Samenvatting verplichte stof Week 1

2.4. Maag-, darmen leverziekten

40-10-12

Samenvatting verplichte stof Week 1

GENEESKUNDE UvA, JAAR 2

*8404398*

2

JoHo Samenvattingen JoHo biedt een compleet pakket samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren! Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken.

Hoe te verkrijgen? • In het JoHo center

Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.

• Online via JoHo.nl

Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.

Werken voor JoHo JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen.

JoHo centers Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl

Samenvatting verplichte stof Blok 2.4. Maag-, darmen leverziekten, Week 1

Spaans leren in Centraal Amerika, Swahili in Kenia of Mandarijn in Beijng? www.taalcursusinhetbuitenland.nl

c

Inhoudsopgave Week 1

1. Kindergeneeskunde

2. Interne geneeskunde

3. Chirurgie

4. Radiologie

5. Fysiologie

6. Celbiologie en Histologie COO’s

7. Farmacologie

8. Medische biochemie

9. Membranen en transport

10. Collegestof Let op! De volgende stof ontbreekt: - Moore: p953-955, 996-1010, 1101-1111, 231-256 - Diagnostiek van alledaagse klachten: Hoofdstuk Bovenbuikklachten - Rubin's: p550-572

http://www.taalcursusinhetbuitenland.nl/�



d

1. Kindergeneeskunde Slokdarmaandoeningen Er kunnen verschillende slokdarmaandoeningen bestaan bij kinderen. Slokdarmachalasie ziet men doorgaans na het 5e jaar. Hierbij is er geen relaxatie van de distale slokdarmsfincter en is er geen normale peristaltiek. Hierdoor ontstaat een verwijding van de slokdarm. Een klassiek verschijnsel is dysfagie. Gastro-oesofageale reflux (GOR) betekent dat een deel van de maaginhoud terugloopt naar de oesofagus. Bij primaire reflux komt het door een motoriekstoornis van het maagdarmkanaal, bij secundaire reflux maakt het deel uit van een breder ziektebeeld (infectie, metabole stoornissen, etc.). De incidentie is ongeveer 8%. Ernstige complicaties komen weinig voor. Waarschijnlijk komt het de eerste levensmaanden zo veel voor door immaturiteit van de verdedigingsmechanismen. Reflux kan schadelijk zijn voor de slokdarmmucosa. Het lichaam zorgt er dus ook voor dat de contactduur zo kort mogelijk is, door het zo snel mogelijk terug te krijgen door de maag. Speeksel is hierbij dubbel van belang: naast volume om het terug te krijgen naar de maag neutraliseert het ook zuren. Er is een complexe relatie tussen GOR en chronische respiratoire ziekten. Men kan refluxpatiëntjes in een aantal groepen onderverdelen. Allereerst is er de groep zuigelingen die voeding teruggeven, maar het verder goed doen. Ten tweede is er de groep kinderen die ook voeding teruggeven, maar ook andere symptomen (van oesofagitis) vertonen. Hierbij moet men denken aan gewichtsstagnatie (door calorieverlies door braken of dysfagie door de oesofagitis). Verder kunnen slokdarmulceraties bloeden, wat een anemie kan veroorzaken. Bij jonge kinderen ziet men vooral algemene klachten als veel huilen, onrustig slapen, enzovoorts. De derde groep patiënten geeft zelden tot nooit voedsel terug, maar vertoont wel atypische klachten, zoals chronische respiratoire aandoeningen en spastische bewegingen om het zuur uit de slokdarm weg te krijgen (het Sander-Sutcliffe-syndroom). De vierde groep patiënten zijn kinderen met een andere aandoening (bijvoorbeeld neuromotorisch) waardoor reflux ontstaat. Er is geen gouden standaard voor de diagnostiek van reflux, maar een aantal mogelijkheden zijn onder andere röntgenonderzoek, scintigrafie en endoscopie. Een essentieel onderdeel van de behandeling van een zuigeling met regurgitatie is het geruststellen van de ouders. Dieetadviezen bij zuigelingen die moedermelk krijgen zijn weinig zinvol. De incidentie van regurgitatie vermindert bij ingedikte voeding, en kan bijdragen aan geruststelling van de ouders. Deze voeding moet wel op nutritioneel gebied geëvalueerd worden. Bij refluxziekte is ingedikte voeding onverstandig: het geeft het gevoel dat het beter gaat, maar de reflux blijft ‘onzichtbaar’ toch bestaan. Prokinetica zijn middelen die de motiliteit van het maagdarmkanaal verbeteren. Een voorbeeld hiervan is cisapride, wat de amplitude van de contracties verhoogt. Daarnaast verbetert het de antroduodenale coördinatie. Het geeft weinig bijwerkingen. De aanbevolen dosering is 0,8 mg/kg/d, in twee à drie keer. De buik-schuinstand als slaaphouding vermindert ook de incidentie van GOR, en dit wordt dan ook als eerstelijnsbehandeling beschouwd. Probleem hierbij is dat een buikligging de kans op wiegendood weer wat verhoogd. Een andere behandelingsoptie is zuurremming. Antacida neutraliseren of verminderen de maagzuursecretie, maar er is weinig overtuigende literatuur hierover. H2-blokkers zijn wel nuttig bij reflux-oesofagitis. Bij kinderen zijn wel hogere doses nodig dan bij volwassenen. Ook protonpompremmers kunnen nuttig zijn. Als medische therapie faalt, de patiënt levenslang afhankelijk zal zijn van medicatie, of de klinische symptomen levensbedreigend lijken te zijn, is chirurgie aangewezen. Men voert dan meestal de Nissen-fundoplicatie uit.




e

Als er intoxicatie met caustische stoffen plaatsvindt (ontstoppers, vaatwasmachineproducten, etc.), leidt dit in zo’n 10% van de gevallen tot diepe necrose van de oesofaguswand. Soms wordt dit in het acute stadium nog gecompliceerd door mediastinitis of peritonitis. De klinische symptomen zijn voornamelijk pijn door slijmvlieslaesies en dysfagie. De behandeling is gericht op het voorkomen van strictuurvorming. Men doet binnen 24 uur een endoscopie: patiëntjes zonder ernstig letsel kunnen zonder behandeling ontslagen worden. De overige 10% krijgt bijvoorbeeld een verblijfsonde via de neus tot de etsingen in de slokdarm zijn geheeld. Mocht er toch een strictuur ontstaan dan gaat men over tot chirurgie: in eerste instantie een slokdarmdilatatie. Buikholte Atresie van de pylorus is zeer zeldzaam. Wel komt er pylorushypertrofie voor, maar hoe dit komt is onduidelijk; hoewel de afwijking wel familiair is. De verschijnselen beginnen zo’n twee tot vier weken na de geboorte, en zijn projectielbraken en achterblijven in gewicht. De biochemische gevolgen hiervan zijn alkalose en dehydratie. De diagnose is vrijwel zeker als de pylorus palpabel is en er een typische versterkte maagperistaltiek te vinden is bij proefvoeding. Het kan echografisch bevestigd worden. De alkalose en dehydratie moeten hersteld worden, waarna chirurgische correctie eenvoudig is. Atresie van het duodenum zit op de plek waar de ductus choledochus het duodenum binnenkomt. Meestal is er alleen stenose in de kop van de pancreas. Soms is de afsluiting ook gedeeltelijk, als de afsluiting veroorzaakt wordt door een septum. Het kan dan lang duren voordat de afwijking wordt herkend. De symptomen zijn recidiverend braken van oud voedsel en een slechte groei. Zo’n 30% van de kinderen met een duodenumatresie zijn Downpatiëntjes. 2. Interne geneeskunde Bloedingen in het maag-darmkanaal De meeste bloedingen in het maagdarmkanaal stoppen spontaan, maar er is een grote kans op een recidief. Een patiënt met een acute bloeding moet men opnemen om eventueel shock te voorkomen of bestrijden, de bloeding te stoppen en recidieven te voorkomen. Men maakt een onderscheid in hoge bloedingen (proximaal van het ligament van Treitz) en lage bloedingen (distaal daarvan). Een acute bloeding kan zich manifesteren door bloedbraken, melaena, of het lozen van een grote hoeveelheid rood bloed. Bij een ijzergebreksanemie moet men denken aan chronisch occult bloedverlies. Het onderzoek begint met een goede anamnese (alcoholgebruik, leverziekten?) en nauwkeurig lichamelijk onderzoek. Als men een hoge bloeding vermoedt, doet men een endoscopie. Een angiografie kan soms de plaats van de bloeding laten zien. Bij het vermoeden van een lage bloeding kan een inspectie met een proctoscoop de diagnose geven. Als de bloeding dan nog niet gevonden is, kan een coloscopie van het hele colon nodig zijn. Ook hierbij kan een angiografie of een scintigrafie van pas komen. Als er in het colon geen bloedingen worden gevonden gaat men naar de dunne darm kijken, meestal met een jejunoscoop of videocapsule. Bij maagdarmbloedingen zorgt men in eerste instantie voor de circulatie. Verder houdt men de urineproductie, de leverfunctie en de thrombocyten in de gaten. Naast diagnostisch, kan een endoscopie ook behandelend gebruikt worden. Meestal doet men dat dan door een adrenalineoplossing via een door de endoscoop ingebrachte naald, en als de bloeding dan tot staan is gebracht wordt het bloedende vat behandeld. Bij bloedingen uit slokdarmvarices doet men een ligatie met




f

rubberbandjes. Bij poliepen in het colon doet men een endoscopische poliepectomie. Mondholte Ook in de mondholte kunnen problemen ontstaan. Het mondslijmvlies kan ontstoken raken door virussen, bacteriën en schimmels. Dan zijn er ook nog infecties als herpes. Candida albicans geeft een schimmelinfectie in de mond. Men ziet dat vooral bij ernstige immuundeficiënties, zoals AIDS. Men ziet witte beslagen in de mondholte. De infectie breidt zich vaak uit naar de slokdarm. Ook kunnen er recidiverende aften in de mond zitten: stomatis aphthosa. Meestal geneest het spontaan, maar er zijn soms jarenlang recidieven. Het komt vooral voor bij patiënten met coeliakie of een actieve chronische darmontsteking. Glossitis komt vaak voor in combinatie met een ontsteking van het mondslijmvlies. Een rode en gladde tong met atrofie van de papillen kan ontstaan bij een foliumzuurtekort. Er komen ook tumoren voor in de mond: het meest voorkomend is het plaveiselcelcarcinoom. Men ziet het het meest bij flinke rokers en bij chronisch alcoholmisbruik. Bij carcinomen van de tongbasis en de oro- en hypofarynx is het moeilijk ze te zien, en ze metastaseren snel naar de halsklieren. Ze veroorzaken pijn en slikklachten. De speekselklieren zijn de glandulae parotideae, submandibulares en sublinguales. Zij secerneren speeksel als men voedsel ziet, ruikt of proeft, en door kauwen. In het speeksel zit amylase. Speeksel zorgt dat de mond niet uitdroogt, helpt bij het slikken, lost smaakstoffen op, bevat antibacteriële stoffen en houdt de slokdarm schoon. De klieren kunnen ontstoken raken, bijvoorbeeld bij de bof. Verminderde speekselproductie kan komen door dehydratie, maar ook door nerveuze oorzaken of bij bestraling van het gebied. Er bestaan ook speekselstenen, en er kunnen zich tumoren vormen. Foeter ex ore, oftwel halitose betekent een slechte adem. Meestal is het een afwijking die het veroorzaakt, maar het kan ook onschuldig zijn. Het kan komen door metabole processen, en bij ernstige obstipatie. De belangrijkste oorzaak is echter een slechte mondhygiëne. Andere orale oorzaken zijn ontstekingen en ulcererende tumoren in de mondholte. Verder kunnen ook chronische ontstekingen van de sinussen halitose veroorzaken, net als voedselresten in een Zenker-divertikel of een verwijde slokdarm bij achalasie. Slokdarm Men verdeelt de farynx in de nasofarynx, orofarynx, en hypofarynx. In de slokdarm zitten drie fysiologische vernauwingen: de ingang van de slokdarm, waar de linker hoofdbronchus en aorta er tegenaan drukken, en waar de slokdarm het diafragma passeert. Vreemde voorwerpen en tabletten kunnen hier blijven steken. De aanzet tot slikken is willekeurig, maar als de mondinhoud eenmaal de farynx ingeschoven is, komt er een reflexmechanisme in werking dat niet meer willekeurig is. Als de slokdarm onderzocht moet worden, doet men dat meestal met een flexibele endoscoop, eventueel onder lokale verdoving van de keel. Men kan ook röntgenonderzoek doen. Hierbij let men op dilatatie, divertikels, vullingsdefecten, impressies van buitenaf, de peristaltiek en onregelmatigheden in de wand. Men gebruikt bariumpap. De contractiekracht van de slokdarm kan het best worden bepaald door de drukveranderingen in de slokdarm. Men kan de pH in de slokdarm ook meten, via een sonde door de neus. De tip van de elektrode komt op ongeveer 5 cm boven de onderste slokdarmsfincter. Men kan deze registratie tot 24 uur laten duren. De aandachtspunten zijn de totale tijdsduur van een pH onder de 4, de invloed van de houding op de pH, en de reflux. De patiënt kan aangeven wanneer hij klachten heeft, eet, enzovoorts via een knop. Op




g

die manier kan de pH-meting gesynchroniseerd worden met gebeurtenissen. Bij slokdarmaandoeningen ziet men drie hoofdklachten: dysfagie, zuurbranden en retrosternale pijn, en regurgitatie. Verder ziet men wel aspiratie, gewichtsverlies door onvoldoende voedselinname en bloedverlies. Er zijn twee typen dysfagie: slik- en verslikklachten: orofaryngeale dysfagie (het slikken lukt niet); en slokdarmpassageklachten: oesofageale dysfagie (het eten zakt niet goed). De oorzaken van orofaryngeale dysfagie zijn onder andere: 1. Mechanische belemmering door processen in de mondholte 2. Spierziekten die kauwen en slikken bemoeilijken 3. Afwijkingen aan de musculus cricopharyngeus of bovenste slokdarmsfincter 4. Neurologische stoornissen die de contractie van de farynxspieren verminderen De oorzaken van oesofageale dysfagie zijn onder andere: 1. Mechanische obstructie van het slokdarmlumen 2. Druk van buitenaf op de slokdarm 3. Stoornissen in de motoriek van de slokdarm 4. Stoornissen van de onderste slokdarmsfincter

Zuurbranden is het meest karakteristieke symptoom van GOR. Met regurgitatie bedoelt men het oprispen van een kleine hoeveelheid maaginhoud. Als een patiënt slikklachten heeft, kan aspiratie optreden. Soms leidt dit tot een aspiratiepneumonie. Gewichtsverlies kan optreden doordat de patiënt niet meer durft te slikken vanwege angst voor pijn of verslikken. Bij slokdarmvarices ziet men massaal bloedverlies (en dat is dan gelijk ook het enige oesfageale symptoom). Een ander slokdarmsymptoom zijn globusgevoelens: het gevoel dat er iets in de keel zit. Achalasie heeft een incidentie van 1:100 000. Hierbij is de slokdarmperistaltiek verdwenen. De onderste slokdarmsfincter heeft een te hoge rustdruk. Door retentie van vocht en voedsel kan de slokdarm flink uitzetten in de loop van de jaren. Het lijkt te komen door een innervatiestoornis. De belangrijkste klacht is dat voedsel en vocht niet goed zakken en achter het borstbeen laten steken. In latere stadia is het röntgenbeeld karakteristiek: een uitgezette slokdarm die bij de onderste sfincter overgaat in een lumen met de omvang van een muizenstaart. Daarnaast loopt de slokdarm in een S-vorm. Bij scopie ziet men dat er geen peristaltiek is. Er zijn vier behandelingsmogelijkheden. Bij een medicamenteuze behandeling geeft men spierrelaxantia. Endoscopische dilatatie gebeurt pneumatisch met een ballon. De onderste slokdarmsfincter kan men langdurig verslappen met een endoscopische injectie met botulinetoxine. Verder kan men chirurgische een myotomie doen, waarbij de cardiawand wordt gekliefd tot op het slijmvlies. Patiënten met achalasie hebben een verhoogde kans op een slokdarmcarcinoom. Diffuse slokdarmspasmen zijn contracties van de slokdarmwand die niet worden voortgeleid. Het kan komen door stress en koude dranken. Soms ziet men overgangen tussen of combinaties van diffuse slokdarmspasmen en achalasie. Het belangrijkste symptoom is aanvalsgewijze pijn achter het borstbeen die kan uitstralen. Verder zakt het voedsel moeilijk. Men ziet een karakteristiek patroon bij manometrie: contracties van de slokdarm zonder dat er een slikbeweging aan vooraf gaat. Men stelt de patiënt gerust; raadt koude en zeer warme voeding en dranken af. Als de pijn ernstig is, geeft nitroglycerine vaak verlichting. Een notenkrakersslokdarm is een motiliteitsstoornis, waarbij de amplitude van de slokdarmcontracties verhoogd is. Het gaat gepaard met pijn achter het borstbeen. Men geeft calciumantagonisten, nitroglycerinederivaten en stelt de patiënt gerust.




h

Ineffectieve slokdarmmotoriek is de meest voorkomende motoriekstoornis van de slokdarm. De peristaltische golven hebben een verlaagde amplitude, kunnen voortijdig uitdoven, en kunnen deels simultaan zijn. Sclerodermie kan naast de huid en andere orgaansystemen ook de slokdarm aantasten. Dit komt door atrofie van het gladde spierweefsel en een toename van bindweefsel. De contractiegolven in het distale deel van de slokdarm verdwijnen hierdoor. Men heeft last van zuurbranden, waardoor reflux, oesofagitis en strictuurvorming ontstaan. Het kan alleen symptomatisch behandeld worden, bijvoorbeeld met zuurremmers. Een hernia diaphragmatica betekent dat een deel van de maag door de hiatus naar de thoraxholte is verplaatst. Er zijn een aantal typen. De eerste is een glijbreuk, waarbij de cardia en een deel van de maag naar de thoraxholte glijden. Dit komt vrij vaak voor. De tweede vorm is een para-oesofageale hernia. Hierbij ligt de cardia ter hoogte van het diafragma, maar de maagfundus ligt in de borstholte. Een glijbreuk veroorzaakt zelf meestal geen klachten, maar kan soms wel refluxziekte veroorzaken. Een para-oesofageale hernia geeft soms een drukgevoel achter het sternum en soms dysfagie. Men kan beide typen goed aantonen met röntgenonderzoek. Refluxoesofagitis dient opgespoord te worden met endoscopie. Tenzij er refluxziekte is, hoeft men een glijbreuk niet te behandelen. Bij een para-oesofageale hernia moet men wel vaak chirurgisch ingrijpen omdat er vaak flinke klachten zijn, en kans op complicaties. Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) kan zowel endoscopisch-positief zijn, als –negatief. Bij beide vormen is de functie van de onderste slokdarmsfincter gestoord. Door reflux van de maaginhoud ontstaan er afwijkingen aan het epitheel van de slokdarm. Het kan ook de onderliggende lagen gaan aantasten. Deze lagen kunnen gaan fibroseren, waardoor strictuurvorming ontstaat. Deze kunnen leiden tot slikklachten. Normaal is er een duidelijke overgang van meerlagig plaveiselepitheel in de slokdarm naar het eenlagig cilindrische epitheel van de maag. Door de reflux wordt het plaveiselepitheel soms gedeeltelijk vervangen door maagepitheel of dunnedarmepitheel. Bij intestinale metaplasie noemt men het een Barret-slokdarm. Er zijn vaak – wat hoger gelegen – stricturen, en er is een verhoogd risico op een adenocarcinoom. Patiënten met een Barret-slokdarm moeten daarom regelmatig endoscopisch gecontroleerd worden, waarbij ook biopten worden genomen. Het belangrijkste symptoom van reflux is pijn hoog in de maagkuil en laag achter het borstbeen. Het wordt vaak beschreven als zuurbranden. Bij strictuurvorming zakt het voedsel niet goed (vanaf een diameter kleiner dan 12 mm). Uiteindelijk kan ook drinken problemen gaan geven. Passagestoornissen kunnen echter ook veroorzaakt worden door een adenocarcinoom. GOR kan ook ademhalingsproblemen (mede)veroorzaken. Dit kan door aspiratie en door reflectoire bronchoconstrictie door aanwezigheid van zuur in de slokdarm. Bij aanhoudende refluxklachten voert men een oesofagoscopie uit. Er zijn de graden A t/m D, afhankelijk van de ernst van de mucosadefecten. Een ander belangrijk hulpmiddel is de een 24-uurs pH-registratie in de slokdarm. Algemene maatregelen tegen GORZ zijn het vermijden van knellende kleding, afvallen, geen grote maaltijden eten, niet eten voor het slapen, niet roken, niet bukken, en slapen met een verhoogd hoofdeinde. Bij lichte oesfagitis (graad A-B) geeft men H2-receptorblokkers. Krachtigere middelen zijn protonpompremmers. Een onderhoudsbehandeling is noodzakelijk, omdat anders bij de meeste patiënten binnen een jaar een recidief ontstaat. Verder kan men operatief behandelen, wat vooral bij jonge mensen gebeurt.




i

Stricturen rekt men op met bougies die operatief worden ingebracht. Deze dilatatie moet men meestal wel onderhouden. Schimmelinfecties komen weinig voor, maar men ziet ze wel bij immuungecompromitteerde patiënten. Het slijmvlies is rood, met geelwitte membranen. Meestal is het een Candida-infectie. Virussen kunnen ook infecties in de slokdarm veroorzaken, en ook hierbij heeft de patiënt vaak problemen met het immuunsysteem. De belangrijkste verwekkers zijn HSV en CMV. De etsing kan dodelijk zijn door complicaties in het mediastinum en buikholte. In lichtere gevallen is er pijn in de mond en achter het sternum. Er blijft een ernstige dysfagie met neiging tot braken en speekselvloed. De toestand verbetert daarna, maar er kunnen in de loop van de tijd wel stricturen ontstaan. Qua behandeling moet men alle maatregelen nemen om shock te voorkomen. Men moet een oesofagoscopie doen om de schade in te schatten. Verder probeert men een dunne sonde in te brengen om voedsel naar de maag te krijgen. Bij beginnende stricturen begint men vroegtijdig met bougiseren. Etsing kan ook komen door geneesmiddelen, en ulcera en stricturen veroorzaken. Dit gebeurt vooral met doxycycline en tetracycline en emeproniumbromide. Dit komt dan doordat de patiënten het ingenomen hebben zonder erbij te drinken en vlak voor het slapengaan zodat de zwaartekracht niet meer helpt en de medicatie blijft steken in fysiologische vernauwingen. De klachten zijn erg karakteristiek met pijn die enkele uren na het innemen achter het borstbeen ontstaat en verergert met slikken. Men kan de laesies behandelen met sucralfaat en een gelei met oppervlakteanestheticum. Hypofarynxdivertikels worden waarschijnlijk voornamelijk gevormd door mechanische factoren. Bij een verhoogde druk kan een divertikel ontstaan waar de spierwand het zwakst is. Het kan enkele jaren duren voor de symptomen van een rauwe keel uitgroeien tot dysfagie. Dit komt door een naar beneden hangend divertikel dat gevuld is met voedselresten. Men kan zich verslikken, en er ontstaat foetor ex oro. Uiteindelijk kan het divertikel de slokdarm vrijwel dichtdrukken. Men kan de diagnose vaststellen met röntgenonderzoek, eventueel gevolgd met een echoscopie. Het wordt chirurgisch behandeld door de weefselbrug tussen de slokdarm en het divertikel te doorklieven. Goedaardige tumoren en cysten in de slokdarm zijn vrij zeldzaam. Maligne tumoren ziet men wel, vooral bij mensen boven de 50. Ongeveer 50% zit in het cardiagebied. Tumoren van de slokdarm zelf zijn meestal plaveiselcelcarcinomen, en soms adenocarcinomen. Bij een Barret-slokdarm zijn het meestal ook adenocarcinomen. Slokdarmtumoren zijn polypeus, puilen uit in het lumen en hebben vaak een ulcererend oppervlak. Er is zowel hematogene als lymfogene uitzaaiing. Er zijn min of meer duidelijke relaties tussen slokdarmtumoren en overmatig alcoholgebruik, overmatig roken, de temperatuur van eten en drinken, stenosen in de slokdarm en achalasie. In het begin ziet men passageklachten waarbij vast voedsel niet goed zakt. Deze worden langzaam ernstiger, en voedsel kan ook blijven hangen waardoor volledige obstructie ontstaat. Op de röntgenfoto ziet men de tumor als een uitsparing in de bariumpap. Via een oesofagoscopie neemt men een biopt. Men moet bij de diagnose maligne tumor zoeken naar metastasen. De prognose is niet gunstig: de vijfjaarsoverleving is minder dan 20%. Men behandelt met resectie, chemotherapie en bestraling en het plaatsen van een endoprothese in de slokdarm. Bij patiënten met metastasen wordt geen resectie uitgevoerd om palliatieve redenen. De mortaliteit van de operatie is ook hoog: 5 tot 10%. De prognose voor een plaveiselcelcarcinoom is beter dan die van een adenocarcinoom, omdat de eerste gevoeliger is voor straling. Maag en duodenum De maag bestaat functioneel uit twee delen: het proximale deel wordt gevormd door de corpus en fundus, het distale deel is het antrum. In het slijmvlies zitten veel klierbuizen.




j

In de corpus en fundus zitten ook cellen die HCl en intrinsic factor produceren. In het antrum wordt gastrine geproduceerd. Er is een rijke bloedvoorziening naar de maag, met onderlinge anostomosen. De innervatie wordt verzorgd door de nervus splanchnicus en de nervus vagus. De maag heeft sterk ontwikkelde spierlagen. Als de maag gevuld wordt ontspannen de spieren in het bovenste deel zich enigszins. De peristaltische contracties beginnen ongeveer halverwege de maag. De antruminhoud wordt door de contracties deels geledigd in het duodenum, en deels weer teruggeduwd naar de maag. Hierdoor wordt het voedsel vermengd en fijngemaakt. Hoe groter het vochtvolume, hoe sneller de maaglediging, en koolhydraten verlaten de maag sneller dan eiwitten, en vetten en hyperosmolaire oplossingen blijven het langst in de maag. De pariëtale cellen in de klierbuizen van de corpus vormen HCl. Ze bevatten drie verschillende receptoren voor histamine, acetylcholine en gastrine. Als één of meer hiervan bezet raken, wordt de protonpomp in werking gezet. De zuursecretie door acetylcholine wordt aangestuurd door de nervus vagus. Dit gebeurt via de hersenen bij proeven, zien en ruiken van voedsel. De acetylcholinereceptor kan geblokkeerd worden door onder andere atropine. G-cellen in het duodenum en antrum produceren gastrine. Dit wordt gesecerneerd als de maag uitzet en onder invloed van eiwitten. Zuur in de maag onderdruk gastrine. De maagzuursecretie wordt waarschijnlijk via een endocriene weg geremd. Pariëtale cellen produceren ook intrinsic factor, dat in het maagdarmlumen vitamine B12 bindt. Het maagslijmvlies vormt ook pepsinogeen, dat bij een zure pH wordt omgezet in pepsine. In de klierbuizen en aan het maagoppervlak liggen slijmcellen die maagslijm produceren. Dit bestaat uit glycoproteïnen die veel water op kunnen nemen en de mucosa tegen pepsine en HCl beschermen. Prostaglandingen stimuleren de vorming van slijm en HCO3-, en beschermen zo het slijmvlies. Bij maagonderzoek is een endoscopie erg nuttig: het maagslijmvlies kan nauwkeurig worden geïnspecteerd en er kunnen biopten worden genomen. Er kan ook röntgenonderzoek worden gedaan, met dubbelcontrastonderzoek. De maag wordt gevuld met een dunne laag contrast, waarna er lucht wordt ingepompt. Als men een motiliteitsstoornis vermoedt kan er een maagontledigingsonderzoek worden gedaan. Dit doet men met een proefmaal dat met technetium-99m is gelabeld. Een serumgastrinebepaling kan zinvol zijn bij verdenking van het Zollinger-Ellison-syndroom en andere syndromen met recidiverende ulcera. Functionele dyspepsie is wanneer er bij beeldvormend onderzoek geen oorzaak wordt gevonden maar er wel klachten van dyspepsie bestaan. Bij deze patiënten bestaan meestal functiestoornissen in het maagdarmkanaal; met als meest voorkomende een verminderde motoriek van het distale maagdeel. Men kiest de therapeutische mogelijkheden op grond van het klachtenpatroon. Gastritis is de ontsteking van het maagslijmvlies. Dit kan het gevolg zijn van virale of bacteriële infecties; alcohol; remming van de prostaglandinesynthese (NSAID’s!); immunologische factoren; en Helicobacter pylori. H. pylori komt voor in de slijmlaag op het epitheel, vooral op het antrum maar ook op de corpus en de fundus. Bij een acute gastritis, als de gastritis het gevolg is van een virus, bacterie, alcohol of NSAID is er vaak pijn in de maagstreek, een opgezet gevoel en misselijkheid. Bij een hemorrhagische of erosieve gastritis kunnen maagbloedingen ontstaan. Verhogen van de pH door geneesmiddelen kan helpen. Een type A chronische gastritis heeft de patiënt vaak geen klachten. Dit is een auto-immuungastritis waarbij de patiënt geen of




k

verminderde zuurproductie heeft en lage serumpepsinogeenwaarden. Er zijn antilichamen tegen pariëtale cellen. Men ziet atrofie van het maagslijmvlies. Er is een licht verhoogd risico op een maagcarcinoom. Type-B-gastritis – vooral antrumgastritis – is geassocieerd met H. pylori. Een infectie met H. pylori kan worden aangetoond door kweken van biopten of door (al dan niet radioactief) C-ureum met wat voedsel te geven en dan te kijken of er gemerkt CO2 in de uitgeademde lucht zit. Er is nog veel discussie over eradicatie van H. pylori bij patiënten met functionele dyspepsie. Het is ook onduidelijk of een infectie zonder symptomen behandeld moet worden: er is een licht verhoogde kans op een maagcarcinoom, maar de behandeling is niet zonder risico’s. Bij bewezen peptisch ulcuslijden moet er wel eradicatie worden uitgevoerd. Ulcus ventriculi (UV) en ulcus duodeni (UD) komen nog steeds veel voor. UD’s komen twee tot drie keer zo vaak voor als UV’s. UV’s komen doorgaans na het veertigste levensjaar voor, UD’s ook daarvoor. In 30 tot 70% van de gevallen genezen ze spontaan, maar ze recidiveren erg vaak. De oorzaken zijn vooral een gastritis door H. pylori, wat de weerstand van het slijmvlies verzwakt waardoor het zuur het kan beschadigen. Een UV zit bijna altijd in de kleine curvatuur, vaak op de grens van corpus en antrum. Een UD zit meestal in de bulbus duodeni. Symptomatisch zijn ze niet heel goed van elkaar te onderscheiden. De belangrijkste klachten zijn pijn (meestal in de maagkuil, bij een UD straalt het soms uit naar de rug); misselijkheid met soms braken; opboeren, hartwater en een opgeblazen gevoel. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak drukpijn in epigastrio. De beste manier om een ulcus aan te tonen is een endoscopie. Bij een UV moet men biopten nemen om een ulcererend carcinoom zo goed mogelijk uit te kunnen sluiten. Algemene behandelingsmaatregelen zijn: niet roken, en geen geneesmiddelen die het risico op een ulcus verhogen. Verder probeert men H. pylori te eradiceren. Hiervoor heeft men een combinatie van in elk geval twee antibiotica en een zuursecretieremmer nodig. Het succes is dan 90%. Als de patiënt een ulcus heeft, maar H. pylori-negatief is, begint men met een zuursecretieremmer. Protonpompremmers hebben hierbij de voorkeur. Als dat niet binnen zes weken werkt, kan men sucralfaat toevoegen. Men moet het succes van een eradicatiekuur evalueren, bijvoorbeeld met een ademtest. Men kan bij een H. pylori-negatieve ulcus een onderhoudsbehandeling met een zuurremmer geven om recidieven te voorkomen. Bij complicaties (obstructie, bloedingen, perforatie) dient men chirurgische behandeling te overwegen. Na maagresecties en vagotomieën komen er soms zeer storende bijverschijnselen. Men moet hierbij denken aan dumping: opgeblazen gevoel, slaperigheid, hartkloppingen en flauwvallen kort na de maaltijd. Dit komt door snelle verplaatsing van de hypertone maaginhoud naar het jejunum, waardoor water wordt aangetrokken naar het lumen. Na vagotomie ziet men ook vaak diarree; en ook reflux is niet ongewoon. Verder ziet men in zeldzame gevallen anemie en motiliteitsstoornissen. De meest voorkomende complicatie bij een ulcus is een bloeding. Men kan proberen het bloeden te stoppen met een protonpompremmer, of endoscopisch met elektrocoagulatie of injectietherapie. Anders moet chirurgisch worden ingegrepen. Vroeger zag men ook vaak perforatie van het ulcus. Hierbij ziet men acuut hevige pijn in de bovenbuik; de patiënt durft zich niet te verroeren en is bleek en klam. Er is défense musculaire. Na enkele uren is er een meer algemene peritonitis met een stille buik. De leverdemping verdwijnt door lucht in de buikholte. Men behandelt een maagperforatie meestal met een maagresectie (bij een duodenumperforatie overhecht men deze slechts). De mortaliteit van een perforatie is 10%. Vroeger zag men ook wel pylorusstenose, tegenwoordig is dit zeldzaam. Verder zijn er vaak klachten van dyspepsie, occult bloedverlies en ijzergebreksanemie. In eerste instantie doet men de diagnostiek met een gastroscopie. Uitbreiding van de




l

tumor kan het best beoordeeld worden met een CT of echo-endoscopie. Ongeveer 60% van de tumor kan gereseceerd worden, maar meestal niet curatief. Bij hoger gelegen tumoren moet men vaak een (sub)totale maagresectie doen. Bestraling werkt niet, en chemotherapie doet vooralsnog ook weinig. Na een ogenschijnlijk curatieve resectie leeft 30 tot 50% nog na vijf jaar. Men gebruikt ook bij maagtumoren de TNM-indeling. Er zijn nog andere typen maagtumoren. Een lymfoom ontstaat uit lymfatisch weefsel uit de mucosa en submucosa. Ze hebben een lage maligniteitsgraad. De symptomen zijn gelijk aan die van het adenocarcinoom. Het woekerende lymfatische weefsel kan bedekt worden met gewoon epitheel, dus men moet een diep biopt nemen. De vijfjaarsoverleving is 30 tot 50%. Het leiomyoom en leiomyosarcoom gaan uit van het spierweefsel. Ze kunnen groot worden en als ronde, gladde gezwellen uitpuilen in het lumen. In het centrum ontstaat vaak een krater door necrose: hieruit kunnen forse bloedingen ontstaan. Het onderscheid tussen de twee kan men pas maken na resectie. In de maag komen ook metastasen van andere carcinomen voor. 3. Chirurgie Oesophagus Functie van de slokdarm is transport van voedsel en speeksel van keel naar maag, door middel van peristaltische bewegingen. Stoornissen in de peristaltiek leiden tot passagestoornissen en pijn. De bovenste en onderste oesofageale sfincter zorgen ervoor dat voedsel niet terugstroomt uit maag en slokdarm. Bij verstoring van dit anti-refluxmechanisme ontstaat er een refluxoesofagitis. Soms leidt dit tot een metaplasie van plaveiselepitheel in cilindrisch epitheel of Barrettoesofagus. Anatomie: de slokdarm ligt in het achterste mediastinum, bij een operatie is er alleen een laterale thoractomie mogelijk via een intercostaalruimte. De slokdarm ligt tussen de trachea en wervellichamen hoog in de thorax en wat lager in de thorax ligt de slokdarm dorsaal tegen de aorta aan. De slokdarm passeert het middenrif via de hiatus oesofagheus. De bloedvoorziening is vooral afkomstig van zijtakken van aorta. De veneuze afvloed gaat via de vena azygos en hemi-azygos. Vlak naast de slokdarm liggen aftakkingen van de n. vagus: de n. recurrens. Bij beschadiging van deze zenuw kan er heesheid ontstaan en onvermogen tot effectief hoesten. De wand van de slokdarm bestaat van binnen naar buiten uit: meerlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel, lamina propria, muscularis mucosae, submucosa, circulaire spierlaag en longitudinale spierlaag. De slokdarmwand is door middel vanendosonografie goed te beoordelen. Divertikels Dit is een plaatselijke uitbochting in de wand van de slokdarm, meestal op een zwakke plaats in de spierlaag en het ontstaat meestal door chronische verhoogde intraluminale druk. Het meest voorkomende divertikel is het divertikel van Zencker. Het ligt aan de dorsale zijde van de slokdarm tussen musculus cricopharyngeus en m. constrictor pharyngeus. Zo’n divertikel ontstaat meestal door een onvoldoende relaxerende m. cricopharyngeus. De klachten zijn vooral: slikproblemen, regurgitatie van voedsel, foetor ex ore en recidiverende aspiratie bronchopneumonieen. Diagnostiek wordt meestal gedaan met contrastonderzoek. Behandeling is meestal het klieven van het divertikel tegelijk met de m. cricopharyngeus waardoor de verhoogde weerstand opgeheven is. Zelden wordt het divertikel operatief verwijderd of er wordt een diverticulopexie gedaan. Naast een Zenker divertikel kunnen er meer naar caudaal ook divertikels ontstaat die altijd operatief behandeld moeten worden. Ook hierbij is de etiologie een motiliteitsstoornis.




m

Motiliteitsstoornissen Achalasie: er is een aperistaltiek van de slokdarm met een niet relaxerend onderste oesofagus sfincter. De patiënt ontwikkelt een dysfagie. Bij een radiologisch contrastonderzoek is een duidelijke gedilateerde oesofagus te zien met een dun lumen ter hoogte van het LUS. Bij een slikvideo is duidelijk een aperistaltiek te zien. Om de diagnose met zekerheid vast te stellen wordt ook een manometrie gedaan. Therapie: endoscopische dilatatie of operatieve klieving van de LES. Complicatie van ballondilatie is een slokdarmruptuur en van de klieving is het een hinderlijke GER. Om dit te voorkomen wordt er meestal ook een hemifundoplicatie gedaan Hypermotiliteit: dit leidt tot retrosternale pijnklachten, deze worden vaak erger na het nuttigen van voedsel. Diagnose wordt gesteld met slikvideo en manometrie waarbij ongecoordineerde contracties plaatsvinden met hoge amplitude en duur. Therapie zijn spasmolytica en soms wordt een lange myotomie gedaan. Dit laatste heeft slechte resultaten. Gastro-oesofageale refluxziekte Wanneer het antirefluxmechanisme ter hoogte van het LES verstoord is, wordt er gesproken van GORZ. 1/3 van de bevolking heeft wel eens last van reflux. De sfincter bestaat uit een externe en interne component. De interne bestaat uit circulair gladspierweefsel van de distale slokdarm. En de externe is dwarsgestreept spierweefsel van de cruz rondom de hiatus diafragmaticus. Teveel relaxatie van 1 van de componenten leidt kan leiden tot een pathologische GER. Patiënten presenteren zich vaak met retrosternale pijn die houdingsafhankelijk is en toeneemt na de maaltijd. Ook omhoogkomen van maaginhoud is een veelvoorkomende klacht. De klachten zijn soms moeilijk te onderscheiden van dyspepsie. Reflux kan leiden tot zweervorming in de slokdarm waardoor soms bloedbraken kan voorkomen, ook stenosering en fibrosering kan voorkomen. Soms verandert het plaveiselepitheel in de slokdarm in cilindrisch epitheel (Barrett oesofagus). Aanvullende diagnostiek: patiënten worden aan de hand van anamnese aan medicatie gezet. Alleen bij onvoldoende respons op medicatie en aspecifieke klachten wordt er een oesofagogastroscopie of 24-uurs-pH-meting gedaan. Bij de helft van de patiënten zijn geen slijmvliesafwijkingen zichtbaar met gastroscopie. 24-uursmeting is belastender, maar wel betrouwbaarder. Met manometrie wordt de functie van de slokdarmsfincter en peristaltiek gemeten. Behandeling: Deze is gericht op het behandelen van symptomen en vermijden van complicaties. Leefadviezen zijn: afvallen, stoppen met roken, minder vetten en halfzittend slapen. Als medicatie kunnen antacida, H2-antagonisten en protonpompremmers gegeven worden. Deze laatsten moeten 30 minuten voor de maaltijd worden in genomen voor maximale werking. Staken leidt vaak tot recidiefklachten. Tijdens zuurremming is er grotere kans op een H. pylori infectie waardoor pangastritis en secundaire atrofie kunnen ontstaan. Om dit te voorkomen wordt vaak ook een H. pylori eradicatie-therapie gegeven. Operatieve behandeling: alleen wanneer de klachten aanhouden bij medicatie. Een Barret-slijmvlies is geen absolute indicatie voor chirurgie. Vooral aan de operatie wordt via endoscopie de ernst vastgesteld. Bij weinig zichtbare afwijkingen wordt ook een 24-pH-meting gedaan. Als therapie kan een fundoplicatie volgens Nissen gedaan worden. De maagfundus wordt dan om de slokdarm heen gelegd zodat de slokdarm gefixeerd wordt. Dit kan via laparotomie of laparoscopie. Complicaties zijn; dysfagie, onvermogen tot boeren en diarree. Ook een hemifundoplicatie volgens Toupet is een mogelijkheid voor chirurgische therapie. Hierbij zijn de complicaties minder, maar het succespercentage ligt ook lager.




n




o

Liggingsafwijkingen Wanneer een gedeelte van de maag boven het diafragma ligt (‘sliding hernia’), door een congenitaal of traumatische defect van het middenrif, is het mogelijk dat de LES (externe component) zijn functie niet op de juiste manier kan uitvoeren. Het gevolg is een ernstige GER. Als de maag-slokdarmovergang in de buik ligt, meer caudaal dus, en de maagfundus ligt boven het diafragma, is er sprake van een ‘rolling hernia’. Dan heeft de patiënt voornamelijk last van een opgeblazen gevoel en kan hij niet grote porties eten. Bij deze liggingsafwijking is verhoogde kans op een perforatie. Tumoren Goedaardige: gaan meestal uit van de muscularis propria en zijn leiomyomen of GISH-tumoren vanuit het interstitium. Ze veroorzaken meestal geen klachten. Behandeling: enucleatie of oesifagusressectie bij ernstige klachten of vermoeden op maligniteit. Kwaadaardig: bovenin zijn het vrijwel altijd plaveiselcelcarcinomen en bij de maagovergang meestal adenocarcinomen vanuit een Barret metaplasie. Tegenwoordig komt het adenocarcinoom meer voor dan het plaveiselcelcarcinoom. Risicofactoren voor adenocarcinoom zijn; man zijn, bekend met GORZ en overgewicht. Patiënten die bekend zijn met een Barret-oesofagus worden geadviseerd om regelmatig een endoscopie met bioptie te laten doen, om op tijd te zijn. Klinische verschijnselen van slokdarmkanker zijn progressieve dysfagie, gewichtsverlies, odynofagie. Zeldzaam zijn hikken, bloedbraken en anemie. Bij lichamelijk onderzoek: opgezette lymfeklieren, stridor door vernauwing trachea, heesheid en hepatomegalie (metastasering naar de lever). Aanvullend onderzoek: bij vermoeden op kanker wordt er endoscopie met bioptie gedaan. Er moet ook een indicatie gemaakt worden van de algemene conditie van de patiënt (ECG, X-thorax, longfunctie-onderzoek en tumorstadium). Voor lokale uitzaaiing wordt meestal endosonografie gedaan en voor hematogene uitzaaiing een CT of PET. Curatieve behandeling: Er wordt meestal een subtotale oesofagusresectie gedaan samen met belangrijke lymfeklieren. Dit kan alleen als de patiënt in goede conditie is, er geen tumordoorgroei is en geen uitzaaiingen op grotere afstand. De operatie kan via laterale thoracotomie gedaan worden of transmediastinaal. Er wordt een buismaag aangelegd, deze wordt van de grote curvatuur van de maag gemaakt. Als de maag niet gebruikt kan worden, kan er ook een stuk van het colon gebruikt worden. Complicaties van een slokdarmresectie zijn pneumonie, naadlekken en stembanduitval. De 5-jaarsoverleving ligt tussen de 30 en 40% Palliatieve behandeling: meestal wordt er inwendige bestraling en een stent gegeven tegen de dysfagie, Bij een doorgegroeide tumor zonder metastasen wordt vaak ook chemotherapie toegevoegd. Maag en Duodenum Maag: deze structuur begint bij de LES en eindigt in de pyloris.De maag speelt een rol bij vertering en reservoirfunctie van voedsel. De maag maakt ook endocriene stoffen zoals Intrinsic Factor die helpen bij de absorptie van vitamine B12. Gastrine stimuleert de zuursecretie en somatostatine remt de afgifte van gastrine. De maag wordt van bloed voorzien door de a. Gastrica dextra + sinistra, a. Gastroepipoicae dextra en sinistra en de vasa brevia. Benigne aandoeningen van de maag Bloedend ulcus ventriculi. Anamnese: hematemese en/ melaena DD: ulcus ventriculi, ulcus duodeni, slokdarmvarices, syndroom van Mallory-Weiss, oesofagitis, maligniteit, hemorragische gastritis, Dieulafoy-laesie(aberrante submucosale arterie), angiodysplasie, paraoesofageale hernia, hemobilie, pseudocyste van de pancreas, pseudo-aneurysma van de pancreas, aortoduodenaal fistel.




p

Diagnostiek: maaghevel bij hemodynamisch instabiele patiënt, anders endoscopie Behandeling: medicatie en endoscopische interventie (thermische coagulatie, alcoholinjectie, adrenaline met/zonder scleroserend middel, tamponneren met zoutoplossing, haemoclipplaatsing of injectie met fibrine. Meestal stopt een bloeding spontaan. Soms is er een bloedtransfusie nodig bij grote bloedingen. Bij chirurgische interventie wordt meestal een hechting geplaatst. Bij een maligne oorzaak van de ulcus kan een resectie gedaan worden. Prognose: meestal stopt de bloeding spontaan, recidiefbloedingen zijn mogelijk. Zie prognose ulcus duodeni. Geperforeerd ulcus ventriculi Zie geperforeerd ulcus duodeni. Behandeling: Chirurgisch overhechten met een omentumslip. Laporascopisch, bij diameter groter dan 2 cm moet er laporatomisch geopereerd worden. Directe operatie bij: patiënt in shock, late presentatie, ernstige comorbiditeit en peritoneale contaminatie. Bij NSAID-geinduceerde ulcus kan er ook overhecht worden indien na de operatie gestaakt kan worden met NSAID. Wanneer er ulcera aan de kleine curvatuur aanwezig zijn, worden er biopten genomen ter uitsluiting van een maligniteit. Benigne tumoren Deze vormen 3% van alle maagtumoren. Hieronder vallen slijmvliespoliepen en leiomyomen(uitgaande van de musculaire laag). Poliepen zijn meestal van het hyperplastische soort en bevindt zich voornamelijk in het antrum in gebieden met ulceratie of op gastroenterostomienaden. Naast deze poliepen kunnen er ook andere soorten voorkomen zoals harmatomateuze, neurale en inflammatoire fibreuze poliepen. Premaligne poliepen zijn adenomen. Deze adenomen kunnen obstructieklachten geven, ulcereren, bloedingen veroorzaken en andere structuren verdrukken. Behandeling: endoscopische of laporascopische resectie met marge. Bij erg grote tumoren kan een partiële maagresectie nodig zijn. Overige benigne tumoren: 20% van alle benigne tumoren die neurogeen of lipomateus van aard. Maligne tumoren Deze maken voor 97% uit van alle maagtumoren. De grootste groep vormen de carcinomen (voornamelijk adenocarcinomen). Andere tumoren zijn maligne lymfomen, carcinoidtumoren, GIST en leiomyosarcomen. Adenocarcinoom: in Nederland zo’n 2000 nieuwe gevallen per jaar. Anamnese: vaag en aspecifiek, pijn in maagstreek, gewichtsverlies, anorexie, braken, indigestie, zuurbranden, misselijkheid, melaena. Lichamelijk onderzoek: vermagering, anemie, drukpijn epigastrio, weerstand epigastrio eventueel supraclaviculaire lymfeklierzwellingen. Aanvullend onderzoek: lab: daling van Hb. Gastroscopie met biopsie. Rontgenonderzoek met maagcontrast. CT-abdomen. Echo voor stadiering. Behandeling: maagresectie als curatieve behandeling. Chemotherapie en radiotherapie worden nog niet als standaard curatieve behandeling gegeven. Chirurgie: BII- of Roux-en-Y-constructie als subtotale maagresectie. Een roux-en-Y-reconstructie na totale resectie of proximale maagresectie met oesofagogastrostomie. Meestal worden de pergastrische lymfeklieren meegenomen bij maagresectie (D1). Een D2-resectie houdt in dat er meer lymfeklieren meegenomen worden, hierbij zijn meer complicaties. Na operatie wordt een voedingsjejunostomie aangelegd om vroeg voeding toe te dienen. Ook moeten elke 2 maanden vitamine B12 injecties gegeven worden ter voorkoming van een anemie. Palliatieve behandeling: pas duidelijk bij laparotomie.




q

Bij passageklachten wordt dan een gastroenterostomie aangelegd, radiotherapie toegepast worden of een stent geplaatst worden. Bij recidiverende bloedingen kan endoscopische of radiologische therapie nuttig zijn. Complicaties van een maagresectie; dumping syndroom door snelle distentie van de dunne darm met veel vocht en elektrolytenverlies. Symptomen: zwak gevoel, misselijkheid, zweten, bleekheid, braken, vol gevoel in bovenbuik. Prognose: deze is afhankelijk van het TNM-stadium. De 5-jaarsoverleving ligt tussen de 10 en 45%. Carcinoid Type I: vooral bij vrouwen, multifocaal en geassocieerd met atrofische gastritis, hypergastrinemie en perniceuze anemie. Type 2: geassocieerd met hypertropische gastrinopathie bij MEN-1 of syndroom van Zonninger-Ellison. Type 3: vooral bij mannen, sporadisch. Zaait eerder uit. Kliniek: anemie, pijn en carcinoidsyndroom. Atrofische gastritiis, perniceuze anemie, hypothyreoidie, diabetes, m. Addison en hyperparathyreoidie. Behandeling: lokale excisie via endoscoop bij laesie kleiner dan 1 cm. Chirurgische resectie bij grotere tumoren. Gemetastaseerde ziekte: leverresectie, RFA, embolisatie a. Hepatica of systemische chemotherapie. Prognose: gemiddeld 63% op 5-jaarbasis. De slechtste prognose is er voor type 3. Gastro-intestinale stroma-tumoren (GIST) Deze zijn van mesenchymale oorsprong en ontstaan het vaakst in de maag. Karakteristiek zijn metastasen op afstand naar verscheidene organen. Diagnose: door immunohistologische aankleuring door c-KIT. Ook kunnen GIST-cellen sensitief zijn voor CD34. Anamnese: bloedverlies, pijn en gewichtsverlies. Aanvullend onderzoek: CT/ MRI. Een percutane biopsie is alleen geïndiceerd bij primair niet resectabele afwijkingen, lymfoom of kiemceltumor ivm kans op peritoneale contaminatie. Behandeling: GIST is niet gevoelig voor chemo- en radiotherapie. Als behandeling van een thyrosinekinaseremmer gegeven worden (imatinib(levenslang wanneer het middel aanslaat). Prognose: de kans op maligne ontaarding is afhankelijk van de grootte, mitotische activiteit en lokalisatie. De 5-jaarsoverleving is ongeveer 50%.Bij uitgezaaide GIST is dit ongeveer 20 maanden. Lymfomen Ze zijn geassocieerd met H. Pylori en immuundeficienties. Meestal is er sprake van een B-cel-lymfoom (MALT-lymfoom). Voor de stadieering wordt de classificatie volgens Ann-Arbor aangehouden. Klinische presentatie: aspecifieke symptomen, pijn epigastrio, gewichtsverlies, misselijkheid en braken, anorexie, palpabele massa, bloeding of perforatie. Diagnose: door endoscopie met bioptie, endo-echografie en CT-abdomen+thorax. Behandeling: eradicatie van H. Pylori, chirurgische resectie en bij gemetastaseerde tumoren radiotherapie+chemotherapie. Duodenum Het verbindt maag en jejunum met elkaar, loopt tot ligament van Treitz. Dit ligament loopt van truncus coeliakus tot duodenojejunale overgang. In het pars descendens monden via de papil van Vater de d. Pancreaticus en d. Choledochus uit. De functie is peristaltiek, productieplaats van verteringshormonen en antilichamen, intredeplaats van pancreas- en galblaasproducten. De vascularisatie wordt voorzien door de a. Pancreaticoduodenalis superior en inferior, de arteria gastrica dextra en a. Gastroepiploica dextra. Veneuze afvloed via v. Lienalis, v. Mesenterica superior en v.




r

Portae. Benigne aandoeningen van het duodenum Ulcus duodeni Etiologie: voornamelijk door een H. Pylori infectie, NSAID, roken, koffie en alcoholconsumptie. Anamnese: pijn epigastrio, braken en bloeding. Pijn in borend, stekend, krampend en intermitterend. Soms trekt de pijn naar de rug. Hongerpijn en nachtelijke pijn komen ook voor. Bij lichamelijk onderzoek wordt soms diepe drukpijn gevonden bij palpatie. De diagnose wordt gesteld met endoscopie. Behandeling: medicamenteuze eradicatie therapie. (ranitidine, clarithromycine en amoxicilline). Chirurgie is alleen geïndiceerd bij een complicatie van een ulcus. Bloedend ulcus duodeni Anamnese: hematemese en/ melaena DD: ulcus ventriculi, ulcus duodeni, slokdarmvarices, syndroom van Mallory-Weiss, oesofagitis, maligniteit, hemorragische gastritis, Dieulafoy-laesie(aberrante submucosale arterie), angiodysplasie, paraoesofageale hernia, hemobilie, pseudocyste van de pancreas, pseudo-aneurysma van de pancreas, aortoduodenaal fistel. Diagnostiek: maaghevel bij hemodynamisch instabiele patiënt, anders endoscopie. Wanneer de maaghevel achter pyloris blijft hangen hoeft deze niet per see productief te zijn. Ook kan de bloeding inmiddels gestopt zijn. Behandeling: medicatie en endoscopische interventie (thermische coagulatie, alcoholinjectie, adrenaline met/zonder scleroserend middel, tamponneren met zoutoplossing, haemoclipplaatsing of injectie met fibrine. Meestal stopt een bloeding spontaan. Soms is er een bloedtransfusie nodig bij grote bloedingen. Bij chirurgische interventie wordt meestal een hechting geplaatst. Bij een maligne oorzaak van de ulcus kan een resectie gedaan worden. Indicaties voor chirurgische interventie: Absolute indicaties: 1. hemodynamische instabiliteit, falen endoscopische technieken, recidiefbloeding na initiële stabilisatie, shock bij recidiefbloeding en bij langzaam doorbloeding met behoefte aan bloedtransfusies. Relatieve indicaties: 2. Bij weigeren bloedtransfusie, zeldzame bloedgroep, hoge leeftijd, comorbiditeit, shock en bloedend chronisch ulcus.

Directe opening van het proximale duodenum of een pyloroduodenotomie bij onduidelijkheid over de locatie van de bloeding. Behandeling met directe doorstekingsligatuur, onderbinden van a. Gastroduodenalis aan boven en onderzijde van ulcus. Radiologische interventie: embolisatie na zichtbaar maken van de bloedingsfocus (voornamelijk uit a. Gastroduodenalis). Prognose: meestal stopt de bloeding spontaan, recidiefbloedingen zijn mogelijk. Bij bloeding tijdens endoscopie is kans op recidief 90%, bij zichtbaar bloedvat is de kans 50% en bij adherente bloedstolsels is er 25-30% kans op een recidief. Geperforeerd ulcus duodeni Anamnese:acuut ontstane hevige pijn in epigastrio dat zich kan verspreiden over de gehele buik. Lichamelijk onderzoek: zeer hevige lokale drukpijn, soms tekenen van peritoneale prikkeling, collaps, bleekheid, transpiratie, vertraagde pols, oppervlakkige ademhaling, schouderpijn en vervoerspijn. Percussie is zeer pijnlijk. DD: perforatie (maag/colon), acute gastritis, acute appendicitis, acute pancreatitis, acute cholecystitis, strengileus, mesenteriale trombose, aneurysma dissecans of




s

AAAA, pneumonie, acute pericarditis of myocardinfarct. Aanvullende diagnostiek: vrij lucht onder diafragma. Verhoogd CRP en leuko’s bij lab-onderzoek. Behandeling: maaghevel, infuus en antibiotica. Overhechting van het defect door omentumslip bij patiënt in shock, ernstige comorbiditeit en peritoneale contaminatie. Latrogene duodenumperforatie Als complicatie van ERCP met sfincterectomie. Wanneer dit optreedt moet direct een stent geplaatst worden en de handeling gestaakt worden. Als de complicatie niet tijdens de ERCP optreedt moet ook gedacht worden aan een post-ERCP-pancreatitis. Bij de diagnostiek horen een X-BOZ en een CT-abdomen. Duodenumperforaties worden geclassificeerd in 4 groepen. Bij de eerste 2 typen zijn chirurgische interventies (overhechten, wigexcisie of primair sluiten) geïndiceerd. Bij de andere typen wordt conservatief behandeld (niets per os, IV-vocht en breedspectrumantibiotica. Helpt dit allen niet, dan wordt het duodenum van de maag en dunne darm afgekoppeld en een gastrojejunostomie aangelegd. Stenoserend ulcus duodeni Anamnese: bij uitvragen blijkt er sprake te zijn van maagretentie: de patiënt heeft snel een vol of opgeblazen gevoel, er bestaan klachten van misselijkheid, braken en pijn in bovenbuik. Ook kan er sprake zijn van ondervoeding, dehydratie en metabole alkalose. DD: obstruerend distaal maagcarcinoom, pancreaskopproces of lymfoom. Behandeling: h. Pylori eradicatie. Uitsluitsel maligne oorzaak. Men begint met endoscopische dilatatie en pas daarna gaat men over op een chirurgische behandeling: een distale maagresectie of een gastrojejunostomie, pyloroplastiek of een side-to-side-anastomose van maagantrum en duodenum. Maligne afwijkingen van duodenum Adenocarcinoom: 9/1000000. Het is geassocieerd met FAP, een sporadisch duodenum carcinoom kan ook voorkomen. De mutatie bij FAP dit in het APC-gen. Mensen met deze aandoeningen ontwikkelen honderden poliepen waarvan in ieder geval altijd 1 voor het 40e levensjaar is ontaard tot een colorectaal carcinoom. Het colon en soms rectum worden bij deze patiënten preventief gereserceerd. Poliepen bij FAP in het duodenum zitten vaak rondom de papil van Vater. Bij veel poliepen in het duodenum wordt jaarlijks gebiopteerd en gecontroleerd. Diagnose van FAP: familie-anamnese en genetisch onderzoek, autosomaal dominant overerfbaar en 30% de novo mutaties. Detectiemethoden zijn eiwittruncatietest en directe DNA-sequentie. Behandeling: controle van maag en duodenum, behandeling met sundilac en/of celecoxib. Bij normale poliepen is de herhalingscontrole 1 keer in de 3 jaar. Bij dysplastische poliepen wordt een pancreassparende duodenumresectie gedaan, bij enkelvoudige poliep is een endoscopische poliepectomie mogelijk. Chirurgie: duodenotomie met poliepectomie, PPPD of Whipple-procedure. Complicatie van PPPD: langzaam op gang komende maagdarmmotiliteit. Carcinoid van duodenum In 58% van de gevallen is op het moment van diagnose al een metastase aanwezig. Anamnese: flushing, diarree, stridor. De tumor produceert stoffen als serotonine, bradykinine, prostaglandinen en catecholaminen.De lever en longen schakelen deze stoffen uit, daarom zijn er vaak pas klinische verschijnselen bij long of lever metastasen. Behandeling: octreotide. Een segementresectie met bijbehorende lymfeklieren. Ook behoren PPPD of whipple-procedure tot de mogelijkheden. De 5-jaarsoverleving ligt tussen de 50 en 85%. Bij evidente metastasen wordt getracht de klachten te verlichten




t

door resectie, RFA, embolisatie van de a. Hepatica of systemische chemotherapie. GIST Deze zijn van mesenchymale oorsprong en komen voornamelijk voor in het 2e deel van het duodenum. Karakteristiek zijn metastasen op afstand naar verscheidene organen. Anamnese: pijn, invaginatie en bloeding bij benigne GIST, bij maligne GIST komt hier ook gewichtsverlies bij. Diagnose: door immunohistologische aankleuring door c-KIT. Ook kunnen GIST-cellen sensitief zijn voor CD34. Aanvullend onderzoek: CT/ MRI. Er kan ook contrast-onderzoek gedaan worden. Een percutane biopsie is alleen geindiceerd bij primair niet resectabele afwijkingen, lymfoom of kiemceltumor ivm kans op peritoneale contaminatie. Behandeling: GIST is niet gevoelig voor chemo- en radiotherapie. Als behandeling van een thyrosinekinaseremmer gegeven worden (imatinib(levenslang wanneer het middel aanslaat). Chirurgische resectie behoort ook tot de mogelijkheden. Prognose: de kans op maligne ontaarding is afhankelijk van de grootte, mitotische activiteit en lokalisatie. De 5-jaarsoverleving is ongeveer 50%.Bij uitgezaaide GIST is dit ongeveer 20 maanden. Lymfomen Meestal is er sprake van een B-cel-lymfoom (MALT-lymfoom). T-cel-lymfomen zijn geassocieerd met coeliakie. Voor de stadieering wordt de classificatie volgens Ann-Arbor aangehouden. De klinische presentatie is afhankelijk van het type. B-cel-lymfomen geven meestal buikpijnklachten gewichtsverlies en obstructie, soms ook misselijkheid en braken. T-cel-lymfomen zijn voornamelijk aanwezig in het ileum en zijn vaak groot of presenteren zich met perforatie Diagnose: door endoscopie met bioptie, endo-echografie en CT-abdomen+thorax. Bij niet-gemetastaseerde tumoren wordt een laporatomie gedaan voor zowel diagnostiek als behandeling. Behandeling: eradicatie van H. Pylori, chirurgische resectie en bij gemetastaseerde tumoren radiotherapie + chemotherapie. Bloedbraken Casus: 45-jarige man wordt verwezen met diffuse pijn in de buik. Uitstraling naar de nek, fors alcoholgebruik, geen beweginsdrang of misselijk. Lichamelijk onderzoek: beetje bolle buik, spaarzame peristaltiek. Pijnlijke percussie en palpatie. Diagnostiek: endoscopie, echografie. Punctie voor bacteriele peritonitis. Laparotomie; 2 liter bloed in buik aangetroffen. + splenomegalie als gevolg van levercirrose. DD: ulcuslijden is veel voorkomende oorzaak van bloeding in proximale deel van maag-darmstelsel. Soms is oesofagitis de oorzaak van bloedbraken. Bloedbraken kan eerste uiting zijn van oesophagusvarices. Behandeling: intra-abdominale varices behoren tot ecoscopische varices. Kans op oesophagusbloeding hangt samen met diameter van de varices en met ernst van levercirrose. Preventief worden B-blokkers gegeven. Bij bloedende oesophagusvarices worden hemostase en hemodynamiek aangepakt. Shockbestrijding. Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS): Punctie van v. jugularis a a nge ha akt in 1 va n le ve rve ne n. Er wordt e e n tra ns he pa tis che route ge zocht na a r de V. Portae, gevolgd op echo. Chirurgische shunttherapie: portocavale shunt: v. portae wordt doorgenomen in het ligamentum hepatoduodenale. Makkelijkere shunt is die van de v. mesenterica superior naar de infrarenale v. cave inferior. Doel van beide shunts is daling van de portale druk. Wel grote kans op encefalopathie




u

en vermindering van leverfunctie. Deze kans is lager bij een Warren-shunt. Hierbij draineert een klein deel van portale circulatie. Beloop: Alcolholmisbruik blijkt oorzaak van levercirrose te zijn. Er wordt een portocavale shunt gedaan. Na de eerste operatie is de druk in de v. portae 22 mmHg, te hoog. Er worden een end-to-side portocavale shunt gecreëerd, met succes. De druk daalt naar 4 mmHg. Bloedverlies uit proximale deel van maag/darm kanaal

Symptomen: haematemesis, melaena, duizeling, flauw vallen, bleek

Lichamelijk ond.: bleke slijmvliezen, lage bloeddruk, zweten, snelle pols

Behandeling: Bloedtransfusie, Slokdarmvarices: sclerotherapie, levertransplantatie, intra-abdominale varices: laparotomie

Om complicaties van portale hypertensie te behandelen is kennis nodig van onliggende leverlijden. Slik- en passagestoornissen Casus: 62-jarige man, passageklachten, algehele malaise. Last gehad van brandend maagzuur. 7 kg afgevallen. Rookt 15 sigaretten per dag, drinkt 2 bier. Hartinfarct doorgemaakt en bekend met hoge bloeddruk Lichamelijk onderzoek: tensie 220/120 mmHg, links palpabele lymfeklier. DD: Er is een verschil tussen retrosternale passageklachten en cervicale slikklachten. Dysfagie = alarmsymptoom. Tumor achter trachea kan stridor veroorzaken. Als de n. recurrens wordt ingegroeid kan heesheid optreden. Maligne verandering van plaveiselepitheel in de slokdarm veroorzaakt een plaveiselcelcarcinoom. Achalasie is een stoornis in de motaliteit van de slokdarom. Peristaltiek is hierbij afwezig. Verder staan in de DD; maligne/benigne oesophagustumor, peptische oesophagusstrictuur en oesophagusspasmen. Diagnostiek: in dit geval wordt (ipv slikfoto) endoscopie met biopsie gedaan, ivm verdenking op slokdarmcarcinoom. Operabiliteit wordt beoordeeld aan de hand van ECG, thoraxfoto, lab en longfunctieonderzoek. CT-scan wordt gemaakt om metastasen uit te sluiten. Diagnose bij deze man: adenocarcinoom van distale slokdarm, ontstaan in Barrett slijmvlies. Behandeling: curatieve oesophagusresectie. Er wordt een anastomose gemaakt tussen resterende slokdarm en maag. Oesophaguscarcinoom Symptomen:

progressieve dysfagie, gewichtsverlies, malaise, odynofagie

Lichamelijk ond.: mager, klieren in de hals, stridor/hees, vergrote lever

Behandeling: resectie of palliatief

Casus: man, 52 jaar,laparoscopie gehad ivm oesophagale refluxziekte. Post-operatieve dysfagie ging niet weg. 7 kg afgevallen. Pijn wordt niet verlicht door drinken van melk of gebruik van protonpompremmers. Lichamelijk onderzoek: let op eventuele metastasen in de lymfeklieren (virchowklier). DD: in dit geval is een tumor van de slokdarm niet waarschijnlijk omdat pt. Pas geleden is onderzocht. Slokdarmdivertikel kan voorkomen bij Achalasie en slokdarmspasmen. Diagnostiek: oesofago-gastroduodenoscopie geeft veel info over doorgankelijkheid van maag en eventuele tumoren. Rontgenfoto met contrast geeft info over passage door de slokdarm. Manometrisch onderzoek geeft info over peristaltiek, effectiviteit, kracht en




v

snelheid. Vervolg casus: patient heeft een gedilateerde slokdarm met een erosieve ontsteking. Diagnose: achalasie, als gevolg hiervan is er ook sprake van een slokdarmdivertikel. Behandeling: verwijderen van epifrenisch divertikel + myotomie van onderste slokdarmsfincter. Achalasie Symptomen:

dysfagie, pijn achter borstbeen, gewichtsreductie, veel drinken tijdens maaltijd.

Lichamelijk ond.: niet specifiek

Behandeling: dilatatie van onderste slokdarmsfincter, myotomie + injectie botulinetoxine

Klachten van Achalesie kunnen overeenkomen met klachten van oestro-fagale refluxziekten. 4. Radiologie

Pharynx Dubbel contrast pharyngografie wordt gedaan bij symptomen die verdacht zijn voor een pharyngeale abnormaliteit. Enkel van deze symptomen zijn: slikklachten, heesheid, kuchen en hoesten. Pharyengeografie omvat dubbel contract opnames van de oropharynx en de hypopharynx in AP en laterale opnames. Structuren die geëvalueerd worden zijn: valleculae, sinus pyriformis. Assymetrie of missplaatsing van deze structuren geeft aanwijzing op een neuromusculaire aandoening of een ruimte-innemend proces zoals een carcinoom. Een belangrijk type beeldvorming in deze regio is de oropharyngeale motaliteit (OPM). Het wordt gebruikt om patiënten te evalueren die slikklachten hebben vanwege afwijkingen zoals hoofd/nekkanker of stroke. De patient wordt laterale positie gemonitoord terwijl een bolus van barium en voedsel getransporteerd wordt van de mond naar de oesophagus. Oesophagus Indicaties voor beeldvorming van de oesofagus zijn: pijn op de borst, heart-burn, dysfagie (moeilijkheden bij het slikken), odynofagie (pijnlijk slikken). Bij radiologische evaluatie van de oesofagus wordt gebruik gemaakt van single en dubbel contrast opnames, met de patiënt in staande en liggende positie. Dubbel contrast opnames worden gemaakt met de patiënt rechtop. Vaak wordt ook meteen de maag en het duodenum in kaart gebracht in een zogenaamde Gastro-intestinale serie (GI). CT en MRI worden primair gebruikt om te evalueren of sprake is van extra-oesofagale ziekte zoals bij een oesofagaal carcinoom. Maag Indicaties voor beeldvorming van de maag zijn: heartburn, pijn in epigastrio, overgeven, hematemesis. Net als bij de oesofagus wordt er gebruik gemaakt van single en dubbel contrast beeldvorming. Single contrast om te kijken naar de vulling van de maag en om op zoek te gaan naar vullingsdeffecten. Dubbelcontrast om de mucosa gedetailleerd in kaart te brengen. Er zijn verschillende projecties nodig om alle delen van de maag goed in kaart te brengen, hierbij wordt ook de positie van de patiënt veranderd. Om de maag te ledigen wordt de patiënt op zijn rechter zijde gebracht, de maaglediging vindt namelijk ook aan




w

die kant plaats. CT en MRI zijn minder nuttig voor de detectie van primaire gastische lesies, maar goed om ziekte op te sporen. Zo kan met behulp van CT goed gezien worden of een neoplastische lesie door de wand van de maag gaat en of er metastatische lesies aanwezig zijn in de lever. Ook bij de beeldvorming van het duodenum wordt gebruik gemaakt van single en dubbel contrast technieken. Lesies, die eruit zien als vullingsdefecten, wordten goed zichtbaar gemaakt met single-contrast beeldvorming. Met CT en MRI kunnen ziektes en extrinsieke processen zichtbaar worden gemaakt die het duodenum betreffen, bijvoorbeeld pancreatitis. Tumoren CT en MRI worden gebruikt voor stagering. Een oesofagale tumor waarvan de incidentie snel stijgt is het adenocarcinoom. Het is geassocieerd met Barret’s Oesofagus (een metaplastische aandoening). Iatrogeen Tetracycline, aspirine, kalium-supplementen kunnen oesofagitis veroorzaken als ze blijven steken in de oesofagus. Om deze reden moeten deze medicijnen genomen worden met een glas water. Een andere iatrogene lesie is perforatie, wordt gezien in een klein percentage van de patiënten die endoscopie heeft ondergaan. Het risico op perforatie is groter bij patiënten die Zenker’s divertikel. Inflammatoir Radiologische bevindingen: kleine erosies van de mucosa en verdikking van vouwpatronen. Gastrische ulcers worden gezien als persistente collecties van barium die achter het lumen worden geprojecteerd, vaak is er ook oedeem zichtbaar rondom de lesie. Ulcers kunnen benigne of maligne zijn. Benigne ulcers: mucosale vouwen die rechtop staan rondom de krater, en op de plaats van de ulcer is nog normale peristaltiek. Dunne darm Indicaties om beeldvorming voor de dunne darm te verrichten zijn: abdominale pijn, malabsorptie, diarree, bloed in de poep. Technieken die gebruikt worden om de dunne darm af te beelden zijn: - dunne darm follow through (continue GI series, waarbij de patient barium drinkt en het fluoroscopisch wordt gevolgd) - dedicated dunne darm series ( sensitiever dan de follow-through) - enteroclysis (gouden standaard voor dunne darm afbeelding) orale intubatie van het jejunum, barium wordt geïnjecteerd, gevolgd door een continue infuus met methylcellulose oplossing. Laatstgenoemde gaat snelle absorptie van water tegen. Stenoses en dilataties kunnen met behulp van enteroclysis goed zichtbaar worden gemaakt. Het kan ook worden afgebeeld m.b.v. CT. Nadeel, patiëntonvriendelijk vanwege de intubatie en hogere kosten. Dikke darm Indicaties voor beeldvorming van de dikke darm zijn: rectale bloedingen, abdominale pijn, anemie, gewichtsverlies. Het standaard protocol voor colonscopie interfereerd met dubbel-contrast barium enema. Om patiënten in kaart te brengen die last hebben van obstipatie en fistels wordt gebruik gemaakt van single contrast onderzoek. Het dubbel contrast onderzoek vindt plaats bij patiënten die verdacht worden van poliepen en om de mucosa gedetailleerd in kaart te brengen, dat laatste is van klinisch belang bij




x

kanker controle en verdenking van IBD. Inflammatoir Radiografische bevindingen zijn een granulair uitziende mucosa, collar-button ulcers, tekort aan normale haustrae. Pseudopoliepen en erosies komen voor. Een acuut levensbedreigende complicatie is een toxisch megacolon, veroorzaakt door transmurale collitis, verminderde motorische tonus, dilatatie van het lumen van het colon. Tumoren De radioloog speelt een belangrijke rol in het colorectaal carcinoom. De barium enema in enkel of dubbel contrast, wordt gebruikt als screening en detectie van nieuwe ziekte en opsporing van bestaande of nieuw ontwikkelde ziekte. CT wordt gebruikt om de ziekte te stageren, er kunnen polypoide lesies worden gevonden, stricturen en masses. Lever Beeldvorming: Lever bioptie is de definitieve test maar het kan ook worden vermoed bij beeldvorming. Echografisch door: hepatomegalie en irregulariteit, ascites, portale hypertensie, varices en splenomegalie. CT: nodulaire aspecten op het leverparenchym, ascites, portale hypertensie. Endoscopie versus radiologie Voordelen van endoscopie zijn: de mogelijkheid om de pathologie direct zichtbaar te maken, weefsel verkrijgbaar maken voor een histologische diagnose, en verschillende soorten van therapie uitvoeren zoals sclerotherapie, polypectomie. Nadelen: er is sedatie nodig, complicaties (zoals perforatie), significant hogere kosten. Radiologische bevindingen van reflux zijn: actuele visualisatie van retrograde flow van contrast van de maag naar de oesofagus, verdikking van oesofagale vouwen, ulceraties en focale stricturen. Radiologische bevindingen bij achalasie: het ontbreken van peristaltiek, dilatatie. Vasculaire defecten Arteriële ischeamie, vaak het gevolg van een trombose of embolie van de A. Mesentirica Superior. Op CT kan een vullingsdefect zichtbaar worden gemaakt. 5. Fysiologie Organisatie van het maagdarmkanaal Het gastrointestinaalstelsel bestaat uit een serie holle organen van mond tot anus met verschillende klierorgaantjes en organen die secreties toevoegen. De holle organen zijn van elkaar gescheiden door sfincters en hebben elk een specifieke functie. Mond en oropharynx: voedsel in stukjes vermalen, bevochtigen, begin van vet en koolhydraatvertering en voortstuwing van voedsel in de richting van de maag. Maag: tijdelijke opslag van voedsel en verkleinen van de stukjes door toevoegen van zuur en proteasen. De protease pepsine breekt eiwitten af. Maaglipase breekt vet verder af. Dunne darm: verdere vertering van voedsel door toevoegen van de pancreasenzymen; lipase, chymotrypsine, amylasen en de luminale enzymen: disacharidasen en dipeptidasen. Absorptie van vetten, koolhydraten, aminozuren, water en electrolyten. Dikke darm: reabsorptie van vocht en elektrolyten en tijdelijke opslag. Naast deze holle organen zijn er toebehorende klieren en organen. Speekselklieren: vertering van zetmeel en vetten (linguaal lipase) Lever: scheidt gal uit dat tijdelijk in de galblaas wordt opgeslagen, het gal speelt een




y

sleutelrol bij de vertering van vetten. Pancreas: uitscheiding van verteringsenzymen en HCO3- (voor neutralisatie maagzuur) in het duodenum. De voedselintake ligt tussen de 1,5 en 2,5 liter per dag, maar door toevoegen van de secreties kan de totale hoeveelheid vocht in de darm oplopen tot 9 liter per dag. Het gastrointestinaalmaagdarmstelsel heeft een redelijke constante micro-opbouw: Mucosa: epitheellaag met een laag losmazig bindweefsel (lamina propria) deze laag bestaat uit capillairen, darmneuronen, immuuncellen en een dun laagje gladde spiercellen(lamina muscularis mucosae). De oppervlakte bestaat uit microvilli (evaginaties) en crypten (invaginaties). Submucosa: losmazig bindweefsel en grotere bloedvaten. Ook bezit de laag klieren die materialen uitscheiden in het GI-systeem. Spierlaag (muscularis externa): dit bestaat uit 2 spierlagen, de binnenste laag is circulair en de buitenlaag is longitudinaal, ertussen liggen neuronen. Ze verzorgen de darmperistaltiek (eerst relaxatie, gevolgd door contractie). Serosa: dit is de enveloplaag van bindweefsel met eromheen plaveiselepitheel. Voor absorptie van voedsel zijn zowel mechanische als chemische processen nodig. Mechanische vertering: begint in de mond door kauwen, in de maag worden door proteasen de voedselstukjes zo klein gemaakt dat ze de pyloris kunnen passeren. Chemische vertering: vele enzymen zijn nodig voor de vertering van de specifieke stoffen; vetten, koolhydraten en eiwitten, voordat ze door de dunne darm geabsorbeerd kunnen worden. Inname van voedsel veroorzaakt meerdere endocriene, neurale en paracriene responsen. Bij een endocriene respons is een neurotransmitter betrokken die aan het bloed wordt afgegeven. Wanneer gastrine aan het bloed wordt afgegeven, wordt bijvoorbeeld de afgifte van H+ in de maag gestimuleerd. Bij een neurale respons zijn zenuwen en neurotransmitters betrokken die de secretoire en motorische activiteit beïnvloeden (ENS en CNS). Een voorbeeld is stimulatie van de nervus vagus bij ruiken van eten, hierdoor vindt afgifte van H+ plaats. Een paracriene respons omvat de uitscheiding van een transmitter van een sensor naar omliggende cellen. Bijvoorbeeld bij de H+-uitscheiding in de maag. Deze responsen zijn onderdeel van een geïntegreerde respons op voedsel. Het GI-systeem speelt een belangrijke rol in de excretie, vocht en elektrolytenbalans en immuniteit. Faeces bevat verschillende componenten; niet-verteerd voedsel, zware metalen (via gal), bacteriën en hun metabolieten, anionen en kationen (slechts geabsorbeerd). Bij diarree is de elektrolytenbalans en vochtbalans verstoord. Bij cholera is er een ernstige disbalans, deze ziekte kan fataal zijn. Dit geeft aan dat het GI-systeem een cruciale rol speelt bij de vocht- en elektrolytenbalans. Immuunfunctie Het GI-systeem bezit ook een immuunfunctie, het gut-associated lymphoid tissue (GALT). Het GALT bestaat uit georganiseerd lymfeweefsel (Peyer’s patches) en diffuse populaties immuuncellen. De functies van GALT zijn; 1. Bescherming tegen potentiële microbiële pathogenen, 2. Immunologische tolerantie toestaan voor potentiële immunogene voeding en bacteriën die tot de normale darmflora behoren. Het GALT is belangrijk voor het GI-systeem. Dit systeem heeft het grootste contact met de buitenwereld en dus met potentiële pathogenen. Het GALT is een vrijwel op zichzelf functionerend mechanisme, er is amper communicatie met een normale




z

immuunsysteem. Naast het GALT zijn er andere non-immunologische afweermechanismen zoals; maagzuursecretie, darmmucine, peristaltiek en epitheelcelbarrière. Regulatie van de gastrolintestinale functie Dit gebeurt onder ander door het enterische zenuwstelsel (ENS). Dit stelsel is het primaire neurale mechanisme van de darm en is onderdeel van het autonome zenuwstelsel. Het stelsel bezit zowel sympathische als parasympathische onderdelen. Het ENS bestaat uit een submucosale en een myenterische plexus. De submucosale plexus ligt vooral in de submucosa van dunne en dikke darm. De myenterische plexus ligt tussen de circulatoire en longitudinale spierlagen door het hele GI-systeem. Er bevinden zich zowel sensorische neuronen, interneuronen als secretomotorische neuronen. De sensorische neuronen registreren veranderingen in luminale activiteit, chemische consistentie als mechanische stimulatie. Deze neuronen(afferenten) activeren de interneuronen die de signalen overbrengen naar motorische neuronen (efferenten). Deze stimuleren effector cellen; glad spierweefsel, secretoire epitheelcellen, submucosale bloedvaten enz. Het systeem is een soort minibrein met voorgeprogrammeerde programma’s. Het systeem kan nog wel door hogere hersencentra aangestuurd worden. Acetylcholine is de primaire preganglionaire en postganglionaire neurotransmitter van het ENS. Daarnaast spelen transmitters als VIP een rol in de remming van gladspierweefselcontractie en stimulatie van GI vocht en elektrolyten secretie. Hiernaast spelen vele andere neurotransmitters een rol (NO, 5HT, substance P , somatostatine en enkelaphines). Naast dit intrinsieke regelsysteem is er een extrinsiek regelsysteem, die onder controle staat van de hersenstam. Parasympatische innervatie: door de nervus vagus, alleen het onderste 1/3 deel van het colon wordt geënerveerd door de bekkenzenuwen. De preganglionaire zenuwen gebruiken Ach als neurotransmitter. De ENS neuronen zijn dus postganglionaire parasympathische zenuwen. Het gevolg van parasympathische stimulatie is; toename van secretie en motiliteit. Het parasympathische systeem bezit ook afferente neuronen die informatie vanuit de chemoreceptoren, osmoreceptoren en mechanische receptoren transporteren naar de autonome centra van de medulla. De kringloop tussen de neuronen wordt vasovagale reflex genoemd. Sympathische innervatie: de preganglionaire neuronen hebben contact met postganglionaire neuronen van de prevertebrale ganglia en verbinden daarna met het ENS of direct met de effectorcellen. De communicatie tussen het ENS en hogere hersencentra is bidirectioneel. Daarnaast speelt het immuunsysteem een rol bij de neurale communicatie. Hierbij zijn vooral mestcellen betrokken, deze zijn ook gevoelig voor neurotransmitters vanuit het zenuwstelsel. Daarnaast kunnen zij transmitters afgeven die effect hebben op gladde spiercellen en klierweefsel. Gastrointestinale motiliteit De motorische activtiteit benodigt 3 primaire functies. Er zijn segmentale contracties die geassocieerd worden met niet voortstuwende beweging van luminale componenten. Hierdoor vermengt het voedsel zich met elkaar. Daarnaast is er een contractiele peristaltische aanwezig die het voedsel voortstuwt. Daarnaast zorgen motorische activiteit en sfincters ervoor dat sommige organen als opslagplaats kunnen fungeren. Er zijn verschillende elektrische en mechanische kwaliteiten nodig voor tonische en ritmische contractie van individuele spiercellen. Stimulerende neuronen gebruiken meestal Ach als neurotransmitter en remmende




aa

neuronen gebruiken juist vaak VIP en NO. Luminaal voedsel en metabolieten kunnen chemoreceptoren en mechanische receptoren in de submucosa stimuleren met als gevolg uitscheiding van een hormoon die het ENS stimuleert of remt. De spierlagen van het GI bestaan bijna geheel uit glad spierweefsel behalve in de bovenste 1/3 van de oesofagus en de externe anale sfincter. De verschillende segmenten van het GI-systeem zijn verdeeld door sfincters. Deze hebben een rustdruk die hoger is dan de organen waar de sfincter tussen ligt. Meestal wordt antegrade passage wel toegestaan, maar wordt retrograde passage absoluut tegengehouden. Dus stimuli proximaal van een sfincter veroorzaken relaxatie van de sfincter en stimuli distaal van de sfincter veroorzaken juist contractie. De sfincters worden aangestuurd door de reeds bekende regulatoire mechanismen. Locatie en functie sfincters Upper Esophageal Sphincter (UES): scheidt farynx van slokdarm en bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel aangestuurd door het slikcentrum via verschillende neuronen. Het is de sfincter met de hoogste rustpotentiaal. De UES is gesloten tijdens inspiratie, tijdens slikken opent de UES en sluit de glottis. Lower Esophageal Sphincter (LES): de slokdarm wordt gescheiden van de maag. Bestaat uit glad spierweefsel en voorkomt reflux vanuit de maag naar de slokdarm, terwijl voedsel wel de maag binnen kan gaan. Relaxatie (via nervus vagus) van de sfincter kan pas na sluiten van de UES. Bij afname van LES druk kan er gastro-oesofageale reflux ontstaan en bij afwezigheid van relaxatie ontstaat juist achalasie waardoor dilatatie van de slokdarm kan ontstaan met als klacht dyspepsie. In de slokdarm is sprake van een peristaltische golf van relaxatie en contractie. Peristaltiek van de slokdarm na slikken is primaire peristaltiek. Wanneer dit ontstaat na dilatatie van de slokdarm, heet dit secundaire peristaltiek. Pyloris sfincter: Deze scheidt de maag van het duodenum. De druk van de pyloris reguleert samen met andere mechanismen de lediging van de maag en voorkomt duodenale reflux. Iliocecale sfincter: bevindt zich tussen ileum en caecum, heeft een positieve rustdruk en wordt geënerveerd door de nervus vagus, sympathisch zenuwstelsel en het ENS. Bij distentie van het ileum relaxeert de sfincter en distentie van het colon veroorzaakt contractie. Interne en externe anala sfincter: de interne sfincter is onwillekeurig en bestaat uit longitudinaal glad spierweefsel. De externe sfincter is willekeurig en bestaat uit circulair dwarsgestreept spierweefsel. De rectosfincterische reflex ontstaat bij relaxatie van de onvrijwillige interne sfincter. Of defaecatie al dan niet gewenst is is bepalend voor het effect. Bij ongewenst vindt contractie van de externe sfincter plaats en bij gewenst vindt relaxatie plaats. Dunne darm Vertering en absorptie zijn de hoofdfuncties van de dunne darm. Bij het roeren van het voedsel vinden er segmentale contracties plaats. Bij voortstuwing van het voedsel zijn andere mechanismen aanwezig. Tijdens een vastenfase zijn er migrating motorische complexen (MMC’s) aanwezig. Er is een verlengde hersteltijd, een periode van toenemende actiepotentiaal frequentie en contractiliteit en een periode van piek elektrische en mechanische activiteit met tot slot een periode van afnemende activiteit. Verplaatsing van partikels tot 2 mm grootte is mogelijk. Tijdens eten nemen de MMC’s af en is er toename van roeren en voortstuwing. Dikke darm De dikke darm heeft 4 belangrijke functies; absorptie van water en elektrolyten met als




bb

gevolg vaste feces, absorptie van vetzuren met een korte keten en koolhydraten, reservoirfunctie en het lozen van afval uit het GI-systeem op vrijwillige basis. De proximale colon bezit niet-voortstuwende segmentatie en massa peristaltiek als motorische activiteit. In de distale colon is vooral niet-voortstuwende segmentatie aanwezig met opslag van afval. Het rectum wordt leeg gehouden door niet-voortstuwende segmentatie. Pancreas en speekselklieren De pancreas en grote speekselklieren zijn exocriene klieren, grote buissystemen waaruit hun product wordt uitgescheiden. Speeksel bevochtigt het voedsel en bezit amylase voor de afbraak van zetmeel. Pancreasvocht neutraliseert het maagzuur en breekt voedsel af. De klieren bestaan uit lobuli, dit is een gedeelte van het parenchym en elke lobulus wordt gedraineerd bij een intralobulaire ductus. Deze buis draineert op de interlobulaire ductus en deze vervolgens weer op de hoofdductus. Elke lobulus bestaat uit meerdere secretoire units die uit een acinus en een ductus intercalatus. De acinus van de pancreas scheidt meer dan 20 enzymen uit. De acinus van speekselklieren scheidt vooral alfa-amylase en prolinerijke eiwitten uit. Daarnaast scheiden de klieren een isotone plasma-achtige vloeistof uit. Exocriene klieren bezitten ook vele zenuwen en bloedvaten. Parasympathische vezels verzorgen de autonome regulatie van kliersecretie via cholinerge en adrenerge neurotransmitters. Centrale en reflexmatige paden reguleren de neurale secretie. Bloedvaten verzorgen zuurstof, voeding en hormonen die secretie reguleren. Acinaire cellen bezitten een groot ER en vele excretie granulae. Secretie: 1. aminozuren worden door de cel opgenomen en in het ruwe ER ingebouwd bij eiwitten 2. transport van eiwitten naar het Golgi-systeem 3. Secretoire eiwitten verlaten het Golgi-apparaat in gecondenseerde vacuolen. 4. Na uitrijping van de vacuole ontstaat een zymogene granula die zich in het apicale deel van de cel bevindt. 5. Exocytose Exocytose: proces waarbij de secretie granulae hun inhoud na fusie met de celmembraan vrijmaken. Secretie wordt gestimuleerd door neurale en hormonale triggers. Het cytoskelet speelt een belangrijke rol bij exocytose. Een actinecomponent verzorgt de aflevering van de granula naar de celmembraan. Een ander actinecomponent blokkeert fusie van granulae met het membraan. Bij stimulatie van exocytose wordt deze blokkade opgeheven. Epitheelcellen van klierbuisjes hebben grote mitochondrieën voor actief transport van elektrolyten. Secretie en eiwitsynthese zijn in deze cellen veel minder aanwezig. Op de scheiding tussen acinaire en kliercellen in de pancreas bevinden zich centro-acinaire cellen, deze bezitten koolstofanhydrase en spelen een rol in HCO3

- secretie. In de ductus intercalatus spelen elektrolyten en vochttransport een grote rol. De distale buisjes hebben de functie van eiwitsecretie en vocht/elektrolytentransport. Goblet cellen produceren mucines, samen met water vormen zij mucus. Functies zijn bevochtiging, hydratatie, mechanische bescherming van epitheelcellen. In de speekselklier wordt mucine ook geproduceerd door acinaire cellen. Pancreas acinaire cel In niet-gestimuleerde status produceren acinaire cellen lage hoeveelheden van amylase via de constitutieve weg. In gestimuleerde fase werken ze via de gereguleerde weg. Een monofasische agonist (GRP) veroorzaakt secretie tot een maximaal niveau onafhankelijk van de concentratiehoogte van de agonist. Bifasische agonisten (CCK en carbachol) veroorzaken secretie die afneemt bij




cc

toename van de agonist-concentratie. Ach en CCK stimuleren enzymsecretie via de Phospholipase C/Ca2+-signaalroute. Hoge concentraties CCK stimuleren secretie en lage concentraties remmen secretie via CCKa en b receptoren. Ook beschadigt de acinaire cel bij lage CCK en Ach-concentraties. De M3-receptor ligt aan de basolaterale kant van de cel. Er zijn nog vele andere receptoren aanwezig; GRP-, CGRP-, insuline-, secretine, somatostatine- en VIP-receptoren. Activatie leidt tot stimulatie van verschillende signaalroutes. Acinaire cellen die kortgeleden gestimuleerd zijn zijn tijdelijk in een gedesensitizeerde toestand. Ca+: belangrijkste secondmessenger in acinaire pancreascellen. Toename van schommeling in [Ca+] zorgt voor eiwitsecretie. Een supramaximale concentratie van CCK of Ach veroorzaakt een plotselinge piek in de calciumconcentratie en afname van Calciumschommelingen. Hierdoor wordt de eiwitsecretie geremd. cGMP: toename van cGMP na receptoractivatie remt de NO-secretie, waarna blokkade is van cGMP-secretie. CAMP:(secretine, VIP en CCK) stimuleren cAMP waardoor PKA verhoging. Effectoren: de belangrijkste effectoren zijn proteïne kinasen. Na stijging van [Ca+] worden calmoduline-proteine kinasen geactiveerd en PKC-families. Er is ook secretie van een plasma-achtige vloeistof. De vloeistof is rijk aan NaCl. Fundamenteel is de transport van Cl- door het apicale membraan.

1. de Na-K-pomp zorgt voor een inwaartste Na+-gradiënt over de basolaterale membraan

2. de Na/K/Cl cotransporter zorgt voor Cl- opname voortgestuwd door de na-gradiënt

3. Het kalium overschot wordt weggewerkt via de K-kanalen 4. De intracellulaire opstapeling van Cl- zorgt voor een uitwaartse Cl- secretie door

de Cl- kanalen op het apicale membraan, water gaat dan ook mee naar buiten. 5. Door uitstroom van Cl- zorgt voor een meer negatieve transepitheliale voltage

waardoor Natrium via de tight-junctions naar buiten stroomt.

Stimulatie van NaCl-secretie wordt veroorzaakt door GRP en CCK via [Ca2+]. De pancreaskliercel De functie is productie van HCO3

- dat de eiwitten hydrateert en alkaliseert.

• HCO3- secretie wordt gemedieerd via een Cl-HCO3

-uitwisselaar. • Sommig van het HCO3- treedt de cel binnen via de Na/HCO3

—cotransporter. • HCO3

- kan ook gemaakt worden door koolstofanhydrase katalyse van OH- en CO2.

• OH- wordt gemaakt bij afname van H+ van H2O door een Na+/H+-uitwisselaar en H+-pomp.

• De negatieve voltage pompt Na+ naar buiten.

De belangrijkste stimuli voor HCO3- secretie zijn Ach( via [Ca2+] en daarvan afhankelijke

kinasen) en secretine (via cAMP door stimulatie van de Na+/HCO3-cotransporter en Na-

H-uitwisselaar). Er is luminaal Cl- nodig voor de secretie. CFTR is een belangrijke cAMP-aangestuurde uitdrijvende pomp van Cl- vanuit de cel. HCO3

-secretie zou geremd kunnen worden door substance P. CFTR:

• in de rustfase is het R-domein gedefosforyleerd en is het kanaal gesloten.




dd

• stimulatie leidt tot stimulatie van PKA, in combinatie met ATP fosforyleert het R-domein. Hierdoor is de 1e NMB bereikbaar voor ATP.

• Verdere fosforylatie leidt tot een conformatieverandering waardoor NMB2 bereikbaar wordt voor ATP.

• Door binding van ATP aan NMB1 opent het kanaal: flickering state. • ADP en P laten los waardoor het kanaal weer sluit. • Wanneer een tweede ATP bindt aan NMB2 blijft het kanaal open. • Hydrolyse waarbij ADP+P ontstaan zorgt voor het ontstaan van de flickering

state.

PKC heeft een versterkende invloed op opening van de CFTR. Het kan het R domein ook fosforyleren. Naast CFTR’s bezitten pancreascellen ook ORCC (uitwaarts gerichte chloride kanalen). Pancreaskliercellen kunnen ook proteoglycanen uitscheiden. Ze worden continu uitgescheiden via vesiculae. Dit proces wordt gestimuleerd door secretine. Compositie, functie en controle van pancreassecretie De pancreas produceert ongeveer 1,5 liter pancreassap per dag. Hier zitten zymogenen of actieve enzymen in. De proteasen worden in de volgende groepen ingedeeld; proteasen, amylasen, lipasen, nucleasen en een restgroep. GP2 is een eiwit dat nodig is voor het goed verlopen van het terughalen van de zymogeengranule terug naar het plasmamembraan. Het kan ook samen met lithostathine eiwitaggregraten vormen waardoor er obstruerende pluggen ontstaan (bij CF en chronische pancreatitis) Pancreatitis-geassocieerd eiwit is altijd aanwezig. Tijdens een pancreatitis is dit eiwit sterk verhoogd. Calcium is ook in een hoge concentratie aanwezig in het sap, dit is nodig voor eiwitsecretie. Bicarbonaat neutraliseert het maagzuur en helpt bij de juiste functie van de enzymen. Ook zorgt het voor oplossen van vetten. Bij een hoge flowrate van pancreassap is er minder uitwisseling tussen Cl- en HCO3

- waardoor het sap alkalische wordt. In de vastende fase zijn de pancreasenzymen in lage concentratie aanwezig. Tijdens deze interdigestieve periode verandert de concentratie cyclisch door veranderingen in motiliteit van de dunne darm. Fase 1: de secretie is dan het laagst bij een minimale motiliteit. In fase 2 neemt de duodenale motiliteit toe. In fase 3 is de secretie 20% van de secretie na inname van voedsel. MMC’s zorgen voor een maximale interdigestieve darmmotiliteit. In fase 4 neemt de secretie weer wat af. Regulatie van pancreassecretie is voornamelijk door parasympathische activiteit. Ook CCK blijkt een rol te spelen in stimulatie van secretie tijdens fase 1 en 2. De digestieve periode wordt verdeeld in 3 fasen Cephale fase: het zien, proeven en ruiken van voedsel veroorzaakt door stimulatie van gebieden in de hypothalamus, deze stimuleert de vagus, de vagus stimuleert pancreassecretie via Ach. De gastrische fase: Door de aanwezigheid van voedsel in de maag worden hormonen vrijgemaakt, neurale routes en wordt de maag-pH aangepast. Peptonen stimuleren secretie van gastrine, waardoor stimulatie van de CCKa receptor op de pancreascel. Er is ook een vasovagale reflex. GRP kan ook de pancreas stimuleren via Ach De intestinale fase: door maagzuur, lipiden en galzuren in de duodenum worden S-cellen gestimuleerd waardoor secretie van Secretine. Hierdoor wordt voornamelijk HCO3

- en vocht geproduceerd.De lipiden en galzuren en daarnaast ook CCK releasing factors zorgen voor stimulatie van I-cellen die CCK stimuleren. CCK stimuleert de secretie van pancreasenzymen. De secretie van enzymen is afhankelijk van de




ee

samenstelling van het eten en de hoeveelheid. Vetten zorgen voor de grootste secretie.Peptiden kunnen ook een trigger zijn voor pancreasenzymsecretie. De pancreas bezit een grote voorraadcapaciteit voor enzymen voor de eiwit- en koolhydraatvertering, maar niet voor de vertvertering. Wanneer 80-90% van de pancreas insufficiënt is, dan nog is er een normale voedselvertering. Remming van pancreassecretie De aanwezigheid van vet in het distale deel van het duodenum zorgt voor afname in pancreassecretie via peptide YY met als gevolg afname van pancreatische bloedflow en remming van neurale routes. Ook somatostatine en glucagon spelen een rol bij de remming van pancreassecretie. Beschermingsmechanismen van de pancreas tegen autodigestie.

1. enzymen in voorlopervorm zijn opgeslagen in granulae. Enterokinase activeert trypsine, trypsine activeert de inactieve enzymen.

2. De granule is impermeabel voor eiwitten. 3. trypsine-remmer is in de granule bijgevoegd waardoor de trypsine activiteit iets

afgeremd wordt. 4. In gecondenseerde vorm bij een lage pH wordt de enzymactiviteit verder

ingeperkt. 5. zymogenen die toch actief worden, worden alsnog geïnactiveerd door andere

enzymen.

3 mechanismen kunnen leiden tot mixen van verteringsenzymen en lysosomale enzymen; 1. co-pakket van lysosomale enzymen met pro-enzymen 2. secretoire granulae kunnen fuseren met lysosomen 3. secretoire granules kunnen gefagocyteerd worden door lysosomen Speekselklier acinaire cel: De parotide acinaire cellen produceren voornamelijk vloeibaar product met veel alfa-amylase en de sublinguale acinaire cellen produceren een vloeistof rijk aan mucine. De submanidulaire klier maakt zowel amylaserijk als mucinerijke vloeistof aan. De klieren maken ook proline-rijke eiwitten. De speekselkliercellen worden voornamelijk aangestuurd via het autonome zenuwstelsel. Agonisten zijn vooral acetylcoline en noradrenaline. Er is dus zowel cholinerge (parasympathische) als adrenerge (sympathische) stimulatie. Beta-adrenerge stimulatie gaat via cAMP door activatie van CFTR en alfa-adrenerge stimulatie via [Ca2+]. De mechanismen van vocht en elektrolytensecretie zijn gelijk aan de mechanismen in de pancreascel. Het wordt vooral gemedieerd door een stijging in intracellulair calcium. Er vindt fosforylatie van K+ en CL- kanalen plaats. Speekselklierbuiscel Deze cel absorbeert Na+ en Cl- en scheidt in mindere mate HCO3

- en K+ uit. Door impermeabiliteit van het epitheel blijft er meer water achter in het lumen. Allereerst vindt er reabsorptie van Na+ plaats, dit gebeurt via EnaC kanalen en de Na/K-pomp, vervolgens vindt er reabsorptie van Cl- plaats via een Cl-/HCO3

-

uitwisselaar daarnaast zijn er basolaterale Cl-kanalen. Dan vindt er secretie van HCO3 plaats, dit gebeurt via de Cl-/HCO3- uitwisselaar. K+ secretie gebeurt door de Na/K-pomp. Cholinerge stimulatie zorgt voor verminderde absorptie van NaCl. Beta-adrenerge stimulatie gaat via cAMP door activatie van CFTR. Aldosteron zorgt voor toename van NaCl absorptie en K-uitscheiding, daarnaast wordt de EnaC en Na-K-pomp gestimuleerd. Intralobulaire klierbuiscellen kunnen eiwitten opslaan en vesikels die uitgescheiden worden na alfa-adrenerge stimulatie. Klierbuiscellen kunnen ook organische substraten




ff

endocyteren. Compositie, functie en controle van speekselsecretie: Het meeste speeksel wordt gemaakt in de grote speekselklieren. Ze maken een sereus, seromuceus of muceuze substantie (oplopend in hoeveelheid glycoproteinen). Proline-rijke eiwitten antibacterieele eigenschappen, neutralisatie van tannines, lubricatie van voedsel, vergroten tandintegriteit. Daarnaast bevinden zich nog vele andere enzymen, groeifactoren, IgA, enzovoorts. Amylase en Lipase zijn aanwezig als niet-essentiëleenzymen. Bij een lage basale flow worden Na en Cl geabsorbeerd en K gesecreteerd, hierdoor is de mucus hypotoon. Bij een hoge flow is er minder tijd tot absorptie waardoor de [HCO3-] in speeksel hoger is en de [Na]/[K] lager, waardoor het speeksel hypertoon is. Controle: Parasympathisch: vanuit de speekselklier nucleus van de hersenstam. Smaak, zicht en reuk van voedsel zorgt voor een signaal naar de hersenstam waardoor een terugkoppeling is tot secretie van speeksel via Ach-secretie uit de hersenzenuwen VII IX en V. Sympathisch: de zenuwen ontspringen uit de bovenste hersenganglia en lopen langs de bloedbanen naar de g. Parotis. Deze aansturing is niet essentieel voor de speekselstimulatie. Myoepitheliale cellen worden hierdoor aangestuurd, deze ondersteunen het acinaire stelsel en verminderen de flowweerstand. Aldosteron zorgt ervoor dat het speeksel meer K en minder Na bevat, het tegengestelde is het geval bij een patiënt met de ziekte van Addison. 6. Celbiologie en Histologie COO 1 – Oesofagus en Maag De oesofagus stuwt de bolus door, door middel van peristaltische contractie. De muscularis externa bevat glad én dwarsgestreept spierweefsel. Craniaal overheerst dwarsgestreept, en geleidelijk gaat het over in glad (het onderste eenderde is alleen glad spierweefsel). Het epitheel is niet-verhoornend meerlagig plaveiselepitheel. In de buurt van de maag zitten cardiaklieren die lysozym produceren. Onder het epitheel ligt de lamina propria, met daaronder de muscularis mucosa en de submucosa met daarin kliertjes. Daarbuiten ligt de muscularis externa. Bij de maag gaat het epitheel over in kubisch epitheel (eenlagig). Dit is een abrupte overgang, te herkennen aan de ‘Z-lijn’. In de maag wordt de bolus vermengd met veel vocht tot chymus. Er zijn vier gebieden in de maag: het cardiagebied, de fundus, de corpus en het antrale oftwel pylorusgebied. De maagmucosa ligt in plooien: rugae. Deze verdwijnen bij oprekking. Er zijn ook plooien die niet verdwijnen: de area en areolae gastrica, met daartussen de foveolai die naar de maagklieren leiden. Het cardiagebied bestaat uit een smalle strook slijmvlies rond de uitmonding van de oesofagus. Het heeft diepe foveolae. De cardiaklieren in de lamina propria zijn lange, gekronkelde klierbuizen. De corpus en fundus hebben ondiepe foveolae en zijn bekleed met epitheel van slijmnapcellen. Deze vormen eenlagig cilindrisch epitheel en produceren slijm dat de maagwand beschermt. De corpus en fundus hebben diepe klierbuizen met vijf verschillende celtypen. Dit zijn: 1. muceuze halscellen: zitten aan het begin van de buis; produceren slijm met

glijfunctie.




gg

2. pariëtale cellen: grote eosinofiele cellen, produceren een H+ en intrinsieke factor (dit bindt vitamine B12, waardoor het beter opgenomen wordt). Ze bevatten veel mitochondriën: de H+/ K+-pomp kost namelijk veel energie.

3. hoofdcellen (chief cells): zitten in het onderste deel, en zorgen voor de secretie van spijsverteringsenzymen, waaronder pepsinogeen en lipase.

4. endocriene cellen: deze zitten in de hele tractus. Er zijn dertien typen, die meestal één hormoon produceren. Er zijn open en gesloten typen. Het open type heeft villi om de lumeninhoud te testen, het gesloten type wordt neuronaal geprikkeld.

5. Stamcellen

Het pylorusgebied heeft diepe foveolae en weinig-vertakte klierbuizen. Deze hebben vooral muceuze cellen die lysozym afgeven. Er zijn ook endocriene cellen, onder andere G-cellen die gastrine vormen (gastrine stimuleert de pariëtale en hoofdcellen in de corpus). 7. Farmacologie Peptische ulcus Peptische ulcera komen vaker voor bij mannen en rokers. Een peptische ulcus komt in twee vormen voor: ulcus duodeni en ulcus ventriculi. De laatste is vaak geassocieerd met een H. pylori infectie van de maag corpus of zowel corpus als antrum en wordt dan pangastritis genoemd. Eradicatie van deze bacterie is noodzakelijk, omdat er bij uitsluitend protonpompremming er in 80% van de gevallen een recidief ontstaat binnen één jaar. Twee van de volgende antibiotica moeten worden gebruikt: amoxicilline, claritromycine of metronidazol. Na eradicatie is er vaak geen behoefte aan onderhoudsbehandeling. De ziekte komt tot stand door verminderen van zuurafbraak door invloed op zuurpepsinen (door H. pylori, roken, genetische factoren en stress) of door verminderde mucus verdediging tegen het zuur, door NSAID gebruik. Deze intrinsieke verdediging is te danken aan prostaglandinen, met name PGE2 en PGI2, die door de gastrische mucosa worden geproduceerd. Het ‘verdedigingsmechanisme’ in duodenum is voornamelijk de aanmaak van HCO3

-. Gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) Symptomen van GORD zijn branderig gevoel in slokdarm, pijn of moeite bij het slikken en regurgitatie. Nonmedicamenteuze maatregels zijn afvallen en het vermijden van roken, alcohol en cafeïne. Bij milde klachten worden antacida geadviseerd. Reflux ontstaat door tijdelijke relaxaties van de lagere oesofageale sfincter. V: Waller p405-409 Antibacteriële middelen Beta lactam antibiotica, werken op de wand van de cel. Penicillines: deze bestaan uit een thiazolidine ring die zich verbindt met de beta-lactam ring waaraan een zijketen zit. Dit antibacteriële middel voorkomt de synthese van de peptidoglycaanlaag van de cel wand. Benzylpenicilline, is actief tegen aerobe gram-positieve bacteriën, gram-negatieve cocci en veel anaerobe micro-organismen. Het werkt niet tegen gram-negatieve bacilli,




hh

verder wordt het geïnactiveerd door beta-lactamase. De famacokinetiek van benzylpenicillines: slechts 1/3 van de orale dosis van benzylpenicillines wordt geabsorbeerd, de rest wordt vernietigd in de maag door het maagzuur. De meeste halfwaardetijden van penicillines zijn erg kort, dit komt doordat de nier heel snel elimineerd. Amoxicilline en ampicilline zijn aminopenicillines. Deze antibiotica werken tegen een breed spectrum. Zo werken ze in tegenstelling tot benzylpenicillines tegen gram-negatieve bacilli, echter zijn ze minder goed tegen gram-positieve cocci. Net als benzylpenicilline wordt deze antibiotica ook geïnactiveerd door beta-lactamase. De farmacokinetiek van amoxicilline en ampicilline: amoxicilline wordt vaak snel geabsorbeerd uit de maag, ampicilline wordt niet geheel geabsorbeerd. Beide antibiotica worden worden door de nier geëlimineerd. Naast oraal, kunnen ze ook intramusculair of intraveneus gegeven worden. Indien iemand resistent is tegen penicillines, komt dat meestal door de productie van beta-lactamase. Staphylococcus aureus produceert bijvoorbeeld beta-lactamase. Bijwerkingen van penicillines zijn: misselijkheid, braken, hypersensitiviteit (waarbij men verschijnselen krijgt als; koorts,rashes, vaculitis en dermatitis), encefalopathie, neutropenia en diarree. Cefalosporines: deze remmen de bacteriële celwand synthese. Eerste generatie orale cefalosporines werken goed tegen staphylococci en streptococci, maar niet tegen enterococci. Ze kunnen door de bloed-hersen-barrière heen. Tweede generatie cefalosporines werken goed tegen gram-negatieve bacteriën (H. influenza en N. gonorroe). Derde generatie cefalosporines hebben de beste activiteit in vergelijking met de eerste en tweede generatie cefalosporines tegen: gram-negatieve bacteriën. Ook actief tegen Klebsiella, Proteus en Pseudomonas. Cefalosporines kunnen in tegen stelling tot benzylpenicilline, amoxicilline en ampicilline beter tegen beta-lactamase activiteit van bacteriën als Staphylococcus aureus. De famacokinetica: eerste generatie cefalosporines worden goed geabsorbeerd, dit in tegen stelling tot tweede en derde generatie cefalosporines. Deze zijn vaak zuur-labiel en dienen daarom niet oraal maar parenteraal gegeven te worden. De excretie vind met name plaats via de nieren. Verder hebben cefalosporines een korte halfwaardetijd. Bijwerkingen van cefalosporines zijn: misselijkheid, braken, hoofdpijn, rash, erythema multiforme, hypersensitiviteit en diarree. Middelen tegen bacterieel DNA Quinolonen (fluorquinolonen) (bv. ciprofloxacine): ze remmen remmen de replicatie van het bacteriële DNA. Quinolonen is een breedspectrum antibiotica (zowel gram-negatieven als gram-positieven) en kan dan ook actief zijn tegen veel micro-organismen waar penicillines niet actief tegen zijn. Famacokinetica: de orale absorptie is goed en wordt geëlimineerd door de nieren. Bijwerkingen zijn: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, CZS effecten (duizeligheid, hoofdpijn, tremor), rash, verlengt QT-interval en pijnlijke en ontstoken pezen. Metronidazol en tinidazol: het remt de bacteriële DNA synthese en maakt bestaand DNA stuk. Het is met name tegen aerobe bacteriën, protozoa en amoeben actief (Clostridium, Giardia lamlia, E. histolytica). Het is een belangrijk middel tegen clostridium geïnduceerde colitis. De resistentie valt momenteel nog mee.




ii

Farmacokinetiek: het wordt oraal goed geabsorbeerd, het kan ook intraveneus gegeven worden of rectaal (zeer goede absorptie hierbij). Het wordt gemetaboliseerd in de lever en heeft een gemiddelde halfwaardetijd. Bijwerkingen zijn: misselijkheid, braken, alcohol intolerantie, rash. Nitrofurantoïne: zorgt voor het kapot maken van het DNA. Het is actief tegen gram-positieve cocci en E. coli. Pseudomonas en proteus zijn resistent. Farmacokinetiek: het wordt goed geabsorbeerd vanuit de maag en heeft een korte halfwaardetijd. Bijwerkingen: maag-darmklachten, anorexie, misselijkheid, braken, perifere neuropathie, pulmonaire toxiciteit. Middelen tegen bacteriële eiwit synthese Macroliden (azithromycine, erythromycine, clarithromycine): verhinderen de bacteriële eiwit synthese door een reversibele binding met 50S aan te gaan. Macroliden zijn actief tegen gram-positieve bacteriën. Famacokinetiek: erythromycine en clarithromycine worden goed uit de maag geabsorbeerd in tegenstelling tot azithromycine. Azithromycine heeft een lange halfwaardetijd van twee dagen. Bijwerkingen: maagklachten, misselijkheid, braken, diarree, rash en verlengt QT-syndroom. Aminoglycosiden (gentamicine, streptomycine): remmen de bacteriële eiwit synthese door een irreversibele binding met het 30S ribosomale subunit aan te gaan. Ze zijn actief tegen gram-negatieve bacteriën en sommige gram-positieve bacteriën. Farmacokinetiek: aminoglycosiden wordt slecht geabsorbeerd uit de maag en worden parenteraal gegeven, ze hebben een korte halfwaardetijd en er is een snelle excretie door de nier. Bijwerkingen: ototoxiciteit, nierbeschadigingen en neuromusculaire blokkade. 8. Medische Biochemie Membraan lipiden Eukaryote cellen bevatten organellen die omgeven zijn door membranen die bestaan uit eiwitten en lipiden. Fosfolipiden zijn amfipatische moleculen die de dubbele laag (bilayer) vormen van membranen. Hun hydrofobe vetzuurstaart bevindt zich aan de binnenkant van de membraan terwijl de hydrofiele (polaire) kop aan het oppervlak zit. De ongesatureerde (met 1 of meer dubbele bindingen, C=C) vetzuren die gebonden zijn aan fosfolipiden dragen bij aan de vloeibaarheid van de membraan. Ook cholesterol draagt bij aan deze vloeibaarheid. Sommige eiwitten zitten aan het oppervlak terwijl andere in de dubbele laag zitten. Bepaalde membraan substructuren, zogenaamde lipid rafts, begrenzen regio's van membranen met een speciale compositie en functie. Transport processen Kleine, niet-polaire moleculen (zoals O2, CO2 en N2) en ongeladen polaire moleculen (zoals ureum, ethanol en kleine organische zuren) kunnen door de membraan diffunderen met de concentratiegradiënt mee (van hoge naar lage concentratie) tot er een evenwicht ontstaat. Hydrofobiciteit is een belangrijke factor voor diffusie. Transport van grotere, polaire moleculen zoals aminozuren en suikers vereist transportereiwitten/transporters. Carriers zijn moleculen die ionen binden en passief meenemen over de membraan. Transporters zijn specifiek en werken door middel van gefaciliteerde diffusie (waarbij het substraat met zijn concentratiegradiënt wordt mee getransporteerd) of actief transport (waarbij het substraat tegen zijn concentratiegradiënt in wordt mee getransporteerd; dit kost energie).




jj

Gefaciliteerde diffusie kan niet oneindig lang plaatsvinden. Er is immers maar een beperkt aantal transporters aanwezig. De transportsnelheid kan uitgerekend worden door middel van de volgende formule: t = Tmax / ( 1 + Kt / SoutWaarbij: t = transportsnelheid, T

) max = maximale transportsnelheid, Kt = concentratie bij

de helft van de maximale transportsnelheid, Sout

= concentratie van het substraat dat getransporteerd moet worden.

Transport systemen Glucose transporters zijn essentieel voor de gefaciliteerde diffusie van glucose in cellen. Als reactie op verhoogde glucosespiegels tijdens/na de maaltijd nemen GLUT 2 moleculen meer glucose op, hetgeen insuline secretie tot gevolg heeft. Insuline stimuleert translocatie van GLUT 4 vanaf intracellulaire blaasjes naar de plasmamembraan, dat glucose opname tijdens de maaltijd tot stand brengt.

• GLUT 1: overal, erythrocyten, bloed-weefsel barrière • GLUT 2: lever, darm, nieren, pancreas (bèta cellen) hersenen • GLUT 3: overal • GLUT 4: skelet- en hartspiercellen, vetweefsel • GLUT 5: darmen

Bepaalde processen kunnen zorgen voor het openen of sluiten van kanalen in de membranen. Dit wordt voltage of ligand 'gating' genoemd. In vergelijking met transporters is kanaaltransport veel sneller (107-108 /s). Bij primair actief transport wordt ATP gehydrolyseerd tot ADP. Secundair actief transport gebruikt de concentratiegradiënt van Na+ of H+

Ion pompen (pomp ATPases) zijn de belangrijkste primair actief transportsystemen. Er bestaan vier soorten (F-ATPase, V-ATPase, P-ATPase (o.a. Na

ionen, of een membraanpotentiaal. Uniport, symport en antiport zijn vormen van secundair actief transport.

+/K+

-pomp), ABC transporter).

Voorbeelden van kanalen Tijdens spiercontractie stimuleren zenuwen een depolarizatie van de membraan door het openen van spanningsafhankelijke Na+-kanalen. De depolarizatie verspreidt zich snel naar de T tubules van de plasmamembraan. Hier bevinden zich spanningsafhankelijke Ca2+ kanalen (VDCCs) die bij depolarizatie Ca2+

SGLT1 is een Na vrijlaten.

+-glucose symporter die, gedreven door een Na+ gradiënt tot stand gekomen door de Na+/K+-pomp, glucose transporteert naar darmepitheel cellen. In de nieren wordt glucose gereabsorbeerd door een tweede Na+

-glucose symporter (SGLT2).

Het lumen van de maag is heel zuur (pH ≈ 1) vanwege de aanwezigheid van een proton pomp (P-ATPase: H+/K+-pomp). In ‘rust’ zit deze pomp in intracellulaire blaasjes, maar door stimuli zoals histamine en gastine kunnen deze blaasjes fuseren met de blasmamembraan. De pomp is een antiport van twee cytoplasmatische protonen en twee extracellulaire K+ ionen waarbij ATP wordt gebruikt.

9. Baynes: Membranen and Transport Membraan lipiden Eukaryote cellen bevatten organellen die omgeven zijn door membranen die bestaan uit eiwitten en lipiden. Fosfolipiden zijn amfipatische moleculen die de dubbele laag (bilayer) vormen van membranen. Hun hydrofobe vetzuurstaart bevindt zich aan de binnenkant van de membraan terwijl de hydrofiele (polaire) kop aan het oppervlak zit. De ongesatureerde




kk

(met 1 of meer dubbele bindingen, C=C) vetzuren die gebonden zijn aan fosfolipiden dragen bij aan de vloeibaarheid van de membraan. Ook cholesterol draagt bij aan deze vloeibaarheid. Sommige eiwitten zitten aan het oppervlak terwijl andere in de dubbele laag zitten. Bepaalde membraan substructuren, zogenaamde lipid rafts, begrenzen regio's van membranen met een speciale compositie en functie. Transport processen Kleine, niet-polaire moleculen (zoals O2, CO2 en N2) en ongeladen polaire moleculen (zoals ureum, ethanol en kleine organische zuren) kunnen door de membraan diffunderen met de concentratiegradiënt mee (van hoge naar lage concentratie) tot er een evenwicht ontstaat. Hydrofobiciteit is een belangrijke factor voor diffusie. Transport van grotere, polaire moleculen zoals aminozuren en suikers vereist transportereiwitten/transporters. Carriers zijn moleculen die ionen binden en passief meenemen over de membraan. Transporters zijn specifiek en werken door middel van gefaciliteerde diffusie (waarbij het substraat met zijn concentratiegradiënt wordt mee getransporteerd) of actief transport (waarbij het substraat tegen zijn concentratiegradiënt in wordt mee getransporteerd; dit kost energie). Gefaciliteerde diffusie kan niet oneindig lang plaatsvinden. Er is immers maar een beperkt aantal transporters aanwezig. De transportsnelheid kan uitgerekend worden door middel van de volgende formule: t = Tmax / ( 1 + Kt / Sout) Waarbij: t = transportsnelheid, Tmax = maximale transportsnelheid, Kt = concentratie bij de helft van de maximale transportsnelheid, Sout = concentratie van het substraat dat getransporteerd moet worden. Transport systemen Glucose transporters zijn essentieel voor de gefaciliteerde diffusie van glucose in cellen. Als reactie op verhoogde glucosespiegels tijdens/na de maaltijd nemen GLUT 2 moleculen meer glucose op, hetgeen insuline secretie tot gevolg heeft. Insuline stimuleert translocatie van GLUT 4 vanaf intracellulaire blaasjes naar de plasmamembraan, dat glucose opname tijdens de maaltijd tot stand brengt.

• GLUT 1: overal, erythrocyten, bloed-weefsel barrière • GLUT 2: lever, darm, nieren, pancreas (bèta cellen) hersenen • GLUT 3: overal • GLUT 4: skelet- en hartspiercellen, vetweefsel • GLUT 5: darmen

Bepaalde processen kunnen zorgen voor het openen of sluiten van kanalen in de membranen. Dit wordt voltage of ligand 'gating' genoemd. In vergelijking met transporters is kanaaltransport veel sneller (107-108 /s). Bij primair actief transport wordt ATP gehydrolyseerd tot ADP. Secundair actief transport gebruikt de concentratiegradiënt van Na+ of H+ ionen, of een membraanpotentiaal. Uniport, symport en antiport zijn vormen van secundair actief transport. Ion pompen (pomp ATPases) zijn de belangrijkste primair actief transportsystemen. Er bestaan vier soorten (F-ATPase, V-ATPase, P-ATPase (o.a. Na+/K+-pomp), ABC transporter). Voorbeelden van kanalen Tijdens spiercontractie stimuleren zenuwen een depolarizatie van de membraan door het openen van spanningsafhankelijke Na+-kanalen. De depolarizatie verspreidt zich snel naar de T tubules van de plasmamembraan. Hier bevinden zich spanningsafhankelijke Ca2+ kanalen (VDCCs) die bij depolarizatie Ca2+ vrijlaten. SGLT1 is een Na+-glucose symporter die, gedreven door een Na+ gradiënt tot stand gekomen door de Na+/K+-pomp, glucose transporteert naar darmepitheel cellen. In de nieren wordt glucose gereabsorbeerd door een tweede Na+-glucose symporter (SGLT2).




ll

Het lumen van de maag is heel zuur (pH ≈ 1) vanwege de aanwezigheid van een proton pomp (P-ATPase: H+/K+-pomp). In ‘rust’ zit deze pomp in intracellulaire blaasjes, maar door stimuli zoals histamine en gastine kunnen deze blaasjes fuseren met de blasmamembraan. De pomp is een antiport van twee cytoplasmatische protoenen en twee extracellulaire K+ ionen waarbij ATP wordt gebruikt.




mm

Werken bij JoHo - De ideale studentenbijbanen! Student-managers (vanaf 10 uur per week) Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt.

Profiel: • Enthousiaste student, binnen de relevante studies • Zelfstandig en in teamverband kunnen werken • Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen • Organisatorische vaardigheden • Commercieel inzicht

Student-auteurs Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student! Dus:

1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen? Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken? Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen.

2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden.

Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand)

• Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie? Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan.

• Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie

Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: [email protected] t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen 12.00 en 17.00 uur via 088-3214567 contact opnemen met de Procescoördinator P&O.


mailto:[email protected]�



nn


Samenvatting verplichte stof Week 1

Documents

Transcript of Samenvatting verplichte stof Week 1