UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2009-2010

Reglementering van de Nucleaire Magnetische Resonantie Scan in België

Onderzoek naar de actuele situatie in de provincie West-Vlaanderen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in Management en beleid in de gezondheidszorg

Door Annelies Desmedt

Promotor: prof. C. Decoster

Begeleider: dr. P. Waterbley

https://www.ugent.be/portal

I

Abstract

De NMR-techniek, met als grootste voordeel het niet-ioniserende

karakter, is een zeer gewaardeerde onderzoeksmethode in de

medische wereld. Maar in tegenstelling tot de CT-scan is de NMR-scan nog niet in ieder ziekenhuis beschikbaar en is er in sommige

gevallen sprake van lange wachttijden.

Dit was de aanzet om de reglementering ter zake te bestuderen. Dit werd gedaan aan de hand van een overzicht van de wetten,

Koninklijke en ministeriële besluiten, decreten en Europese

richtlijnen over dit onderwerp.

Enkel de reglementering belichten zou een te eng beeld geven.

Daarom werden, via een literatuurstudie, ook de toepassingen ervan, de kritieken op en de toekomstvisie van diverse actoren op de

huidige geldende reglementering bekeken.

Dit alles werd getoetst via een casestudie die de actuele situatie in West-Vlaanderen in beeld bracht. Naast informatie van officiële

bronnen werd hiervoor gebruik gemaakt van een enquête.

België scoort qua aantal toestellen onder het OECD-gemiddelde.

Ondanks het feit dat de toestellen die er nu reeds staan zeer efficiënt

gebruikt worden is een verdere uitbreiding van het aanbod

noodzakelijk zodat iedereen van deze techniek gebruik kan maken. Enige voorwaarde hiervoor is dat de financiële tegemoetkomingen,

zowel door de FOD volksgezondheid als het RIZIV, op gepaste

wijze aangepast worden.

Aantal woorden masterproef: 17.332

II

Inhoud

Abstract ........................................................................................... I

Inhoud ............................................................................................ II

Woord vooraf ............................................................................... IV

Inleiding ......................................................................................... 1

1 NMR....................................................................................... 3

1.1 Algemene informatie ....................................................... 4

1.2 De werking ...................................................................... 6

1.3 De voor- en nadelen......................................................... 7

2 Reglementering in België ........................................................ 9

2.1 De erkenning ..................................................................10

2.2 De programmatie ............................................................16

2.3 De financiering ...............................................................19

2.4 Kwaliteitstoetsing ...........................................................23

2.5 Veiligheid.......................................................................29

3 Discussie................................................................................34

3.1 De erkenning ..................................................................35

3.2 De programmatie ............................................................39

3.3 De financiering ...............................................................50

3.4 Kwaliteitstoetsing ...........................................................59

3.5 Veiligheid.......................................................................60

4 Situatie in West - Vlaanderen .................................................64

4.1 De vraagstelling .............................................................65

4.2 De onderzoeksmethode ...................................................68

4.3 De enquête .....................................................................70

4.4 Resultaat ........................................................................75

III

5 Conclusie ...............................................................................86

Lijst van figuren ............................................................................90

Lijst van tabellen ...........................................................................91

Literatuurlijst .................................................................................93

Bijlagen ....................................................................................... 103

IV

Woord vooraf

Bij het beëindigen van de opleiding ―management en beleid van

gezondheidszorg‖ en bij het aanbieden van mijn masterproef, wil ik

mijn oprechte dank betuigen aan allen die hun bereidwillige medewerking verleenden bij het tot stand komen van dit werk.

Mijn dank gaat vooreerst uit naar de promotor, professor Decoster,

voor de goede en constructieve begeleiding, alsook naar dokter

Waterbley, die de mij hielp om vanuit het perspectief van de praktijk te kijken.

Een dankwoord is zeker ook op zijn plaats voor die mensen die de

tijd en de moeite genomen hebben om de enquête in te vullen. Zonder hun medewerking kon dit project niet slagen.

Daarnaast wil ik de mensen danken die mij door de vele technische

en juridische aspecten van dit werk geloodst hebben. Verder gaat mijn dank uiteraard uit naar alle familieleden,

vriend(inn)en, kennissen, die ik in deze moeilijke twee jaar wat

verwaarloosd heb.

Verder wil ik mijn collega‘s van het werk, mijn hoofd-verpleegkundige en de radiologen van het Heilig Hart ziekenhuis te

Menen danken voor hun steun en voor de flexibiliteit bij het wisselen

van diensten zodat ik steeds de lessen kon volgen. Daarnaast ook een grote dank aan mijn medestudenten, zonder hen

had ik het reeds opgegeven. Tijdens elk moment van zwakte of

twijfel stonden zij klaar met een luisterend oor en goed advies.

In het bijzonder wil ik nog enkele mensen danken. Mijn zus Petra wil ik bedanken voor haar eindeloze stroom van

goede raad en aanmoedigingen en omdat ze de zware taak op zich

heeft genomen om mijn teksten na te lezen en daar waar nodig te verbeteren.

Mijn ouders, die me toen ik aankondigde dat ik terug studeren ging

mij hun zegen gaven, verdienen een speciale vermelding. Dank je ma, pa en de rest van familie, om mij gedurende twee

bewogen jaren op alle mogelijke manieren te ondersteunen.

1

Inleiding

Moderne geneeskunde zonder medische beeldvorming is

ondenkbaar. Het aandeel van de NMR-technologie is niet te onderschatten.

Het is dan ook belangrijk dat patiënten overal in België beroep

kunnen doen op die technologie. Een goed uitgebouwd aanbod met

een goede geografische spreiding is onontbeerlijk. Maar, zoals steeds, geldt ook hier het gezegde: ―koken kost geld‖.

De aankoop, het onderhoud en de werking van een NMR-toestel is een dure aangelegenheid en daar moet een correcte financiering

tegenover staan.

De overheid en de sociale ziekteverzekering financieren dus leggen ze ook regels op. Die werkwijze is eigen aan de Belgische

ziekteverzekering.

Regelgeving is voortdurend in beweging. Vanuit het werkveld klinken verschillende stemmen die elk hun visie verkondigen en

zodoende proberen hun invloed te gelden en te lobbyen voor

wijzigingen in de regelgeving.

De centrale probleemstelling van de voorliggende masterproef is de

volgende:

―Volstaat de huidige reglementering in al zijn aspecten om in de toekomst een kwalitatief aanbod van de NMR-technologie te kunnen

aanbieden aan de Belgische bevolking.‖

Het doel van deze masterproef is een overzicht te bieden van de

regelgeving inzake de NMR-toestellen, de financiering ter zake en de

punten van discussie op het werkveld. Zodoende zal getracht worden om enkele conclusies naar te toekomst te trekken.

Om tot dergelijke conclusies te kunnen komen werden de technieken

van een literatuurstudie en een casestudie gebruikt.

2

Voorliggende masterproef is als volgt opgebouwd.

Er zijn vijf verschillende hoofdstukken te onderscheiden.

In het eerste hoofdstuk wordt heel kort de geschiedenis en de

werking van de NMR-technologie geschetst. Daarnaast worden de voor- en de nadelen van die technologie beschreven.

In het tweede hoofdstuk gaan we dieper in op de reglementering in

België. Achtereenvolgens wordt de regelgeving op het gebied van de erkenning, programmatie, financiering, kwaliteit en veiligheid in

kaart gebracht.

In het derde hoofdstuk gaan we dieper in op standpunten betreffende

de verschillende elementen van de regelgeving. Bestaande punten

van discussie worden uit de doeken gedaan. Verschillende visies

komen aan bod en de Belgische situatie wordt, indien mogelijk, afgezet tegen de internationale situatie.

Het vierde hoofdstuk bevat een beschrijving van de casestudie. Alle ziekenhuizen in de provincie West-Vlaanderen werden

aangeschreven en gevraagd of ze mee wilden werken aan het

onderzoek. De gegevens werden verzameld door middel van een enquête. De resultaten van die enquête worden verwerkt in dit

hoofdstuk. Ze worden ook gecombineerd met andere

informatiebronnen. Op die manier kan een overzicht gegeven worden

van het aanbod en het gebruik van de NMR-technologie in de provincie West-Vlaanderen.

In het laatste hoofdstuk proberen we een aantal conclusies te trekken. Hier wordt de confrontatie aangegaan met het vooropgestelde doel.

Hebben we kunnen aantonen wat we wilden ? Zijn we erin geslaagd

om de doelstelling te bereiken?

3

1 NMR

Vaak wordt naast de term NMR, wat staat voor ―nucleaire

magnetische resonantie‖, de verkorte versie MR gebruikt.

Mensen leggen vaak een verkeerde associatie tussen nucleaire en radioactieve stralen. In het algemeen taalgebruik spreekt men van

NMR en bedoelt men daar de NMR-scan mee. Men gebruikt dus de

naam van de techniek in plaats van het toestel waarmee het

onderzoek gebeurt. Naast NMR wordt in het Nederlands ook de benaming

kernspintomograaf (KST) gebruikt (Nicolay, 2001).

In de Belgische wetgeving spreekt men van een magnetische resonantie tomograaf.

Een dedicated toestel is een toestel dat uitsluitend kan functioneren

voor een beperkt indicatiegebied.

Wat volgt in dit inleidend hoofdstuk is een korte geschiedenis van de

NMR-techniek in de medische wereld, de actuele toepassings-

gebieden en de toekomstperspectieven. Daarna volgt een heel korte uitleg, in lekentaal, over wat de techniek inhoudt en wat voor- en

nadelen zijn van die techniek.

4

1.1 ALGEMENE INFORMATIE

1.1.1 Geschiedenis van de NMR-techniek in de

medische wereld

NMR is een vrij recente diagnostische onderzoeksmethode. Het fenomeen van magnetische resonantie werd in 1946 ongeveer

simultaan ontdekt door Purcell en Bloch. (Sunder, 1998). Voor deze

ontdekking kregen deze twee heren in 1952 de Nobelprijs voor de natuurkunde.

Het was pas toen de Amerikaanse

biofysicus Raymond Damadian in 1971 ontdekte dat hij via de

magnetische resonantie techniek

een onderscheid kon maken tussen

gezond en tumoraal weefsel, dat de mogelijkheid ontstond om

magnetische resonantie te

gebruiken in de medische diagnostiek (Nicolay, 2001).

Tegen 1977 kon hij een eerste

prototype, met een enorme omvang, laten zien (zie figuur 1)

(Wolbarst,1999).

Figuur 1: Eerste NMR-scan

ontworpen door Damadian

(www.corbisimages.com)

De eerste NMR-apparatuur was in de gezondheidszorg beschikbaar

in het begin van de jaren 80. Daarna ging de ontwikkeling snel en ieder jaar worden er verbeteringen in de beeldvorming en verwerking

aangebracht (Bellis). In het begin waren het toestellen met een

veldsterkte van 0,6 Tesla die hoofdzakelijk gebruikt werden voor het scannen van de hersenen (Tanenbaum, 2005).

5

1.1.2 Actueel gebruik van NMR

In 2002, waren wereldwijd ongeveer 22.000 NMR-toestellen in

gebruik, en werden er meer dan 60 miljoen NMR-onderzoeken

uitgevoerd (Bellis). Het huidige aanbod bestaat hoofdzakelijk uit toestellen met een

veldsterkte van 1,5 Tesla. De recent aangekochte toestellen gaan

eerder naar 3 Tesla (Tanenbaum, 2005). Tegenwoordig wordt de techniek van NMR gecombineerd met een

andere beeldvormingstechnieken, zoals de PET of positron emissie

scan. Zo ontstond de PET-MRI (Peller, Subramaniam & Guermazi,

2010). Een andere recente trend is die van de functionele NMR. Bij deze

techniek worden functionele processen, zoals hersenactiviteit, in

beeld gebracht (Baert et al., 2007).

1.1.3 Toekomst

Aangezien de NMR-techniek zo‘n recente uitvinding is, bijvoorbeeld

in vergelijking met de röntgenstralen, kan men stellen dat er nog heel wat ontwikkelingsmarges bestaan.

Het aantal Tesla blijft maar stijgen. Toestellen tot 9,4 Tesla worden

al getest op bruikbaarheid bij de mens (Vaughan, 2006).

http://books.google.be/books?q=+inauthor:%22Patrick+Peller%22&source=gbs_metadata_r&cad=2http://books.google.be/books?q=+inauthor:%22Rathan+Subramaniam%22&source=gbs_metadata_r&cad=2http://books.google.be/books?q=+inauthor:%22Ali+Guermazi%22&source=gbs_metadata_r&cad=2

6

1.2 DE WERKING

―Het basisprincipe van de NMR–scan ligt zich in de beweging van

natuurlijke atoomkernen, meer bepaald de kernen van waterstofatomen, welke ontstaan wanneer ze aan de invloed van een

magnetisch veld blootgesteld worden. Het menselijk organisme, dat

grotendeels uit water bestaat, bevat een enorme hoeveelheid

waterstofatomen. De atoomkernen van waterstof bestaan uit een proton, dat zich als een microscopische magneet gedraagt. In een

natuurlijke toestand voert het totaal willekeurige bewegingen uit.

Worden deze protonen in een sterk magnetisch veld gebracht, dan gaan ze zich allen parallel oriënteren, zich op één rij opstellen.

Plaatst men bovenop dit magneetveld een radiogolf dan treden de

protonen in resonantie. Wanneer men de radiogolf onderbreekt nemen de atoomkernen opnieuw de parallelle opstelling aan, die door

het magnetisch veld wordt opgewekt. De metingen van de intensiteit

van de resonantie en van de tijd die de protonen nodig hebben om

naar hun evenwichtstoestand terug te keren, worden door een computer geanalyseerd en laten toe om tomografische beelden te

reconstrueren‖ (Dusesoi & Koekelkoren, 1992).

7

1.3 DE VOOR- EN NADELEN

De voordelen van de NMR–scan in vergelijking met andere

beeldvormingstechnieken zijn groot. De beelden kunnen in ieder gewenst vlak gemaakt worden, er is een

zeer groot weke delen contrast en de stroomsnelheid van het bloed in

de vaten kan worden gemeten.

Met behulp van NMR–contrastmiddelen of NMR–spectroscopie kan er niet alleen naar de anatomie worden gekeken, maar ook naar de

aard en de functie van de verschillende weefsels.

Het grootste voordeel is dat er geen gebruik gemaakt wordt van ioniserende straling (Hoffbauer, 2006).

De grootste nadelen van de NMR–scan zijn dat claustrofobische patiënten het onderzoek niet kunnen ondergaan, het effect dat

magnetisme heeft op metalen in het lichaam en de duurtijd van een

onderzoek (Burkitt, Quick & Reed, 2007).

Voor de claustrofobische patiënt was er in het begin geen oplossing.

Het onderzoek onder sedatie uitvoeren, was de enige optie. Een open

NMR–scan biedt hier de oplossing. Een open systeem, dat eerst uitgevonden en gebruikt werd voor obese patiënten, blijkt uitermate

geschikt voor het onderzoeken van de claustrofobe patiënten (Reddy

& Prasad, 2005).

Eén van de grootste nadelen van de NMR–scan is dat alle metaal, dat

zich in de nabijheid van het toestel bevindt, aangetrokken wordt door

de magneet. Dit fenomeen zorgt ervoor dat patiënten met onder andere prothesen, metalen clips, metalen splinters nabij de ogen en

pacemakers geen NMR–scan kunnen ondergaan. Ook op dit vlak zijn

de laatste tijd heel wat innovaties geweest. Zo zijn er al NMR–veilige pacemakers op de markt gekomen (Roguin et al., 2004).

De nogal lange duurtijd van een NMR–onderzoek maakt dat

patiënten lange tijd, twintig tot dertig minuten, stil moeten liggen omdat er anders bewegingsartefacten optreden. Vooral voor kinderen

en verwarde personen kan dit een probleem vormen (Baert, 2008).

8

Omdat men vaak toch opteert om een NMR–scan uit te voeren

vanwege de goede kwaliteit van de beelden en het niet–ioniserend

karakter van het onderzoek, gaat men vaak over tot sedatie van de patiënten (Pizzo & Poplack, 2006).

9

2 Reglementering in België

De reglementering in België inzake het gebruik van de NMR-

technologie spitst zich op drie elementen toe: de erkenning van de

diensten van medische beeldvorming waar een magnetische resonantie tomograaf wordt geïnstalleerd, de financiering van

dergelijke diensten en de programmatie ervan. Het doel van de drie

soorten reglementering is zeer verschillend.

―De erkenning is er op gericht de noodzakelijke kwaliteit van de

geboden zorg te garanderen door de toelating tot het verstrekken van

bepaalde gezondheidszorgen te koppelen aan de vastgestelde conformiteit met wel omschreven voorwaarden (normen of criteria).

De programmatie beoogt de bepaling van het aantal en de spreiding van gezondheidszorgfaciliteiten in functie van de geobjectiveerde

nood van de bevolking.

De financiering bepaalt, samen met de honoraria en forfaits die in de ZIV regelgeving worden bepaald, het geheel van regels om voor de

kosten die met de verstrekte zorgen gepaard gaan een juiste

geldelijke compensatie te voorzien.‖ (Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen, 2002).

Daarnaast worden ook de reglementering betreffende de

kwaliteitstoetsing en de veiligheid toegelicht.

10

2.1 DE ERKENNING

De erkenning van diensten in een ziekenhuis werd ingevoerd sinds

de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963. Deze verplichte erkenning voorziet een aantal vereisten of normen waaraan

ziekenhuizen en hun diensten, functies, afdelingen en

zorgprogramma‘s moeten voldoen. Deze erkenning dient als een

waarborg op het vlak van hygiëne, veiligheid en kwaliteit. Enkel een ziekenhuis en ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen en

zorgprogramma‘s die de erkenningsnormen naleven, mogen geopend

en geëxploiteerd worden. Deze erkenning heeft een beperkte duur en moet dus periodiek

vernieuwd worden.

De federale overheid is bevoegd voor het vaststellen van de

erkenningsnormen. De regionale overheden zijn bevoegd voor de

implementatie van de normen en om de individuele beslissingen

inzake erkenning te nemen. Het naleven van de erkenningsnormen wordt gecontroleerd door

inspecteurs van de gemeenschappen en gewesten. Die inspecties, in

het Vlaams Gewest ook ‗visitaties‘ genoemd, worden meestal gehouden wanneer de verlenging van een voorlopige erkenning of de

vernieuwing van een erkenning gevraagd wordt. Wanneer de normen

niet nageleefd worden, kan dit leiden tot de weigering of de intrekking van de erkenning (Decreet 20 maart 2009).

De eerste erkenningsnormen voor de magnetische resonantie-

tomograaf zijn beschreven in het Koninklijk besluit van 27 oktober 1989 ―houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst

waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd

elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel

44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus

1987‖.

11

Na 1989 werden de erkenningsnormen meermaals gewijzigd.

Het koninklijk besluit van 1989 is voor het laatst gewijzigd door het Koninklijk besluit van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van de

normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie

tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om erkend te worden. De erkenningsnormen kunnen opgesplitst worden in een aantal

onderdelen. Die zijn:

algemene bepalingen;

installatiecriteria;

radiologen;

opstellingscriteria;

kwaliteitstoetsing.

Hierna zullen de erkenningsnormen onderdeel per onderdeel besproken worden. Er wordt uitgegaan van de laatst geldende

normen, zijnde het KB 25 oktober 2006. Voor de eerste

erkenningsnormen en verschillende wijzigingen die hieraan aangebracht werden wordt verwezen naar bijlage 1.

2.1.1 Algemene bepalingen

De dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf is opgesteld moet erkend zijn als ―dienst medische beeldvorming‖.

Een magnetische resonantie tomograaf mag slechts worden opgesteld

in een dienst voor medische beeldvorming die zich in een ziekenhuis bevindt en die een erkenning heeft gekregen. Het besluit maakt een

uitzondering voor magnetische resonantie tomografen die opgesteld

zijn in een voertuig dat gestationeerd is bij een ziekenhuis.

Een erkenning is pas mogelijk indien aan alle erkennings-voorwaarden cumulatief is voldaan.

Een erkenning vermeldt het aantal toestellen waarvoor een erkenning

is gebeurd en de duur van die erkenning. Zonder erkenning mag geen enkele magnetische resonantie

tomograaf worden opgesteld.

12

Wanneer de bevoegde overheid vaststelt dat de dienst niet meer aan

alle erkenningsvoorwaarden voldoet, dan wordt de erkenning

ingetrokken.

2.1.2 Installatiecriteria

De magnetische resonantietomograaf mag slechts geïnstalleerd

worden indien aan volgende criteria wordt voldaan.

het toestel moet uitgerust zijn met gespecialiseerde antennes noodzakelijk om de verschillende types van onderzoeken te

kunnen uitvoeren;

een minimum aantal veiligheidsinstallaties dient aanwezig te zijn, die visuele en mondelinge contacten tussen patiënt en onderzoeker mogelijk maken, evenals elektrocardiogram-

monitoring, metaaldetectie, aangepaste niet-

ferromagnetische transportmiddelen en reanimatiemateriaal

voor patiënten, en aangepaste brandbeveiliging;

de locatie en installatie van het toestel moeten beantwoorden aan de minimumvoorschriften inzake magnetische interactie

en RF-afscherming;

2.1.3 Radiologen

De dienst medische beeldvorming waar een magnetische resonantie

tomograaf is, moet ten minste vier voltijdse equivalenten aan erkende

radiologen tewerkstellen. Ten minste twee daarvan moeten aan speciale opleidingsvereisten voldoen. Ze moeten:

a) hetzij een bijkomende voltijdse opleiding van tenminste zes

maand genoten hebben in een Belgische of buitenlandse universitaire stagedienst die vertrouwd is met het gebruik van de

magnetische resonantie tomograaf;

b) hetzij gedurende hun opleiding een specifieke opleiding in deze

techniek genoten hebben. Het bewijs van de in a) bedoelde opleiding wordt geleverd door een

attest, afgeleverd door de geneesheer-diensthoofd van de bedoelde

universitaire stagedienst.

13

Het bewijs van de in b) bedoelde opleiding wordt geleverd door een

kopie van de erkenning als geneesheer-specialist overeenkomstig de

bepalingen van het ministerieel besluit van 8 december 1980 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van

geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten voor de

specialiteit van röntengendiagnosen. De nodige bewijsstukken moeten bij het erkenningsdossier worden

gevoegd.

2.1.4 Opstellingscriteria

In beginsel mag elke erkende dienst voor medische beeldvorming

slechts één magnetische resonantie tomograaf opstellen. Het KB

bepaalt welke ziekenhuizen prioritair in aanmerking komen voor de

installatie van een magnetische resonantie tomograaf. Het aantal wordt evenwel beperkt door KB van 25 oktober 2006 houdende

vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een

magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, dat uitgebaat mag worden. (zie ook deel programmatie)

De ziekenhuizen met een dienst medische beeldvorming waarin een

magnetische resonantie tomograaf mag worden opgesteld zijn de volgende:

1. een ziekenhuis dat jaarlijks 25.000 opnames heeft gerealiseerd;

2. een ziekenhuis dat jaarlijkse 20.000 opnames heeft gerealiseerd. De bevoegde overheid kan bij de erkenning rekening houden met

de geografische spreiding en of met het bestaan van bijzondere

behoeften, inzonderheid met de betrekking tot de aard en het volume van pathologiën die het ziekenhuis behandeld;

3.wanneer het maximale aantal erkenning niet overschreden is,

mag een ziekenhuis dat meer dan 35.000 opnames heeft

gerealiseerd of een ziekenhuis waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige verstrekkingen verricht worden, uitsluitend voor de

behandeling van tumoren en dat een welbepaalde afwijking heeft

verkregen een tweede toestel in gebruik nemen;

14

4. een ziekenhuis dat jaarlijkse 15.000 opnames heeft gerealiseerd,

indien het maximale aantal toestellen nog niet is bereikt door

toepassing van 1. en 2. Opnieuw kan de overheid bij de erkenning rekening houden met bijkomende motiveringen;

5. aan de hierboven gestelde voorwaarden kan door meerdere

ziekenhuizen worden voldaan indien ze deel uitmaken van een associatie. De vestigingsplaatsen met de belangrijkste activiteit

van ieder van de ziekenhuizen dienen zich binnen een afstand van

5 kilometer van elkaar te bevinden.

In universitaire ziekenhuizen mogen twee toestellen worden

opgesteld.

Wanneer het universitaire ziekenhuis beschikt over een erkende dienst en indien het minstens 25.000 of 20.000 opnamen heeft

gerealiseerd mag het een derde toestel opstellen per faculteit

geneeskunde met een volledig leerplan, en dit op grond van de

specifieke opdracht inzake opleiding en de ontwikkeling van nieuwe toepassingen en procedures.

Indien er in die universitaire ziekenhuizen ten minste 55.000

opnames gerealiseerd zijn, kan de erkende dienst een vierde toestel opstellen.

2.1.5 Kwaliteitstoetsing

Om erkend te blijven als dienst voor medische beeldvorming met een magnetische resonantie tomograaf moet de kwaliteit van de medische

activiteit zowel intern als extern getoetst worden.

Registratie van een aantal gegevens is verplicht. De interne

registratie moet ten minste de volgende gegevens bevatten:

1° zij moet voldoende parameters omvatten om de evaluatie van

de kwaliteit van de medische praktijk mogelijk te maken; 2° zij moet elke patiënt omvatten, ongeacht het verdere verloop;

3° zij omvat elk contact tussen de patiënt en de dienst.

15

De te registreren parameters zijn minimaal de volgende :

1° het installatieverslag;

2° het periodiek verslag van de dienst controle en van de erkende organisatie voor het onderhoud;

3° de bewijzen van permanente vorming van de radiologen;

4° de klinische verantwoording van het onderzoek; 5° de onderzoeksduur;

6° de gebruikte contrastmiddelen;

7° de verzwarende factoren zoals inzonderheid sedatie, anesthesie,

bedlegerigheid, monitoring; 8° de gebruikte postprocessing;

9° het resultaat van het onderzoek;

10° de specialiteit van de voorschrijvende arts (laatste 3 cijfers van het R.I.Z.I.V.-nummer);

11° ambulante of in het ziekenhuis opgenomen patiënt.

16

2.2 DE PROGRAMMATIE

In het Koninklijk besluit van 3 december 1982 wordt het toestel voor

de nucleaire magnetische resonantie toegevoegd aan de lijst van de zware medische apparatuur. Volgens de wet op de ziekenhuizen

worden alle toestellen op deze lijst onderworpen aan programmatie.

Dit wil zeggen dat een ziekenhuis de accreditatie (toestemming)

moet krijgen van de overheid om een NMR-toestel te plaatsen.

De reden tot de programmatie was, volgens het verslag van de

nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen van 25 maart 1983, driedelig. Ten eerste mocht deze technologie niet onthouden worden

aan de Belgische bevolking. Een tweede reden was dat op die manier

enkel artsen met een specialisatie toegang zouden hebben tot dit soort toestellen. Een laatste reden was dat er zo geen

ongecontroleerde installatie zou gebeuren van toestellen van dezelfde

generatie, zoals voorheen gebeurd was met de scanners.

Vooraleer er sprake was van een echte programmatie heeft men er

voor gekozen om enkele universitaire centra te financieren voor de

exploitatie van een NMR-toestel. De voorwaarde was dat deze een evaluatierapport maakten met de mogelijkheden en de eventuele

beperkingen van het toestel. Op basis van deze rapporten kon men

dan de programmatie- en erkenningscriteria opzetten.

De programmatie is verschillende malen aangepast om te voldoen

aan de in die tijd heersende vraag.

2.2.1 Eerste programmatiecriteria: 18 maart 1985

De eerste programmatiecriteria verschenen in het Koninklijk besluit

van 18 maart 1985. Deze stelden dat er 7 NMR-toestellen in

universitaire centra mochten komen met een maximum van 1 toestel per faculteit van geneeskunde.

17

2.2.2 Eerste uitbreiding: 27 oktober 1989

Na deze beginperiode werd het maximum aantal NMR-toestellen

uitgebreid. In het KB van 27 oktober 1989 stelde men dat elk

universitair centra over 1 NMR-toestel met een veldsterkte van meer dan 1 Tesla mocht beschikken. Voor de toestellen met een lagere

veldsterkte werd er geen maximum aantal vastgelegd. Voor een

erkenning moesten ze wel aan, de in die tijd geldende normen voldoen. Daarnaast werd er in dat besluit ook gesteld dat de

―magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd telsysteem‖

geschrapt werd van de lijst van zware medische apparatuur.

2.2.3 Tweede uitbreiding: 26 mei 1999

In het KB van 26 mei 1999 besliste de federale overheid om over te

gaan naar een echte programmatie door het vastleggen van het

maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem mocht worden

opgesteld. Dit omdat het aanbod niet meer aan de reële behoeften

voldeed. Een schematische voorstelling van het toegestane aantal diensten, waarin een magnetische resonantie tomograaf met

ingebouwd elektronische telsysteem wordt opgesteld, is te zien in

tabel 1. Per universitaire faculteit geneeskunde met volledig leerplan wordt één dienst niet meegerekend.

Maximum aantal diensten

1999 2000 en later

Vlaanderen 24 30

Wallonië 14 17

Brussels Hoofdstedelijk Gewest 4 6 Totaal 42 53

Tabel 1: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel

wordt opgesteld, volgens het KB 26/05/1999

18

2.2.4 Huidige programmatie : 25 oktober 2006

Dit aantal werd uitgebreid door het KB van 25 oktober 2006

houdende vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een

magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, die uitgebaat mogen worden. De maxima uit dit besluit zijn te zien in tabel 2.

Per universitaire faculteit geneeskunde met volledig leerplan wordt

één dienst niet meegerekend. Daarnaast wordt ook per ziekenhuis, waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige verstrekkingen

verricht worden uitsluitend voor de behandeling van tumoren en dat

daarvoor een specifieke afwijking heeft verkregen, één dienst niet

meegerekend.

Het is niet zo dat, omdat de programmatie spreekt over diensten, er

meerdere NMR-toestellen op 1 dienst geplaatst mogen worden. De erkenningsnormen (zie hoofdstuk 2.1) bepalen duidelijk dat er

slechts 1 NMR-toestel per dienst mag zijn.

Een uitzondering wordt gemaakt in die situaties wanneer het

maximum aantal diensten nog niet bereikt is terwijl wel alle

ziekenhuizen, die aan de normen voldoen, een erkenning hebben

gekregen. Universitaire ziekenhuizen mogen om redenen die in het vorige hoofdstuk werden aangehaald tot 4 toestellen plaatsen.

Maximum aantal diensten

Vlaanderen 48

Wallonië 27 Brussels Hoofdstedelijk Gewest 9

Totaal 84

Tabel 2: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel wordt opgesteld, volgens het KB 25/10/2006

19

2.3 DE FINANCIERING

De financiering van de NMR-scan is tweeledig. Enerzijds is er de

terugbetaling per toestel door de FOD volksgezondheid, anderzijds is er de terugbetaling per prestatie door het RIZIV.

2.3.1 De FOD volksgezondheid

De financiering per erkend toestel gebeurt door de FOD volksgezondheid via de A3 en B3 onderdelen van het budget van

financiële middelen voor de ziekenhuizen.

2.3.1.1 Onderdeel A3

―Onderdeel A3 van het budget dekt de investeringslasten van de

medisch-technische diensten en dit zowel voor de uitrusting als voor

de gebouwen waarin deze worden geïnstalleerd‖ ( KB 25 april 2002, artikel 11).

Het A3 bedrag is volgens artikel 31 § 3 ten eerste van datzelfde KB

vastgelegd op €148.736,11. Dit bedrag wordt betaald gedurende

zeven jaar startend het jaar volgend op het investeringsjaar. Daarna kan een ziekenhuis opteren voor de vervanging van het toestel of een

upgrading waarvan de waarde minimum 50% van de nieuwwaarde

moet vertegenwoordigen en dit binnen de tien jaar na de aankoopdatum van de oorspronkelijke apparatuur. Indien de medisch

technische dienst kiest voor één van de geboden mogelijkheden

(vernieuwing of upgrading) dan volgen er opnieuw zeven jaar financiering.

2.3.1.2 Onderdeel B3

―Onderdeel B3 dekt de werkingskosten van de dienst magnetische resonantie tomograaf en bestaat uit:

de kosten van onderhoud voor de uitrusting van de lokalen; de kosten van verbruiksgoederen; de algemene onkosten; de kosten van verplegend en technisch gekwalificeerd

personeel;

de administratiekosten‖ ( KB 25 april 2002, artikel 14).

20

Voor het onderdeel B3 van het budget van financiële middelen

wordt voor de privé –ziekenhuizen een bedrag van 220.641,46 EUR

en voor de openbare ziekenhuizen een bedrag van 220.218,95 EUR (index per 1 januari 2002) toegekend (KB 25 april 2002, artikel 49,

ten eerste). Het behoud van deze financiering is afhankelijk van de

deelname aan een evaluatieprogramma georganiseerd door de overlegstructuur tussen ziekenhuisbeheerders, artsen en

verzekeringsinstellingen (KB 25 april 2002).

2.3.2 Het RIZIV

Naast de financiering door de FOD per toestel is er ook de

financiering van het Rijksinstituut voor Ziekte- en

Invaliditeitsverzekering (RIZIV) per prestatie. Deze financiering

bestaat uit 4 onderdelen namelijk:

het honorarium per prestatie;

het consultatieforfait;

het forfait per voorschrift per dag;

het forfait per opname. Het cijfermateriaal dat in dit onderdeel aan bod komt is afkomstig

van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

(2009).

2.3.2.1 Honoraria per prestatie

Het honorarium per prestatie is opgesplitst in 8 nomenclatuur-

nummers afhankelijk van het te onderzoeken lichaamsdeel. De beschrijving van deze nomenclatuurnummers is terug te vinden in

bijlage 2. De tarieven, zoals weergegeven in tabel 3, zijn dezelfde

voor ambulante of gehospitaliseerde patiënten. ― Voor geleverde prestaties bij kinderen jonger dan 5 jaar zijn deze

bedragen 25% hoger dan bij de andere patiënten‖ (Rijksinstituut voor

Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, 2009).

21

Nomenclatuurnummer

Ambulant Gehosp. Bedrag in euro op 1

januari 2010

459395 459406 88,45

459410 459421 127,77

459476 459480 147,42

459491 459502 88,54

459513 459524 49,14

459454 459465 171,99

459535 459546 245,70

459432 459443 171,99

Tabel 3: Honorarium in € per nomenclatuurnummer voor NMR

onderzoeken op 1 januari 2010

2.3.2.2 Consultatieforfait

―Per prestatie wordt er een bijkomende consultatieforfait toegekend,

zijnde de volgende nomenclatuurnummers: 460670, 460795, 460703

en 460821. De toegekende forfaits voor ambulante patiënten zijn hoger dan voor gehospitaliseerde patiënten. Het toegekende

consultatieforfait is hoger voor een geaccrediteerde arts dan voor een

niet geaccrediteerde arts‖ (Callens et al., 2008). De bedragen die bij deze nomenclatuurnummers horen op 1 januari 2010 zijn terug te

vinden in de onderstaande tabel.

Niet geaccrediteerde arts Geaccrediteerde arts

Ambulant 23,62 24,58

Gehospitaliseerd 13,91 14,73

Tabel 4: Het consultatieforfait (in euro)

22

2.3.2.3 Forfait per voorschrift per dag

Het RIZIV vergoedt bijkomend een forfait per voorschrift en per dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische beeldvorming

die ambulant worden uitgevoerd. Indien één van de prestaties een

NMR is, dan is het nomenclatuurnummer 461016 met als vergoeding

40,81 € per 1 januari 2010 van toepassing.

2.3.2.4 Forfait per opname

Voor gehospitaliseerde patiënten mag men per opname een forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming aanrekenen en dit onder

nomenclatuurnummer 460784. Dit bedrag verschilt naargelang het

ziekenhuis. Een lijst van de bedragen per ziekenhuis is terug te

vinden in bijlage 3.

23

2.4 KWALITEITSTOETSING

In het Koninklijk besluit van 15 februari 1999, betreffende de

kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen, werd bepaald dat een aantal diensten en zorgprogramma‘s een

interne toetsing van de kwaliteit dienen te doen. Aanpassingen aan

dit artikel verschenen in het koninklijk besluit van 21 oktober 2003.

Deze aanpassingen zijn in de tekst die volgt opgenomen.

Één van deze diensten is de dienst voor medische beeldvorming

waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd telsysteem wordt opgesteld. In onderstaande paragrafen wordt eerst

een algemeen overzicht gegeven van de bepalingen uit het koninklijk

besluit. Daarna volgen de gegevens die specifiek zijn voor de diensten medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie

tomograaf is opgesteld.

Het KB maakt onderscheidt tussen de interne en de externe toetsing van de kwaliteit.

De interne toetsing gebeurt door de ziekenhuizen zelf, terwijl de externe toetsing door een college van geneesheren en een

overkoepelende werkgroep wordt uitgevoerd.

2.4.1 De interne toetsing

In ieder ziekenhuis, dat aan kwaliteitstoetsing moet doen, dient de

hoofdgeneesheer een rapport op te maken betreffende de kwaliteit

van de medische activiteit. Dit rapport, opgesteld op basis van een interne registratie volgens een registratiemodel, moet binnen de zes

maanden, na het verstrijken van het jaar waarin de registratie heeft

plaatsgevonden, opgemaakt worden. De registratie gebeurt door de

geneesheren werkzaam op de desbetreffende dienst aan de hand van bepaalde indicatoren.

Zowel het registratiemodel als de indicatoren worden bepaald door

het college van geneesheren. De opgemaakte rapporten worden door het ziekenhuis overgemaakt

aan het college van geneesheren.

24

2.4.2 De externe toetsing

2.4.2.1 Samenstelling van het college

Voor de externe toetsing wordt er, voor iedere dienst of groep diensten die aan interne toetsing dient te doen, een college van

geneesheren opgericht.

Het aantal leden voor ieder college wordt vastgelegd door de

minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheden heeft en

door de minister die de sociale zaken onder zijn bevoegdheden heeft.

Ieder college is samengesteld uit geneesheren waarvan de bekwaamheid ter zake algemeen is erkend door diegenen die

daadwerkelijk de betrokken medische activiteit uitoefenen. De

mandaten worden verdeeld over de geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een universitair ziekenhuis en geneesheren die

hun medische activiteit uitoefenen in een niet-universitair ziekenhuis

naar gelang van het aandeel van de universitaire, respectievelijk niet-

universitaire ziekenhuizen, in de beoefening van de desbetreffende activiteit, met dien verstande dat ieder van de beide groepen recht

heeft op een minimale vertegenwoordiging van 25%.

Het college wordt, enkel wat betreft de uitvoering van visitaties, uitgebreid met drie deskundigen ter zake.

De leden van de colleges worden, na raadpleging van de

wetenschappelijke verenigingen en de beroepsverenigingen van de betrokken discipline, benoemd door de bevoegde ministers.

Ze worden benoemd voor een duur van 6 jaar met dien verstande dat

de helft der mandaten om de drie jaar hernieuwd wordt. Bij

overlijden of ontslag van een lid, of indien een lid niet langer aan de benoemingsvoorwaarden voldoet, wordt in de vervanging ervan

voorzien.

Elk college stelt een huishoudelijk reglement op dat ter goedkeuring

wordt voorgelegd aan de bevoegde ministers en dat in voorkomend

geval nadere regelen bevat inzake de bevoegdheden van de

afdelingen en de samenwerking tussen de afdelingen.

25

Na het verschijnen van het KB van 15 februari 1999 werd er ―het

college van geneesheren voor de dienst voor medische beeldvorming

waarin een magnetische resonantietomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld‖ opgericht.

Het aantal leden van dit college werd, via het ministerieel besluit van

16 april 1999, vastgesteld op acht.

Na de veranderingen in het KB van 21 oktober 2003 werd er een

―college voor diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire

geneeskunde‖ opgericht voor volgend diensten:

de dienst medische beeldvorming waarin een transversale axiale tomograaf wordt opgesteld;

de dienst medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem

wordt opgesteld;

de dienst nucleaire geneeskunde waarin een PET-scanner is opgesteld.

Dit college wordt volgens datzelfde KB gesplitst in twee afdelingen,

namelijk de afdeling medische beeldvorming en de afdeling nucleaire beeldvorming.

Het aantal leden van dit college werd, via het ministeriële besluit van

30 juni 2004 vastgesteld op twaalf. De afdeling ―medische

beeldvorming‖ van dit college is samengesteld uit acht leden. De afdeling ―nucleaire geneeskunde‖ is samengesteld uit vier leden.

De huidige leden van het college van geneesheren voor diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire geneeskunde zijn:

Voor de afdeling medische beeldvorming: o Dr. Geysens, Philippe, uit Blanden; o Dr. Gildemyn, G., uit Sint-Martens-Latem; o Dr. Joris, Jean-Paul, uit Noville-sur-Méhaigne; o Dr. Maldague, Baudouin, uit Bierges; o Dr. Peetroons, Philippe, uit Waterloo; o Dr. Smeets, Peter, uit De Pinte; o Dr. Struyven, Julien, uit Brussel; o Dr. Verschakelen, Johny, uit Begijnendijk.

26

Voor de afdeling nucleaire geneeskunde: o Dr. Léonard, Jean-Paul, uit Brussel; o Dr. Mortelmans, Luc, uit Antwerpen; o Dr. Pauwels, Stanislas, uit Merchtem; o Dr. Kiebooms, Luc, uit Genk.

2.4.2.2 Opdrachten van het college

De Colleges van geneesheren hebben tot opdracht om, op vraag van de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of

de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft, of op

eigen initiatief :

kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria inzake goede medische praktijkvoering in het desbetreffend

zorgprogramma, medisch-technische dienst, dienst of functie

op te stellen; deze criteria hebben onder meer betrekking op infrastructuur, mankracht, de medische praktijkvoering voor

het geheel van de medisch-technische dienst, de dienst de

functie of het zorgprogramma of medisch specialisme,

alsook op de resultaten hiervan;

een geïnformatiseerd registratiemodel en type rapport concreet uit te werken;

eventuele visitaties afleggen en controles van de geregistreerde gegevens uitvoeren;

een nationaal jaarrapport op te stellen met relevante gegevens met betrekking tot desbetreffende medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma;

vragen te beantwoorden van een dienst of van een beroepsbeoefenaar met betrekking tot het evaluatieproces;

rapport opstellen over het gebruik van de middelen;

terugkoppeling van de gegevens naar de ziekenhuizen en de geneesheren van desbetreffende medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma, zowel wat betreft de

kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria als wat betreft het

gebruik van de middelen.

27

2.4.2.3 Samenstelling en taak van de werkgroep

Bij de multipartite structuur betreffende het ziekenhuisbeleid wordt een bijzondere werkgroep opgericht die het overkoepelende orgaan

vormt van de colleges van geneesheren.

Deze werkgroep is samengesteld uit leden van de multipartite

structuur, uitgebreid met :

een, door de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft en de minister die de sociale zaken onder

zijn bevoegdheid heeft, vast te stellen aantal, minstens de

helft van het totaal aantal leden van de werkgroep, vertegenwoordigers van ieder van de colleges van

geneesheren, waarbij een vertegenwoordiging van het

Duitstalig landsgedeelte en van het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad wordt verzekerd;

een, door de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft en de minister die de sociale zaken onder

zijn bevoegdheid heeft, vast te stellen aantal experten uit

andere domeinen zoals de epidemiologie en de gezondheidseconomie.

Deze werkgroep, heeft tot opdracht om, op vraag van de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of de minister die

de sociale zaken onder zijn bevoegdheid heeft of op eigen initiatief :

uniforme richtlijnen op te stellen ten behoeve van de onderscheidene colleges van geneesheren. Deze richtlijnen

hebben betrekking op de werking en de opdrachten van deze colleges;

conclusies te trekken uit de, met betrekking tot de identiteit van het ziekenhuis geanonimiseerde, jaarrapporten van de

colleges van geneesheren naar de federale beleidsvoering, met name inzake programmatie, erkenning en financiering.

Ze maakt deze conclusies over aan de federale instanties van

volksgezondheid en de ziekteverzekering ieder voor wat zijn bevoegdheid betreft;

28

de jaarrapporten, opgesteld door de colleges van geneesheren, over te maken aan de onderscheiden instanties

van het ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en

leefmilieu, de ziekteverzekering en aan de federale ministers bevoegd voor het gezondheidszorgbeleid, de

hoofdgeneesheren en de betrokken diensthoofden van de

medisch-technische diensten, diensten, functies of zorgprogramma‘s.

29

2.5 VEILIGHEID

In de richtlijn 2004/40/EG van de Europese Unie worden de

minimum voorschriften bepaald inzake gezondheid en veiligheid voor werknemers die blootgesteld worden aan de risico‘s van

elektromagnetische velden.

Die richtlijn moet pas tegen 30 april 2012 door de lidstaten dient

omgezet te worden in nationale wetgeving. Tot op heden heeft België dit nog niet gedaan. Toch vinden we het interessant om deze

richtlijn kort te bespreken .

Tot België deze richtlijn omgezet heeft in een Koninklijk besluit gelden, volgens de FOD werkgelegenheid, arbeid en sociaal overleg,

de artikelen uit het algemeen reglement voor de arbeidsbescherming.

Specifieke richtlijnen in verband met magnetische velden zijn hierin wel niet terug te vinden. Daarnaast is er ook de wet van 4 augustus

1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering

van hun werk. Deze wet, die een algemeen kader schept, stelt dat de

werkgever de nodige maatregelen ter bevordering van het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk dient te treffen.

Voor een specifieke wetgeving omtrent de veiligheid van

werknemers die in contact komen met magnetische velden zal het dus wachten zijn op de omzetting van de Europese richtlijn.

De oorspronkelijke richtlijn (2004/40/EG) is een aantal keer

gewijzigd geweest, dit door richtlijnen (2007/30/EG, 2008/46/EG) en een verordening (1137/2008). Dit alles resulteerde in een tekst zoals

deze hieronder wordt toegelicht.

2.5.1 Doel, toepassingsgebied en de grenswaarden

Bij deze richtlijn, worden minimumvoorschriften vastgesteld voor de

bescherming van werknemers tegen risico's voor hun gezondheid en

veiligheid die zich voordoen of kunnen voordoen door blootstelling

aan elektromagnetische velden (0 Hz-300 GHz) tijdens het werk. De risico‘s zijn bepaald als die risico‘s die op korte termijn

voorkomen, veroorzaakt door het circuleren van geïnduceerde

stroom in het menselijk lichaam en door energieabsorptie, alsmede door contactstroom.

30

De grenswaarden en actiewaarden die deze richtlijn stelt zijn terug te

vinden in bijlage 5.

2.5.2 Bepaling van de blootstelling en beoordeling van

de risico’s

De werkgever beoordeelt, en indien nodig, meet en berekent de

niveaus van elektromagnetische velden waaraan werknemers worden

blootgesteld. De metingen dienen te gebeuren door deskundige bevoegde diensten

of personen.

De resultaten, van deze metingen, worden in een passende vorm bewaard om latere raadplegingen mogelijk te maken.

De werkgever besteedt bij de risicobeoordeling bijzondere aandacht

aan:

het niveau, het frequentiespectrum, de duur en de aard van de blootstelling;

de in deze richtlijn bepaalde grenswaarden voor blootstelling en actiewaarden;

de mogelijke gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van werknemers die een bijzonder risico lopen;

de indirecte effecten zoals: o interferentie met medische elektronische apparatuur

en hulpmiddelen (inclusief pacemakers en andere

implantaten);

o het risico van rondvliegend ferromagnetisch materiaal in een statisch magnetisch veld met een

magnetische fluxdichtheid van meer dan 3 mT;

o de activering van elektrische ontstekingsmiddelen (detonatoren);

o branden en explosies ingevolge de ontbranding van ontvlambaar materiaal door vonken ten gevolge van

inductievelden, contactstroom of vonkontladingen;

het bestaan van vervangende arbeidsmiddelen die ontworpen zijn om de niveaus van blootstelling aan elektromagnetische

velden te verminderen;

31

via het gezondheidstoezicht verkregen relevante informatie, met inbegrip van gepubliceerde informatie, voor zover dat

mogelijk is;

blootstelling aan verscheidene bronnen;

gelijktijdige blootstelling aan velden van verschillende frequentie.

2.5.3 Maatregelen ter voorkoming of vermindering van

de risico’s

De risico's van blootstelling aan elektromagnetische velden worden

geëlimineerd of tot een minimum beperkt, waarbij rekening wordt gehouden met de technische vooruitgang en de mogelijkheid om

maatregelen te nemen om het risico aan de bron te beheersen.

De werkgever gaat, bij overschrijding van de actiewaarden, over tot de opstelling en uitvoering van een actieplan dat technische en/of

organisatorische maatregelen omvat om blootstelling die de

grenswaarden overschrijdt, te voorkomen, met inachtneming van met name:

alternatieve werkmethoden die leiden tot minder blootstelling aan elektromagnetische velden;

de keuze van arbeidsmiddelen die minder elektro-magnetische velden uitzenden, rekening houdend met het te

verrichten werk;

technische maatregelen om de emissie van elektromagnetische velden te beperken, waar nodig ook door

het gebruik van blokkering, afscherming of soortgelijke

mechanismen ter bescherming van de gezondheid;

passende onderhoudsprogramma's voor de arbeidsmiddelen, de werkplek en de systemen op de arbeidsplaats;

het ontwerp en de indeling van de werkplek en de arbeidsplaats;

beperking van de duur en intensiteit van de blootstelling;

de beschikbaarheid van passende persoonlijke beschermings-middelen.

32

Op basis van de risicobeoordeling worden werkplekken waar

werknemers zouden kunnen worden blootgesteld aan elektro-

magnetische velden die de actiewaarden overschrijden aangegeven door middel van passende signaleringen.

De betrokken zones worden afgebakend en de toegang ertoe wordt

beperkt indien dit technisch mogelijk is en indien het risico bestaat dat de grenswaarden voor blootstelling worden overschreden.

Werknemers worden in geen geval blootgesteld aan elektro-

magnetische velden boven de grenswaarden voor blootstelling.

Worden de grenswaarden voor blootstelling overschreden ondanks de maatregelen die de werkgever uit hoofde van deze richtlijn heeft

genomen, dan neemt de werkgever onmiddellijk maatregelen om de

blootstelling terug te brengen tot onder de grenswaarden. Hij gaat na waarom de grenswaarden zijn overschreden en past de

beschermings- en preventiemaatregelen dienovereenkomstig aan om

te voorkomen dat overschrijding opnieuw plaatsvindt.

2.5.4 Voorlichting en opleiding van de werknemers

De werkgever zorgt ervoor dat werknemers die aan risico‘s in verband met elektromagnetische velden op het werk worden

blootgesteld, en/of hun vertegenwoordigers, alle noodzakelijke

voorlichting en opleiding ontvangen in verband met het resultaat van de risicobeoordeling, in het bijzonder betreffende:

maatregelen die ter uitvoering van deze richtlijn zijn genomen;

de waarden en concepten van de grenswaarden voor blootstelling en actiewaarden en de gerelateerde potentiële

gevaren;

de resultaten van de meting en/of berekening van de mate van blootstelling aan elektromagnetische velden;

de wijze waarop schadelijke effecten van de blootstelling op de gezondheid moeten worden opgespoord en gemeld;

de omstandigheden waarin werknemers recht hebben op gezondheidstoezicht;

33

veilige werkmethoden om de risico's van blootstelling tot een minimum te beperken.

2.5.5 Gezondheidstoezicht

Ter preventie en voor een vroege diagnose van eventuele nadelige effecten voor de gezondheid van blootstelling aan

elektromagnetische velden wordt voorzien in een passend

gezondheidstoezicht. Voor elk geval waarin blootstelling van een werknemer boven de

grenswaarden wordt geconstateerd, wordt aan de betrokken

werknemer(s) een medisch onderzoek overeenkomstig de nationale wetgeving en gebruiken beschikbaar gesteld. Indien schade aan de

gezondheid wordt geconstateerd wordt door de werkgever een

nieuwe risico-evaluatie uitgevoerd.

De werkgever neemt passende maatregelen om te waarborgen dat de arts en/of de voor de medische controle verantwoordelijke medische

instantie toegang heeft tot de resultaten van de risico-evaluatie.

De resultaten van de medische controle blijven in een geschikte vorm bewaard om latere raadpleging mogelijk te maken, waarbij met de

vereisten inzake het vertrouwelijke karakter ervan rekening

gehouden wordt. De individuele werknemers hebben desgevraagd

toegang tot hun persoonlijke medische gegevens.

2.5.6 Omzetting

De lidstaten doen de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen in werking treden om uiterlijk op 30 april 2012 aan deze

richtlijn te voldoen.

Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld in kennis.

34

3 Discussie

In dit hoofdstuk gaan we de vijf verschillende elementen van de

reglementering van wat dichter bij gaan bekijken. We stellen ons

vragen bij bepaalde onderdelen. We kijken er met een kritische blik tegen aan. Niet alleen onze eigen blik werpen we erop, ook die van

de verschillende stakeholders.

35

3.1 DE ERKENNING

3.1.1 Moet de regel van minimum aantal radiologen

gehandhaafd blijven?

Het minimum aantal radiologen, voor de dienst medische beeldvorming waar een magnetische resonantie tomograaf is

opgesteld, is vastgesteld op vier voltijdse equivalenten, waarvan ten

minste twee aan speciale opleidingsvereisten moeten voldoen. De radiologen die geantwoord hebben op de vraag ―uit hoeveel

radiologen zou een groep idealiter moeten bestaan om een NMR-

toestel te mogen uitbaten‖, uit het referendum van de nationale unie der radiologen (NUR ,2007), zijn het niet eens met elkaar. Zoals te

zien is in figuur 2 zijn de meningen sterk verdeeld. Ongeveer 75%

van de ondervraagden antwoordde tussen drie en zes radiologen.

Hieruit valt af te leiden dat de radiologen het niet unaniem eens zijn met de regelgeving die er 4 voltijdse equivalenten moeten zijn per

dienst die de regelgeving voorschrijft.

Figuur 2: Antwoord op vraag: Uit hoeveel radiologen moet een groep

idealiter bestaan om een NMR - toestel te mogen uitbaten? (NUR,2007)

0

5

10

15

20

25

30

35

%

Aantal radiologen

1

2

3

4

5

6

7

Blanco

36

3.1.2 Moet er een onderscheid gemaakt worden tussen

gewone NMR-toestellen en dedicated toestellen?

Een dedicated toestel onderscheidt zich van een gewoon toestel in

het aantal Tesla en de onderzoeksgebieden. Het aantal Tesla van een

dedicated toestel varieert tussen 0,2 en 1,5 Tesla, terwijl gewone toestellen een veldsterkte tussen 1 en 3 Tesla hebben. De

onderzoeksgebieden van een dedicated toestel beperken zich tot de

extremiteiten, een gewoon toestel kan alles scannen. Sinds het KB van 23 december 2002 luidt de definitie van

―magnetische resonantie tomograaf‖ als volgt: de magnetische

resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem, met inbegrip van het ―dedicated toestel‖ dat uitsluitend kan functioneren

voor een beperkt indicatiegebied. Voordien konden de dedicated

toestellen uitsluitend worden opgesteld in een erkende dienst als

bijkomend toestel, zover het eerste toestel tenminste een magneetsterkte heeft van 1 Tesla (KB 26/05/1999).

Dit wil dus zeggen dat ook de dedicated toestellen onder de

erkenning maar ook onder de programmatie vallen.

Het was de Europese commissie die, omwille van het niet naleven

van concurrentieregels, elke uitzondering voor de dedicated toestellen ten aanzien van de overige apparaten geschrapt wilde zien.

Voordat deze wijziging werd aangebracht werd advies hierover

gevraagd aan de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen,

afdeling programmatie en erkenning (2002). Zij waren van mening dat er een wezenlijk verschil is tussen een dedicated toestel een

algemeen NMR-toestel. Hun advies werd dus niet aangenomen, de

uitzondering werd geschrapt.

In hun referendum, uitgevoerd door de nationale unie der radiologen

(2007), vonden 50% van de radiologen, zie figuur 3, dat er wel

degelijk een plaats is voor dedicated toestellen, maar dat die aan andere criteria onderworpen moeten zijn dan de klassieke NMR-

toestellen voor algemeen gebruik. Deze toestellen zouden

bijvoorbeeld makelijker als tweede toestel geïnstalleerd moeten kunnen worden.

37

Figuur 3: Antwoord op de vraag: Wat vindt U van de ‗dedicated‘ MRI-

toestellen? (NUR, 2007)

3.1.3 Moeten de criteria voor het toewijzen van NMR-toestellen gewijzigd worden

De nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen heeft in zijn advies,

van 12 januari 2006, 2 mogelijke opties voorgesteld. Één ervan, de

optie die opteerde voor het aantal opnames, werd toegepast in het laatste KB van 25 oktober 2006. Hun ander voorstel was om te

werken met verantwoorde bedden en maximale forfaits voor de

oncologische daghospitalisaties. Verantwoorde bedden omdat dan de aard en de zwaarte van de

pathologie mee in rekening wordt genomen en maximale forfait

omdat een aanzienlijk deel van de NMR-onderzoeken doorgaan bij ambulante patiënten in het kader van een oncologische pathologie.

3.1.4 Indien er bijkomende toestellen zouden worden geplaatst, waar dienen deze dan te komen?

Deze vraag werd gesteld in een enquête uitgevoerd door de nationale

unie der radiologen (2007). In die enquête, met een responsgraad van

25% van alle actieve radiologen, waren de meningen verdeeld.

0

10

20

30

40

50

60

%

Geen plaats voor dedicated toestellen

Plaats, zelfde criteria als klassieke NMR

Plaats, andere criteria als klassieke NMR

Geen voorkeur

Blanco

38

Figuur 4: Antwoord op de vraag: Indien er bijkomende NMR-toestellen

zouden worden geplaatst, waar moeten deze komen?(NUR,2007)

Zoals te zien is op bovenstaande figuur 4 zijn de meningen inderdaad sterk verdeeld. Vooral de liberalisering en de intramurale optie, al

dan niet met prioriteit voor ziekenhuizen zonder NMR-scan, krijgen

de voorkeur.

0

5

10

15

20

25

30

%

Enkel intramuraal, volgens actueel gehanteerde criteria

Enkel intramuraal, met prioriteit voor de ziekenhuizen die nog niet over NMR-scan beschikkenPrioritair intramuraal, volgens actueel gehanteerde criteria

Prioritair intramuraal, met prioriteit voor de ziekenhuizen die nog niet over NMR-scan beschikkenEnkel extramuraal, volgens bepaalde criteria

Prioritair extramuraal, volgens bepaalde criteria

Volledige liberalisering (enkel voor diensten radiologie uiteraard)

Geen voorkeur

Blanco

39

3.2 DE PROGRAMMATIE

3.2.1 Hoeveel NMR-toestellen staan er momenteel in

België?

Om te weten of men binnen de programmatie is gebleven, gaan we kijken naar de huidige aantal NMR–toestellen in België. Deze

toestand, anno 1 januari 2010, is beschreven in tabel 5. De gegevens

zijn afkomstig van de FOD volksgezondheid. De volledige lijst met ziekenhuizen en hun aantal erkende NMR–toestellen is terug te

vinden in bijlage 4.

Type ziekenhuis

Gewest 1 2 3 4 Totaal

Vlaanderen 46 10

56

Wallonië 26 3

1 30

Brussel 8 9 2

19

Totaal 80 22 2 1 105

Tabel 5: Huidige verdeling van de NMR–toestellen naar gewest en type ziekenhuis

De verschillende types ziekenhuizen zoals deze voorkomen in tabel 5 zijn de volgende:

Type 1: De algemene ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan geneeskunde;

Type 2: De universitaire ziekenhuizen met een volledig leerplan geneeskunde;

Type 3: De ziekenhuizen waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige verstrekkingen verricht worden uitsluitend voor de behandeling van tumoren;

Type 4: Ziekenhuizen uit de Duitstalige gemeenschap.

40

Indien we gaan vergelijken met de maximum aantal toegelaten

toestellen in tabel 6 dan zien we dat voor zover we kijken naar de

algemene ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan geneeskunde er binnen de programmatie is

gebleven. Voor de overige typen zijn er uitzonderingen gemaakt (zie

hoofdstuk 2.2). Gewest Aantal toestellen in

AZ + UZ zonder

volledig leerplan

Maximum aantal

diensten volgens

het K.B.

Verschil

Vlaanderen 46 48 2

Wallonië 26 27 1

Brussel 8 9 1

Eindtotaal 80 84 4

Tabel 6: Verschil tussen het effectieve aantal in algemene ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan en de maximum aantal

toegestane toestellen volgens de programmatie

3.2.2 Is het huidig aantal NMR-toestellen in België

voldoende

Om een antwoord te kunnen geven op de vraag, of er voldoende NMR-toestellen in België zijn, zullen we een aantal aspecten moeten

bekijken. Als eerste kunnen we het aantal toestellen gaan vergelijken

met andere landen. We kunnen ook proberen vast te stellen of het aantal toestellen dat momenteel in gebruik is efficiënt gebruikt

wordt.

3.2.2.1 Vergelijking aantal NMR toestellen met andere landen

Hoe staan we er nu eigenlijk voor qua aantal toestellen ten opzichte

van andere landen? Dankzij de gegevens verzameld door de OECD,

(Organisation for Economic Co-operation and Development) kunnen we verschillende landen met elkaar vergelijken. Het gaat hier om

cijfers uit 2007 of de meest recente cijfers indien deze van 2007 niet

beschikbaar waren.

41

Zoals te zien is in figuur 5 staat België met 7,5 toestellen per miljoen

inwoners onder het gemiddelde van de OECD landen. Het gemiddeld

aantal NMR-toestellen is 11 toestellen per miljoen inwoners. Als we het cijfer van vandaag, 2010 gaan bekijken dan komen we uit op 9,6

toestellen per miljoen inwoners. Dit getal ligt nog steeds onder het

gemiddelde van 2007. Een gemiddelde dat sindsdien alleen nog maar gestegen kan zijn.

Figuur 5: Aantal NMR toestellen per miljoen inwoners

0 10 20 30 40 50

Mexico

Poland

Hungary

Czech Republic

Australia

Turkey

France

Slovak Republic

Netherlands

Canada

Belgium

Sweden

Germany

United Kingdom

Ireland

New Zealand

Portugal

Spain

Denmark

Luxembourg

OECD

Greece

Switzerland

Finland

Korea

Austria

Italy

Iceland

United States

Japan

42

Daarentegen staan we voor het aantal CT-toestellen als nummer 3 op

de lijst. (zie figuur 6) Met 41,6 CT toestellen per miljoen inwoners

staat België ver boven het OECD gemiddelde van 22,8 CT toestellen per miljoen inwoners. Dit grote aanbod aan CT scanners is de aanzet

geweest voor het opstarten van de programmatie van de NMR (zie

hoofdstuk 2.2).

Figuur 6: Aantal CT toestellen per miljoen inwoners

0 20 40 60 80 100

Mexico

Hungary

United Kingdom

Turkey

Netherlands

Poland

France

New Zealand

Canada

Czech Republic

Slovak Republic

Sweden

Ireland

Spain

Germany

Finland

Denmark

Switzerland

OECD

Greece

Portugal

Luxembourg

Austria

Italy

Iceland

United States

Korea

Belgium

Australia

Japan

43

Recent nog heeft het kenniscentrum in een publicatie gesteld dat

België, in vergelijking met andere Europese landen, een hoge

blootstelling aan medische ioniserende straling heeft. De grootste leverancier van deze straling, met 58,4%, is de CT-scan. Hun

oplossing is het overstappen naar niet-ioniserende technieken als de

NMR-scan (Vlayen et al., 2010). Hierbij moet wel de opmerking gemaakt worden dat niet alle, maar toch een groot deel van de, CT-

onderzoeken vervangen kunnen worden door NMR-onderzoeken. De

CT-techniek blijft zijn eigen indicatiegebied hebben.

3.2.2.2 Wordt ons huidig aanbod aan NMR - toestellen effectief

gebruikt?

Om te weten of het aanbod aan NMR–toestellen voldoende is, moet

er ook gekeken worden naar het gebruik van de toestellen. Om de

efficiëntie van de toestellen te meten hebben we naast het aantal toestellen ook het aantal onderzoeken op jaarbasis nodig.

In figuur 7 is het aantal onderzoeken per miljoen inwoner van een

aantal landen van de OECD te zien. Deze cijfers gecombineerd met de gegevens uit figuur 5 laten toe om de productiviteit van de

toestellen te berekenen. In figuur 8 zijn het aantal onderzoeken per

toestel op jaarbasis weergegeven. Uit deze gegevens blijkt dat België, met 6.400 onderzoeken per toestel per jaar, een zeer hoge

productiviteit heeft, het moet enkel Hongarije voor laten gaan.

44

Figuur 7: Aantal NMR onderzoeken per miljoen inwoners

Figuur 8: Aantal onderzoeken per NMR - toestel op jaarbasis

0 20 40 60 80 100

Germany

Australia

France

Czech Republic

Hungary

United Kingdom

Canada

Spain

Belgium

Luxembourg

Iceland

United States

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Germany

Iceland

United Kingdom

United States

Spain

France

Australia

Canada

Czech Republic

Luxembourg

Belgium

Hungary

45

De productiviteit ligt in vergelijking met de andere landen uit de

studie hoog. Maar de vraag is natuurlijk of deze nog verhoogd kan

worden. Kunnen we op het zelfde aantal toestellen meer onderzoeken doen? En dit zonder aan kwaliteit in te boeten. Om een antwoord te

kunnen geven op deze vraag moeten we eerst eens kijken naar de

huidige tijdsbesteding. Hoeveel uur kan en wordt er momenteel gewerkt op de NMR–toestellen?

Voor de berekening in tabel 7 is gebruik gemaakt van gegevens uit

de kostenstudie van het kenniscentrum (Obyn et al, 2009), namelijk tijd per onderzoek en aantal werkuren per week. Voor het aantal

onderzoeken per toestel op jaarbasis verwijzen we naar figuur 6.

De berekening toont aan dat de beschikbare tijd om onderzoeken te

voeren optimaal gebruikt wordt. De beschikbare toestellen worden

dus reeds optimaal en zodoende heel efficiënt gebruikt.

NODIGE TIJD

Aantal onderzoeken op jaarbasis 6400

Geschatte gemiddelde tijd per onderzoek 31 minuten 6400 * 31 = 198.400 BESCHIKBARE TIJD

Aantal weken per jaar 52 Aantal werkuren per week ±65,7 uur 52 * 65,7*60= 204.984

Tabel 7: Vergelijking tussen de tijd die we hebben en gebruiken per NMR

toestel

3.2.2.3 Wat zijn de opties indien we meer NMR – onderzoeken

willen uitvoeren?

Er zijn 2 mogelijke oplossingen voor deze vraag. Als eerste, en

eenvoudigste oplossing, kunnen we meer NMR–toestellen plaatsen.

Een tweede optie bestaat erin om op het huidige aantal toestellen

meer onderzoeken te doen. Dit zal niet eenvoudig zijn aangezien we net aangetoond hebben dat toestellen in België reeds zeer efficiënt

gebruikt worden.

46

Hoe kunnen we nu, zonder het aantal toestellen uit te breiden, meer

onderzoeken doen? Voor dit probleem zijn er twee mogelijke

oplossingen. We kunnen proberen de onderzoekstijd in te korten of de werktijd van de toestellen te verhogen.

Als eerste kunnen we de gemiddelde onderzoekstijd inkorten. Volgens het KCE rapport (Obyn et al, 2009) was de onderzoekstijd

in 1999/2000 gemiddeld 45 minuten, deze is, volgens de laatste

gegevens uit 2007/2008, al gedaald naar 31 minuten per onderzoek.

De redenen voor deze daling wordt door de onderzoekers verklaard door de voordurende technologische vooruitgang en in de

verschuiving naar lichtere pathologiën.

Kan er in de toekomst nog een daling in de scantijden verwacht

worden? De fabrikanten van de toestellen zijn van mening dat de

scantijden in de toekomst nog korter zullen worden door de

verbetering van de software en de hardware. Hoewel het ook zou kunnen blijken dat de radiologen die verbeteringen gaan gebruiken

om een betere kwaliteit van beelden na te streven in plaats van een

kortere scantijd.

Een tweede mogelijkheid om het aantal onderzoeken per toestel te

verhogen is de totale werkingstijd van de toestellen trachten te verhogen.

Momenteel is een NMR-scan gemiddeld 65,7 uur per week in

werking. Een voorbeeld van een werkingsschema is van maandag tot

en met vrijdag van 8 uur tot 20 uur en op zaterdag van 9 uur tot ongeveer 15 uur.

Dat er landen zijn met een hogere werkingstijd toont ons een studie

uit Canada van Emery (2009) waar ze een gemiddelde werkingstijd van 93,5 uur per week bereiken.

Een hogere werkingstijd zou dus willen zeggen dat er meer uren op

een werkdag en zeker meer uren in het weekend kunnen gepresteerd worden.

Dit houdt onder andere in dat ziekenhuizen bereid moeten zijn om

hogere personeelskosten te dragen. Extra werken in het weekeinde

betekent meer toeslagen voor zaterdag– en zondagwerk.

47

Dat weekendwerk in België niet altijd evident is, blijkt uit een

krantenartikel gepubliceerd in de standaard van 17 juli 2007. Dit

artikel vertelt het verhaal van een vrouw die in een ziekenhuis in Wallonië vergeten werd in de NMR tunnel. Deze vrouw had op een

vrijdag om 17.35 uur haar afspraak en werd pas na 19 uur gevonden.

De coördinator van het ziekenhuis deelde mee dat de vrouw hoe dan ook de maandag erop ontdekt zou worden. Dit voorbeeld toont niet

alleen aan dat er in dit ziekenhuis niet in het weekend gewerkt wordt

maar ook dat men op vrijdag reeds vóór 18 uur stopt met scannen.

Meer uren een NMR uitbaten wil ook zeggen dat er meer

technologen/verpleegkundigen nodig zullen zijn om de toestellen te

bedienen. Volgens het rapport van het kenniscentrum (Obyn et al, 2009) zijn er momenteel tijdens de openingsuren gemiddeld 1.6

technologen/verpleegkundigen aanwezig. Terwijl volgens hun

expertengroep dit 2 zou moeten zijn.

Naast de behoefte aan meer technologen/verpleegkundigen zal er bij een uitbreiding van het aantal onderzoeken ook nood zijn aan meer

radiologen om alles te bekijken.

Natuurlijk gaat dit alles niet op als de extra NMR-onderzoeken ter

vervangingen van CT-onderzoeken zouden komen.

3.2.3 Wat zijn de verschillende meningen over de

toekomst van de programmatie?

3.2.3.1 De nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen

In hun advies van 10 juli 2002 inzake ―normering en programmatie‖ beveelt de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen aan om voor

zover alle waarborgen van doelmatige aanwending geboden worden,

geen programmatorische restricties voor diagnostische voorzieningen

in vivo te hanteren. De reden die ze hiervoor opgeven is dat regelgeving voor diagnostische voorzieningen, waarbij de

aanwezigheid van de patiënt nodig is, moet gericht zijn op een voor

iedereen gelijke toegang tot de meest aangepaste diagnostische techniek om zo snel mogelijk tot een juiste diagnose te komen en de

meest passende behandeling te starten.

48

Deze toegang moet zowel geografisch als financieel verzekerd zijn.

Dat de raad deze denkwijze ook volgt voor de programmatie van de

NMR wordt bevestigd in hun advies van 11 maart 2004. In datzelfde advies maakt de raad ook duidelijk dat het niet is omdat de

programmatie afgeschaft zou worden de kwaliteit moet verminderen.

Daarom zou een erkenning van de dienst, en de daaraan samenhangende voorwaarden, blijven bestaan. Die erkennings-

voorwaarden zouden in hun voorstel wel versoepeld worden.

Niettegenstaande hun standpunt dat de programmatie beter niet

gehandhaafd zou worden, heeft het de raad er niet van weerhouden om telkens als het hun advies inzake programmatie gevraagd werd,

dit te verstrekken.

3.2.3.2 De radiologen

In een referendum uitgevoerd door de nationale unie der radiologen

antwoordde 83% van de radiologen dat ze meer NMR toestellen in

België willen op voorwaarde dat de overheid het budget hiervoor op gepaste wijze verhoogt. Dit cijfer daalt tot 35% indien de regering de

budgetten niet zou willen aanpassen.

Het standpunt van het consilium radiologicum, op hun raad van

bestuur van 16 april 2008, is dat er een strikte programmatie nodig is.

Volgende argumenten werden gebruikt om tot dit besluit te komen:

vandaag is NMR een onderzoek van de eerste orde;

het gebruik van NMR vermindert de bestraling waaraan van de bevolking wordt blootgesteld;

een vervanging van het aantal CT-onderzoeken door NMR-onderzoeken is dan wel noodzakelijk;;

er is een duidelijk onderaanbod in de provincie Luxemburg. Maar:

het aantal machines in België (met de meegerekende nieuwe 40) behoort tot de hoogste in de wereld;

het aantal onderzoeken per machine is het dubbele als in de Verenigde Staten van Amerika;

de "enveloppe" voor de radiologie is gesloten;

49

er is een duidelijk gevaar dat met de liberalisering de A3/B3 zullen verdwijnen en dat de terugbetaling zal dalen tot die

van CT (consilium radiologicum, 2008a).

Dit standpunt werd ietwat gematigd op de volgende raad van

bestuur, dd. 26 juni 2008. Daarin werd gesteld dat uit gekeken moet

worden naar een strategie om het aantal toestellen te verhogen, of zelfs te streven naar een liberalisatie, maar met een zo klein

mogelijke financiële straf (consilium radiologicum, 2008b).

3.2.3.3 Het kenniscentrum

Het kenniscentrum pleit in zijn kostenstudie (Obyn et al. ,2009) voor

een versoepeling of afschaffing van de programmatie. Hun visie is

dat de huidige reglementering en financiering van de NMR en CT van dien aard is dat het gebruik van CT-technologie in hogere mate

gestimuleerd wordt dan de NMR-technologie. Bij versoepeling of

afschaffing van de programmatie zou er een geschreven akkoord,

tussen de bevoegde organen van het ziekenhuis en de overheid, moeten zijn tot vermindering van het aantal CT–onderzoeken.

Wanneer men enkel opteert voor een versoepeling van de

programmatie, en niet voor de afschaffing ervan, zou men, het hoge aandeel van ambulante onderzoeken in gedachten houdend, ook

rekening moeten houden met de ambulante activiteiten voor het

opstellen van de programmatiecriteria.

3.2.3.4 De Europese commissie

De discussie die de Europese commissie gevoerd heeft met onze

overheid over de programmatie van de PET–scanners kan doorgetrokken worden naar de programmatie van NMR-scanners.

Hun standpunt luidt als volgt: zware medische apparatuur kan

gepland worden op voorwaarde dat de criteria transparant zijn en dat

eventuele beperkingen wetenschappelijk onderbouwd zijn. De programmatie dient aan 2 voorwaarden te voldoen. Ze moet, zoals

gezegd, gebaseerd zijn op wetenschappelijke gegevens en daarnaast

mag ze niet statisch van aard zijn (Vlayen, Stordeur, Van Den Bruel, Mambourg & Eyssen, 2009).

50

3.3 DE FINANCIERING

In dit hoofdstuk gaan we kijken naar hoe de huidige bronnen van

financiering gebruikt worden. Daarna gaan we kijken hoe deze financiering tot stand is gekomen.

Welke weg heeft deze afgelegd?

Daarna onderzoeken we of de huidige financiering toereikend is. We

zullen merken dat het antwoord op deze vraag afhankelijk is van wie ze stelt.

3.3.1 Hoe wordt de financiering gebruikt?

Obyn et al (2009) hebben in hun kostenstudie een schematische voorstelling gegeven van de financiële situatie van de NMR. Hierin

wordt duidelijk welke financiële onderdelen, dus opbrengsten,

bepaalde kostenonderdelen ondersteunen. Figuur 9 toont de situatie zoals deze is volgens het KB van 25 april 2002. De opbrengst-

onderdelen zijn in proportie overeenkomstig hun aandeel in de

financiering van de NMR. Voor de kostenonderdelen is dit niet zo.

Zoals te zien is in figuur 9 komt het grootste deel van de opbrengsten

uit de financiering per prestatie, met als grootste onderdeel daar het

honoraria per prestatie.

51

Ko

sten

on

der

del

en

(nie

t in

pro

po

rtie

)

NM

R i

nves

teri

ng

en e

n

infr

astr

uct

uu

r aa

npas

sin

gen

On

der

ho

ud

ver

ple

egk

un

dig

per

sonee

l

Ver

bru

iksg

oed

eren

An

der

e dir

ecte

en i

ndir

ecte

ko

sten

Art

sen

Fin

anci

ële

onder

del

en (

in p

roport

ie)

A3

(11%

)

B3 (

20%

)

Am

bu

lan

t

Honora

rium

per

pre

stat

ie (

39%

)

Consu

ltan

ce f

orf

ait

(11%

) Forf

ait

per

voors

chri

ft p

er d

ag

(19

%)

Geh

osp

ital

isee

rd

Fo

rfai

t per

opnam

e

Figuur 9: Schematische voorstelling van de opbrengsten en kostenonderdelen en van de NMR

52

3.3.2 Hoe is de evolutie van de financiering gegaan?

De richtlijnen voor de financiering van de NMR-scan zijn

verschenen in het Ministerieel besluit van 2 augustus 1986. De

Ministeriële besluiten van 30 december 1996 en 30 december 1998 hebben de bedragen voor A3 en B3 vastgesteld, zoals te zien is in

tabel 8. Het A3 bedrag is een vast gegeven, terwijl B3 geïndexeerd

wordt.

1997-1999 1999-2002 2002-2010

A3 198 315 148 736 148 736

B3 446 208 247 894 220 430

Tabel 8: Historisch overzicht van de A3 en B3 financiering in euro

De evolutie van het B3 bedrag is terug te vinden in tabel 9 die

overgenomen is van de kostenstudie van het KCE (Obyn et al, 2009,

p. 83). Openbare

ziekenhuizen

Privé

ziekenhuizen

2002 1 januari 220.218,95 220.641,46

1 juli 224.623,63 225.045,28 2003 1 januari 225.499,36 225.932,00

1 juli 230.009,34 230.450,64

2004 1 januari 231.734,42 232.179,03 1 juli 235.210,43 234.106,10

2005 1 januari 236.369,11 235.661,71

1 juli 239.188,97 239.647,88 2006 1 januari 241.971,82 242.436,07

1 juli 245.190,05 245.660,47

2007 1 januari 245.601,40 246.072,61

1 juli 249.830,34 250.309,67 2008 1 januari 252.832,27 253.116,97

1 juli 263.249,87 263.754,93

2009 1 januari 266.167,23 266.677,89

Tabel 9: B3 indexatie 2002-2010

53

In de beginjaren van de NMR was er voor de prestatie geen aparte

nomenclatuur. Men gebruikte de reeds bestaande nomenclatuur-

nummers voor de CT scan.

Sinds de invoering van aparte nomenclatuurnummers zijn de

honoraria gestaag omhoog gegaan. Maar tabel 10 en figuur 10 tonen aan dat voor een aantal prestaties het honorariumtarief in juli 2005

sterk daalde. Voor 459410 zijnde hals, thorax, abdomen en bekken;

429395 zijnde hoofd en 459513 zijnde lidmaat stelt men een

respectievelijke daling van 25.7%, 33.3% en 47.4% vast (Obyn et al., 2009, p. 86).

Ambulant 459395 459410 459476 459491 459513 459454 459535 459432

Gehosp. 459406 459421 459480 459502 459524 459465 459546 459443

jan/02 112,86 146,31 125,41 79,42 79,42 146,31 209,01 146,31

jul/02 116,05 150,43 128,94 81,66 81,66 150,43 214,90 150,43

jan/03 117,79 152,69 130,88 82,89 82,89 152,69 218,13 152,69

apr/03 117,79 152,69 130,88 82,89 82,89 152,69 218,13 152,69

jan/04 119,41 154,80 132,68 84,03 84,03 154,80 221,14 154,80

jul/04 119,41 154,80 132,68 84,03 84,03 154,80 221,14 154,80

jan/05 119,41 154,80 132,68 84,03 84,03 154,80 221,14 154,80

jul/05 79,61 114,99 132,68 79,61 44,23 154,80 221,14 154,80

jan/06 81,41 117,59 135,68 81,41 45,23 158,29 226,13 158,29

jul/06 81,41 117,59 135,68 81,41 45,23 158,29 226,13 158,29

jan/07 82,75 119,53 137,92 82,75 45,97 160,91 229,87 160,91

jan/08 84,01 121,35 140,02 84,01 46,67 163,35 233,36 163,35

jan/09 87,64 126,59 146,06 87,64 48,69 170,41 243,44 170,41

jan/10 88,45 127,77 147,42 88,54 49,14 171,99 245,70 171,99

Tabel 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de NMR

54

Figuur 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de NMR

Een algemeen beeld geven van het verschil tussen 2002 en 2010 voor

het honorarium per prestatie is niet mogelijk omdat er geen

gemeenschappelijke tendens in vast stellen is. De verschillen per nomenclatuurnummer zijn terug te vinden in tabel 11.

Nomenclatuurnummer Verschil in percent tussen bedrag 2002 en bedrag 2010

459395 - 21.6 % 459410 - 12.7 % 459476 + 17.6 % 459491 + 11.5 % 459513 - 38.1 % 459454 + 17.6 % 459535 + 17.6 % 459432 + 17.6 %

Tabel 11: Verschil in bedragen voor de honoraria tussen 2002 en 2010

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

jan

/02

jul/

02

jan

/03

jul/

03ja

n/0

4ju

l/0

4ja

n/0

5ju

l/0

5ja

n/0

6ju

l/0

6ja

n/0

7ju

l/07

jan

/08

jul/

08

jan

/09

jul/

09

jan

/10

459395

459410

459491

459513

459454

459535

459432

55

Het consultatieforfait is over de jaren heen