RELATIE TUSSEN PLANTAIRE DRUKMETINGEN EN …

Click here to load reader

  • date post

    10-May-2022
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of RELATIE TUSSEN PLANTAIRE DRUKMETINGEN EN …

MasterproefRELATIE TUSSEN PLANTAIRE DRUKMETINGEN EN RUGTYPOLOGIE BIJ GEZONDE JONGVOLWASSENEN
Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van
master in de revalidatiewetenschappen en kinesitherapie
Promotoren: Prof. Dr. Philip Roosen Prof. Dr. Lieven Danneels
Copromotoren: Lic. Roel De Ridder Lic. Mieke Dolphens
Door: Marjolein Heynderickx Julie De Vlieger
Woord vooraf
In september 2009 begon de zoektocht naar een onderwerp voor onze masterproef, die ons
gedurende twee jaar in de ban zou houden. Beiden waren we onmiddellijk gefascineerd door het
onderwerp waarin nieuwe inzichten rond kinetische keten aan bod kwamen. De relatie tussen
gewoontehouding en de voetafrol lijkt evident, maar werd tot op heden nog niet onderzocht.
Zodoende zijn we samen de uitdaging aangegaan, hebben we heel veel leuke en soms minder leuke
momenten beleefd en hebben we een masterproef geschreven, waarvan het uiteindelijke resultaat
nu voor u ligt.
Zonder de hulp van enkele mensen zou dit onmogelijk geweest zijn. Graag willen wij een
dankwoordje richten aan alle personen die hebben bijgedragen aan het tot stand brengen van deze
scriptie.
Allereerst willen wij Prof. Dr. Roosen, Prof. Dr. Danneels (promotoren), Lic. R. De Ridder en Lic. M.
Dolphens (co-promotoren) bedanken voor de deskundige begeleiding en waardevolle feedback.
Onze dank gaat eveneens uit naar De Meulenaere Sofie, Allemeersch Anne-Sofie, Delameilleure
Mathias, Maes Meia, De Saer Lieselot en Matthijs Sylvie. Dankzij de goede samenwerking konden we
het onderzoek tot een goed einde brengen. Ook onze proefpersonen willen wij bedanken voor hun
bereidwillige medewerking aan dit onderzoek.
Tot slot zeggen wij ook een welgemeende ‘dankuwel’ aan onze ouders, familie en vrienden voor het
nalezen van onze masterproef en hun steun tijdens deze drukke periode.
Julie De Vlieger
1.1.2 Kracht versus druk.................................................................................................. 2
1.2 Verschillende sensorconfiguraties ........................................................................ 4
1.3 Betrouwbaarheid van plantaire drukmetingen.................................................... 6
1.4.1 Het voet-enkelcomplex .......................................................................................... 9
1.4.3 De heup ................................................................................................................ 12
1.4.4 Het wervelzuil-bekkencomplex ............................................................................ 13
1.5 Relatie tussen plantaire drukmetingen en klachten ter hoogte van het
onderste lidmaat ............................................................................................................. 14
1.5.2 Klachten ter hoogte van het onderbeen .............................................................. 16
1.5.2.1 Oefeninggerelateerde pijn ter hoogte van het onderbeen.............................. 16
1.5.2.2 Overbelastingsletsels ter hoogte van het onderbeen ...................................... 16
1.5.2.3 Patellofemorale klachten.................................................................................. 17
2.1 Rugtypologie ........................................................................................................ 19
2.1.1 Inleiding ................................................................................................................ 19
2.1.2.1 De ideale houding ............................................................................................. 20
2.1.2.2 Kyfose-lordose houding .................................................................................... 21
2.2.2 Betrouwbaarheid.................................................................................................. 24
2.3.3 Veranderde belastingspatronen .......................................................................... 27
DEEL II: Onderzoek -------------------------------------------------------------------------------- 31
1.1 Populatie .............................................................................................................. 31
1.1.2 Rekrutering van de proefpersonen ...................................................................... 33
1.1.3 De onderzoekspopulatie ...................................................................................... 35
1.2.2.1 Opstelling .......................................................................................................... 37
1.2.3.1 Situering van het volledig onderzoek ............................................................... 40
1.3 Gegevensverwerking .................................................................................... 41
2.1.1 Faseduur ............................................................................................................... 46
2.1.3 Tijd tot maximale kracht per zone ....................................................................... 48
2.1.4 Mediolaterale ratio (maximum, minimum, gemiddelde) .................................... 49
2.1.5 Duur tot maximale/minimale mediolaterale ratio per fase................................. 50
2.2 Objectivering houdingstypes ........................................................................ 51
3.2 Objectivering houdingstypes ........................................................................ 57
Deel III: Conclusie ---------------------------------------------------------------------------------- 61
III
INLEIDING
Inleiding
Het gebruik van plantaire drukken wint steeds meer aan klinisch en wetenschappelijk belang, zodat
het op tal van gebieden kan worden ingezet. De relatie tussen plantaire drukmetingen en het
alignement van, of klachten ter hoogte van het voet-enkelcomplex spreekt voor zich en is veelvuldig
terug te vinden in de literatuur. Recent verschuift de focus ook naar een relatie met het alignement
van schakels hogerop in de kinetische keten. Plantaire drukken geven immers niet alleen weer wat er
ter hoogte van het voet-enkelcomplex gebeurt, maar zijn als het ware een weerspiegeling van het
totale bewegingspatroon van de mens. Tot op heden beperken de studies zich echter tot het niveau
van de knie en de heup en werd er nog geen onderzoek gedaan naar een mogelijke relatie met de
totale lichaamshouding.
Als de gewoontehouding, de houding die iemand aanneemt in ontspannen stand, van verscheidene
individuen bekeken wordt in het sagittale vlak, kan veel variatie opgemerkt worden. In de klinische
praktijk wordt vaak gewerkt met houdingstypes, die bepaald worden op basis van inspectie.
Wetenschappelijke evidentie voor deze klinische classificatie is echter nog niet voor handen.
De veranderde belastingspatronen in de verschillende gewoontehoudingen zouden volgens diverse
studies ook een mogelijke oorzaak kunnen zijn voor rugklachten. Aangezien het probleem van
rugklachten steeds prominenter wordt in onze maatschappij, is het onderzoek naar potentiële
oorzaken van groot klinisch belang. Het ziekteverzuim omwille van lage rugpijn stijgt immers jaar na
jaar, waardoor de gevolgen niet enkel op medisch, maar ook op sociaal en economisch vlak voelbaar
zijn.
Het opzet van deze masterproef is tweeledig. Enerzijds wordt er verder gebouwd op de recente
bevindingen in verband met plantaire drukken en op zoek gegaan naar een mogelijke relatie tussen
plantaire drukmetingen en het alignement van het wervelzuil-bekkencomplex in ontspannen stand.
Anderzijds zal de classificatie van de verschillende houdingstypes op basis van inspectie gerelateerd
worden aan meer objectieve metingen.
1
1.1.1 Basisprincipe van plantaire drukmetingen
Volgens de derde wet van Newton lokt elke actie een tegengestelde reactie uit. Tijdens het stappen
worden krachten getransfereerd tussen het menselijk lichaam en de grond. Metingen van deze
grondreactiekrachten kunnen gebruikt worden om de externe krachten te bepalen, waaraan het
menselijk lichaam onderworpen wordt tijdens het stappen of tijdens meer extreme situaties, zoals
het sporten (Rosenbaum & Becker, 1997).
1.1.2 Kracht versus druk
In de kinetische ganganalyse zijn druk en kracht twee belangrijke variabelen. Het begrip ‘kracht’
omschrijft de interactie tussen twee lichamen of tussen het lichaam en de grond (Rosenbaum &
Becker, 1997). Kracht is, bij het gebruik van een krachtplatform, het resultaat van drie componenten
van de grondreactiekracht of de resultante van de kracht, inwerkend op de voet. De drie
componenten van de grondreactiekracht zijn de anterio-posterieure, mediolaterale en verticale
richtingen. Bij het gebruik van plantaire drukmetingen wordt een discrete sensor of een matrix van
meerdere sensoren aangewend om de kracht ter hoogte van elke sensor te meten terwijl de voet in
contact staat met het bovengelegen oppervlak. De grootte van de druk wordt dan bepaald door de
gemeten kracht te delen door het oppervlak van de sensoren, die geactiveerd worden door de
contactname van de voet (Cavanagh & Ulbrecht, 1991). ‘Druk’ is de grootheid die de verdeling van de
kracht over een oppervlak weergeeft (Rosenbaum & Becker, 1997). De system international (SI)
eenheid voor kracht is Newton en de SI eenheid voor druk is Pascal.
2
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
1 Pascal is gedefinieerd als de druk ervaren wanneer een kracht van 1 Newton verdeeld wordt over
een oppervlakte van 1m². (Rodgers & Cavanagh, 1984).
1.1.3 De ontwikkeling van plantaire drukmetingen
Bij de eerste pogingen om de drukverdeling tussen het plantaire oppervlak van de voet en de grond
te meten, werd gebruik gemaakt van de afdruk van de voet in zachte materialen zoals plaaster,
vergelijkbaar met de voetafdrukken in zand. De verwachting was dat de delen van de voet, die het
meeste gewicht droegen, de diepste impressie maakten. Echter enkel de vorm van de voet werd
hiermee bekomen en niet het beoogde drukpatroon van de voet (Lord, 1981; Rosenbaum & Becker,
1997).
De eerste kwantitatieve studies over het dynamische voet-grond contact dateren van de late 19e
eeuw door de Franse onderzoekers Marey en Carlet. Zij ontwikkelden schoenen met een luchtkamer
in de zool, verbonden met een pneumatisch meettoestel (Rosenbaum & Becker, 1997).
Later volgden systemen waarbij een inktafdruk van de voet werd genomen, de zogenaamde
blauwdruk, alsook optische technieken, met name de podoscoop (Lord, 1981; Rosenbaum & Becker,
1997). Hoewel van laatstgenoemde systemen nog in beperkte mate gebruik wordt gemaakt, zijn de
recente plantaire drukmetingen voornamelijk gebaseerd op gespecialiseerde elektromechanische
sensoren. Meerbepaald zijn deze druksensoren krachttransducers die de kracht over een welbepaald
oppervlak meten (Rosenbaum & Becker, 1997).
Gezien de lange geschiedenis van plantaire drukmetingen is tal van literatuur hieromtrent
beschikbaar. Bijgevolg is het noodzakelijk een beperking op te stellen en is besloten om voornamelijk
de literatuur betreffende plantaire drukmetingen van de laatste 15 jaar onder de loep te nemen.
3
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
1.2 Verschillende sensorconfiguraties
Vandaag de dag kent men druksystemen in twee verschillende vormen: het ‘in-shoe’ systeem en het
drukplatform systeem (Chevalier et al., 2010).
Bij beide systemen wordt een drukafbeelding van de volledige voetzool gereproduceerd. Op de
drukafbeeldingen worden zones of ‘masks’ aangeduid, gebaseerd op de anatomische structuren van
de voet (Cavanagh et al., 1987, Hastings et al., 2003). De meest voorkomende zones zijn de
achtervoet (vaak verdeeld in mediale, centrale en laterale hielzones), de middenvoet en de voorvoet
(metatarsalen, hallux en tenen II-V) (De Cock et al., 2005).
1.2.1 Het ‘in-shoe’ systeem
Dit systeem detecteert de plantaire drukken in de schoen van de patiënt en kan bijgevolg gebruikt
worden om het effect van verschillende schoenconstructies of modificaties zoals orthesen, te meten
ter hoogte van het schoen – voet oppervlak. Een algemeen voordeel van dit systeem is dat
verschillende stappen geregistreerd kunnen worden tijdens één meting (Rosenbaum & Becker,
1997). Een bijkomend voordeel van het inlegzoolsysteem is dat drukken ter hoogte van de voet
kunnen gemeten en gevisualiseerd worden tijdens functionele activiteiten, waarbij de patiënten
verschillende types van schoenen of orthesen dragen (Mueller & Strube, 1996). Een nadeel is dat het
aantal sensoren beperkt is, waardoor de resolutie minder is. Daarbij zijn de sensoren onderhevig aan
een vochtige, warme omgeving binnen de schoen die de betrouwbaarheid en de validiteit van de
metingen kan beïnvloeden (Orlin & McPoil, 2000).
Figuur 1: In-shoe system (F-scan) (http://www.squidoo.com/Fscan)
en pathologische onderzoekspopulaties. Deze drukmeetsystemen zijn beperkt tot het gebruik in een
laboratoriumsetting. Gewoonlijk ligt het platform ingebed in een walkway en dient de proefpersoon
het platform pas te raken na enkele stappen. Het is noodzakelijk voordien een gewenningsfase te
verlenen, zodat de persoon vertrouwd kan worden met de situatie, opdat een reproduceerbaar,
normaal stappatroon kan gegenereerd worden (Rosenbaum & Becker, 1997).
Hoewel het platform kan gebruikt worden voor metingen met de schoenen aan, meet men
gewoonlijk blootsvoets. De tussenkomst van de schoen zou namelijk cruciale informatie over de
belasting van de anatomische structuren van de voet kunnen maskeren. Bijgevolg worden deze
systemen gebruikt ter evaluatie van de voetfunctie in gezonde of gekwetste populaties, maar minder
in het kader van onderzoek van schoeneigenschappen of de effecten van orthesen (Rosenbaum &
Becker, 1997).
De voordelen van het gebruik van het drukplatform systeem omvatten het groter aantal sensoren,
waardoor een hogere resolutie gegenereerd kan worden en het feit dat de druksensoren altijd
parallel met het raakoppervlak gepositioneerd zijn. Dit zorgt ervoor dat er steeds een meting van de
verticale krachten plaatsvindt (Orlin & McPoil, 2000).
Een mogelijk probleem bij gebruik van het platform systeem is het ‘targeting’ van het platform door
de patiënt. Dit wil zeggen dat de patiënt zijn gangpatroon aanpast, zodat zijn voet op de drukplaat
terechtkomt. Dit dient echter vermeden te worden, gezien ‘targeting’ kan leiden tot een wijziging van
het normale drukpatroon van de patiënt (Orlin & McPoil, 2000). Targeting kan vermeden worden
door het drukplatform in te bouwen in een walkway en te bedekken door middel van een rubberen
mat, zodat het drukplatform niet zichtbaar is voor de proefpersoon (De Cock et al., 2005, 2006).
Figuur 2: Drukplatform systeem (Footscan system®) (http://www.rsscan.com/)
1.3.1 Stapprotocol
De plantaire drukmeting is een belangrijke parameter in de evaluatie van de voetfunctie en de
beoordeling van de pathologieën ter hoogte van de voet en de hoger geleden gewrichten. De
drukverdeling en de drukwaarden van een individu kunnen belangrijke informatie geven. Hiervoor is
een consistent en representatief protocol voor plantaire drukmetingen noodzakelijk (Harrison &
Folland, 1997). Consistentie is belangrijk voor betrouwbare kwantitatieve analyse en in het kader van
het klinisch belang is het noodzakelijk dat een protocol representatief is voor een normaal
stappatroon van het individu (Harrison & Folland, 1997).
Verschillende protocolvormen zijn te vinden in de literatuur. Het meest gebruikte stapprotocol is de
midgait methode. Het drukplatform wordt hierbij in een 8 tot 10 meter walkway gepositioneerd en
aan de patiënt wordt gevraagd aan een zelfgekozen tempo over de walkway te stappen. Na een
aantal stappen wordt de drukplaat geraakt (Harrison & Folland, 1997; Wearing et al., 1999). In
sommige situaties kan deze methode niet worden toegepast. Deze methode kan risicovol zijn voor,
bijvoorbeeld, patiënten met diabetes mellitus en neuropathie (Orlin & McPoil, 2000). De vele
stappen, die de midgait methode vereist, kan de mogelijkheid tot plantaire ulceraties verhogen
(Cavanagh & Ulbrecht, 1991). Omwille van plaatsgebrek dient men soms ook naar alternatieven te
zoeken (Wearing et al., 1999).
Andere mogelijkheden zijn de eerste-stap methode, de twee-stap methode en de drie-stap methode,
waarin respectievelijk de eerste, de tweede of de derde stap geregistreerd wordt eens de gang is
gestart (Harrison & Folland, 1997; Peters et al., 2002; Wearing et al., 1999).
Harrison en Folland (1997) vergeleken vijf mogelijke stapvormen bij gezonde proefpersonen: (1)
ongecontroleerde gang (= klassieke midgait protocol), (2) gecontroleerd pastempo, (3)
gecontroleerde paslengte, (4) volledig gecontroleerde gang en (5) eerste stapmethode. Het
onderzoek werd uitgevoerd met een dynamische pedobarograaf. Bij de ongecontroleerde gang werd
gevraagd te stappen aan een zelfgekozen tempo. De proefpersonen startten minimum zes stappen
vóór de drukplaat. Bij de tweede methode werd het pastempo gecontroleerd door middel van een
metronoom. Het tempo werd voor de dataverzameling bepaald per individu.
6
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
De derde methode bestond erin de paslengte te controleren door middel van het aanbrengen van
markers op het gangpad. De gemiddelde paslengte werd voordien per individu bepaald en op basis
hiervan werden de markers geplaatst. Bij de volledig gecontroleerde gang werden beide voorgaande
parameters gecontroleerd. De staplengte werd herbepaald met de invoeging van het
metronoomsignaal. Bij de laatste methode werd een marker geplaatst zodat bij de eerste stap de
voet ter hoogte van het midden van de drukplaat terechtkwam. Men concludeerde dat de
drukwaarden voor alle protocolvormen gelijklopend waren. Er werd geen significant verschil
gevonden tussen de verschillende protocolvormen. Gemiddeld over alle zones van de voet, was het
verschil tussen de protocolvormen kleiner dan 6%. Toch konden de onderzoekers vaststellen dat de
methoden waarbij de paslengte werd gecontroleerd, meer consistente resultaten vertoonden.
Bijgevolg wordt controle van deze variabele aangeraden, ten einde een betere consistentie en
betrouwbaarheid te genereren. De centrale zones van de voet (hiel en MT II, III en IV) geven ook
meer consistente drukwaarden dan de meer perifere zones van de voet (MT I en V en hallux).
McPoil et al. (1999) maakten de vergelijking tussen het midgait protocol en de twee-stappen
methode bij gezonde proefpersonen. De auteurs concludeerden dat beide methoden aangewend
kunnen worden om betrouwbare regionale plantaire drukdata te bekomen. Desondanks adviseert
men eenzelfde methode te behouden tijdens de follow-up van een patiënt aangezien geen identieke
resultaten worden behaald. Volgens Peters et al. (2002) dient de eerste stapmethode geprefereerd
te worden boven de drie-stappen methode. Hij stelde vast dat de betrouwbaarheid groter is bij de
eerste stapmethode voor het bepalen van plantaire piekdrukken, totale contacttijd en de impuls.
Beide onderzoeken werden uitgevoerd met behulp van het EMED platform systeem.
1.3.2 Aantal herhalingen
Door de meeste auteurs worden minimum drie herhalingen aangeraden om betrouwbare data te
bekomen (Harrison & Folland, 1997; Hughes et al., 1991; Mc Poil et al., 1999). Wearing et al. (1999)
stelden dat het aantal herhalingen afhankelijk is van drie factoren: (1) het vereiste niveau van
betrouwbaarheid, (2) de betrokken zone van de voet en (3) de bestudeerde variabele. Zoals
verwacht, worden hogere niveaus van betrouwbaarheid bereikt bij het toenemen van de
herhalingen. Volgens Wearing et al. (1999) zouden meer dan tien herhalingen nodig zijn om klinische
betrouwbaarheid (ICC>0,9) te bereiken, afhankelijk van de betreffende variabele en het betreffende
gebied van de voet. Vijf herhalingen waren vereist om een matig niveau van betrouwbaarheid voor
7
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
alle regio’s van de voet en voor alle variabelen te bereiken. De hiel en de centrale metatarsalen
waren, in overeenstemming met Harrison en Folland (1997), de meest consistent meetbare zones en
hierbij waren slechts drie herhalingen nodig om een hoog niveau van betrouwbaarheid te behalen.
De middenvoet en de perifere zones (MTI, MTV, hallux en tenen) waren de minst consistente zones
en daarbij waren vaak tien herhalingen vereist om een hoog niveau van betrouwbaarheid te
bekomen (Wearing et al., 1999). Ook in een studie van Zammit et al. (2010) werd vastgesteld dat de
middenvoetzone de grootste variatie tussen de drie pogingen vertoonde.
Temporale parameters zijn de meest consistente parameters in alle zones van de voet, terwijl
piekdrukken en impulsen als de minst consistente variabelen werden bevonden (Wearing et al.,
1999).
Door De Cock et al. (2005, 2006) werden de intra class correlations (ICC) tussen drie pogingen voor
beide voeten afzonderlijk berekend, met de footscan drukplaat. Dit werd enerzijds voor de
temporale parameters en anderzijds voor de piekdruk, regionale impulsen en de relatieve regionale
impulsen, onderzocht. Net als bij Wearing et al. (1999) werden 0,75 en 0,90 als grenzen
vooropgesteld voor een goede tot heel goede betrouwbaarheid van de metingen. 93% van de
temporale variabelen, met uitzondering van de ‘time to peak pressure’ onder de hielregio’s, hebben
ICC coëfficiënten boven 0,75 en 18% boven 0,90 (De Cock et al., 2005). De gemiddelde ICC voor
piekdruk, regionale impulsen en relatieve regionale impulsen hadden een waarde tussen 0,78 en
0,93. De hoogste ICC-coëfficiënten werden gevonden voor metatarsaal 2 en de laagste ICC-waarden
voor de hielregio’s en de hallux (De Cock et al., 2006).
1.3.3 Inter-dagelijkse betrouwbaarheid
Gurney et al. (2008) onderzochten de inter-dagelijkse betrouwbaarheid van het EMED
drukmeetsysteem. Ze toonden met hun studie aan dat de betrouwbaarheid van plantaire
drukmetingen, uitgevoerd op verschillende dagen, hoog was bij een gezonde, symptoomvrije
populatie. Vier parameters werden onderzocht, namelijk de piekdruk, de maximumkracht, de impuls
en de contacttijd. De betrouwbaarheid was uitdrukkelijk hoog (ICC>0,8), ter hoogte van de regio’s
van de voet, waar hogere drukken werden vastgesteld. Een lagere betrouwbaarheid (ICC<0,8) werd
gevonden in de typisch minder belaste regio’s, zoals de mediale middenvoet. Dit heeft een
belangrijke klinische betekenis, gezien men bij bijvoorbeeld diabetespatiënten voornamelijk
interesse heeft voor de regio’s met hoge plantaire drukken. Een hoge betrouwbaarheid van de
8
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
metingen ter hoogte van die specifieke regio’s, uitgevoerd op verschillende dagen, is zeer wenselijk
voor klinische doeleinden. Deze bevindingen worden deels bevestigd in de studie van Zammit et al.
(2010), waarin de inter-dagelijkse betrouwbaarheid van het TekScan MatScan systeem getoetst
werd. Ter hoogte van tenen II-V werd een significant verschil bevonden tussen de twee verschillende
sessies. De andere regio’s vertoonden geen significante verschillen.
1.4 Relatie tussen plantaire drukmetingen en alignement
1.4.1 Het voet-enkelcomplex
In verschillende studies werd de associatie gemaakt tussen voetstructuur en voetfunctie. De
onderzoekers bekeken hierbij de structuur van de voet, of meer bepaald de afwijkingen van de
normale voetstructuur en de weerslag hiervan op de voetfunctie, door middel van dynamische
plantaire drukmetingen.
uitgesproken flexie van het proximaal interphalangeaal gewricht (Bade et al., 1998). Volgens
Gravante et al. (2005) zijn klauwtenen geassocieerd met een significante reductie van het plantair
steunoppervlak. Ter hoogte van de verkleinde voorvoet- en achtervoetgebieden worden hogere
drukken waargenomen, voornamelijk onder de voorvoet (Gravante et al., 2005).
9
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
Hallux valgus omvat een laterale deviatie van de grote teen en
een mediale deviatie van de eerste metatarsaal (Coughlin,
1996). Plank (1995) vond een mediale shift van de plantaire
piekdrukken bij de hallux valgusgroep, met een significante
vermindering in druk onder de vierde en vijfde
metatarsaalkoppen, in vergelijking met de controlegroep.
Yamamoto et al. (1996) rapporteerden gelijkende resultaten bij
het gebruik van een druksensitieve film. Zij vonden verhoogde
drukken onder de eerste, tweede en/of derde
Figuur 3: Hallux valgus (http://www.orthopedie-yperman.be)
metatarsaalkoppen, bij voeten met hallux valgus. Dit werd bevestigd in een studie van Bryant et al.
(1999), waarin de onderzoekers vaststelden dat hallux valgus gepaard gaat met verhoogde drukken
onder de mediale voorvoet en onder het eerste, tweede en derde metatarsaalkopje, in vergelijking
met normale voeten. Deze mediale lokalisatie van piekdrukken doet de auteurs suggereren dat
pronatie van de voet een belangrijke factor is in het ontstaan van hallux valgus. Ook Martinez-Nova
et al. (2010) concludeerden dat vrouwen met milde hallux valgus pathologisch verhoogde drukken
onder de hallux vertonen, veroorzaakt door de angulaire deviatie van de eerste rij.
De studie van Bryant et al. (2000) toonde echter geen correlatie aan tussen radiografische beelden
van voeten met hallux valgus en de plantaire drukken van deze voeten. Evenals in een studie van
Ferrari en Watkinson (2005) werd geen significant verband gevonden tussen de hallux-abductiehoek
en de plantaire druk onder de hallux.
1.4.1.2 Verschillende voettypes
In enkele studies werd het voettype in relatie gebracht met plantaire drukmetingen. Er kunnen drie
voettypes onderscheiden worden: het neutraal gealigneerde voettype (de bissectrice van het
achterste oppervlak van de calcaneus staat loodrecht ten opzichte van de grond en het voetgewelf is
op een normale hoogte), pes planus (het os calcaneus staat in eversie en het voetgewelf is laag of
afwezig) en pes cavus (het os calcaneus staat in inversie en het voetgewelf is hoog) (Ledoux et al.,
Figuur 4: De verschillende voettypes (http://www.hughston.com/hha)
Een pes cavus is geassocieerd met hogere plantaire drukken onder de hiel en de voorvoet (Burns et
al., 2005; Cavanagh et al., 1997). Teyhen et al. (2009, 2011) ontdekten dat een hoger longitudinaal
voetgewelf gepaard gaat met verhoogde drukken ter hoogte van MTP III, IV en V en een grotere
impuls ter hoogte van de laterale hiel en de regio van de MTPI. De resultaten van de studie van
Sneyers et al. (1995) indiceren dat de relatieve belasting onder de middenvoet lager ligt bij
individuen met het pes cavus-voettype, te wijten aan het ontbreken van vervorming van de voet,
dankzij de rigiditeit.
Eveneens werd het verband tussen plantaire drukmetingen en pes planus onderzocht. Het
contactgebied van de mediale middenvoet is significant groter bij voeten met een laag voetgewelf in
vergelijking met neutrale voeten, terwijl er ook verhoogde drukken onder de mediale middenvoet
ontstaan en de piekdrukken onder de laterale voorvoet significant gedaald zijn tijdens het stappen.
(Chuckpaiwong et al., 2008; Morag et al., 1999). Daarnaast hebben personen met pes planus een
vergroot contactgebied en een verhoogde belasting ter hoogte van MTPI (Ledoux et al., 2002;
Teyhen et al., 2011). Queen et al. (2009) onderzochten de plantaire drukken bij personen met pes
planus tijdens vier atletiektaken en ontdekten dat de plantaire drukken onder de mediale
middenvoet hoger waren bij de personen met pes planus, in vergelijking met de personen met een
neutraal voettype, onder andere tijdens het lopen.
Niet alle studies bekomen echter dezelfde resultaten. Een studie van Sneyers et al. (1995)
demonstreerde geen significante mediale shift in de belasting van de voorvoet bij individuen met een
pes planus, in vergelijking met individuen met een pes cavus, tijdens het lopen. Willems et al. (2005)
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
vonden geen verband tussen statische eversie van het subtalaire gewricht en meer druk onder de
mediale zijde van de voet, geassocieerd met meer eversie, tijdens het lopen.
1.4.2 De knie
Een goed alignement van de knie en voeten werd bij Kendall et al. (2005) beschreven als de conditie
waarbij de patellae recht naar voor kijken en de voeten zich niet in pronatie of supinatie bevinden. Er
wordt gesproken van malalignement bij het voorkomen van genu valgum of genu varum. In het
sagittale vlak bestaat een goed alignement, wanneer de loodlijn licht anterieur van de as van het
kniegewricht valt (Kendall et al., 2005). Genu flexum en genu recurvatum worden beschouwd als
afwijkingen in dit vlak.
De relatie tussen plantaire drukmetingen en het (mal)alignement van de knie werd tot op heden in
zeer beperkte mate onderzocht. In een recente studie werd de correlatie tussen de Q-hoek en
statische plantaire drukmetingen bij voetballers onderzocht. De Q-hoek werd gedefinieerd als de
hoek gevormd door de imaginaire lijn van de SIAS naar het middelpunt van de patella en de lijn van
tuberositas tibiae naar het middelpunt van de patella (Livingston, 1998). De totale piekdruk, linker en
rechter piekdrukken en krachtverdeling in de mediale en laterale gebieden van de voorvoet,
middenvoet en achtervoet werden voor elke voet bestudeerd bij voetballers en niet-voetballers. Bij
voetballers werd een negatieve en zwakke correlatie aangetoond tussen de rechter Q-hoek en de
piekdruk ter hoogte van de rechter middenvoet, m.a.w. een verminderde rechter Q-hoek gaat
gepaard met hogere piekdruk ter hoogte van de middenvoet (Braz et al., 2010).
1.4.3 De heup
De literatuur over het verband tussen plantaire drukmetingen en het alignement van de heup is
eveneens heel beperkt.
De studie van Jaarsma et al. (2004) onderzocht de invloed van femoraal rotatoir malalignement op
de voetprogressiehoek aan de hand van plantaire drukmetingen. De voetprogressiehoek werd
gedefinieerd als de hoek tussen de richting van progressie en de voetas (door de basis van de hiel en
12
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
MTP2). Het rotatoir malalignement ter hoogte van de femur was ontstaan ten gevolge van het
plaatsen van intramedullaire osteosynthese na een femurfractuur. Er werd geconcludeerd dat
femurtorsie sterk gerelateerd is met de voetprogressiehoek.
1.4.4 Het wervelzuil-bekkencomplex
Het is duidelijk dat hoe hoger men gaat in de kinetische keten, hoe schaarser de literatuur wordt,
met betrekking tot de relatie met plantaire drukken. Tot op heden is geen onderzoek gebeurd naar
een verband tussen plantaire drukmetingen en het alignement van de wervelzuil en het bekken. In
enkele onderzoeken is wel reeds op zoek gegaan naar een verband tussen het alignement van de
voet en het alignement van het bekken. De bekkengordel is de anatomische verbinding tussen het
bovenste en het onderste kwadrant van het musculoskeletaal systeem en zorgt voor transmissie van
krachten tussen beide segmenten. Het heeft bijgevolg zijn invloed op en wordt beïnvloed door deze
segmenten (Snijders et al., 1993).
De positie van het bekken is ondermeer afhankelijk van anatomische factoren, zoals het alignement
van de onderste ledematen, tijdens activiteiten in gesloten keten (Gurney, 2002; Khamis & Yizhar,
2007). Een beenlengteverschil bijvoorbeeld, zorgt voor een laterale tilt van het bekken, die een
scoliose of andere pathologische condities kan veroorzaken ter hoogte van de lumbale wervelzuil
(Gurney, 2002).
De positie van de voeten in stand kan eveneens een invloed hebben op het bekkenalignement
(Khamis & Yizhar, 2007) en bijgevolg op de stand van de wervelzuil (Gurney, 2002; Levine & Whittle,
1996). In het onderzoek van Khamis en Yizhar (2007) werd de invloed van pronatie van het subtalair
gewricht op de stand van het bekken nagegaan, door middel van drie verschillende wigjes (10°, 15°
en 20°) om hyperpronatie te induceren. Unilaterale of asymmetrische aanwezigheid van verhoogde
eversie van de calcanei zorgt voor een functioneel beenlengteverschil (Pinto et al., 2008). Dit kan
leiden tot een laterale tilt van het bekken dat op zich weer kan leiden tot een zekere graad van
scoliose (Gurney, 2002). Bilaterale pronatie van de voeten creëert interne rotatie van de onderste
ledematen en leidt tot een verhoogde anteversie ter hoogte van het bekken (Gurney, 2002; Khamis
& Yizhar, 2007; Pinto et al., 2008) en de aanwezigheid van een lumbale hyperlordose (Levine &
Whittle, 1996).
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
Uit voorgaande paragrafen kan afgeleid worden dat het alignement van het voet-enkelcomplex zijn
invloed heeft op alle erboven gelegen gewrichten. De vraag kan dus gesteld worden of er een
verband bestaat tussen een dynamische meting van de voetstructuur, de plantaire drukmetingen, en
het alignement van de wervelzuil-bekkencomplex.
1.5 Relatie tussen plantaire drukmetingen en klachten ter hoogte van
het onderste lidmaat
Studies die op zoek gaan naar een relatie tussen plantaire drukmetingen en (mal)alignement van het
onderste lidmaat zijn relatief beperkt, voornamelijk met betrekking tot het alignement van heup en
knie. Doch zijn er, gezien de klinische relevantie, verschillende onderzoeken gebeurd naar de relatie
tussen klachten ter hoogte van het onderste lidmaat en plantaire drukmetingen.
1.5.1 Klachten ter hoogte van het voet-enkelcomplex
De insteek van de meeste voorgaande onderzoeken in verband met het voetalignement is het zoeken
naar een verband tussen een gewijzigd alignement en het ontstaan van klachten. Zo werd bij lopers
met een hoog voetgewelf vastgesteld dat het hoog voetgewelf geassocieerd is met enkelletsels,
beenderige letsels en laterale letsels (Williams et al., 2001). Pes cavus wordt ook vaak geassocieerd
met pijn ter hoogte van de voeten (Burns et al., 2005). Pes planus blijkt dan weer een risicofactor
voor stressfracturen (Sullivan et al., 1984).
Verder werd er ook onderzoek gevoerd naar de relatie tussen plantaire drukmetingen en het
ontstaan van klachten ter hoogte van het voet-enkelcomplex. Willems et al. (2005) bestudeerden
prospectief de rol van dynamische, ganggerelateerde risicofactoren in het ontstaan van
inversietraumata. De resultaten van deze studie tonen aan dat het risico op een laterale
enkeldistorsie groter is bij de aanwezigheid van volgende karakteristieken, namelijk (1) een hogere
druk onder de mediale boord en minder druk onder de laterale boord van de hiel, met vervolgens (2)
een mediaal gerichte drukverdeling tijdens het eerste metatarsaalcontact, forefoot flat en heel off en
minder drukverplaatsing in de tussenliggende fases, (3) een meer lateraal gerichte drukverdeling ter
hoogte van de voorvoet in de push-off-fase en een lateraal gesitueerde center of pressure (COP)
14
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
tijdens het laatste voetcontact en een (4) langer totaal voetcontact. De verhoogde mediale belasting
verklaren de auteurs door het feit dat de betreffende personen een onstabiel gevoel ervaren. Dit is
te wijten aan de verhoogde mobiliteit van de voeten. Om laterale enkelletsels te voorkomen, worden
de voeten bijgevolg meer mediaal afgerold ter compensatie. De auteurs suggereren eveneens dat
een meer lateraal gelegen COP, tijdens de push-off-fase, het individu in een meer kwetsbare positie
stelt, wat een inversietrauma tot gevolg zou kunnen hebben. Het langer totaal voetcontact wil
mogelijks zeggen dat de voet zich langer in eversie bevindt.
In twee studies zijn plantaire drukken en drukverdeling retrospectief geëvalueerd tijdens gang bij
patiënten met chronische enkelinstabiliteit (Nawata et al., 2005; Nyska et al., 2003). Nyska et al.
(2003) concludeerden dat individuen met chronische enkelinstabiliteit -meer dan drie
inversietraumata in zes maanden- een verschillend gangpatroon vertoonden, in vergelijking met
individuen zonder chronische enkelinstabiliteit. Er werd een significante vertraging vastgesteld in het
ontstaan van piekdrukken onder de centrale en laterale voorvoet en de tenen. Daarbij zijn de
drukken onder de hiel en tenen lager en deze onder de middenvoet en laterale voorvoet hoger dan
normaal. Dit indiceert dat er een laterale shift van het COP plaatsvindt, met een vertraging van de
gewichtstransfer in het begin en op het einde van de standfase.
Nawata et al. (2005) bestudeerden eveneens het gangpatroon bij atleten met functionele
enkelinstabiliteit. Functionele instabiliteit werd hierbij gedefinieerd als het voorkomen van minimum
één inversietrauma, waarna steunname onmogelijk was, gevolgd door repetitieve inversietraumata
en/of het subjectieve gevoel van instabiliteit. De resultaten toonden een verhoogde adductie-
supinatie van de voet aan, tijdens de steunfase, bij de individuen met een functionele
enkelinstabiliteit. De auteurs suggereren aan de hand van deze gegevens een verminderd vermogen
van de pronatoren om een inversie tegen te houden.
Volgens een studie van Van Ginckel et al. (2009) verhoogt het risico op een
achillespeestendinopathie bij het voorkomen van twee specifieke ganggerelateerde factoren,
namelijk een laterale voetafrol volgend op de heelstrike en een verminderde anterieure verplaatsing
van het center of force. Dit laatste impliceert een verminderde voorwaartse krachttransfer onder de
voet. Bijgevolg dient aandacht besteed te worden aan deze factoren tijdens de screening van
beginnende lopers, ter preventie van letsels.
15
1.5.2.1 Oefeninggerelateerde pijn ter hoogte van het onderbeen
Willems et al. (2006, 2007) onderzochten het looppatroon bij personen, die oefeninggerelateerde
pijn ter hoogte van het onderbeen ontwikkelden. Volgende risicofactoren voor het ontwikkelen van
die specifieke pijn ter hoogte van het onderbeen werden ontdekt: (1) een centrale heelstrike, (2) een
grotere eversie met een hogere belasting onder de mediale voorvoet en een lagere belasting onder
de laterale voorvoet tijdens de forefoot contact phase en de foot flat phase en (3) een verhoogde re-
inversie snelheid met een verhoogde laterale voetafrol en verhoogde extensie ROM van het eerste
metatarsophalangeaal gewricht. Er kon echter geen verband gevonden worden tussen het statisch
alignement van het onderbeen en de bevindingen bekomen tijdens de dynamische metingen.
1.5.2.2 Overbelastingsletsels ter hoogte van het onderbeen
Hesar et al. (2009) identificeerden verschillende ganggerelateerde risicofactoren voor de
ontwikkeling van overbelastingletsels ter hoogte van het onderbeen bij joggers door middel van
plantaire drukmetingen. Deze intrinsieke voorspellende factoren zijn: (1) meer lateraal gerichte
krachtverdeling tijdens de initieel contactfase, op het eerste metatarsaal contact en op forefoot flat,
(2) een meer lateraal gerichte drukverdeling in de voorvoet contactfase, de foot flat fase en tijdens
heel-off en een vertraagde verandering van de verplaatsing van de COF tijdens forefoot flat, (3)
hogere kracht en belasting onder de laterale boord van de voet. Deze bevindingen suggereren dat
een heelstrike in een minder pronerende positie en een meer lateraal gerichte voetafrol, kunnen
beschouwd worden als risicofactoren voor het ontwikkelen van overbelastingsletsels ter hoogte van
het onderste lidmaat. Hesar et al. (2009) konden geen sluitende verklaring geven voor de
discrepantie tussen hun studie en de studies door Willems et al. (2006, 2007). De studie van Hesar et
al. (2009) suggereert dat wanneer de normale fysiologische belasting van het gewricht is
overschreden door overbelasting, beide afwijkingen van het normale afrolpatroon van de voet -
zowel overmatige pronatie als insufficiënte pronatie- kunnen leiden tot klachten.
16
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
1.5.2.3 Patellofemorale klachten
Hoewel de relatie tussen malalignement van de knie en plantaire drukmetingen tot dusver heel
beperkt werd onderzocht, hebben er reeds studies plaatsgevonden, waarin de relatie tussen
patellofemorale klachten en plantaire drukmetingen werd nagegaan.
Het patellofemoraal pijnsyndroom (PFP) is waarschijnlijk het meest besproken overbelastingsletsel
ter hoogte van de knie (Powers et al., 2002). Hoewel het één van de meest voorkomende
musculoskeletale letsels is in de sportgeneeskunde, is het onduidelijk wat de causale risicofactoren
zijn, die mensen vatbaar maken om deze klacht te ontwikkelen (Brechter & Powers, 2002; Powers et
al., 2002; Thijs et al., 2007).
Het is reeds gekend dat het patellofemoraal gewricht kan beïnvloed worden door segmentale
interacties van het onderste lidmaat. Abnormale beweging(en) van de tibia en/of de femur in het
transversaal en frontaal vlak hebben een effect op het patellofemoraal gewricht en kunnen bijgevolg
een bepalende rol spelen in het patellofemoraal pijnsyndroom (Powers, 2003). Een abnormale
kinetische keten van het onderste lidmaat is vaak vooropgesteld als mogelijke voorspellende factor
voor het ontwikkelen van patellofemorale klachten (Powers et al., 2002).
Thijs et al. (2007) vonden tijdens een prospectieve studie bij 84 militairen, drie ganggerelateerde
intrinsieke factoren, die beschouwd kunnen worden als risicofactoren voor de ontwikkeling van
patellofemorale klachten. Deze factoren zijn (1) een meer lateraal gerichte drukverdeling bij het
eerste voetcontact, (2) kleinere tijdspanne om de maximale druk op de vierde metatarsaal te
bereiken en (3) een vertraagde verplaatsing van de COP in lateromediale richting gedurende de
contactfase van de voorvoet. Een meer lateraal gerichte druk suggereert een verminderde
pronatiestand tijdens het afrollen van de voet, wat kan leiden tot een verminderde interne rotatie
van de tibia. Dit kan de tuberositas tibia in een meer laterale stand t.o.v. de femur plaatsen, wat de
Q-angle vergroot. Een verminderde pronatie impliceert eveneens een verminderde shockabsorptie
ter hoogte van de voet. Ten gevolge hiervan wordt een groter deel van de grondreactiekracht
doorgeleid naar de meer proximaal gelegen gewrichten. Dit kan resulteren in een grotere belasting
van het patellofemoraal gewricht, wat een overbelasting van het gewricht en patellofemorale pijn tot
gevolg kan hebben.
Een gelijkaardig onderzoek werd uitgevoerd bij beginnende recreatieve lopers. Men constateerde bij
lopers die PFP ontwikkelden, een significant hogere verticale kracht ter hoogte van de laterale hiel
tijdens de heelstrike en ter hoogte van de tweede metatarsaal aan het einde van de propulsiefase.
De grotere verticale krachten kunnen getransfereerd worden naar de meer proximaal gelegen
gewrichten, zoals de knie. Deze grotere impact kan een overbelasting van de knie tot gevolg hebben,
resulterend in de ontwikkeling van PFP (Thijs et al., 2008).
18
2.1 Rugtypologie
2.1.1 Inleiding
Een uniforme definitie voor de ‘ideale houding’ bestaat niet in de literatuur, maar reeds in 1947 werd
‘Good Posture’ op volgende wijze gedefinieerd:
“Posture is usually defined as the relative arrangement of the parts of the body. Good posture is that
state of the muscular and skeletal balance which protects the supporting structures of the body
against injury or progressive deformity irrespective of the attitude (erect, lying, squatting, stooping) in
which these structures are working or resting. Under such conditions the muscles will function most
efficiently and the optimum positions are afforded for the thoracic and abdominal organs. Poor
posture is a faulty relationship of the various parts of the body which produces increased strain on the
supporting structures and in which there is less efficient balance of the body over its base of support.”
(Posture Committee of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; geciteerd in: Kendall et al.,
2005, p. 51)
Volgens Kendall et al. (2005) is een standaardhouding de houding die aan de volgende voorwaarden
voldoet: (1) normale curve van de wervelzuil, (2) de onderste ledematen ideaal geplaatst om het
lichaamsgewicht te dragen, (3) neutrale positie van het bekken, (4) optimale verhouding van de
borstkas en thoracale wervelzuil voor de ademhaling en (5) hoofd in de minst belastende positie voor
de cervicale wervelzuil. Deze definitie is echter zeer algemeen –wat is bijvoorbeeld een “normale
curve”- en beschrijft geen kwantitatieve criteria. Bij het definiëren of beschrijven van een houding in
het sagittale vlak, wordt het grootste probleem gecreëerd door het feit dat men te maken heeft met
een continuüm van tal van parameters. Het is bijgevolg niet eenvoudig grenzen te trekken en
“normaal” te gaan onderscheiden van “abnormaal”. Variaties in de curve in het frontale vlak
daarentegen, zijn steeds pathologisch (Kendall et al., 2005). Bovendien is de interpretatie van een
bepaalde houding ook steeds subjectief.
19
Voor onderzoek en evaluatie van personen met verschillende gewoontehoudingen is het van belang
dat op zoek gegaan wordt naar eensgezindheid. Een gestandaardiseerde classificatie is belangrijk om
gelijkenissen of significante verschillen tussen de groepen te kunnen aantonen.
2.1.2 De 4 houdingstypes volgens Kendall en Kendall
De classificatie die het vaakst gebruikt wordt om de verschillende gewoontehoudingen te beschrijven
is die van Kendall en Kendall (Kendall et al., 2005; Scannel et al., 2003; Smith et al., 2008). Deze
classificatie maakt gebruik van een onderverdeling in 4 types.
2.1.2.1 De ideale houding
Figuur 5: Ideale houding
(Kendall et al. (2005),
p. 65)
Wanneer men een loodlijn laat lopen langs het lichaam in het sagittale vlak, dan zal
deze bij de ideale houding (1) iets posterieur van de top van de coronale sutuur, (2)
door de externe gehooruitgang, (3) door de processus oncoïdeus van de axis, (4) door
het schoudergewricht, (5) door de corpi vertebrae van de lumbale wervels, (6) door
het sacraal promontorium, (7) iets posterieur van het heupgewricht, (8) iets anterieur
van het kniegewricht, (9) iets anterieur van de malleolus lateralis en (10) door het
calcaneocuboid gewricht, lopen (Kendall et al., 2005).
Het bekken is bij deze personen in een neutrale positie. Dit wil zeggen dat de spina
iliaca anterior superior (SIAS) op eenzelfde horizontale lijn liggen en op een verticale
lijn met het symphysis pubis (Kendall et al., 2005).
20
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
2.1.2.2 Kyfose-lordose houding
Wanneer men deze houding vergelijkt met de ideale houding, dan ziet men de
volgende verschillen: (1) meer voorwaartse positionering van het hoofd, (2)
hyperextensie cervicaal, (3) hyperkyfose thoracaal, (4) hyperlordose lumbaal, (5)
anterieure tilt van het bekken, (6) flexie ter hoogte van de heup, (7) lichte
hyperextensie van de knie en (8) lichte plantairflexie van de enkel (Kendall et al.,
2005).
Figuur 6: Kyfose-lordose houding (Kendall et al. (2005), p. 66)
2.1.2.3 Flatback houding
Ook deze houding wordt vergeleken met de ideale houding. Hierbij vallen volgende
dingen op: (1) meer voorwaartse positionering van het hoofd, (2) lichte extensie
cervicaal, (3) toegenomen flexie hoogthoracaal, vlak laagthoracaal (4) afgenomen
lordose lumbaal, (5) posterieure tilt van het bekken, (6) extensie ter hoogte van de
heup, (7) extensie van de knie en (8) lichte plantairflexie van de enkel (Kendall et al.,
2005).
Figuur 7: Flatback houding (Kendall et al. (2005), p. 68)
2.1.2.4 Swayback houding
De opvallendste kenmerken van dit houdingstype zijn: (1) voorwaartse positie van het
hoofd, (2) lichte extensie cervicaal, (3) toegenomen en verlengde kyfose thoracaal,
met posterieure verplaatsing van de romp, (4) afgenomen lordose lumbaal, (5)
posterieure tilt van het bekken, (6) hyperextensie van de heup, met anterieure
verplaatsing, (7) hyperextensie van de knie en (8) neutrale positie van de enkel
(Kendall et al., 2005).
p. 72)
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
2.1.3 Kritische noot
Bij gebruik van deze classificatie in de praktijk, kan niet iedereen ondergebracht worden in één van
deze types. De focus van deze houdingstypes ligt immers vooral op de lumbopelvische regio en de
daaruit volgende sagittale curves. Het is dus van belang om, vooraleer de classificatie volgens Kendall
et al. (2005) wordt toegepast, een evaluatie toe te voegen die meer de nadruk legt op het globale
alignement. Hierbij wordt vooral naar de relatie tussen romp, bekken en steunbasis gekeken. Op
basis van de klinische expertise zijn 4 categorieën weerhouden:
(1) Er is geen anteroposterieure translatie van de romp ten opzichte van het bekken, alsook geen
translatie van het bekken ten opzichte van de steunbasis. Dit kan omschreven worden als het
ideale globale alignement.
(2) Er is een anterieure translatie van het bekken tegenover de steunbasis, waarbij de romp niet
getransleerd is ten opzichte van het bekken.
(3) Er is een anterieure translatie van het bekken tegenover de steunbasis, waarbij de romp
compensatoir naar dorsaal wordt getransleerd. Deze houding kan omschreven worden als
een forward carriage.
(4) Het bekken is niet getransleerd ten opzichte van de steunbasis, maar de romp is ventraal
getransleerd tegenover het bekken.
Voor het verdere onderzoek wordt enkel gebruik gemaakt van categorie (1) en (3), omdat deze
klinisch het meest voorkomen en de link met het traditioneel gehanteerd classificatiesysteem van
Kendall et al. (2005) het duidelijkst is.
Wanneer deze beide evaluaties gecombineerd worden, kunnen personen geselecteerd worden die
representatief zijn voor de traditioneel gehanteerde houdingstypes, zonder van elkaar te verschillen
in globaal alignement.
2.2 Meetmethoden 2.2.1 Voor- en nadelen van de verschillende meettechnieken
De gewoontehouding kan op verschillende manieren bestudeerd worden. De gouden standaard is de
radiografie in stand, aangezien dit een directe meting van de wervelkolom is. Deze meting kent
echter belangrijke nadelen zoals een hoge stralingsbelasting (Perry et al., 2008), de onmogelijkheid
om de voetpositie te integreren in de meting (Lafage et al. 2008) en de interferentie van de
armpositie (Marks et al. 2003), waardoor dit minder interessant is om toe te passen in de dagelijkse
praktijk.
Naast radiografische metingen zijn er 3 grote categorieën: (1) interview of zelfrapportage, (2)
observatie en (3) directe metingen (Bao et al., 2009). De betrouwbaarheid en validiteit van deze
verschillende meetmethoden zijn heel uiteenlopend.
Het interview of de zelfrapportage, waarbij de proefpersonen gevraagd wordt om hun eigen houding
te beschrijven tijdens verschillende activiteiten, is de enige methode waarmee historische data
kunnen bekomen worden, maar heeft een zeer lage betrouwbaarheid. Het is daarom minder geschikt
voor wetenschappelijk onderzoek (Hansson et al., 2001).
De observatiemethode kan zowel rechtstreeks als met behulp van videobeelden toegepast worden.
De observator is meestal een getraind clinicus die de patiënt of de beelden zal analyseren. Voor deze
manier van meten zijn de waarden voor de betrouwbaarheid zeer verschillend (Bao et al., 2009; Burt
& Punnett, 1999). De resultaten van Smith et al. (2008) toonden aan dat men op basis van foto’s de
gewoontehouding kon classificeren. Er werd een significant verband gevonden tussen de classificatie
met behulp van radiografische beelden en de classificatie op basis van foto’s. Hierbij dient wel
vermeld te worden dat er markers aangebracht werden op de proefpersonen. Aan de hand van deze
markers konden bepaalde hoeken zoals sway hoek en lumbale lordose berekend worden, waardoor
deze meettechniek dichter aanleunt bij de directe metingen.
Directe metingen worden meestal gebruikt door sensoren of markers aan te brengen op het lichaam,
aan de hand van dewelke bewegingen of houdingen geregistreerd kunnen worden. De
betrouwbaarheid van deze metingen is zeer hoog wanneer de techniek juist wordt toegepast (Bao et
23
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
al., 2009). Het grote nadeel van deze metingen is het hoge kostenplaatje. Opto-elektronische
systemen zorgen er wel voor dat een dynamische uitvoering objectief en kwantitatief kan bekeken
worden (Schön-Ohlsson et al., 2006).
2.2.2 Betrouwbaarheid
Om conclusies te kunnen trekken in verband met het effect van klinische interventies, moeten de
houdingsmetingen voldoende consistent zijn. In de literatuur is hieromtrent zeer weinig en
bovendien zeer verschillende informatie terug te vinden (Dunk et al., 2004, 2005; McAlpine et al.,
2006; Warren et al., 2002). Meestal wordt enkel de interobserver en intraobserver betrouwbaarheid
bestudeerd en worden bovendien steeds andere technieken aangewend om de houding te
analyseren.
Bijkomende bewegingen zoals posturale sway en laterale shifting in de onderste ledematen om het
evenwicht te bewaren, kunnen in belangrijke mate de houding of houdingsveranderingen
beïnvloeden. Daarom moet ook de posturale controle in rekening gebracht worden wanneer de
gewoontehouding in stand bekeken en beschreven wordt (Dunk et al., 2005). Binnen de onderzoeken
van Warren et al. (2002) en McAlpine et al. (2006) werd gekeken naar de mate van overeenkomst in
houding bij dezelfde persoon op verschillende tijdstippen. In beide onderzoeken werd een hoge
betrouwbaarheid genoteerd (respectievelijk ICC>0,999 en ICC>0,965). Dunk et al. (2004 & 2005)
gingen in twee onafhankelijke onderzoeken de inter-dagelijkse betrouwbaarheid na van twee
verschillende meettechnieken. In het eerste onderzoek werd de houding geanalyseerd met behulp
van de verticale referentietechniek, waarbij de hoeken bepaald werden aan de hand van vergelijking
met een verticale lijn. Vanuit lateraal perspectief varieerde de betrouwbaarheid van de verschillende
hoeken hierbij van zwak tot matig (0,351>ICC>0,519) (Dunk et al., 2004). Bij een tweede onderzoek
werd hetzelfde protocol gehanteerd, maar werd de houding geanalyseerd met een
digitalisatietechniek op basis van vectoren. Voor deze techniek varieerde de betrouwbaarheid van
matig tot excellent (0,638>ICC>0,837) (Dunk et al., 2005). Het digitaliseren van de markers gebeurde
in beide onderzoeken met de Gober-software (Dunk et al., 2004, 2005). In het onderzoek van Pausid
et al. (2010) werden nog twee andere digitalisatietechnieken gebruikt, namelijk Posture Image
Analyzer software en UTHSCSA Image Tool Software en bedroegen de ICC-waarden respectievelijk
0,92 en 0,91.
Het probleem bij inter-dagelijkse metingen is de bias die kan optreden door licht variërende
markerplaatsingen. Door steeds dezelfde, geoefende onderzoeker de metingen te laten uitvoeren,
24
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
kan de invloed geminimaliseerd worden (Dunk et al., 2004, 2005). Andere beïnvloedende factoren
zoals pijn en posturale instabiliteit moeten zoveel mogelijk bevraagd worden (Pausic et al., 2010).
2.3 Rugklachten
2.3.1 Inleiding
Rugklachten zijn een wijd verspreid fenomeen, maar het is moeilijk om exacte prevalentiecijfers weer
te geven. De cijfers variëren naargelang de studie, de leeftijd, de regio en de bestudeerde periode. In
Hongarije bijvoorbeeld heeft 44,1% van de bevolking gedurende de laatste maand rugpijn gehad
(Horváth et al., 2009), terwijl dit cijfer in Griekenland 31,7% bedraagt (Stranjalis et al., 2004). In
landelijk China werd 64% van de bevolking in 2005 geconfronteerd met een periode van lage rugpijn
(Barrero et al., 2006), terwijl in stedelijk gebied in Turkije de eenjaars prevalentie 35,9% bedroeg
(Gilgil et al., 2005).
behandelingen vinden voor de klachten is moeilijk (Ehrlich, 2003). Zowel fysieke, psychische als
sociale factoren zoals leeftijd, body mass index, werksituatie en stress kunnen immers de kans op
rugpijn beïnvloeden, waardoor met het volledige biopsychosociale model rekening dient gehouden
te worden (Ehrlich, 2003).
Daar rugklachten zo vaak voorkomen en een grote invaliditeit impliceren, hebben ze ook een direct
socio-economisch gevolg (Henderson et al., 2005). Lage rugpijn is immers sterk gerelateerd aan
langdurige afwezigheid op het werk, wat zowel voor de werkgevers als de sociale zekerheid een
grote hap uit het budget vraagt (Burdorf et al., 1998; Steenstra et al., 2005). Ook op persoonlijk vlak
heeft lage rugpijn grote gevolgen. Auteurs konden meermaals chronische lage rugpijn linken aan
depressiviteit (Ohayon & Schatzberg, 2003; Rush et al., 2000), hetgeen ervoor kan zorgen dat de
chronische pijn versterkt wordt (Bair et al., 2003). Ook kinesiofobie houdt de vicieuze cirkel in stand.
In eerste instantie is het een gevolg van lage rugklachten, maar wanneer de patiënt te veel
bewegingsangst heeft, kan het op zijn beurt tot nog meer klachten leiden (Ang et al., 2010).
25
onderzoek, maar in de kinesitherapeutische wereld staan vooral pathologie en diagnose centraal.
Daarom werd er niet alleen onderzoek gedaan naar de rugtypologie, maar ook naar de relatie tussen
bepaalde houdingskarakteristieken en rugklachten. Binnen het biopsychosociaal model van
rugklachten is de gewoontehouding mogelijks één van de predisponerende biologische factoren.
Rugklachten ontstaan wanneer de belasting groter is dan de belastbaarheid van de verschillende
weefsels. Hierdoor ontstaat beschadiging of irritatie, wat kan leiden tot pijn en functionele hinder.
Het hoeft echter niet altijd een eenmalig trauma te zijn dat de oorzaak vormt van de irritatie. Ook
herhaalde belastingen aan een lage intensiteit of het lang aanhouden van een bepaalde houding
kunnen een oorzakelijke factor zijn (McGill, 1997). Wanneer men op zoek gaat naar de relatie tussen
rugklachten en rugtypologie moet hiermee zeker rekening gehouden worden.
Een tekort aan lumbale lordose zou volgens Adams et al. (1999) een voorspellende factor zijn van
lage rugklachten. De natuurlijke kromming van de wervelzuil zou er immers voor zorgen dat de stress
op de wervelkolom gelijkmatig verdeeld wordt. Wanneer deze kromming echter minder
uitgesproken of afwezig is, is ook de stressreductie minder optimaal. Het gevolg hiervan is dat er een
grotere kans bestaat op letsels en lage rugpijn. Ook Jackson en McManus (1994) vonden dat de
lumbale lordose significant minder uitgesproken was bij patiënten met lage rugpijn. Bovendien werd
de resterende lordose vooral gevormd door de wervels L4-S1. Dit werd gerelateerd aan een kleinere
sacrale inclinatie. De sacrale inclinatie is de hoek die volgens de methode van Ferguson gemeten
wordt tussen de horizontale en de raaklijn aan de basis van het sacrum (Tüzün et al., 1999). De
resultaten van de studie van Smith et al. (2008) suggereren ook dat adolescenten met een neutrale
houding, een lager risico op lage rugpijn hebben.
In verscheidene onderzoeken waarin chronische lagerugpatiënten werden vergeleken met een
controlegroep, werd er ook een minder uitgesproken lordose gevonden (Harrison et al., 1998;
Korovessis et al., 1999). Deze bevindingen werden echter tegengesproken door Christie et al. (1995)
en Evcik en Yücel (2003). Zij vonden net een toegenomen lordose en een toegenomen sacrale
inclinatie bij patiënten met chronische lage rugklachten. De onderzoekers uit de studie van Christie
et al. (1995) gaven wel aan dat er weinig rekening werd gehouden met andere beïnvloedende
factoren, zodat hieruit geen oorzaak-gevolg relatie mag getrokken worden.
26
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
Bij de patiënten met acute lage rugpijn is er nog minder consensus over de bekomen resultaten.
Harrison et al. (1998) stelden bij deze personen een hyperlordose en een verhoogde sacrale inclinatie
vast, terwijl Christie et al. (1995) vooral een toegenomen thoracale kyfose en een meer voorwaartse
positie van het hoofd konden aantonen.
Roussouly et al. (2005) zochten vooral naar een relatie tussen de lumbale houding en lage
rugklachten. Zij zijn immers overtuigd van het feit dat niet bij iedereen kan gesproken worden van
een kyfose van T1 tot T12 en een lordose van L1 tot L5. Op basis van de helling van het sacrum, de
apex van de lordose en het buigpunt tussen kyfose en lordose werd een classificatie uitgewerkt voor
de lumbale wervelzuil. Bovendien blijkt dat bepaalde pathologieën gelinkt kunnen worden aan een
specifieke subgroep van deze classificatie. Personen met een normale lumbale lordose daarentegen
zouden zelden gelinkt kunnen worden aan significante klachten (Roussouly et al., 2005).
In een epidemiologisch onderzoek naar een mogelijke relatie tussen de sagittale curves en
verschillende gezondheidsaspecten vonden Christensen en Hartvigsen (2008) echter geen significant
verband tussen een specifieke gewoontehouding en lage rugklachten. Ook Balague et al. (1999)
stelden dat er geen relatie kon worden gevonden tussen afwijkingen van de sagittale curve en het
voorkomen van lage rugklachten. Wanneer het onderzoek van naderbij bekeken wordt, kan evenwel
opgemerkt worden dat enkel patiënten met een hyperkyfose thoracaal en een hyperlordose lumbaal
opgenomen werden als afwijkingen.
De relatie tussen rugtypologie en rugklachten is, zoals gebleken uit voorgaande literatuur, nog niet
eenduidig aangetoond. De grootste consensus wordt bereikt wat betreft ‘neutrale’ versus ‘niet-
neutrale’ houdingen. De meeste auteurs zijn het erover eens dat personen met meer of minder
uitgesproken curves dan de ‘neutrale’ houding meer kansen hebben op rugklachten. Het is duidelijk
dat op dit terrein nog heel wat verder onderzoek vereist is, waarbij rekening gehouden wordt met
andere beïnvloedende factoren en alle houdingstypes geïncludeerd worden.
2.3.3 Veranderde belastingspatronen
Een gewoontehouding wordt opgebouwd door verschillende anatomische elementen. Niet alleen de
beenderige structuren, maar ook spieren en ligamenten bepalen hoe een persoon rechtop zal staan.
27
DEEL I: LITERATUURSTUDIE
Bijgevolg zal er ook binnen het biologische aspect op verschillende terreinen naar de oorzaak van
rugklachten kunnen gezocht worden (O’Sullivan et al., 2002; Scanell & McGill, 2003).
Smith et al. (2008) suggereren dat het verhoogd risico op lage rugpijn in de groep met een flatback of
een swayback houding kan gerelateerd worden aan afwijkende patronen van mechanische belasting
en afwijkende motorische controle patronen, geassocieerd met deze houdingen. Dit resulteert in
weefseloverbelasting en pijn.
Scanell en McGill (2003) onderzochten de effectieve stress die de passieve structuren ondergaan bij
personen met verschillende gewoontehoudingen in stand. De onderzoekers gingen er vanuit dat er
een neutrale zone bestaat, waarin een elastisch evenwicht optreedt voor de passieve structuren
zoals de ligamenten, facetgewrichten en disci. Personen met een hypolordose staan nog binnen de
grenzen van dit evenwicht, maar personen met een hyperlordose hebben een gewoontehouding die
zich op de grenzen van dit evenwicht bevindt. Daardoor zullen zij bij activiteiten van het dagelijkse
leven sneller dit natuurlijke evenwicht verliezen, wat leidt tot irritatie en/of pijn.
Ook O’Sullivan et al. (2002) zijn ervan overtuigd dat een verhoogde stress op de structuren van de
wervelzuil de oorzaak is van pijn in de lage rug. Deze stress zou echter veroorzaakt worden door een
tekort aan spierfunctie en spieruithouding. Wanneer gezonde personen een swayback houding
aannemen, ziet men een duidelijke afname in de werking van de m. Multifidus, de m. Obliquus
Internus en de thoracale m. Erector Spinae. Door deze daling in functionele stabiliteit kunnen acute,
maar ook recidiverende klachten ontstaan (O’Sullivan et al., 2002). Cholewicki en McGill (1996)
leidden hieruit af dat personen die een ‘passieve’ gewoontehouding hebben, zoals de swayback
houding, van nature minder hun stabiliserende spieren zullen gebruiken. Zij zullen dus meer gebruik
maken van de passieve structuren, waardoor opnieuw een grotere belasting, pijn en letsels zullen
ontstaan (Cholewicki & McGill, 1996).
Zoals reeds vermeld bestaat er geen consensus over een relatie tussen rugklachten en
gewoontehoudingen. Bovendien lijken sommige onderzoeken tegenstrijdige resultaten te bekomen.
Wanneer echter de belastingspatronen bekeken worden, is het opmerkelijk dat deze bij alle ‘niet-
neutrale’ houdingen gewijzigd zijn. Zowel de passieve structuren als de musculatuur van de
lumbopelvische regio ondergaan bij deze houdingen veranderingen, die klachten tot gevolg kunnen
hebben.
28
Op basis van voorgaande studies, veronderstellen diverse auteurs (Harrison et al., 1998; Paulk et al.,
2004; Troyanovich et al., 1998) dat een ‘normalisatie’ van de wervelzuil een oplossing zou kunnen
zijn voor rugklachten. De stress op passieve en neuromusculaire structuren zou hierdoor kunnen
afnemen, met als gevolg dat de patiënt minder klachten ontwikkelt. Doordat de actieve elementen
moeten worden aangesproken, zal het niet volstaan om enkel mobilisaties en manipulaties uit te
voeren. De patiënt zal zelf, via actieve oefeningen, stretch en ergonomische aanpassingen moeten
leren om de houding correct aan te passen (Troyanovich et al., 1998).
Een reëducatie is echter niet gemakkelijk aan te leren, vooral omdat dit opnieuw moet geïntegreerd
worden in het dagelijkse leven. Met behulp van een individueel trainingsprogramma van 12 weken
slaagden Scannell en McGill (2003) er in om personen zonder klachten, maar met een hypo- of
hyperlordose een meer ideale houding te laten aannemen. Het gevolg hiervan was dat ook personen
met een hyperlordose na het trainingsprogramma, een gewoontehouding hebben die binnen het
elastisch evenwicht van de wervelzuil valt. Verder merken de auteurs op dat de gewoontehouding
steeds tegenover de vereiste belastbaarheid moet geplaatst worden alvorens men over gaat tot
correctie.
Het effect van een dergelijke reëducatie bij patiënten met lage rugpijn werd onderzocht door Van
Dillen et al. (2003). De patiënten werden gevraagd om een bepaalde, pijnlijke houding aan te nemen.
De onderzoekers trachtten vervolgens om de sagittale curves individueel te normaliseren en deze
aan te leren aan de patiënten. Bij een significant aantal patiënten nam de pijn af of verdween ze
helemaal.
Anderen zijn het dan weer helemaal niet eens met deze bevindingen. Haas et al. (1999) vechten
vooral de bevindingen van Harrison et al. (1998) in verband met de normalisatie van de wervelzuil
aan. Bij het uitvoeren van dit onderzoek zou te weinig rekening worden gehouden met de normale
inter-individuele variatie. Ook het feit dat de sagittale curves veranderen naargelang de leeftijd,
wordt te weinig in rekening gebracht. De berekeningen en onderzoeken gebeuren te veel op basis
van een mathematisch model en te weinig op basis van klinische bevindingen (Haas et al., 1999).
29
Plantaire drukmetingen kennen een steeds groter belang binnen het onderzoeksveld van de kinetica.
Bij een terugblik op de literatuur, is de relatie tussen plantaire drukmetingen en het alignement van
het voet-enkelcomplex duidelijk uitgebreid onderzocht en zijn verschillende verbanden aangetoond.
Het alignement van hoger gelegen gewrichten, zoals de knie, de heup en het bekken in relatie met
plantaire drukmetingen werd echter tot op heden slechts in zeer beperkte mate bestudeerd. Wel
werd het verband reeds gelegd tussen klachten ter hoogte van deze regio’s en plantaire
drukmetingen.
Gezien plantaire drukken als een weerspiegeling van de volledige kinetische keten van het menselijk
lichaam kunnen beschouwd worden, kan de vraag gesteld worden of ook het wervelzuil-
bekkencomplex zijn invloed heeft op de plantaire drukmetingen. Dit is namelijk de volgende schakel
van de keten. Meer concreet wordt in dit onderzoek nagegaan of er een significant verschil bestaat
wat plantaire drukmetingen betreft, bij verschillende houdingstypes. Hiertoe worden gezonde,
klachtenvrije jongvolwassenen in vier houdingstypes onderverdeeld, gebaseerd op de classificatie
van Kendall en Kendall en klinische expertise.
Bepaalde houdingstypes werden reeds vooropgesteld als een voorspellende factor voor rugklachten.
Het is dan ook zeer belangrijk dat er verder onderzoek gebeurt naar de gewoontehouding of het
alignement van het wervelzuil-bekkencomplex. Lage rugklachten vormen immers een groot
gezondheidsprobleem. Niet enkel omwille van de hoge prevalentie, maar ook wegens de grote socio-
economische gevolgen, namelijk de beperkingen voor de patiënt, de kosten van de gezondheidszorg
en het arbeidsverzuim. Deze studie heeft dus als doel een eerste stap te zetten in het onderzoek naar
een mogelijke relatie tussen plantaire drukmetingen en lage rugklachten.
Als bijkomende onderzoeksvraag wordt in deze studie ook nagegaan in welke mate de observatie van
gewoontehouding gerelateerd is met meer objectieve, directe metingen. Een gewoontehouding
wordt immers, voornamelijk in het klinisch veld, op basis van observatie geclassificeerd, maar dit tot
nog toe zonder enige wetenschappelijke evidentie.
30
1.1.1 Inclusie- en exclusiecriteria
Het doel van deze masterproef is de relatie tussen plantaire drukmetingen en rugtypologie bij
gezonde jongvolwassenen (18-25 jaar) na te gaan.
De inclusiecriteria voor dit onderzoek zijn de volgende:
(1) Leeftijd van 18 tot 25 jaar
(2) Klachtenvrij
‘Ideale’ houding:
o Fysiologische lordose lumbaal
o Geen anterieure of posterieure translatie van bekken of romp tegenover de
steunbasis
o Lumbale hyperlordose
o Geen anterieure of posterieure translatie van bekken of romp tegenover de
steunbasis
o Lumbale hypolordose
o Geen anterieure of posterieure translatie van bekken of romp tegenover de
steunbasis
31
o Korte en weinig uitgesproken lumbale lordose (geen duidelijk proclief
segment)
o Anterieure translatie van het bekken tegenover de steunbasis met
compensatoir een posterieure translatie van de romp
Een voorbeeld van elk houdingstype wordt voorgesteld in figuur 9, 10, 11 en 12.
Figuur 9: Ideaal Figuur 10: Hyperlordose
Figuur 11: Hypolordose Figuur 12: Swayback
32
DEEL II: ONDERZOEK
De exclusiecriteria zijn :
(1) Significante rugpijn gedurende de laatste zes maanden of rugpijn die reeds behandeld werd
door een arts, kinesitherapeut of osteopaat.
(2) Gekende structurele afwijkingen ter hoogte van de wervelzuil en/of onderste ledematen.
(3) Gekende neuromusculaire pathologieën, gekende respiratoire aandoeningen of
evenwichtsstoornissen.
van de lumbopelvische regio.
(5) Voorgeschiedenis van een chirurgische ingreep ter hoogte van het onderste lidmaat.
(6) Voorgeschiedenis van een letsel ter hoogte van het onderste lidmaat binnen de zes maanden
voor de start van de studie.
1.1.2 Rekrutering van de proefpersonen
In november en december 2009 werden alle eerstejaarsstudenten van de richting
Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie in Gent gevraagd deel te nemen aan een screening. Het
doel van deze screening was om zes jongens en zes meisjes te selecteren voor elk van de
vooropgestelde houdingstypes. Uiteindelijk zijn 327 personen bereid gevonden. Het onderzoek werd
goedgekeurd door het Ethisch Comité van de Universiteit Gent.
Bij deze screening zijn volgende administratieve gegevens van de proefpersonen genoteerd:
(1) naam, (2) geboortedatum, (3) emailadres, (4) gsmnummer, (5) rugklachten: ernst, duur,
eventuele behandeling.
De screening bestond uit een 2D fotografisch onderzoek van het sagittaal alignement tijdens
ontspannen stand. Er werden -steeds door dezelfde persoon- markers aangebracht ter hoogte van de
linker Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) en linker Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS) van de
proefpersoon, om de mate van bekkenkanteling te visualiseren.
33
camera opstelling was gestandaardiseerd (figuur 13).
De proefpersonen werden gevraagd om met hun
rechterzijde naar de muur gericht, plaats te nemen ter
hoogte van de markeringen op de grond. Ze werden
geïnstrueerd om een ontspannen houding aan te
nemen met de voeten op gelijke hoogte en op
heupbreedte en recht voor zich uit te kijken.
Het digitaal fototoestel (Canon EOS 450D) werd op een
statief gepositioneerd, waarvan de afstand tot de muur
270 cm bedroeg. De afstand van het fototoestel tot de
grond mat 110 cm. De markeringen werden geplaatst
tussen twee stangen. Beide stangen werden
bovenaan verbonden door middel van een staaf,
waaraan een schietlood werd bevestigd.
Figuur 13: Gestandaardiseerde opstelling
Van elke persoon werden twee foto’s genomen vanaf de linkerzijde. Eén foto werd genomen na 30
seconden, de volgende na 60 seconden. Wanneer de markers of de lumbale curve niet duidelijk
zichtbaar waren op de beide foto’s, werd nog een derde foto genomen waarbij de handen
ontspannen voor het lichaam gehouden werden.
Na het nemen van de foto’s volgde nog een controle op de aanwezigheid van een gibbus. Aan de
proefpersoon werd gevraagd om langzaam voorover te buigen, waarbij de ernst en de plaats van een
eventuele gibbus gecontroleerd werd.
Op basis van deze foto’s zijn door een team kinesitherapeuten met ruime klinische ervaring in dit
onderzoeksveld, 48 personen weerhouden. Zoals beoogd werden voor elk houdingstype, zijnde
ideale houding, lumbale hyperlordose, lumbale hypolordose en de swayback houding, de zes best
passende jongens en meisjes geselecteerd.
De uitgekozen proefpersonen zijn persoonlijk opgebeld door een persoon uit de werkgroep, met de
vraag of zij aan het onderzoek wilden deelnemen. Verdere informatie in verband met tijdstip, plaats,
duur van het onderzoek en kledij werd hen medegedeeld. Aan de proefpersonen is ook gevraagd om
34
DEEL II: ONDERZOEK
de dag voor het onderzoek niet uitzonderlijk veel of anders te gaan sporten, teneinde stijfheid op de
dag van de metingen te voorkomen.
1.1.3 De onderzoekspopulatie
Op basis van de screening en rekening houdend met de exclusiecriteria, werden 48 studenten
geselecteerd: 6 jongens en 6 meisjes voor elk houdingstype. Niet alle studenten waren bereid deel te
nemen, zodat de uiteindelijke populatie uit 44 proefpersonen bestond (zie tabel 1). De
populatiekenmerken kunnen in tabel 2 teruggevonden worden.
Ideaal Hyperlordose Hypolordose Swayback
Jongens 5 4 6 6
6 6 6 5 Meisjes
Totaal 11 10 12 11
Tabel 1: De indeling volgens geslacht en houdingstype van de proefpersonen
Ideaal Hyperlordose Hypolordose Swayback p-waarde
Leeftijd (jaar)
(M SD)
Lengte (cm)
(M SD)
Gewicht (kg)
(M SD)
0,008*
0,744
0,714
0,246
* p<0,05
De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen bedroeg 18,8 0,39 jaar, de gemiddelde lengte 173
9,5 cm, het gemiddelde gewicht 63,1 10,07 kg en de gemiddelde body mass index 21,0 2,21
kg/m². Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de verschillende houdingstypes wat
betreft, lengte, gewicht of BMI. Voor de leeftijd werd wel een significant verschil gevonden tussen de
verschillende groepen (p=0,008).
1.2 Testing
Deze studie kadert binnen een ruimer onderzoek naar de gewoontehouding bij gezonde
jongvolwassenen. De metingen zijn uitgevoerd door acht studenten. Er werd steeds gewerkt per
twee onderzoekers en telkens met dezelfde mede-onderzoeker. Dit werd als de meest efficiënte en
meest betrouwbare manier van testen beschouwd. Het onderzoek vond plaats in februari 2010.
1.2.1 Plantaire drukmetingen
1.2.1.1 Opstelling
Een footscan drukplaat (RsScan International, 1 x 0,4m, 250 Hz) werd geplaatst in een 4-meter
gangpad, waarover de proefpersonen blootsvoets dienden te stappen. Het gangpad zelf werd bedekt
met een dunne, rubberen mat zodat de drukplaat niet zichtbaar was voor de proefpersoon en om
‘targeting’ te vermijden (De Cock et al., 2005).
Figuur 14: Opstelling Figuur 15: Opstelling met rubberen mat
36
De proefpersonen werden gevraagd aan een zelfgekozen, comfortabele snelheid over het gangpad te
stappen en recht voor zich te kijken. Alle proefpersonen kregen de kans vertrouwd te worden met de
onderzoeksprocedure, vóór de start van het onderzoek.
Drie valide metingen werden vastgelegd voor de linker en de rechter voet. Een meting werd valide
beschouwd als er een volledige voetafrol aanwezig was en indien er geen aanpassing in staplengte of
frequentie om op de drukplaat terecht te komen, werd waargenomen.
1.2.2 Evaluatie alignement van het wervelzuil-bekkencomplex
1.2.2.1 Opstelling
Ter evaluatie van de houding is gebruik gemaakt van de Qualisys, een opto-
elektronisch systeem met zes camera’s, dewelke de exacte positie in de ruimte
opmeten van retro-reflectieve markers, aangebracht op beenderige
referentiepunten op het lichaam. De markers hadden een doorsnede van 12mm.
De Qualisys camera’s maten aan een frequentie van 150 Hz. Figuur 16: Qualisys camera
(www.qualisys.com)
Een videocamera werd geplaatst, zodat een sagittaal beeld van de proefpersoon werd bekomen. Het
midden van het beeld werd ter hoogte van de trochanter major gepositioneerd.
1.2.2.2 Protocol
Er werden passieve, retro-reflectieve markers door middel van dubbelzijdige plakband aangebracht
ter hoogte van het onderste lidmaat, het bekken, de wervelzuil, de hals en het hoofd. De
markerplaatsing van het onderste lidmaat was gebaseerd op die van McClay & Manal (1998, 1999),
ter hoogte van het bekken op Hungerford et al. (2004) en ter hoogte van de wervelzuil op
Chockalingam et al. (2002a, 2002b). De markers van het hoofd en de hals werden geplaatst op basis
van de markerplaatsing bij Edmondston et al. (2007).
In bijlage 1 is de exacte markerplaatsing terug te vinden.
Figuur 18: Markerplaatsing in vooraanzicht Figuur 17: Markerplaatsing in achteraanzicht
Aan de proefpersonen is gevraagd ontspannen op beide benen te staan, zoals ze gewoonlijk staan,
gedurende één minuut. De armen dienden ontspannen naast het lichaam gehouden te worden. Op
ooghoogte werd op de muur een merkteken geplaatst zodat de proefpersonen recht voor zich uit
bleven kijken. Een delay van vijf seconden werd gehanteerd zodat men de tijd kreeg om zich in de
gewoontehouding te positioneren. Deze meting is vijf maal herhaald, met een korte rustpauze
tussendoor.
1.2.3 Verloop van het onderzoek
Zoals eerder vermeld kadert dit onderzoek binnen een ruimere studie naar de gewoontehouding bij
gezonde jongvolwassenen. Het volledige onderzoek omvatte naast de plantaire drukmetingen en de
evaluatie van de gewoontehouding door middel van het Qualisys-systeem, ook oppervlakte-
electromyografie met behulp van het Noraxon Telemyo System, grondreactiekrachtmetingen door
middel van een krachtenplatform (AMTI) en video-opnames met een videocamera (Sony Handycam
DCR-HC 37E). EMG, het krachtplatform en de videocamera werden gesynchroniseerd met het
Qualisys-systeem.
38
Alle proefpersonen hebben een informatie- en toestemmingsformulier ondertekend (zie bijlage 2),
waarin ze verklaarden op vrijwillige basis aan het onderzoek deel te nemen.
De testing werd gestart met de antropometrische metingen: het gewicht (tot op 0,1 kg nauwkeurig),
de lengte (tot op 0,01 m nauwkeurig) en de romplengte (tot op 0,01 m nauwkeurig). De
lengtemetingen zijn gedaan tijdens inademen en er werd een lichte opwaartse druk gegeven ter
hoogte van de processi mastoïdei (Mirwald, R. L., n.d.). Het gewicht is gemeten zonder schoeisel en
in t-shirt en short.
Vervolgens vonden de plantaire drukmetingen plaats. Nadien zijn de proefpersonen verzocht 20
minuten in zijlig -onbelaste houding- te liggen. Deze gestandaardiseerde rustperiode werd ingelast
zodat nadien een zo correct mogelijk beeld van de spieractiviteit van verschillende spieren, kon
bekomen worden. Ondertussen werden vragenlijsten in verband met fysieke activiteit (IPAQ),
exclusiecriteria en pijn ingevuld (bijlage 3).
Na deze rustpauze zijn de elektroden geplaatst ter hoogte van 16 spieren, namelijk de bilaterale
oppervlakkige lumbale M. Multifidus, M. Iliocostalis Lumborum pars thoracis, M. Latissimus Dorsi, M.
Obliquus Abdominis Externus, M. Obliquus Abdominis Internus, M. Rectus Abdominis, M. Gluteus
Maximus en M. Biceps Femoris. Vervolgens vonden de maximale willekeurige contracties plaats,
waarbij drie maal een maximale contractie werd gevraagd. Meer informatie hieromtrent is te vinden
in de masterproef van Anne-Sophie Allemeersch & Meia Maes, Mathias Delameilleure en Sofie
Demeulenaere (academiejaar 2009-2010).
Tot slot zijn de markers geplaatst en de Qualisysmetingen gestart. De markers werden telkens door
dezelfde onderzoeker aangebracht. Tijdens het uitvoeren van de oefeningen stond de proefpersoon
op het krachtenplatform (zie masterproef Lieselot De Saer en Sylvie Matthijs, academiejaar 2010-
2011).
39
1.2.3.1 Situering van het volledig onderzoek
Naast de ontspannen stand werden nog tal van andere oefeningen in de evaluatie geïntegreerd, in
het kader van vier andere masterproeven.
Lieselot De Saer en Sylvie Matthijs onderzochten de invloed van de gewoontehouding in stand op het
proprioceptief vermogen en posturale controle. De posturale controle werd gemeten, met behulp
van de krachtplaat, tijdens de ontspannen stand. Positie-repositie-oefeningen werden uitgevoerd, in
het kader van het proprioceptief vermogen. Ook vond een meting plaats van de perceptie van de
‘ideale houding’ in stand.
Mathias Delameilleure bekeek het flexie-relaxatiefenomeen ter hoogte van de M. Erector Spinae bij
het vooroverbuigen, bij de verschillende houdingstypes.
Meia Maes en Anne-Sophie Allemeersch bestudeerden de motorische controle bij jongvolwassenen
met een verschillende gewoontehouding. De spierrecrutering en het bewegingspatroon van de lage
rug en het bekken/de heupen, werden onderzocht tijdens diverse lage belastingoefeningen.
Sofie Demeulenaere onderzocht de invloed van de gewoontehouding op de uithoudingscapaciteit
van spieren van de dorsale keten. Deze werd aan de hand van EMG tijdens de Biering-Sörensen test
nagegaan.
40
1.3.1 Plantaire drukmetingen
Met behulp van de Footscan software werden tien zones ter hoogte van de voet gedefinieerd,
gecontroleerd en indien nodig, aangepast door de onderzoekers.
Deze zones waren hallux, phalanges II-V, metatarsalen I-V, middenvoet, mediale hiel (HM) en laterale
hiel (HL).
Bij elke poging werden vijf momenten van de voetafrol bepaald, met name first foot contact (FFC),
first metatarsal contact (FMC), forefoot flat (FFF), heel-off (HO) en last foot contact (LFC). FFC is
gedefinieerd als het moment dat de voet het eerste contact maakt met de drukplaat. FMC is
gedefinieerd als het eerste moment waarop één van de metatarsalen contact maakt. FFF is
gedefinieerd als het moment dat alle metatarsaalkoppen contact maken. HO is omschreven als het
moment dat de hielregio contact verliest en LFC is gedefinieerd als het laatste contact van de voet op
de plaat (De Cock et al., 2005). Op basis van deze momenten kan het totale voetcontact
onderverdeeld worden in vier fases: initial contact phase (ICP; FFC FMC), forefoot contact phase
(FFCP; FMC FFF), foot flat phase (FFP; FFF HO) en forefoot push off phase (FFPOP; HO LF