Richtlijn: Angst (1.0)

25
Angst Landelijke richtlijn, Versie: 1.0 Datum Goedkeuring: 25-06-2009 Methodiek: Consensus based Verantwoording: Redactie palliatieve zorg; richtlijnen voor de praktijk

Transcript of Richtlijn: Angst (1.0)

Page 1: Richtlijn: Angst (1.0)

AngstLandelijke richtlijn, Versie: 1.0

Datum Goedkeuring: 25-06-2009

Methodiek: Consensus based

Verantwoording: Redactie palliatievezorg; richtlijnen voor de praktijk

Page 2: Richtlijn: Angst (1.0)

InhoudsopgaveColofon...........................................................................................................................................................1

Inleiding..........................................................................................................................................................2Reactieve angst..................................................................................................................................2Angststoornis door een somatische aandoening en/of een middel....................................................3(Andere) angststoornissen.................................................................................................................3

Vóórkomen.....................................................................................................................................................5

Oorzaken........................................................................................................................................................6

Diagnostiek....................................................................................................................................................8

Beleid en behandeling..................................................................................................................................9Integrale benadering..........................................................................................................................9Behandeling van uitlokkende factoren.............................................................................................10Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling.......................................................................10Medicamenteuze symptomatische behandeling..............................................................................11

Benzodiazepines........................................................................................................................11SSRI...........................................................................................................................................12Overigen....................................................................................................................................12

Stappenplan.................................................................................................................................................13Bewijsvoering...................................................................................................................................13

Samenvatting...............................................................................................................................................14

Referenties...................................................................................................................................................16

Bijlagen........................................................................................................................................................19

Disclaimer....................................................................................................................................................23

i

Page 3: Richtlijn: Angst (1.0)

ColofonDe richtlijn Angst, versie 1.0 werd in 2008 geschreven door:

M.S. Vos, psychiater, ziekenhuis Bronovo, Den Haag• P. Seerden, consultatief psychiatrisch en oncologisch verpleegkundige, Nederlands KankerInstituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Commentaar werd geleverd door:

J. Dalmeijer, huisarts np• M. van Dijk, internist-hematoloog• M. van der Haar, coördinator Steunpunt Geestelijke Verzorging• L.A. Hartman-Barkema, specialist ouderengeneeskunde/hospicearts• J.V.M. van Leer, huisarts• J.B. Prins, klinisch psycholoog• H. Schreiber, specialist ouderengeneeskunde• A.M. van Swaay, GZ-psycholoog• P. Swart, psycholoog• G. Uyttewaal, oncologieverpleegkundige• P.E. Voerman, nurse practitioner i.o.• H. Vos,specialist ouderengeneeskunde•

08/16/2011 Angst (1.0) 1

Page 4: Richtlijn: Angst (1.0)

InleidingAngst is in het dagelijks leven een normale menselijke reactie op dreigend gevaar. Angst kan een prikkelzijn tot adequaat handelen, bijvoorbeeld naar de dokter gaan wanneer men zich ongerust maakt over eenlichamelijke klacht. Een ongeneeslijke ziekte is een dreiging die existentiële onzekerheden en ingrijpendeveranderingen in het leven met zich mee brengt. Vooral bij veranderingen in het ziekteproces of bij deaanvang van een nieuwe behandeling komen gevoelens van angst en spanning veel voor. Het wachten inde wachtkamer op de uitslag van een CT-scan die gemaakt is om het effect van de behandeling tebeoordelen, is voor veel patiënten een zenuwslopende gebeurtenis. Voor de eerste chemokuur zijn demeeste patiënten nerveus. Wanneer de eerste kuur is meegevallen kan de patiënt enigszins gerustgesteldzijn. Maar als de eerste chemokuur gepaard ging met nare bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken,mucositis, haaruitval of neuropathie, kan de patiënt voor de volgende kuur aan anticipatieangst lijden,waardoor het ondergaan van de chemotherapie een kwelling wordt.Wanneer duidelijk is geworden dat de ziekte niet meer kan genezen en de patiënt en zijn naasten zichrealiseren dat het einde nadert, spelen angsten voor het komende lijden en het verlies van autonomie enwaardigheid vaak een rol.

Wanneer de angst zo hevig wordt dat het dagelijks functioneren belemmerd wordt of de angstdisproportioneel is ten opzichte van de bedreiging wordt gesproken van een angststoornis. Bij eenlevensbedreigende ziekte is de norm van disproportionaliteit niet bruikbaar. De grens tussen normale enpathologische angst bij patiënten met een levensbedreigende ziekte kan beter worden bepaald door demate waarin het dagelijks functioneren wordt verstoord. Fysiologische equivalenten van angst kunnen zijn:moeheid, spanning, transpireren, hartkloppingen, benauwdheid, duizeligheid, frequente mictie, diarree,slikproblemen, rillingen, verhoogde prikkelbaarheid en slaapproblemen. Bij de exploratie van angst of eenangststoornis dient er rekening mee gehouden te worden dat deze symptomen ook veroorzaakt kunnenworden door het onderliggend lijden of bijwerkingen van de behandeling kunnen zijn.Voor de beschrijving van deze richtlijn gebruiken we de volgende indeling van angst:

reactieve angst: gevoelens van beklemming en vrees in reactie op dreigend onheil of gevaar• angststoornis door een somatische aandoening en/of een middel: angst als directefysiologische consequentie van een somatische aandoening of een geneesmiddel

andere angststoornissen: vormen van angst die een hoge lijdensdruk veroorzaken en/of continueaanwezig zijn en/of het dagelijks functioneren belemmeren.

In de palliatieve zorg zijn vooral de reactieve en angststoornis door een somatische aandoening en/of eenmiddel van belang. In wetenschappelijke studies wordt het onderscheid tussen deze twee vormen vanangst en de aanpassingsstoornissen met angst en angststoornissen veelal niet gemaakt. In deze richtlijnzal de focus liggen bij de reactieve en angststoornis door een somatische aandoening en/of een middel.Voor de beschrijving en het beleid bij existentiele angst verwijzen we naar de richtlijn Spirituele zorg.Angst en depressie gaan vaak samen. In de literatuur wordt de term ‘distress' gebruikt voor de mate vangevoelens van spanning en onbehagen, die overlappen met symptomen van angst en depressie. In derichtlijn zal deze term vanwege de overlap niet worden gebruikt.

Reactieve angst

‘Bezorgd', ‘zenuwachtig', ‘gespannen', ‘bang', ‘geschrokken' en ‘eng' zijn termen die iemand gebruikt als hijeen bepaalde mate van angst ervaart. In de palliatieve fase worden patiënten geconfronteerd metonzekerheden en existentiële vragen. Het is normaal dat dit gepaard gaat met gevoelens van verdriet,somberheid, boosheid en angst. Deze angst is veelal gericht op te verwachten omstandigheden, zoalsangst voor het komende lijden, onzekerheid, controleverlies, verlies van waardigheid, verlies vanautonomie, afscheid nemen, het sterven en de dood.Veelal vinden patiënten en hun naasten zelf de goede manier hoe om te gaan met deze vormen van angst.Met elkaar de zorgen bespreken, voorbereidingen treffen op het naderende einde, zaken regelen, aanartsen en verpleegkundigen uitleg vragen over de mogelijkheden van symptoombestrijding kunnen totgeruststelling en afname van de angst leiden. Momenten van angst kunnen afwisselen met periodes vanrust, aanvaarding en het beleven van vreugde. Het aanpassingsvermogen van patiënten met eenongeneeslijke ziekte is vaak verrassend groot.

08/16/2011 Angst (1.0) 2

Page 5: Richtlijn: Angst (1.0)

Angststoornis door een somatische aandoening en/of een middel

Over de relatie tussen biologische factoren en angst is de laatste jaren meer bekend geworden. Uitneurobiologisch onderzoek blijkt dat verschillende hersengebieden, zoals de amygdala, de prefrontalecortex en de hippocampus betrokken zijn bij het ontstaan en uitdoven van angst. De neurotransmittersgamma-amino-boterzuur (GABA), serotonine (5HT) en glutamaat spelen een belangrijke rol bij de regulatievan angst. Op grond van deze bevindingen wordt verklaard waarom benzodiazepinen, die aangrijpen op deGABA-receptoren en serotonine reuptake inhibitors (SSRI's) effectief kunnen zijn bij de behandeling vanangst.In de klinische praktijk spreken we van een angststoornis door een somatische aandoening en/of eenmiddel wanneer duidelijk is dat symptomen van de onderliggende ziekte en/of medicatie een belangrijkeoorzaak van angst zijn (zie Oorzaken). Over de precieze relatie tussen deze oorzakelijke biologischefactoren en de betrokken hersengebieden en bovengenoemde neurotransmitters is nog weinig bekend,maar het is zeker van groot belang om bij een angstige patiënt de organische factoren die de angst kunnenveroorzaken te onderzoeken en zo mogelijk te bestrijden.

(Andere) angststoornissen

Wanneer angst continu aanwezig is, een hoge lijdensdruk veroorzaakt en het dagelijks functionerenbelemmert, spreken we van een angststoornis.Volgens de DSM-IV-TR worden angststoornissen als volgt ingedeeld:

paniekstoornis (= recidiverende onverwachte paniekaanvallen) met of zonder agorafobie• agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis• specifieke fobie• sociale fobie• obsessief-compulsieve stoornis• posttraumatische stress-stoornis (PTSS)• acute stress-stoornis• gegeneraliseerde angststoornis• angststoornis niet anderszins omschreven• aanpassingsstoornis met angst of met gemengd angstige en depressieve stemming•

PaniekaanvalEen paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (ofmeer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan en binnen tien minuten een maximum bereiken:

hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie• transpireren• trillen of beven• gevoel van ademnood of verstikking• naar adem snakken• pijn of onaangenaam gevoel op de borst• misselijkheid of buikklachten• gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte• derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)• angst om de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden• angst om dood te gaan• paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens)• opvliegers of koude rillingen•

(Agora)fobieEen (agora)fobie is angst om op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (ofgênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een onverwacht eenpaniekaanval krijgt. De situaties worden vermeden of alleen doorstaan met duidelijk lijden of deaanwezigheid van een begeleider.

Obsessief-compulsieve stoornis

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 3

Page 6: Richtlijn: Angst (1.0)

Bij een obsessief-compulsieve stoornis is er sprake van dwanggedachten en/of dwanghandelingen.Dwanggedachten zijn recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die alsmisplaatst beleefd worden en die duidelijke angst of lijden veroorzaken.Dwanghandelingen zijn zich herhalend gedrag (bijv. handen wassen, opruimen, controleren) of psychischeactiviteit (bijv. tellen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zichaan regels houden die rigide moeten worden toegepast.

Posttraumatische stress-stoornis en acute stressstoornisBij een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en acute stressstoornis is de patiënt blootgesteld geweestaan één of meer gebeurtenissen die een ernstige dreiging vormde(n) voor de fysieke integriteit van hemzelfof anderen.De symptomen kunnen zijn:

herbelevingen van het trauma• nachtmerries• flashbacks• intens psychisch lijden bij herinneringen aan de traumatische gebeurtenis• vermijding van prikkels die bij het trauma hoorden• dissociatieve momenten• verminderde belangstelling• gevoelens van onthechting of vervreemding• beperkt uiten van gevoelens• opwinding•

Gegeneraliseerde angststoornisBij een gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van buitensporige angst en bezorgdheid, diegedurende minstens zes maanden vaker wel dan niet voorkomt en gepaard gaat met:

rusteloosheid, agitatie, irritatie• snelle vermoeibaarheid• concentratieproblemen• prikkelbaarheid• spierspanning• slaapstoornis•

AanpassingsstoornisEen aanpassingsstoornis is het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op een ofmeerdere herkenbare stressveroorzakende factor(en). De symptomen treden binnen drie maanden na destressveroorzakende factor op en zijn ernstiger dan verwacht zou kunnen worden op grond van deblootstelling aan de stressveroorzakende factor(en). De symptomen lijden tot beperkingen in sociaal ofberoepsmatig functioneren.

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 4

Page 7: Richtlijn: Angst (1.0)

VóórkomenDe prevalentiecijfers van angst bij patiënten in de palliatieve fase lopen zeer uiteen. Angst werd gevondenbij 13-79% van de patiënten in een gevorderd stadium van kanker. In een systematische review naarsymptoomprevalentie bij patiënten in de palliatieve fase van kanker werd een percentage van 30%gevonden.Angst werd vastgesteld bij 18-26% van de patiënten met amyotrofische laterale sclerose, bij 29-45% vande patiënten met hartfalen en bij zelfs 90% van de patiënten met terminale COPD.Precieze cijfers zijn niet te geven, omdat er verschillende meetinstrumenten gebruikt worden en inwisselende mate alleen angst, depressie én angst of bijvoorbeeld verbale expressies van negatieveemoties gemeten worden.Angststoornissen komen bij terminale patiënten niet vaker voor dan in de gewone bevolking:gegeneraliseerde angststoornis bij 3,2%, paniekstoornis bij 4,8%. De prevalentie van PTSS in de terminalefase is zelfs lager (0-2,4%) ten opzichte van kanker-gerelateerde acute en posttraumatischestress-stoornissen tijdens de diagnostische en therapeutische fasen. De mogelijke verklaring is dat bij eeningrijpende gebeurtenis in het leven, zoals het krijgen van een levensbedreigende ziekte, de reedsbestaande psychische problematiek naar de achtergrond wordt verschoven.

08/16/2011 Angst (1.0) 5

Page 8: Richtlijn: Angst (1.0)

OorzakenUit studies naar voorspellers van angst bij patiënten met kanker blijkt dat geslacht, leeftijd, sociale steun,de ernst van de ziekte en pijn een rol spelen. Vrouwen zijn vaker angstig dan mannen en jongere patiëntenzijn vaker angstig dan ouderen. Pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren leiden tot meer angst.Patiënten met gebrekkige sociale steun zijn vaker angstig. Naarmate de ziekte progressief is blijkt de angsttoe te nemen.

Oorzaken van reactieve angstIn de palliatieve fase kan reactieve angst uitgelokt worden door ziektegerelateerde, karakterologische enexistentiële factoren. Wanneer kortademigheid, pijn en slaapproblemen erger worden, is het begrijpelijk datde patiënt zich zorgen maakt. Hierbij is sprake van zowel reactieve als een angsstoornis door eensomatische aandoening en/of een middel. Kortademigheid veroorzaakt soms de angst om te stikken.Patiënten met pijn raken sneller geïsoleerd, hebben minder afleiding, slapen en eten slechter, wordensomberder en kunnen steeds angstiger worden voor medische behandelingen. Er is een wisselwerkingtussen pijn, angst en spierspanning. Pijn roept vaak reacties op van angst. Deze reacties versterken ophun beurt weer de pijn, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat.De patiënt met controlebehoefte kan angstig worden van het perspectief om afhankelijk te worden vananderen wanneer de ziekte erger wordt. De in aanleg onzekere patiënt met neiging tot afhankelijkheid kanbang worden dat er niet voldoende zorg en begeleiding is wanneer hij dat nodig heeft.Angst voor de dood kan op verschillende manieren geuit worden. Hoe het is om niet meer te zijn is deultieme existentiële vraag, die kan leiden tot hevige angst, slapeloosheid en nachtmerries (zie richtlijnSpirituele zorg). De intensiteit van angst voor de dood fluctueert met de levensloop; ouderen lijden erminder onder dan jonge mensen.Het vooruitzicht afscheid te moeten nemen van zijn dierbaren is een van de moeilijkste opdrachten voor depatiënt met een ongeneeslijke ziekte. Naast verdriet kunnen zorgen over vereenzaming van de partner ofover de ontwikkeling van kinderen kwellend door het hoofd spoken.

Oorzaken van een angststoornis door een somatische aandoening en/of een middelDeze angst kan veroorzaakt worden door:

pijn• kortademigheid; hierbij staat de angst om te stikken vaak op de voorgrond• metabole ontregeling, bijv. hypercalciëmie• endocriene stoornissen: hyperthyreoïdie, carcinoïde tumoren, bijniertumoren• hersentumoren of hersenmetastasen• medicamenten:- corticosteroïden- opioïden- bronchodilatatoren : theofylline, bèta-adrenerge agonisten (fenoterol, salbutamol, terbutaline)- stimulantia/antidepressiva (methylfenidaat, MAO-remmers, SSRI's )- benzodiazepinen (paradoxale reactie)- bètablokkers- androgenen- anti-parkinsonmiddelen: angst ten gevolge van hallucinaties en/of akathisie (= bewegingsonrust)bij methyldopa, levodopa en dopamineantagonisten- anti-emetica: angst ten gevolge van extrapiramidale bijwerkingen bij metoclopramide, alizapride,haloperidol, prochlorperazine en levomepromazine

onttrekking van alcohol, benzodiazepinen, opioïden, nicotine• koorts• delier•

Oorzaken van andere angststoornissenIn de algemene bevolking blijken angststoornissen meer voor te komen bij vrouwen, op jongere leeftijd enbij mensen met een lagere economische status.Angststoornissen bij patiënten in de palliatieve fase zijn meestal pre-existent. De symptomen ervan kunnen(mede afhankelijk van de aard van de angststoornis) uitgelokt worden door:

lichamelijke symptomen• diagnostisch onderzoek (bijv. venapunctie, CT-scan of MRI)•

08/16/2011 Angst (1.0) 6

Page 9: Richtlijn: Angst (1.0)

behandeling• geïsoleerde verpleging of opname op intensive care (IC)• terminale fase•

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 7

Page 10: Richtlijn: Angst (1.0)

DiagnostiekAngstklachten zijn evenals depressieve klachten niet altijd gemakkelijk te herkennen en worden daardoorvaak minder adequaat behandeld. Men vindt een angstige stemming al snel logisch en begrijpelijk geziende situatie en denkt daarbij niet altijd aan een consult van een deskundige. Therapeutisch pessimismespeelt hierin ook een rol. Men denkt vaak ten onrechte dat angst bij patiënten in de palliatieve fase nietbehandelbaar is. Voor de diagnostiek van angstklachten dient laagdrempelig een beroep gedaan te kunnenworden op een consult van een psychiater of een psycholoog.De diagnose ‘angststoornis' is bij een somatisch zieke patiënt vaak moeilijk te stellen doordat een aantalvan de somatische symptomen ook door de onderliggende ziekte of behandeling kan worden veroorzaakt.Met name verschijnselen als moeheid, gespannenheid, verhoogde prikkelbaarheid, slaapproblemen en deautonome verschijnselen van angst als een benauwd gevoel, transpireren, tachycardie, duizeligheid,frequente mictie, slikproblemen, opvliegers of rillingen kunnen evenzeer door de onderliggende ziekte ofbehandeling worden veroorzaakt en dragen dus niet bij aan het stellen van de diagnose ‘angststoornis'.Denken in termen van angst als symptoom biedt zowel de patiënt als de behandelaar meer praktischehandvaten dan denken in de angst(stoornis) als psychiatrische diagnose.

AnamneseAngst, angststoornissen en de mogelijke oorzaken hiervan worden primair geëxploreerd door eendiagnostisch interview, waarbij de patiënt op rustige wijze gestimuleerd wordt te vertellen over zijn actuelesituatie en zijn beleving hiervan. Concrete vragen dienen te worden gesteld over de duur en het beloop vande klachten:

Hoe wordt de aard van de angst beschreven en wat is de frequentie?• Is de angst continu aanwezig of in aanvallen?• Wat zijn uitlokkende factoren?• Wat is de mate van het subjectieve lijden?• Wat is de focus van de angst of is de angst diffuus?• Wat is de invloed van de angst op het sociale functioneren?• Is er naast de angst ook sprake van andere psychische klachten, m.n. somberheid?• Hoe reageert de omgeving?• Wat heeft de patiënt tot nu toe zelf gedaan om de angst te verminderen, wat hielp en wat niet?• Ligt de patiënt 's nachts wakker, piekert hij, zo ja, waarover?•

Het diagnostisch interview kan een therapeutische werking hebben door het bespreekbaar maken van deklachten.Wanneer er sprake is van een premorbide angststoornis is het van belang om door te vragen over deepisodes, de luxerende momenten, eventuele behandelingen en het effect ervan. Inschakeling van eenpsychiater, die een specifieke anamnese aan de hand van de DSM-IV-TR symptomen afneemt, is dangeïndiceerd.

MeetinstrumentenOm angst (en depressie) tijdig te onderkennen worden de laatste jaren in toenemende matescreeningsinstrumenten gebruikt. De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS. zie bijlage 1) en deLastmeter (zie bijlage 2) zijn de meest gebruikte vragenlijsten. De HADS bestaat uit 14 vragen, een 7-itemdepressieschaal en een 7-item angstschaal. De totaalscore wordt vaak gebruikt als een maat voor‘distress'. Het invullen kost een paar minuten. De items worden gescoord op een 4-puntsschaal (0-3). Derange voor beide subschalen is 0-21. Bij scores boven de 8 is nadere diagnostiek geïndiceerd. De cut-offvoor de totaalscore wordt meestal bij 12 punten gelegd.

08/16/2011 Angst (1.0) 8

Page 11: Richtlijn: Angst (1.0)

Beleid en behandelingDit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken kliktu in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

Integrale benadering

Informatie

Bespreek met de patiënt welke lichamelijke, psychische, sociale en existentiële factoren vaninvloed zijn op zijn angst en hoe deze behandeld kunnen worden.

Ga na of de patiënt over de juiste informatie beschikt. Constateer of er sprake is van een tekortaan kennis op het gebied van zijn ziekte, symptomen, behandeling en/of prognose en vulkennistekort aan.

Indien de angst binnen normale grenzen valt, stel de patiënt dan gerust.• Geef voorlichting over hoe de patiënt zijn symptomen van angst kan leren herkennen en geefpraktische adviezen hoe hij deze angst weer onder controle kan brengen.

Geef de naasten informatie over hoe een patiënt met angst te ondersteunen en wat te doenwanneer deze angst niet onder controle te brengen valt.

Geef informatie over kalmerende medicatie en bijwerkingen.• Let op! Te veel voorlichting en informatie kan averechts werken. Zorg altijd voor de individueleafstemming en vraag de patiënt wat hij wel of niet wil horen en nodig heeft.

Communicatie

Stimuleer de patiënt om te praten over hoe hij zich voelt. Nodig hem daartoe uit met zinnen als:'U lijkt wat gespannen. Hoe voelt u zich?, Bent u veel wakker 's nachts? Wat voor gedachten hebtu dan?'

Probeer in het gesprek met de patiënt te achterhalen wat de oorzaak is van de angst, de mate vanangst en op welke manier de patiënt daarbij geholpen kan worden.

Neem tijdens het gesprek een kalme en rustige houding aan en probeer de patiënt gerust testellen. Blijf bij hevige angst en/of paniekgevoelens bij de patiënt zitten.

Betrek naasten bij de gesprekken indien deze een angstreducerend effect hebben.• Stimuleer de patiënt om te praten over zijn angstervaringen en vraag naar technieken die eerderhebben geholpen om angst te reduceren.

Maak eventueel gebruik van een klachtendagboek om angst en andere symptomen te scoren.•

Ondersteunende zorg

Zorg voor een veilige omgeving met daarin aandacht voor onder - of overprikkeling.• Leer de patiënt zich met ademhalings- en ontspanningsoefeningen te ontspannen.• Bied zo nodig ondersteuning door een fysiotherapeut aan in verband met het aanleren vaneffectieve ademhaling.

Geef extra aandacht aan angst voor de dood, slecht gecontroleerde pijn en kortademigheid enmedicatie die aanleiding kan geven tot angstige gevoelens.

Schakel bij ongecontroleerde symptomen een deskundige in.• Consulteer een psycholoog of psychiater als angst de vorm van een angststoornis gaat aannemenbijv. fobieën, PTSS, dwanghandelingen, suïcidale gedachten.

Schakel bij existentiële angst een geestelijk verzorger in, aansluitend op de levensovertuiging ende behoefte van de patiënt.

Overweeg het inzetten van een vrijwilliger daar waar de zorg te zwaar dreigt te worden voor denaasten. De opgeleide vrijwilligers van VPTZ (www.vptz.nl/) kunnen een welkome aanvulling eneen belangrijke bron van informatie zijn.

Continuïteit van zorg

Indien er sprake is van meerdere zorgverleners, bespreek dan wie voor de continuïteit kan zorgenen een vertrouwensrelatie kan opbouwen.

08/16/2011 Angst (1.0) 9

Page 12: Richtlijn: Angst (1.0)

Draag altijd zorg voor een goede afstemming en overdracht tussen de verschillende zorgverleners,vooral tussen ziekenhuis, verpleeghuis, hospice en thuiszorg.

Zorg ervoor dat naasten van de patiënt weten hoe ze de zorgverleners kunnen bereiken als deangst niet onder controle te krijgen is.

Behandeling van uitlokkende factoren

Voor de behandeling van angst ten gevolge van pijn, kortademigheid, delier, hypercalciëmie enhersenmetastasen wordt naar de betreffende richtlijnen verwezen.Een delier als oorzaak voor de angst dient tijdig onderkend en behandeld te worden.Bij patiënten met alcohol- en/of benzodiazepineverslaving die kortwerkende benzodiazepinenvoorgeschreven krijgen, is waakzaamheid geboden dat er geen rebound-angst optreedt tussen dedoseringen door. In dat geval moet het doseringsschema aangepast worden of overgeschakeld worden opeen langwerkend benzodiazepine.Medicatie die aanleiding geeft tot angst dient gewijzigd of gestaakt te worden. Angst, motorische onrust enagitatie ten gevolge van corticosteroïden zijn dosisgerelateerd, maar kunnen ook na verlaging van dedosering nog aanhouden. Toevoeging van een benzodiazepine of een neurolepticum kan de symptomenverlichten.

Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

De patiënt met reactieve angst heeft veelal ondersteuning nodig. Luisteren en her- en erkenning van deangst kan voor de patiënt voldoende zijn om zijn angsten het hoofd te bieden. Angstige patiënten hebbenvaak een paradoxale opdracht. Ze willen en moeten enerzijds controle houden over hun situatie en hunangst en anderzijds wordt er van hen verwacht zich over te geven aan specialisten die de deskundigheid inhuis hebben.Patiënten die angstig zijn, kunnen zich op verschillende manier uiten. Ze kunnen boos, prikkelbaar,verdrietig, agerend, vermijdend en afhankelijk gedrag vertonen. Ze zijn vaak bang dat angst hen overspoelten dat ze de controle verliezen. Het benoemen van deze angst is belangrijk om zicht te krijgen op watpatiënten beweegt en bezighoudt. Zorgverleners doen er goed aan om ruimte te geven voor deze emotiesen begrip te tonen voor de situatie waarin de patiënt verkeert. Wanneer de zorgverlener zorgvuldig en metaandacht met de emoties van de patiënt omgaat, zal deze zich veiliger en meer geaccepteerd voelen enzich gestimuleerd voelen om gevoelens van angst te ventileren. Dit is vaak de eerste stap om angst van depatiënt te analyseren en verder onder controle te brengen. Een zorgverlener moet dan ook niet schrikkenvan al te heftige emoties die door angst teweeg worden gebracht. Vaak geeft een luisterend oor de patiëntal veel lucht en ruimte en betekent het onder woorden brengen dat hij deelgenoot kan maken van debeleefde angst. Het benoemen dat deze gevoelens normaal zijn en het geven van psycho-educatie overhet ontstaan van angst zijn daarbij belangrijke technieken.

Gedragsmatige en cognitieve interventiesPatiënten die angstig zijn of een angststoornis ontwikkelen hebben vaak de neiging om gevaar teoverschatten en hun eigen mogelijkheden om dit gevaar het hoofd te bieden te onderschatten. Dit zijn detwee hoofdelementen bij de cognitieve therapie.Angst, zich zorgen maken en piekeren gaan vaak samen. Wanneer een patiënt negatieve ervaringen heeftopgedaan bij een overlijden van een dierbare of een ernstig ziekbed heeft meegemaakt van iemand dieveel heeft moeten lijden, dan kunnen gedachten hierover gaan overheersen tijdens het eigen ziekbed. Ditkunnen reële gedachten, maar ook irreële gedachten zijn die angstgevoelens tot gevolg hebben en hetfunctioneren beïnvloeden. Het exploreren van die gedachten en het beïnvloeden ervan kan dan een nuttiginstrument zijn om angst te reduceren.Zo kan er bij de patiënt in de laatste fase van zijn ziek zijn nog sprake zijn van tal van zorgen en angstigegevoelens over de ziekte, over het beloop, over de achterblijvers en over de naderende dood, die kunnenberusten op irreële gedachten. Door het stellen van de juiste vragen en het uitdagen van de gedachten vande patiënt, komt er vaak meer inzicht bij de patiënt over hoe hij over bepaalde dingen denkt en hoe hij zichdaarbij voelt. Veelal leidt het tot meer rust en ruimte en minder angst bij de patiënt als irreële gedachtenworden weggenomen en het probleemoplossend vermogen van de patiënt wordt vergroot. Dit is wat decognitieve therapie beoogt.

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 10

Page 13: Richtlijn: Angst (1.0)

Er zijn situaties in de palliatieve zorg denkbaar waarbij patiënten geleidelijk worden blootgesteld aanonderzoeken/behandelingen die in eerste instantie veel angst veroorzaken, maar wel belangrijk zijn als hetgaat om betere symptoombestrijding (denk aan angst voor voorbereidende scans om palliatieveradiotherapie bij pijn toe te passen). Deze exposuretechnieken behoren tevens bij de cognitievegedragstherapie.

Medicamenteuze symptomatische behandeling

Over de farmacotherapeutische behandeling van angst in de palliatieve fase wordt verschillend gedacht. Eris geen gerandomiseerd onderzoek op basis waarvan er evidentie is voor de rol van farmacotherapie voorde reductie van angst bij patiënten in de palliatieve fase.Desondanks wordt in de klinische praktijk wel gebruikt gemaakt van farmacotherapie. De middelen dievoorgeschreven worden zijn in te delen in drie groepen:

benzodiazepinen• selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's)• overige middelen•

Benzodiazepines

Benzodiazepinen worden veel voorgeschreven in de palliatieve setting. Benzodiazepinen hebben zoweleen anxiolytisch als slaapinducerend effect. Daar o.a. pijn, kortademigheid en misselijkheid versterktkunnen worden door angst en uitputting, wordt algemeen aangenomen dat benzodiazepinen ook eengunstig effect hebben op andere symptomen in de palliatieve fase, wanneer deze gepaard gaan met angst.Uit twee retrospectieve studies bleek dat 58-70% van de terminale patiënten benzodiazepinen toegediendhad gekregen. Angst en agitatie waren de belangrijkste indicaties. Lorazepam en midazolam werden hetmeeste gebruikt voor angst en agitatie, temazepam en oxazepam het meest als slaapmedicatie. Voorzover de effectiviteit gedocumenteerd was, bleek deze in 70% effectief.Benzodiazepinen verschillen in snelheid van inwerkingtreding, werkingsduur en actieve metabolieten (zietabel 1).

Middel Dosisequivalenten(orale toediening)

Tmax (uren) T½(uren)

Actievemetabolieten

Alprazolam 0.5 1-2 12-15 -

Diazepam 5 1-2 20-48 +

Lorazepam 1 1-5 12-16 -

Midazolam 2 0.5-1.5 2-3 +

Oxazepam 15 2-4 5-15 -

Temazepam 10 0,8 7-11 -Tabel 1. Benzodiazepinen

De keuze van het middel wordt vooral bepaald op grond van de werkingsduur. Wanneer de patiënt vooral's nachts angstig is en overdag graag helder wil zijn, verdienen oxazepam en temazepam de voorkeur. Bijcontinue angst zijn middelen met een langere werkingsduur, zoals alprazolam, diazepam en lorazepamgeschikt.Naast orale toediening is intraveneuze toediening van diazepam, lorazepam en midazolam mogelijk.Diazepam en temazepam kunnen ook rectaal gegeven worden. Intramusculaire toediening van lorazepamis wel effectief, maar heeft niet de voorkeur, omdat het pijnlijk kan zijn. Diazepam dient beslist nietintramusculair toegediend te worden, vanwege het risico op uitkristallisering en onvolledige en wisselendeabsorptie.Om stapeling te voorkomen is het aan te bevelen een middel te kiezen zonder actieve metabolieten.Daarbij wordt begonnen met een lage dosering en wordt de dosering opgehoogd op geleide van het effect.Bij ouderen en patiënten met leverfunctiestoornissen wordt met de halve dosering begonnen. Bijnierfunctiestoornissen kunnen de actieve metabolieten van midazolam gaan stapelen.

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 11

Page 14: Richtlijn: Angst (1.0)

De belangrijkste bijwerkingen van benzodiazepines zijn gewenning en afhankelijkheid, concentratie- engeheugenzwakte en bij ouderen verwardheid en ademdepressie. In de palliatieve fase zijn de eerste tweete verwaarlozen, maar het is wel van belang aandacht te schenken aan een verhoogd valrisico enverwardheid als paradoxale reactie. De combinatie van opioïden en benzodiazepinen kan leiden tot testerke sedatie.

SSRI

Wanneer er sprake is van een angststoornis of een combinatie van angst en depressie, zijn selectieveserotonine heropnameremmers (SSRI's), zoals citalopram, sertraline, paroxetine, fluoxetine en fluvoxaminede middelen van eerste keuze. De belangrijkste bijwerkingen zijn misselijkheid, hoofdpijn,maagdarmklachten, agitatie, anorexie, slapeloosheid en verhoogde bloedingsneiging. De bijwerkingennemen meestal na een week af. Het effect kan na twee tot vier weken intreden. Om de last van debijwerkingen te verminderen verdient het aanbeveling met een lage dosering te beginnen en op geleidevan de bijwerkingen en het effect langzaam de dosering te verhogen. Een aantal van de SSRI's kunneninteractieproblemen geven in combinatie met andere gebruikte medicijnen op grond van beïnvloeding vanhet cytochroom P450-enzymsysteem in de lever. De combinatie van een SSRI en een opioïd kan leiden tothet serotoninesyndroom, een potentieel letaal verlopende aandoening met psychische, autonome enneuromusculaire symptomen, zoals rusteloosheid, verlaagd bewustzijn, tremor, beven, myoclonieën,verwijde pupillen, koorts, tachycardie en hyper- of hypotensie. Het serotoninesyndroom als gevolg van decombinatie van SSRI's en opioiden is het meest beschreven bij tramadol, maar er zijn ook meldingen vanhet serotoninesyndroom bij pethidine, fentanyl, methadon, dextromethorfan en oxycodon. De behandelingbestaat uit het direct staken van de SSRI's en eventueel geven van benzodiazepinen tegen de agitatie. Bijeen ernstig beloop is klinische behandeling geïndiceerd.Bij de combinatie van SSRI's en NSAID's is het risico op gastro-intestinale bloedingen verhoogd.Aanbevolen wordt de combinatie te vermijden of, indien geen redelijk alternatief, een maagbeschermendmiddel toe te voegen.Er zijn nog vele andere interacties beschreven voor de verschillende SSRI's. Bij twijfel of een combinatievan middelen verantwoord is, kan een interactiemodule geraadpleegd worden of advies gevraagd aan deapotheker.Citolopram en sertraline hebben de minste risico's op interactieproblemen. Het voordeel van citolopram isdat het ook in druppelvorm gegeven kan worden: 40 mg/ml of 2 mg per druppel. De dosering kangeleidelijk opgebouwd worden van 2 mg tot 20 mg.

Overigen

Wanneer de patiënt angstig is bij een delier worden antipsychotica gegeven (zie richtlijn Delier).Bij gebrek aan effect van of een contra-indicatie voor benzodiazepinen kunnen mirtazapine en trazodonvoorgeschreven worden als slaapmedicatie. Angst is 's nachts meestal het ergste. Wanneer de patiënt nietkan slapen, kan de angst toenemen en hevige angst kan slaapproblemen veroorzaken. Om deze vicieuzecirkel te doorbreken kunnen mirtazapine 7.5-30 mg a.n. of trazodon 25-100 mg a.n. effectief zijn. Hoewelniet evidence based, maar slechts experience based, worden ook quetiapine 12.5-25 mg a.n., olanzapine2,5-5 mg a.n. of haloperidol 0.5-2 mg a.n. wel gegeven.

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 12

Page 15: Richtlijn: Angst (1.0)

StappenplanDiagnostiek

Bespreek bij elke patiënt in de palliatieve fase zijn gedachten en gevoelens over de ziekte en devooruitzichten.

1.

Zijn er aanwijzingen voor angst en/of een angststoornis? Neem bij twijfel de HADS af (zie bijlage1).

2.

Maak eventueel gebruik van het Utrecht Symptoom Dagboek.3. Exploreer de mogelijke oorzaken van angst: gebrek aan informatie, reële en/of irreëleverwachtingen en cognities, organische oorzaken, premorbide angststoornis.

4.

Bied meerdere gesprekken aan om de mate van angst en het beloop te vervolgen.5. Vraag zo nodig een consult van een psychiater.6.

Beleid

Behandeling van uitlokkende factoren (inclusief delier).1. Ondersteunende zorg en angstreducerende adviezen en technieken.2. Indien onvoldoende effect of ter aanvulling op ondersteunende interventies: start met medicatie:

Indien geen contra-indicaties voor benzodiazepinen: start met lorazepam 3 dd 0.5-2 mg,oxazepam 3 dd 5-10 mg of alprazolam 2 dd 0.25-1 mg.

Indien niet voldoende effect of contra-indicaties voor benzodiazepinen: trazodon 25-100mg a.n. en mirtazapine 7,5-30 mg a.n. kunnen effectief zijn als slaapmedicatie; door beterenachtrust is de patiënt overdag mogelijk minder angstig.

Als alternatief: quetiapine 12,5-25 mg a.n., olanzapine 2,5-5 mg a.n. mg of haloperidol0.5-2 mg a.n.

Indien aanwijzingen voor een angststoornis: diagnostische exploratie en behandeling metSSRI's, bijv. citalopram .

3.

Bewijsvoering

Behandeling Niveau vanbewijsvoering

Referentie(s)

Ondersteunende gesprekken,psycho-educatie,ontspanningstechnieken, cognitieveen gedragsmatige interventies

1

Sheard 30, Uitterhoeve 37

Benzodiazepinen: lorazepam,oxazepam, alprazolam

3Henderson 10, Jackson 12, Stiel 32

Mirtazepine, trazodon, olanzapine,quetiapine, haloperidol

3Mazzacato 18, Roth 26

Bij angststoornis: SSRI's:citolopram, sertraline

1Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen2003 21

Tabel 2: Niveaus van bewijsvoering bij de richtlijn Angst

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken vangoede kwaliteit.Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit ofonvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.

08/16/2011 Angst (1.0) 13

Page 16: Richtlijn: Angst (1.0)

SamenvattingAngst is een gevoel verbonden met dreiging van gevaar en onheil. Het onderscheid tussen normale enpathologische angst bij patiënten met een levensbedreigende ziekte wordt bepaald door de mate waarinhet dagelijks functioneren wordt verstoord.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

reactieve angst: gevoelens van beklemming en vrees als reactie op dreigend onheil of gevaar• angststoornis door een somatische aandoening en/of een middel: angst als direct gevolg vaneen lichamelijke ziekte of een geneesmiddel

(andere) angststoornissen (zijn meestal pre-existent): vormen van angst die een hogelijdensdruk veroorzaken en/of continu aanwezig zijn en/of het dagelijks functioneren belemmeren

In de palliatieve fase gaat het met name om reactieve angst en angststoornissen door een somatischeaandoening en/of een middel. Angst gaat vaak samen met depressie.

GevolgenUitingsvormen van angst kunnen zijn: moeheid, spanning, transpireren, hartkloppingen, kortademigheid,duizeligheid, frequente mictie, diarree, slikproblemen, rillingen, verhoogde prikkelbaarheid enslaapproblemen.

OorzakenReactieve angst kan uitgelokt worden door ziektegerelateerde, karakterologische en existentiële factoren.Wanneer de patiënt en zijn naasten zich realiseren dat het einde nadert, worden ze geconfronteerd metonzekerheden en existentiële vragen en spelen angsten voor het komende lijden, onzekerheid en verliesvan controle, autonomie en waardigheid vaak een rol.Een angststoornis door een somatische aandoening en/of een middel kan veroorzaakt worden door:

pijn• kortademigheid; hierbij staat de angst om te stikken vaak op de voorgrond• metabole ontregeling, bijv. hypercalciëmie• endocriene stoornissen: hyperthyreoïdie, carcinoïde tumoren, bijniertumoren• hersentumoren of hersenmetastasen• medicamenten, o.a. corticosteroïden, opioïden, bronchodilatatoren, methylfenidaat, antidepressiva,benzodiazepinen (paradoxale reactie), ß-blokkers, antiparkinsonmedicatie, metoclopramide,haloperidol, levomepromazine

onttrekking van alcohol, benzodiazepinen, opioïden, nicotine• koorts• delier•

Diagnostiek

anamnese en lichamelijk onderzoek• gebruik van meetinstrumenten, bijv. het Utrecht Symptoom Dagboek en/of de Hospital Anxiety andDepression Scale (HADS(zie bijlage 1))

evt. laboratoriumonderzoek of CT-scan hersenen• evt. consult van een psycholoog of psychiater•

BeleidIndien de angst binnen normale grenzen valt, stel de patiënt dan gerust. Angst wordt soms echteronvoldoende behandeld omdat het beschouwd wordt als een normale reactie en/of omdat gedacht wordtdat het niet behandelbaar is.

Behandeling van de oorzaak

behandeling van pijn, kortademigheid, koorts, delier, hypercalciëmie, endocriene stoornissen ofhersenmetastasen

aanpassing (dosisvermindering of staken) van medicatie• bij onttrekking van medicamenten of nicotine: hervatten van medicatie resp. nicotinepleister•

08/16/2011 Angst (1.0) 14

Page 17: Richtlijn: Angst (1.0)

Niet-medicamenteus

Reactieve angst heeft vaak geen aparte behandeling nodig. Een luisterend oor geeft de patiënt alveel lucht en ruimte. Benoem dat gevoelens van angst normaal zijn in de situatie van de patiënt.Bespreek met de patiënt welke lichamelijke, psychische, sociale en existentiële factoren vaninvloed zijn op zijn angst en hoe hiermee omgegaan kan worden. Geef informatie over het teverwachten ziektebeloop.

Zorg voor een veilige omgeving met aandacht voor onder- of overprikkeling.• Bied ademhalings- en ontspanningsoefeningen aan.• Schakel zo nodig een fysiotherapeut of geestelijk verzorger in.• Overweeg gedragsmatige en cognitieve interventies.•

Medicamenteus

indien geen contra-indicaties voor benzodiazepinen: start met lorazepam 3 dd 0,5-2 mg, oxazepam3 dd 5-10 mg of alprazolam 2 dd 0,25-1 mg

indien niet voldoende effect of contra-indicaties voor benzodiazepinen: trazodon 25-100 mg a.n. ofmirtazapine 7,5-30 mg a.n. als slaapmedicatie

als alternatief: quetiapine 12,5-25 mg a.n., olanzapine 2,5-5 mg a.n. of haloperidol 0,5-2 mg a.n.• bij angststoornis of een combinatie van angst en depressie: SSRI's, bijv. citalopram (2-20 mg dd)of sertraline

Evaluatie

door arts of verpleegkundige• zo nodig meerdere gesprekken om de mate van angst en het beloop te vervolgen• maak evt. gebruik van het Utrecht Symptoom Dagboek en/of de HADS• minimaal wekelijks en zo nodig vaker• bij onvoldoende effect: consult van een psycholoog, psychiater of geestelijk verzorger•

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 15

Page 18: Richtlijn: Angst (1.0)

Referenties1 - Akechi TAkechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al. Major depression, adjustment disorders, and post-traumaticstress disorder in terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. Journal of ClinicalOncology 2004; 22: 1957-1965.

2 - AkiravAkirav I, Maroun M. The role of the medial prefrontal cortex-amygdala circuit in stress effects on theextinction of fear. Neural Plast; 2007; 1-11

3 - Anderson WGAnderson WG, Alexander SC, Rodriguez KL, et al. "What concerns me is..." Expression of emotion byadvanced cancer patients during outpatient visits. Supportive Care in Cancer 2008; 16: 803-811.

4 - Bannink MBannink M, Gool van AR. Depressie en angst bij kankerpatiënten. In: De Haes HC et al., ed.Psychologische patiëntenzorg in de oncologie. Assen: Koninklijke van Gorcum, 2001; 200-208.

5 - Bekelman DBBekelman DB, Hutt E, Masoudi FA et al. Defining the role of palliative care in older adults with heart failure.International Journal of Cardiology 2008; 125: 183-190.

6 - Block SDBlock SD. Psychological issues in end-of-life care. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 751-772.

7 - Cox ACCox AC, Fallowfield LJ. After going through chemotherapy I can't see another needle. European Journal ofOncology Nursing 2007; 11: 43-48.

8 - Crone CCCrone CC, Gabriel GM. Treatment of anxiety and depression in transplant patients. ClinicalPharmacokinetics 2004; 43: 361-394.

9 - Hardin KAHardin KA, Meyers F, Louie S. Integrating palliative care in severe chronic obstructive lung disease. COPD2008; 5: 207-220.

10 - Henderson MHenderson M, MacGregor E, Sykes N et al. The use of benzodiazepines in palliative care. PalliativeMedicine 2006; 20: 407-412.

11 - Higginson IJHigginson IJ, Costantini M. Dying with cancer, living well with advanced cancer. European Journal ofCancer. 2008; 44: 1414-1424.

12 - Jackson KCJackson KC, Lipman AG. Drug therapy for anxiety in palliative care. Cochrane Database of SystematicReviews 2004; CD004596.

13 - Jackson NJackson N, Doherty J, Coulter S. Neuropsychiatric complications of commonly used palliative care drugs.Postgraduate Medical Journal 2008; 84: 121-126.

14 - Kangas MKangas M, Henry JL, Bryant RA. Correlates of acute stress disorder in cancer patients. Journal ofTraumatic Stress 2007; 20: 325-334.

15 - Kangas MKangas M, Henry JL, Bryant RA. Posttraumatic stress disorder following cancer. A conceptual and

08/16/2011 Angst (1.0) 16

Page 19: Richtlijn: Angst (1.0)

empirical review. Clinical Psychology Review 2002; 22: 499-524.

16 - Maguire PMaguire P, Faulkner A, Regnard C. Managing the anxious patient with advancing disease - a flow diagram.Palliative medicine 1993; 7: 239-244.

17 - Massie MJMassie MJ, Shakin EJ. Management of depression and anxiety in cancer patients. In: Breitbart W, HollandJC, eds. Psychiatric Aspects of symptom management in cancer patients. Washington DC: AmericanPsychiatric Press, 1993: 1-21.

18 - Mazzocato CMazzocato C, Stiefel F, Buclin T et al. Psychopharmacology in supportive care of cancer: a review for theclinician. II. Neuroleptics. Supportive Care in Cancer 2000; 8: 89-97.

19 - Miovic MMiovic M, Block S. Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer 2007; 110: 1665-1676.

20 - Mitchell AJMitchell AJ. Pooled results from 38 analyses of the accuracy of distress thermometer and other ultra-shortmethods of detecting cancer-related mood disorders. Journal of Clinical Oncology 2007; 25: 4670-4681.

21 - NVVP/CBO/TrimbosinstituutMultidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen 2003; NVVP/CBO/Trimbosinstituut

22 - Mystakidou K et alMystakidou K, Tsilika E, Parpa E et al. Psychological distress of patients with advanced cancer: influenceand contribution of pain severity and pain interference. Cancer Nursing 2006; 29: 400-405.

23 - Nilsson ANilsson A. Pharmacokinetics of benzodiazepines and their antagonists. Baillière's Clinical Anaesthesiology1991; 5: 615-634.

24 - Riss JRiss J, Cloyd J, Gates J, et al. Benzodiazepines in epilepsy: pharmacology and pharmacokinetics. ActaNeurologica Scandinavica 2008; 118: 69-86.

25 - Rodgers JRodgers J, Martin CR, Morse RC, et al. An investigation into the psychometric properties of the HospitalAnxiety and Depression Scale in patients with breast cancer. Health and Quality of Life Outcomes 2005; 3:41-52.

26 - Roth AJRoth AJ, Massie MJ. Anxiety and its management in advanced cancer. Current Opinion of SupportivePalliative Care 2007; 1: 50-56.

27 - Sheard TSheard T, Maguire P. The effect of psychological intervention on anxiety and depression in cancer patients:results of two meta-analyses. British Journal of Cancer 1999; 80: 1770-1780.

28 - Spina ESpina E, Santoro V, D'Arrigo C. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions withsecond-generation antidepressants: an update. Clinical Therapeutics 2008; 30: 1206-1227.

29 - Stark DStark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients; their nature, associations, and relationto quality of life. Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 3137-3148.

30 - Stark DPHStark DP, House A. Anxiety in cancer patients. British Journal of Cancer 2000;83:1261-1267.

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 17

Page 20: Richtlijn: Angst (1.0)

31 - Stiefel FStiefel F, Berney A, Mazzocato C. Psychopharmacology in supportive care in cancer: a review for theclinician. I. Benzodiazepines. Supportive Care in Cancer 1999; 7: 379-385.

32 - Stiel SStiel S, Krumm N, Schroers O et al. Indikationen und gebrauch von benzodiazepinen auf einerpalliativstation. Der Schmerz 2008; DOI 10.1007/s00482-008-0705-1.

33 - Strong VStrong V, Waters R, Hibberd C et al. Emotional distress in cancer patients: The Edinburgh Cancer Centresymptom study. British Journal of Cancer 2007; 96: 868-874.

34 - TerluinTerluin B, Heest van FB, Meer van der K et al. NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening).Huisarts en Wetenschap 2004, 47: 26-37.

35 - TeunissenTeunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: Asystematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: 94-104.

36 - Trijsburg RWTrijsburg RW, Knippenberg van FC, Rijpma SE. Effects of Psychological Treatment on Cancer Patients: ACritical Review. Psychosomatic Medicine 1992; 54: 489-517.

37 - Uitterhoeve RJUitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M et al. Psychosocial interventions for patients with advanced cancer -a systematic review of the literature. British Journal of Cancer 2004; 91: 1050-1062.

38 - Vignola AVignola A, Guzzo A, Calvo A et al. Anxiety undermines quality of life in ALS patients and caregivers.European Journal of Neurology 2008; 15: 1231-1236.

39 - Wilson KGWilson KG, Chochonivo HM, Skirko MG et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care.Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: 118-129.

40 - Zabora JZabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B et al. The prevalence of psychological distress by cancer site.Psycho-oncology 2001; 10: 19-28.

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 18

Page 21: Richtlijn: Angst (1.0)

Bijlagen1. HADS ( Hospital Anxiety and Depression Scale)© A.S. Zigmond en R.P. Snaith (vertaald door F. Pouwer, F.J. Snoek e H.M. van der Ploeg) [1983]

De vragenlijstHet is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol spelen.Deze vragenlijst dient ervoor om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag goed door en geefuw antwoord aan met een kruisje in het hokje dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de afgelopenweek gevoeld heeft.Denk niet te lang na over een antwoord. Het gaat bij deze uitspraken om uw eigen indruk. Er bestaan geenfoute antwoorden, elk antwoord is goed, zolang het maar uw eigen indruk weergeeft.

Ik voel me gespannen:0 Meestal0 Vaak0 Af en toe, soms0 Helemaal niet

Ik heb het gevoel dat alles moeizamer gaat:0 Bijna altijd0 Heel vaak0 Soms0 Helemaal niet

Ik geniet nog steeds van de dingen waarik vroeger van genoot:0 Zeker zo veel0 Wel wat minder0 Duidelijk minder0 Eigenlijk nauwelijks nog

Ik heb een soort angstig gespannen gevoelinmijn buik:0 Helemaal niet0 Soms0 Vrij vaak0 Heel vaak

Ik heb een soort angstgevoel alsof er ietsvreselijks zal gebeuren:0 Ja zeker, en vrij erg0 Ja, maar niet zo erg0 Een beetje, maar het hindert me niet0 Helemaal niet

Het interesseert met niet meer hoe ik eruitzie:0 Inderdaad, helemaal niet meer0 Niet meer zoveel als eigenlijk zou moeten0 Het interesseert me wel, maar iets minder dan vroeger0 Het interesseert met nog net zoveel alsvroeger

Ik kan best lachen en de dingen van devrolijke kant zien:0 Net zoveel als vroeger0 Nu wel wat minder0 Duidelijk minder0 Helemaal niet

Ik ben onrustig en voel dat ik iets te doenmoet hebben:0 inderdaad, heel duidelijk0 Duidelijk0 Enigszins0 Helemaal niet

Ik maak me ongerust:

0 Heel vaak0 Vaak0 Af en toe, maar niet zo vaak0 Heel soms

Ik verheug me van te voren op de dingen diekomen gaan:0 Net zoveel als vroeger0 Een beetje minder dan vroeger0 Veel minder dan vroeger0 Bijna nooit

Ik voel me opgewekt:0 Helemaal niet0 Heel af en toe0 Soms0 Meestal

Ik raak plotseling in paniek:0 Inderdaad, zeer vaak0 Tamelijk vaak0 Soms0 Helemaal nooit

Ik kan best rustig zitten en me ontspannen:

0 Jazeker0 Meestal0 Af en toe0 Helemaal niet

Ik kan van een goed boek genieten, of vanzoiets als een radio- of televisie programma:0 Vaak0 Tamelijk vaak0 Af en toe0 Heel zelden

08/16/2011 Angst (1.0) 19

Page 22: Richtlijn: Angst (1.0)

Wilt u nu controleren of u alle vragen beantwoord heeft?

Scoreformulier HADSA.S. Zigmond en R.P. Snaith (vertaald door F.Pouwer, F.J. Snoek en H.M. van der Ploeg) [1983]

Analyseren van de dataNaam: Init:Datum invullen:HAD-anxiety = 01: + 03: + 05: + 07: + 09: + 11: + 13: = HAD-depression = 02: + 04: + 06: + 08: + 10: + 12: + 14: =

Afzonderlijke scores boven de 8 of gezamenlijke score boven de 12 geven aanleiding tot verdere exploratieklachten cq consult psycholoog/psychiater.

Ik voel me gespannen:0 Meestal = 30 Vaak = 20 Af en toe, soms = 10 Helemaal niet = 0

Ik heb het gevoel dat alles moeizamer gaat:0 Bijna altijd = 30 Heel vaak = 20 Soms = 10 Helemaal niet = 0

Ik geniet nog steeds van de dingen waarik vroeger van genoot:0 Zeker zo veel = 00 Wel wat minder = 10 Duidelijk minder = 20 Eigenlijk nauwelijks nog = 3

Ik heb een soort angstig gespannen gevoel inmijn buik:0 Helemaal niet = 00 Soms = 10 Vrij vaak = 20 Heel vaak = 3

Ik heb een soort angstgevoel alsof er ietsvreselijks zal gebeuren:0 Ja zeker, en vrij erg = 30 Ja, maar niet zo erg =20 Een beetje, maar het hindert me niet =10 Helemaal niet = 0

Het interesseert met niet meer hoe ik eruit zie:0 Inderdaad, helemaal niet meer = 30 Niet meer zoveel als eigenlijk zou moeten = 20 Het interesseert me wel, maar iets minder dan vroeger = 10 Het interesseert met nog net zoveel als vroeger = 0

Ik kan best lachen en de dingen van devrolijke kant zien:0 Net zoveel als vroeger = 00 Nu wel wat minder = 10 Duidelijk minder = 20 Helemaal niet = 3

Ik ben onrustig en voel dat ik iets te doenmoet hebben:0 inderdaad, heel duidelijk = 30 Duidelijk = 20 Enigszins = 10 Helemaal niet = 0

Ik maak me ongerust:

0 Heel vaak = 30 Vaak = 20 Af en toe, maar niet zo vaak = 10 Heel soms = 0

Ik verheug me van te voren op de dingen diekomen gaan:0 Net zoveel als vroeger = 00 Een beetje minder dan vroeger = 10 Veel minder dan vroeger = 20 Bijna nooit = 3

Ik voel me opgewekt:0 Helemaal niet = 30 Heel af en toe = 20 Soms = 10 Meestal = 0

Ik raak plotseling in paniek:0 Inderdaad, zeer vaak = 30 Tamelijk vaak = 20 Soms = 10 Helemaal nooit = 0

Ik kan best rustig zitten en me ontspannen:

0 Jazeker = 00 Meestal = 10 Af en toe = 20 Helemaal niet = 3

Ik kan van een goed boek genieten, of vanzoiets als een radio- of televisie programma:0 Vaak = 00 Tamelijk vaak = 10 Af en toe = 20 Heel zelden = 3

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 20

Page 23: Richtlijn: Angst (1.0)

2. LastmeterInvuldatum: ....... - ....... - ....... (dag-maand-jaar)

Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?

Vul eerst onderstaande thermometer in.Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopenweek (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.

National Comprehensive Cancer Netwerk (vertaald door Integraal Kankercentrum Noord Oost) [2008]Probleemlijst

Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite meehebt gehad of problemen bij hebt ervaren.Wilt u elke vraag beantwoorden?

Ja Nee

Praktische problemen Ο Ο zorg voor kinderen Ο Ο wonen / huisvesting Ο Ο huishouden Ο Ο vervoer Ο Ο werk / school / studie Ο Ο financiën Ο Ο verzekering

Gezins- / sociale problemen Ο Ο omgang met partner Ο Ο omgang met kinderen Ο Ο omgang met familie / vrienden

Emotionele problemen Ο Ο greep hebben op emoties Ο Ο herinneren van dingen Ο Ο zelfvertrouwen

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 21

Page 24: Richtlijn: Angst (1.0)

Ο Ο angsten Ο Ο neerslachtigheid / somberheid Ο Ο spanning Ο Ο eenzaamheid Ο Ο concentratie Ο Ο schuldgevoel Ο Ο controleverlies

Religieuze/spirituele problemen Ο Ο zin van het leven / levensbeschouwing Ο Ο vertrouwen in God / geloof

Ja Nee

Lichamelijke problemen

Ο Ο uiterlijk Ο Ο veranderde urine - uitscheiding Ο Ο verstopping / obstipatie Ο Ο diarree Ο Ο eten Ο Ο opgezwollen gevoel Ο Ο koorts Ο Ο mondslijmvlies Ο Ο misselijkheid Ο Ο droge, verstopte neus Ο Ο pijn Ο Ο seksualiteit Ο Ο droge, jeukerige huid Ο Ο slaap Ο Ο benauwdheid Ο Ο duizeligheid Ο Ο praten Ο Ο smaakvermogen Ο Ο veranderingen in gewicht Ο Ο tintelingen in handen / voeten

Ο Ο wassen / aankleden Ο Ο dagelijkse bezigheden Ο Ο moeheid Ο Ο conditie Ο Ο spierkracht

Andere problemen__________________________________________________________________________________________________

Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?

Ο ja Ο misschien Ο nee

Richtlijn: Angst (1.0)

08/16/2011 Angst (1.0) 22

Page 25: Richtlijn: Angst (1.0)

DisclaimerDisclaimer:De informatie op de website www.pallialine.nl en op afgeleide producten van deze website is met degrootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. De Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) sluitiedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die detoepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. De VIKC stelt zich daarentegen welopen voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men nemedaartoe contact op met de VIKC middels e-mail: [email protected].

Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in eenindividueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor hetwenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijnwordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van debehandelende arts.

Houderschap richtlijnDe houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereistedeskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de redactie van de richtlijn PalliatieveZorg die de richtlijn autoriseren.De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Intellectuele eigendomsrechtenDe intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.pallialine.nl en afgeleide producten vandeze website berusten bij de VIKC en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niettoegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder deuitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de VIKC en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voortoestemming richten aan de VIKC, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht. De VIKC behandelt dit verzoeksamen met de relevante houder van de richtlijn.Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.pallialine.nl ofnaar richtlijnen op deze website.Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijkgebruik.

Externe linksDe website www.pallialine.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites diedoor andere partijen dan de VIKC worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. De VIKCheeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daaropaangeboden informatie, producten of diensten.

Bescherming persoonsgegevensDoor gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid vanwww.pallialine.nl zullen door de VIKC vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet wordenverstrekt aan derden.

08/16/2011 Angst (1.0) 23