RICHTLIJNEN & ANESTHETISCHE

PROTOCOLLEN VOOR STAANDE

CHIRURGIE BIJ HET PAARD

Aantal woorden: 9613

Karen Van Lier Studentennummer: 01201460

Promotor: da. Charlotte Cuypers

Promotor: Prof. dr. Stijn Schauvliege

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde

Academiejaar: 2017 – 2018

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid

of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen

inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid

voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Voorwoord

Graag wil ik een aantal mensen bedanken die mij geholpen hebben om deze literatuurstudie tot stand

te brengen. In eerste instantie wil ik mijn promotoren bedanken, vooral Charlotte Cuypers voor haar

geduld en bijsturing van deze masterproef. Bedankt Dirk om snel een nieuwe computer te regelen en

een poging te doen om mijn bestanden te recupereren. Debra om te helpen met de opmaak en het

nalezen van mijn literatuur studie. Mijn medestudenten met in het bijzonder Hannelore Verboven om

dit laatste jaar zo aangenaam te maken. Als laatste draag ik deze masterproef op aan mijn oma die

onlangs overleden is, omdat zij steeds in mij bleef geloven.

Inhoud Samenvatting……………………………………………………………………………………………….5

1 Inleiding ............................................................................................................................................ 6

2 Sedativa en analgetica ..................................................................................................................... 7

Acetylpromazine ...................................................................................................................... 7

α-2 agonisten ........................................................................................................................... 9

2.2.1 Xylazine ............................................................................................................................. 11

2.2.2 Romifidine .......................................................................................................................... 11

2.2.3 Detomidine ......................................................................................................................... 11

2.2.4 Medetomidine .................................................................................................................... 12

2.2.5 Dexmedetomidine .............................................................................................................. 12

Opioïden ................................................................................................................................ 14

2.3.1 Butorfanol .......................................................................................................................... 15

2.3.2 Morfine ............................................................................................................................... 15

2.3.3 Methadon ........................................................................................................................... 16

2.3.4 Buprenorfine ...................................................................................................................... 16

2.3.5 Aanbevelingen bij het gebruik van opioïden ...................................................................... 17

3 Gepaste omgeving ......................................................................................................................... 18

4 Materiaal ......................................................................................................................................... 18

Intraveneuze katheter ............................................................................................................ 18

Stocks .................................................................................................................................... 19

Infuuspompen, vloeistoftherapie en urinaire katheterisatie ................................................... 20

5 Discussie ........................................................................................................................................ 20

6 Literatuurlijst ................................................................................................................................... 21

5

Samenvatting

Algemene anesthesie bij het paard heeft een relatief groot risico op complicaties, hierdoor worden er

steeds meer staande ingrepen uitgevoerd. Patiënt selectie, veiligheid, ergonomie, gepaste omgeving,

het nodige materiaal, de duur en de aard van de ingreep zijn enkele aandachtspunten. Een protocol

moet zo goed mogelijk aangepast worden aan de specifieke ingreep. Meestal wordt er gekozen voor

een combinatie tussen α-2 agonisten en opioïden. De synergetische werking tussen beide speelt een

grote rol. Acetylpromazine (ACP) heeft een sedatieve en anxiolytische werking en wordt courant

gebruikt als sedativum en premedicatie voor algemene anesthesie. Dilatatie van de milt maakt dit

product minder geschikt voor laparoscopische ingrepen omdat dit de visualisatie van andere organen

in het abdomen beperkt. De α-2 agonisten geven goede sedatie, matige somatische en viscerale

analgesie en beperkte spierrelaxatie. Tussen de α-2 agonisten zijn heel wat verschillen waarneembaar.

De keuze tussen het gebruik van constant rate infusion (CRI) en top-up toedieningen hangt deels van

het gekozen product af. Opioïden worden niet enkel gebruikt als analgeticum, maar ook om in

combinatie met α-2 agonisten een betere kwaliteit van sedatie te bekomen. In combinatie moeten de

dosissen aangepast worden. Bij de keuze van een α-2 agonist moet er rekening gehouden worden met

de werkingsduur, mate van ataxie, analgetische werking en het gebruik van CRI of top-ups. Bij opioïden

is de werkingsduur en analgetisch vermogen van belang. De combinatie van het juiste opioïde voor de

pijnlijkheid van de ingreep is belangrijk om excitatie te voorkomen.

6

1 Inleiding

Algemene anesthesie bij paarden heeft een relatief groot risico op complicaties en de mortaliteit kan

oplopen tot 1% bij electieve ingrepen. Door gebruik te maken van staande anesthesie kunnen een

aantal negatieve effecten van algemene anesthesie voorkomen worden. De laatste jaren worden er al

maar meer chirurgische ingrepen en diagnostische onderzoeken uitgevoerd met behulp van staande

sedatie en analgesie (Johnston, 2002; Bidwell et al., 2007; Senior, 2013).

De voornaamste complicaties tijdens algemene anesthesie worden veroorzaakt door de

cardiovasculaire en respiratoire veranderingen die ontstaan door een combinatie van anesthetica en

doordat de patiënt langere tijd blijft neerliggen (Johnston, 2002). Er kan een verminderde

weefselperfusie en oxygenatie van spieren en organen voorkomen, waardoor er myopathie en gastro-

intestinale dysfunctie kan optreden (Wagner, 2008; Senior, 2013).

Bij staande sedatie worden de fysiologische cardiovasculaire compensatiemechanismen behouden en

doordat het paard tijdens de volledige procedure blijft rechtstaan is er een betere gasuitwisseling en

spierperfusie. De recovery is minder risicovol omdat de patiënt niet moet rechtstaan na decubitus

(Vigani en Garda-Peireira, 2014).

Er zijn natuurlijk ook kanttekeningen die gemaakt kunnen worden bij staande anesthetische

protocollen: patiënt selectie, veiligheid, ergonomie van het personeel en de juiste sedatie en analgesie

zodat het paard stil blijft staan, zijn hier slechts enkele voorbeelden van (Vigani en Garda-Peireira,

2014). Nerveuze paarden of ongetrainde, jonge dieren, kunnen ongevoeliger zijn aan de standaard

dosering van sedativa (Michou en Leece, 2012; Vigani en Garda-Peireira, 2014). Het herhaaldelijk

toedienen van verschillende dosissen kan leiden tot een onvoorspelbare overdosering. Deze dieren

zullen een staande ingreep waarschijnlijk niet goed tolereren en zijn dus geen geschikte kandidaat voor

staande chirurgische ingrepen (Michou en Leece, 2012; Vigani en Garda-Peireira, 2014). Er kan tremor

en ataxie optreden waarbij de patiënt zelfs kan overgaan tot decubitus indien de sedatie te diep is.

Wanneer de sedatie te oppervlakkig is kan ook een omgekeerd effect optreden waarbij delirium,

waanbeelden, hallucinaties en of hypersensitiviteit tegen over stimulatie kan ontstaan (Vigani en

Garda-Peireira, 2014).

Een rustige locatie zonder stimulerende factoren zoals fel zonlicht, lawaai, aanwezigheid van

andere paarden wordt aangeraden om het dier kalm te houden tijdens de ingreep. Het paard

blinddoeken en watten in de oren steken kan stimulatie van buitenaf verminderen (Michou en Leece,

2012; Vigani en Garda-Peireira, 2014). Het gebruiken van specifieke ‘stocks’ is essentieel, vooral bij

langer durende ingrepen. (Vigani en Garda-Peireira, 2014). Zo is het bij laparoscopische ovarieëctomie

van groot belang dat de patiënt goed onder controle gehouden wordt, terwijl de chirurg instrumenten

opschuift doorheen de steekincisies (Solano et al., 2009; Vitte et al., 2012). Bij de indicaties voor

staande chirurgie moet met een aantal zaken rekening gehouden worden. De complexiteit van de

ingreep speelt een belangrijke rol (Vigani en Garda-Peireira, 2014). Orthopedische ingrepen van het

distale lidmaat zijn vaak praktisch moeilijk uitvoerbaar omdat er dicht tegen de grond gewerkt wordt.

Een staande arthroscopie van het kogelgewricht vereist dat de chirurg een houding moet aannemen

die niet ideaal is. Langere tijd hurken of op de knieën zitten naast de patiënt is ergonomisch niet steeds

haalbaar (Gasiorowski en Richardson, 2014). Door deze omstandigheden kan het moeilijk zijn om de

steriliteit van het lidmaat te behouden. Er is niet veel plaats om instrumenten te hanteren t.o.v. de

vloer en het contralaterale lidmaat (Modesto et al., 2015).

7

Met de duur van de ingreep moet eveneens rekening gehouden worden. Accumulatie van een

sedativum kan bij langere operaties het risico op ongewilde effecten verhogen (Vigani en Garda-

Peireira, 2014). De ervaring van de chirurg en de rest van het personeel speelt een grote rol om alles

vlot en veilig te laten verlopen (Bidwell, 2007).

Het ideale protocol voor staande sedatie bij chirurgie bestaat niet. Er zijn verschillende factoren die

een rol spelen bij de keuze van het protocol. De aard van de ingreep zal vaak bepalend zijn. Omdat er

steeds meer ingrepen staand kunnen worden uitgevoerd blijft het zoeken naar het beste protocol dat

aansluit bij de uit te voeren chirurgie.

In de meeste protocollen wordt er gekozen voor de combinatie van een α-2 agonist en een opioïde.

Verschillende onderzoeken tonen aan dat de combinatie van α-2 agonisten en opioïden een diepere

sedatie teweeg brengt (Clutton, 2010; Marly et al., 2014; Taylor et al., 2014). Door hun synergetische

werking kan er ook een verlengde duur van sedatie en analgesie waargenomen worden.

Door de combinatie van sedativa en analgetica met verschillende werkingsmechanismen kan in vele

gevallen de dosis van zowel het sedativum als het analgeticum verlaagd worden. Hierdoor zullen er

zich minder bijwerkingen voordoen (Dyson et al., 1987; Clarke en Patson, 1988; Clarke et al., 1991).

Het is de combinatie van sedativa met systemische analgetica en regionale of lokale anesthesie die een

staande ingreep mogelijk kunnen kan maken (Dutton et al., 2009). Het ‘ideale protocol’ moet

betrouwbare sedatie, minimale ataxie en voldoende analgesie geven (Vigani en Garda-Peireira, 2014).

Deze masterproef zal vooral in gaan op de farmacologische aspecten van de sedatie en analgesie bij

staande ingrepen. De nadruk ligt op het gebruik van α-2 agonisten en opioïden, hun voor- en nadelen,

toedieningswijzen en de synergetische werking tussen beiden.

2 Sedativa en analgetica

Acetylpromazine

Fenothiazines worden steeds minder gebruikt om sedatie te bekomen bij het paard, de α-2 agonisten

hebben deze rol grotendeels overgenomen. Acetylpromazine (ACP) wordt nog courant gebruikt, zowel

voor het bekomen van milde sedatie als voor premedicatie bij een algemene anesthesie (Doherty en

Valverde, 2006a).

De fenothiazines werken ter hoogte van het centrale zenuwstelsel voornamelijk in op de

extrapyramidale banen, waaronder de basale ganglia, het limbisch systeem en de hersenstam. Deze

tranquilizer werkt door het blokkeren van de dopamine receptoren in het centrale zenuwstelsel,

voornamelijk door het inwerken op de D1- en D2 receptoren die in de basale ganglia gelegen zijn

(Doherty en Valverde, 2006a). Dopamine zorgt voor een verhoging van de inkomende impulsen die de

cortex bereiken, doordat dopamine niet meer of in mindere mate kan binden aan zijn receptoren,

komen er minder impulsen binnen in het centrale zenuwstelsel.

Door het gebruik van ACP kan een milde sedatie bekomen worden die geschikt is voor niet pijnlijke

staande ingrepen en heeft een anxiolytische werking (Vigani en Garda-peireira, 2014). Het kan op drie

verschillende manieren toegediend worden: oraal, intramusculair (IM) of intraveneus (IV) (Michou en

Leece, 2012). Intraveneus (IV) kan een dosis van 0.02 mg/kg tot 0.05 mg/kg aangewend worden,

intramusculair kan men tot 0.1 mg/kg gebruiken, maar een lagere dosis wordt aangeraden. Verhogen

van deze dosissen heeft geen invloed op de diepte van de sedatie (Doherty en Valverde, 2006a). Bij elk

van deze toedieningswegen is er een trage aanzet tot maximale werking van het product (Michou en

8

Leece, 2012). Intramusculair zal het gewenste effect na gemiddeld 30 tot 45 minuten optreden,

intraveneus is dit 20 minuten (Marroum et al.,1994). De sedatie zal na toediening gemiddeld tussen

de 3 en de 4 uur werkzaam zijn. ACP heeft geen analgetische werking (Love et al., 2012). De bekomen

sedatie is diep genoeg om niet invasieve ingrepen uit te voeren, zoals het plaatsen van een katheter

of het scheren en scrubben van het operatieveld (Doherty en Valverde, 2006a).

Door het kalmerende effect kan in combinatie met andere sedativa een lagere dosering gebruikt

worden (Michou en Leece, 2012; Vigani en Garda-Peireira, 2014). Als een diepere sedatie gewenst is

zal ACP alleen niet volstaan, ook niet bij het gebruik van een hogere dosis. Het verhogen van de dosis

zal enkel een langere werkingsduur veroorzaken. Voor een betere sedatie moet steeds een combinatie

met andere farmaca gebruikt worden, zoals α-2 agonisten en opioïden (Marroum et al., 1994; Michou

en Leece, 2012; Vigani en Garda-Peireira, 2014).

ACP wordt voornamelijk aangewend als premedicatie omwille van de beschermende werking

tegenover catecholamines kan bieden (Michou en Leece, 2012). Het is aangetoond dat als ACP

toegediend wordt voorafgaand aan een ingreep er een betere uitkomst is na algemene anesthesie.

Verschillende factoren zorgen hiervoor. Er is een verminderd risico op sterfte tijdens de ingreep. De

afterload wordt door het gebruik van het sedativum verlaagd, waardoor er minder myocardiale stress

is. De minimale alveolaire concentratie (MAC) van volatiele anesthetica kan verlaagd worden waardoor

er minder cardiovasculaire bijwerkingen zijn. De MAC kan tot 30 % worden verlaagd en dit effect houdt

verschillende uren aan (Doherty en Valverde, 2006a). De recovery zal beter verlopen, waarschijnlijk

doordat de patiënt langer rustig blijft vooraleer een eerste poging te doen om recht te staan. De

verbeterde cardiovasculaire functie kan hier ook een rol in spelen. Hierdoor is er een betere

spierperfusie en is er meer spierkracht bij het rechtstaan (Doherty en Valverde, 2006a).

Naast het sedatieve en anxiolytische effect werkt ACP nog op andere fysiologische processen in. Er is

een grote inwerking op het cardiovasculaire stelsel. De α-lytische werking veroorzaakt vasodilatatie en

bijgevolg hypotensie. Het hartdebiet daalt normaal niet bij gezonde, bewuste paarden. ACP werkt in

op de geleiding van het hart en heeft hierdoor een antiaritmische werking (Dyson en Pettifer, 1997).

Ter hoogte van het spijsverteringsstelsel treedt er een voorbijgaande daling van de motiliteit

op, bijkomend geeft dit vermindering van gastro-intestinale spasmen. Bij andere diersoorten is er ook

een anti-emetisch effect. Dit is niet van toepassing bij paarden. Door de verminderde histamine release

uit mastcellen heeft ACP een anti-histaminerge werking (Doherty en Valverde, 2006a). In het centrale

zenuwstelsel treedt vasomotorische depressie op en sympathicus depressie ter hoogte van het

autonome zenuwstelsel (Dyson en Pettifer, 1997). Fenothiazines kunnen de tresshold voor

epileptische aanvallen verminderen, in de literatuur is hier discussie over (Doherty en Valverde,

2006a).

In bepaalde gevallen is het niet aangeraden om ACP te gebruiken. Het mag niet toegediend worden bij

hypovolemische of septische patiënten, de vasodilaterende werking zou de reeds aanwezige

cardiovasculaire instabiliteit verergeren. Het gebruik bij dekhengsten is volgens Driessen et al., (2011).

gecontra-indiceerd. Door de α-lytische werking treedt er perifere vasodilatatie op die voor

penisprolaps, paraphimose en priapisme kan zorgen. Indien tijdig behandeld vormt prolaps geen

probleem. Als de prolaps langere tijd aanhoudt kan er oedeem ontstaan, wat het terug inschachten

moeilijk tot onmogelijk kan maken (Doherty en Valverde, 2006a). Het toedienen van een beperkte

dosis voor premedicatie (2 mg/kg) is mogelijk bij hengsten. Prolaps wordt bij een kleine dosis niet

waargenomen.

9

ACP wordt doorgaans niet gebruikt voor staande laparoscopische operaties. Door de toediening van

ACP treedt er vasodilatatie en hypotensie op. Het packed cell volume daalt en de rode bloedcellen

zullen uit de circulatie in de milt van het paard opgestapeld worden, waardoor de grootte van de milt

toeneemt (Muir en Hubbell, 2009). Bij laparoscopische operaties zoals het sluiten van de milt-nierband

ruimte, laparoscopische ovarieëctomie of het laparoscopisch verwijderen van abdominale testikels

worden er ter hoogte van de flankstreek meerdere openingen gemaakt. Hierdoor worden er

instrumenten opgeschoven en gemanipuleerd tijdens de ingreep (Hendrickson, 2009) . Dilatatie van

de milt beperkt de visualisatie van andere organen in het abdomen. De kans dat de milt geraakt word

en er een abdominale bloeding optreed is groter. Dit effect is dosis afhankelijk en de kans tot een sterk

vergrote milt is kleiner bij de toediening van een kleine dosis (Muir en Hubbell, 2009).

α-2 agonisten

α-2 agonisten zijn het belangrijkste onderdeel van een protocol voor de sedatie van paarden voor

staande chirurgie. Zonder het gebruik van deze groep sedativa is het moeilijk om een voldoende diepe

en stabiele sedatie te bekomen (Vigani en Garda-Peireira, 2014).

De α-2 agonisten werken in op de α-2 receptoren, die zowel in de periferie als in het centrale

zenuwstelsel voorkomen (Muir, 2010). De presynaptische receptoren zorgen centraal en perifeer

steeds voor een negatief feedback mechanisme. De postsynaptische receptoren hebben centraal en

perifeer een verschillende werking. Binding van het sedativum aan postsynaptische receptoren

inhibeert de vrijstelling van noradrenaline en adrenaline (Valverde, 2010). Dit veroorzaakt

vasoconstrictie, daling van het hartdebiet en het hartritme en daling van de maagdarmmotiliteit

(Valverde, 2010; Zeiler, 2015). Binding aan de postsynaptische α-2-receptor zorgt voor sedatie en

analgesie, inhibitie van insuline vrijstelling en het werkt anixiolytisch (Zeiler, 2015). Verminderde

gewaarwording, ptosis, afhangende onderlip en wijde stand zijn tekenen van sedatie die opgemerkt

kunnen worden (Valverde, 2010)

Vijf verschillende α-2 agonisten kunnen gebruikt worden bij het paard: Xylazine, Romifidine,

Detomidine, Medetomidine en Dexmedetomidine (England en Clarke, 1996; Vigani en Garda-Peireira,

2014).

De sedatieve en psychologische effecten van α-2 agonisten zijn gecorreleerd met de plasma

concentratie. Intraveneus wordt deze sneller bereikt dan via de intramusculaire weg (Mama et al.,

2009). Het piek effect is afhankelijk van welk product er gebruikt wordt. De α-2 agonisten algemeen

een goede sedatie, somatische en viscerale analgesie en een beperkte mate van spierrelaxatie

(Rohrbach et al., 2009). Alle α-2 agonisten zijn onderhevig aan een ‘ceiling-effect’ voor hun sedatieve

eigenschappen. Vanaf een bepaalde dosis zal elke extra toediening enkel een verlengde werking geven,

maar geen diepere sedatie teweeg brengen (Valverde, 2010). Extra sedativum toedienen volgend op

de startdosis kan op twee verschillende manieren: er kan gebruik gemaakt worden van zogenaamde

top-ups. Hierbij wordt er een bolus toegediend als de sedatie begint uit te werken of onvoldoende

blijkt om te starten met de chirurgie. 1/4de tot 1/2de van de initiële dosis wordt hiervoor aangeraden.

Alternatief kan er via constant rate infusion (CRI) gewerkt worden. (Valverde, 2010; Vigani en Garda-

Pereiria, 2014). Bij het toedienen van een CRI wordt in het beginstadium een calculated drip rate

ingesteld, hierna wordt de snelheid afgesteld op de reactie van de patiënt (England et al., 1992). Na de

toediening van een bolus dient de CRI onmiddellijk aangesloten te worden. Het is belangrijk dat er voor

de bolus en CRI dezelfde α-2 agonist gebruikt worden. Het gebruik van verschillende α-2 agonisten zou

betekenen dat het ene sedativum geëlimineerd wordt vooraleer de CRI de gewenste

10

plasmaconcentratie bereikt. CRI zorgt voor een steady state in de plasmaconcentratie, hierdoor is er

meer stabiliteit en een constante sedatie. Pieken geassocieerd met top-ups worden vermeden. Het

gebruik van top-ups kan leiden tot cardiovasculaire depressie en excessieve ataxie (Medeiros et al.,

2017).

Het gebruik van α-2 agonisten heeft veel voordelen voor staande ingrepen bij het paard. Goede en

dosis-afhankelijke sedatie wordt verkregen. De stressreactie wordt deels geblokkeerd, waardoor het

dier minder reageert op de omgeving. Kleine volumes zijn voldoende om sedatie te bekomen en het

kan op verschillende manieren toegediend worden (Doherty en Valverde, 2006a). Combinaties met

verschillende farmaca, zoals ACP en opioïden zijn mogelijk. De analgetische werking is sterk afhankelijk

van het gebruikte product. Algemeen kan er een goede viscerale en matige analgesie bekomen worden

na intraveneuze of intramusculaire toediening. Ideaal pijnmanagement met α-2 agonisten is niet

mogelijk, deze vormen wel een goede aanvulling in combinatie met andere analgetica (Valverde,

2010).

Er moet rekening gehouden worden met een aantal bijwerkingen (Tabel 1). Het meest uitgesproken

zijn de cardiovasculaire bijwerkingen; met name bradycardie. 2de graads atrioventriculaire block kan

ook optreden. Bij toediening van deze sedativa ontstaat eerst hypertensie die nadien kan overgaan in

hypotensie. Door het toedienen van een bolus kan de afterload tijdelijk stijgen met secundair depressie

van de ventriculaire functie, hierdoor ontstaat coronaire vasoconstrictie die voor myocardiale hypoxie

kan zorgen. Dit effect is niet gecorreleerd met de toegediende dosis, lage dosissen kunnen dus niet als

veiliger beschouwd worden. Een pre-anesthetisch onderzoek is noodzakelijk om in te schatten of het

toedienen van α-2 agonist veilig is (Yamashita et al., 2000).

Motiliteitsdaling van het spijsverteringsstelsel, milde hyperglycemie, overmatig zweten en een

verhoogde urinaire output kan waargenomen worden (England en Clarcke, 1996). Diurese kan nadelig

zijn tijdens staande ingrepen. Niet alle paarden voelen zich comfortabel genoeg in stocks om te

urineren, wat de sedatie kan verstoren. Het plaatsen van een urinaire katheter kan een oplossing

bieden als dit wordt toegelaten. De patiënt kan reageren op visuele stimuli en geluid uit de omgeving

(Doherty en Valverde, 2006a). Dit wordt waargenomen als de sedatie niet voldoende is. Een rustige

omgeving is noodzakelijk om het dier goed gesedeerd te houden.

Voordelen: Nadelen:

Goede anesthesie Cardiovasculaire bijwerkingen

- Bradycardie en 2de graads

atrioventriculaire block

- Daling cardiac output

- hypotensie

Dosis afhankelijke sedatie Daling gastro-intestinale motiliteit

Compatibel met andere anesthetica Diurese

Blokkeren stress reactie Daling insuline vrijstelling

IV, IM, orale en epidurale toediening Reactie op geluid en stimuli

Kleine volumes

Omkeerbaar

Tabel 1: Voor- en nadelen van α-2 agonisten: algemeen (Overgenomen van Doherty en Valverde, 2006a)

11

In onderstaande tabel (Tabel 2) worden de equipotente intraveneuze dosissen van de α-2 agonisten

weergegeven. Voor intramusculaire toediening kan een dubbele intraveneuze dosis als richtlijn dienen.

α-2 agonisten Dosis (IV)

Xylazine 1 mg/kg

Romifidine 80 tot 120 µg/kg

Detomidine 20 tot 40 µg/kg

Medetomidine 5 tot 10 µg/kg

Dexmedetomidine 3.5 µg/kg

Tabel 2: Equipotente dosissen (IV) α-2 agonisten (Aangepast van Valverde, 2010).

2.2.1 Xylazine

Xylazine heeft een kortere werkingsduur dan romifidine en detomidine. Een bolus van 0.1 mg/kg

gevolgd door een CRI met 0.03 mg/kg/h volstaat volgens Ringer et al. (2012a) om sedatie te bekomen.

Langdurige infusies met xylazine veroorzaken uitgesproken ataxie (Ringer et al., 2012a). Xylazine is niet

geschikt voor ingrepen waarbij de patiënt langdurig vierkant moet staan, hiervoor wordt beter een

andere α-2 agonist gekozen. Enkel xylazine is niet geschikt voor staande ingrepen aan de achterhand.

Opwinding en slaan zouden dan meer voorkomen en het paard legt meer gewicht op de voorhand. In

combinatie met butorfanol wordt dit risico verminderd en zal het gewicht meer evenredig over de 4

ledematen verdeeld worden (Hoffman, 1974; Muir et al., 1979). Door de korte werkingsduur

veroorzaakt xylazine minder uitgesproken cardiovasculaire effecten, maar er zou meer kans zijn op

aritmieën. Het gebruik van α-2 agonisten wordt afgeraden bij erg jonge veulens. Indien men toch een

α-2 agonist toedient geniet xylazine de voorkeur, omdat deze het minst potent is. Xylazine kan gebruikt

worden voor viscerale analgesie. De verkregen analgesie is kortdurend. Er is aangetoond dat xylazine

een betere epidurale pijnbestrijding geeft dan romifidine of detomidine (Valverde, 2010).

2.2.2 Romifidine

Bij het gebruik van romifidine wordt het hoofd minder laag tegen de grond gebracht en is er minder

ataxie waarneembaar (England et al., 1992;Hamm et al., 1995) Een bolus van 0.1 mg/kg gevolgd door

een CRI van 0.03 mg/kg/h wordt aangeraden door Ringer et al. (2012b). Maximale sedatie wordt bij

romifidine het traagst bereikt van alle α-2 agonisten en de recovery duurt ook het langst. 5 tot 10

minuten na de intraveneuze toediening wordt sedatie bereikt en deze houdt ongeveer 60 minuten aan

(Freeman en England, 1999). Voor de cardiovasculaire neveneffecten zit deze α-2 agonist tussen

xylazine en detomidine in. De duur van analgesie is korter dan de duur van de sedatie.

2.2.3 Detomidine

De duur van sedatie bij het gebruik van detomidine is 2 maal zo lang als de duur bij xylazine (Van Dijk

et al., 2003). Toediening van grote dosissen zorgen voor een houding waarbij het hoofd dicht bij de

grond gehouden wordt en het gewicht op de voorhand rust (Peters et al., 1998), combinatie met een

opioïde zorgt ervoor dat het paard meer vierkant staat (Muir et al., 1979; Brunson en Majors, 1987).

Van Dijk et al. (2003) en Mama et al. (2009) toonden aan dat een detomidine bolus van 0.01 mg/kg

12

gevolgd door een CRI van 0.01 tot 0.04 mg/kg/h zorgt voor een goede sedatie voor staande ingrepen.

Ataxie is vaak voorkomend bij dosissen die tegen de 0.04 mg/kg/h aanleunen. Als er voor een langere

tijd een hogere dosering noodzakelijk is om het paard diep genoeg onder sedatie te houden, is een

combinatie van farmaca aangeraden. Veelal wordt er volgens Taylor et al. (1988) een standaard bolus

van 0.01 mg/kg gebruikt in combinatie met een CRI van 0.03 mg/kg/h. Als dit niet voldoende is om

sedatie te behouden tijdens een ingreep kan met dit combineren met een bolus butorfanol. Als men

de combinatie met butorfanol gebruikt, moet de dosis van de CRI met detomidine gehalveerd worden.

Door de synergetische werking zal aan de volledige dosis een over sedatie optreden (Taylor et al.,

1988). Het gebruik van detomidine top-ups kan langdurige ataxie, meer cardiovasculaire

veranderingen en een verlengde recoverytijd veroorzaken. Het gebruik van een CRI wordt aangeraden

voor langdurige ingrepen (Kamerling et al., 1988; England et al., 1992). Detomidine verlaagt de oculaire

druk (Holve et al., 2012).

2.2.4 Medetomidine

Medetomidine en dexmedetomidine zijn niet geregistreerd voor paarden. Door de meer specifieke

werking op de α-2 receptor zijn er een aantal voordelen geven tegenover xylazine, romifidine en

detomidine (Valverde, 2010). De korte werkingsduur en snelle aanzet tot maximaal effect maken

medetomidine en dexmedetomidine ideaal voor het gebruik van een CRI. Deze 2 nieuwere α-2

agonisten geven goede viscerale en somatische analgesie (Valverde, 2010).

2.2.5 Dexmedetomidine

Dexmedetomidine is het meest potente van de α-2 agonisten. Voor een korte sedatie van ongeveer 30

minuten kan een bolus van 3 tot 5 µg/kg gebruikt worden volgens Bettenschart-Wolfensberger et al.

(2005). Voor langere ingrepen kan een CRI van 5 µg/kg/h gebruikt worden. De equivalente dosis is

volgens de literatuur 3.5 µg/kg, deze blijkt onvoldoende om goede sedatie te bekomen. Een hogere

dosis wordt aangeraden (Valverde, 2010). Bij het gebruik van dexmedetomidine komen dezelfde

bijwerkingen voor als bij alle andere α-2 agonisten. Er is aangetoond dat de cardiovasculaire

veranderingen minder lang optreden. (Bettenschart-Wolfensberger et al., 2005). De korte

halfwaardetijd maakt snelle aanpassingen in diepte van sedatie mogelijk en na het stopzetten van de

infusie zal er een snelle recovery optreden (Medeiros et al., 2017; Gozalo-Marcilla et al., 2017b). Het

onderzoek van Grimsrud et al. (2015) onderzocht de distributie in de weefsels en de eliminatie tijd

tussen detomidine (30 µg/kg), medetomidine (10 µg/kg) en medetomidine (5µg/kg). De distributie van

medetomidine en dexmedetomidine is beduidend sneller dan detomidine en de distributie van

dexmedetomidine is 2 keer zo snel als medetomidine. Het onderzoek van Medeiros et al. (2017)

toonde aan dat een bolus van 3.5 µg/kg dexmedetomidine gevolgd door een CRI van 5 µg/kg/h een

goede sedatie teweeg brengt en dat een combinatie van dexmedetomidine en butorfanol een

gelijkaardige sedatie geeft. Een bolus dexmedetomidine van 3.5 µg/kg gevolgd door een CRI van 3.5

µg/kg/h samen met een bolus butorfanol van 20 µg/kg gevolgd door een CRI van 24 µg/kg/h werd in

dit onderzoek toegediend.

In de literatuur zijn weinig vergelijkende studies uitgevoerd tussen medetomidine en

dexmedetomidine in vergelijking met de andere α-2 agonisten (Gozalo-Marcilla et al., 2017b). Door de

hoge kostprijs van het product wordt het in de praktijk niet vaak gebruikt bij staande ingrepen.

13

Onderstaande tabel (Tabel 3) toont aan dat dosissen van α-2 agonisten erg kunnen verschillen,

naargelang gebruiksdoel, éénmalige toediening of CRI. Deze dosissen hebben een brede range en

dienen als een richtlijn beschouwd te worden. Dosissen kunnen erg patiënt-afhankelijk zijn en de dosis

moet steeds aan het paard dat de ingreep ondergaat worden aangepast (Valverde, 2010).

Sedatief/Analgetisch:

totale dosis (IV)

(mg/kg)

Sedatief/Analgetisch

tijdens operatie (IV)

(mg/kg)

CRI (mg/kg/h)

Xylazine 0.08-0.12 Meestal lager dan

totale dosis

2.4-3.9

2.1-4.2

Romifidine 0.08-0.12 “ 0.018

Detomidine 0.02-0.04 “ 0.007-0.022

0.0085-0.011

Medetomidine 0.005-0.01 0.004-0.006

0.0035-0.005

Dexmedetomidine 0.0035 “ n.v.t.

Detomidine/Butorfanol / 0.01/0.02

0.02/0.02

0.01/0.05

0.015/0.03

Gevolgd door 0.036

detomidine

Gevolgd door

0.0085 detomidine

Detomidine/buprenorfine / 0.01/0.006 Gevolg door 0.006-

0.0096 detomidine

Detomidine/Morfine / 0.01/0.01 0.12/0.07

Detomidine/Methadon / 0.01/0.1

Medetomidine/Morfine / 0.005/0.005 Gevolgd door

0.005/0.03

Xylazine/morfine / 0.66/0.12

0.66/0.66

0.58/0.07

Tabel 3: Dosissen α-2 agonisten gebruikt voor staande sedatie en analgesie (overgenomen van Valverde, 2010).

14

Opioïden

Het pijnstillend effect van opioïden bij paarden is in het verleden meermaals onderzocht. Deze groep

van analgetica geeft over het algemeen een goede somatische en viscerale pijnbestrijding. (Stout en

Priest, 1986; Corletto et al., 2005 Walker, 2007; Love et al., 2009; Sanz et al., 2009). Er is aangetoond

dat het gebruik van een opioïde bovenop een α-2 agonist een significant synergetisch effect geeft en

dat hiermee een betere sedatie bekomen wordt. In combinatie kan men de dosis van beide verlagen

en toch eenzelfde effect bekomen. (Dyson et al., 1987; Clarcke en Patson, 1988; Clarcke et al., 1991;

Schatzman et al., 2001).

Deze analgetica werken in op perifere en centrale receptoren in het zenuwstelsel. Er zijn 3 types

receptoren: de µ- receptoren, Kappa-receptoren en Delta-receptoren. De inwerking op de

verschillende receptoren hangt van het gebruikte opioïde af. Inwerking op de µ-receptor veroorzaakt

analgesie, euforie en sedatie. De meeste neveneffecten worden hiermee geassocieerd. De Kappa-

receptor zorgt voor sedatie en spinale analgesie. De Delta-receptor geeft analgesie en veroorzaakt

interactie met de µ-receptor. Op basis van binding met deze receptoren worden opioïden

onderverdeeld in 3 groepen: volledige µ-agonisten, partiële µ-agonisten en Kappa-agonisten (Clarcke,

2010).

Bij het gebruik van opioïden kunnen er verschillende bijwerkingen optreden. De analgetische en

sedative werking moet steeds opwegen tegenover deze effecten (Bennet en Steffey, 2002).

Hypomotiliteit van het gastro-intestinale stelsel is het meest voorkomend en kan bij het gebruik van

opioïden waargenomen worden (Davies en Getting, 1983; Rogert et al., 1985; Senior et al., 2004).

Morfinegebruik is predisponerend voor ileus en constipatie. Gelijktijdige toediening van olie zorgt dat

de kans op obstructies vermindert (Boscan et al., 2006). Tekenen van excitatie zoals schudden met het

hoofd en een verhoging in frequentie van rondwandelen kunnen waargenomen worden. Deze

bijwerking wordt waargenomen bij het gebruik van grote dosissen die therapeutisch niet noodzakelijk

zijn (Combie et ., 1979; Carregaro et al., 2007). Respiratoire depressie, hypothermie en bradycardie

treden op. De status van bewustzijn is van belang. De cardiovasculaire bijwerkingen zijn gelinkt aan de

stimulatie van het centrale zenuwstelsel. De toediening van morfine kan histamine-vrijstelling

uitlokken met urticaria tot gevolg (Clutton; Doherty en Valverde, 2006a). De cardiovasculaire effecten

in combinatie met α-2 agonisten zijn onvoorspelbaar. De meeste studies tonen aan dat het

hemodynamisch effect van α-2 agonisten meer doorweegt dan de bijwerkingen van opioïden (Clarcke

et al., 1991).

Bij staande ingrepen kunnen opioïden niet enkel als analgetica gebruikt worden, maar ook met het

doel om de kwaliteit van de sedatie te verbeteren. Er is een duidelijk synergetisch effect

waarneembaar tussen α-2 agonisten en opioïden. Bij het gebruik van morfine (0.1mg/kg), methadon

(0.1 mg/kg) en butorfanol (50 µg/kg) samen het detomidine (10µg/kg) is aangetoond dat er een

verminderde reactie is op externe stimuli. Een andere studie toont aan dat een dosis butorfanol

(50µg/kg) bovenop een intraveneuze dosis van 40 of 80 µg/kg romifidine de reactie bij het aanraken

van de schoft of de oren vermindert. Bij het klappen in de handen achter de dieren werd er ook minder

reactie waargenomen. De houding van het hoofd tegenover de grond blijft ongewijzigd bij de

toevoeging van butorfanol (Clarcke et al., 1991). In sommige studies is er geen verschil waarneembaar

als er een opioïde wordt toegediend. Het synergetische effect kan niet in elke experimentele opzet

aangetoond worden (Brunson en Majors, 1987).

15

Hierop volgend zal dieper ingegaan worden in de analgetische en sedative effecten van de meest

gebruikte opioïden in de praktijk: butorfanol, morfine, methadon en buprenorfine (Tabel 4).

2.3.1 Butorfanol

Butorfanol is een opioïde met een antagonistische werking op de µ-receptor en een agonist van de

Kappa-receptor. Een bolus toediening heeft een korte werkingsduur van ongeveer 30 tot 60 minuten

(Vigani en Garda-Peireira, 2014). CRI’s kunnen gebruikt worden om een meer stabiel level van sedatie

te bekomen. Dit vermindert de kans op gedragsmatige bijwerkingen zoals excitatie (Sellon et al., 2004),

de graad van ataxie en de gastro-intestinale bijwerkingen (Selon et al., 2001). Door herhaalde top-up

toedieningen wordt in totaal een grotere dosis gegeven, waardoor excitatie sneller optreedt (Sellon et

al., 2001). Een bolus van 0.02 mg/kg intraveneus gevolgd door een CRI rate van 0.024mg/kg/h gaf

goede sedatieve en analgetische effecten zonder dat er gedragsveranderingen opgemerkt werden. Na

één enkele intraveneuze dosis van butorfanol (0.1mg/kg) werd er wel een significante stijging van

locomotorische activiteit en ataxie waargenomen. Het gebruik van butorfanol is geassocieerd met een

stijgende frequentie van headshaking en twitching. Butorfanol wordt niet aangeraden bij ingrepen

waar het hoofd stil moet gehouden worden. Door het synergetisch effect met α-2 agonisten moet de

dosis verminderd worden als er een combinatie gebruikt word om over sedatie te vermijden. In deze

studie wordt aangeraden om de dosis van het opioïde met de helft te verminderen (Tinkler et al., 1997;

Spadavecchia et al., 2007). Butorfanol is het opioïde dat de meeste gedragsmatige en excitatieve

bijwerkingen geeft. In combinatie met ACP of een α-2 agonist worden deze nevenwerkingen ook

waargenomen (Clutton, 2010). De analgetische eigenschappen van butorfanol zijn niet voldoende voor

het gebruik bij pijnlijke ingrepen, hiervoor kan beter een ander opioïde zoals morfine toegediend

worden (Brunson en Majors, 1987).

2.3.2 Morfine

Een intraveneuze toediening van 0.1 tot 0.2 mg/kg morfine zorgt voor een langdurigere sedatie en

analgesie in vergelijking met butorfanol. De werkingsduur van één bolus is tussen de 4 en 6 uur. Een

bolus van 0.05 mg/kg gevolgd door een CRI 0.03 mg/kg/h in combinatie met een α-2 agonist is

succesvol gebleken voor het uitvoeren van staande ingrepen volgens Solano et al. (2009). Volgens

Doherty en Valverde (2006b) kan er een intraveneuze dosis van 0.15 mg/kg of een intramusculaire

dosis van 0.25 mg/kg gebruikt worden voor staande ingrepen. Bij het intraveneus toedienen van

morfine is het belangrijk dat dit traag gebeurt. Een te snelle toediening kan histamine vrijstelling geven

Opioïde Morfine en Methadon Butorfanol Buprenorfine

Sterkte analgesie Zeer goed Matig Matig

Sedatie Goed Zeer goed Goed

Werkingsduur Ongeveer 4 tot 6 uur Ongeveer 30 tot

60 minuten

Ongeveer 6 tot 8 uur

Indicaties Langere pijnlijke

ingrepen

Pijnbestrijding

Korte niet

pijnlijke ingrepen

Lange niet pijnlijke

ingrepen

Tabel 4: Meest gebruikte opioïden en hun eigenschappen

16

en urticaria veroorzaken. (Doherty en Valverde, 2006b). Morfine toediening kan excitatie veroorzaken,

in combinatie met α-2 agonisten wordt hierdoor aangeraden om eerst de α-2 agonist toe te dienen

(Brunson en Majors, 1987). Toediening van een bolus morfine (0.1mg/kg) of methadon (0.1 mg/kg)

bovenop een bolus detomidine (10 µg/kg) gaf in de studie van Guilhen et al. (2015) een betere kwaliteit

van sedatie en het hoofd werd minder dicht bij de grond gehouden. Verlening van de sedatie duur

werd niet waargenomen.

2.3.3 Methadon

De intraveneuze toediening van 0.15 mg/kg creëert een gelijkaardige graad van sedatie als morfine

volgens Combie et al. (1979). De onderzoekers uit dit artikel gebruikten een CRI van 0.05mg/kg/h

gecombineerd met een α-2 agonist voor staande ingrepen. Volgens Doherty en Valverde (2006b) kan

0.1 mg/kg methadon zowel intraveneus als intramusculair toegediend worden bij staande ingrepen bij

het paard. De intraveneuze toediening van methadon (0.5 mg/kg) kan coördinatie verminderen en

spontane bewegingen uitlokken. Een lagere intraveneuze dosis (0.2 mg/kg) kan gedragsmatige

effecten verminderen, maar tegelijk wordt de antinociceptieve werking verminderd (Oliveira et al.,

2014). Een recentere studie toont aan dat bij een bolus van 0.2 mg/kg er geen antinociceptieve werking

optreed (Lopes et al., 2016). Een bolus van 10 µg/kg detomidine gevolgd door 0.2 µg/kg methadon

geeft voldoende sedatie en antinociceptie, de toediening van methadon verbetert de antinociceptieve

werking van detomidine. Gozalo-Marcilla et al. (2017a) toonde aan dat 5µg/kg detomidine en 0.2

µg/kg methadon voldoende antinociceptie en minder gastro-intestinale hypomotiliteit veroorzaakt.

De sedatie bij het gebruik van 5µg/kg detomidine is beduidend lager dan bij 10 µg/kg detomidine.

2.3.4 Buprenorfine

Buprenorfine is een partiële µ- agonist die na de toediening van één bolus een werkingsduur heeft van

8 tot 12 uur (Love et al., 2009; Taylor et al., 2009). De intraveneuze toediening van 0.005 tot 0.01 mg/kg

buprenorfine gaf in dit onderzoek voldoende analgesie in combinatie met een α-2 agonist en regionale

anesthesie voor staande laparoscopie bij het paard (Taylor et al., 2013). De inwerkingsduur tot

maximaal effect is langer dan bij de andere hierboven besproken opioïden, het duurt 45 tot 60 minuten

voor het gewenste effect bereikt is na bolus toediening (Love et al., 2011). Door de lange werkingsduur

van dit product is er tot op heden nog geen onderzoek gedaan naar het gebruik van CRI bij het paard

(Vigani en Garda-Peireira, 2014). Volgens Doherty en Valverde (2006b) kan er een intraveneuze dosis

van 0.02 tot 0.05 mg/g en een intramusculaire dosis van 0.05 tot 0.1 mg/kg toegediend worden bij

staande ingrepen. Het gebruik van buprenorfine kan postoperatief verschillende bijwerkingen geven

zoals nervositeit en een toename van spontane activiteit (Carregaro et al., 2007). Deze bijwerkingen

zijn potentieel gevaarlijk en komen zowel bij pijnlijke als pijnvrije dieren in combinatie met α-2

agonisten voor (Davis et al., 2011; Potter et al., 2016).

17

2.3.5 Aanbevelingen bij het gebruik van opioïden

Aanbevolen dosissen voor analgesie hebben een grote variatie (Tabel 5), omdat de effectieve dosis

afhangt van verschillende factoren. Volgens Clutton (2010) kan dit opgedeeld worden in 4 factoren:

1. Hoe meer pijn, hoe groter de toegediende dosis mag zijn. Pijnlijke paarden hebben een minder

groot risico om excitatie te ontwikkelen.

2. Bij pijnvrije dieren kan er sneller excitatie optreden, hiervoor moet er een gepaste dosis in

combinatie met een α-2 agonist toegediend worden voor de duur van de ingreep. Het risico

op excitatie wordt hierdoor verminderd, maar dit kan niet volledig voorkomen worden.

3. De toedieningen dienen te gebeuren op effect. Als de analgesie niet voldoende is kan een extra

bolus toegediend worden.

4. Klinische symptomen zoals erge pijn, kunnen de tekenen van overdosering maskeren.

Als opioïden enkel voor pijnbestrijding worden gebruikt, is het beter om deze intramusclair toe te

dienen om de kans op excitatie tot een minimum te beperken. Het gebruik van ACP kan deze kans op

excitatie verder verkleinen. Om het risico op obstipatie te vermijden, wordt er aangeraden om tijdens

de duur van therapie per oraal olie te geven aan de patiënt (Doherty en Valverde, 2006a).

Opioïde Dosis

Morfine 0.05-0.1 mg/kg IV of IM

Methadon 0.05-0.1 mg/kg IV

0.1mg/kg IV of IM

Butorfanol 0.01-0.02 mg/kg IV

0.05-0.1 mg/kg IV

Buprenorfine 10-20µg/kg IV

60µg/kg IM of IV

Tabel 5: Dosissen opioïden voor analgesie (overgenomen van Clutton; 2010).

18

3 Gepaste omgeving

Om een goede sedatie van de patiënt te bekomen is een aangepaste omgeving essentieel. Het dier zal

na toediening van sedativa, zoals α-2 agonisten, minder gewaar worden van zijn omgeving. Reactie op

externe stimuli en onverwachte geluiden is steeds mogelijk. Een rustige locatie met een minimum aan

stimulerende factoren zoals fel zonlicht, lawaai of aanwezigheid van andere paarden is aangeraden om

het paard kalm te houden (Michou en Leece, 2012, Vigani en Garda-Peireira, 2014). Om lawaai uit de

omgeving te verminderen of geluid van instrumenten die tijdens de

ingreep gebruikt worden te verminderen kunnen er proppen watten

in de oren van het paard gestoken worden. Dit heeft bij veel paarden

een kalmerend effect omdat de auditieve stimuli gedempt worden.

Sommige dieren vinden dit niet aangenaam en beginnen als afweer

reactie met het hoofd te schudden. Om visuele stimuli te vermijden

kan men het dier ook blinddoeken (Figuur 1) (Vigani en Garda-

Peireira, 2014). Een omgeving met veel stimuli zorgt voor een extra

stressrespons, waardoor het gehalte aan catecholamines zal stijgen

in het bloed (Wagner, 2009). Als de patiënt te veel stress ervaart

zullen de sedativa minder goed werken of er is een langere duur tot

maximaal effect. Paarden sederen in een bekende omgeving is ideaal

om deze stressrespons zo laag mogelijk te houden. In

kliniekomstandigheden is dit niet altijd mogelijk (Taylor en Clarcke,

2007). Sederen in een gekende omgeving zoals op stal kan helpen.

Figuur 1: Paard met blinddoek (overgenomen van Robertson en Muir, 2009)

4 Materiaal

Intraveneuze katheter

Het plaatsen van een intraveneuze katheter voor de ingreep is aan te raden. Een goed geplaatste

katheter voorkomt dat de vene meermaals moet worden aangeprikt en vermindert de kans op peri-

veneuze of intra-arteriële injecties en het risico op flebitis (Michou en Leece 2012). Een katheter is

essentieel als er op voorhand geweten is dat er meerdere inspuitingen nodig zijn, als er een groot

volume moet toegediend worden, wanneer er met een infuuspomp gewerkt wordt of als er

vloeistoftherapie tijdens de operatie zal gegeven worden (Hardy, 2009).

19

Bij het paard wordt voornamelijk de vena

jugularis gebruikt voor het plaatsen van

intraveneuze katheters. Deze heeft het

voordeel dat ze een grote diameter

heeft, gemakkelijk te palperen en goed

bereikbaar is. Door de relatief snelle

bloeddoorstroming is het risico op

trombose kleiner dan bij andere venen.

Als door thromboflebitis of veneuze

occlusie na langdurige katheterisatie de

vena jugularis niet gebruik kan worden

zijn er een aantal ander venen (Figuur 2)

die gebruikt kunnen worden. De vena

cephalica of vena mediana op het

voorbeen, vena saphena op het

achterbeen of de laterale thoracale vene

kunnen gebruikt worden. Door de minder

snelle bloeddoorstroming zijn deze wel

gevoeliger voor trombose (Hardy, 2009).

Stocks

Bij de meeste staande chirurgische ingrepen wordt het

gebruik van stocks aangeraden, vooral als het om langdurige

ingrepen gaat (Vigani en Garda-Peireira, 2014). Dit helpt om

het paard op de gewenste plaats te houden en maakt het

veiliger voor het personeel dat de ingreep uitvoert (Michou

en Leece, 2012). Door het gebruik van deze specifieke stocks

is het mogelijk om een ingreep uit te voeren zonder dat er

extra mensen nodig zijn om het dier op dezelfde plaats te

houden. Tijdens de operatie is het belangrijk dat er steeds

een persoon aan het hoofd van de patiënt blijft staan om het

dier onder controle te houden. Het gebruik van deze stocks

maakt de ingreep veiliger, maar men moet er steeds bedacht

op zijn dat bij een onvoldoende sedatie het dier kan proberen

eruit te springen of over de achterkant heen kan slaan met de

achterbenen. De ledematen van het paard worden op deze

manier nooit geïmmobiliseerd (Robertson en Muir, 2009).

Het gebruik van stocks met volledig gesloten wanden dient

vermeden te worden. Stocks met metalen baren rond om

rond het dier geven de mogelijkheid om de patiënt langs alle

mogelijke kanten te benaderen (Vigani en Garda-Peireira,

2014). Als er gebruik wordt gemaakt van stocks waarbij men

koorden gebruikt om het dier in te sluiten (Figuur 3) moeten deze gesloten worden met

veiligheidsknopen, die men door te trekken aan het uiteinde van de koord direct kan losmaken

(Robertson en Muir, 2009). Ondersteuning van het hoofd door middel van een hoofdsteun kan bij een

gesedeerde patiënt het comfort tijdens de ingreep verhogen (Michou en Leece, 2012).

Figuur 3: Stocks met koorden als insluiting (Overgenomen van Robertson en Muir, 2009).

Figuur 2: Mogelijke venen voor katheterisatie bij het paard (aangepast van Hardy, 2009).

20

Infuuspompen, vloeistoftherapie en urinaire katheterisatie

Bij het gebruik van een CRI wordt een infuuspomp aangeraden. De farmaca worden zo in de gewenste

concentratie opgelost. Alternatief kunnen sedativa of analgetica bijgevoegd worden aan een infuuszak.

Dit is minder betrouwbaar dan met een infuuspomp en de juiste druppelsnelheid moet berekend

worden. Volgende benodigdheden zijn noodzakelijk: een intraveneuze katheter, één of meerdere

infuuslijnen, driewegkraantjes. Een infuuspomp moet kunnen aangesloten worden op het

elektriciteitsnetwerk.

De meeste paarden die staande chirurgie ondergaan verkeren in een stabiele toestand.

Vloeistoftherapie als correctie is niet noodzakelijk, maar kan als onderhoud toegediend worden. De

infuuslijn van de infuuszak en infuuspomp kunnen via een driewegkraantje op dezelfde lijn aangesloten

worden. Een voordeel van vloeistoftherapie is dat er een snellere doorstroming van de katheter is.

(Hardy, 2009).

Het plaatsen van een urinaire katheter kan in bepaalde situaties voordelig zijn. α-2 agonisten

veroorzaken diurese (Doherty en Valverde, 2006a). Sommige paarden worden ongeduldig als ze

moeten urineren en dit kan de diepte van sedatie beïnvloeden. Bij ingrepen waar langdurig stilstaan

is vereist (Hendrickson, 2009) kan een urinaire katheter gewenst zijn. Een goed gevulde blaas kan veel

plaats innemen in het caudale abdomen en het zicht belemmeren.

5 Discussie

De laatste jaren worden er steeds meer staande ingrepen uitgevoerd. Een aantal complicaties die

optreden bij algemene anesthesie worden hierdoor vermeden. De recovery is minder risicovol, de

cardiovasculaire compensatiemechanismen blijven behouden en er is een betere weefselperfusie en

oxygenatie. Een protocol moet betrouwbare sedatie, minimale ataxie en voldoende analgesie geven

die afgestemd is op de specifieke ingreep. Een rustige locatie, stocks en een intraveneuze katheter zijn

essentieel.

ACP heeft een licht sedatieve en anxiolytische werking. Bij staande laparoscopieën is het gebruik niet

aan te raden omdat de milt vergroot. Het zicht in het abdomen wordt aldus verminderd en de kans op

het raken van de milt is groter. Door de beschermende werking tegen catecholamines wordt ACP

voornamelijk gebruikt als premedicatie voor staande anesthesie.

α-2 agonisten en opioïden vormen een belangrijk onderdeel van protocollen voor staande chirurgie bij

het paard. Vijf verschillende α-2 agonisten kunnen gebruikt worden: xylazine, romifidine, detomidine,

medetomidine en dexmedetomidine. Extra sedatie na de startdosis kan op twee manieren toegediend

worden: via CRI of top-up toediening. Een CRI zorgt voor een steady state in plasmaconcentratie

waardoor er een meer stabiele en constante sedatie bekomen wordt. Het gebruik van top-ups kan

leiden tot cardiovasculaire depressie en excessieve ataxie.

Langdurige CRI’s met xylazine kunnen uitgesproken ataxie veroorzaken. Xylazine geeft goede

viscerale en epidurale anesthesie. Bij het gebruik van romifidine is minder ataxie waarneembaar en is

hierdoor geschikt voor ingrepen waar het paard vierkant moet staan. Detomidine doet de oculaire

druk dalen waardoor het een veilig product is bij oogoperaties. Het is minder geschikt voor het gebruik

van top-ups. Langdurige ataxie, verlengde recoverytijd en meer uitgesproken cardiovasculaire

veranderingen kunnen waargenomen worden. Medetomidine en dexmedetomidine zorgen bovenop

een goede viscerale analgesie ook een goede somatische analgesie. Door de korte werkingsduur en

21

snelle aanzet is medetomidine ideaal voor gebruik van CRI. Snelle aanpassing van sedatie is mogelijk

en er treedt een snelle recovery op.

Opioïden worden niet enkel aangewend als analgeticum, maar ook om de kwaliteit van sedatie

te verbeteren. Door de synergetische werking tussen α-2 agonisten en opioïden geven combinaties

een betere sedatie en kunnen dosissen verminderd worden. Butorfanol, morfine, methadon en

buprenorfine worden het meest gebruikt in staande protocollen. Butorfanol heeft een beperkte

analgetische werking. Headshaking en excitatie zijn veel voorkomende bijwerkingen en maakt dit

opioïde niet geschikt voor ingrepen waarbij het hoofd stil moet gehouden worden. Morfine en

methadon geven een gelijkaardige mate van sedatie en goede analgesie. Hypomotiliteit van het gastro-

intestinale stelsel is een belangrijke bijwerking van morfine, methadon veroorzaakt eerder excitatie.

Buprenorfine heeft de langste werkingsduur en een beperkte analgetische werking. Hierdoor is het

geschikt voor lange niet pijnlijke ingrepen of ingrepen waar er bijkomend lokale anesthetica gebruikt

worden. Nervositeit en excitatie worden postoperatief in belangrijke mate waargenomen. Bij

pijnlijkere ingrepen is er minder kans op excitatie. De dosis en welk opioïde er gebruikt wordt moet

overeenkomen met de pijnlijkheid van de ingreep.

Bij het opstellen van een protocol voor staande ingrepen moet met verschillende factoren rekening

gehouden worden. De keuze van α-2 agonisten is afhankelijk van de werkingsduur, mate van ataxie,

analgetische werking en of er gebruik gemaakt wordt van CRI of top-up toedieningen. Beschreven CRI

dosissen moeten steeds aangepast worden aan de mate van sedatie van het paard. Bij opioïden speelt

het analgetisch vermogen, mate van sedatie en de werkingsduur een rol. Het juiste opioïde in

combinatie met de pijnlijkheid van de ingreep is belangrijk om excitatie te voorkomen. Door de

synergetische werking tussen α-2 agonisten en opioïden is de kwaliteit van sedatie beter en kunnen

dosissen verlaagd worden. De combinatie is praktisch noodzakelijk om staande chirurgische ingrepen

mogelijk te maken.

6 Literatuurlijst

1. Bennet, R.C., Steffey, E.P., 2002. Use of opioids for pain and anesthetic management in horses.

Vet Clin North Am Equine Pract 18, 47-60.

2. Bettenschart-Wolfensberger, R., Freeman, S.L., Bowen, I.M., Aliabadi, F.S., Weller, R.,

Huhtinen, M., Clarcke, K.W., 2005. Cardiopulmonary effects and pharmacokinetics of i.v.

dexmedetomidine in ponies. Equine Vet J 37, 60-64.

3. Bidwell, L.A., Bramlage, L.R., Rood, W.A., 2007. Equine perioperative fatalities associated with

general anaesthesia at a private practice - a retrospective case series. Vet Anaesth Analg 34,

23-30.

4. Boscan, P., Van Hoogmoed, L.M., Farver, T.B., Synder, J.R., 2006. Evaluation of the effects of

the opioid agonist morphine on gastrointestinal tract function in horses. Am J Vet Res 67, 992-

997.

5. Brunson, D.B., Majors, L.J., 1987. Comparative analgesia of xylazine, xylazine/morphine,

xylazine/butorphanol and xylazine/nalbuphine in the horse, using dental dolorimetry. Am J Vet

Res 48, 1087-1092.

6. Carregaro, A.B., Luna, S.P., Mataquieiro, M.I., de Queiroz-Neto, A., 2007. Effects of

buprenorphine on nociception and spontaneous locomotor activity in horses. Am J Vet Res 68,

246-250.

22

7. Clarke, K.W., England, G.C., Goossens, L., 1991. Sedative and cardiovascular effects of

romifidine alone and in combination with butorphanol in the horse. J Vet Anesth 18, 25-9

8. Clutton, R.E., 1987. Unexpected responses following intravenous pethidine injection in two

horses. Equine Vet J 19, 72-73.

9. Clutton, R.E., 2010. Opioid Analgesia in Horses. Vet Clin N Am-Equine 26, 493-+.Colbath, A.C.,

Hackett, E.S., Lesser, C.S., Hendrickson, D.A., 2017. Left paralumbar laparoscopic bilateral

ovariectomy in mares. Vet Surg 46, 574-579.

10. Combie, J;, Dougherty, J., Nugent, E., Tobin, T., 1979. The pharmacology of narcotic analgesics

in the horse. IV. Dose and time response relationships for behavioral responses to morphine,

meperidine, pentazocine, anileridine, methadone, and hydromorphone. J Equine Med Surg 3,

377-385.

11. Corletto F., Raisis, A.A., Brearley, J.C., 2005. Comparison of morphine and butorphanol as pre-

anesthetic agents in combination with romifidine for field castration in ponies. Vet Aneasth

Analg 32, 16-22.

12. Davies, J.V., Getting, E.L., 1983. Effect of spasmolytic analgesic drugs on the motility patterns

of the equine small intestine. Res Vet Sci 34, 334-339.

13. Davis, J.L., Messenger, K.M., LaFevers, D.M., Barlow, B.M., Posner, L.P., 2011.

Pharmacokinetics of intravenous and intramuscular buprenorphine in the hoerse. J Vet

Pharmaco Ther 35, 52-58.

14. Doherthy, T., Valverde, A., 2006a. Pharmacology of drugs used in equine anesthesia In: Manual

of equine anesthesia and analgesia, Blackwell publishing, Oxford UK, 128-174.

15. Doherthy, T., Valverde, A., 2006b. Management of sedation and anesthesia In: Manual of

equine anesthesia and analgesia, Blackwell publishing, Oxford UK, 206-259.

16. Driessen, B., Zarucco, L., Kalir, B., Bertolotti, L., 2011. Contemporary use of acepormazine in

the anaesthetic management of male horses and ponies: a retrospective study and opinion

poll. Equine Vet J 43, 88-98.

17. Dutton, D.W., Lashnits, K.J., Wegner, K., 2009. Managing severe hoof pain in a horse using

multimodal analgesia and a modified composite pain score. Equine Vet Educ 21, 37-43.

18. Dyson, D.H, Pascoe, P.J, Viel, L., Staempfli, H., Baird, J.D., Stevenson, J.D, 1987. Comparison of

detomidine hydrochloride, xylazine and xylazine plus morphine in horses: a double blind study.

J Equine Vet Sci 7, 211-216.

19. Dyson, D.H., Pettifer, G.R., 1997. Evaluation of the arrhythmogenicity of a low dose of

acepromazine: comparison with xylazine. Can J Vet Res 61, 241-245.

20. England, G.C., Clarcke, K.W., Goossens, L., 1992. A comparison of the sedative effects of three

α-2 adrenoceptor agonists (romifidine, detomidine and xylazine) in the horse. J Vet Pharmacol

Ther 15, 194-201.

21. England, G.C., Clarke, K.W., 1996. Alpha 2 adrenoceptor agonists in the horse – a review. Br

Vet J 152, 641-657.

22. England, G.C., Clarke, K.W., Goossens, L., 1992. A comparison of the sedative effects of three

alpha 2-adrenoceptor agonists (romifidine, detomidine and xylazine) in the horse. J Vet

Pharmacol Ther 15, 194-201.

23. Freeman, S.L., England, G.C., 1999. Comparison of sedative effects of romifidine following

intravenous, intramuscular, and sublingal administration of horses. Am J Vet Res 60, 954-959.

24. Gasiorowski, J.C., Richardson, D.W., 2014. Diagnostic and Therapeutic Arthroscopy in the

Standing Horse. Vet Clin N Am-Equine 30, 211-+.

23

25. Gozalo-Marcilla, M., Luna, S.P.L., Crosignani, N., Puoli, J.N.P., Passebon, F.S., Pelligand, L.,

Taylor, P.M., 2017a. Sedative and antinociceptive effects of different combinations of

detomidine and methadone in standing horses. Vet Anesth and Analg 44, 1116-1127.

26. Gozalo-Marcilla, M., Gasthuys, F., Luna, S.P.L., Schauvliege, S., 2017b. Is there a place for

dexmedetomidine in equine anesthesia and analgesia? A systematic review (2005-2017). J of

Vet Pharmac and Therap, DOI 10.1111/jvp.12474

27. Grimsrud, K.N., Ait-Oudhia, S., Durbin-Johnson, B.P., Rocke, D.M., Mama, K.R., Rezende, M.L.,

Stanley, S.D., Jusko, W.J., 2015. Pharmacokinetic and pharmacodynamic analysis comparing

diverse effects of detomidine, medetomidine, and dexmedetomidine in the horse: a

population analysis. J of Vet Pharmac and Therap 38, 24-34.

28. Guilhen, R.C., Cassu, R.N., Diniz, M.S., Giuffrida, R., Duarte, R.R., 2015. A comparison of

detomidine with saline, morphine or methadone in horses submitted to experimental oral

stimuli. Semina: Ciênicas Agraria 36, 4225-4235.

29. Hardy, J., 2009. Venous and arterial catheterization and fluid therapy In: Equine Anesthesia.

Editors Muir, W.W, Hubbell, J.A.E., second edition, Saunders Elsevier, London UK, 137-150.

30. Hendrickson, D.A., 2009. Complications of laparoscopic surgery. Vet Clin Equine 24, 557-571.

31. Hoffman, P.E., 1974. Clinical evaluation of xylazine as a chemical restraining agent, sedative,

and analgesic in horses. J Am Vet Med Assoc 164, 42-45.

32. Holve, D.L., 2012. Effect of sedation with detomidine on intraocular pressure with and without

topical anesthesia in clinically normal horses. J Am Vet Med Assoc 240, 308-311.

33. Homm, D., Turchi, P., Jochle, W., 1995. Sedative and analgesic effects of detomidine and

romifidine in horses. Vet Rec 136, 324-327.

34. Johnston, G.M., Eastment, J.K., Wood, J.L.N., Taylor, P.M., 2002. The confidential enquiry into

perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of Phases 1 and 2. Vet Anaesth Analg

29, 159-170.

35. Kamerling, S.G., Cravens, W.M.T., Bagwell, C.A., 1988. Objective assessment of detomidine

induced analgesia and sedation in the horse. Eur J Pharmacol 151, 1-8.

36. Kamerling, S.G., Hamra, J.G., Bagwell, C.A., 1990. Naloxone-induced abdominal distress in the

horse. Equine Vet J 22, 241-243.

37. Lopes, C., Luna, S.P.L., Rosa, A.C., Quartone, C., Crosigani, N., Tayor, P.M., Pantoja, J.C., Puoli,

J.N.P., 2016. Antinociceptive effects of methadone combined with detomidine or

acepromazine in horses. Eq Vet J 48, 613-618.

38. Love, E.J., Murrell, J., Whay, H.R., Taylor, P.M., 2008. Antinociceptive effects of buprenorphine

in horses: a dose finding study. Proceedings of the American College of Veterinary

Anesthesiologists. Phoenix, 14.

39. Love, P.J., Taylor, P.M., Clark C., Whay., H.R., Murrell, J., 2009. Analgesic effects of butorphanol

in ponies following castration. Equine Vet J 41, 552-556.

40. Love, E.J., Taylor, P.M, Murrell, J., Whay, H.R., Waterman-Pearson, A.E., 2011. Assessment of

the sedative effects of buprenorphine administered with 20 microg/kg detomidine in horses.

Vet Rec 168, 379.

41. Love, P.J., Taylor, P.M., Murrell, J., Whay, H.R., 2012. Effects of acepromazine, buterphanol

and buprenorphine on thermal and mechanical nociceptive thresholds in horses. Equine Vet J

44, 221-225.

42. Mama, K.R., Grimsrud, K., Snell, T., Stanley, S., 2009. Plasma concentrations, behavioral and

physiological effects following intravenous and intramuscular detomidine in horses. Equine

Vet J 41, 772-777.

24

43. Marroum, P.J., Webb, A.I., Aescherbacher, G., Curry, S.H., 1994. Pharmacokinetics and

pharmacodynamics of acepromazine in horses. Am J Vet Res 55, 1428-1433.

44. Marly, C., Bettschart-Wolfensberger, R., Nussbaumer, P., Moine, S., Ringer, S.K., 2014.

Evaluation of a romifidine constant rate infusion protocol with or without butorphanol for

dentistry and ophthalmologic procedures in standing horses. Vet Anaesth Analg 41, 491-497.

45. Medairas, L.Q., Gozalo-Marcilla, M., Taylor, P.M., Compagnol, D., de Oliviera, F.A., Wantabe,

M.J., de Araujo Aguiar, A.J., 2017. Vet Rec doi 10.1136/vr.104359

46. Michou, J., Leece, E., 2012a. Sedation and analgesia in the standing horse 1. Drugs used for

sedation and systemic analgesia. In Practice 34, 524-531.

47. Modesto, R.B., Rodgerson, D.H., Masciarelli, A.E., Spirito, M., 2015. Standing placement of

transphyseal screw in the distal radius in 8 Thoroughbred yearlings. Can Vet J 56, 605-609.

48. Muir, W.W., Skarda, R.T., Sheehan, W.C., 1978. Cardiopulmonary effects of narcotic agonists

and a partial agonist in horses. Am J Res 29, 1632-1635.

49. Muir, W.W, Skarda, R.T., Sheehan, W.C., 1979. Hemodynamic and respiratory effects of a

xylazine-acetylpromazine drug combination in horses. Am J Res 40, 1518-1522.

50. Muir, W.W., Hubbell, J.A.E., 2009. Anxiolytics, Nonopioid sedative-analgetics, and opioid

analgetics: In Equine anesthesia and emergency therapy, second edition. Saunders Elsevier,

London UK, 192-194.

51. Muir, W.W., 2010. Pain: Mechanisms and Management in Horses. Vet Clin N Am-Equine 26,

467-+.

52. Oliveira, F.A., Pignaton, W., Texeira-Neto, F.J., de Queiroz-Neto, A., Puoli-Filho, J.N.P.,

Scognamillo, M.V.R., Viveiras, B.M., Luna, S.P.L., 2014. Antinociceptive and behavioural effects

of methadone alone or in combination with detomidine in conscious horses. J Eq Vet Sci 34,

380-386.

53. Potter, J.J., MacFarlane, P.D., Love, E.J., Tremaine, H., Taylor, P.M., Murrell, J.C., 2016.

Preliminary investigations comparing a detomidine continuous rate infusion combined with

either morphine or buprenorphine for standing sedation in horses. Vet Anesth and Analg 43,

189-194.

54. Peters, D.E., Erfle, J.B., Slabojan, G.T., 1998. Aggressive behaviour associated with the use of

xylazine and detomidine, In: Proceedings 44th annual Am Assoc of Eq practitioners convention,

294-286.

55. Ringer, S.K., Portier, K.G., Fourel, I., Bettschart-wolfensberger, R., 2012a. Development of a

xylazine constant rate infusion with or without butorphanol for standing sedation of horses.

Vet Anaesth Analg 39, 1-11.

56. Ringer, S.K., Portier, K.G., Fourel, I., Bettschart-wolfensberger, R., 2012b. Development of a

romifidine constant rate infusion with or without buterphanol for standing sedation of horses.

Vet Anaesth Analg 39, 12-20.

57. Roger, T., Bardon, T., Ruckebusch, Y., 1985. Colonic motor responses in the pony: relevance of

colonic stimulation by opiate antagonists. Am J Vet Res 46, 31-36.

58. Robertson, J.T., Muir, W.W., 2009. Physical restraint In: Equine anesthesia, second edition,

Saunders Elsevier, London UK, 115-120.

59. Rohrbach, H., Korpivaara, T., Schatzmann, U., Spadavecchia, C., 2009. Comparison on the

effects of the alpha-2 agonists detomidine, romifidine and xylazine on nociceptive withdrawal

reflex and temporal summation in horses. Vet Anaesth Analg 36, 384-394.

60. Santos, L.C., De Moraes, A.N., Saito , M.E., 2009. Effects of intra-articular ropivacaine and

morphine on lipopolysaccharide-induced synovitis in horses. Vet Anesth and Analg 36, 280-

286.

25

61. Sanz, M.G., Sellon, D.C., Cary, J.A., Hines, M.T., Farnsworth, K.D., 2009. Analgesic effects of

butorphanol tartrate and phenylbutazone administered alone and in combination in young

horses undergoing routine castration. J Am Vet Med Assoc 235, 1194-1203.

62. Schatzmann, U., Armbruster, S., Stucki, F., Busato, A., Kohler, I., 2001. Analgesic effect of

butorphanol and levomethadone in detomidine sedated horses. J Vet Med A Physiol Pathol

Clin Med 48, 331-334.

63. Sellon, D.C., Monroe, V.L., Roberts, M.C., Papich, M.G., 2001. Pharmacokinetics and adverse

effects of butorphanol administered by single intravenous injection or continuous intravenous

infusion in horses. Am J Vet Res 62, 183-189.

64. Sellon, D.C., Roberts, M.C., Blikslager, A.T., Ulibarri, C., Papich, M.G., 2004. Effects of

continuous rate intravenous infusion of butorphanol on physiologic and outcome variables in

horses after celiotomy. J Vet Intern Med 18, 555-563.

65. Solano, A.M., Valverde, A., Desrochers, A., Nykamp, S., Boure, L.P., 2009. Behavioural and

cardiorespiratory effects of constant rate infusion of medetomidine and morphine for sedation

during standing laparoscopy in horses. Equine Vet J 41, 153-159.

66. Spadavecchia, C., Arendt-Nielsen, L., Spadavecchia,L., Mosing, M., Auer, U., Van Den Hoven,

R., 2007. Effects of butorphanol on the withdrawal reflex using threshold, suprathreshold and

repeated subthreshold electrical stimuli in conscious horses. Vet Anaesth Analg 34, 48-58.

67. Senior, J.M, Pinchbeck, G.L., Dugdale, A.H., Clegg, P.D., 2004. Retrospective study of the risk

factors and prevalence of colic in horses after orthopaedic surgery. Vet Rec 155, 321-325.

68. Senior, J.M., 2013. Morbidity, mortality, and risk of general anesthesia in horses. Vet Clin N

Am- Equine 29, 1-18.

69. Solano, A.M., Valverde, A., Desrochers, A., Nykamp, S., Boure, L.P., 2009. Behavioural and

cardiorespiratory effects of a constant rate infusion of medetomidine and morphine for

sedation during standing laparoscopy in horses. Equine Vet J 41, 153-159.

70. Stout, R.C., Priest, G.T., 1986. Clinical expirience using butorphanol tartrate for pain relief of

abdominal pain in the horse: In Equine Colic research. Proceedings of the second symposium

at University of Gerogia. Vol 2. Lawrenceville: Veterinary Learning systems, 68-70.

71. Taylor, P.M., Browning, A.P., Harris, C.P., 1988. Detomidine-buterphanol sedation in equine

clinical practice. Vet Rec 123, 388-390.

72. Taylor, P., Clarcke, K., 2006. Sedation and premedication In: handbook of equine anesthesia,

second edition, Saunders Elsevier, London UK, 21-22.

73. Taylor, P.M., Love, E.J., McCluskey, L., 2008. Analgesic effects of buprenorphine following

castration in ponies. Proceedings of the American College of Veterinary Anesthesiologists,

Phoenix, 15.

74. Taylor, P., Coumbe, K., Henson, F., 2014. Evaluation of sedation for standing clinical procedures

in horses using detomidine combined with buprenorphine. Vet Anaesth Analg 1, 14-24

75. Taylor, P., Coumbe, K., Henson, F., Scott, D., Taylor, A., 2014. Evaluation of sedation for

standing clinical procedures in horses using detomidine combined with buprenorphine. Vet

Anaesth Analg 41, 14-24.

76. Valverde, A., 2010. Alpha-2 Agonists as Pain Therapy in Horses. Vet Clin N Am-Equine 26, 515-

+.

77. Van Dijk, P., Lankveld, D.P., Rijkenhuizen, A.B., Jonker, F.H., 2003. Hormonal, metabolic and

physiological effects of laparoscopic surgery using a detomidine buprenorphine combination

in standing horses. Vet Anesth Analg 30, 72-80.

78. Vigani, A., Garda-Pereira, F.L., 2014. Anesthesia and Analgesia for Standing Equine Surgery. Vet

Clin N Am-Equine 30, 1-+.

26

79. Vitte, A., Rossignol, F., Mespoulhes-Riviere, C., Lechartier, A., Roecken, M., 2014. Two-Step

Surgery Combining Standing Laparoscopy With Recumbent Ventral Median Celiotomy for

Removal of Enlarged Pathologic Ovaries in 20 Mares. Vet Surg 43, 663-667.

80. Wagner, A.E., 2008. Complications in Equine Anesthesia. Vet Clin N Am-Equine 24, 735-+.

81. Walker, A.F., 2007. Sublingual administration of buprenorphine for long-term analgesia in the

horse. Vet Rec 160, 808-809.

82. Yamashita, K., Tsubakishita, S., Futaok, S., Ueda, I., Hamaguchi, I., Seno, T., Katoh, S.,

Izumisawa, Y., Kotani, T., Muir, W.W., 2000. Cardiovascular effects of medetomidine,

detomidine and xylazine in horses. J Vet Med Sci 62, 1025-1032.

83. Zeiler, G.E., 2015. A review of clinical approaches to antagonism of alpha(2)-adrenoreceptor

agonists in the horse. Equine Vet Educ 27, 48-54.