Het belang van samenwerking en netwerking

Samenwerken is …

�Werkwijze �‘Levenskwaliteit

optimaliseren’�‘Zijn’

Samenwerkingsinitiatief MENOS = 5 deelfuncties

1. Screening2. Cliëntbeleid thuisgezondheidszorg

(TGZ)3. Counseling / vorming4. Thuiszorg op maat5. Multidisciplinair overleg (MDO)

Screening

Signaleren

Eerste inschatting

Gerontopsychiatrisch wekelijks overleg

Diagnostiek

Counseling / vorming

een kwaliteitsvol leven bestendigen

• Ondersteuning• Begeleiding• Vorming

– Methodiek• Individueel

• Groep

– Doelgroep• Ouderen

• Mantelzorger

• 1ste lijn

• WZC

Thuiszorg op maat

• Succesvol ouder worden = multidimensioneel• Doel :

– Ondersteuning– Onderhouden van fysiek / cognitief functioneren– Betrokkenheid in sociale en productieve

activiteiten– Positieve spiritualiteit

Afstemmen op de draagkracht van de oudere en zijn omgeving

Multidisciplinair overleg

clip2.avi

MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG(MDO)

Patiënten met verminderde psychische zelfredzaamheid en/of patiënten met een

psychiatrische problematiek

Nood aan overleg / afstemming zorg

MULTIDISCIPLINAIR OVERLEGCIJFERS 2013

• In Limburg: 1603

• psychiatrische problematiek: 347 (22%)

• psychiatrische problematiek - pat. > 65j: 19 (1,2%)

Multidisciplinairzorgoverleg

huisarts

verpleegkundige

kinesitherapeut

mantelzorg

maatschappelijk assistent

gezinshulp

overlegcoördinatorTGZ

patiënt

…

CGG

Psych ZH

Referentiepersoon

Zorgbemiddelaar / Referentiepersoon (psy)

Wie?� Vertrouwensrelatie met de patiënt en/of

mantelzorger� Werkt nauw samen met organisator overleg

(OC TGZ)� Aanspreekpersoon voor patiënt, familie en

zorg- en hulpverleners.� Rechtstreeks betrokken bij zorg

Referentiepersoon

Wat?� ‘Wegwijzer’ in de zorg� Bereidt samen met de patiënt het overleg voor� Maakt het begeleidingsplan voor de patiënt op� Bezorg dit begeleidingsplan aan de patiënt en

coördineert de uitwerking en bijsturing van dit begeleidingsplan

� Signaalfunctie voor nieuw zorgoverleg� Bewaakt afspraken en zorgcontinuïteit � Bewaakt de informatieoverdracht, ook bij een

opname in een ziekenhuis

Limburgse Code

Overleg rond de patiënt georganiseerd door

Betrokken zorg-

en hulpverleners Neutrale

organisator

Overlegcoördinator TGZ

OCMW

RDCZorgaanbieder

garantie

OC TGZ

MDO – overlegcoördinator TGZ

Wie?� Geen lid van team – neutraal - helikopterview

Wat?� Organisatie overleg� Voorzitten overleg� Administratieve afhandeling – vergoeding� E-zorgplan� Informatieverstrekking

MDO - Zorgplan

Wat?� Start met multidisciplinair overleg (MDO)

� Bestaat uit� Papieren zorgplan

� Communicatieschriftje

� E-zorgplan

Wie kan overleg aanvragen?

• Patiënt• Mantelzorger• Professionele zorg- of hulpverlener

– 1ste lijn – 2de lijn / 3de lijn

• …

E-ZORGPLAN

� Meerwaarde zorg- en hulpverleners � Elektronische beschikbaarheid zorgplan

� Overzicht contactgegevens betrokkenen in thuiszorg

� Taakafspraken

� Verslagen multidisciplinair overleg + evaluaties

� Registratie evaluaties� Communicatietool

� Communicatie met betrokken zorg- en hulpverlenersbinnen beveiligde omgeving

ELEKTRONISCHE AANVRAAG

www.listel.be of via OC TGZ tijdens MDO

BRIEVENBUS

clip3.avi