NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A303 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

RICHTlIJNEN

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitisBEElDvoRmING vóóR appENDECTomIE aaNBEvolEN

olaf J. Bakker, peter m.N.Y.H. Go, Julien B.C.m. puylaert, Geert Kazemier en Hugo a. Heij* Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:a1571

Acute appendicitis is één van de meest voorkomende oorzaken van acute buikpijn en de meest voorkomende acute chirurgische aandoening. In de westerse wereld is het risico om gedurende het leven acute appendicitis te krijgen ongeveer 7% voor vrouwen en 9% voor mannen. In Nederland wordt jaarlijks 16.000 maal een appendec-tomie verricht wegens verdenking op acute appendicitis. Het aantal patiënten dat zich ieder jaar met de verden-king op acute appendicitis presenteert bij de huisarts, spoedeisende hulp arts of chirurg is uiteraard nog vele malen groter. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heel-kunde is een evidence-based ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ ontwikkeld (http://nvvh.artsennet.nl/web/file?uuid=bbf48031-1947-4564-abd7-decaa349a032&owner=65fc1005-a588-4b39-909d-4f67a3659818). In dit artikel bespreken wij deze richtlijn, met nadruk op de diagnostiek van acute appendicitis, het beleid bij een appendiculair infiltraat en de wijze van appendectomie. De onderbouwende literatuur is in de richtlijn te vinden.Werkwijze Voor het ontwikkelen van de richtlijn onder-zochten wij systematisch de literatuur, op basis van spe-cifieke onderzoeksvragen. Alle gevonden studies met betrekking tot een bepaalde onderzoeksvraag werden door 2 werkgroepleden afzonderlijk bestudeerd. Vervol-gens werd de literatuur bediscussieerd tijdens plenaire bijeenkomsten. Conclusies en aanbevelingen werden geformuleerd en gegradeerd naar mate van bewijskracht, waaruit een niveau van conclusie en aanbeveling volgde.

• PerjaarwordeninNederlandruim2500onnodigeappendectomieënverricht.• OpinitiatiefvandeNederlandseVerenigingvoorHeelkundeisdeevidence-basedrichtlijn‘Diagnostiekenbehan-delingvanacuteappendicitis’ontwikkeld.

• Hierinwordthetuitvoerenvaneenappendectomiezondereerstaanvullendbeeldvormendonderzoekteverrich-ten ontraden.

• Echograf ie isbijpatiëntenmeteenverdenkingopappendicitisdeaanbevoleneerste-keusbeeldvorming,bijeennegatieveofinconclusieveuitslagkaneenCT-scanwordengemaakt.

• Destandaardbehandelingvanacuteappendicitisisappendectomie,viaeenlaparoscopischeofopeningreep.Deeerste-keusbehandelingvaneenappendiculairinf iltraatiseenconservatievebehandeling.

*Namens de werkgroep en klankbordgroep

‘Richtlijn acute appendicitis’ waarvan de leden

aan het einde van dit artikel worden vermeld.

Universitair Medisch Centrum Utrecht,

afd. Heelkunde, Utrecht: drs. O.J. Bakker, arts-

onderzoeker (thans: Jeroen Bosch Ziekenhuis,

afd. Heelkunde: arts in opleiding tot chirurg).

St. Antonius Ziekenhuis, afd. Heelkunde,

Nieuwegein: dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg.

Medisch Centrum Haaglanden, afd. Radiologie,

Den Haag: dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog.

Erasmus Medisch Centrum, afd. Heelkunde,

Rotterdam: dr. G. Kazemier, chirurg.

Emma Kinder Ziekenhuis Academisch Medisch

Centrum & VU Medisch Centrum,

afd. Kinderchirurgie, Amsterdam:

prof.dr. H.A.Heij, kinderchirurg.

Contactpersoon: prof.dr. H.A.Heij

(h.a.heij@amc.uva.nl)

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A3032

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A303

Diagnostiek

Uit de literatuur blijkt dat ruim 15% van alle verwijderde appendices niet ontstoken is. Derhalve worden er per jaar in Nederland ongeveer 2500 onnodige appendectomieën verricht. De stelling dat ‘appendicitis’ een klinische diag-nose is, wordt ontkracht door dit hoge aantal foutposi-tieve diagnoses. Eén van de doelstellingen van de richtlijn is om deze aantallen omlaag te brengen, omdat het ver-wijderen van een niet-ontstoken appendix niet alleen morbiditeit geeft in de vorm van wondinfecties, adhesies en anesthesierisico, maar ook nog eens ongewenst is wegens pijn, school- en werkverzuim en andere sociale gevolgen. Het kostenaspect is hierbij nog buiten beschou-wing gelaten.

LichameLijk onDerzoek en Laboratorium onDerzoek Voor het uitsluiten of bevestigen van de diagnose ‘acute appendicitis’ hebben klinische en laboratorium variabe-len afzonderlijk een laag discriminerend vermogen. Ech-ter, gecombineerd hebben zij een hoog discriminerend vermogen. Appendicitis is onwaarschijnlijk wanneer er wel tekenen van peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek zijn, maar tekenen van een ontstekingsreactie in het laboratoriumonderzoek afwezig zijn.

beeLDvormenD onDerzoek De afgelopen 10 jaar is er een forse toename geweest in gebruik van beeldvormend onderzoek bij het diagnosti-ceren van acute appendicitis. Het gebruik van CT heeft, vooral in de Verenigde Staten, een opmars gemaakt. In Nederland wordt in de meeste ziekenhuizen bij minder dan 50% van de patiënten met een verdenking appendici-tis gebruik gemaakt van aanvullende beeldvorming. CT is een accuraat onderzoek om de diagnose ‘appendicitis’ te stellen. Er is weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar de optimale CT-techniek: met of zonder contrast-middel, en moet dit contrast bijvoorbeeld intraveneus, rectaal of oraal worden toegediend. In de meeste studies wordt intraveneus contrastmiddel gebruikt.Echografie van het abdomen is een langer bestaande diagnostische modaliteit. In een meta-analyse van stu-dies waarbij CT en echografie bij iedere patiënt werden vergeleken, had CT een betere accuratesse dan echogra-fie. De accuratesse van echografie is sterk afhankelijk van de onderzoeker. Echografie heeft wel een aantal voorde-len ten opzichte van CT. Echografie kent geen stralenbe-lasting en er is geen toediening van intraveneus contrast-middel nodig. Tevens neemt bij slanke patiënten met weinig intra-abdominaal vet de accuratesse van een echo toe en van een CT af. Als eerste beeldvormend onderzoek wordt echografie aanbevolen. Wanneer bij echografie appendicitis niet kan

worden bevestigd (negatieve of inconclusieve echo-uit-slag) wordt een CT-scan aanbevolen om de diagnostische accuratesse te verhogen en het aantal niet noodzakelijke appendectomieën te reduceren. In het stroomdiagram is het stappenplan uit de richtlijn weergegeven (figuur). Hoewel bij alle patiënten echografie de eerste keuze voor beeldvormend onderzoek is, kan de behandelend chirurg de voorkeur geven aan CT als eerste onderzoek. De cate-gorie patiënten met ‘verdenking appendicitis’ omvat patiënten die na een zorgvuldige klinische beoordeling op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en labo-ratoriumonderzoek, zodanig ziek worden bevonden dat een indicatie tot klinische behandeling bestaat, zoals opname ter observatie of appendectomie. Dat betekent dus niet: iedere patiënt met buikpijn die wordt gepresen-teerd op de Spoedeisende Hulp met verdenking acute appendicitis. Bij zwangere vrouwen met verdenking op appendicitis wordt aanbevolen om echografie te verrichten. Bij ondui-delijkheid over de diagnose na echografie kan bij zwan-gere vrouwen een aanvullende MRI worden overwogen.

Diagnostische Laparoscopie Tijdens een diagnostische laparoscopie kan een zoge-naamde ‘appendix sana’ betrouwbaar worden onder-scheiden van een ontstoken appendix. Het verrichten van een diagnostische laparoscopie is wel een invasieve ingreep en vereist anaesthesie. Bij een patiënt bij wie na CT twijfel bestaat over de diagnose wordt een diagnosti-sche laparoscopie aanbevolen alvorens tot appendecto-mie over te gaan. Een periode van observatie verdient echter aanbeveling gezien CT slechts een zeer laag aantal foutnegatieve uitslagen kent. Bij het ontbreken van de mogelijkheid om noninvasief beeldvormend onderzoek te doen, wordt eveneens een diagnostische laparoscopie aanbevolen.

behanDeLing

acute appenDicitisSinds het einde van 19e eeuw is de zogenoemde ‘appen-dectomie à chaud’, ongeacht de ernst van de ontsteking, de standaardbehandeling van acute appendicitis. Dit geldt voor zowel volwassenen als kinderen. De appendec-tomie kan via de klassieke open wisselsnede of door mid-del van laparoscopie worden uitgevoerd. De ervaring van de operateur en de beschikbare faciliteiten spelen mee in de besluitvorming om tot open of laparoscopische appen-dectomie over te gaan.Een cochrane-review van gerandomiseerde trials die laparoscopische appendectomie vergelijkt met open appendectomie, geeft een heterogeen beeld voor de meeste parameters, uitgezonderd de frequentie van

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A303 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A303 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

wondinfecties en intra-abdominale abcessen. Laparos-copische appendectomie gaat gepaard met een lager per-centage wondinfecties vergeleken met open appendecto-mie: 3,6% versus 7,3% (oddsratio (OR): 0,45; 95%-BI: 0,35-0,58). Wel geeft de laparoscopische benadering een hoger percentage intra-abdominale abcessen dan de open benadering: 1,6% versus 0,6% (OR: 2,48; 95%-BI: 1,45-4,21). Na laparoscopische appendectomie is het ziekenhuisver-blijf korter, evenals de duur tot werk- en sporthervatting, maar de ziekenhuiskosten zijn hoger. Deze verschillen zijn weliswaar statistisch significant, maar gering en ver-

tonen flinke spreiding. Een belangrijk voordeel van een in opzet laparoscopische appendectomie is de mogelijk-heid om eerst een diagnostische laparoscopie te kunnen verrichten. Het profylactisch gebruik van antibiotica bij patiënten die een klassieke appendectomie ondergaan vanwege een niet-geperforeerde appendicitis, vermindert de kans op postoperatieve infectieuze complicaties. Eén preopera-tieve dosis is voldoende.Tijdstip van appendectomie De richtlijn beveelt aan om appendectomie bij acute appendicitis binnen 8 uur na het

Figuur Stroomdiagram voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis, uit de gelijknamige richtlijn.

verdenking appendicitis

beeldvorming onderzoek:ECHOGRAFIE

bij negatieve of inconslusieve echo volgt CT

zekerappendicitis

(andere diagnose)behandelen conform

(laparoscopische)appendectomie

diagnostischelaparoscopie

observatie naar huis

geen zekerediagnose

herbeoordelingchirurg

zeker geenappendicitis

andere diagnose

- anamnese, lichamelijk onderzoek- leukocyten, leukocyten differentiatie- CRP- urine (sediment, glucose, βhCG bij vrouwen in fertiele leeftijd)

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A3034

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

stellen van de diagnose te verrichten. Wanneer bij patiën-ten zonder aanwijzingen voor een gegeneraliseerde peri-tonitis, de appendectomie na het vaststellen van de diagnose een aantal uren wordt uitgesteld, treden niet meer perforaties en complicaties op dan wanneer een appendectomie direct wordt verricht.

appenDicitis perForataDe behandeling van een appendicitis perforata bestaat uit appendectomie (laparoscopisch of open) en intrave-neuze toediening van antibiotica. De keuze van het anti-bioticum is afhankelijk van het beleid in het ziekenhuis, maar moet gericht zijn op aerobe en anaerobe bacteriën. Antibiotische therapie langer dan 5-7 dagen heeft geen toegevoegde waarde. Bij geperforeerde appendicitis is de intraveneuze route voor antibioticatoediening in aan-vang het meest effectief. Na 48 uur kan worden overge-schakeld op orale toediening. Persisterende infectie aan het einde van de voorgeschreven antibioticakuur is een reden om verder onderzoek naar de oorzaak van het per-sisteren te verrichten. Beperking van de duur van de antibioticatoediening bij kinderen lijkt gerechtvaardigd. Een zorgvuldige follow-up van kinderen, klinisch en poliklinisch, is uiteraard geboden.

appenDicuLair inFiLtraatBij volwassenen met een appendiculair infiltraat gaat conservatieve behandeling gepaard met minder compli-caties dan een primaire appendectomie. Het wordt dan ook aanbevolen om volwassenen met een appendiculair infiltraat in eerste instantie conservatief te behandelen. Bij verslechtering van de toestand van de patiënt wordt het beleid aangepast. Indien abcesvorming optreedt in het infiltraat, kan dit percutaan worden gedraineerd. Om onduidelijke redenen vormen kinderen meestal niet een type infiltraat dat met conservatieve behandeling tot rust komt, zoals bij volwassenen. Op grond van de beschikbare literatuur is bij kinderen geen eenduidige steun te vinden voor een primair operatief of primair conservatief beleid. De keuze betreft dan conservatieve behandeling met antibiotica enerzijds, eventueel met echo- of CT-geleide abcesdrainage, of appendectomie anderzijds, die in ervaren handen goed mogelijk is en met betrekkelijk weinig complicaties verricht kan worden.Appendectomie à froid (interval-appendectomie) Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat, met of zonder abcesvorming, is slechts bij 5% van de patiënten na een

follow-up van 4 jaar een appendectomie vanwege recidief-appendicitis nodig. Appendectomie à froid ook wel ‘interval-appendectomie’ genoemd, gaat na een doorge-maakt infiltraat gepaard met een verhoogde morbiditeit, extra opnamedagen en verhoogde kosten vergeleken met een conservatief beleid. Een appendectomie à froid na een doorgemaakt appendiculair infiltraat wordt dan ook afgeraden. Vanwege de kans op een onderliggende malig-niteit wordt bij oudere patiënten (arbitraire grens: boven een leeftijd van 65 jaar) met een appendiculair infiltraat een colonoscopie binnen 6 weken na ontslag aanbevolen.

concLusie

Het vaststellen van de diagnose ‘acute appendicitis’ blijft lastig. Met de hulp van aanvullend beeldvormend onder-zoek en diagnostische laparoscopie kan de diagnostische nauwkeurigheid worden verhoogd. Het overgaan tot appendectomie zonder aanvullende diagnostiek wordt in de richtlijn ontraden. De behandeling van acute appendi-citis en appendicitis perforata bestaat uit appendectomie, die via een laparoscopische of open ingreep kan plaats-vinden. Appendectomie à froid na een doorgemaakt appendiculair infiltraat wordt ontraden.

De werkgroep richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’

bestond uit de volgende personen: prof.dr. Hugo A. Heij, kinderchirurg (voor-

zitter); dr. Peter M.N.Y.H. Go, chirurg (secretaris); dr. Geert Kazemier, chirurg;

dr. Julien B.M. Puylaert, radioloog; prof.dr. Martin Offringa, kinderarts-epide-

mioloog; dr. Marten S. Schilthuis, gynaecoloog; dr. Petra J. Hajenius, gynaeco-

loog; prof.dr. Marja van Dieijen-Visser, klinisch chemicus; drs. Olaf J. Bakker,

arts-onderzoeker.

De klankbordgroep voor de ‘Richtlijn diagnostiek en behandeling van acute

appendicitis’ bestond uit de volgende personen: dr. Astrid Baan, chirurg; prof.

dr. A.B. (Bart) Bijnen, chirurg; dr. Marja A. Boermeester, chirurg; dr. Rob van

den Broek, chirurg; dr. René Estourgie, chirurg; dr. René Severijnen, kinderchi-

rurg; dr. Marinus Eeftinck Schattenkerk, chirurg; dr. Heleen E. Blokland-

Loggers, kinderarts; dr. Helma C. Hölscher, radioloog.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaardingsdatum 16 januari 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A303

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk