen bieden over het verband dat bestaat

tussen de foutgerelateerde ERP’s en de graad van PES bij ADHD.

Aangezien in eerder onderzoek naar studenten en volwassenen met ADHD telkens een

normale PES vastgesteld werd, kunnen we in dit onderzoek hetzelfde verwachten. Aan de

andere kant, kan het gebruik van een flankertaak hierbij voor verrassingen zorgen. Maar zelfs

als er tijdens de uitvoering van deze taak geen PES-effect detecteerbaar is, vermoeden we

geen verschillen tussen de ADHD- en controlegroep, aangezien de automatische

foutverwerking zich bij volwassen ADHD lijkt te normaliseren wanneer die –weliswaar met

een kleine vertraging- volledig is ontwikkeld.(8)

29

Hoofdstuk 5: Methode

6.1. Deelnemers

Er namen in totaal 17 controlepersonen en 23 volwassen ADHD’ers deel aan deze studie. Met

het oog op aangetoonde correlaties tussen enerzijds de leeftijd en anderzijds reactiesnelheden,

ERP-correlaten en quantitieve EEG-ratio’s, werden deze groepen gematcht op leeftijd. Na

uitsluiting van enkele proefpersonen -omwille van het ontbreken van een officiële ADHD-

diagnose, een te laag IQ (<70), een slecht EEG signaal of interfererende neurologische

problematiek (vermoeden van narcolepsie)- bleven er per groep 13 personen over, waaronder

8 mannen in de controlegroep en 7 mannen in de ADHD groep. Na het toepassen van deze

exclusie-criteria, vertonen de ADHD-groep (gemiddelde leeftijd=37; SD=8,5 range 22-50) en

de controlegroep (gemiddelde leeftijd=34; SD=11,1 range 20-50) nog steeds geen significante

verschillen op vlak van leeftijd (t(24)=0,757; p=0,456).

Om een intelligentieverschil uit te sluiten als oorzaak van eventuele verschillen tussen ADHD

en controle, werd een verkorte WAIS-test (Wechsler Volwassene Intelligentie Schaal–III)

afgenomen. De controlegroep (gemiddeld IQ=111,9 ; SD=11,7) en de ADHD-groep

(gemiddeld IQ=110,8 SD=10,7) hadden vergelijkbare IQ-scores (F(1,40)=0,2; p=0,69).

Gebruik van Rilatine en andere stimulantia kan de verschillen tussen ADHD en controle

maskeren. Bovendien kan bij uitwerking een hinderlijke ‘rebound’ ontstaan, waardoor de

ADHD-symptomen tijdelijk versterkt optreden. Daarom werd gevraagd om medicatie stop te

zetten, 24u voor aanvang van het onderzoek.

Verder scoorden alle volwassenen met ADHD binnen het klinisch domein van ADHD op de

Adult Self-Report schaal, een DSM-geöriënteerde Schaal (gemiddelde ASR-score= 78,5;

SD=8,9) De controlegroep behaalde normale waarden (gemiddelde ASR-score=54,5;

SD=4,8). Volwassenen met ADHD scoorden dus significant hoger op deze schaal dan de

controlegroep (t(24)=8,5; p<.001).

Geen enkele van de controlepersonen scoorde boven de cut-off score van de Wender Utah

Rating Scale (WURS) en KOOIJ-vragenlijsten (zowel als kind als volwassene), wat ook de

bedoeling is. Het is noodzakelijk om dit na te gaan, aangezien een groot deel van de

volwassenen met ADHD ongediagnosticeerd zijn, en in dit geval natuurlijk niet binnen de

controlegroep ingedeeld mogen worden.

In de uiteindelijk ADHD-groep scoorden 3 van de 13 onder de cut-off scores van de

29

respectievelijke vragenlijsten voor ADHD. Eén persoon scoorde onder de cut-off waarde voor

ADHD op zowel de WURS als op de Kooij-vragenlijsten (als kind en volwassene), één

persoon enkel onder de cut-off waarde voor ADHD op de WURS, en één enkel onder de cut-

off waarde op de KOOIJ-vragenlijsten. De analyses werden enkel opnieuw uitgevoerd met

uitsluiting van de persoon die noch volgens de WURS, noch volgens de KOOIJ onder de

ADHD-groep viel. Waar dit een impact had op de significantie van de bevindingen, werd dit

vermeld in de resultatensectie. Uitsluiting van de alle drie de personen zou de power teveel

doen dalen, waardoor vaststellingen aan significantie zouden verliezen. Bovendien kan het

gebruik van Rilatine in het dagelijkse leven, zorgen voor een onderschatting van eigen

symptomen op een vragenlijst waar men zichzelf moet inschatten en maskeren ADHD-

gerelateerde problematieken.

De Kooij-vragenlijsten laten toe om een onderscheid te maken tussen de verschillende

subtypes, wat nuttig kan zijn in verdere analyse. De vergelijking tussen de Kooij-scores van

de kindertijd met die als volwassene geven bovendien een beeld van de afzwakking van de

symptomatologie die optreedt bij het ouder worden.(19)

Zoals eerder vermeld, dient de comorbiditeit in kaart gebracht te worden, om na te kunnen

gaan in welke mate gevonden verschillen hieraan te wijten zouden zijn, eerder dan aan ADHD

zelf. Hiervoor wordt de DSM-georieënteerde schaal voor angst, depressie en

middelengebruik van de ARS gebruikt, waarop de ADHD-groep significant hoger scoorde op

zowel de angstschaal (t(24)=3,2; p=0,004 met als gemiddelde voor de controle=52,1; SD=3,9

en als gemiddelde voor ADHD=60,4; SD=8,5), als op de depressieschaal (t(24)=4,6; p<.001

met als gemiddelde van de controle=52,6; SD=4,8 en als gemiddelde van ADHD=65,3;

SD=8,7). Op vlak van middelengebruik werden geen groepsverschillen teruggevonden

(t(24)=0,68; p=0,505).

6.2. Taak

De flankertaak is respons-conflict taak, waarbij de opdracht gegeven wordt om enkel te

reageren op de middelste van een reeks van vijf stimuli, in dit geval pijlen. De proefpersoon

houdt tijdens de taak de rechter- en linker wijsvinger net boven een rechter en linker toets.

Afhankelijk van de richting waar de centrale pijl naar wijst, moet zo snel mogelijk op de

overeenstemmende toets worden gedrukt. Er komen in deze taak twee condities voor. In de

congruente/compatibele conditie zijn alle stimuli dezelfde kant op gericht. Bij de

incongruente/incompatibele conditie wordt de centrale pijl langs boven en onder geflankeerd

29

door pijlen die naar de tegenovergestelde kant gericht zijn. Van elke conditie werden 240

trials aangeboden, willekeurig verdeeld over de gehele taak. Hierbij waren evenveel rechtse,

als linkse responsen nodig.

Figuur: Tussen de trials door wordt een fixatiepunt centraal op het scherm weergegeven, waarna 4 horizontale flankerpijlen op het midden van het scherm verschijnen. De centrale ‘target’ pijl volgt 80ms later, en houdt 30ms

aan. Het interstimulus-interval (ISI) tussen 2 trials bedroeg 6s. Deze werden gepresenteerd in 3 blokken van ongeveer 5 minuten, waartussen men zo nodig

kon pauzeren. Na het geven van de nodige taakinstructies, waarin benadrukt werd dat het

belangrijk was om de taak zo accuraat, maar ook zo snel mogelijk uit te voeren, werd een

oefenblok van ongeveer 2 minuten ingelast, alvorens de eigenlijke taak begon. (62)

6.5 Elektrofysiologische metingen

Tijdens de taak werd een elektro-encefalogram opgenomen, om inzicht te krijgen in de

foutgerelateerde potentialen en quantitatieve EEG-ratio’s. Hiervoor maakte men gebruik van

een easycap active, waarin 127 Ag/AgCl elektroden inpasten volgens het 10-20 internationaal

systeem. Om de juiste maat te bepalen, werd op voorhand gevraagd aan de proefpersoon om

hun hoofdomtrek door te sturen. De grondelektrode bevond zich in de cap ter hoogte van het

voorhoofd. Een laatste elektrode werd onder het rechter oog geplaatst voor oogcorrectie. Voor

deze studie werden, naast de referentie- en oogkanalen, enkel de gegevens van de Fz, Fcz, Cz,

Cpz en Pz geanalyseerd. Eerder onderzoek bij kinderen met ADHD bracht ter hoogte van de

Fcz- en Cpz-elektrode de grootste verschillen aan het licht voor respectievelijk de ERN- en

Pe-amplitude. Registratie ving pas aan wanneer het impedantie-niveau van de elektroden zich

onder de 10 kOhm bevond voor alle kanalen. Zowel de verschillende stimuli en responsen, als

de EEG-golven werden simultaan geregistreerd door de opname-PC, waardoor koppeling

mogelijk werd.

De EEG-signalen werden versterkt m.b.v. quickamp DC-100Hz versterker met een sample

rate van 500 Hz. Tijdens de opname zelf werd enkel een bovenfilter van 80 Hz toegepast.

Tijdens analyse in Brain Vision Analyser, die in samenwerking met de promotor gebeurde,

werden bijkomend een offline high pass filter van 0,01 Hz, een low pass filter van 30 Hz en

een notchfilter van 50 Hz ingesteld. Deze laatste elimineert interferentie van het lichtnet en

29

elektrische apparatuur.

We beperken ons tot de incongruente conditie om de ERP’s uit te zuiveren. We weten

onvoldoende over de invloed van het congruentie-effect om verschillen op vlak van

foutverwerking tussen deze twee condities uit te sluiten. Om interferentie van dit

congruentie-effect uit te sluiten, dienen deze twee condities dus afzonderlijk verwerkt te

worden. Er werden echter onvoldoende fouten gemaakt in de congruente conditie om hiervan

zinvolle statistische verwerking toe te laten.

Om respons-locked analyse mogelijk te maken, creëren we afzonderlijk enerzijds segmenten

rond de incongruente trials waar fout of te laat op werd geantwoord, en anderzijds segmenten

rond de correcte incongruente trials. Het afbakenen van de EEG-signalen gebeurde in

tijdsvakken van 400ms voor respons-onset tot 600ms na respons-onset. Vensters waarbinnen

artifacten werden vastgesteld, zoals activiteit onder de grens van 0,5 µV, een intervalverschil

boven de 200 µV, of afwijkingen van meer dan 50 µV/ms, werden voor analyse verwijderd.

De oogcorrectiemethode van Gratton en Coles werd toegepast op de kanalen van interesse om

interferentie van oogbewegingen uit het EEG-signaal te filteren. De vertikale oogbewegingen

werden geregistreerd door de elektrode onder het rechter oog en het referentiekanaal Fpz2, de

horizontale oogbewegingen door 2 elektroden in de cap naast het linker- en het rechteroog.

Om vergelijking op vlak amplitudes tussen de verschillende proefpersonen toe te laten, dient

er een soort ijking te gebeuren. Het interval van -150ms tot -50ms voor de respons-onset werd

ingesteld als de baseline, zodat de uitgangsposities zich vóór de respons bij alle proefpersonen

op een gelijkwaardig niveau bevonden.

De ERN amplitude werd bepaald als de gemiddelde amplitude van het interval van 10ms-

50ms na de respons. Als Pe-amplitude gold de gemiddelde activiteit van 150ms-500ms na de

respons. Deze amplitudes werden vergeleken met die van de pre-respons baseline. Aangezien

de latentie van de foutgecorreleerde ERP’s afhankelijk is van het gebruikte paradigma,

bepaalden we deze tijdsintervallen met behulp van resultaat analyse (piekdetectie) op basis

van de grand averages (het ERP-gemiddelde per groep).

De verschillen tussen ADHD en controle op vlak van bepaalde quantitatieve EEG-parameters

werden nagegaan met behulp van de Fast Fourier Transform (FFT) analyse. In dit proces

verlies je de tijdseenheid ten koste van frequentie-informatie. Voor FFT-analyse dient het

EEG-signaal onderverdeeld te worden in segmenten van 2s. Door de verhoudingen van trage

golfactiviteit met die van snelle golfactiviteit na te gaan, kan men zo de graad van corticale

29

activiteit en arousal nagaan. In dit onderzoek bepalen we daarom het relatieve voorkomen

van de θ (3,5-7,5 Hz) en β (12,5-25 Hz) frequentie. De uiteindelijke θ/β-ratio, berekend door

de relatieve θ-power te delen door de relatieve β-power, geeft ons een beeld van het

arousalniveau.(23)

6.6. statistische Analyse

Voor de berekening van de RT werden alleen RT tussen de 150ms en 1500ms na stimulus-

onset opgenomen. Antwoorden na 1500ms werden als omissiefouten gecategoriseerd.

Door middel van onafhankelijke t-testen werd nagegaan of er verschillen waren tussen beide

groepen op vlak van foutenpercentage en de lengte en variabiliteit van de reactietijden. Er

werd met een repeated measures ANOVA ook gekeken naar het verschil in reactietijd tussen

correcte en foute trials. Hiervoor werd de RT op de correct trials vs de RT op de foute trials

als within factor ingesteld en de groep (controle vs. ADHD) als between factor.

Via repeated measures ANOVA met de congruentie van de conditie

(RT/SD-RT/foutenpercentage congruent vs. incongruent) als de within-subject variabele en de

groep (controle vs. ADHD) als de between-subject variabele, werd het congruentie-effect

onder de loep genomen.

Post-error slowing werd gedefinieerd als het gemiddelde verschil tussen de RT op de trials na

een correcte trial en de RT op de trials na een fout. Om het PES-effect tussen de twee groepen

te vergelijken, wordt gebruik gemaakt van een repeated measures ANOVA. Hierbij wordt de

groep (controle vs ADHD) als between-subject factor genomen en de vertraging na een fout

(RTC+1 als de gemiddelde reactietijd na een correct antwoord vs RTE+1, de gemiddelde

reactietijd op de eerstvolgende trials na een fout) als binnen-subject factor

Berekening van de ERP’s gebeurde ter hoogte van de elektroden waar de ERN- en de Pe-

amplitude maximaal waren. Op basis van grand averages werd besloten dat dit de Fcz-

elektrode was voor de ERN en de Cz-elektrode voor de Pe.

Via een repeated measurements ANOVA met de ERN/Pe op de correcte trials vs. De ERN/Pe

op de foute trials als within subject variabele en de groep als between subject variabele, werd

gekeken of er hierbij een groep interactie-effect aanwezig was. Amplitudeverschillen van de

foutgerelateerde ERP’s werden nagegaan door middel van univariate ANOVA’s op de

posities Fcz voor de ERN en op de Cz voor Pe.

Om vergelijking tussen het arousalniveau van de ADHD- en controlegroep mogelijk te

29

maken, werd een repeated measures ANOVA uitgevoerd met de θ/β-ratio’s t.h.v. de Fz, Fcz,

Cz, Cpz en Pz elektroden als de within subject variabelen en de groep als between subject

variabele.

Tenslotte gingen we d.m.v. bivariate pearson-correlaties na of er een verband bestond tussen

de θ/β-ratio’s en de Pe (en ter vergelijking de ERN). Dit deden we zowel over de gehele

steekproef, als voor de groepen afzonderlijk.

Bij al deze analyses werd een tweezijdig significantieniveau van 0,05 gebruikt.

Hoofdstuk 7: Resultaten

7.1. Prestatiematen

Er werden in de ADHD-groep statistisch niet meer fouten gemaakt in beide condities. Gezien

zelden trials gemist werden, werd het omissiepercentage over de gehele taak bekeken.

Tabel 1: Vergelijking van de gemiddelde foutenpercentages tussen de ADHD-en controlegroep op basis van onafhankelijke T-test met t(24)=t; p=sign

Er werden wel significante verschillen gevonden op vlak van reactietijd. Zo was de

gemiddelde RT van de ADHD-groep significant langer en vertoonde ze bovendien een

grotere variabiliteit.

FOUTGEDRAG groep gemiddelde SD t (1,24) Sign.

% comissiefouten congruent controle 0,66% 0,83

1.054 0.302 ADHD 1,14% 1,43

% comissiefouten incongruent controle 15,44% 11,72

0.243 0,810 ADHD 16,67% 13,99

% omissiefouten controle 0,73% 0,93

1.147 0.263 ADHD 1,53% 2,33

29

Tabel 2: Verschillen in reactietijd en intra-subject variabilieit van de reactietijd met t(24)=t; p=sign. Een sterretje duidt op een signifcant verschil tussen de groepen. De ADHD-groep antwoordde bijna over de gehele lijn trager en meer variabel.

Congruentie-effect

We bekeken of er meer moeilijkheden waren in de incongruente conditie. Er was inderdaad

een hoofdeffect van de congruentie aanwezig, waarbij men op incongruente trials zowel

significant trager reageert (F1,24 =677,5; p<0,005), als beduidend meer commissiefouten maakt

F1,24 =37,9; p<0,01). Er werd echter geen groep x congruentie interactie-effect gevonden. In

dit onderzoek had de ADHD-groep dus niet meer last met de incongruente conditie dan de

controlegroep (voor de reactietijd F1,24 =2,1; p=0, 163, voor het percentage commissiefouten

F1,24 =0,02, p=0,881).

REACTIESNELHEID groep gem (ms) SD t (1,24) Sign. verschil

(ms)

RT congruent controle 443,23 36,25

2,47 0,021* 40,82 ADHD 484,08 47,40

RT incongruent controle 527,86 35,48

2,27 0,033* 31,95 ADHD 559,80 36,38

RT correct controle 482,63 36,57

2,33 0,029* 36,45 ADHD 519,09 43,11

RT fout controle 394,92 32,30

0,87 0,39 15,66 ADHD 410,58 56,17

RT-SD congruent controle 60,93 16,99

3,12 0,005* 24,92 ADHD 85,85 23,32

RT-SD incongruent controle 57,05 14,09

2,38 0,026* 15,87 ADHD 72,92 19,49

29

Grafiek 1: Het congruentie-effect op de RT en foutenpercentage. Zowel de RT als het percentage commissiefouten toonde zich in de incongruente conditie hoger. Deze stijging lag in beide groepen in dezelfde lijn.

De standaarddeviatie van de RT bleek hoger te zijn in de congruente conditie (F1,24 =11,95;

p=0,002). Een blik op de SD-RT’s (supra) en een marginaal significant groep interactie-

effect (F1,24 =3,47; p=0,075) leert ons dat de hogere intra-subject variabiliteit van de RT in de

congruente conditie vooral kenmerkend was voor de ADHD-groep. Bij uitsluiting van de

proefpersoon die onder de cut-off scoorde voor de WURS en KOOIJ, werd deze bevinding

zelfs volledig significant (F1,23=5,10, p=0,034)

Hoofdeffecten van de groep tonen ons dat ADHD’ers in beide condities zowel trager (F1,24

=5,84; p=0,024) , als meer gevarieerd (F1,24 =8,61; p=0,007) antwoorden, maar niet meer

commissiefouten maken (F1,24 =0,11; p=0,746). Dit kwam ook naar voor in bovenstaande

onafhankelijke t-testen.

Post-error Slowing

Er is bij beide groepen sprake van een PES-effect, aangezien beide groepen significant trager

waren op trials die direct na een fout volgden in vergelijking met hun snelheid op die na een

correcte trial (F1,24 =10,85; p=0,003). De ADHD-groep toont echter geen verminderde post-

error slowing in vergelijking met de controlegroep, aangezien geen groep x PES interactie-

effect gevonden werd (F1,24 =0,90, p=0,353).

482,3 ms(SD 36,2)

498,6 ms(SD 53,4)

517,0 ms(SD 43,5)

546,5 ms(SD 61,7)

480

490

500

510

520

530

540

550

na juiste trial na fout

gem

idde

lde

reac

tietij

d (m

s)

PES-effect

Controle ADHD

Grafiek 2: In beide groepen is een vertraging te zien na het maken van een fout. De mate van deze post-error slowing is hetzelfde in de ADHD-groep als in de controlegroep. Ook hier is een de algemene tragere reactie van de ADHD-groep duidelijk zichtbaar.

29

7.2. ERP-correlaten van de foutverwerking

Figuren

Figuur 1: Groep gemiddelden van de ERP-golven t.h.v. de Fcz- (fronto-centraal) en de Cz- (centraal) elektrode met de amplitude op de Y-as in µV en de tijd op de X-as in ms. De vertikale stippelijn geeft de respons-onset aan. De dunne lijnen geven de situatie weer in de juiste trials, de dikkere lijnen in de foute incongruente trials. De ERN is maximaal ter hoogte van de Fcz-positie, de Pe op de Cz-elektrode. Men kan hier duidelijk een kleinere Pe- amplitude in de ADHD-groep (weergegeven door een stippellijn) onderscheiden.

Als we een blik werpen op de groepsgemiddelden van de ERP’s in de correcte trials, zien we

een grotere positiviteit rond de respons-onset bij de controlegroep. Dit illustreert vermoedelijk

een kleinere stimulus gelockte P3 bij ADHD, wat overeenstemt met eerdere bevindingen. (49)

In de foute trials zien we duidelijk een negatieve piek, gevolgd door een positieve golf. Deze

ERN en Pe onderzoeken we meer gedetailleerd.

De ERN

Er was een hoofdeffect van correcte vs. foute trials voor de ERN (F1,24 =35,06; p<0,001). In

beide groepen komt dus een duidelijke ERN. Er was noch een groep interactie-effect

merkbaar (F1,24 =0,47; p=0,501), noch een hoofdeffect van de groep (F(1,24=0,64; p=0,431).

Ook een univariate ANOVA-test liet geen groepsverschil zien F1,24 =0,00; p=0,998) . We

kunnen op basis van deze gegevens dus besluiten dat er geen verschillen op vlak van de ERN-

29

amplitude zijn.

Tabel 3: Er werd geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen wat betreft de ERN-amplitude.

De Pe

Ook voor de Pe werd een algemeen hoofdeffect van correcte vs. foute trials gezien (F1,24

=70,14; p<0,001). Voor de Pe werd wel een ‘groep x correct vs. fout’ interactie-effect gezien

(F1,24 =6.47; p=.018) De controlegroep vertoont dus een meer uitgesproken

amplitudeverandering 150 ms tot 500ms na de respons-onset thv de Cz-elektrode tussen

correcte en foute trials.

Grafiek 4: De ADHD-groep vertoont een significant kleinere Pe-amplitude in vergelijking met de controle ter hoogte van de Cz.

We voeren een bijkomstige one way ANOVA uit om het groepsverschil in absolute Pe-

amplitude (voor de foute trials dus) op de Cz positie na te gaan. We stuiten op een marginaal

significant groepseffect, waarbij de Pe-amplitude een kleinere amplitude heeft in de ADHD-

groep (F1,24 =3,19; p=0,087). Uitsluiting van de proefpersoon die niet in het ADHD-gebied

scoorde voor de WURS en KOOIJ zorgde ervoor dat dit verschil niet langer significant was.

(F1,23=2,74; p=0,111). Deze daling van het significantieniveau kan te maken hebben met een

ERN-amplitude op Fcz groep gemiddelde SD

Juiste incongruente trials controle 1,98 µV 4,1 ADHD 0,37 µV 1,9

Foute incongruente trials controle -5,79 µV 4,3 ADHD -5,79 µV 4,9

29

het verlies aan power.

7.3. De arousalstatus

Als maat voor de tonische corticale arousal werd de verhouding tussen de trage en snelle

golven de θ/β-ratio genomen. Hoe hoger die is, hoe lager de arousal. Er werd geen

hoofdeffect van groep (F1,24 =0,38; p=0,544) of interactie groep x elektrode (F1,24 =1,12;

p=0,372) gevonden en dus geen verschil vastgesteld tussen de θ/β-ratio’s van de ADHD- en

controlegroep.

Grafiek 5: Er werd geen significant verschil gevonden tussen de groepen wat betreft de θ/β-ratio, die werd gebruikt als maat voor het arousalniveau.

7.4. Het verband tussen de Pe en de arousalstatus

Er werd noch voor de hele testpopulatie, noch voor de groepen afzonderlijk een significante

correlatie gevonden tussen de θ/β-ratio’s en de foutgecorreleerde ERP’s. Er is dus geen

verband tussen de Pe en de θ/β-ratio’s, ook niet bij de ADHD-groep.

29

Tabel 5: Bivariate pearson correlaties tussen de θ/β-ratio’s en de ERN-amplitude op Fcz en de Pe-amplitude op Cz. We vonden geen verband tussen de θ/β-ratio en de Pe (en ERN).

Hoofdstuk 8: Bespreking

We trachtten doorheen dit onderzoek de foutverwerking bij volwassenen met ADHD verder

in kaart te brengen aan de hand van prestatie-maten, foutgerelateerde ERP componenten, de

post-error slowing. In eerste instantie werd nagegaan in welke zin de bestaande bevindingen

dat er enkel een verminderd foutbewustzijn bij volwassenen zou zijn repliceerbaar en

taakonafhankelijk is. Een tweede onderzoeksvraag was of afwijkingen op vlak van de

foutverwerking gerelateerd zijn aan het regulatieprobleem bij ADHD. Hiervoor gaan we na of

er een negatieve correlatie bestaat tussen de theta/beta-ratio en de Pe-amplitude.

Als we kijken naar de algemene prestatie over de gehele taak, zien we dat de ADHD-groep

even accuraat, maar wel trager en meer variabel reageert. Deze significante tragere

reactietijd, kan belangrijk zijn als we het speed-accuracy effect in rekening brengen.

Moest de ADHD-groep namelijk verplicht zijn om even snel te reageren, zouden ze wel meer

fouten maken. Hun voorzichtigheid begoed hen dus om meer fouten te maken dan de

controlegroep. Er is een opmerkelijk verschil te zien met de prestaties van kinderen met

ADHD, die op flankertaken wel meer fouten maakten.(12;15). Het lijkt dus alsof volwassen

met ADHD een afzwakking van hun impulsiviteit vertonen, en het dus belangrijker vinden

om nauwkeurig te antwoorden, ten koste van de reactiesnelheid. Aangezien het speed-

accuracy effect en het foutgehalte een invloed kunnen hebben op de foutverwerking, kan dit

ook een invloed hebben op verschillen tussen de bevindingen van foutverwerkingsstudies bij

kinderen en bij volwassen met ADHD.(61)

Dat groepen eenzelfde gevoeligheid tonen voor het congruentie-effect is op zich verrassend.

29

In tegenstelling tot eerdere bevindingen met kinderen met ADHD, zouden volwassenen met

ADHD dus niet meer moeite ondervinden dan de controlegroep om conflicterende, irrelevante

informatie te inhiberen. Ook CHANG et. al kwam tot dezelfde bevindingen als in onze studie.

(61).

Het ontbreken van groepsverschillen op vlak van prestatie kan verklaard worden door

afzwakking van bepaalde ADHD-symptomen -zoals het inhibitieprobleem- in de

volwassenheid, veroorzaakt door normalisatie en eventuele compensatie op neurologisch vlak.

Het is echter gevaarlijk om hier omtrent definitieve conclusies op te stellen, gezien de

limitaties van het onderzoek. Zo wordt prestatievermindering bij volwassenen met ADHD

vooral gezien in testen met hogere complexiteit en cognitieve vereisten. Dat men het moeilijk

heeft om zich aan te passen aan hogere taakvereisten komt overeen met de veronderstelling

dat er een toestandsregulatie-deficit is. Het kan dus zijn dat volwassenen met ADHD pas

afwijkingen vertonen wanneer een voldoende complexe taak gebruikt wordt. Een te

makkelijke taak, geeft dus eigenlijk geen beeld over het werkelijke prestatievermogen en dus

evenmin over de werkelijke foutmonitoring bij volwassenen met ADHD.  (26). Dan is er nog

het feit dat de ADHD-groep opmerkelijk grotere variaties vertoond in de niet-congruente

conditie, wat een vergelijking tussen de reactietijden in de congruente en incongruente trials

moeilijker maakt. Deze variabiliteit in RT komt overeen met eerdere bevindingen.(40;61) Dit

zou veroorzaakt worden door de reeds vermelde afwijkingen t.h.v. de frontaalkwab, die het

constant aanhouden van de aandacht over een lange periode van tijd verhinderen.(26)

Een andere mogelijkheid zijn de limitaties van een artificiële testsetting in het onderzoek naar

ADHD. Ten eerste zou de prestatie van ADHD’ers afhankelijk zijn van externe motivatie.(25)

Bovendien wordt zo’n onderzoekssituatie vaak ten onrechte als een stresssituatie ervaren. Er

wordt hen opgedragen zo goed mogelijk te presteren, in een klein zaaltje, waar een gespannen

sfeer. Dit kwam ook naar voor in gesprekken met de proefpersonen. Bovendien zou stress de

catecholaminerge stimulatie verhogen, en dus zorgen voor een betere aandachtsregulatie bij

ADHD.(30)Dit kan bovendien een invloed hebben op de foutgerelateerde ERP’s, gezien het

verband die bestaat tussen enerzijds dopamine en de ERN en noradrenaline en de Pe

anderzijds.

Deze factoren in acht genomen, zou het dus te makkelijk zijn om te stellen dat er niets mis is

met de foutverwerking van ADHD’ers, gebaseerd op het feit dat ze evenveel fouten maken.

We vonden geen groepsverschillen voor de ERN-amplitude, wat overeenkomt met eerder

onderzoek bij volwassenen met ADHD, waarbij go/no go taken werden gebruikt.(19;20).

CHANG et al. vond echter wel kleinere ERN-amplitudes bij jongvolwassenen. Aangezien

29

eerdere onderzoeken met een go/no go-taak ook geen verschillen lieten zien tussen de

kinderen met ADHD en de controlegroep, kon dit te wijten zijn aan de taak.(9) Aangezien we

hier ook een flankertaak gebruiken, kunnen we dit uitsluiten. Bovendien lagen de

foutenpercentages zowel in de studie van WIERSEMA et al. en O’CONNELL et. al, hoger in

de ADHD-groep. Het foutengehalte kan echter een invloed hebben op de foutgerelateerde

ERP’s.(4) Hier is dit dus niet het geval. De kleinere ERN die gevonden werd bij kinderen met

ADHD, zou dus te wijten zijn aan een ontwikkelingsachterstand, en normaliseert bij het

ouder worden. Uit de neurobiologische data bleek reeds dat kinderen met ADHD op sommige

vlakken een ontwikkelingsachterstand vertoonden. Er lijkt bij AHD dus eerder een

achtergestelde ontwikkeling dan een afwijkende ontwikkeling te zijn op vlak van de

onbewuste foutdetectie.(63) Dat CHANG et al. een kleinere ERN vond, zou betekenen dat

deze ontwikkeling nog niet volledig is ingehaald bij twintigers.(61)

De groepen vertoonden ook dezelfde mate van post-error slowing, wat consistent is met

eerdere studies bij volwassenen.(19;61;61) Ze zouden dus in de mogelijkheid verkeren om

hun snelheid aan te passen na het maken van een fout. Aangezien kinderen met ADHD een

verminderde post-error slowing vertonen, kunnen we besluiten dat er ook op dit vlak

maturatie plaatsgevonden heeft, en dat volwassenen met ADHD betere hun

antwoordstrategieën aanpassen na een fout.

Om op basis hiervan zomaar conclusies te trekken omtrent het aanpassingsvermogen na een

fout bij ADHD, is te voorbarig. Zoals eerder besproken weerspiegelt de PES waarschijnlijk

de directe aanpassingsstrategieën, geassocieerd met de onbewuste foutverwerking. Extra

evidentie hiervoor vinden we in het feit dat zowel de verminderde PES als de verminderde

ERN genormaliseerd zijn bij de volwassenen met ADHD. De PES is dus enkel een goede

maat van het directe aanpassingvermogen-gekoppeld met het automatische foutverwerking-,

die intact blijkt te zijn bij ADHD.

JONKMAN et. al wezen er echter eerder op dat de flankertaak minder geschikt is om de de

PES-effect na te gaan. Bovendien is de PES erg gevoelig voor de reactietijd. Deze is erg

variabel bij ADHD, wat deze maat erg gevoelig gemaakt door de hoge variabiliteit van de RT

die binnen ADHD bestaat. Een betere maat om de strategie-aanpassingen na te gaan, zou de

post-error accuracy zijn, waarbij we kijken of er op de trials na een fout minder fouten

gemaakt worden. Dit is namelijk de uiteindelijke bedoeling van de foutverwerking, waar de

vertraging na een fout eerder een middel is.

Er werd wel een marginaal significant lagere Pe-amplitude gevonden bij de ADHD-groep.

Ook dit komt overeen met eerdere bevindingen bij volwassenen met ADHD.(19;20). CHANG

29

et. al vond echter geen verschillen op dit vlak met de controlegroep. Dit kan te wijten zijn aan

het medicatie-gebruik bij de proefpersonen bij Chang!. Rilatine zou zoals eerder vermeld, een

positieve invloed hebben op de Pe-amplitude.

We vermoeden dus dat deze kleinere Pe-amplitude de enige afwijkende factor is in de

foutverwerking, die persisteert in de volwassenheid. Aangenomen dat de Pe de meer bewuste

evaluatie van de fout reflecteert, blijkt uit dit onderzoek dus dat voornamelijk de bewuste

fout-monitoring anders verloopt bij volwassenen met ADHD.(4) Er is hiervoor echter niet

veel ondersteuning, gezien het gevonden verschil niet langer significant is, bij uitsluiting van

een proefpersoon die onder de cut-off waarde van ADHD scoorde. Gezien dit helemaal tegen

de verwachting is, kan deze daling van significantie te wijten zijn aan een te kleine power.

Er werden hierboven reeds enkele verklaringen aangereikt om dit beperkt verschil tussen de 2

groepen te verklaren. Bovendien is de ernst van de symptomatologie niet hoog, aangezien –

zoals reeds vermeld- sommige proefpersonen niet boven de cut-off waardes scoren op

bepaalde ADHD-vragenlijsten. Verder kan dit ook te wijten zijn aan de betrekkelijk kleinere

steekproef. Meer proefpersonen zijn mogelijk nodig zijn om dit verband significant te maken.

De gevonden comorbiditeiten werden in dit onderzoek niet als covariant in rekening gebracht,

aangezien teveel power verloren zou gaan. Nochtans kunnen een verhoogde mate van angst

en depressie zou een positieve invloed hebben op de ERN-amplitude.(64)

Onze bevindingen dat de Pe wel kleiner is, maar de PES niet afwijkt, zet de hypothese dat er

parallelle aanpassingssystemen zijn alleen maar kracht bij. Het kan zijn dat de Pe

geassocieerd is met strategie-aanpassingen en gedragsaanpassingen op lange termijn.(2) De

definitieve strategieaanpassingen die uit foutief gedrag voortvloeien, werden nog niet in

verband gebracht met de Pe, noch met ADHD. Wat we op lange termijn leren van onze

fouten. Om dit te achterhalen, dient men testen te ontwikkelen die nagaan wat we op een

definitieve manier leren uit onze fouten. Welke invloed dit verminderd foutbewustzijn heeft

op de prestaties, en vooral het dagelijkse leven van ADHD’ers, dient dan ook verder

onderzocht te worden.

Ook de eventrate kan hier een rol spelen. Zo vond WIERSEMA et. al reeds dat de P3-

gesteunde informatieverwerking, die vergelijkbaar gemoduleerd wordt door subcorticale

arousalsystemen, meer afwijkt bij volwassenen met ADHD in een taak met een trage

stimulusaanbieding. Het zou vooral in deze trage conditie zijn dat er bij ADHD een toestand

van onderarousal vertoont. In deze test was de event rate echter relatief snel. Daarom kan het

interessant zijn om in toekomstig onderzoek de Pe-amplitude te vergelijk tussen een taak met

trage en snelle event rate. Wanneer de Pe inderdaad een P3-achtige evaluatie inhoudt, zou de

29

Pe op een taak met een tragere aanbieding een groter verschil vertonen in vergelijking met de

controle. (22)

Uit het feit dat er door de ADHD-groep evenveel fouten gemaakt worden, kan men afleiden

dat het weinig waarschijnlijk is dat er een motivationeel belang gekoppeld is aan de Pe-

component. Wanneer volwassenen met ADHD minder belang zouden hechten aan een fout,

zouden ze eerder snel antwoorden ten koste van de accuraatheid, en hier lijkt het omgekeerde

gebeurd te zijn. Het kan natuurlijk ook zo zijn, dat ze van zichzelf fouten verwachten, en dat

ze er niet meer zo’n belang aan hechten eenmaal ze een fout maken, maar dat dus wel op

voorhand trachten te vermijden. Wanneer ze in het onvermogen zouden verkeren om hun

strategie aan te passen, zouden ze hun prestatie niet kunnen verbeteren. In beide gevallen zou

dit dus resulteren in een groter foutenaantal, wat zich niet toont in de resultaten.

Of de kleinere Pe gelinkt is aan een verminderde emotionele verwerking, werd hier niet

nagegaan. Verder onderzoek met vragenlijsten zouden op dit vlak soelaas kunnen bieden.

Het is niet duidelijk of de Pe’s bij ADHD’ers minder voorkomen, bijvoorbeeld door een

moment van aandachtsverlies, of kleiner zijn. Trial-by-trial onderzoeken kunnen hieromtrent

uitsluitsel bieden.

Er moet opgemerkt worden dat de ERP-verwerking bij de twee groepen op dezelfde manier

gebeurde. Gezien het verschil in RT, en een eventuele neurologische compensatie, dient na te

gaan of er in de twee groepen geen verschillende baseline, elektrode positie, piekdetectie en

latentie dient gebruikt te worden.

Opvallend en in strijd met onze verwachting, is de bevinding dat er geen significant verschil

is gevonden op vlak van de θ/β-ratio tussen de twee groepen. Hierdoor wordt heel onze

redenering natuurlijk aan het wankelen gebracht. Ons vertrekpunt- dat er een

regulatieprobleem vermoed kon worden bij ADHD- was nochtans niet onterecht, wat

onderstreept wordt door de vele neurobiologische evidentie en het toestandsregulatiemodel.

Ook in de literatuur is deze arousalparameter toch bij 85% van de ADHD’ers significant

verhoogd in rusttoestand.  Hieruit kunnen we eigenlijk min of meer besluiten dat de

steekproefgrootte hier waarschijnlijk niet voldoende omvangrijk was om significante

resultaten te behalen. Als we die redenering doortrekken, wil dat zeggen dat de groep

waarschijnlijk ook niet groot genoeg zou zijn om een correlatie te vinden tussen hun kleinere

Pe en hun arousalniveau.

Hoe kunnen we namelijk testen of er een significant verband is tussen de kleinere Pe-

amplitude in ADHD en hun onderarousal, als dit laatste niet vastgesteld werd?  Zoals

besproken, wijzen genoeg elementen in de richting dat deze twee factoren wel degelijk

29

verband houden met elkaar. 

De onderarousal die gevonden wordt bij de ADHD-groep, is echter die tijdens een rust-EEG.

Aangezien er vooral een regulatieprobleem bestaat in ADHD, kan een gemiddelde

arousalniveau een vertekend beeld geven. Dit zegt namelijk niets over eventuele

schommelingen en over de aangepastheid van deze arousalstatus aan de taakvereiste op dat

moment.

Er werden namelijk dus significante negatieve correlaties teruggevonden tussen de Pe en de

theta/beta-arousal, in tegenstelling met onze verwachtingen dat de kleinere Pe gevonden bij

ADHD, samenhangt met een lagere corticale arousal bij ADHD.

Een verklaring hiervoor kan zijn dat de theta/beta-ratio berekend werd doorheen heel de taak,

waar de Pe slechts berekend werd op de foute incongruente trials. Aangezien we de correlatie

nagaan, is het echter belangrijk dat we dit op dezelfde basis doen, teneinde een betekenisvolle

vergelijking toe te laten.

We gaan hier het arousalniveau doorheen de taak na, eerder dan de arousalrespons. En de Pe

zou nu net die fasische respons reflecteren. Het klopt wel dat een toereikende tonisch

arousalniveau hier de voorwaarde toe is, wat ondersteund wordt door het verband die

O’CONNELL et. al vondt tussen de tonische arousalparameter en de Pe-amplitude. Maar

gezien de variatie die ADHD kenmerkt, kan het arousalniveau doorheen de taak dus erg

schommelen en zegt een gemiddeld arsousalniveau niets sluitend over de directe

arousalreactie op een fout. Huidgeleiding metingen geven wel een idee over de fasische

arousal, en kunnen ons dus meer leren over het verband tussen de Pe en de arousalregulatie.

Deze nagaan lijkt dan ook aangeraden in toekomstig onderzoek.

De hier bevonden resultaten bieden dus geen sluitend bewijs voor de hypothese dat volwassen

ADHD’ers het moeilijk hebben om aangepaste hoeveelheden “effort” toe te wijzen en hun

activatietoestand aan te passen aan taakcondities die daarom vragen, waaronder dus bij het

maken van fouten.

De belangrijke functie die de ACC heeft op vlak van zelf-monitoring en zelfregulatie, past

heel goed in het ADHD-verhaal, en kan als dusdanig één van de sleutelproblemen zijn die

ADHD onderligt. Nog beter zou het zijn om ERP-onderzoek te combineren met fMRI-

onderzoek, aangezien deze techniek een betere spatiale resolutie heeft. Nadeel hierbij is dan

weer de slechte temporale resolutie.(52)

Een eventuele verstoorde tonische en fasische activatie in LC kan binnen het ADHD-

onderzoek een nieuwe focus vormen, gezien de arousalproblematiek en dient verder te

worden nagegaan. (43)

29

We hebben dus geen bevestiging gevonden dat afwijkingen op vlak van de Pe te wijten zijn

aan regulatieproblemen bij ADHD. Dit wil niet meteen zeggen dat we onze hypothese mogen

verwerpen. Want we hopen doorheen deze uiteenzetting toch voldoende evidentie

aangebracht te hebben dat de oorzaak van hun gebrekkige fout-monitoring bij ADHD wellicht

te zoeken is bij hun problemen om zich aan te passen aan de specifieke taakvereisten. Alleen

moet er een sterkere controle zijn van de factoren die deze bevindingen kunnen beïnvloeden,

zoals het gebruikte taakparadigma, de taakmoeilijkheid, de methodologie bij selectie,

onderzoeksprocedures en ERP-verwerking, zodat we minder het raden hebben naar de

significantie van gevonden afwijkende aspecten, en ze zo beter in verband kunnen brengen

met de reeds gekende onderliggende mechanismen die ADHD veroorzaken. Bovendien is de

steekproefgrootte hier waarschijnlijk niet voldoende omvangrijk om definitieve conclusies te

trekken omtrent de foutverwerking bij volwassenen met ADHD.

Hoofdstuk 9: Referenties

(1) Ellen de Bruijn en Rogier Mars. http://www.kennislink.nl/publicaties/oeps-foutendetectie-in-ons-brein. 23-5-2007. Radboud Universiteit Nijmegen.

(2) Overbeek TJM, Nieuwenhuis S, Ridderinkhof KR. Dissociable components of error processing - On the functional significance of the Pe Vis-a-vis the ERN/Ne. Journal of Psychophysiology 2005;19(4):319-29.

(3) Falkenstein M, Hoormann J, Christ S, Hohnsbein J. ERP components on reaction errors and their functional significance: a tutorial. Biological Psychology 2000 Jan;51(2-3):87-107.

(4) O'Connell RG, Dockree PM, Bellgrove MA, Kelly SP, Hester R, Garavan H, et al. The role of cingulate cortex in the detection of errors with and without awareness: a high-density electrical mapping study. European Journal of Neuroscience 2007 Apr;25(8):2571-9.

(5) Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Neuropsychology 2004 Jul;18(3):485-503.

(6) Boonstra AM, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK. Executive functioning in adult ADHD: a meta-analytic review. Psychological Medicine 2005 Aug;35(8):1097-108.

(7) Woods SP, Lovejoy DW, Ball JD. Neuropsychological characteristics of adults with ADHD: A comprehensive review of initial studies. Clinical Neuropsychologist 2002;16(1):12-34.

(8) Wiersema JR, van der Meere JJ, Roeyers H. Developmental changes in error monitoring: An event-related potential study. Neuropsychologia 2007;45(8):1649-57.

(9) Wiersema JR, van der Meere JJ, Roeyers H. ERP correlates of impaired error monitoring in children with ADHD. Journal of Neural Transmission 2005 Oct;112(10):1417-30.

(10) Overtoom CCE, Kenemans JL, Verbaten MN, Kemmer C, van der Molen MW, van Engeland H, et al. Inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A psychophysiological study of the stop task. Biological Psychiatry 2002 Apr 15;51(8):668-76.

(11) Groen Y, Wijers AA, Mulder LJM, Waggeveld B, Minderaa RB, Althaus M. Error and feedback processing in children with ADHD and children with Autistic Spectrum Disorder: An EEG event-related potential study. Clinical Neurophysiology 2008 Nov;119(11):2476-93.

(12) Jonkman LM, van Melis JJ, Kemner C, Markus CR. Methylphenidate improves deficient error evaluation in children with ADHD: an event-related brain potential study. Biol Psychol 2007 Oct;76(3):217-29.

(13) Schachar RJ, Chen S, Logan GD, Ornstein TJ, Crosbie J, Ickowicz A, et al. Evidence for an error monitoring deficit in attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology 2004 Jun;32(3):285-93.

(14) Krusch DA, Klorman R, Brumaghim JT, Fitzpatrick PA, Borgstedt AD, Strauss J. Methylphenidate slows reactions of children with attention deficit disorder during and after an error. Journal of Abnormal Child Psychology 1996 Oct;24(5):633-50.

(15) van Meel CS, Heslenfeld DJ, Oosterlaan J, Sergeant JA. Adaptive control deficits in attention-

29

deficit/hyperactivity disorder (ADHD): The role of error processing. Psychiatry Research 2007 Jun 30;151(3):211-20.

(16) Sergeant JA. Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: A critical appraisal of the cognitive-energetic model. Biological Psychiatry 2005 Jun 1;57(11):1248-55.

(17) Zhang JS, Wang Y, Cai RG, Yan CH. The brain regulation mechanism of error monitoring in impulsive children with ADHD-An analysis of error related potentials. Neuroscience Letters 2009 Aug 21;460(1):11-5.

(18) Albrecht B, Brandeis D, Uebel H, Heinrich H, Mueller UC, Hasselhorn M, et al. Action monitoring in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder, their nonaffected siblings, and normal control subjects: Evidence for an endophenotype. Biological Psychiatry 2008 Oct 1;64(7):615-25.

(19) Wiersema JR, van der Meere JJ, Roeyers H. ERP correlates of error monitoring in adult ADHD. Journal of Neural Transmission 2009 Mar;116(3):371-9.

(20) O'Connell RG, Bellgrove MA, Dockree PM, Lau A, Hester R, Garavan H, et al. The neural correlates of deficient error awareness in attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Neuropsychologia 2009 Mar;47(4):1149-59.

(21) Sergeant J. The cognitive-energetic model: an empirical approach to Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2000 Jan;24(1):7-12.

(22) Wiersema R, van der Meere J, Antrop I, Roeyers H. State regulation in adult ADHD: An event-related potential study. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 2006 Oct;28(7):1113-26.

(23) Barry RJ, Clarke AR, Johnstone SJ. A review of electrophysiology in attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Qualitative and quantitative electroencephalography. Clinical Neurophysiology 2003 Feb;114(2):171-83.

(24) Simon V, Czobor P, Balint S, Meszaros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. British Journal of Psychiatry 2009 Mar;194(3):204-11.

(25) Sergeant JA, Geurts H, Huijbregts S, Scheres A, Oosterlaan J. The top and the bottom of ADHD: a neuropsychological perspective. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2003 Nov;27(7):583-92.

(26) Hester R, Foxe JJ, Molholm S, Shpaner M, Garavan H. Neural mechanisms involved in error processing: A comparison of errors made with and without awareness. Neuroimage 2005 Sep;27(3):602-8.

(27) Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 2007 Jun 1;164(6):942-8.

(28) Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: A selective overview. Biological Psychiatry 2005 Jun 1;57(11):1215-20.

(29) Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005 Jul 16;366(9481):237-48.

(30) Spencer TJ, Biederman J, Mick E. Attention-deficit/hyperactivity disorder: Diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. Ambulatory Pediatrics 2007 Jan;7(1):73-81.

(31) Faraone SV, Khan SA. Candidate gene studies of attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:13-20.

(32) Brennan AR, Arnsten AFT. Neuronal mechanisms underlying attention deficit hyperactivity disorder - The influence of arousal on prefrontal cortical function. Molecular and Biophysical Mechanisms of Arousal, Alertness, and Attention 2008;1129:236-45.

(33) Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Attention deficit hyperactivity disorder across the lifespan: The child, adolescent, and adult. Dm Disease-A-Month 2007 Feb;53(2):70-131.

(34) Moss SB, Nair R, Vallarino A, Wang S. Attention deficit/hyperactivity disorder in adults. Primary Care 2007 Sep;34(3):445-+.

(35) Monastra VJ, Lubar JF, Linden M. The development of a quantitative electroencephalographic scanning process for attention deficit-hyperactivity disorder: Reliability and validity studies. Neuropsychology 2001 Jan;15(1):136-44.

(36) Arnsten AFT. Fundamentals of attention-deficit/hyperactivity disorder: Circuits and pathways. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:7-12.

(37) Sonuga-Barke EJS. Psychological heterogeneity in AD/HD - a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioural Brain Research 2002 Mar 10;130(1-2):29-36.

(38) Kieling C, Goncalves RRF, Tannock R, Castellanos FX. Neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2008 Apr;17(2):285-+.

(39) Castellanos FX, Sonuga-Barke EJS, Milham MP, Tannock R. Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences 2006 Mar;10(3):117-23.

29

(40) Castellanos FX, Sonuga-Barke EJS, Scheres A, Di Martino A, Hyde C, Walters JR. Varieties of attention-deficit/hyperactivity disorder-related intra-individual variability. Biological Psychiatry 2005 Jun 1;57(11):1416-23.

(41) Wodushek TR, Neumann CS. Inhibitory capacity in adults with symptoms of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Archives of Clinical Neuropsychology 2003 Apr;18(3):317-30.

(42) Seidman LJ, Valera EM, Makris N, Monuteaux MC, Boriel DL, Kelkar K, et al. Dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex volumetric abnormalities in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder identified by magnetic resonance imaging. Biological Psychiatry 2006 Nov 15;60(10):1071-80.

(43) Nieuwenhuis S, Aston-Jones G, Cohen JD. Decision Making, the P3, and the Locus Coeruleus-Norepinephrine System. Psychological Bulletin 2005 Jul;131(4):510-32.

(44) Bhaduri N, Sinha S, Chattopadhyay A, Gangopadhyay PK, Singh M, Mukhopadhyay K. Analysis of polymorphisms in the dopamine beta hydroxylase gene: Association with attention deficit hyperactivity disorder in Indian children. Indian Pediatrics 2005 Feb;42(2):123-9.

(45) Spencer TJ, Biederman J, Wilens TE, Faraone SV. Overview and neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2002;63:3-9.

(46) Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin 1997 Jan;121(1):65-94.

(47) Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H, Albrecht B, Brunner E, Rothenberger A. Questioning inhibitory control as the specific deficit of ADHD - evidence from brain electrical activity. Journal of Neural Transmission 2004 Jul;111(7):841-64.

(48) Stern RM, Ray WJ, Quigley KS. Psychophysiological recording. 2nd ed ed. Oxford etc.: Oxford University Press; 2001.

(49) Wiersema R, van der Meere J, Roeyers H, Van Coster R, Baeyens D. Event rate and event-related potentials in ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2006 Jun;47(6):560-7.

(50) Botvinick MM, Cohen JD, Carter CS. Conflict monitoring and anterior cingulate cortex: an update. Trends in Cognitive Sciences 2004 Dec;8(12):539-46.

(51) Luu P, Flaisch T, Tucker DM. Medial frontal cortex in action monitoring. Journal of Neuroscience 2000 Jan 1;20(1):464-9.

(52) Kiehl KA, Liddle PF, Hopfinger JB. Error processing and the rostral anterior cingulate: an event-related fMRI study. Psychophysiology 2000 Mar;37(2):216-23.

(53) Fallgatter AJ, Ehlis AC, Seifert J, Strik WK, Scheuerpflug P, Zillessen KE, et al. Altered response control and anterior cingulate function in attention-deficit/hyperactivity disorder boys. Clinical Neurophysiology 2004 Apr;115(4):973-81.

(54) Coles MGH, Scheffers MK, Holroyd CB. Why is there an ERN/Ne on correct trials? Response representations, stimulus-related components, and the theory of error-processing. Biological Psychology 2001 Jun;56(3):173-89.

(55) Holroyd CB, Coles MG. The neural basis of human error processing: reinforcement learning, dopamine, and the error-related negativity. Psychol Rev 2002 Oct;109(4):679-709.

(56) Davies PL, Segalowitz SJ, Dywan J, Pailing PE. Error-negativity and positivity as they relate to other ERP indices of attentional control and stimulus processing. Biological Psychology 2001 Jun;56(3):191-206.

(57) van Veen V, Cohen JD, Botvinick MM, Stenger VA, Carter CS. Anterior cingulate cortex, conflict monitoring, and levels of processing. Neuroimage 2001 Dec;14(6):1302-8.

(58) Ullsperger M, von Cramon DY. Subprocesses of performance monitoring: A dissociation of error processing and response competition revealed by event-related fMRI and ERPs. Neuroimage 2001 Dec;14(6):1387-401.

(59) Liotti M, Pliszka SR, Perez R, Kothmann D, Woldorff MG. Abnormal brain activity related to performance monitoring and error detection in children with ADHD. Cortex 2005 Jun;41(3):377-88.

(60) Burgio-Murphy A, Klorman R, Shaywitz SE, Fletcher JM, Marchione KE, Holahan J, et al. Error-related event-related potentials in children with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, reading disorder, and math disorder. Biological Psychology 2007 Apr;75(1):75-86.

(61) Chang WP, Davies PL, Gavin WJ. Error Monitoring in College Students with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Psychophysiology 2009;23(3):113-25.

(62) Debener S, Ullsperger M, Siegel M, Fiehler K, von Cramon DY, Engel AK. Trial-by-trial coupling of concurrent electroencephalogram and functional magnetic resonance imaging identifies the dynamics of performance monitoring. Journal of Neuroscience 2005 Dec 14;25(50):11730-7.

(63) Wiersema JR, van der Meere JJ, Roeyers H. Developmental changes in error monitoring: An event-related potential study. Neuropsychologia 2007;45(8):1649-57.

29

(64) Hajcak G, McDonald N, Simons RF. Error-related psychophysiology and negative affect. Brain and Cognition 2004 Nov;56(2):189-97.

Afkortingen

ADHD: attention-deficit hyperactive disorder

ANOVA: variantieanalyse (analyses of variance)

ERN: error related negativity

EEG: elektro-encephalogram

ERP: event related potentials

LC: locus coeruleus

Pe: error positivity

PES: post-error slowing

RTe+1: de gemiddelde reactietijd op de trials direct na een fout

RTe: de gemiddelde reactietijd op de foute trials

RTc: de gemiddelde reactietijd op de juiste trials

RTc+1: de gemiddelde reactietijd op de trials direct na een juist antwoord