Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

21
1 Inosar20111206 - | - . . . | . | - . Berouw komt na de zonde Inosar 20111206 - | - . . . | . | - . Maar het duurt vaak even en dat is het verradelijke

Transcript of Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

Page 1: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

1

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Berouw komt na

de zonde

Inosar 20111206 - | - . . . | . | - .

Maar het duurt vaak even en dat is het verradelijke

Page 2: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

2

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Samenwerken

• Is een “jubelwoord”

• Is niet altijd nodig

• En ook niet altijd nuttig

• En soms contra-productief – Vooral als daarvoor abstracties nodig zijn

– Of een excuus zijn voor bezuinigen

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Deepwater Horizon

• Al is er nog veel discussie

• Eigenlijk was het een beginnersfout

• Die iedereen kon zien aankomen.

Page 3: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

3

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Houston 2005

• Ook al een beginnersfout

• Die ze hadden kunnen zien aankomen

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

2003 Amercentrale

• Niet goed uitgerekend

• Maar had wel gekund

Page 4: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

4

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

ETC…

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Waarom leren we dan niet van onze

fouten

• Omdat we het beter weten – WIJ maken geen fouten

• Omdat we het wel weten maar geen zin hebben er iets aan te doen – Dat moet toch even kunnen

• Omdat we niet met kansen kunnen omgaan – Het gaat toch altijd goed

• Omdat het ons niet kan schelen

Page 5: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

5

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Vraag

• Na elke ramp blijkt er een hoop niet te hebben gedeugd bij de instelling en de overheden die bij de ramp betrokken waren.

• Dat HOEFT niets te zeggen – Het zou namelijk zo kunnen zijn dat je op een ramp

afstevent als je je niet aan de regels houdt

– En dat “geen ramp” = “volgt de regels” of “gedraagt zich”

• Het kan ook betekenen dat iedereen maar wat doet – En dat de kans dat er iets fout gaat gewoon laag is

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Zoek de verschillen

Page 6: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

6

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Zoek de verschillen

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Bewustzijn

Centrale

proces

proces

proces

proces

proces

INFORMATIE

Model van Ap Dijksterhuis

Page 7: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

7

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Afglijden

• We merken veranderingen al niet echt op

• Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die normaal vinden – (speculeren met pensioengelden van anderen

bijvoorbeeld)

• Zeker als we er geen verstand van hebben

Bhopal, 1983

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Verkeerd

besluit

Verkeerd

ontwerp

Afwijkende

condities

Verkeerde

Handeling

Verkeerde

Handeling

Verkeerde

Handeling Ongeval

Hier is alle tijd om na

te denken

Leren

Hier wordt meestal

eerst de schuldige gezocht

Page 8: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

8

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Wat Maakt Het Oordeel Negatiever

• Gevolgen en kansen

• rampzaligheid

• onvrijwilligheid

• onbillijkheid

• (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate

van persoonlijke invloed)

• gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke

instanties

• onvertrouwde, nieuwe technologie

• verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade

• onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende

activiteit

• mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers

• schadelijke intentie veroorzakers

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Vreselijk

Niet vreselijk

Onbekend

DNA

Bekend

Niet angstaanjagend

angstaanjagendd

auto

fiets

Kernenergie

Microwave

vuurwerk

X-ray

roken

pesticiden

DDT

Dam

antibiotica

alcohol

caffeine

DES

Radioactief

afval “pil”

Page 9: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

9

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Je hoeft er geen verstand van te hebben

• Dat hoeft inderdaad niet

• En meestal loopt dat goed af

• En het risico ligt toch bij een ander

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Processturing

• Veronderstelt dat er iemand is die weet wat de goede uitkomst is

• Veronderstelt dat signalen kunnen worden doorgegeven

• Veronderstelt dat fouten corrigeerbaar zijn, wat moeilijk kan zijn als – De foutenmaker dood is

– De onderneming failliet Kies een

actie

Terugnaar de normaletoestand

Afwijkingvan

normaal

Er wordteen

signaalafgegeven

Het signaalwordt

ontvangen

Diagnose correct

Page 10: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

10

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Dat valt dan tegen

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Gevolgen

Kans

1.e-9

1.e-5

1.e-3

1.e-2

1.e-6

1.e-7

1.e-8

1.e-4

1 10 100 10000.1

“Groepsrisico

• Er zijn risico’s waar je beter niet aan kunt beginnen.

• Zoals risico’s die je company falliet helpen

• (de taximeter van de Deepwater horizon staat op 80 miljard)

• Verzekeringsmaatschappijen beginnen daar ook niet aan – Tenzij ze de premie kunnen verhogen

• Daarom spelen die in de risicobeheersing maar een beperkte rol

Page 11: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

11

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

regelgeving

• Is er niet voor niets gekomen

• Is in veel gevallen een handleiding – Hoe bouw ik een gebouw dat in stort

• En een manier om iemand te verhinderen zich van het leven te beroven – “kom van het dak af”

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Oude kennis

• Zit vaak in hoofden

• Die met pensioen gaan

• Of hun job roteren

• We weten niet wat we weten

• En dat kan heel lastig worden

Page 12: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

12

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Zwitserse kaas model

verdedigingslinies

gaten

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

24

Oorzaak Gevolg

Primary barrier

Latente

fout

Preconditie Aktieve

fout Oorzaak

Voorwaarden

Procedures

Spullen

Ergonomie

Beschikbaarheid

Competentie

Communicatie

Motivatie

Conflict-oplossing

TAKEN

Verschaffen

Gebruiken

onderhouden

Toezicht

Incentive

structure

Page 13: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

13

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Incentive structuur Incentive

(neiging tot het

nemen van

risico’s)

Gebrek aan

confictoplossing

Het nemen van

risico’s wordt

geprezen door

collegas’s

Strijdige

doelstellingeh

Risico’s nemen

levert geld op

Gebrek aan

regels

Onmiddellijke

persoonlijke

beloning

Het nemen van

risico’s wordt

geprezen door

de bazen

Uitgesproken

beleid

Onmiddellijke

ondernemings

voordelen

Gebrek aan

procedures

Men is een

misdadiger (of

erger)

motief

gelegenheid

middel

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Toezicht

• Papier is geduldig, geld is verleidelijk

• Mensen zijn meestal aardig – (vooral hypotheekverkoperes en vuurwerkhandelaars)

• The devil is in the details – De ophangbeugej van een geluidsbox

– En je moet er dus wel verstand van hebben

– Generalisten zijn GEEN goede handhavers

• Vertrouwen is goed; controle is beter – Desnoods maar met de koevoet

Page 14: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

14

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Meten is weten

• Indicatoren voor incidenten zijn niet noodzakelijk de zelfde als die voor rampen

• We kiezen vaak indicatoren omdat we ze kunnen

meten

• In plaats van omdat ze relevant zijn

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Om te onthouden

• ALS JE GEEN ZES WIL GOOIEN MOET JE NIET MET DOBBELSTENEN GOOIEN

• HET GEMIDDELDE VAN WORPEN MET EEN DOBBELSTEEN IS 3.5

• DIT GEMIDDELDE KAN JE NIET GOOIEN.

Page 15: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

15

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

De handhaver is niet populair

• Want wij willen alleen dat ANDEREN zich aan de regels houden – Banken bijboorbeeld, of landen

• Wie handhaver wordt moet niet de populaire bink willen wezen

• De handhaver maakt geen afwegingen – Dat heeft het bevoegd gezag al gedaan in een ordelijke

procedure (moet je hopen)

– Daarom moet het bevoegd gezag ook niet handhaven (dan gaan ze weer afwegen en dan in een onordelijke procedure)

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Maar zend een signaal uit

• Op de chemicalien lijst van ChemiePack stond een hoop dat niets met chemicalien te maken had

• De Arbeidsinspectie had het al twee keer laten afweten

• Wat moet een tamelijk onwetend bedrijf daar nu van vinden

Page 16: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

16

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

In search of excellence

• We kijken naar een tent die het goed doet

• En kopiëren dan de organisatiemethode

• En de management stijl

• Daar zit echter een belangrijke aanname onder:

• Namelijk dat het management iets met het succes te maken had.

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

DAT DACHT HET MANAGEMENT

VAN BP EN NASA OOK

Page 17: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

17

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Ko

pp

elin

g

Intr

acta

bili

ty

Interaction

Inmaneagability

Naar Eric Hollnagel, Esrel 2011

The law of requisite complexity

• Als een systeem prinicipieel niet kan worden

gemanaged, kan het management net zo goed

naar huis gaan.

• Dus er zijn maar twee mogelijkheden

– Het systeem begrijpen en de besturing

ingewikkeld maken

– Of het systeem eenvoudiger maken

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Als het niet zo treurig was

• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan

• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor

• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”

Page 18: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

18

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Rolls Royce

• Een nippeltje van een tientje verkeerdom gemonteerd en de A380 blijft aan de grond

• Dat is bijna net zo’n ongeluk als die met het

banjoboutje van een dubbeltje waardoor de Prinsendam verging

• De grote lijn was prima, alleen een “onbelangrijk” detail deed ertoe

• En dat is bijna altijd zo!

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Volkskrant 11-10-2011

Page 19: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

19

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je

makkelijk praten.

Oftewel “met de wetenschap van toen….”

Maar de meeste wetenschap van NU is de

wetenschap van TOEN

Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben

(gegokt en verloren)

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Zoals

• Dat er wapening in gewapend beton hoort te zitten

• Dat steigerdelen die op rek belast horen te worden niet kunnen verbuigen

• Dat valhelmen niet voor niets worden uitgedeeld

• Dat leuningen aan een trap een functie hebben

• Dat een bodemafsluiter moet werken

• Dat chloor ijzer aantast

• ……….

Page 20: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

20

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Wie is hier nu gek geworden

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Blijft:

• Theorie gemeenschappelijk

• Praktijk verschillend

• De “devil is in de details”

• Je kunt er dus maar beter verstand van hebben

Page 21: Samenwerken op niveau (prof. dr. Ben Ale)

21

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .

Kortom

• Wij doen het echt allemaal zelf

• We kunnen van onze fouten leren en van die van anderen

• Als we de moeite nemen bij risico’s stil te staan

• En het ons genoeg kan schelen om er iets aan te doen

• En er daarom blijvend aandacht voor hebben.

Inosar20111206 - | - . . . | . | - .