Samenwerkingsafspraken Huisarts en Specialist … · 2017-03-22 · Paul Geelen Specialist...

Samenwerkingsafspraken Huisarts en Specialist Ouderengeneeskunde Nijmegen e.o. Januari, 2017

Samenwerkingsafspraken huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Januari 2017

Inhoud Samenvatting................................................................................................................................ 1

Waarmee kunt u concreet aan de slag? ...................................................................................... 1

Aanbod huisartsenzorg (LHV notitie jan. 2014) ........................................................................ 1

Aanbod Specialist Ouderengeneeskunde (LHV/Verenso/NHG).................................................. 2

Sociale kaart .......................................................................................................................... 3

1 Inleiding ................................................................................................................................ 6

2 Probleemstelling en doel ........................................................................................................ 8

2.1 Probleemstelling ............................................................................................................ 8

2.2 Doel............................................................................................................................... 8

3 Samenwerkingsafspraken....................................................................................................... 9

3.1 Doelgroep ...................................................................................................................... 9

3.2 Afspraken hoofdbehandelaar .......................................................................................... 9

3.3 Afspraken zorgaanbod specialist ouderengeneeskunde ...................................................10

3.4 Afspraken communicatie ...............................................................................................11

3.5 Afspraken digitale dossiervoering ...................................................................................12

4 Aanbod zorgaanbieders ouderengeneeskunde .......................................................................13

5 Voorwaarden voor goede implementatie ...............................................................................13

6 Financiering..........................................................................................................................13

Bijlage 1: Werkgebied Kring Nijmegen en overzicht wijken Nijmegen ..............................................15

Bijlage 2: Bestaande samenwerking huisarts – specialist Ouderengeneeskunde ...............................17

Bijlage 3: Aanbod zorgaanbieders ouderengeneeskunde, regio OCE Nijmegen.................................18

Bijlage 4: Schema zorg of ondersteuning vanwege chronische ziekte, lichamelijke beperking of ouderdom en dementie................................................................................................................21

Bijlage 5: Huisartsenzorg voor ouderen, per woonsituatie (LHV april 2016)......................................22

Bijlage 6: Huisartsenzorg voor patiënten met een Wlz-indicatie ......................................................23

Bijlage 7: Convenant LHV - Verenso ...............................................................................................25

Bijlage 8: Praktijkkaart Ouderenzorg .............................................................................................26

Bijlage 9: Kwaliteitseisen huisartsen en specialisten ouderenzorg ...................................................28

Samenwerkingsafspraken huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Januari 2017 1

Samenvatting

Momenteel zijn er geen eenduidige afspraken over wanneer en op welke manier de specialist

ouderengeneeskunde (SO) betrokken kan worden in de 1e lijnszorg voor kwetsbare ouderen.

In dit document vindt u regionaal toepasbare samenwerkingsafspraken tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde en een overzicht van de mogelijkheden en verantwoordelijkheden in de samenwerking.

Waarmee kunt u concreet aan de slag? In deze samenvatting vindt u de belangrijkste informatie waarmee u concreet aan de slag kunt als huisarts of SO.

Aanbod Huisartsenzorg in de ouderenzorg; Aanbod Specialist Ouderengeneeskunde;

Sociale kaart.

Aanbod huisartsenzorg (LHV notitie jan. 2014)


Aanbod Specialist Ouderengeneeskunde (LHV/Verenso/NHG)


Sociale kaart Voor meer informatie over zorgaanbieders ouderengeneeskunde, zie ook pagina 13.

Regio/werkgebied Te consulteren SO/Zorggroep Contact gegevens

Nijmegen* Onderverdeling in wijkteam-structuur

Nijmegen Noord (1-3)

Centrum (4-5) Waalboog: Waalboog: K.Bergmans

ZZG: P.Assmann

Waalboog: 024-322 82 64**

ZZG***: Laurence Hettinga 06-10952534

Marielle van Loosbroek 06-26582979

Nijmegen Oost (6-13) Waalboog: M. de Valk (10, 11, 12, 13)

K. Bergmans (6, 7, 8)

ZZG: A. van Dijk (6, 7), P. Assmann (10)

Waalboog: 024-322 82 64**

ZZG: P. Assmann: 06-30385248

Marielle van Loosbroek 06-26582979

Nijmegen-Midden (18-21)

Waalboog: M. de Valk (20) K. Bergmans (21, 22)

Waalboog: 024-322 82 64**

Oud-West (23-24) ZZG:

M. van Loosbroek

ZZG***:

M. van Loosbroek: 06-26582979

Nieuw-West (25-28) Waalboog: K.Bergmans (26)

ZZG: L. Hettinga

Waalboog: 024-322 82 64**

ZZG***: Laurence Hettinga 06-10952534

Lindenholt (29-35) Waalboog:

J. van der Borgh K.Bergmans

Waalboog:

024-322 82 64**

Dukenburg I, II (36-44) ZZG: M. Wegerif (39, 41), P. Assmann (41), R. Komen (36-44)

ZZG***: M. Wegerif: 06-45518706, R. Komen: 06-23363398

E. van Draanen 06-22344081

Nijmegen-Zuid (14,15,17)

ZZG: A. van Dijk (14) R. Komen (15,17)

Kalorama H. Fokkink

ZZG***: M. Kuiper 06-19295758 R. Komen: 06-23363398

Kalorama H. Fokkink: 024-6847719

Hatert (16) ZZG:

R. Komen

ZZG***:

R. Komen: 06-23363398


Bergharen ZZG: zorgcentrale: 024 - 366 57 77 ZZG: zorgcentrale: 024 - 366 57 77

Wijchen ZZG: H. Stas P. Assmann

R. Hoven

Maas & Waal: M. Drabbe

ZZG***: H. Stas: 06-29074601 P.Assmann

06-30385248 R. Hoven 06-53320754

Maas & Waal: M. Drabbe: 06-14989580

Overasselt ZZG: M. Bredius

R.Komen

ZZG***: M. Bredius: 06-23363393

Beuningen Maas & Waal: M. Klijberg N. Doerwald

Maas & Waal***: M. Klijberg: 06-20495540 N. Doerwald: 06-10972568

Druten Maas & Waal: G. Bogaert

Maas & Waal***: G. Bogaert: 06-20177230

Malden ZZG:

J. van de Belt

ZZG***:

J. van de Belt: 06-23363396

Mook ZZG: M. Budumian

ZZG***: M. Budumian: 06-51996892

Millingen aan de Rijn Kalorama: H. de Koning-Smithuis

ZZG: N. Hendriks

Kalorama**: H. de Koning-Smithuis: 06-83531208/024-

6847777

ZZG***: N. Hendriks: 06-10001715

Grave Brabantzorg: Jos Velthoven

Brabantzorg : Jos Velthoven: 06-53244466

Ewijk Maas & Waal: M. Klijberg

Maas & Waal***: M. Klijberg 06-23131445

Winssen Maas & Waal: M. Klijberg

Maas & Waal***: M. Klijberg: 06-20495540

Beek-Ubbergen Kalorama: H. de Koning-Smithuis

ZZG: L. Hettinga

Kalorama**: H. de Koning-Smithuis:

06-83531208/024-6847777

ZZG***: L.Hettinga

06-10952534

Oosterhout Zinzia: M. Meeuwis

G. Egging

Zinzia: M. Meeuwis: 06-10815551, ook via De Lingehof

G. Egging: bereikbaar via De Lingehof 0481-470777

Reek Brabantzorg: Jos Velthoven

Brabantzorg : Jos Velthoven: 06-53244466


Leuth Kalorama: H. de Koning-Smithuis

Kalorama**: H. de Koning-Smithuis: 06-83531208/024-6847777

Ooij Kalorama:

H. de Koning-Smithuis

Kalorama**:

H. de Koning-Smithuis: 06-83531208/024-6847777

Lent Zinzia: M. Meeuwis G. Egging

Zinzia: M. Meeuwis: 06-10815551, ook via De Lingehof G. Egging: bereikbaar via De Lingehof 0481-

470777

Groesbeek ZZG: M. Budumian

ZZG***: M. Budumian: 06-51996892

West Maas en Waal Maas & Waal: H. Harbers en Rolina Brugging

Maas & Waal***: H. Harbers: 06-10971910

Molenhoek ZZG: M. Budumian

ZZG***: M. Budumian: 06-51996892

* zie 2e kaart bijlage 1 voor specificatie werkgebied van het sociaal wijkteam.

** Indien betreffende arts niet aanwezig, vragen naar spoedsein. ***De SO’s van ZZG Zorggroep zijn ook bereikbaar via de zorgcentrale: 024 - 366 57 77 (bijv. in ANW) en de SO’s van Maas & Waal via de receptie in Waelwick: 0487 -509666.


1 Inleiding Vergrijzing De vergrijzing van Nederland zal in de komende jaren versneld doorzetten. De verwachting is dat er over vijf jaar een half miljoen 65-plussers bijkomen, twee keer zoveel als in de voorgaande vijf jaar. In 2040 zal de vergrijzing op haar hoogtepunt zijn. Nederland telt dan 4,6 miljoen inwoners van 65 jaar of ouder, een kwart van de totale bevolking. In 2050 zijn er 4,5 miljoen 65-plussers, waarvan 1,8 miljoen inwoners 80-plus zijn.1 Door de toegenomen vergrijzing stijgt het aantal mensen met chronische (ouderdoms) ziekten sterk. De beperkingen die de verslechterende gezondheidstoestand met zich meebrengen, kunnen bij deze ouderen leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid Kwetsbaarheid bij ouderen kan gedefinieerd worden als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren en het ontbreken van voldoende compenserende factoren. Dit proces vergroot de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en vroegtijdig overlijden. In 2030 zijn naar verwachting ongeveer 1 miljoen 65-plussers kwetsbaar. Per normpraktijk zijn dit ongeveer 150 patiënten (in tegenstelling tot 25-30 patiënten nu). Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde 90% van de Nederlandse zorg wordt geleverd door huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn, tegen slechts 4% van het totale budget van de zorg. Huisartsen zien 89% van de kwetsbare ouderen.3 Een sterk functionerende eerste lijn kan voorkomen dat kwetsbare ouderen een beroep doen op duurdere en complexe zorg en wordt daarom gezien als een antwoord voor de groeiende vraag naar zorg en de stijgende zorgkosten.2 Door samenwerking van huisartsen met specialisten ouderengeneeskunde en de eerstelijns disciplines blijken kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek langer thuis te kunnen wonen, met een hogere kwaliteit van leven, tegen mindere kosten.3 Samenwerkingsafspraken De zorggroepen ZZG, Maas & Waal, Waalboog, Kalorama en Huisartsenkring Nijmegen e.o. en OCE Nijmegen hebben elkaar opgezocht om op inhoud samenwerkingsafspraken te maken tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde (SO). Deze samenwerkingsafspraken zijn onderdeel van een regionaal convenant tussen huisartsen, OCE Nijmegen en specialisten ouderenzorg.

1 Sociaal en Cultureel Planbureau en Provincie Gelderland 2 Nivel 2011 3 Handreiking multidisciplinaire ouderenzorg met een SO in de eerste lijn. Geïntegreerde gezondheidszorg Velp. 2003


Werkgroep In onderstaande tabel is de samenstelling van de werkgroep, waarmee dit document is opgesteld, te lezen.

Naam Functie Organisatie Paul Geelen Specialist Ouderengeneeskunde De Waalboog

Raymond Koopmans Specialist Ouderengeneeskunde De Waalboog

Heidi Koning-Smithuis Specialist Ouderengeneeskunde Kalorama Vicky van der Waaij Specialist Ouderengeneeskunde Zorggroep Maas & Waal

Nina Doerwald Specialist Ouderengeneeskunde Zorggroep Maas & Waal Ronny Komen Specialist Ouderengeneeskunde ZZG Zorggroep

Jozien van den Belt Specialist Ouderengeneeskunde ZZG Zorggroep Gaël Pennings (aanvang door Mirjam Meijer)

Bestuurslid huisartsen kring Nijmegen e.o.

Huisartsenkring Nijmegen e.o.

Gerda Woltjer Programmamanager OCE Nijmegen Els van der Put Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde OCE Nijmegen

Chantal Hensens PAG* Ouderenzorg (huisarts) OCE Nijmegen

Mayke van der Hoff Projectleider OCE Nijmegen Rixt Zuidema Coördinator Ouderenzorg OCE Nijmegen

* Programma adviesgroep


2 Probleemstelling en doel

2.1 Probleemstelling Momenteel zijn er geen eenduidige afspraken over wanneer en op welke manier de SO betrokken

kan worden in de 1e lijnszorg voor ouderen. Daarnaast zijn er in de huidige situatie een aantal knelpunten in de samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde.4 Knelpunten ervaren door specialist ouderengeneeskunde:

SO wordt nu vaak (te) laat of niet betrokken bij een complexe zorgsituatie waardoor proactief handelen (om bijv. een crisis te voorkomen) moeilijker wordt.

Er bestaat een grote onderlinge diversiteit onder huisartsen in de manier waarop de zorg voor complexe ouderen is vormgegeven en in de manier waarop gebruik wordt gemaakt van een SO.

Er ontbreekt een sociale kaart met omschreven werkgebied van de verschillende organisaties. Knelpunten ervaren door Huisarts:

De huisarts is niet altijd op de hoogte dat de SO betrokken is bij een patiënt.

De huisarts is niet altijd op de hoogte van de inhoud (of het bestaan) van een zorgplan bij een patiënt.

Er is onvoldoende tijd, kennis en ervaring in de huisartspraktijk om aan de toenemende zorgvraag voor complexe ouderen te voldoen.

Er is geen structurele financiering om een intensievere werkwijze te bekostigen.

Het is niet duidelijk welke SO, op welke manier en waarvoor te consulteren is.

Onduidelijkheid over de 24 uurs bereikbaarheid van de SO tijdens ANW dienst.

Knelpunten ervaren door huisarts & specialist ouderengeneeskunde:

De huisarts maakt nog onvoldoende gebruik van de expertise van de SO.

De SO heeft geen eenduidige communicatie en verslaglegging.

Indien zowel huisarts als SO bij een patiënt betrokken zijn, kan het onduidelijk zijn waar de verantwoordelijkheden liggen.

Er is nu sprake van een dubbele verslaglegging. Er is geen digitale communicatie mogelijk via Zorgdomein en Zorgmail.

2.2 Doel Met dit stuk willen de betrokken partijen regionaal toepasbare samenwerkingsafspraken tussen

huisarts en SO vastleggen en een overzicht geven van de mogelijkheden en verantwoordelijkheden in

de samenwerking. Het doel is deze afspraken op te nemen in een regionaal convenant. In diverse

documenten, opgesteld door Verenso en de LHV, wordt geadviseerd om een regionaal convenant op

te stellen.

4 Bronnen:

1. Passende zorg voor kwetsbare ouderen in Wijchen – Huisartsengroep Wijchen en Specialisten ouderengeneeskunde ZZG/ZMW

2. Input van de werkgroep


3 Samenwerkingsafspraken In dit hoofdstuk zijn de volgende afspraken uitgewerkt:

Afspraken hoofdbehandelaar;

Afspraken m.b.t. zorgaanbod specialist ouderengeneeskunde; Afspraken m.b.t. communicatie;

Afspraken m.b.t. digitale dossiervoering.

3.1 Doelgroep Deze samenwerkingsafspraken zijn van toepassing op de zorgverlening voor de kwetsbare oudere in een complexe zorgsituatie.

3.2 Afspraken hoofdbehandelaar De medische zorg voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie wordt primair geleverd door huisartsen. SO’s ondersteunen huisartsen bij deze zorg en kunnen worden ingezet voor consultatie en medebehandeling. Hoofdbehandelaar De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de 24-uurs zorg die de kwetsbare oudere nodig heeft. Meestal zal deze verantwoordelijkheid worden geborgd door de huisarts, mede omdat het voor de SO niet altijd mogelijk is 24-uurs zorg te borgen. Wel is de SO 7x24 uur telefonisch bereikbaar voor overleg. Wettelijk kader Mensen die permanent toezicht of 24-uurs zorg in nabijheid nodig hebben en waarbij verwacht wordt dat zij een blijvend beroep zullen doen op de Wlz (Wet langdurige zorg), maken aanspraak op een Wlz indicatie. Het CIZ doet de indicatiestelling. Het zorgkantoor sluit inkoopcontracten af met zorgaanbieders die namens de Wlz uitvoerder de zorg verleent.

Patiënten met een Wlz indicatie kunnen ervoor kiezen om de zorg thuis te ontvangen door:

VPT (volledig pakket thuis)

MPT (modulair pakket thuis) PGB (persoonsgebonden budget) Voor verdere toelichting zie Bijlage 6, kopje 2.

De huisartsenzorg wordt bekostigd door de zorgverzekeringswet. Het is essentieel dat huisarts en SO afspraken maken over de zorgverlening voor kwetsbare ouderen met een Wlz indicatie. In de samenvatting van dit document, vindt u een overzicht van het aanbod huisartsenzorg voor ouderen, en in Bijlage 4 vindt u een overzicht van de beschikbare zorg of ondersteuning voor ouderen vanuit de zorgverzekeringswet (Zvw), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Wet langdurige zorg (Wlz). Huidige verantwoordelijkheden huisarts en specialist ouderengeneeskunde binnen de WLZ a. Extramuraal (Volledig pakket thuis):

a. Bij het VPT zonder behandeling wordt de SO door de huisarts betrokken voor consultatie

en/of medebehandeling. De huisarts is de hoofdbehandelaar.


b. Bij VPT met behandeling zou de huisarts de basiszorg moeten leveren en de SO de specifieke

behandeling5. Deze nog niet veel voorkomende variant lijkt tot onduidelijkheid te leiden over

wie de hoofdbehandelaar is en verwarring te geven in takenpakket/verantwoordelijkheden.

Intramuraal (zorg met verblijf): c. Verblijf zonder behandeling (voormalige verzorgingshuis): SO wordt door huisarts betrokken

voor consultatie en/of medebehandeling. De huisarts is hoofdbehandelaar. De LHV benoemt

dat bij een ZZP>3 consultatie van een SO geborgd moet zijn.

d. Verblijf met behandeling: (voormalig verpleeghuis): SO is hoofdbehandelaar.

Afspraken hoofdbehandelaar a. Extramuraal (voormalig verzorgingshuis en thuiswonend)

Extramuraal is de huisarts de hoofdbehandelaar met betrokkenheid van de SO voor consultatie

(diagnostiek, geriatrisch assessment, polyfarmacie) en/of medebehandeling.

b. Intramuraal (voormalig verpleeghuis)

Intramuraal is de SO hoofdbehandelaar.

De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de 24-uurs medische zorg die de kwetsbare oudere nodig heeft.

3.3 Afspraken zorgaanbod specialist ouderengeneeskunde De huisarts kan bij de SO terecht met vragen om diagnostiek, behandeladvies c.q. medebehandeling, omgangsadvies en prognostiek bij de volgende problemen en onderwerpen6:

Probleemanalyse bij multimorbiditeit;

Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid;

Dementie, geheugenproblemen, wanen, hallucinaties en verwardheid; Apathie en depressie, stemmingsstoornissen in het algemeen;

Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag;

Late gevolgen van het CVA (waaronder de ‘onzichtbare’ gevolgen); Chronische progressieve neurologische aandoeningen (MS, Parkinson);

Palliatieve/terminale zorg;

Vallen en valgevolgen;

Advies over medisch beleid en over intentie van behandeling en medicatiebeleid; Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekte-inzicht;

Advies over zorg of opnamen;

Advies over somatische of psychogeriatrische indicatie; Polyfarmacie.

Soms volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een SO de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts. Na consultatie is eventueel medebehandeling mogelijk6.

5 Duidelijk onderscheid maken tussen basiszorg en specifieke behandeling is onmogelijk. Onduidelijk is wat de behandelcomponent in de 1e l i jn voor de hoofdbehandelaar zal betekenen. 6 Zorgaanbod specialist ouderengeneeskunde. LHV, Verenso, NHG (zie overzicht in de Samenvatting van dit document)


Zorgaanbod specialist ouderengeneeskunde In onderstaande tabel wordt het aanbod van de SO weergegeven.

Module 1: Meekijkconsult diagnostiek t.b.v. psychogeriatrische en/of somatische kwetsbare ouderen

Activiteit Anamnese en onderzoek.

Advies aan de huisarts.

Module 2: Geriatrisch assessment Activiteit Anamnese en onderzoek.

Behandelplan en zorginterventies vaststellen voor betreffende behandeldoel. Behandeldoelen bespreken met huisarts, patiënt en mantelzorger. Eventueel doorverwijzen naar para medici en overige professionals/hulpverleners/vrijwilligers.

Evaluatie en zo nodig bijstellen behandelplan.

Module 3: Polyfarmacie

Activiteit Medicatie anamnese en onderzoek bij de patiënt (incl. overleg met apotheker).

Medicatie analyse en advies aan de patiënt en de huisarts.

Evaluatie van het advies en zo nodig bijstellen.

Module 4: Medebehandeling Activiteit Anamnese en onderzoek.

Behandelplan en zorginterventies vaststellen voor betreffende behandel- en zorgdoel. Behandeldoelen en zorgdoelen bespreken met huisarts, patiënt en mantelzorger en wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner etc. Eventueel doorverwijzen naar para medici en overige professionals/hulpverleners/vrijwilligers.

MDO/ evaluatie van het behandelplan en afstemming met zorgplan minimaal 2x per jaar.

Visite/consult maximaal 4x per maand, verder niet gelimiteerd.

Module 5: ANW-zorg

Activiteit Bij voorkeur middels een telefonisch consult.

Visite

3.4 Afspraken communicatie Afspraken communicatiemomenten

Communicatiemoment Afspraak

Telefonisch Overleg Een SO is 7x24 uur telefonisch bereikbaar voor overleg. Consult bevindingen en advies

De SO koppelt de bevindingen en advies teug aan de HA.

Bij traject waarin SO langer betrokken is informeert SO de HA bij veranderingen medisch beleid en bij afronding.

MDO dagbehandeling Bij bezoek dagbehandeling door patiënt informeert de SO de HA:

Na het eerste MDO.

Daarna bij veranderingen (min 1x per jaar). Ontslag tijdelijke opname/revalidatie

SO kondigt het ontslag aan bij de HA vóór de ontslagdatum.

Bij ontslag volgt een brief van SO aan HA met beloop en adviezen Medebehandeling Bij relevante veranderingen in gezondheidstoestand of medicatie worden deze

gecommuniceerd aan elkaar.

Overlijden SO informeert HA indien patiënt binnen 1 jaar na opname in verpleeghuis overlijdt.

Afspraken inhoud informatie

Zender Inhoud informatie Huisarts → SO Basisgegevens:

o NAW gegevens, incl. BSN; o NAW gegevens contactpersoon en relatie tot de patiënt; o NAW gegevens huisarts;


o Gegevens ziektekostenverzekering (verzekeraar, polisnummer).

Vraagstelling: o Specifieke vraagstelling; o Gaat het om: eenmalig consult, diagnostiek, kortdurende medebehandeling of

overname behandeling; o Relevante medische voorgeschiedenis; o Relevante informatie reeds ingezette beleid en/of onderzoek; o In hoeverre is patiënt/contactpersoon op de hoogte van gemaakte afspraken; o Mate van urgentie; o Gewenste wijze van terugkoppeling.

Bijlagen: o Uitgebreide probleemlijst; o Medicatieoverzicht; o Eventueel aanwezige recente uitslagen van aanvullend onderzoek; o Relevante volledige specialistenbrieven (met name geriater, neuroloog).

SO → Huisarts Basisgegevens: o NAW gegevens, incl. BSN; o NAW gegevens contactpersoon en relatie tot de patiënt; o NAW gegevens huisarts; o Gegevens ziektekostenverzekering (verzekeraar, polisnummer).

Terugrapportage: o Reden verwijzing:

Terugkoppeling consult met herhaling vraagstelling. Bevindingen lichamelijk onderzoek en (hetero-)anamnese (kort en bondig).

Terugkoppeling na MDO dagbehandeling. Ontslagreden.

o Conclusie (kort en bondig); o Concreet behandelvoorstel met verantwoordelijke actie: HA, SO, verzorgend

personeel, patiënt/mantelzorger; o Bij ontslag na revalidatie: reden opname, evt. intercurrente aandoeningen

en/of andere belangrijke zaken tijdens opname, adviezen aan huisarts.

Bijlagen: o Uitgebreide analyse van de anamnese (en heteroanamnese); o Uitgebreide bevindingen lichamelijk onderzoek; o Relevante ontwikkelingen tijdens opname; o Aanvullend onderzoek en evt. inschakelen paramedici bij diagnostiek; o Zorgbehandelplan (SFMPC); o Medicatieoverzicht bij ontslag.

3.5 Afspraken digitale dossiervoering De organisaties die dit convenant ondertekenen, dragen gezamenlijk zorg voor verdere implementatie van het KetenInformatieSysteem (KIS) als ketenzorgdossier en Zorg en Welzijn Informatie Portaal (ZWIP), als digitale overlegtafel. In het ZWIP kan het zorgplan en MDO van de patiënt worden genoteerd.


4 Aanbod zorgaanbieders ouderengeneeskunde Met de betrokken organisaties bij het opstellen van dit document, is een overzicht opgesteld met het totale aanbod van de te consulteren specialisten ouderengeneeskunde in Nijmegen e.o. Dit overzicht is terug te vinden op pagina 3. Voor de volledigheid is daarnaast een sociale kaart opgesteld met de werkgebieden van de SO. De te consulteren SO hoeft niet in hetzelfde werkgebied te werken als de huisarts. De huisarts is dus volledig vrij in de keuze van de door hem/haar te consulteren SO. De sociale kaart is terug te vinden in de samenvatting van dit document.

5 Voorwaarden voor goede implementatie Er is, zoals hiervoor onder 4 al opgemerkt, een duidelijke sociale kaart van de door de huisartsen

te consulteren SO’s.

Voor alle patiënten die vallen onder de Wlz wordt een zorgplan opgesteld i.s.m. de betreffende SO.De huisarts stuurt voor een consultaanvraag de te consulteren SO een schriftelijke verwijsbrief met een duidelijke vraagstelling via zorgdomein.

De SO koppelt de bevindingen van de consultatie schriftelijk terug aan de verwijzend huisarts via een edifact/lifeline bericht.

Digitale uitwisseling van informatie is gewaarborgd via ZWIP en Zorgdomein. De samenwerkingsafspraken zijn beoordeeld als conform de mededingingswet na een juridische analyse1. Benoemd wordt dat de te consulteren SO niet hoeft te werken in hetzelfde werkgebied als de huisarts. De huisarts is dus volledig vrij in de keuze van de door hem/haar te consulteren SO.

6 Financiering Er is geen structurele financiering voor ketenzorg voor kwetsbare ouderen. De inzet van de SO door de huisarts op consultbasis wordt vooralsnog (tot eind 2017) gefinancierd op basis van de subsidieregeling extramurale behandeling . De inzet van de huisarts door de SO op consultbasis kent geen subsidieregeling.

© OCE Nijmegen – 2017, in samenwerking met bovengenoemde partijen. Onze teksten zijn ons intellectueel eigendom en auteursrechtelijk beschermd. U bent welkom om teksten of tekstdelen, al dan niet in aangepaste vorm, voor zakelijk gebruik over te nemen, onder voorwaarde dat u ons als bron vermeldt. Bij voorkeur als volgt: © OCE Nijmegen – 2017en vermelding van de titel van de publicatie.

1 De samenwerkingsafspraken zijn beoordeeld door mr. A. van der Heij , jurist LHV.


7 Bronnen Literatuur 1. Praktijkkaart Ouderenzorg. LHV. 2015

2. Notitie aanbod huisartsenzorg voor ouderen. LHV. jan 2014

3. Informatiebrochure Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Verenso. 2011

4. Consulteren van een specialist ouderengeneeskunde, praktische informatie voor de huisarts .

LHV, Verenso en NHG

5. Uitwisselen van informatie tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Laego en Verenso.

2014

6. Convenant LHV- Verenso. LHV en Verenso. 27-11-2014

7. Eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen, lokale, persoons-gerichte, passende, proactieve,

samenhangende zorg en ondersteuning. Wind AW, Poot AJ. Laego. Visiedocument 2014.

8. Beleidsregel CA-BR-1510, Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg, dagbesteding en

vervoer. Nederlandse zorgautoriteit. 2015

9. Subsidieregeling extramurale behandeling. Zorginstituut Nederland. brief 19-11-2014

10. Programma Innovatie wonen en zorg, Scenario’s AWBZ financieringen, incl. bijlages. ZZG. 2014

11. Memorie van toelichting, wetsvoorstel langdurige zorg. Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport en Wonen en Rijksdienst.

12. Factsheet ZZP’s en toelating voor behandeling. Nederlandse Zorgautoriteit. 2011

13. Regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn aangewezen op langdurige zorg.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. dec 2014

Websites 1. http://www.nhg.org/actueel/dossiers/dossier-ouderenzorg

2. https://middennederland.lhv.nl/actueel/nieuws/subsidieregeling-voor-financiering-consultatie-

specialist-ouderengeneeskunde

3. http://hervorminglangdurigezorg.nl/vraag-en-antwoord/hlz-en-wlz/volledig-pakket-thuis-vpt

4. http://www.zorgkantoor-zorgenzekerheid.nl/ik_ben_zorgaanbieder/volledig_pakket_thuis_vpt_

http://www.nhg.org/actueel/dossiers/dossier-ouderenzorg

https://middennederland.lhv.nl/actueel/nieuws/subsidieregeling-voor-financiering-consultatie-specialist-ouderengeneeskunde

https://middennederland.lhv.nl/actueel/nieuws/subsidieregeling-voor-financiering-consultatie-specialist-ouderengeneeskunde

http://hervorminglangdurigezorg.nl/vraag-en-antwoord/hlz-en-wlz/volledig-pakket-thuis-vpt

http://www.zorgkantoor-zorgenzekerheid.nl/ik_ben_zorgaanbieder/volledig_pakket_thuis_vpt_


Bijlage 1: Werkgebied Kring Nijmegen en overzicht wijken Nijmegen


Bijlage 2: Bestaande samenwerking huisarts – specialist Ouderengeneeskunde

Zorggroep SO Naam SO Huisartsenpraktijk /Huisartsen

Waalboog J. van der Borgh Lindenholt

M. de Valk Hazenkamp, Pegasus, Danielsplein, Wolvetang

P. Geelen UGC Heyendael

M. de Kort Mesker en Reijn

A. van den Brink Daniëlsplein

Kalorama H. de Koning-Smithuis Praktijk Milbergen, Zahet

ZZG S. Wolf Consulten Berg en Dal, MDO Veldhuizen/de Graaf

J. van de Belt Consulten Malden, MDO Kroonsteen M. Bredius Consulten Overasselt, MDO Kuipers/Nolet

M. Budumian consulten/MDO Molenhoek/Mook, consulten Groesbeek

A. van Dijk MDO Pulles, consulten Bijleveld

M. van Loosbroek MDO Oud West/Beulen/van Dijk, consulten in/rond Griffioen

M. Wegerif MDO De Schakel, consulten/dagbehandeling Orangerie

P. Assmann Consulten in/rond Sterreschans, huize Rosa, groepsverzorging Orangerie

R. Komen MDO Stoppels/van Beurden/Rondeel/van de Laan/Lasage/Volkers/Hopman Consulten Doekenborg, Dukenburg, Hatert, Grootstal

H. Stas MDO/Consulten Kroese/de Maat, Hensens/Miessen,

consulten’t Laantje, Nillesen, Beurskens, Theloesen/van Oorschot

H. Stas MDO/Consulten de huisdokter, van Drenth, van de Hoogen

L. Vlieg MDO/Consulten Bronckhorstlaan, Ubachs/Vogels N. Hendriks MDO/Consulten Gasthuis St. Jan de Deo

Zorggroep Maas &

Waal

M. Drabbe MDO/Consulten Hensens/Miessen

N. Doerwald/M. Klijberg MDO/Consulten Kroese/de Maat, Adriaansens/Matser

G. Bogaert MDO/Consulten Druten Zuid


Bijlage 3: Aanbod zorgaanbieders ouderengeneeskunde, regio OCE Nijmegen

Stichting Locatie Werkgebied Aanbod SO

Kalorama Verpleeghuis Kalorama Beek-Ubbergen Somatiek, PG, geriatrische revalidatie, 1e l ijns paramedische

zorg, somatische revalidatie in een pg setting

Heidi de Koning-Smithuis

Verpleeghuis Veste Brakkestein Ni jmegen Intensieve zorg, somatiek, PG, 1e l i jns paramedische zorg

Zorgcentrum ‘t Hofke Beek-Ubbergen Verzorgingshuis, PG, dagopvang, thuiszorg

Centrum voor Doofblinden Beek-Ubbergen Intramuraal, ambulant, dagbehandeling Hospice Bethlehem Ni jmegen Terminale zorg

De Waalboog Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna

Ni jmegen Somatiek, PG, geriatrische revalidatie, gerontopsychiatrie,

observatie/screening pg, palliatieve unit, jong

dementerenden

Miranda de Valk (1e lijn, revalidatie)

Jean Pierre van der Borgh (1e l ijn, jonge

mensen met dementie)

Paul Geelen (1e l ijn)

Miriam de Kort (1e l ijn, complexe psychogeriatrie)

Jule Bossers (kaderarts palliatieve zorg)

Raymond Koopmans (gerontopsychiatrie)

Anne van den Brink (gerontopsychiatrie)

Laurence Hettinga (kaderarts palliatieve

zorg)

Hi l lary van Broekhoven

Michelle Schrauwen

Kim Bergmans (1e l ijn)

Dagbehandeling Villa Villandry

Dagbehandeling de Boog

Ni jmegen Ouderen met dementie

Jong dementerenden

Mirjam de Kort

Jean Pierre van den Borgh

Woonzorgcentrum de Honinghoeve Ni jmegen Somatiek / pg Jule Bossers, Anne van den Brink, Kim Bergmans

Woonzorgcentrum Nijevelt Ni jmegen Somatiek / pg Miranda de Valk

Hi l lary van Broekhoven

Michelle Schrauwen

Jean Pierre van der Borgh

St. Jozefklooster Ni jmegen Somatiek , pg Miranda de Valk

Maas & Waal Verpleeghuis Waelwick Ewi jk Geriatrische revalidatie, dagbehandeling, chronische

somatiek en PG

Miranda Drabbe

Nina Doerwald


Zorgcentrum Huize Henricus Wamel

Zorgcentrum en verpleeghuis Kasteelhof Druten Chronische somatiek en PG Zorgcentrum Alde Steegh Beuningen Chronische somatiek en PG

Verpleegunit de Hulsen Ni jmegen Chronische somatiek bij dak-thuislozen

SWON De Zi lverden

De Larix De Cypres De Taxus

De Ceder

Brakkestein

Neerbosch-Oost Ni jmegen-Oost

Dukenburg Bottendaal

ZZG Herstelhotel Groesbeek Geriatrische revalidatie, Overbruggingszorg somatisch en PG, ti jdelijk verblijf (bijv. vakantie met zorg), somatische

dagbehandeling

SO ZZG

Verpleeghuis Berkenhof Groesbeek PG en cris isopvang PG Marc Sta lpers

Verpleeghuis Eikenhorst Groesbeek PG en chronische somatiek Marc Sta lpers

Woonzorgcentrum de Kloostertuin Groesbeek PG-KSW (kleinschalig wonen), huurappartementen Margari ta Budumian Woonzorgcentrum Meent Groesbeek somatisch, dagopvang, PG - KSW Margari ta Budumian

Woonzorgcentrum Vijverhof Berg en Dal PG-KSW, zorgappartementen, aanleunwoningen, Verzorgingshuis, groepsopvang, TOP, service-

appartementen

Sanne Wolf en Marlous Bredius

Verpleeghuis de Globe Ni jmegen PG-KSW; dagopvang Agda van Dijk

Verpleeghuis Piushove Ni jmegen PG-KSW Marielle van Loosbroek

Beschermde woonvorm Terra Ni jmegen PG-KSW Manon Wegerif Verzorgd wonen Gri ffioen Ni jmegen Woonzorg-appartementen voor zelfstandig wonen met

thuiszorgindicatie VPT of VP, PV en/of BG

Marielle van Loosbroek

Wooncentrum Nieuw Doddendaal Ni jmegen Verzorgingshuis Agda van Dijk

Appartementencomplex Zonnebaars Ni jmegen Huurappartementen bij l ichamelijke achteruitgang en voor zel fst. Wonen

Ronny Komen

Beschermde woonvorm Waterrijk PG-KSW; vakantieopname (PG); dagopvang. Ronny Komen

Woonzorgcentrum Boszicht Ni jmegen Verzorgingshuis, TOP, PG-KSW Agda van Dijk

Woonzorgcentrum de Doekenborg Ni jmegen Verzorgingshuis, groepsopvang, TOP, logeren zonder zorgindicatie, activiteiten ook voor cliënten van buiten, chronische somatiek (verpleeghuis); 1e-l ijns paramedische

zorg (PMZ)

Ronny Komen

Woonzorgcentrum de Orangerie Ni jmegen Verzorgingshuis, groepsopvang, logeren zonder

zorgindicatie, PG-dagbehandeling, PG-KSW, 1e-l ijns paramedische zorg

Manon Wegerif

Patricia Assmann

Verpleeghuis Weegbree Wi jchen PG, PG-dagbehandeling Marianne Beurskens Laura Vlieg


Wooncomplex de Oogst Wi jchen Huurappartementen voor een intensieve (somatische) zorgvraag

Hans Stas

Woonzorgcentrum St. Jozef Wi jchen Verzorgingshuis, aanleunwoningen, dagopvang Hans Stas

Woonzorgcentrum Meander Wi jchen Huurappartement voor intensieve somatische zorg Hans Stas Woonzorgboerderij de Hagert Leur PG-KSW (en beschermd wonen voor mensen met

verstandelijke beperking), dagbesteding en s teunpunt voor

ouderen uit omgeving

Hans Stas

Woonzorgcentrum Malderburg Malden Verzorgingshuis, groepsopvang, somatische

verpleeghuiszorg, PG-KSW

Jozien van den Belt

De Buurderij Overasselt PG-KSW (en beschermd wonen voor mensen met verstandelijke beperking)

Marlous Bredius


Bijlage 4: Schema zorg of ondersteuning vanwege chronische ziekte, lichamelijke beperking of ouderdom en dementie7

7 Bron: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Maart 2015


Bijlage 5: Huisartsenzorg voor ouderen, per woonsituatie (LHV april 2016) Oudere patiënten wonen langer thuis of verblijven in kleinschalige woonvormen. Welke invloed hebben de woonvorm en de Wlz-indicatie op de zorg die u als huisarts levert? Het schema 'Huisartsenzorg voor ouderen, per woonsituatie' geeft inzicht in de verschillende situaties waarmee u te maken heeft. https://www.lhv.nl/service/huisartsenzorg-voor-ouderen-woonsituatie


Bijlage 6: Huisartsenzorg voor patiënten met een Wlz-indicatie8

8 Factsheet huisartsenzorg voor patienten met een Wlz-indicatie. Actiz/LHV. 2015.


Bijlage 7: Convenant LHV – Verenso, nov 2014


Bijlage 8: Praktijkkaart Ouderenzorg


Bijlage 9: Kwaliteitseisen huisartsen en specialisten ouderenzorg

Uit het ouderenzorgprogramma van de OCE: LHV: Zorg voor ouderen met een ZZP4 of hoger is geen huisartsgeneeskundige basiszorg maar valt onder het bijzonder aanbod. Dat betekent dat er aanvullende competenties nodig zijn. Deze competenties/zorg kan een specialist ouderengeneeskunde of een kaderhuisarts ouderenzorg in de eerste lijn aanvullen.

Hieronder volgt een uiteenzetting van de kwaliteitseisen. Voor de huisarts en specialist ouderengeneeskunde geldt tevens het volgende:

Neemt deel aan (bij)scholing omtrent ouderenzorg; Neemt zo nodig deel aan multidisciplinair overleg;

Geeft input/feedback t.b.v. zorgketen ouderenzorg;

Registreert conform eisen zorgprogramma.

a. Huisarts Zorg/dienstverlening

Herkent kwetsbare ouderen (via case finding);

Kan regie voeren over de ouderenmodule in de praktijk; Heeft zn. de rol van coördinator ouderenzorg (op niveau van de voor populatie) ;

Heeft zn. de rol van zorgcoördinator (op niveau individuele patiënt;

Verleent medisch inhoudelijke zorg; Stemt werkwijze af binnen zorgketen ouderenzorg;

Kwaliteitseisen

Scholing in probleemgericht denken, werken met een zorgplan, geriatrische syndromen, polyfarmacie en expertise van het ouderennetwerk gewenst

b. Specialist ouderengeneeskunde Zorg/dienstverlening

Brengt de noodzakelijke zorg en behandeling in kaart (zorgdiagnostiek)

maakt een inschatting van de ontwikkeling van de zorg- en behandelvraag (stellen van zorgprognose)

maakt een plan om de zorg- , behandel- en begeleidingsdoelen te realiseren (zorgmanagement) maakt deel uit van geriatrisch netwerk in eerste lijn

is gericht op multidisciplinair samenwerken

participeert in MDO en bij periodieke medicatie reviews adviseert huisarts op consultbasis, kan optreden als medebehandelaar

stemt werkwijze af binnen de multidisciplinaire zorgketen ouderenzorg

heeft efficiënte praktijkvoering in rol als consulent en medebehandelaar Kwaliteitseisen

aantoonbare expertise op gebied van chronische geriatrisch somatische en psychogeriatrische problematiek, palliatieve zorg en geriatrische revalidatie

ervaring met werken in multidisciplinaire eerste lijn ouderenzorg i.s.m. met de huisarts

ervaring met multidisciplinair zorgplan en SFMPC systematiek

Samenwerkingsafspraken Huisarts en Specialist … · 2017-03-22 · Paul Geelen Specialist...

Documents

Transcript of Samenwerkingsafspraken Huisarts en Specialist … · 2017-03-22 · Paul Geelen Specialist...