Raakvlakbesturing van zorgprocessen - Pure · "Kwaliteit en Logistiek in de Gezondheidszorg"...

Raakvlakbesturing van zorgprocessen

Citation for published version (APA):Wulff, R. E. (1997). Raakvlakbesturing van zorgprocessen: een literatuurstudie naar beschrijvingsmodellen ensturingsmogelijkheden van zorgprocessen. (EUT - BDK report. Dept. of Industrial Engineering and ManagementScience; Vol. 89). Technische Universiteit Eindhoven.

Document status and date:Gepubliceerd: 01/01/1997

Document Version:Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record

Please check the document version of this publication:

• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can beimportant differences between the submitted version and the official published version of record. Peopleinterested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit theDOI to the publisher's website.• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and pagenumbers.Link to publication

General rightsCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright ownersand it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.

• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.

If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, pleasefollow below link for the End User Agreement:www.tue.nl/taverne

Take down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us at:[email protected] details and we will investigate your claim.

Download date: 30. Jul. 2020

https://research.tue.nl/nl/publications/raakvlakbesturing-van-zorgprocessen(a85f5ddb-955a-4bc5-8a47-6ccfe8cbb8d6).html

Technische UniversiteitOnderzoek Rapport Eindhoven

C U L T E I T T E C H N 0 L 0 G I E M A N A G E M E N T

Raakvlakbesturing vanzorgprocessen :een literatuurstudie naarbeschrijvingsmodellenen sturingsmogelijkhedenvan zorgprocessen

by R .E. Wulff

Report EUT/BDK/89ISBN 90-3860-999-xISSN 0929-8479Eindhoven 1997

Raakvlakbesturing van zorgprocessen : een literatuurstudie naarbeschrijvingsmodellen en sturingsmogelijkheden vanzorgprocessen

by

R.E. Wulff

Report EUT/BDK/89ISBN 90-3860-999-XISSN 0929-8479Eindhoven 1997

Keywords: Zorgprocessen \ Gezondheidszorg

Eindhoven University of TechnologyFaculty of Technology ManagementEindhoven, The Netherlands

CIP-DATA LIBRARY TECHNISCHE UNIVERSITEIT EINDHOVEN

Wulff, R.E .

Raakviakbesturing van zorgprocessen : een literatuurstudie naar beschrijvingsmodellen en

sturingsmogelijkheden van zorgprocessen / door R .E. Wulff. - Eindhoven : Technische

Universiteit Eindhoven, 1997 . -(Report EUT/BDK, Eindhoven University of Technology, Department of Industrial Engineering

and Management Science, ISSN 0929-8479 ; 89) . - ISBN 90-3860-999-X

NUGI 684Trefwoorden: Zorgprocessen \ Gezondheidszorg

INHOUDSOPGAVE

Inleiding

Hoofdstuk 1: VERANTWOORDING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

§ 1 .1 Aanleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1§ 1 .2 Vraagstellingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Hoofdstuk 2: RAAKVLAKKEN IN ZORGPROCESSEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

§ 2.1§ 2.2§ 2.3§ 2.4§ 2.5§ 2.6§ 2.7§ 2.8§ 2.9§ 2.10§ 2 .11

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Zorgvernieuwing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Zorgketens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Samenwerking huisarts - medisch specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Academisch ziekenhuis en kruiswerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Samenwerkingsprotocol orthopediepatiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Oncologische zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Zorgmodel voor CVA-patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Farmaceutische zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Werkoverleg psychogeriatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Hoofdstuk 3: ANALYSE VAN ZORGPROCESSEN . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

§ 3 .1§ 3.2§ 3 .3§ 3 .4§ 3 .5§ 3 .6

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Procesanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Routing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Zorg en organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Medische- en verpleegkundige processen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Proces en informatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Hoofdstuk 4: STURING VAN ZORGPROCESSEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

§ 4.1§ 4.2§ 4.3§ 4.4§ 4.5§ 4.6

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Besturing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Sturing van zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 43Logistiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Indicatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Afstemming ziekenhuisafdelingen ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 50

Hoofdstuk 5: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

§ 5 .1 Conclusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . 53§ 5 .2 Aanbevelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Bijlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Inleiding

Deze literatuurstudie vormt een onderdeel van de voorbereiding op het strategisch programma"Kwaliteit en Logistiek in de Gezondheidszorg" uitgevoerd door de Faculteit TechnologieManagement van de Technische Universiteit Eindhoven . Het strategisch programma richt zichvooral op de kwaliteitsproblematiek die zich voordoet op de interfaces of raakvlakken tussenprofessionals in het operationele proces van zorgverlening aan patiënten . Te denken valtdaarbij aan het raakvlak tussen huisarts en polikliniek, tussen polikliniek en róntgenafdeling oflaboratorium, tussen polikliniek en opname, tussen medisch specialist en verpleegkundige,tussen medisch specialismen, tussen ziekenhuis en verpleeghuiszorg en tussen ziekenhuis enthuiszorg. In dit rapport wordt een overzicht gegeven van in de literatuur beschreven concep-ten over raakvlakken in het algemeen en in het bijzonder met betrekking tot zorgprocessen .Daarnaast worden bedrijfskundige modellen gepresenteerd die gebruikt kunnen worden voorhet in kaart brengen en sturen van zorgprocessen .

In hoofdstuk 1 worden de aanleiding en vraagstellingen van de literatuurstudie behandeld .Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de stand van zaken in de literatuur over het onderwerpvan onderzoek. Instrumenten behulpzaam bij het analyseren van zorgprocessen komen aan deorde in hoofdstuk 3 . In hoofdstuk 4 worden hierop volgend instrumenten beschreven behulp-zaam bij het sturen van zorgprocessen . Het rapport wordt afgesloten met hoofdstuk 5 waarinde belangrijkste resultaten van deze literatuurstudie worden weergegeven en aanbevelingenvoor vervolgonderzoek .

Raakvlakbesturing van cessen I

1. VERANTWOORDING

§ 1.1 Aanleiding

Samenhang in zorgverlening is op dit moment een belangrijk aandachtspunt in de gezondheids-zorg. Conform de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die op 1 april 1996 van kracht is geworden,zullen zorgaanbieders de komende jaren expliciet moeten werken aan afstemming en onder-linge samenwerking om verantwoorde zorg te verlenen . De faculteit Technologie Managementstart in september 1997 een strategisch programma Kwaliteit en Logistiek in de gezondheids-zorg onder de titel "IMAGE" (interface management in de gezondheidszorg) . De centraleonderzoeksvragen van dit strategisch programma zijn hoe bij primaire zorgprocessen deraakvlakken tussen de participerende professionele groepen bestuurd ('gemanaged') kunnenworden, welke output- en procesindicatoren daarbij een belangrijke rol spelen, welke verbete-ringen bij de besturing mogelijk zijn en hoe deze verbeteringen door middel van verbeterpro-jecten vorm kunnen krijgen . De keuze voor het onderwerp is gebaseerd op een door de facul-teit Technologie Management gehouden peiling van de behoefte aan wetenschappelijk onder-zoek. Door ziekenhuizen werden in die peiling onderwerpen genoemd, zoals nadere invullingvan de procesbeheersing, afstemming tussen professionele groepen, ontwikkeling van eenkwaliteitsbesturingssysteem, bepaling van outputindicatoren voor primaire zorgprocessen enhet onderzoeken van de implementatieproblematiek (Vollmar en Van der Bij, 1996) . Uit (striktvertrouwelijke) beschrijvingen van kwaliteitsincidenten in ziekenhuizen, is als eerste indruknaar voren gekomen dat kwaliteitsproblemen in de gezondheidszorg vaak optreden op deraakvlakken tussen professionals, zowel binnen één specialisme als daarbuiten .

§ 1.2 Vraagstellingen

Om een beeld te krijgen van samenhang in zorgprocessen en een optimaal verloop van dezeprocessen zullen eerst de bovengenoemde raakvlakken inzichtelijk gemaakt moeten worden .Ter oriëntatie op het onderwerp van onderzoek is literatuurstudie gedaan, waarbij de volgendeonderzoeksvragen zijn geformuleerd :1) wat is algemeen bekend over raakvlakonderzoek met betrekking tot zorgprocessen?2) welke instrumenten zijn behi4pzaam bij het beschrijven en het besturen van zorgproces-

sen?

De bestanden van de volgende bibliotheken zijn daartoe geraadpleegd :• bibliotheek van de faculteit Technologie Management te Eindhoven (TUE) ;• de Ziekenhuisbibliotheek te Utrecht (NZf/NZi) ;• bibliotheek van de faculteiten Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen te Maastricht

(RUM);• bibliotheek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheids-

zorg te Utrecht (NIVEL);• bibliotheek van de faculteit Beleid en Management van de Gezondheidszorg te Rotterdam

(EUR) .

2 IYerantwoording

Met behulp van trefwoorden is gezocht in deze bestanden en zijn door de onderzoeker relevan-te publikaties geselecteerd . Tabel 1 .1 geeft een overzicht van de gehanteerde trefwoorden enhet gemiddeld aantal gevonden publikaties per trefwoord .

Tabel 1.1: Gebruikte trefwoorden en bijbehorende aantallen publikaties (vanaf 1983)Trefwoorden # publikaties

Analyse zorg 0Diagnosegroepen 15Integrale zorgverlening 2Multidisciplinaire samenwerking 2Patiéntenstromen 30Primaire zorgproces 0Patiëntenzorg afstemming 1Sturing van zorgprocessen 6Samenhang zorg 0Samenwerking 420Zorgprofielen 0Zorgprocessen 0Zorgcoórdinatie 45Zorgmodellen 42Zorgsturing 0Zorgplannen 43Zorgprotocollen 0Zorgketens 0Zorgcircuits 57Zorg op maat 0Ziekenhuisverplaatste zorp------------------------ 5--------------Totaal 668

De zoekactie naar literatuur op het onderwerp van onderzoek is het meest effectief geweest bijde volgende bibliotheken :- de Ziekenhuisbibliotheek te Utrecht (NZflNZi) ;- bibliotheek van de faculteiten Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen te Maastricht

(RUM);- bibliotheek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheids-

zorg te Utrecht (NIVEL) ;

Met het oog op vervolgonderzoek verdient het aanbeveling om ook de bibliotheken van devolgende instanties te raadplegen :- Onderzoeksbureau samenwerking le-2e lijn van de Vrije Universiteit Amsterdam ;- Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW)'te Utrecht .

Raakvlakbesturing van zorgpro cessen

2. RAAKVLAKKEN IN ZORGPROCESSEN

§ 2.1 Inleiding

Raakvlakken doen zich voor als twee of meer zorgverleners zorgactiviteiten verrichten metbetrekking tot dezelfde zorgontvanger (vrij naar Jansen e .a., 1985). Uiteraard is binnen entussen zorginstellingen sprake van zeer veel raakvlakken die bestuurd ('gemanaged') moetenworden opdat de patiënt bij het 'passeren' van zo'n raakvlak daar zo min mogelijk hinder vanondervindt . Per raakvlak komen ook vele bedrijfsaspecten aan bod die bestuurd ('gemanaged')moeten worden. Zo speelt het tijdsaspect (wachttijd en behandeltijd van een patiënt), naast dedeskundigheid en zorgvuldigheid waarmee een patiënt behandeld wordt en de al of niet vrien-delijke of professionele bejegening van de patiënt. Verder beperkt het kostenaspect de moge-lijkheden bij de andere aspecten. In dit hoofdstuk wordt een beknopt literatuuroverzichtgegeven met betrekking tot raakvlakonderzoek van zorgprocessen . Achtereenvolgens komenaan bod: zorgvernieuwing (§ 2 .2), zorgketens (§ 2 .3), functioneel georiënteerde intramuralebehandelcentra (§ 2 .4), samenwerking huisarts - medisch specialist (§ 2 .5), academisch zieken-huis en kruiswerk (§ 2.6), samenwerkingsprotocol orthopediepatiënten (§ 2.7) , oncologischezorg (§ 2 .8), zorgmodel voor CVA-patiënten (§ 2 .9), farmaceutische zorg (§ 2 .10) en werk-overleg psychogeriatrie (§ 2 .11) .

§ 2.2 Zorgvernieuwing

In de literatuur wordt de laatste tijd veel geschreven over regionale netwerken van zorgverle-ningsorganisaties, zoals het ziekenhuis, de huisartsenvereniging, het kruiswerk, de gezinszorgen het verpleeghuis. Onder de noemer van netwerkontwikkeling worden tussen zorginstel-lingen vele projecten opgestart om te komen tot een betere samenhang in de zorg . Men spreektook wel van zorgvernieuwing, zorg op maat, zorgketens of transmurale zorg . Deze projectenzijn gericht op het bieden van een totaalpakket aan dienstverlening voor een bepaalde doel-groep in een bepaalde regio . In dit verband onderscheiden Starmans en Mosterd (1989) eenaantal groepenpatiënten :• - chronisch zieken en gehandicapten ;

(langdurig) hulpbehoevende bejaarderi ;patiënten in dagbehandeling;sommige groepen psychiatrische patiënten ;patiënten waarbij de mantelzorg tijdelijk uitvalt ;(intensieve) nazorg patiënten;terminale patiënten.

Spreeuwenberg (1995) onderscheidt in dit verband slechts twee hoofdcategorieën :• chronisch zieken die enerzijds in een betrekkelijk stabiele fase verkeren, maar waarbij

zich anderzijds acute exacerbaties en complicaties kunnen voordoen, zoals het geval is bijpatiënten met diabetes mellitus, cara (chronisch aspecifieke respiratoire aandoening),reuma of cystic fibrosis ;

Raakvlakken in zorgprocessen

• patiënten met een kortdurende zorgbehoefte, zoals terminale patiënten, patiënten na eenoperatie en na een cerebro vasculair accident (CVA) en zwangeren met een verhoogdrisico .

Rondom deze patiëntencategorieën kan in de praktijk aan de volgende twee aspecten wordengedacht met betrekking tot het zorgproces (Boon e .a., 1995) :- het verplaatsen van (complexe) zorgvormen van het ene domein naar het andere domein,

met alle consequenties op het gebied van expertise en de daarmee samenhangendeverantwoordelijkheden (bijvoorbeeld het verplaatsen van complexere zorg uit het zieken-huis naar de eerste lijn) ;

- het optimaliseren van het logistieke proces in de zorg, waarbij naast het verbeteren vande communicatie het zorgaanbod beter wordt afgestemd op de zorgbehoefte .

De literatuur over samenwerking tussen professionals rondom patiëntencategorieën binnen eenzorginstelling (bijvoorbeeld tussen diverse disciplines in een ziekenhuis) is evenwel summier .Hierna volgt derhalve een beknopt literatuuroverzicht van met name samenwerkingsprojectenrondom diverse patiëntencategorieën en zorgprocessen tussen zorginstellingen .

§ 2.3 Zorgketens

Begin 1992 heeft de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) in Veldhoven een daggeorganiseerd rond het thema zorgketens. De deelnemers aan die dag konden kiezen uit eenvijftal workshops, die verschillende terreinen van zorgketenontwikkeling bestreken . Schema2.1 geeft een overzicht van deze terreinen van zorgketenontwikkeling . Deze terreinen gevenenerzijds een indruk van raakvlakken in zorgprocessen en anderzijds de behoefte om dieraakvlakken beter op elkaar te laten aansluiten .

Schema 2.1: Terreinen van zorgketenontwikkeling (Vissers, 1992)

Ziekenhuis

I• . . . .. . . . .t. . . . . .f ./ . .M .f .f . .f . . . .t .tt~

fihuiszorg 1:vanuit het ~-:ziekenhuis

Grensverleggende ?

: tlagverpleging :5 .0 . . . . . . .f . . . . . . . . . . .'.J .. . . . .. . . . / . . .:

Thuis

Residentiële zorgvormen

I= . . . t t . . . F . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •

- Ambulante zorgvormen :k

: Chronische (ambulante) zorg. . . . . . . . . I . . . . . . . I I . I . . . . . . . . . . . . .-

Vormen van thuiszorg

olikliniek Huisarts :

Verpleeghuis

IL . . . . . ..f .at. .Mf f f .t .t . . . . . . .a1 . .. . .

I. Verkeerde

bedproblematiek

I. . . . . . . . .. . . . . . .i . .~ . . . . . . . . . . . ... .. . . . .

I

Bejaardenhuis

Raakvlakbesturing van zo cessen 5

TERREIN 1 : THUISZORG VAN= HET ZIEKENHUIS

Deze ontwikkeling wordt ook wel 'hospital based home care' genoemd : zorg die onder regievan het ziekenhuis wordt verleend aan patiënten met een medisch (paramedisch) verpleegkun-dig specialistische zorgbehoefte . Kenmerkend is dat de eindverantwoordelijkheid van dethuiszorg geheel of grotendeels ligt bij een ziekenhuis. De uitvoering ligt grotendeels bij eenspecialistisch verpleegkundige die zowel binnen het ziekenhuis als thuis bij de patiënt werk-zaam is. Thuiszorgprojecten voor patiënten met kanker en nierinsufficiëntie zijn hiervanvoorbeelden .

TERREIN 2: GRENSVERLEGGENDE DAGVERPLEGING/SHORT STAY

Voor een aantal indicaties die normaliter klinisch worden behandeld (zoals uitgebreide spatade-ren, meniscus, liesbreuken en anuschirurgie), kan tegenwoordig steeds vaker dagverplegingworden toegepast, waarbij de nazorg volgens een geïntegreerd medisch verpleegkundigprotocol door de eerstelijn plaatsvindt . Patiënten ondergaan meestal 's ochtends een ingreep inhet ziekenhuis en worden aan het einde van die dag of de volgende morgen ontslagen .

TERREIN 3 : VERKEERDE BEDPROBLEMATIEK

Steeds vaker wordt thuiszorg geboden als alternatief voor opname in een verpleeghuis, metname bij een tekort aan verpleeghuisbedden in de regio. Een zorgpakket wordt door de eerste-lijn en met ondersteuning vanuit een verpleeghuis thuis geleverd, dat vergelijkbaar is met datvan een verpleeghuis. De doelgroepen zijn vooral ouderen met somatische (bijvoorbeeld CVAen heupfracturen) of psychogeriatrische aandoeningen .

TERREIN 4: CHRONISCHE ZORG

Deze ontwikkeling betreft functionele samenwerking tussen huisartsen en medisch specialistenop basis van een zorgprotocol voor chronische patiënten, zoals diabetes, cara-patiënten enreuma-patiënten . Huisartsen en wijkverpleging hebben daarbij een specifieke taak met betrek-king tot de controle van deze patiënten en medisch specialisten hebben regelmatig contact methuisartsen over deze patiënten.

TERREIN 5 : CENTRA VOOR OBSERVATIE EN DIAGNOSTIEK

Deze ontwikkeling betreft de oprichting van centra voor observatie en diagnostiek . Eendiagnostisch centrum beoogt enerzijds de diagnostische faciliteiten van een ziekenhuis terbeschikking te stellen aan de huisartsen' en anderzijds samenwerking tussen huisartsen enspecialisten te bevorderen (scholingsprojecten en overleg) .

6 Raakvlakken in zor1;processen

§ 2.4 Functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra

De meeste ziekenhuizen in Nederland zijn georganiseerd rond maatschappen van medischspecialismen (KNO, chirurgie, urologie, interne, cardiologie etc .). Maljers (1995) noemt driebelangrijke nadelen van deze ziekenhuisopbouw, te weten :- niemand is verantwoordelijk voor het totale behandeltraject van de patiënt ;- geen grip op wat er nu werkelijk met de patiënt gebeurt. Elke arts behandelt de patiënt

naar maximaal kunnen en doorloopt een, voor zijn vakgebied, optimaal protocol . Meestalheeft de specialist geen weet van hetgeen vooraf heeft plaatsgevonden of wat in hetvervolg zal gebeuren;

- een gebrek aan sturingsmogelijkheden voor zorgkwaliteit . Het ontbreekt ziekenhuizenaan mogelijkheden om systematisch patiëntengroepen beter te kunnen bedienen .

Het adviesbureau van Maijers (Plexus Medical Group te Amsterdam) heeft op een aantallokaties in Nederland (zoals in de academische ziekenhuizen Leiden en Utrecht en het WeverZiekenhuis te Heerlen) functioneel georiënteerde intramurale behandelcentra opgericht . Dezebehandelcentra zijn vormgegeven rond een klachtengroep .

Bij de inrichting van de behandelcentra wordt primair gekeken naar hoe een specifieke pa-tiëntengroep het ziekenhuis doorloopt . Zo werken in het Vaatcentrum van het AcademischZiekenhuis Utrecht (AZU) zes verschillende disciplines, chirurgie, neurologie, cardiologie,dermatologie, interne geneeskunde en radiodiagnostiek, en is de belangrijkste (vaatfunc-tie)diagnostiek en therapie onder eigen beheer .

Bij de startsituatie van het Plexus-project in het AZU was er bij het kernproces van de polikli-niek .vaatchirurgie weinig sprake van geïntegreerde behandeling van vaatpatiënten (Kraus enDe Folter, 1995) . Zo kwam een patiënt met het 'ziektebeeld aneurysma (een specifieke afwij-king aan de bloedvaten) bijvoorbeeld steeds bij de vaatchirurg op consult, vervolgens kwam decardioloog in beeld en soms de internist . De noodzakelijke bezoeken aan de verschillendepoliklinieken leidden tot onnodig frequent bezoek aan het ziekenhuis . Een ander voorbeeld ishet duplexonderzoek, waar vaak afzonderlijk voor teruggekomen moest worden . Ook werdenpatiënten soms verkeerd verwezen . Met de komst van het Vaatcentrum is een gezamenlijkconsult in het specialistenrooster ingepland, van bijvoorbeeld de vaatchirurg en de dermato-loog. Het vereiste diagnostisch vaatfunctie-onderzoek wordt hierbij vooraf gereserveerd . De'patiënt heeft slechts één afspraak. '

In de door Plexus geïmplementeerde centra wordt tevens gewerkt met een door de computerondersteunde vragenlijst . Bij het eerste contact met de patiënt aan de telefoon worden pa-tiënten geclassificeerd. Aan die classificatie is een statistische variabele gekoppeld die de waar-schijnlijkheid aangeeft dat een patiënt voor bepaalde verrichtingen en artsconsulten in aanmer-king komt. Daardoor kan tevoren worden aangegeven welke diagnostische faciliteiten waar-schijnlijk nodig zullen zijn om die patiëntengroep te bedienen .

Raakvlakbesturing van zorgprocessen 7

Door deze methode is men erin geslaagd het aantal herhaalconsulten met ruim 30% terug tebrengen. Bovendien zijn zo het aantal mogelijke combinatieafspraken - dit is een ziekenhuisbe-zoek waarbij de patiënt twee of meer verschillende disciplines of afdelingen op een dag(deel)bezoekt - van minder dan de helft naar vrijwel 100% opgevoerd. Omdat er meer zicht is op deverschillende patiëntenstromen en de relatieve belasting, kan er ook een meer gedifferentieerden evenwichtig personeelsbeleid worden gevoerd : niet meer op alle dagen evenveel verpleging,maar inzet naar behoefte.

Deze wijze van organiseren c.q. sturen heeft in het bijzonder consequenties voor de polikli-nische ziekenhuisfunctie. In de polikliniek zal een transformatie plaatsvinden naar zelfstandigemultidisciplinaire behandelcentra. Voorbeelden van deze centra kunnen zijn: Centrum voorHoudings- en bewegingsapparaat, Centrum voor Oncologie, Centrum voor Hart-, Vaat- enLongziekten en een Bekken-bodemcentrum .

Als voordelen van deze centra worden genoemd :- specialismen hebben een minder divers aanbod van patiënten op het spreekuur ;- specialismen kunnen beschikken over de meest essentiële faciliteiten en kunnen snel

overleggen met collega's, omdat die tegelijk zitting hebben ;- patiënten lopen een minder complexe route langs verschillende afdelingen . Ze hoeven

minder vaak terug te komen, hebben meer inhoudelijk contact met de arts en één plekwaar de meeste zaken plaatsvinden ;

- de werkelijke kostprijs van het eindprodukt wordt inzichtelijk ;- specialismen kunnen de ruimte die ontstaat uit de reductie van herhaalbezoeken, gebrui-

ken om meer patiënten te zien of om de kwaliteit van het patiëntencontact te verbeteren ;- voor administratief en verplegend personeel is de telefonische intake een verrijking van

de taak. Binnen de behandelcentra vormen zij een essentieel onderdeel van de dienstver-lening aan de patiënt.

In figuur 2.1 wordt schematisch de structuur van een functioneel behandelcentrum weergege-ven.

Figuur 2.1: Structuur functioneel behandelcentrum

Functionele

naar centrum

verwijzing

re-planning

asis uitkomstelefonischeintake

edische evaluatiel en administratieve

aflhandeling

dossier als basis voor

pbouw> medischdossier door

vp-anamnese,

Multidisciplinair

pecialistontact met

gegevens enlanning ~

re-planningdiagnostiek(criteria)

„>Integratie met anderedisciplines

Functionele multidiscipliniare orientatiéPatientbetrokkenheid verpl . en administratie

Statistische pre-planning diagnostiek en therapieVroege bijstu ring patientenstromen

Eenduidige registratie medisch en adm),e uatie hande

Pre-planningtherapie(criteria)

,b, . medisch protocol

ystematischéanalyse enterugkopp .

~Evaluatie :

dienstverleningkosten

Factureringfunctioneel

Raakvlakken in zor~;processen

§ 2.5 Samenwerking huisarts - medisch specialist

Van Diermen en Huisman (1996) hebben in opdracht van de districts-huisartsenvereniging teRotterdam een onderzoek uitgevoerd naar de rollen en taken van huisartsen in transmuralezorgprojecten. In het kader van vijf transmurale projecten zijn huisartsen, specialisten enwijkverpleegkundigen geïnterviewd over de transmurale (on)mogelijkheden en taken vanhuisartsen en de knelpunten die zij ervaren in de ontwikkeling van transmurale zorg. In tabel2.1 worden de belangrijkste kenmerken van de vijf onderzochte projecten weergegeven en intabel 2.2 de organisatievormen van deze transmurale zorgprojecten voor wat betreft de regie-taak van de huisarts, de communicatie en de coórdinatie .

Tabel 2.1: Kenmerken vijf transmurale projecten met huisartsen

project A project B project e project D project E

plaats Leiden Utrecht Eindhoven Rotterdam Leiden

looptijd 3 jaar 3 jaar 2 jaar 1 jaar 2 jaar

patienten infecties kanker kanker mictie- kankercategorie AIDS klachten

totaal aantalproject- 40 130* 65** + 50 +221patiënten

hulpverleners specialist specialist specialist specialist specialisthuisarts huisarts huisarts huisarts huisarts

spec. vpk thuiszorgcosrd" tm „pkwijkverpleegk. tm vpk wijk.verpleegk,

wijkverpleegkvrijwilligeis

technologie infusen infusen infusen geen infusencatheters cad~ catheters

huisarts in project- ja nee ja n.v.t. neeS~p

Toelichting: (tm) vpk =(transmuraal) verpleegkundige : spec. vpk = specialistische verpleegkundige* alleen cijfers van 1992 en 1993** cijfers van 1994

Tabel 2.2: Organisatievormen van de vijf transmurale zorgprojecten

project A project B project c project D project E

regietaak akkoord geven voor akkoord geven voor stelt beleid op; stelt beleid op houdt toezichthuisartsen ontslag; ontslag; eerste aan-eerste aanspreekba- beleid opstellen spreekpuntre

communicatie telefonisch telefonisch telefonisch onderzoeks- telefonischontslagbrief ontslagbrief ontslagbrief formulier ontslagbrieflogboek thuiszorgdossier zorgdossier

co8rdinatie protocollen team thuiszorg- stroomdiagram tm vpklogboek raamovereen- co8rdinator overleggroep thuiszorgdossier

komst protocollenverpleegplan

Raakvlakbesturing van zorgpro cessen

Uit de onderzochte projecten bleek dat een zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsdoor het ziekenhuis via instructie en visite aan huis door specialisten en/of transmurale ver-pleegkundigen zeer belangrijk is. Op organisatorisch vlak is het belangrijk dat huisartsenbetrokken worden bij de opzet van een project door tijdige informatievoorziening . Dit wordtvoor een ziekenhuis of thuiszorgorganisatie vergemakkelijkt indien zij een duidelijk aanspreek-punt hebben, zoals de huisartsenvereniging of een huisartsenoverlegorgaan . Echter, op organi-satorisch gebied is de basis voor samenwerking van de kant van de huisartsen momenteelzwak. De relatief 'losse' structuur van een huisartsenvereniging of huisartsengroep vormt geensterke onderhandelingspositie ten opzichte van het ziekenhuis en de door fusies steeds groterwordende thuiszorg. Het ontbreken van een duidelijk aanspreekbare persoon als vertegen-woordiger van de huisartsen, alsmede het niet gebonden zijn aan door de beroepsvereniginggemaakte afspraken en overeenkomsten bemoeilijken het maken van afspraken op groepsni-veau. Voor transmurale zorgverlening zijn dergelijke gezamenlijke afspraken evenwel essen-tieel. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) noemt in haar discussienota van 1995 alsoptie om te bereiken dat huisartsen in de toekomst meer gaan samenwerken : een zodanigeaanpassing van de honoreringsstructuur dat a) huisartsen gedeeltelijk kunnen worden vrijge-steld voor werkzaamheden ten behoeve van de groep en b) extra ondersteunend personeel kanworden aangesteld . Naast delegatie naar ondersteunend personeel noemt Achterbergh (1996)taakdifferentiatie tussen huisartsen een optie om bijvoorbeeld bepaalde (transmurale) vormenvan thuiszorgtechnologie tot ontwikkeling te brengen. Hierover moet dan wel overeenstem-ming worden bereikt met de zorgverzekeraar, want die zal moeten bijdragen aan een structure-le financiering van de transmurale taken van huisartsen.

Een andere voorwaarde voor de continuïteit van zorg is een goede waarneemregeling tussenhuisartsen. In de onderzochte projecten bleek dat de waarnemend huisarts niet altijd overdezelfde kennis en informatie beschikt als de eigen huisarts . De commissie Biesheuvel (1994)heeft in dit verband gepleit voor samenwerking van huisartsen in groepspraktijken.

De onderzoekers concluderen dat de rol van de huisarts in de transmurale zorg wordt bepaalddoor het deskundigheidsniveau van de huisarts in relatie tot de aard van -de zorg en de wijzewaarop die zorg is georganiseerd. Om de samenwerking goed te laten verlopen is het belang-rijk dat daarvoor een structuur wordt opgezet, gericht op heldere communicatie en coiírdinatietussen hulpverleners . Frequente communicatie en meer persoonlijk contact tussen huisartsen,specialisten en hulpverleners van de thuiszorg kan de onbekendheid met elkaars werkzaamhe-den wegnemen en bevordert een goede afstemming van taken en bevoegdheden. Om transmu-rale zorg te kunnen verlenen dienen huisartsen kennis te hebben over het bestaan en de toepas-singen van medisch technische apparatuur in de thuissituatie . Dat is bovendien een voorwaardeom via de 'verlengde arm' constructie gespecialiseerde wijkverpleegkundigen medisch techni-sche handelingen te laten uitvoeren . Legemaate (1995) noemt dit aspect als aandachtspunt bijmultidisciplinaire samenwerking .


Vissers e .a . (1992) hebben een evaluatie verricht van een project, getiteld "Zorg-op-één-lijn" .Dit project betrof een samenwerkingsproject van specialisten, huisartsen, het Deventer zieken-huis en Salland Gezondheidszorg Verzekeringen . De doelstelling van het project was hetbevorderen van de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg in de regio Deventerdoor middel van functionele samenwerking tussen huisartsen en specialisten en met ondersteu-ning van het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. De centrale vraagstellingen, die middels hetevaluatie-onderzoek beantwoord dienden te worden, waren :1) in welke mate heeft er binnen het project "Zorg-op-één-lijn" functionele samenwerking

tussen de deelnemers plaatsgevonden ?2) tot welke effecten heeft dit geleid in termen van kwaliteit en doelmatigheid ?3) onder welke condities kunnen deze resultaten elders worden bereikt ?

Functionele samenwerking is binnen dit project gedefinieerd als een gezamenlijke doelgerichteaanpak met als kenmerken: meer dan twee artsen uit verschillende disciplines, stellen gezamen-lijk hun medische activiteit bij, naar een criterium of afspraak (vastgelegd in een protocol), meteen gemeenschappelijk geformuleerd doel, binnen overeengekomen tijd, met een bepaaldeinspanning. Vier terreinen waarop functionele samenwerking heeft plaatsgevonden zijn onder-zocht: Diabetes Mellitus type II, Verwijzen, Chronisch Recidiverende Knieklachten en CARA.

Gedurende minimaal zes maanden is er op deze terreinen door huisartsen (circa 15 deelnemersper project) en specialisten (de betreffende maatschappen) samengewerkt ter verbetering vande kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening aan patiënten . Voorafgaand hieraan is erdoor een ontwerpgroep, met doorgaans 2 huisartsen en 2 specialisten, een model ontwikkeldvoor functionele samenwerking. Dit model omvatte het geheel aan afspraken tussen hulpverle-ners voor de zorg verleend aan de genoemde categorieën van patiënten, inclusief een behandel-protocol .

De verandering in functionele samenwerking bij Diabetes Mellitus type II hield in :- werken volgens een standaard voor het instellen en het controleren van diabetespatiënten

door huisartsen (afgesproken tussen huisartsen en internisten) ;- behandeling van ongecompliceerde Diabetes Mellitus type II patiënten door de huisarts

(en ook overdracht van controles van de internist naar de huisarts) ;- verbetering van de communicatie tussen huisartsen en internisten en met de andere

hulpverleners (oogarts, diëtiste, diabetesverpleegkundige) .

Het is gelukt om deze vorm van functionele samenwerking bij Diabetes Mellitus type II pa-tiënten te realiseren.

De verandering van functionele samenwerking bij Verwijzen hield in :- voldoen aan minimumeisen voor de verwijsbrief en de terugrapportage ;- voldoen aan gedragsregels ten aanzien van de verwijzing, verwezen patiënten en terug-

verwezen patiënten;- beoordeling van de verwijzing door de specialist en beoordeling van de terugrapportage

door de huisarts.


Deze afspraken werden gemaakt tussen huisartsen en internisten/chirurgen . De voorgesteldevorm van functionele samenwerking rond verwijzen is slechts beperkt gelukt . De doelstellingenen de criteria voor toetsing bleken onvoldoende concreet waardoor er voor de deelnemersgeen tastbare resultaten ontstonden .

De verandering van functionele samenwerking bij CARA hield in :- werken volgens een standaard voor patiënten met chronisch recidiverende klachten aan

de luchtwegen door de huisartsen (afgesproken tussen huisartsen, longartsen en -kinder-artsen);

- laagdrempelig doorverwijzen naar de specialist ter analyse van een eventueel onder-liggend pulmonaal probleem ;

- zoveel mogelijk terugverwijzen naar de huisarts en initiatieven nemen tot gemeenschap-pelijke behandeling van CARA-patiënten door huisarts en specialist .

De invoering van dit model voor functionele samenwerking bij CARA-patiënten is proble-matisch verlopen. De huisartsen hadden grote moeite met het overeengekomen laagdrempeligverwijzen. In tegenstelling tot het diabetesproject was er ten tijde van de uitvoering van hetproject geen landelijk protocol voor CARA beschikbaar, hetgeen het moeizame verloop vanhet project zou kunnen verklaren .

De verandering van functionele samenwerking bij Chronisch Recidiverende Knieklachten hieldin :- werken volgens een standaard voor patiënten met chronische knieklachten door de

huisartsen (afgesproken tussen huisartsen, orthopaeden en chirurgen) .

De invoering van deze vorm van functionele samenwerking bij patiënten met knieklachten iszonder problemen verlopen.

Bij drie patiëntencategorie-georiënteerde projecten zijn duidelijke verbeteringen in kwaliteitgerealiseerd, bij het project Verwijzen is geen verbetering in kwaliteit geconstateerd . Verbete-ringen van doelmatigheid zijn geconstateerd bij de projecten Diabetes Mellitus type II enChronisch Recidiverende Knieklachten . Bij Verwijzen en CARA kon geen verbetering vandoelmatigheid worden aangetoond. In bijlage A is een tabel opgenomen van de vergelijkingvan de deelprojecten op een aantal karakteristieken, zoals draagvlak van het protocol en dekwaliteits- en doelmatigheidseffecten .

In het rapport worden ten slotte de volgende aanbevelingen gedaan voor projecten elders :- zorg voor een goed draagvlak bij de participanten van het project, niet alleen naar de

letter (intentieverklaring), maar ook naar de geest (regelmatig overleg, samenwerkings-bereidheid) ;

- kies een kansrijk onderwerp. Patiëntencategorie-georiënteerde onderwerpen slaan daarbijbeter aan meer algemene onderwerpen als verwijzen, communicatie, e .d . ;

12 Raakvlakken in zorgprocessen

ontwikkel samen met de deelnemers een protocol voor de functionele samenwerking. Debeschikbaarheid van een landelijk geaccepteerd protocol is daarbij een goed vertrekpunt .Er moet echter ruimte zijn om lokaal aanpassingen of aanvullingen te maken ;zorg voor een heldere projectorganisatie . Belangrijke succesfactoren daarin zijn deprojectleider en het projectsecretariaat . De projectleider kan bijvoorbeeld een huisartszijn die voor een deel van de tijd is vrijgemaakt . Het projectsecretáriaat kan bijvoorbeeldworden ondergebracht bij de zorgverzekeraar ;bevorder de betrokkenheid van deelnemers bij het project, bijvoorbeeld door deelnemerszelf het protocol te laten ontwikkelen, een mini-symposium te organiseren met eenactieve rol voor de deelnemers, resultaten van het project terug te koppelen naar dedeelnemers en een hoog tempo bij de uitvoering van het project aan te houden ;baken het project goed af, door beperking in samenwerkende disciplines of door beper-king tot onderdelen van het zorgproces, zodat de kans op succes groter wordt ;zorg voor continuïteit in projectvoering, maar ook in de relatie tussen de samenwerkendeparticipanten ;geef de zorgverzekeraar een actieve rol in het project door meedenken bij projectont-wikkeling en informatievoorziening;evalueer effecten van het project middels begeleidend onderzoek, uitgevoerd door eenonafhankelijke instantie. Het onderzoek dient zich te richten op de kern van het projecten niet te veel belasting op te leveren voor de deelnemers . Het onderzoek dient duidelijkgescheiden te worden van de projectuitvoering, maar onderzoek en project dienen welgoed op elkaar afstemd te worden . Zorg ervoor dat het onderzoek een stimulerendewerking heeft op de voortgang van het project .

Eind 1990 is in opdracht van het Ministerie van VWS, het project "Verloskundige Samen-werkingsverbanden" gestart . Samenwerking tussen de zorgverleners in de verloskundige zorg -huisartsen, verloskundigen en gynaecologen - is reeds lang een actueel onderwerp . Zowel dehuisarts, de verloskundige als de gynaecoloog heeft een eigen rol en verantwoordelijkheid: dehuisarts en de verloskundige begeleiden de normale fysiologische zwangerschap en bevalling,de gynaecoloog draagt zorg voor de vrouwen met een hoog risico op complicaties . Eenlandelijke overeenstemming over de taakverdeling tussen de eerste lijn (huisarts en verloskun-dige) en de tweede lijn (gynaecoloog) is er echter niet . Voor de afstemming van de verloskun-dige zorg is het van belang dat er enige eensgezindheid bestaat tussen de huisartsen, de verlos-kundigen en de gynaecologen naar wie zij vaak verwijzen . Verloskundige samenwerkings-verbanden kunnen zo'n eensgezindheid bevorderen . De Veer en Meijer (1996) hebben onder-zocht hoe verloskundige samenwerkingsverbanden tot stand kunnen worden gebracht en instand kunnen worden gehouden . Uit een enquête onder 53 verloskundig actieve huisartsen, 91verloskundigen en 31 gynaecologen zijn de volgende meest genoemde voorwaarden voor hetrealiseren van een verloskundig samenwerkingsverband naar voren gekomen (tabel 2.3) .

Raakvlakbesturing van zoWrocessen

Tabel 2.3: Voorwaarden samenwerkingsverband verloskundige zorg

Structuur van samenwerkingsverband (> 70%)- goede voorbereiding van vergaderingen 95%- schriftelijk vastleggen van besluiten 95%- een goede voorzitter 89%- regelmatig vergaderen 83%

Financiële ondersteuning (>70%)- middelen voor secretariële ondersteunin 79%

Informatievoorziening (>70%)- goede verspreiding informatie/afspraken onder deelnemers 96%- vertegenwoordigers moeten informatie terugkoppelen 93%- uniforme versla le 77%

Steun van andere instellingen (>70%)- steun van eigen beroepsgroep 86%

Attitude en vaardigheden van de deelnemers (>70%)- vertrouwen in elkaars kennis en vaardigheden 96%- de wil tot samenwerken 96%- onderlinge tolerantie 96%- elkaar als gelijkwaardige collega's beschouwen 96%- bereidheid openheid te geven over eigen werkwijze 93%- gevoel van gezamenlijke verantwoordelijkheid voor zorg 87%- bereidheid van ieder zich voor groep in te zetten 82%

13

Aanbevolen wordt dat als men een samenwerkingsverband wil starten, het belangrijk is tebeginnen met het bespreken van onderwerpen waarbij iedereen gebaat is. Deze bijeenkomstendienen informeel te zijn en er moet niet gestreefd worden naar consensus over het te volgenbeleid. Een volgende stap in de samenwerking kan zijn dat men probeert met elkaar afsprakente maken met betrekking tot de communicatie over cliënten (bijvoorbeeld welke informatiemen op welk moment aan wie moet geven). Als er voldoende wederzijds vertrouwen enrespect aanwezig is kan men in een volgende stap gaan werken aan onderwerpen waar tegen-gestelde meningen of belangen een rol spelen, zoals het bespreken van wat moet wordengedaan bij welke indicaties . Zo kan stapsgewijs een samenwerkingsverband in de verloskundigezorg worden opgezet .

Hamers, Nagelkerke en Schmidt (1991) beschrijven een project waarin het verbeteren van desamenwerking tussen huisarts en specialist centraal staat, nadat een patiënt onder behandelingvan een specialist is gekomen ("Samenwerking na verwijzing") . In het kader van dit projecthebben enkele kinderartsen en huisartsen met elkaar afgesproken dat zij in een aantal naderomschreven situaties zullen overleggen of informatie uitwisselen . Daartoe is een protocolontwikkeld (zie bijlage B) . Voor een soepel verloop van de communicatie wordt gebruikgemaakt van een telefax . Het samenwerkingsprotocol bestaat uit een aantal regels en afsprakenover de wijze waarop huisartsen en specialisten met elkaar omgaan in het geval van verwijzing .

14 Raakvlakken in zor~processen

Deze regels handelen zowel over beslissingen (wie neemt welke beslissing en wanneer isoverleg nodig?) als over de communicatie (als voorwaarde voor een goede samenwerking) .Het protocol bestaat uit twee delen : een handelingsschema voor de huisarts en een stroomdia-gram voor de specialist. Als voordelen van het geprotocolleerd handelen rond een verwijzingworden gezien :- grotere zekerheid bij het, handelen omdat de keuzemogelijkheden en consequenties

bekend zijn ;- het handelen wordt adequater en consistenter waardoor de zorgverlening kan verbeteren ;- er ontstaat een standaardisering in de richtlijnen waardoor de vrijblijvendheid wordt

ingeperkt .

Chronologisch bezien begint de samenwerking bij het schrijven van een verwijsbrief door dehuisarts . Naast de persoonlijke gegevens en medisch relevante zaken van de patiënt zal dehuisarts in ieder geval dienen te vermelden :- probleemstelling ;- vraagstelling aan de specialist ;- gewenste vorm van samenwerking (gezamenlijke behandeling, hechtingen verwijderen

door de huisarts etc .) .

Nadat de patiënt is verwezen en door de specialist is onderzocht, zal er een gezamenlijkbehandelplan moeten worden vastgesteld. In het gezamenlijk behandelplan moeten minimaalworden opgenomen:- doel (bijvoorbeeld bestrijden van benauwdheid) ;- wijze (bijvoorbeeld medicamenteus ; periodieke longcontrole) ;- taakverdeling (bijvoorbeeld crisisinterventie door de huisarts, longfunctie-onderzoek

door de specialist);- afspraken (over datum polibezoek patiënt ; wanneer overleg tussen huisarts en specialist) .

Uit een eerste tussentijdse evaluatie blijkt dat een geprotocolleerde aanpak realiseerbaar is . Ditbetekent niet dat de invoering en toepassing van het ontwikkelde protocol geheel probleemloosverloopt. Gewezen wordt op de tijd die met het werken volgens het protocol gemoeid is en opde mogelijkheden voor het opdoen van een zekere routine met het geprotocolleerd werken .Ook de overeenstemming over de inhoudelijke vormgeving van het protocol speelt een rol .

Als voorwaarden voor een succesvolle invoering van de protocollen op een watgrotere schaal worden genoemd :- de opstelling van de beroepsorganisaties ;- de overeenstemming tussen de betrokken partijen om daadwerkelijk volgens een model

te werken. Dit kan alleen worden bereikt bij een volledige gelijkwaardigheid van beiden,dit moet vooraf expliciet worden afgesproken en is een voorwaarde voor het slagen .

Raakviakbesiuring van zorgprocessen 15

De auteurs menen dat het ontwikkelde protocol voldoende houvast biedt bij het vinden van eengezamenlijke aanpak van de problemen van de patiënt en dat het aanwijzingen geeft hoe dekwaliteit van de zorg te verbeteren.

§ 2.6 Academisch ziekenhuis en kruiswerk

Plagge en Dutrée (1990) beschrijven een vorm van samenwerking tussen het academischziekenhuis Leiden (AZL) en het Kruiswerk met als hoofddoelstelling: het op elkaar afstemmenvan activiteiten van het kruiswerk in Zuid Holland en die van het Academisch ziekenhuisLeiden teneinde zoveel mogelijk zorg op maat te bieden . Gekozen is voor een projectorga-nisatie waarin per onderwerp verschillende professies participeren . Er werd een stuurgroep inhet leven geroepen, waarin sleutelpersonen uit beide organisaties zitting hadden . De daadwer-kelijke vormgeving van de verschillende projecten van het samenwerkingsverband was inhanden van verschillende werkgroepen met een beperkte omvang bestaande uit terzake des-kundigen afkomstig uit beide organisaties . In 1990 is begonnen met het instellen van werkgroe-pen voor vier onderwerpen .

AIDS

Er kwamen in 1988 signalen binnen dat bij de eerste AIDS-patiënten in de regio de activiteitenvan de tweede lijn niet naadloos aansloten op die van de eerste lijn . Daarnaast was de zorgver-lening aan patiënten met AIDS voor de meeste hulpverleners nieuw. Mede gelet op de relatieveonbekendheid met het ziektebeeld en met deze nieuwe patiëntengroep was er voor de stuur-groep voldoende aanleiding om een werkgroep AIDS in te stellen .

CARA

Het gaat bij CARA om een zeer groot aantal patiënten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis .Er waren reeds verschillende samenwerkingsactiviteiten in de regio, maar om de samenwerkingnaar de toekomst te laten voortbestaan en zo mogelijk te verbeteren is ook hiervoor eenwerkgroep ingesteld .

OPNAME EN ONTSLAG

Veel klinische patiënten worden uit het ziekenhuis ontslagen terwijl zij, nog thuiszorg behoe-ven. In het verleden bleken de informatiestromen van wijkverpleging naar ziekenhuisverplegingen vice versa vaak slecht te lopen. De overdracht van patiënten die (gecompliceerde) zorg vande wijkverpleging nodig hadden bleek niet optimaal te verlopen . Op initiatief van een aantalverpleegkundige (ondersteunings)functionarissen is eind 1988 een werkgroep ingesteld om eenstandaard procedure voor opname en ontslag te ontwerpen en deze een jaar lang in de praktijkuit te testen.

16 Raakvlakken in ~rocessen

DIABETES MELLITES

Technische ontwikkelingen op het gebied van toedieningssystemen voor insuline en hulp-middelen om de bloedsuikerspiegels te controleren hebben een verschuiving veroorzaakt vanmedische zorg naar zelfzorg. In een aantal gevallen roept de patiënt met diabetes mellites dehulp in van het kruiswerk. Om tot een optimale begeleiding en behandeling te komen moestende specialistische hulpverlening uit het ziekenhuis en de hulpverlening door het kruiswerk opelkaar afgestemd worden .

In juni 1990 waren drie projecten afgerond en was er één in de afrondingsfase . Bij de meesteprojecten lag de nadruk op het maken van gezamenlijke werkafspraken in de vorm van staps-gewijze protocollen. In het project over diabetes mellites is de nadruk gelegd op het vaststellenvan het benodigde deskundigheidsniveau met betrekking tot diabetes meffites bij de wijkverple-ging .

§ 2.7 Samenwerkingsprotocol ten aanzien van orthopediepatiënten

Westert, Festen-Jansonius en Kerkhoff (1994) beschrijven een project in Twente gericht om degang van de órthopedische patiënt uit het ziekenhuis, eventueel via het verpleeghuis, naar deeerste lijn -zo te stroomlijnen dat die patiënt zo kort mogelijk in het 'verkeerde bed' ligt en 'zorgop maat' krijgt. Directe aanleiding tot het project was de klacht van eerstelijns hulpverleners(gezinsverzorging en huisartsen in Enschede) dat orthopediepatiënten uit het ziekenhuiswerden ontslagen terwijl er thuis onvoldoende hulp was . Vanuit het ziekenhuis werd de zorgna ontslag niet voldoende en op tijd afgestemd met de huisarts en de instellingen voor thuis-zorg. In de tweede plaats bleek het ontbreken van een naadloze transfer van de ziekenhuis-patiënt naar het verpleeghuis (als hiervoor indicatie bestond) een belangrijk knelpunt . Tot slotbleek er onvoldoende overeenstemming tussen hulpverleners te bestaan over het te voerenontslag- en vervolgbeleid voor patiënten, dit betrof onder andere de post-operatieve belast-baarheid van de patiënt. Om deze problemen op te lossen is door een werkgroep een samen-werkingsprotocol opgesteld. Dit protocol omvat een aantal afspraken om de functionelesamenwerking tussen de bij het zorgproces betrokken actoren te verbeteren : huisarts, gezins-verzorging, kruiswerk, fysiotherapeut, ziekenhuisverpleegkundigen, orthopedisch chirurgen ende patiënt met zijn informele zorgnetwerk . Het protocol richt zich op patiënten die voor eentotale heup of knievervangende operatie moeten worden opgenomen . De meeste stoornissen inde aansluiting en continuïteit van zorg tussen tweede en eerste lijn doen zich bij deze patiëntenvoor.

Knelpunten in de zorg aan patiënten met een heup- of kniefractuur zijn onder andere gelegen inde veelal lange duur van de ziekenhuisopname, de aansluiting tussen ziekenhuis en thuiszorg,het veelal ontbreken van mogelijkheden voor acute tijdelijke opname in verpleeghuizen, deinformatie-overdracht tussen hulpverleners en de voorlichting aan patiënten .


In het ontwikkelde samenwerkingsprotocol orthopedie-patiënten worden de activiteitenbeschreven die van betrokken actoren worden verwacht voor, tijdens en na de opname in hetziekenhuis. Hieronder worden de belangrijkste aspecten van het protocol beschreven .- Bij het bezoek aan de orthopedisch chirurg krijgt de patiënt naast mondelinge ook

schriftelijke informatie in de vorm van een brochure. In de voorlichtingsbrochure staande consequenties beschreven die de voorgenomen ingreep zal hebben voor de zorg naontslag uit het ziekenhuis .

- Bij patiënten met een verhoogd risico op zorgproblemen (o .a. alleenstaand, ouder dan 70jaar) wordt, aan de hand van een pre-operatieve zorgvragenlijst, nagegaan of de patiëntzelf voldoende zorg heeft geregeld. Is dat niet het geval, dan neemt het bureau zorg-coórdinatie contact op met de patiënt of de betrokken zorgverleners om de benodigdezorg alsnog aan te vragen .

- Na de operatie krijgen patiënten met een totale heup- of knievervangende operatie eenbrochure over de post-operatieve fysieke belasting van de knie of de heup door depatiënt. Over de inhoud van de brochure bestaat consensus onder de orthopedischchirurgen. Dit komt de eenduidigheid in vervolgbeleid ten goede .

- Ook de eerstelijns hulpverleners krijgen een brochure over de fysieke belasting door depatiënt na een totale heup- of knievervangende operatie . De informatie in de brochuremaakt het mogelijk dat de gezinsverzorging beter kan beoordelen welke hulp nodig is naontslag uit het ziekenhuis en maakt het tevens mogelijk die hulp verantwoord en gefa-seerd weer af te bouwen. In het verleden bleek dit laatste een groot probleem, vooraldoor het gebrek aan consensus over het vervolgbeleid onder de afzonderlijke orthope-disch chirurgen. Verder kunnen huisartsen en wijkverpleegkundigen op basis van dezeinformatie de patiënt beter adviseren .

- Voor de intramurale hulpverleners werden de ontslagcriteria vastgesteld voor patiëntendie naar huis gaan .

- Voor revalidatie thuis zijn de aandachtspunten, de taken en de verantwoordelijkhedeneveneens in het protocol vastgelegd .

- In het zorggebied Enschede zijn verder vaste afspraken gemaakt over de coërdinatie vanzorg in de eerste lijn. De verantwoordelijkheid voor de zorg berust, afhankelijk van desituatie, bij de huisarts of bij een per patiënt aan te wijzen zorgcoórdinator .

De effecten van het samenwerkingsprotocol zijn na onderzoek als volgt naar voren gekomen :- dé ligduur van "total-hip en total-knee" patiënten is gedaald ;- er zijn na invoering van het protocol geen crisismeldingen meer binnengekomen bij het

bureau le-2e Lijn .- de overplaatsing van acute zorg in het ziekenhuis naar revalidatiezorg in het verpleeghuis

is meer flexibel geworden.

18 Raakvlakken in zorl;processen

§ 2.8 Oncologische zorg

Wagener en Mulder (1992) gaan in op het in 1991 uitgebrachte adviesrapport van de Gezond-heidsraad over thuiszorg voor patiënten met kanker .

Kanker is vooral een ziekte van oudere mensen . Er zijn ongeveer 280 verschillende vormenvan kanker te onderscheiden, die weer onder te brengen zijn in circa 35 categorieën . Per groepvan tumoren is de primaire aanpak anders . In de behandeling zijn 3 fasen te onderscheiden enwel de curatieve fase, waarbij de behandeling gericht is op genezing, de palliatieve fase, diebegint nadat is vastgesteld dat genezing niet meer mogelijk is en waarin gestreefd wordt ommet de behandeling een zo lang mogelijke en zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bereikenen als laatste de terminale fase, waarin levensverlenging niet meer mogelijk is en het besefdoorbreekt dat de dood binnen afzienbare tijd zal volgen .

In de curatieve fase zijn er grote verschillen in klinische presentatie tussen de verschillendetumoren. In deze fase ligt het accent op de medisch specialistische behandeling en de nazorg(chirurgie, bestraling, chemotherapie of een combinatie daarvan) . De curatieve behandeling(klinisch of poliklinisch) heeft meestal een voorspelbare beperkte duur, terwijl ook de behoefteaan zorg doorgaans tijdelijk is . In de curatieve fase is de medisch specialist (oncoloog, inter-nist) de meest prominente behandelaar. De rol van de huisarts blijft in deze fase goeddeelsbeperkt tot ondersteuning van de patiënt en zijn naasten. Voor zeker 40% van de patiënten metkanker resulteert de curatieve behandeling in genezing . In de palliatieve fase is aanvankelijk hetverschil in het klinisch beeld van de verschillende tumoren groot, maar uiteindelijk lijken ze teleiden tot een gemeenschappelijk laatste ziektetraject: een ziekteperiode die veel minderbepaald wordt door de plaats en de soort van de tumor dan door de functionele status van depatiënt, de plaats van de uitzaaiingen, de psychische beleving en de algemene symptomen vande ziekte. Het gemeenschappelijke laatste ziektetraject betekent voor de zorgverlening devervaging van de verschillen tussen de in aanvang zo diverse patiëntencategorieën .

De duur van de palliatieve fase is minder goed voorspelbaar . Hij is afhankelijk van het soorttumor. De zorgbehoefte loopt sterk uiteen, maar neemt gemiddeld toe naarmate het ziektepro-ces voortschrijdt en is in de terminale fase groot . In deze fase kan specialistische tumorgerichtebehandeling soms het leven verlengen en de kwaliteit ervan bevorderen .

Naarmate het kankerproces voortschrijdt vindt een overgang plaats naar een situatie waarin demogelijkheden van de specialistische zorg veel beperkter zijn en de generalistische zorg steedsmeer op de voorgrond treedt . Deze zorg is zowel op symptoombestrijding als op de psycho-sociale aspecten van het laatste ziektetraject gericht. Vaak vinden in de palliatieve fase veelziekenhuisopnamen plaats omdat een complex van oorzaken goede zorgverlening thuis verhin-dert .


Er is duidelijk sprake van een gezamenlijke bemoeienis van specialist en generalist in depalliatieve fase. Het is moeilijk aan te geven aan welke van de twee de eindverantwoorde-lijkheid voor de medische zorg toekomt . De relatie met de patiënt is hier van doorslaggevendebetekenis. Vooral bij intensieve tumorgerichte behandeling kan de -relatie met de specialist zosterk worden dat die met de huisarts niet meer als vanzelfsprekend wordt ervaren . In de anderegevallen blijft die laatste centraal . Dit doet zich relatief vaak voor in de sterk toenemendegroep van oudere patiënten, die ook om andere redenen al een wat intensievere relatie met dehuisarts kunnen hebben.

In de terminale fase hebben huisarts, wijkverpleging en gezinszorg een belangrijke functie .Maar ook dan kan specialistische hulp nodig blijven . Als regel kan de huisarts of verpleeg-huisarts de noodzaak daarvoor het beste beoordelen .

In het adviesrapport wordt voorgesteld om de samenhang in het zorgbeleid voor oncologischezorg in de palliatieve fase' te realiseren met behulp van een oncologische polikliniek nieuwestijl. Hieronder wordt verstaan een polikliniek waartoe zowel de eerste- als de tweede lijnszorgtoegang heeft. Op zo'n polikliniek staat de bevordering van multidisciplinaire zorg voor pa-tiënten met kanker centraal . Deze poliklinieken hebben een ondersteunende taak ten opzichtevan de thuiszorg. Als startpunt ziet men de huidige (medisch) oncologische polikliniek . In demeeste ziekenhuizen is deze polikliniek ruimtelijk niet op multidisciplinaire basis gestoeld, maardit is mogelijk ook niet noodzakelijk en waarschijnlijk eveneens niet realiseerbaar . Dezepoliklinische eenheid bestaat uit drie specialisten, waarbij te denken valt aan een medisch onco-loog, een radiotherapeut en een arts gespecialiseerd in de niet medicamenteuze pijnbestrijding .Daarbij dienen goede afspraken te worden gemaakt met deskundigen uit andere disciplines, diebereid zijn consultatief hulp te verlenen. Op deze manier kan aan de noodzakelijk geachtemultidisciplinaire zorg tegemoet gekomen worden en kan de patiënt optimale opvang krijgenmet in de thuissituatie de huisarts als centrale figuur en in de polikliniek een coiirdinator-specialist (een internist) .

Als spil in een dergelijke polikliniek ziet men een oncologisch geschoold ( wijk)verpleeg-kundige. De taak van de (wijk)verpleegkundige in de oncologische polikliniek dient vooral oporganisatorisch en verpleegkundig terrein te liggen . Zij is de schakel tussen de patiënt en deverschillende medische deskundigen .

Een probleem ten aanzien van het vloeiend in elkaar laten overlopen van de drie vormen vanzorg (klinisch, poliklinisch en thuiszorg) voor patiënten met kanker is het huidige financierings-stelsel. Nu worden veel zaken die de patiënt in het ziekenhuis vergoed krijgt, niet vergoed in dethuissituatie . Hierbij valt te denken aan sondevoeding, energieverrijkte voeding, infuussyste-men en verpleegkundige benodigdheden, die vaak helemaal niet vergoed worden of pas naeindeloze verzoeken bij betalende instanties . Dit leidt tot langere en onnodige ziekenhuisopna-men.

1 In de curatieve fase bestaat veelal een duidelijk gecotirdineerd zorgbeleid, mede dankzij de werkzaamheden vanoncologiecommissies, oncologische consulenten en tumorwerkgroepen . In de palliatieve fase is hiervan veel mindersprake .

20 Raakvlakken in zorgprocessen

De ontwikkeling van zorgprotocollen voor eerste en tweede lijn te zamen voor bepaaldecategorieën van patiënten met kanker wordt door Schadé, Gersons-Wolfensberger en Schor-nagel (1992) noodzakelijk geacht voor een gezamenlijk zorgbeleid . In die protocollen moetaandacht worden besteed aan de inhoud van de zorg, de communicatie, de co~rdinatie, dedossiervorming en aan de verantwoordelijkheden voor de verschillende onderdelen van de zorgop basis van complementariteit van taken en activiteiten - verantwoordelijkheden die leiden toteen zorgvuldige taakomschrijving en taakafbakening . Eén van de eerste voorwaarden daarvooris dat binnen alle bij de kankerzorg betrokken disciplines en organisaties, met behoud vanieders kennis, vaardigheid en aandacht voor diagnostiek en curatieve behandeling, de zorg inde palliatieve terminale fase en de samenwerking tussen eerste en tweede lijn meer aandachtkrijgen, waarbij ervan uitgegaan wordt dat men bereid is tot het maken van bindende afspra-ken .

§ 2.9 Zorgmodel voor CVA-patiënten

Anderson Consulting heeft in 1995 een adviesrapport uitgebracht in opdracht van de StichtingCVA Nederland. In dat rapport wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van CVA-zorg (cere-braal vasculair accident, een hersenbeschadiging) in Nederland lager is dan wenselijk en dekosten ervan hoger zijn dan noodzakelijk . Tevens is de huidige CVA-zorg onvoldoendeevalueerbaar, controleerbaar en beheersbaar .

De lage kwaliteit van CVA-zorg wordt veroorzaakt door:

1) Onvoldoende preventie

Risicogroepen krijgen onvoldoende voorlichting en worden onvoldoende begeleid bij verlagingvan de risicoverhogende factoren. Een deel van de CVA-patiënten ondergaat in het geheelgeen behandeling.

2) Slechte diagnostiek

De diagnostiek is niet optimaal. Er is vaak sprake van overbodige diagnostiek en onderdiag-nostiek van met name de cognitieve en gedragsbeperkingen van de CVA-patiënt .

3) Passieve therapie

In de acute fase zijn er nauwelijks mogelijkheden tot therapie . Nieuwe therapeutische inzichtenvinden slechts traag ingang .


4) Passieve revalidatie

CVA-patiënten ontvangen geen of te passieve revalidatie en er is een gebrek aan kennis envaardigheden om met de specifieke CVA-problemen om te gaan.

5) Onvoldoende nazorg

In de nazorg is te weinig aandacht voor (1) de psychosociale, neuropsychologische en sexueleproblemen van de CVA-patiënt, diens partner en directe omgeving en voor (2) de heropbouwvan een sociaal netwerk .

6) Slechte transmurale begeleiding

Onvoldoende afstemming tussen de verschillende behandelaars leidt tot (1) niet goed op elkaarafgestemde behandelingen, (2) verslechtering van de gezondheid door vertraagde aansluitingtussen behandelingen en (3) slecht ziekte-inzicht bij de CVA-patiënt en diens partner .

De hoge kosten van CVA-zorg worden veroorzaakt door :

1) Verkeerde instroom

De instroom in het zorgtraject is niet optimaal. (1) potentiële recidieven worden niet behan-deld. Dit zijn voornamelijk de lichte en middelzware CVA-patiënten die veel baat hebben bijhet voorkomen van een recidief. Door het recidief komen zij echter in een later stadium alsnogin de zorg . (2) Terminale patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis, hoewel zij daar geenbaat bij hebben . Oorzaken daarvan zijn sociale druk van de omgeving en het niet snel genoegkunnen organiseren van thuiszorg. (3) Veel patiënten worden te laat opgenomen in het zieken-huis .

2) Slechte doorstroom

De coërdinatie, afstemming en overdracht van de zorg tussen instanties is onvoldoende gere-geld, waardoor veel patiënten in zogenaamde 'verkeerde bedden' liggen . Uit verschillendestudies blijkt dat 20-40% van de CVA-verpleegdagen verkeerde-bed-dagen zijn, hetgeenovereenkomt met 140 .000 tot 280.000 verpleegdagen per jaar voor CVA-patiënten. Dezeslechte doorstroming wordt veroorzaakt door (1) gebrek aan opnamemogelijkheden en (2)onvoldoende samenwerking tussen instellingen .

3) Lage uitstroom

Lage uitstroom wordt veroorzaakt door (1) een onvoldoende voorbereiding op ontslag ; dehuisarts, de patiënt en diens familie worden te laat ingelicht over de ontslagbestemming, hettijdstip van ontslag en de motivatie daartoe en (2) door een lage kwaliteit van de zorg in hetzorgtraject .

22 Raakvlakken in zoWrocessen

De beperkte informatie voor evaluatie en controle van CVA-zorg worden veroorzaakt door :

1) Gebrekkige informatie

Verbeteringen in de zorg en verlaging van de kosten zijn moeilijk realiseerbaar wegens hetontbreken van bruikbare informatie over CVA-patiënten . Doordat weinig informatie overCVA-patiënten systematisch wordt vastgelegd is het onvoldoende mogelijk om (1) de kwaliteitvan het zorgproces te verbeteren door middel van het verrichten van wetenschappelijk onder-zoek en (2) de kosten van het zorgtraject te beheersen .

In het rapport wordt een integraal zorgmodel gepresenteerd waarin een belangrijke rol isweggelegd voor een nieuwe zorginstelling : het hersenherstellingsoord (HHO) . Deze instellingdient de leemte te vervullen die is ontstaan tussen ziekenhuis en verpleeghuis . Het beoogdezorgtraject bestaat uit vier elementen : regio cotirdinatie vanuit het HHO, poortwachtersfunctiedoor huisarts en neuroloog, intensieve behandeling in het ziekenhuis en intensieve revalidatie inhet HHO. Voorgesteld wordt om een pilot-project in Zuid Holland te starten . Indien de proefsuccesvol is, kan vervolgens met bestaande instellingen samengewerkt worden om ook daar tekomen tot een integraal zorgtraject voor CVA-patiënten .

§ 2.10 Farmaceutische zorg

In Nijmegen is medio 1996 de stichting Apothekers Thuiszorg Coiirdinatiecentrum (ATC,Canisius Wilhelmina Ziekenhuis) opgericht om de knelpunten rondom de continuïteit vanfarmaceutische zorg bij opname en ontslag aan te pakken (Hellings, Smit, Nistelrooij en VanDen Hout, 1996) . Steeds vaker komt het namelijk voor dat een openbare apotheek van eenpatiënt, die juist uit het ziekenhuis ontslagen is, recepten aangeboden krijgt voor complexehulpmiddelen en medicatie die hij niet voorradig heeft . Er ontstaan problemen wanneer hetrecept onvoldoende gegevens bevat, als het te laat wordt aangeboden en als er geen machtigingis aangevraagd. Een situatie die ernstiger wordt naarmate de intensieve complexe thuiszorgtoeneemt.

Er werd'gedacht dat de hiervoor geschetste problemen opgelost zouden kunnen worden doorde patiënt het ontslag- of polikliniekrecept bij het AT C aan te laten bieden om het te latenfaxen naar de thuisapotheek. Daarom werd voor een lokatie gekozen die voor de patiëntgemakkelijk bereikbaar zou zijn : een balie in het patiënten informatiecentrum in de centrale halvan het ziekenhuis . Deze constructie is vrij snel verlaten, omdat de problemen slechts verscho-ven worden van de thuisapotheek naar het ATC . De werkelijkheid is veel complexer omdat ermeer partijen betrokken zijn. Naast de patiënt, de stadsapotheker en zijn ziekenhuiscollega zijner ook nog de huisarts, de specialist en de verpleegkundige in zowel het ziekenhuis als dethuiszorg .


De oorzaken van de problematiek vinden hun oorsprong in de tekort schietende afstemming encommunicatie tussen specialisten en verpleegkundigen uit het ziekenhuis enerzijds en demedewerkers van de openbare apotheken en de thuiszorg anderzijds . Men heeft te weinig zichtop elkaars werksituatie en werkwijzen, men weet niet welke gegevens en materialen de anderehulpverlener nodig heeft en ook cultuurverschillen spelen een rol . Daar komt bij dat er geenzicht is op het voorkomen van knelpunten waardoor preventieve maatregelen niet kunnenworden ontwikkeld, de problemen zich steeds herhalen en het wiel iedere keer opnieuwuitgevonden wordt .

Na een pilot op drie verpleegafdelingen in het ziekenhuis heeft het ATC een ontslag handboekvoor het farmaceutisch traject opgesteld, dat in januari 1996 in het gehele ziekenhuis is ge-implementeerd . De inhoud van het handboek is tot stand gekomen in overleg met verpleeg-kundigen en artsen van de pilotafdelingen, apothekers, diëtisten, anesthesisten en stafverpleeg-kundigen van de kruisvereniging . Het meest in het oog springende onderdeel van het handboekis het nieuwe ontslagrecept. Het heeft twee doorslagen, één voor de overdracht naar dehuisarts en één voor het patiëntendossier, waardoor het schrijfwerk voor de arts aanáenlijkverminderd wordt. Op de receptformulieren voor complexe hulpmiddelpaketten hoeft de artsalleen de toedieningsweg of methode en eventueel een aantal keuzematerialen aan te kruisen enop de standaardaanvraagformulieren voor vergoeding staat vermeld welke informatie dezorgverzekeraar van de arts verlangt . De communicatie naar de patiënt is geregeld in een stan-daardinformatiebrief, waarop de verpleegkundige invult waar en wanneer de medicatie klaar-staat of bezorgd wordt.

Behalve een algemeen ontslagprotocol voor het farmaceutisch traject bevat het handboekprotocollen over infusie, pijnbestrijding middels continue infusie, sondevoeding en anderedieetpreparaten, vernevelaars en vernevelvloeistoí%n, voorzetkamers dosisaerosols en zuur-stof. Deze geven specifieke informatie over de vergoeding en levering van deze produkten enover de aanvraag en de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners daarbij. Hetis de bedoeling dat artsen en verpleegkundigen met behulp van het handboek zelf het ontslagvoorbereiden, met ondersteuning van het ATC . Nadat de arts het ontslag van de patiënt heeftbesproken met de huisarts, schrijft hij het recept en de machtigingsaanvraag aan de hand van deinformatie in het handboek . De verpleegkundige zorgt voor de overdracht naar de kruisvereni-ging en voor de communicatie naar het ATC . De formulieren worden per buizenpost naar hetATC verstuurd, die vervolgens de vergoeding en de leveringen regelt met de zorgverzekeraar,de apotheek en het facilitair bedrijf. Ook informeert het ATC de huisarts met betrekking tot devervolgreceptuur. De apotheken gebruiken het handboek om, door de huisarts geinitieerd,complexe farmaceutische thuiszorg te regelen .


§ 2.11 Werkoverleg psychogeriatrie

Decates en Heerdink (1991) beschrijven een in de praktijk al jaren goed functionerend samen-werkingsmodel op het terrein van de ouderenzorg te Oss, gericht op cotirdinatie van zorg opindividueel niveau . In het werkoverleg psychogeriatrie te Oss werken tweede- en derdelijns-voorzieningen samen ten behoeve van coiirdinatie en afstemming van psychogeriatrische zorg .Deelnemers in het werkoverleg zijn vertegenwoordigers van verpleeghuizen (somatisch enpsychogeriatrisch), ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis en RIAGG . De eerstelijns gezond-heidszorg (met name de huisartsen) en de bejaardentehuizen zijn ook uitdrukkelijk hierbijbetrokken. De doelgroep waarop het werkoverleg zich richt kan als volgt worden omschreven :bejaarden die om uiteenlopende redenen achteruitgang vertonen in hun geestelijk en cognitieffunctioneren en daardoor extra zorg behoeven. Doel van het werkoverleg is door middel vansamenwerking te komen tot co~rdinatie en afstemming van psychogeriatrische zorg . Hiervanafgeleide doelen zijn :- optimaal afstemmen van vraag en aanbod via onder meer het beheer van een gemeen-

schappelijk bestand;- garanderen van continuiteit van zorg;- zo goed mogelijk verdelen van schaarse middelen en doublures voorkomen ;- verbeteren van de communicatie tussen betrokken hulpverleners ;- afstemmen van individuele zorgplannen .

Het werkoverleg functioneert als centraal aanmeld- en intakepunt in de regio Oss . De aang-emelde patiënt wordt uiterlijk binnen 14 dagen bezocht . In de daaropvolgende bijeenkomst vanhet werkoverleg wordt de intake besproken . Tijdens de wekelijkse bijeenkomsten wordennieuwe aanmeldingen doorgesproken, indicaties voor thuisbegeleiding, dagbehandeling of(tijdelijke) opname in een verpleeghuis of psychiatrisch ziekenhuis gesteld en eventuele wacht-lijsten beheerd . Tevens wordt vastgesteld of verdere diagnostiek nodig is .

Bij de eerste bespreking van een patiënt wordt de huisarts uitgenodigd hierbij aanwezig te zijn .Diagnostiek, behandeling en begeleiding van een patiënt worden verzorgd door één van deinstellingen die deelnemen aan het werkoverleg. Mocht een aangemelde patiënt op een wacht-lijst worden geplaatst voor opname in een instituut, dan stelt het werkoverleg de mate vanurgentie vast . Ter begeleiding en vanwege mogelijke wijzigingen in de zorgbehoefte wordtcontact onderhouden door een medewerker van één van de deelnemende instellingen geduren-de de periode dat betrokkene in het lopende bestand is opgenomen . Voor overleg in deze fasetussen de eerste lijn en het werkoverleg is deze medewerker aanspreekbaar .

Mocht de aangemelde problematiek dermate urgent zijn, dat de omschreven aanmeldings- enintakeprocedure te lang duurt, dan kan na overleg met de co~rdinator van het werkoverlegreeds de volgende werkdag een onderzoek in de thuissituatie plaatsvinden . In het weekendkunnen verwijzers voor crisisinterventie terecht bij de 7x24-uurs dienst van het RIAGG .

Raakviakbesturin van zor1;processen 25

Op basis van de ervaringen in het werkoverleg psychogeriatrie regio Oss zijn de volgendevoorwaarden essentieel gebleken :- de doelstellingen, de mate van participatie en het leveren van inbreng moeten vaststaan ;- er moet een goede organisatie zijn, alsmede know-how, praktijkervaring en inhoudelijke

deskundigheid ;- het project/overleg moet brede steun krijgen vanuit de instellingen, directies en besturen ;- maar bovenal moeten de individuele zorgverleners de bereidheid hebben samen te werken

en daarvoor soms het instellingsbelang los te laten ten gunste van een gemeenschappe-lijkheid .


3. ANALYSE VAN ZORGPROCESSEN

§ 3.1 Inleiding

Een zorgproces kan worden omschreven als een keten (aaneenschakeling) van diagnostische,therapeutische en verzorgende werkzaamheden rondom een patiënt (Hoorn, 1994) .2 Zorgpro-cessen kunnen op verschillende manieren worden beschreven . Een eerste onderscheid kanworden gemaakt tussen een integrale benadering en een deelbenadering . Integraal heeft hierbetrekking op het gehele traject van zorgverlening van eerste patiëntencontact tot terugverwij-zing naar de huisarts of thuissituatie. Bij een deelbenadering wordt slechts een deel van hetzorgverleningstraject in beschouwing genomen. Een tweede onderscheid kan worden gemaakttussen een zorginhoudelijke beschrijving en een zorgorganisatorische beschrijving .

§ 3.2 Procesanalyse

In figuur 3.1 wordt een voorbeeld gegeven van een zorginhoudelijke beschrijving van de diag-nostiek en behandeling van patiënten met obstructieve prostaatklachten .3 Het is een grafischeafbeelding van de logische volgorde van medische beslissingen, activiteiten en uitkomstenbinnen dat proces (Lettink, 1991) .

Figuur 3.1: Voorbeeld van een procesanalyse bij obstructieve prostaatklachtenFare 1

Pdwhd.hmawAoak

11121~ - Ja~Neenv

r

Fan2Pdwbdunmaerzo&

Fase 3

PdiJidrch mdazak

0

PA kwaedaard' Ja 001 Se~nroataatcarcJaoom ~

Neen-V

Opetatie-indicatie

TNeai

~Coffietvatiavebdmdeling

a Prostaat>5an5

temgEQst gQid~t ondcmek daa

aaar oóahudiesomaiio

Ja

Neen

L-.T~vehaleproatastresectie

Ja ComplicaHe?

Tranavesicaletateatomie

Compficatie?

NCM Neen2 Een proces is een serie transformaties tijdens de doorvoer, als gevolg waarvan de invoer verandert in plaats,

stand, vorm, afmeting, functie, eigenschap of enig ander kenmerk (in't Veld, 1992) .

3 In bijlage C is een gedetailleerde zorginhoudelijke beschrijving van dit proces opgenomen .

28 Analyse van zorgprocessen

Ook is het mogelijk om de zorginhoudelijke besluitvorming in samenhang te analyseren metalle betrokken zorgverleners. Figuur 3 .2 geeft een voorbeeld van een dergelijke analyse voorde klinische fase van het onderdeel patiëntenopname bij colonresectie . Met behulp van detec-tievragen - wie, wat, waarmee (informatiedrager), waarin (dossier) - is het zorgproces weerge-geven (Lettink, 1991) .

Figuur 3.2: Procesanalyse klinischefase van opname bij colonresectie

Wie Wat Waarmee Waarin* Opname

opnamemedewerker schrijft in inschrijfformulier klapper/formulier/PIR computer

co-assistent/ algemene en gerichte anamnese anamnesestatus praesensassistent algemeen en gericht onderzoek formulier

probleemlijst: formulier?1. colonpathologie en voorgesteld therapie2. andere actieve problemen en therapie3. inactieve problemen

(idealiter al poli- aanvullend onderzoek opdrachtenformulierklinisch gebeurd) - lab./rcintgen

- functie (ECG)- consulten

* Voorbereiding voor behandeling (een of twee dagen voor de operatie) :

arts/verpleegkundige informeren patient verpleegkundig anamnese klinischformulier dossierobservatie-blad

verpleegkun~ge colonlavage (1 dag voor operatie) of opdrachtenformulierlaxeermiddel + dieet (2 dagen voor deoperatie) doorgaan met eigen medicijnen?

arts medicijnenopdracht antibiotica: pre- en medicijnopdrachtformulier klinischpostoperatieve premedicatie dossier

arts-fysiotherapeut pre-operatief start met ademhalings- aanvraagformulier fysiotherapie dossiergymnastiek fysiother.

verpleegkundige plaatsbepaling van eventueel stoma

arts infuus en eventueel centraal catheter geven opdrachtformulier klinisch

dossier

afdelingssecretariaat aanvragen van opdrachtformulier klinisch(volgens protocol) 1. bloedprodukten dossier

2. róntgen

anesthesist pre-operatieve controle anesthesieformulier klinischdossier


§ 3.3 Routing

Een organisatorische beschrijving van zorgprocessen kan worden gemaakt door de route tebeschrijven die een patiënt bij een zorgproces doorloopt. Hieronder volgt een algemenebeschrijving van een zorgproces in een volgorde die gewoonlijk veel voorkomt bij patiënten dieeen beroep doen op het ziekenhuis (Lettink, 1991) .

1. De verwijzing

In de meeste gevallen wordt de patiënt door de huisarts verwezen naar de polikliniek, naar het spreekuur van demedisch specialist. Voor het maken van een afspraak neemt de patiënt zelf contact op met het ziekenhuis . De toegangs-tijd, dat is de tijd die verloopt tot het leggen van het eerste contact tussen patiënt en medisch specialist, bepaaltvervolgens het moment waarop de patiënt op het spreekuur verschijnt. De ziekenhuisorganisatie en ook de medischspecialist zullen de toegangstijd zo kort mogelijk willen houden, mede in het belang van de patiënt . De beschikbarespreekuurcapaciteit in relatie tot herhalingsbezoeken bepaalt in veel gevallen de toegangstijd .

2. Het eerste polikliniekbezoek

Tijdens het eerste polikliniekbezoek vindt het eerste gesprek plaats met de spreekuurhoudend medisch specialist . Naanamnese en het lichamelijk onderzoek is vaak aanvullend onderzoek nodig op een van de onderzoeksafdelingen vanhet ziekenhuis, bijvoorbeeld de functie-afdeling of de afdeling radiologie . De patiënt wordt daartoe naar de desbetref-fende afdeling verwezen .

3. Het aanvullend onderzoek

Athankèlijk van de aard van het aanvullend onderzoek kan dit plaats vinden direct aansluitend aan het eerste polikli-niekbezoek of is het nodig om een aparte afspraak daarvoor te maken. Factoren die daarop van invloed zijn, zijnbijvoorbeeld of de patiënt voor het onderzoek nuchter dient te zijn of dat de desbetreffende medisch specialist zelf hetonderzoek dient uit te voeren of bij te wonen .

4. Het vervolgconsult

Het vervolgconsult vind plaats op het spreekuur van de medisch specialist in de polikliniek op een moment waaropdeze alle relevante informatie heeft verzameld voor het stellen van een diagnose of nog behoefte heeft aan nadereinformatie. Het vervolgconsult zal zo spoedig mogelijk plaatsvinden na het eerste polikliniekbezoek .

5. De opname

Afhankelijk van de gestelde diagnose of van de aard van het aanvullend onderzoek vind opname plaats in het klinischdeel van het ziekenhuis . Ook kan het nodig zijn dat de patiënt voor observatie moet worden opgenomen om te bepalenwelke volgende stap moet worden gezet .


6. De ingreep of therapie

Tijdens het verblijf in het ziekenhuis ondergaat de patient aanvullend onderzoek of wordt de therapie in werkinggesteld. Ook hieruit vloeien verschillende activiteiten voort voor zowel de medewerkers van het ziekenhuis als demedisch specialist.

7. Het ontslag

Na verloop van tijd volgt daarna het ontslag van de patient.

8. Het poliklinisch vervolg

De stappen 'opname tot en met ontslag' vormen als het ware een tussenfase van de organisatie van de ~lening .Alleen voor die patienten waarbij dat echt nodig is worden al deze fasen doorlopen . In vele gevallen kan de ingreep oftherapie in de fase van het poliklinisch vervolg plaatsvinden, bijvoorbeeld in dagverpleging.

9. Herhalingsbezoek

Na verloop van tijd vind vaak een controle plaats waarvoor de patient op het spreekuur van de medisch specialist dientte verschijnen. In veel gevallen is het daarbij noodzakelijk dat de patient reeds de uitslag van kort van te voren volgensprotocol uitgevoerde onderzoeken meeneemt of dat de medisch specialist daarover kan beschikken . Indien dit onder-zoek niet direct voorafgaand aan het herhalingsbezoek kan plaatsvinden dan dient het vooraf te hebben plaatsgevonden .

10. De terugverwijzing

Niet alle patienten blijven onder controle van de' medisch specialist . Wanneer zijn bemoeienis niet meer nodig is, wordtde patient terugverwezen naar de huisarts .

Ziekenhuismedewerkers begeleiden gedurende al deze gebeurtenissen de patiënt en bereidenonderzoek en behandeling voor . Zij zorgen ervoor dat op het juiste moment alle noodzakelijkeinstrumenten en ingrediënten op de juiste plaats aanwezig zijn, zodat onderzoek en behandelingeffectief kunnen plaatsvinden. Medisch specialisten en andere zorgverleners voeren het onder-zoek of de behandeling uit . De patiënt wordt verpleegd en verzorgd en stapt uiteindelijk weeruit het zorgproces.

De fasen hierboven beschreven kunnen ieder nader uitgewerkt worden in een aparte organisa-torische beschrijving. Hieronder volgt een beschrijving van de organisatie-onderdelen, die eenpatiënt die voor de eerste maal de polikliniek cardiologie bezoekt, moet doorlopen (Kruyssen,Heysteeg-Smits, Benschop en Lierop, 1991) .


1. Afsprakenbureau

De Patiënt maakt telefonisch een afspraak met het afsprakenbureau. Dit geldt niet voor patiënten voor wie de huisartsde afspraak heeft gemaakt of voor wie de afspraak vanuit een ander specialisme in het ziekenhuis is geregeld .

2. Centraal inschrijven

Op de dag van de afspraak meldt de patiënt zich bij het centrale inschrijfloket of bij de centrale meldingsloketten .Patiënt wordt ingeschreven en krijgt een ponsplaatje en afsprakenkaart. Zowel bij het eerste als alle vervolgbezoekenkrijgt de patient een administratieformulier .

3. Balie van de polikliniek cardiologie '

Met dit formulier gaat de patiënt naar de balie van de polikliniek cardiologie, waar hij wordt doorverwezen naar. . . . .

4. Functie-afdeling

De functie-afdeling voor het maken van een ECG/VCG.

5. Róntgenafdeling

De rontgenafdeling voor het maken van een thoraxfoto.

6. Balie van de polikliniek cardiologie

Met het ECG/VCG en de thoraxfoto komt de patiënt terug bij de balie cardiologie waar hij wordt verwezen naar dewachtkamer.

7. Spreekkamer

De arts-assistent ziet de patiënt op zijn spreekuur en heeft overleg met de cardioloog, afspraken worden gemaakt voorverder (aanvullend) onderzoek formulieren worden ingevuld en dan gaat . . . . .

8. Balie van de polikliniek cardiologie

De patiënt keert terug bij de balie cardiologie, alwaar de doktersassistente telefonisch afspraken maakt, voornamelijkvoor het functie-onderzoek. Zij instrueert de patiënt over (nuchter) bloedprikken en geeft een gewenste datum voor hetherhalingsconsult.


9. Afsprakenbureau

Patiënt gaat naar het centrale afsprakenbureau voor een afspraak voor het herhalingsconsult en gaat vervolgens naarhuis.

§ 3.4 Zorg en organisatie

Figuur 3 .3 geeft een voorbeeld waarin zowel zorginhoudelijke als zorgorganisatorische aspec-ten beschreven worden . Het voorbeeld schetst de mogelijke wegen van een chirurgische patiëntvan opname tot ontslag . In het schema zijn de medische beslismomenten zichtbaar, maar oókde organisatorische consequenties van die beslissing, zoals wachtlijsten, annuleren en inzetverpleegkundige en onderzoekscapaciteiten (De Boer, 1978) .

Figuur 3. 3: Mogelijke wegen van een chirurgische patiënt van opname tot ontslag

meldtng ey opname

k

verplegen

C7ontslag

0

S


Een nadere uitwerking van de samenhang tussen de organisatie van de zorgverlening en deinhoud van de zorgverlening is door Vissers (1991) beschreven . In figuur 3 .4 is weergegevenwelke beslissingen een specialist neemt in een poliklinisch en in een klinisch zorgtraject enwelke eerste- en tweede orde consequenties dit heeft voor de organisatie van zorg .

Figuur 3.4: Beslissingen en consequenties in het poliklinisch en klinisch zorgtraject

medische beslissingen organisatorische consequentiesuitvoerend niveau organisatieniveau(eerste-orde) (tweede orde)

11 de patiënt wordt verwezen afspraak maken voor eerste bezoek is de toegangstijdacceptabel?

2. eerste bezoek aan specialist aanmaken van een nieuw dossier signaleringssysteem alspatiënt bekend is bij anderespecialisme

patiënt moet wachten is wachttijd acceptabel?3. besluit tot ander onderzoek aanvragen onderzoek optimaliseren onderzoek per

patiënt (routing, doorloop-tijd)verdelen onderzoek over dedagen van de week4. besluit tot vervolgbezoek maken afspraak vervolgbezoek terugbesteltermijnvulling spreekuren

uitvoering onderzoek5. besluit tot therapie (bijvoorbeeld afspraken maken dagverpleging bezetting dagverpleging

poliklinische ingreep)aanvragen pre-operatief onderzoekplannen poliklinische operatie is wachttijd tot respons

acceptabel?uitvoering dagbehandeling/verpleging

6. besluit tot controle zie 4 zie 47. besluit tot terugverwijzing bericht aan huisarts is wachttijd tot respons

acceptabel?8. besluit tot opname op wachtlijst plaatsen is wachttijd acceptabel?oproepen patiënt bezetting beddenplannen operatie bezetting OK

werklast verplegingopname en ingreep

9. bezoek patiënt op afdeling aanvragen onderzoek tijdstip visite-lopen

werklast verpleegafdelingoptimaliseren onderzoek perpatiënt (routing doorloop-tijd)verdelen onderzoek overda en van de week

ingree p10 besluit tot ontslag afspraak voor polikliniek of nazorg ontslagplanning

werklast verpleegafdeling


Dit voorbeeld geeft aan dat de inhoud van de zorg en de organisatie van de zorg op elkaarafgestemd dienen te zijn. Het volgende voorbeeld maakt dit nog eens duidelijk . Wanneer ingeval van een enkeltraumaa de indicatiestelling voor het maken van een riintgenfoto voorafplaatsvindt, terwijl het gebruikelijk was om achteraf te constateren dat de indicatie voor eenriintgenfoto correct is, dan heeft dit vergaande consequenties voor de organisatie van dezorgverlening. De patiëntenstroom naar de radiologie-afdeling neemt af - er worden minderfoto's gemaakt-, de drukte op de spoedeisende eerste hulp wordt minder omdat de doorstro-ming van patiënten wordt versneld . Wijziging in het medisch besluitvormingsproces heeft dusdirect gevolgen voor de organisatie van de zorgverlening . Ook het omgekeerde is het geval. Zobepaalt de gereserveerde tijd in het spreekuurrooster van de polikliniek voor het terugzien vanpatiënten de tijd tussen het eerste bezoek aan de polikliniek en het vernemen van de resultatenvan aanvullend onderzoek. De medisch specialist moet beoordelen of de tijd tussen het eerstepolikliniekbezoek en het tijdstip waarop de uitslag van aanvullend onderzoek kan wordenmeegedeeld verantwoord is .

§ 3.5 Medische- en verpleegkundige processen

Boot en Jurg (1988) verdelen een zorgproces in tweeën, te weten het medisch proces en hetverpleegkundig proces. Het medisch proces wordt weer verdeeld in drie subprocessen die nietbij iedere patiënt behoeven voor te komen. Deze subprocessen zijn achtereenvolgens hetdiagnostisch subproces, het therapeutisch subproces en het revalidatie subproces .

Het diagnostisch subproces komt bij iedere patiënt in het ziekenhuis voor en bestaat uit eenaantal stappen, te beginnen bij de anamnese: de arts probeert achter de voorgeschiedenis vande ziekte te komen en informeert wat er precies aan de hand is . Daarna kan overgegaanworden tot gericht lichamelijk onderzoek . Het is dan mogelijk een diagnose te stellen, maar hetkan ook zijn dat er aanvullende informatie nodig is in de vorm van bijvoorbeeld riintgenfoto's,bloedonderzoek of functie-onderzoek .

Schematisch ziet het diagnostisch subproces er in grote lijnen als volgt uit .

Figuur 3.5: Het diagnostisch subproces

Diagnostisch subproces

patiënt

VI Ianamnese

arts -

info----

arts_ '1\7

lichamelij konderzoek

arts

info--aanvullendeinformatie

diagnose patiënt

h-I---* info

middelen -

Raakvlakbesturing van zo cessen 35

Is de diagnose gesteld, dan begint meestal het therapeutisch subproces (schematisch weer-gegeven in figuur 3 .6). Dit kan medicamenteus en/of chirurgisch van aard zijn . Nagegaanwordt vervolgens of dit proces het veronderstelde resultaat heeft en of er ongewenste nevenef-fecten (complicaties) optreden. Een niet naar wens verlopend therapeutisch subproces kanweer een diagnostisch subproces op gang brengen.

Figuur 3.6. Het therapeutisch subproces

patient

artsinfo----

Therapeutisch subproces

ingreepcontrole

middelen -- info --- --ta info

Ten slotte het revalidatie subproces . Bij ernstige ziekte en/of ingrepen zal een patiënt weer opkrachten moeten komen en/of de gestoorde functies moeten leren gebruiken . Soms is dit eenlangdurig proces waarbij fysiotherapie, medicatie en rust kunnen worden ingezet . Tijdens ditsubproces zal vaak ook een beroep worden gedaan op aanvullend onderzoek als rántgen,bloed- en functie-onderzoek . Schematisch ziet het revalidatie subproces er als volgt uit .

Figuur 3.7. Het revalidatie subproces


Nauw verwant aan het medisch proces is het verpleegkundig proces . In tegenstelling tot hetmedisch proces, dat zich kenmerkt door korte over de tijd gespreide interventies, is het ver-pleegkundig proces meer continu van aard : vierentwintig uur per dag en zeven dagen in deweek gedurende het verblijf van de patiënt . Het verpleegkundig proces bestaat uit een aantalparallel en volgtijdelijk geco~rdineerd verlopende deelprocessen waarin de functies observatie,informatie, analyse, planning, interventie, evaluatie en coiirdinatie te herkennen zijn . Verpleeg-kundige subprocessen worden in gang gezet door informatie en/of observatie. Deze informatiekan bestaan uit algemene routines (temperatuur en polsslag opnemen), specifieke routinesofwel standaard verpleegplannen per patiëntencategorie (wisselligging, tractie, wondverzor-ging) of specifieke informatie van de arts (infuus verwijderen, medicatie, dieet) . Ook observatieis in deze van belang . Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld constateren dat na inname vanantibioticaa een patiënt uitslag en koorts krijgt. Aan de hand van de verkregen informatie en/ofuitgevoerde observaties zal de verpleegkundige een analyse maken van de situatie die resulteertin een verpleegplan waarin tevens vastgesteld moet worden wanneer de situatie geëvalueerdwordt. Dit plan wordt uitgevoerd door het verrichten van de uitgestippelde interventies ofhandelingen . Op de voorgenomen tijdstippen wordt geëvalueerd om te zien of de beoogderesultaten bereikt zijn en zo niet of het plan bijgesteld moet worden of dat er een nieuw plangemaakt moet worden. Schematisch ziet het verpleegkundig subproces er als volgt uit .Figuur 3.8: Het verpleegkundig subproces

! info

patiënt

V I

[

verplegenden

middelen

= deelproces

I

I

(1

I

i info

Verpleegkundig proces

~

I(

I [

(I

I

OI

Raakvlakbesturing van zort;processen 37

§ 3.6 Proces en informatie

Naast zorginhoudelijke en organisatorische beschrijvingen speelt ook de informatievoorzieningeen belangrijke rol bij het analyseren van zorgprocessen . Een prismaschema (afkomstig uit hetZiekenhuisinformatiemodel) is in dit verband een hulpmiddel voor het beschrijven van zorgpro-cessen. Zo'n schema is opgebouwd uit rijen en kolommen en te beschouwen als een matrix . Inonderstaand figuur is de basis-opbouw van een prismaschema weergegeven .

Figuur 3.9: Opbouw van een prismaschema

Kolom 1

Rij 1 Output

Kolom 2

Input Input

Deelproces 1

Rij 2 Output Gegevensgroepen 2 ---> 1

Gegevensgroepen 1 ---> 21~ __Deelproces 2

Op de diagonaal van deze matrix staan processen of activiteiten vermeld . In de overige cellenstaan de gegevensuitwisselingen tussen processen vermeld. Alle gegevens die in dezelfde rij alseen deelproces staan betreffen de uitvoer van dat deelproces naar andere deelprocessen. Degegevens die in dezelfde kolom staan betreffen de invoer voor dat deelproces . Dit zijn gege-vens die noodzakelijk zijn om de activiteiten binnen dat deelproces naar behoren uit te voeren .In figuur 3.10 is deze techniek.toegepast en ingevuld op de activiteiten van een poortspecialist(spreekuurhoudend medisch specialist) .

38Analyse van zorgprocessen

g~ a _~ O 00 Yxx = 00 pp Y C

~~ ^

3`~j~

= 3 u

t`u ° P o ~~ ° s{~ `u > ep o s ~ >

~.°.c~

.~

vqi ~ cLi

~ a>

q = 8

7 q° N 4. ~.o y~ q pG.= ~ 'q p~ip

~ y; u~$ ~~ s u ó

.~ó~~ ó~ ~

o u

.!?á ó v o w~

Et> ~ a u ~ m

ó é q5é c

22= ~s a

Conó='v c4~ ó~~$

.:v 8b' ó c~~

.:ó ~ E ó E á$~ 8 ó E E é.8.~ ~ C~

>ó.~ ~

m ~~

.~~O~

> v~_~• v•02

>b_

„~ ~

2.E ~ ~ >

~b g

g ~_$

~~

$_ gó$

~ ~~E ~L

=~_

~i'E ~_~_~~~

s$ ° q a~ qB

;5 ~•~B _ 3

~oá a É o~

ó E ~ ~ ~

~ ~

9

.1"

M° ó' $

0

U

~~I


De prismatechniek kan in principe gebruikt worden om alle informatie te analyseren (input enoutput) voor processen en deelprocessen, maar ook om specifieke informatie te genereren voorsturing. Zo heeft de Nederlandse Vereninging voor Geestelijke Gezondheidzorg in 1993 eenalgemeen raamwerk ontwikkeld voor een intern kwaliteitsgericht informatie- sturingssysteemvoor psychiatrische ziekenhuizen (Vlijmen, 1993) . Dit raamwerk bevat de structuur en debasis-elementen die psychiatrische ziekenhuizen als uitgangspunt voor hun internesysteemontwikkeling kunnen hanteren. In eerste instantie is het gebaseerd op het expliciterenen systematiseren van de samenhang tussen de bestaande deelprocessen. ,

In het raamwerk worden de elementen van het informatiesysteem beschreven, die in de instel-lingssystemen aanwezig zouden moeten zijn . In het raamwerk zijn daartoe benoemd :- de fasen van zorgproces ;- de kwaliteitsaspecten4 waarop gestuurd dient te worden;- de criteria' waarmee de aspecten beoordeeld kunnen worden .

Voor de ontwikkeling van het raamwerk tot operationele systemen dienen instellingen zelf hetraamwerk aan te vullen met :- de normering op grond waarvan beslissingen over de aspecten genomen worden;- de gegevens die informatie over de aspecten en criteria opleveren .

Naast het genoemde raamwerk dient een behandelfeedbacksysteem ontwikkeld te worden . Ditsysteem is dan gericht op de ontwikkeling van kwaliteitsaspecten met betrekking tot dedaadwerkelijke zorgverlening . Het systeem genereert informatie op basis van registratie vangegevens met betrekking tot de onderscheiden subfasen van het zorgproces op afdelingsniveau.De zorgverlenersJbehandelaars bepalen in overleg met het management zelf welke aspecten,criteria en gegevens zij relevant achten voor een systematische evaluatie van de effecten vanhun handelen (het bereiken van beoogde behandeldoelstellingen) .

4 De factoren die kritisch zijn voor kwaliteit, voortvloeiend uit de doelstelling die gerealiseerd wordt.

5 Kwaliteitsaspecten worden geoperationaliseerd in waarneembare signalen. Criteria zijn de bij de kwaliteitsaspec-ten behorende informatie, die signaalwaarde heeft met betrekking tot die aspecten. Dé criteria zeggen, meestal incombinatie, iets over het betreffende kwaliteitsaspect .

40 Analyse van zorg rocessen

In het raamwerk wordt de volgende fasering` van het zorgproces voorgesteld (bruikbaar voorhet doel van sturing) :1 . contact tussen patiënt en/of verwijzer en instelling ;2. indicatiestelling en (beslissing tot) plaatsing ;3. zorgverlening :

a) in zorg nemen;b) zorgvraagbepaling;c) behandelplan (korte termijn doelen) ;d) behandelplan (lange termijn doelen) ;e) onderhandeling/zorgovereenkomst;f) uitvóering van de zorg ;g) evaluatie van de zorguitvoering ;

4. ontslag en nazorg, dan wel verwijzing naar andere zorgvorm .

Per fase van het zorgproces geeft het raamwerk een inventarisatie van :- doelstelling(en) ;- mogelijke kwaliteitsaspecten, die bepalend worden geacht voor het realiseren van de

doelstelling ;- de bijbehorende criteria;- eisen aan het organisatorisch systeem van de instelling, waarbinnen het zorgproces zich

afspeelt en die voorwaardelijk zijn voor sturing.

Bijlage D geeft daarvan een overzicht .

Voor een effectieve behandelfeedback is het noodzakelijk dat - aanvullend op de huidigepraktijk - instrumenten ontwikkeld worden voor het systematisch stellen van zorgdoelen,expliciteren en vastleggen van de uitvoering van zorgactiviteiten en het bepalen van de effectenvan de zorgverlening .

Als onderdeel van het algemene raamwerk en de systemen voor behandelfeedback dienen ookmethoden voor patiëntenfeedback ontwikkeld te worden . Deze zijn dan gericht op het ontwik-kelen van instrumenten die informatie kunnen genereren over de waardering van de individuelepatiëntenzorg (de behandeling, het verblij~ de tijdsbesteding enz .) . .

6 De diagnostiek wordt niet als een afzonderlijke produktiefase aangemerkt, daar diagnostische activiteiten inmeerdere fasen voorkomen en meerdere functies/doelen kennen .

RaakvlakbesturinR van zorgprocessen 41

4. STURING VAN ZORGPROCESSEN

§ 4.1 Inleiding

Het begrip sturing kan worden opgevat als enigerlei vorm van gerichte beïnvloeding (DeLeeuw, 1986). In 't Veld (1992) spreekt van sturen wanneer een regelorgaan uitgaande van eengegeven norm of stuursignaal, de ingrepen in een systeem of proces bepaalt die nodig zijnopdat de uitvoer aan die norm zal voldoen. Hierna wordt het begrip sturing nader toegelicht enuiteenlopende invalshoeken en aspecten worden beschreven .

§ 4.2 Besturing

Om ervoor te zorgen dat een zorgproces zo goed mogelijk verloopt, dient dit proces bestuurdte worden. De besturing kan pas effectief zijn als aan de volgende voorwaarden is voldaan :- er moeten doelen en normen voor het proces geformuleerd zijn ;- er moeten voldoende mogelijkheden beschikbaar zijn om het proces te beïnvloeden,

zogenoemde stuurinstrumenten : die activiteiten, waarmee een regelorgaan het primaireproces kan beïnvloeden ;

- er moet voldoende basisinformatie over het verloop van het proces beschikbaar zijn . Debasisinformatiebehoeften betreffen die gegevens uit het primaire proces, die men in iedergeval moet hebben om goed (volgens normen) te kunnen sturen ;

Dit is in het volgende besturingsschema weergegeven .

Figuur 4.1: Opbouw besturingsschema

Doelen en normen

Stuurinstrumenten

Gegevens noodzakelijk -+voor uitvoeren deelproces

Regelorgaan

DEELPROCES

A11 Basisinformatiebehoeften11

'+ Gecreëerdeinformatie

42 Sturing van zor~processen

Boot en Jurg (1988) hebben - in navolging van In 't Veld - een besturingsschema uitgewerktvoor processen in organisaties (zie figuur 4 .2) .

Figuur 4.2: Besturingsschema processen

(1 )

(9)

beleid

(2)

normen

regelaar

(8)

input

(7)

V

(6)

proces output

Vanuit de doelstellingen van de organisatie en in- en externe omstandigheden (1) is het beleidals een proces ingericht dat een bepaald doel heeft dat geoperationaliseerd is in normen (2) .Het proces gaat draaien en er zijn twee mogelijkheden om na te gaan of het proces aan dedoelstellingen voldoet : via meting van de output (3) of via procesmetingen (4), zogenoemdeterugwaartse sturing. Waar gemeten wordt is afhankelijk van de normen en de meetmogelijk-heden. De controleur vergelijkt geregeld de resultaten van de metingen met de normen (5) engeeft de resultaten van deze vergelijking door naar de regelaar (6) . Deze bekijkt of doorbijsturing de resultaten verbeterd kunnen worden. Ook hier zijn in principe twee mogelijkhe-den: bijsturing van de input (8) of van het proces (7), zogenoemde voorwaartse sturing . Waarde regelaar bijstuurt hangt af van de mogelijkheden tot bijsturen en het te verwachten effect .Indien bijsturing niet mogelijk is en een norm derhalve niet gehaald kan worden geeft zij ditdoor aan het beleidsniveau (9) . Daar moet dan besloten worden de betreffende norm te veran-deren (2) of het proces structureel te herzien .

Uit deze beschrijving van het besturingsschema kunnen de volgende besturingstaken tenaanzien van een proces worden afgeleid, te weten :- het stellen van doelen;- het bepalen van normen behorende bij die doelen ;- het verrichten van metingen;- het vergelijken van meetresultaten met normen;- het bijsturen;- het aanpassen van normen ;- het evalueren van de resultaten .

Sturen is derhalve een cyclus van doelstellingen actualiseren, meten en toetsen, evalueren enweer bijstellen. -

Raakvlakbesturin van zorgprocessen 43

Voorts is een belangrijk begrip de bestuurbaarheid van een proces . Deze is groter naar mate erdoeltreffender maatregelen of instrumenten voorhanden zijn om een proces in een gewensterichting te sturen .

Er is een groot aantal stuurinstrumenten denkbaar . Specifiek op sturing van zorgprocessengericht zijn onder andere :- de patiëntenlogistiek (efficiënte capaciteitsbenutting en doorstroom patiënten) ;

Met name geschikt voor instellingen die een groot aantal handelingen ten behoeve van dezorg aan een patiënt in een korte tijd verrichten;

- het opstellen van een behandelprogramma .Met name geschikt voor nieuwe ziekteproblemen en patiënten met multiple-pathologie,waarvoor meerdere diagnostische en therapeutische faciliteiten dienst kunnen doen ;

- de inzet van (geautomatiseerde) standaard zorgplannen .'Met name geschikt voor eenduidige, frequent voorkomende zorgproblemen .

í

§ 4.3 Sturing van zorg

Om goede en verantwoorde zorg te bewaken en te bevorderen dienen alle betrokkenen bij eenproces over instrumenten te beschikken . Sturing van zorgprocessen betekent in eerste instantiedat iedere zorgverlener individueel een zorgproces stuurt . Het zorgproces dat een patiëntdoorloopt is evenwel sterk afhankelijk van het ziektebeeld, de diagnose en de behandeling .Sturing van de individuele patiëntenzorg is in dit verband altijd maatwerk en de verantwoorde-lijkheid van een zorgverlener. In tweede instantie kan sturing gericht zijn op zorgprocessen vancategorieën van patiënten met gemeenschappelijke kenmerken .

Hierbij kan men denken aan categorieën van ziektebeelden, diagnoses, patiëntengroepen ofonderdelen van de zorgverlening (diagnose, klinische behandeling en poliklinische behande-ling). Waar het gaat om sturing van een bepaalde patiëntencategorie ligt een multidisciplinaireaanpak voor de hand .

' Standaardzorgplannen zijn werkafspraken die zorgverleners maken, met de bedoeling om alle activiteiten rondombepaalde zorgproblemen zo goed mogelijk en in een logische volgorde op elkaar af te stemmen. Met zorgproblemenworden specifieke klachtenpatronen genoemd, waarvoor patienten hulpverlening vragen .

44 Sturing van zor~processen

Om sturing van zorgprocessen mogelijk te maken is het noodzakelijk eerst een classificatie temaken van patiënten en bijbehorende zorgprocessen . Plomann (1985) noemt negen patiënten-classificatiesystemen, te weten:1 . Diagnose related groups ;2. ICD-9 CM;3. Patiënt management categories ;4. MD-DADO;5 . AS-SCORE;6. Severity of illness index;7. Disease staging;8. Generic Algorithms;9. VA-multilevel care groups.

Deze classificatiesystemeng zijn ieder vanuit een ander doel ontwikkeld (medische bruikbaar-heid, kostenbeheersing, kwaliteit van zorg en managementinformatie) .

Tiebout en Van der Veen (1991) noemen de volgende criteria voor het selecteren van zorgpro-cessen :- homogeniteit in termen van medisch handelen;- homogeniteit in termen van kosten (materiële en personele) ;- voldoende patiënten in een groep;- bestuurlijke relevantie (veel beslag op de middelen) ;- elke patiënt moet eenduidig aan slechts één groep worden toegekend .

In het kader van deze studie is niet op voorhand aan te geven welke patiëntencategorieën ofclassificatiesystemen het meest geschikt zijn voor bedrijfskundig onderzoek met betrekking tothet strategisch programma. Welke zorgprocessen belangrijk zijn, is in dit verband door Lettinke.a. (1991) als volgt beantwoord :"Een vereiste is dat alle betrokkenen het erover eens zijn dat een bepaald onderwerp eenprobleem wordt en dat iedereen het enthousiast wil aanpakken . Het probleem moet voldoendevaak voorkomen en voldoende belastend zijn . Over het zorgproces waarbinnen het probleembestaat moet voldoende bekend zijn en er moeten goede afspraken over kunnen wordengemaakt".

8 Andere classificatiesystemen zijn onder andere de diagnose-behandelcombinaties van de stuurgroep producttype-ring (Baas, 1996), de International Statistical Classification of Diseases (ICD-10 van de Wereldgezondheidszorgorga-nisatie), de classificatie van verrichtingen (CVV), de Landelijke Medische Registratie (LMR) en de ASA-classificatievan de American Society for Anesthesiology .


§ 4.4 Logistiek

Vissers (1988) onderscheid twee trajecten in het polikliniekbezoek van een patiënt . Het eerstetraject (figuur 4 .3) heeft betrekking op de toegangstijd tot de polikliniek, dit is vergelijkbaarmet de wachtlijst voor de kliniek . Het tweede traject (figuur 4 .4) bevat met name het verblijfbinnen de polikliniek.

Figuur 4.3: Proces polikliniek (van verwijzing tot consult)

Dag vanverwijzing

r

N

Dag afspraakmaken

responstijd

k

Figuur 4.4: Proces polikliniek (van aankomst tot vertrek)

&nnankpnq ininakN1111ns

AankanstnjOShp

rawawsprsokwuafMHnq

patlWn malAtZult a/IaWptN

~*pusW.nh/kah.Inaeh.qvinp ae.

valtrekspoakuutaftpknp

Afspraak 8aqin Eind.tigdstep consult ~gun

a/9fsprokMCont."

Dag vanhet consult

r

toegangstijdnieuwe patiënt

•rarkalilkconsult

varh.ka,akpnlnfb

ofWMtak ofbehanoNhnqbuiten spr«k•uurafA .hnp

WtN.naa brutoI

uuu-eonsuhauw consufteuur onOsrtoak

1 I Fraehnqo

totals vrachtfild

Gewenste dagvoor consult

wro111h1iA

46 Sturing van zor1;processen

Het belangrijkste begrip in het eerste schema is de toegangstijd . De toegangstijd is de tijd(uitgedrukt in dagen, weken of maanden) die de patiënt moet wachten op een consult . Ditbegrip is van belang om na te kunnen gaan of nieuwe patiënten niet te lang op hun eersteafspraak moeten wachten . Het tweede schema toont het begrip wachttijd . Wachttijd is de tijddie verloopt tussen afspraaktijdstip (of aankomsttijdstip van patiënten die te laat of zonderafspraak komen) en het begin van het consult . Deze begrippen worden vooral gebruikt bij eenwachttijdonderzoek. Een wachttijdonderzoek brengt inzicht in het voorkomen van wachttijden,de grootte ervan en de mogelijke oorzaken . Volgens Bouman (1984) is wat stuurinformatievoor de beheersing van poliklinische patiëntenstromen betrek vooral van belang :- toegangstijd, als indicatie voor de poliklinische wachtlijst;- uitloop spreekuur, als indicatie voor de wachttijd tijdens het spreekuur .

Ten aanzien van deze zogenoemde signalerende grootheden kunnen doelstellingen wordengeformuleerd. Bijvoorbeeld de toegangstijd voor nieuwe patiënten voor specialisme A be-draagt maximaal 5 dagen of de uitloop van het spreekuur dient niet meer te bedragen dan 15minuten. Komt men een aantal keren boven deze norm uit, dan wordt een stuuractie voorge-steld .

Kremer (1994) noemt een belangrijk kenmerk van een zorgproces dat er gaandeweg het proceseen vertaling plaatsvindt van klacht naar differentiële diagnose, naar diagnose en eventueel naarverrichting. Dit gebeurt in een aantal stappen die de medicus volgt . Als de medicus centraalwordt gesteld als degene die de zorgvraag vertaalt naar activiteiten, dan is het mogelijk dezeactiviteiten te verdelen in onderdelen, zogenoemde orders . De medicus zal in iedere stap die hijmet de patiënt zet een 'werkplan' voor zichzelf opstellen . Het werkplan, wordt door de medicusverdeeld in 'deelorders', te weten :1 . consultorders: orders voor een of meer volgende consulten en ondersteunende deelor-

ders voor anderen;2. receptuurorders : het recept voor medicatie inclusief de instructie die een patiënt mee-

krijgt om de medicatie te gebruiken gedurende een bepaalde periode ;3. verrichtingenorders : opdrachten voor andere afdelingen of functies binnen een instelling

om een verrichting uit te voeren . Hierbij gaat het om verrichtingen bestaande uit ingrependie een therapeutisch karakter hebben ;

4. opname-orders: het plaatsen van de patiënt op een opnamewachtlijst of het regelen vaneen directe opname ;

5. onderzoeksorders: opdrachten voor andere afdelingen of functies binnen de instelling omeen onderzoeksverrichting uit te voeren . Hierbij gaat het om verrichtingen die een diag-nostisch karakter hebben .

Raakvlakbesturing van cessen 47

De inhoud van de deelorders en werkplannen wordt meer voorspelbaar naarmate de arts en depatiënt zich in het produktieproces verder in de fase van diagnose en verrichting bevinden . Eeningang voor de analyse van zorgprocessen is door na te gaan van welke capaciteiten de pati-enten hoeveel keer in een werk/zorgplan (diagnose- en behandelplan) gebruik maken . Naar-mate patiënten van een groter aantal capaciteiten9 een groter aantal keren gebruik maken,neemt de complexiteit (de variatie in samenstelling) van de orders toe. Naarmate patiënten zichmeer presenteren met een diagnose of een vraag om een verrichting, zal de complexiteit van deorders geringer zijn . Dit heeft te maken met het feit dat het aantal benodigde diagnostischeonderzoeken sterk afneemt .

Nadat inzicht is verkregen in de orderstromen langs verschillende capaciteiten` op hoogniveau, kan men nagaan welke orderstromen gelijke eigenschappen hebben in het doorlopenvan deze capaciteiten. Vervolgens gaat men na welke orderstromen van welke deelcapaciteitenbinnen de capaciteiten op hoog niveau gebruik maken . Hierdoor ontstaat een beeld over demate van deelbaarheid van de capaciteiten op hoog niveau .

In de besturing van patiëntenstromen spelen volgens Kremer bottlenecks" een belangrijke rol .In een ziekenhuis vormen OK-capaciteit en IC-capaciteit belangrijke potentiële bottlenecks .Doordat er discriminerende verschillen tussen orderstromen zijn in het al of niet gebruiken vanOK- en IC-capaciteit kunnen vier besturingssituaties onderscheiden worden, te weten :1) stromen die gebruik maken van OK- en IC-capaciteit ;2) stromen die gebruik maken van OK-capaciteit, maar geen IC-capaciteit ;3) stromen die gebruik maken van IC-capaciteit, maar geen OK-capaciteit ;4) stromen die noch OK- noch IC-capaciteit gebruik maken .

Deze besturingssituaties kunnen worden gesplitst in vier onafhankelijke planbare produktie-processen. Voor sturing van de patiëntenstroom in relatie tot de inzet en planning van mensenen middelen is het derhalve nodig dat voor elke patiënt het capaciteitsbeslag bekend is .

9 Capaciteiten zijn op hoog niveau op basis van mensen en ruimte in te delen in :poliklinische afdelingen, verpleegafdelingen, onderzoeksafdelingen, operatiekamers, behandelkamers, spoedeisendehulpafdeling, dagbehandeling en intensive care afdeling.

10 Deze inventarisatie alleen op het niveau van specialismen heeft in dit verband nadelen. Hiermee wordt een grootdeel van de meervoudige orders gemist (orders die door meer dan één specialisme afgehandeld worden) .

11 Bottlenecks zijn capaciteiten die door hun beperkte aanwezigheid knelpunten vormen in het primaire proces .

48 Sturing van zorgprocessen

Kuipers (1994) noemt onder andere de volgende vragen die leidend zijn voor een socio-technische analyse van zorgprocessen .1) Hoe kan de totale inkomende patiëntenstroom worden gekarakteriseerd ?

- Op het niveau van de patiëntenstroom: de omvang van de totale stroom, de va-riëteit aan patiënten (in termen van klachten en aandoeningen), de mate waarin desamenstelling van de stroom over langere tijd stabiel en voorspelbaar is en deonderscheiden patiëntenroutes . Deze informatie is nodig voor beoordeling van denoodzaak en mogelijkheden om verschillende'produktielijnen te onderscheiden opbasis van patiëntenfamilies.

- Op het niveau van de patiënt : de mate van voorspelbaarheid van de behandeling, decomplexiteit van de behandeling, het aantal verschillende specialismen betrokkenbij de behandeling, het spoedeisend karakter van de behandeling en de eisen die debehandeling stelt aan de verpleging . Deze informatie is nodig voor de beoordelingvan de noodzaak en mogelijkheden om een produktielijn op te delen in afgerondebewerkingsclusters geschikt voor de bewerking door zelfstandige teams .

Welke eisen worden gesteld aan de verwerking van de patiëntenstroom ?- Eisen met betrekking tot kwaliteit, kosten, doorlooptijd, urgentie van de behan-

deling etc .3) Welke structuur kent het ziekenhuis, wat voor gevolgen heeft die structuur voor de wijze

waarop de stroom patiënten door het ziekenhuis wordt geleid en welke verstoringentreden daarbij op ?- De structuur bepaalt :

de verschillende substromen van patiënten die binnen het ziekenhuis onder-scheiden worden;de plaatsen waar resevoirs van patiënten worden aangelegd ;het aantal sluizen dat door hen gepasseerd moet worden ;de plaatsen waar de substromen onderling kunnen interfereren ;de plaatsen waar er kans is op lokale opstoppingen of vertragingen, gegevenbepaalde bottlenecks;de plaatsen waar kans is op afstemmingsproblemen en afstemmingsfouten,gezien de complexiteit van de stromen en het aantal afdelingen dat erbijbetrokken is .

Kuipers noemt vier mogelijke patiëntenstroomcriteria op basis waarvan tot produktielijnen enbewerkingsclusters gekomen kan worden .- Verdeling naar spoedeisend karakter van de behandeling ; zodat spoed- en planmatige

processen elkaar niet verstoren en ieder proces volgens eigen eisen afgewerkt kan wor-den .

- Verdeling naar voorspelbaarheid en routine van de behandeling ; zodat routine en non-routine processen elkaar niet kunnen verstoren en ieder proces volgens eigen eisenafgewerkt kan worden .

- Verdeling naar aantal specialisten betrokken bij een patiënt (mono- en multi-specia-listische aandoeningen ; zodat voor de laatste gemengde units gevormd kunnen worden .

Raakvlakbesturing van zor~processen 49

Verdeling naar families van aandoeningen of patiënten waaraan families van specialismengekoppeld kunnen worden, zodat directe wederzijdse afstemming tussen onderlingafhankelijke specialismen structureel gewaarborgd is .Verdeling naar duur van het verblijf (short stay versus long stay), zodat gemakkelijkerrekening kan worden gehouden met de verschillende eisen van behandeling en verple-ging.

§ 4.5 Indicatoren

Colsen en Casparie (1995) beschrijven een indicatorregistratiemodel die problemen op hetgebied van de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van de organisatie moet opsporen . Daartoe iseen indicatorenmatrix ontwikkeld (zie figuur 4.5) .

Figuur 4.5: Matrix indicatorenregistratie

OrganisatieZo 'ect

Verpleeg-afdelin

Radio-diagnostiek

Operatie-kamer

Labora-torium

P& O Mgt. CSA Etc.

Binnenkomst

Diagnostiek

Behandel'

Vertrek

Specifiek

[saTtie

In deze matrix staan in de kolommen de verschillende afdelingen van het ziekenhuis, zoals deverpleegkundige afdeling, de operatie-afdeling en het klinisch chemisch laboratorium . In derijen is het zorgtraject vermeld : binnenkomst, diagnostiek, behandeling en vertrek . Hieraan zijnnog twee rubrieken toegevoegd, één specifiek voor de desbetreffende afdeling en één die deorganisatie van die afdeling weergeeft . In iedere cel behoren indicatoren vermeld te staan . Eenindicator is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft met betrekking tot dekwaliteit van zorg en de kwaliteit van de organisatie (het spoort mogelijke probleemgebiedenop). Er kunnen twee verschillende typen indicatoren worden onderscheiden : sentinel events enrate-based indicatoren . Sentinel events-indicatoren hebben betrekking op enkelvoudige gebeur-tenissen die zelden voorkomen, maar waarvan het optreden zonder meer aanleiding kan zijnvoor nader onderzoek . Overlijden direct na een operatieve ingreep is daarvan een voorbeeld .Rate-based indicatoren zijn gebaseerd op een verhouding ofwel ratio, waarbij ongewensteuitkomsten worden beschouwd op het totale aantal uitkomsten . Een voorbeeld hiervan is hetaantal wondinfecties na een operatie. Een rate-based indicator kan ook gebruikt worden omeen trend aan te geven.

50 Stwing van zorgprocessen

Het aantal indicatoren dat zou kunnen worden gebruikt is in principe oneindig . Er is voor éénziekenhuis een basisset van 63 indicatoren opgesteld gerelateerd aan ziekenhuisafdelingen . Alsvooronderzoek is een proefregistratie gestart met vijf indicatoren die betrekking hebben opzeer verschillende onderdelen van de zorg en de organisatie, te weten : lange liggers, storingenaan apparatuur, ontslagbericht aan de huisarts, infectieregistratie (postoperatieve wondinfec-ties) en niet geplande heropnamen . Uit de eerste, resultaten blijkt, dat de registratie van deindicatoren geen eenvoudige zaak is, zeker niet wanneer deze geheel opnieuw opgezet moetworden en niet automatisch geschiedt . Wel is gebleken dat door indicatoren die betrouwbaarworden geregistreerd reeds zinvolle signalen zijn afgegeven die tot kwaliteitsverbeteringhebben geleid .

§ 4.6 Afstemming ziekenhuisafdelingen

Van Tuijl (1988) heeft een organisatiemodel ontwikkeld dat voor de oplossing van afstem-mingsproblemen tussen ziekenhuisafdelingen bruikbaar kan zijn . Toepassing van het modelhoudt in dat de taken die een afdeling uitvoert worden geinventariseerd, dat de taakverde-lingsstructuur wordt beschreven, dat nagegaan wordt welke beslissingen genomen wordenover aan- en afvoer (opdrachten, middelen, gerealiseerde diensten) en over de uitvoering (wiedoet wat wanneer) en dat de besluitvorming (wie neemt de genoemde beslissingen) wordtbeschreven. Uiteindelijk gaat het om een typering van de taakverdelings- en besluitvormings-structuur. De taakverdelingsstructuur kan functioneel (= taakgericht) zijn of produkt-(pa-tiënt)gericht. De besluitvormingsstructuur met betrekking tot aan- en afvoer kan veel of weinigruimte bieden voor intensief overleg met de omgeving. De besluitvormingsstructuur metbetrekking tot de uitvoering kan centraal of decentraal zijn en er kan wel of geen gebruikworden gemaakt van formele regels .

Om een bestaande afdelingsorganisatie te kunnen evalueren is het nodig een aantal kenmerkenvan het werk en de afdelingsomgeving te beschrijven . Een van de belangrijkste kenmerken isonzekerheid. De afdelingsomgeving is bijvoorbeeld onzeker wanneer de vraag naar de verschil-lende diensten die een afdeling kan leveren onvoorspelbaar fluctueert in de tijd . Op een derge-lijke onzekerheid kan alleen via frequent en intensief overleg met de omgeving worden in-gespeeld. Zo kent het werkorganisatiemodel verschillende voorschriften met betrekking tot dekenmerken die een afdelingsorganisatie onder verschillende omstandigheden dient te hebben(zie tabel 1) . Door de kenmerken van de bestaande afdelingsorganisatie te vergelijken met dievan de voorgeschreven organisatie komt men mogelijke oorzaken van problemen met betrek-king tot efficiency, effectiviteit en kwaliteit van arbeid op het spoor. De voorgeschrevenorganisatie is een hulpmiddel bij het zoeken naar oplossingen voor die problemen . Van Tuijlheeft het organisatiemodel toegepast voor het oplossen van afstemmingsproblemen tussenverpleegafdelingen en de afdeling fysiotherapie in een middelgroot algemeen ziekenhuis .


Tabel 4.6., Het werkorganisatiemodel ([Tan Tuijl, 1988)

Wenselijke organisatie bijElementen van_afdelingsorganisatie Hoge onzekerheid Lage onzekerheid

Besluitvorming veel speelruimte voor overleg : een- eenmalige vaste afspraken- orderstroom traal- personeel instroom

Taakverdeling zo groot mogelijke multi-inzetbare, zowel taakgericht als produktge-odukt erichte groepen richte organisatie is mogelijk

Besluitvorming decentraal centraal- uitvoering formeel


5. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

§ 5.1 Conclusies

Dit onderzoek is gestart als een literatuurstudie naar raakvlakbesturing van zorgprocessen . Devolgende onderzoeksvragen zijn daarbij gehanteerd :1) wat is algemeen bekend over raakvlakonderzoek met betrekking tot zorgprocessen?2) welke instrumenten zijn behulpzaam bij het beschrijven en het besturen van zorgproces-

sen?

RAAKVLAKKEN

Hoofdstuk twee geeft een geschakeerd beeld van raakvlakken in zorgverlening . Raakvlakkendoen zich voor tussen zorgverleners binnen één zorginstelling en tussen zorgverleners van ver-schillende zorginstellingen . De literatuur is veelal geconcentreerd op dit laatste . Voor hetziekenhuis staat bijvoorbeeld de relatie met de eerste lijn (huisarts, kruiswerk en openbareapotheek) primair omdat vrijwel alle patiënten in het ziekenhuis verwezen zijn vanuit deeerstelijn en voor het overgrote deel ook terugkeren naar de eigen woonomgeving . Ook is ereen relatie tussen het ziekenhuis en zorginstellingen, zoals verpleeg- of verzorgingstehuizenvoor ouderen, gehandicapten en psychiatrische patiënten. Niet altijd kunnen patiënten gelijkdoorstromen van ziekenhuis naar dit soort instellingen vanwege wachtlijsten, waardoor vaakeen oneigenlijk gebruik van ziekenhuisbedden optreedt (zogenoemde verkeerde bedproblema-tiek) .

In onderstaande tabel wordt aangegeven rondom welke patiëntencategorieën er raakvlakkenbestaan tussen het ziekenhuis en de eerste lijn, zoals in deze literatuurstudie naar voren is geko-men.

Tabel 5.1: Patiëntencategorieën met raakvlakken tussen zorgorganisaties~Patiéntencategorieéa

• CARA• CVA• AIDS• Diabetes Mellitus• Reuma• Kanker• Mictieproblemen• Wondinfecties• Heup- en knieproblemen• Zwangeren met een verhoogd risico• Psychogeriatrische aandoeningen• Patienten die complexe farmaceutische thuiszorg

behoeven (medicatie en hulpmiddelen)

54 Conclusies en aanbevelingen

De belangrijkste knelpunten die optreden in de samenwerking van huisartsen met ziekenhuizenen thuiszorgorganisaties rondom deze patiëntencategorieën zijn : gebrekkige communicatie eninformatie-uitwisseling tussen hulpverleners, discontinuïteit, onbekendheid met elkaars functio-neren, overlappende werkgebieden tussen hulpverleners, onvoldoende deskundigheid bijhuisartsen en wijkverpleegkundigen, de beschikbaarheid van mantelzorg en de financiering vanhulpverleners.

Voor wat betreft raakvlakken in zorgverlening binnen het ziekenhuis zijn in deze literatuur-studie patiëntencategorieën naar voren gekomen zoals kanker, diabetes mellites, patiënten methoudings- en bewegingsaandoeningen, hart-, vaat- en longziekten . Het gaat vaak om patiëntenmet multiple pathologie of nevendiagnosen, waardoor de behoefte aan specialistische enmultidisciplinaire zorg toeneemt . Zo is bekend dat patiënten met diabetes mellitus niet zeldenoogproblemen kunnen krijgen als gevolg van de ziekte diabetes mellitus ; wanneer dat het gevalis zal naast de internist ook de oogarts betrokken worden in het zorgverleningsproces. Eenander voorbeeld is patiënten met stomazorg. Wanneer als gevolg van maag/darmkanker eennormale stoelgang niet meer mogelijk is, kan bij een patiënt (na verwijdering van een deel vande endeldarm) een stoma worden aangelegd voor de ontlasting . Een dergelijke stoma kan bijeen patiënt psychische problemen en huidirritaties veroorzaken, waardoor een psycholoog eneen dermatoloog ingeschakeld moeten worden .

INSTRUMENTEN

Verschillende procesbeschrijvingen van patiëntenstromen en zorgprocessen zijn in hoofdstukdrie weergegeven . Procesbeschrijvingen kunnen betrekking hebben op het gehele traject vanzorgverlening (integraal) of op onderdelen van het proces (deelbenadering) . Een onderscheidkan ook worden gemaakt in zorginhoudelijke beschrijvingen en in zorgorganisatorische be-schrijvingen van zorgprocessen .

De volgende instrumenten waarmee zorgprocessen in kaart kunnen worden gebracht (analyse)zijn in deze studie naar voren gekomen :• procesanalyse: algoritmen (stroomschema's) van zorginhoudelijke besluitvormingspro-

cessen of verrichtingenpatronen ;• procesanalyse: informatie detectievragen - wie, wat, waarmee en waarin ;• routing: weergave van gebeurtenissen en de route die een patiënt doorloopt (afdelingen

die worden bezocht en wat daar gebeurt met de patient) ;• functie-analyse : medische- en verpleegkundige processen ;• informatie-analyse : prisma-schema techniek (input - outputgegevens voor (deel-) proces-

sen .

RaakvlakbesturinR van zorgprocessen 55

Met betrekking tot sturing van zorgprocessen is de door In 't Veld (1992) ontwikkeldesturingscyclus van doelstellingen, normen, meten en toetsen, evalueren en weer bijstellengeïntroduceerd. Voor sturing van zorg worden in de literatuur verschillende mogelijkhedenbeschreven, zoals :• standaardzorgplannen/protocollen ;• logistieke besturing: serviceniveau (toegangstijd, wachttijd en bewerkingstijd) en capaci-

teitsbeheer (operatiekamers, intensive care, functiekamers, bedden etc .) ;• ontwikkeling kwaliteitsindicatoren ;• taakverdelings- en besluitvormingsmodellen .

§ 5.2 Aanbevelingen

Een eerste verkenning naar raakvlakken in de zorgverlening is met dit rapport afgerond . Opbasis van deze literatuurstudie zijn aanbevelingen te formuleren die voor het strategisch pro-gramma relevant kunnen zijn .

1) Voor onderzoek naar raakvlakbesturing van zorgprocessen is het nodig om zorgproces-sen te selecteren en deze te analyseren en te beschrijven. Het expliciteren van zorgpro-cessen is nodig om te komen tot (raakvlak)besturing van de zorgverlening .

2) Voor sturing (enigerlei vorm van gerichte beinvloeding) van zorgprocessen is een stu-ringscyclus nodig van :- het stellen van doelen ;- het bepalen van normen behorende bij die doelen;- het bepalen van signalerende grootheden (indicatoren of parameters) behorende bij

die normen;- het verrichten van metingen (voor-, tussentijdse of nametingen) ;- het vergelijken van meetresultaten met normen ;- het bijsturen ;- het aanpassen van normen of doelen ;- het evalueren van de resultaten .Door deze sturingscyclus nader te operationaliseren en te doorlopen, kunnen gewenstedoelen van zorgverleningsprocessen voortdurend worden bewaakt en bijgestuurd .

3) Raakviakbesturing van zorgprocessen is primair een verantwoordelijkheid van de zorg-verleners, met name wanneer het gaat om individuele patiëntenzorg. Het ontwikkelenvan instrumenten voor raakvlakbesturing is alleen zinvol voor groepen van patiënten,patiëntencategorieën of zorgprocessen met gemeenschappelijke kenmerken . Dergelijkeinstrumenten zijn primair bedoeld om zorgverleners te ondersteunen bij het bieden vanoptimale patiëntenzorg .

56 Conclusies en aanbevelingen

4) Het kiezen of ontwikkelen van beschrijvingsinstrumenten voor het in kaart brengen vanzorgprocessen is athankelijk van het doel van deze instrumenten (kostenbeheersing,verbetering van kwaliteit, capaciteitsbeheer etc) . Raakviakbesturing vereist in dit verbandinstrumenten waarmee raakvlakken tussen zorgverleners rondom een patiëntencategorieof zorgproces inzichtelijk worden en waarmee knelpunten opgespoord, verklaard enopgelost ('gemanaged') kunnen worden .

5) Voor het in kaart brengen van zorgprocessen die relevant zijn voor raakvlakbesturingkan gekozen worden voor een integrale benadering (het hele zorgproces) of een deelbe-nadering (een onderdeel van het zorgproces) . Met het oog op reductie van de complexi-teit van zorgprocessen dient een deelbenadering te worden verkozen boven een integralebenadering. Het is niet zomaar mogelijk om als onderzoeker te beginnen aan een integra-le analyse van een zorgproces rondom een bepaald ziektebeeld of zorgproces, daar diteen zaak is van de direct betrokkenen ofwel de proceseigenaren. De te beschrijvenonderdelen van de zorgverlening en de bijbehorende zorgaspecten dienen van een derge-lijke omvang te zijn, dat medisch reële stuurmaatregelen mogelijk zijn en substantiëleefficiency verhogende effecten verwacht kunnen worden .

6) Procesanalyse is een belangrijk instrument voor het in kaart brengen van zorgprocessen .Procesanalyse kan betrekking hebben op zorginhoudelijke beslissingen,activiteiten/verrichtingen, maar ook op de organisatie van de zorg, zoals blijkt uit eenroutebeschrijving van een patiënt in een zorgtraject. Bij het in kaart brengen van zorg-processen dienen zorginhoudelijke en zorgorganisatorische elementen opgenomen teworden, omdat de organisatie van de zorgverlening sterk wordt beïnvloed door deinhoud van de zorgverlening en andersom .

7) Bij de keuze van te analyseren onderdelen van zorgprocessen zijn de volgende criteriavan belang :- de frequentie van voorkomen, met name door routineprocessen op onderdelen

inzichtelijk te maken kan al een belangrijke verbetering in de raakvlakbesturing vanzorgprocessen worden bereikt .

- voor die routine-onderdelen van zorgprocessen moet enige mate van standaar-disatie mogelijk zijn, zowel met betrekking tot de inhoud als met betrekking tot deorganisatie daarvan .

- de te analyseren onderdelen van de zorgverlening dienen significant te zijn voor hetzorgverleningsproces en de raakvlakbesturing ;


8) Patiëntencategorieën waarvoor onderzoek naar raakvlakbesturing zinvol kan zijn betref-fen :

categorieën die een groot beslag leggen op capaciteiten (qua diagnostiek, verple-ging, verzorging en nazorg) van een zorginstelling of meerdere zorginstellingen enwaarvoor tenminste twee uiteenlopende specialismen of zorgdisciplines ingescha-keld moeten worden. Groepen als chronisch zieken (CARA, diabetes, reuma) enouderen met problemen aan het bewegingsapparaat (fracturen), hersen- en zenuw-stelsel (CVA, psychogeriatie) en de bloedsomloop (vaatlijden) kunnen in dit ver-band worden genoemd .

9) Zorgverleners dienen bijzonder gemotiveerd te zijn om een raakvlakonderzoek te startenen moeten op voorhand substantiële verbeteringen mogelijk achten voor het overeen-gekomen te analyseren onderdeel van het zorgproces .

10) Actie-onderzoek komt als methode voor raakvlakonderzoek in aanmerking omdatraakvlakbesturing alleen door betrokken zorgverleners zelf kan worden ontwikkeld opbasis van voortschrijdende inzichten, zowel van onderzoekers als van zorgverleners .Observaties, roosteronderzoek, brievenanalyse, interviews en raadpleging van mana-gementinformatiesystemen zijn voor onderzoekers relevante gegevensbronnen . Eenprojectorganisatie van stuurgroepen en werkgroepen van voornamelijk zorgverleners isdaarbij een vereiste om raakvlakonderzoek uit te kunnen voeren .

11) Aspecten die bij raakvlakonderzoek van zorgprocessen een rol spelen zijn :- het verplaatsen van zorgvormen/processen van het ene domein naar het andere

domein, met alle consequenties op het gebied van expertise en de daarmee samen-hangende verantwoordelijkheden ;

- het optimaliseren van het logistieke proces in de zorgverlening, waarbij naast hetverbeteren van de communicatie het zorgaanbod beter wordt afgestemd op dezorgbehoefte;

- de raakvlakdynamiek tussen steeds wisselende zorginstellingen en zorgverlenersdie zowel tegelijkertijd als achtereenvolgens betrokken kunnen zijn bij processenvan zorgverlening;

- het ontwikkelen en overdragen van kennis tussen zorgverleners (bijvoorbeeld bijhuisartsen over het bestaan en de toepassingen van medisch technische apparatuurin de thuissituatie) ;

- het protocolleren van zorgprocessen, zowel zorginhoudelijk als zorgorganisato-risch;

- inspanningsverplichting of bindende afspraak bij de toepassing van overeenge-komen protocollen .


LITERATUUR

Achterbergh, W.J.W., De huisarts op weg naar de 21 ste eeuw . Medisch Contact, 51, 1996 .

Assmann, P.E.M.Th., Bouwens, F.G.M. en Timmermans, J.P.A., Samenwerken gaat nietvanzelf wat men vindt en wat men wenst . Medisch Contact, nr. 19, 1996 .

Berge Henegouwen, van, D .P., Dop, van, H.R., Hoorn, J.W. en Leguit, P ., HetMedisch specialistisch produkt : onlosmakend verbonden met kwaliteit van zorg . MedischContact, 51, 13, 1996 .

Boer, de, J. (red.), Medische bedrijOvoering in het ziekenhuis . Bohn, Scheltema & Holkema,Utrecht, 1978 .

Boon, L. (red.) ., Zorgdynamiek en samenwerking: dilemma's en nieuwe posities b y geestelijkegezondheidszorg, transmurale zorg, zorgaanbieders, zorgverleners en ouderenzorg. StichtingSympoz, Amstelveen, 1995 .

Boot, J.M. en Jiirg, E., Gezondheidszorg in-stelling . De Tijdstroom, Lochem/Gent, 1988 .

Broertjes, J.C., Het Lijnenspel: de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn . TijdschriftZiekenhuis Management Magazine, nr. 12, 1991 .

Colsen, P.J.A. en Casparie, A.F., Indicatorenregistratie : een model ten behoeve van integralekwaliteitszorg in een ziekenhuis . Medisch Contact, 50, 1995 .

Decates, M. en Heerdink, C .F.M., Coórdinatie van zorg geen punt : werkoverleg psychogeria-trie in Oss. Medisch Contact, nr. 46, 1992 .

Diermen, K. van, en Huisman, R., Huisartsen in de Transmurale hoofdrol : (on)mogelijkhedenin transmurale zorg . Medisch Contact, nr. 42, 1996 .

Discussienota 'Samenwerking tussen eerste en tweede lijn' . Landelijk bureau coórdinatie le-2elijn, Amersfoort, 1989 .

Documentatie-materiaal Ontmoetingsdag zorgketens en ziekenhuizen, 28 januari 1992 teVeldhoven . Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Utrecht, 1992.

Drukkers van Eemden, T ., Fleuren, M en Wijkel, D., V~ffjaar zorgvernieuwing door samen-werking. VU-uitgeverij, Amsterdam, 1991

Een integraal model voor CVA zorg: betere kwaliteit tegen lagere kosten; business plan vooreen pilot project : 'Hersenherstellingsoord regio Den Haag. Andersen Consulting, Den Haag,1995 .

60 Raakvlakbesturing van zorgprocessen

Es, J.C., Tussen eerste en tweede lijn . Medisch Contact, nr. 8, 1985 .

Gemmel, P. en Dierdonck, R. van, Relaties tussen structuur, proces en resultaat in het opera-tioneel management in ziekenhuizen : praktijkmodellen . Acta Hospitalia, 4 (1993) .

Groot, P.M.A., Kremer, P.G.T.M. en Vissers, J.M.H., Raamwerk voor produktiebesturing inziekenhuizen: In: Vries, G. de, (red .), Patiëntenlogistiek in ontwikkeling:inzichten en toepassingen. De Tijdstroom, Utrecht, 1993 .

Hamers, R.T.J. (c .s.), Samenwerking na verwijzing : tussenbalans van een experiment. MedischContact, nr. 26, 1991 .

Hellings, M.C.G.A, Smit, J.C.A., Nistelrooij, van, A.E.J. en Hout, van den, A.C., Samen-werking tussen eerste en tweede lijn : overbruggen van tegenstellingen . Tijdschrift Gezond-heidszorg en Management, nr. 10, 1996.

Hogewind, F.J., Patiëntenstromen als planningsinstrument. Nationaal Ziekenhuisinstituut,Utrecht, 1988 .

Holt, ten, E. en Kruyt, J., Transmurale zorg krijgt vorm op lokaal niveau. Tijdschrift Gezond-heidszorg en Management, nr. 10, 1996 .

Hoorn, J.W. c.s . (red .), Structurering en beheersing van zorgprocessen : bedrskundiginstrumentarium voor de ziekenhuismanager . De Tijdstroom, Utrecht, 1988 .

Hoorn, J.W. c.s. (red .), Sturing van zorgprocessen: bedri,,ifskundig instrumentarium voor deziekenhuismanager. De Tijdstroom, Utrecht, 1991 .

Hoorn, J.W. c:s. (red.), Ontwerpen en veranderen van zorgprocessen: bedrijfskundig instru-mentarium voor manager en professional. De Tijdstroom, Utrecht, 1994 .

Hoorn, J.W., Kwaliteit in bestuur en management bij ketenvorming van zorginstellingen .Tijdschrift Ziekenhuis Management Magazine, nr. 9, 1995 .

Idenburg, P., Transmuralisering en netwerkvorming: een tussenstand . Tijdschrift Zorgvisie, nr .4, 1996 .

Jansen, H.F.A., Breemer Ter Steege, C.P.C. en Doelman, F., Samenhang in de zorgverlening :afstemming binnen het primaire proces van de gezondheidszorg . M & 0, Tijdschrift voorOrganisatiekunde en Sociaal Beleid, 5, 1985 .

Jansen, F.M.B.H. en Stevering, C.J.T., Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Nijmegen: kosten-inzicht in het medisch handelen in relatie tot de huidige kwaliteit van zorg . Publikatiereeks :'Sturing van zorgverlening, kwaliteit en informatie' . Centraal Begeleidingsorgaan voor deIntercollegiale Toetsing (CBO)/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1991 .


Katz, R., Samenwerking met eerstelijn krijgt eindelijk gestalte : roestplekken op ijzeren gordijntussen huisarts en specialist . Tijdschrift Het Ziekenhuis, 23, 24, 1990 .

Kessels-Buikhuisen, M., en Vissers, J.M.H., Innovatieve projecten op het grensvlak ziekenhuis- thuis . Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht,1995 .

Kievit, J., Verhoeff, W.A.A., Dijkgraaf, P .B., Zwetsloot-Schank, J.H.M., en Tholen, B .,Academisch ziekenhuis Leiden : budgettering op de afdeling algemene heelkunde, kostenon-derzoek en informatievoorziening . Publikatiereeks : 'Sturing van zorgverlening, kwaliteit eninformatie'. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)/NationaalZiekenhuisinstituut, Utrecht, 1991 .

Kraft, D., Informatievoorziening zorgprocessen: een journalistiek verslag. Publikatiereeks :'Sturing van zorgverlening, kwaliteit en informatie'. Centraal Begeleidingsorgaan voor deIntercollegiale Toetsing (CBO)/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1991 .

Kraus, F.J.A., en Folter, de, M.J., Business process redesign in het ziekenhuis : een intrumentvoor huidige ontwikkelingen . Tijdschrift SIGMA, nr. 3, 1995 .

Kremer, P.G.T.M., Verandering van logistieke grondvormen: structurering van de zieken-huisorganisatie langs de produktas op basis van logistieke uitgangspunten . In: Vries, G . de,(red .), Patiëntenlogistiek in ontwikkeling : inzichten en toepassingen. De Tijdstroom, Utrecht,1993.

Kruyssen, H.A.C.M., Heysteeg-Smits, J.M.S ., Benschop, J.C. en Lierop, van, P .A.G., Zuider-ziekenhuis Rotterdam: poliklinische zorgprocessen . Publikatiereeks : 'Sturing van zorgverle-ning, kwaliteit en informatie'. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing(CBO)/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1991 .

Kuipers, H., Sociotechniek in de gezondheidszorg . In: Hoorn, J.W. c.s. (red.), Ontwerpen enveranderen van zorgprocessen . De Tijdstroom, Utrecht, 1994 .

Legemaate, J., Juridisch-bestuurlijke constructies voor samenwerking . In. A.M.C. van Leeu-wen (red.), Touwtrekkerij in de transmurale zorg . De Tijdstroom, Utrecht, 1995 .

Lettink, J .B.A., Ziekenhuisorganisatie en managementinstrumenten in historisch perspectief.In: Hoorn, J.W. c.s., (red .), Structurering en beheersing van zorgprocessen : bedrijfskundiginstrumentarium voor de ziekenhuismanager . De Tijdstroom, Utrecht, 1988 .

Lettink, J.B.A., School, M .A.A., Touw, P.P.J. en Vondel, van, H., Een verkenning voormedisch specialisten, andere zorgverleners en voor ziekenhuismanagers . Publikatiereeks :'Sturing van zorgverlening, kwaliteit en informatie' . Centraal Begeleidingsorgaan voor deIntercollegiale Toetsing (CBO)/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1991 .

62 Raakvlakbesturing van zorgprocessen

Lettink, J.B.A., School, M.A.A., Touw, P.P.J. en Vondel, van, H., Verandering en samen-hang. Publikatiereeks : 'Sturing van zorgverlening, kwaliteit en informatie' . Centraal Bege-leidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht,1991 .

Lieshout, C., Het zorgnetwerk Land van Cuik: continue wederzijdse afstemming van acties .Tijdschrift Ziekenhuis Management Magazine, nr. 1, 1995 .

Maijers, J.F., De Plexus-aanpak voor patiëntgerichte zorg : naar een nieuwe ziekenhuisstruc-tuur . Nederlands Tijdschrift Heelkunde, 3 (1995) .

Maijers, J .F., Implementatie van marktgerichte behandelcentra: een voorspelbare vormgevingvan het planningsproces . Het Ziekenhuis, 12 (1995) .

Mur-Veeman, I.M. (red .), Patiëntenzorg onderzocht: naar betere afstemming van vraag enaanbod. Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen. De Tijdstroom, Utrecht, 1988 .

Mur-Veeman, I.M., en Raak, A.J.A., van, Interorganisationele samenwerking in de thuiszorg .M & 0, Tijdschrift voor Organisatiekunde en Sociaal Beleid, nr. 3, 1996 .

Nederstigt, P.F.P.M., Diagnosis related groups nader bezien . Tijdschrift Gezondheidszorg enSamenleving, nr. 3, 1981 .

Nederstigt, P.F.P.M., Diagnoses related groups als bron van informatie voor interne budget-tering . Tijdschrift voor sociale geneeskunde, nr. 17, 1982 .

Nederstigt, P.F.P.M., Diagnosis related groups. Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1984 .

Nus, J.D.J. en Brouwer, A., Logistiek in de gezondheidszorg . Nationaal Ziekenhuisinstituut,Utrecht, publikatienummer: 88571, 1988 .

Peters, C., Bergh, van den, J.H.A.M., Scholten, G.R.M., en Vijver, van de, F.J.M., Regionalesamenwerking tussen huisartsen en specialisten: opvattingen en uitgangspunten . MedischContact, nr. 19, 1996 .

Petit, J.J. en Heuvel, van den, J., Zeeweg ziekenhuis IJmuiden : communicatie medisch specia-listen en verpleegkundigen . Publikatiereeks : 'Sturing van zorgverlening, kwaliteit en informa-tie'. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)/Nationaal Ziekenhui-sinstituut, Utrecht, 1991 .

Plagge, H.W.M., en Dutrée, M.A., Patiëntenzorg op het snijvlak van eerste en tweede lijn :samenwerking tussen een academisch ziekenhuis en het kruiswerk . Medisch Contact, 50, 1990 .

Plagge, H.W.M., en Dutrée, M.A., Ziekenhuis en thuiszorg: samenwerking steeds noodzakelij-ker. Medisch Contact, nr. 24, 1991 .


Plomann, M.P., Choosing a patiënt classification system tot describe the hospital product .Hospital & Health Services Administration, 2, 1985 .

Schadé, E., Gersons-Wolfensberger, D.Ch.M., en Schornagel, J .H., Ontwikkelingen in de zorgvoor patiënten met kanker . Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, nr. 3, 1992 .

School, M.A.A., Patiëntenzorg als proces van afstemming: raakvlakken en samenhang.Nationaal Ziekenhuisinstituut, publikatienummer 194.946, Utrecht, 1994 .

Spreeuwenberg, C., Transmurale zorg : een concept-advies van de NRV. In: Boon, L. (red .) .,Zorgdynamiek en samenwerking: dilemma's en nieuwe posities bij geestelijke gezondheids-zorg, transmurale zorg, zorgaanbieders, zorgverleners en ouderenzorg . Stichting Sympoz,Amstelveen, 1995 .

Starmans, R., en Mostert, H .A., Een gat in de markt : coiirdinatie van zorg in de eerste lijn .Tijdschrift Ziekenhuis Management Magazine, nr. 9, 1989 .

Steensma, D.J., en Palen, van der, J.J.N., Deventer ziekenhuizen: standaard zorgplannen .Publikatiereeks: 'Sturing van zorgverlening, kwaliteit en informatie' . Centraal Begeleidingsor-gaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)/Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1991 .

Sturing van het zorgproces : zijn modellen en instrumenten overdraagbaar . Tijdschrift Zieken-huis Management Magazine, nr. 5, 1994 .

Tiebout, P.R. en Veen, van der, H ., Variabele afdelingsbudgettering en zorgketenmanagement .Tijdschrift Ziekenhuismanagement Magazine, 7, 9, 1991 .

Tuijl, H.F.J.M., Co~rdinatie tussen ziekenhuisafdelingen: een model om tot afstemming tekomen. In: Hoorn, J.W. c.s., (red .), Structurering en beheersing van zorgprocessen: bedrijfs-kundig instrumentarium voor de ziekenhuismanager . De Tijdstroom, Utrecht, 1988 .

Veer, de, A.J.E. en Meijer, W.J., Multidisciplinaire samenwerking in de verloskunde : eenstapsgewijze opzet . Medisch Contact, nr. 44, 1996 .

Veld, In 't, J., Analyse van organisatieproblemen, een toepassing van denken in systemen enprocessen. Stenfert Kroese, Leiden, 1992 .

Vissers, J.M.H., Procesbeheersing in de polikliniek. In: Hoorn, J.W. (red.), Structurering enbeheersing van zorgprocessen : bedrijfskundig instrumentarium voor de ziekenhuismanager.De Tijdstroom, Utrecht, 1988 .

Vissers, J.M.H., Ziekenhuizen wisselen ervaringen uit : geen blauwdruk-verhalen voor zorg-ketens . Tijdschrift Het Ziekenhuis, 5, 1992 .

64 Raakvlakbesturing van zor1;processen

Vissers, J.M.H., Functionele samenwerking huisarts - specialist: resultaten, conclusies enaanbevelingen project 'Zorg-op-één-lijn' Deventer . Nationaal Ziekenhuisinstituut,Utrecht, 1992 . .

Vlijmen, J., Het algemene raamwerk KN?S - APZ: voor de ontwikkeling kwaliteitsgerichteinformatiesystemen voor sturing van zorgprocessen in psychiatrische ziekenhuizen . Uitgavevan de Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg (NVGGz), Nationalezorgfederatie, Utrecht, 1993 .

Vollmar, T ., en Bij, J.D., van, Kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg.- een onderzoeknaar huidige ontwikkeling en onderzoeksbehoeften in ziekenhuizen . Report Eindhoven Univer-sity of-Technology, 78, Eindhoven, 1996 .

Vries, G. de, (red.), Patiëntenlogistiek in ontwikkeling: inzichten en toepassingen . De Tijd-stroom, Utrecht, 1993 .

Wagener, D.J.Th., en Mulder, P.H.M., Thuiszorg voor patiënten met kanker. NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, nr. 3, 1992 .

Westert, G.A., Festen-Jansonius, F.E., en Kerkhoff, A:H.M., Zorgafstemming tussen zieken-huis en eerste lijn: samenwerkingsprotocol ten aanzien van orthopediepatiënten . MedischContact, nr.2, 1994 .

Willems, D., Coórdinatie van zorg: niet opeisen maar aanpakken. Atis, NIZW, Bunik, 1990 .

Raakviakbesturing van zorRprocessen 65

BIJLAGEN

Bijlage A: Vergelijking deelprojecten op aantal kenmerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Bijlage B : Verwijzingsprotocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Bijlage C : Zorgplan Obstructieve Prostaatklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Bijlage D : Informatie voor kwaliteitssturing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83


BIJLAGE A

legenda voor kwalificeringvan opgetreden veranderingen

legenda voor beoordeling van effectenin het licht van doelstellingen

> : toename< : afname_ : geen verandering

++ : zeer goed+ : goed± : twijfelachtig

Tabel 1: vergelijking deelprojecten op een aantal kenmerken

Kenmerk Diabetes Verwijzen CARA Knieklachten

aspecten van controle verwijzen controle indicatiezorgverlening

deelnemers- huisartsen 15 h.a. 20 h .a . 15 h.a. 12 h.a .- specialisten 8 int. 7 int 3 long. 3 orth.

7 chir. 2 k.a.

registratieduur 6 maanden 6 maanden 6 maanden 8 maanden

aantal patiënten 382 461 559 375aantal consulten 762 461 695 451

draagvlak protocol- huisartsen ++ + + +- specialisten ++ + ++ +.++

kwaliteitseisen + + + +- procedure kwalit. > + _ ± >

_

+ > +- technische kwalit.- kwalit . beleving* huisartsen > ++ > + > + > +* specialisten = ± > + > + > +* patiënten > + > +

- verwijsbrief = +- berichtgeving = +

doelmatigheids-effecten- reallocatie > ++- aantal verwijz. > + < ++- gezamenlijke beh. < + < +- controle frequent . > +- gebruik hulpmid. > ++ > ++

Totaalbeeld ++ + + +Waar bij een combinatie van kenmerk en project niets is ingevuld, is het betreffende kenmerkniet van toepassing .

68 Bijlagen

Raakvlakbesturinl; van zorgprocessen

BIJLAGE B :

Tabel 2: Protocol huisarts

69

omstandigheid voorwaarde keuze handelinginfo over leg

11 probleem dat tot de verwijsbrief opstellen x -verwijzing leidt

2. probleem dat al ver- relevante wijziging van ge- ja x -wezen is weer bij gevens in de verwijsbrief? nee - -huisarts voordatbehandelplan is op-gesteld

relatie met het probleem ja x -3. ander probleem dan dat verwezen is? nee - -

waar voor is verwe-zen voorziet het gezamenlijke ja x -

behandelplan hierin?4. wijziging van het indien nee, is deze verwij- nee x -

gezamenlijk behan- zing relevant? ja x -delplan zo ja, is het ook van zelf nee - x

sprekend

verwachting dat het behan- ja - xdelplan wordt gewijzigd? nee x -

5. veranderendeomstandigheden vande patiënt (me dischpsycho-sociaal vlak) relatie met het gezamenlijk ja - x

pro bleem? nee - -6, onzekerheid bij huis

arts informatiebe-hoefte

70 B1lagen

Tabel 3: Protocol specialisten: essenties, omstandigheid en behandeling

De verwijsbrief bevat onvoldoende informatie en of is nietduidelijk over de verdere betrokkenheid na de verwijzing

overleg met huisarts

Programma voor onderzoek wijkt af van wat de huisartsvan de specialist verwacht c.q. mag verwachten


Het resultaat van het onderzoek geeft aanleiding tot een andere vormvan samenwerking dan de huisarts voor ogen stond


Formulering van een gezamenlijk behandelplan


Uitkomst onderzoekBehandeling wordt door huisarts voortgezet


patiënt terugverwijzen naar huis-arts

Behandeling wordt gezamenlijk voortgezet



BIJLAGE C:

Standaard Zorgplan `Obstructieve Prostaatklachten'

(Procesbeschrijving)

1. Inleiding

De werkgroep obstructieve prostaat klachten kwam voor het eerst op 22 september 1988 en intotaal tien maal bijeen . De groep was als volgt samengesteld :

dhr. G.A.E.M. Buijs, uroloogmw. M. Groot Jebbink, verpleegkundigemw. M. Kristman, afdelingssecretaressedhr. T.S . Sie, anesthesistdhr. W. de Vos, verpleegkundige operatieafdelingdhr. Dr. E.F. Weltevreden, patholoog anatoommw. H. Woerdman, verpleegkundige polikliniek urologie

Als taakopdracht werd afgesproken om binnen bepaalde tijdsgrenzen een concept te ontwerpenvoor een standaard zorgplan in verband met het onderzoek en de behandeling van patiëntenmet obstructieve prostaatklachten, zodanig dat het mogelijk wordt om inzicht te verkrijgen inde resultaten van handelingen, zoals in het plan beschreven . Als methode van aanpak is pro-cesanalyse toegepast .

Tijdens de procesanalyse zijn door de werkgroep verschillende problemen gesignaleerd engeanalyseerd, waarbij in een aantal gevallen oplossingen overeengekomen werden .

Met betrekking tot de beeldvormende diagnostiek van hogere en lagere urinewegen hebben deurologen en radiodiagnosten het volgende afgesproken . Het intraveneus pyelogram (IVP)wordt vervangen door een echografisch onderzoek bij patiënten met een :

negatieve urologische anamnese ;verhoogd risico bij contrasinjectie :- cardiovasculaire anamnese;- cara anamnese ;- diabetes;- eerdere contrastreactie .

Echografisch onderzoek levert voldoende relevante informatie op van met name de hogereurinewegen. Bij patiënten welke niet tot een of meerdere van bovengenoemde categorieënhoren en tevens naast hun prostaatklachten nog andere urologische symptomen hebben/haddenzal het IVP aangewezen en waardevol blijven.

72 g"Ia oen

Transrectale echografie is volgens de urologen aangewezen indien bij rectaal toucher, of/en eenverhoogde waarde van zure fosfatase in het bloed, verdenking van maligniteit wordt vastge-steld. Transrectale echografische afbeelding van de prostaat kan de verdenkingsgraad namelijkpreciseren. Bovendien kan in combinatie met de transrectale echografie een gerichte prostaat-biopsie worden uitgevoerd .

Andere opgeloste problemen betreffen:ontbrekende uitslagen van het preopname-onderzoek (degene die het preopname-onder-zoek uitvoert, vult het anesthesieformulier in; een standaardtermijn van 2 weken t .b.v .preopname-onderzoek wordt afgesproken) ;onduidelijkheid over de vraag wie verantwoordelijk is voor de invulling van medicatieopdrachten bij de opname van patiënten (de uroloog is verantwoordelijk) ;onduidelijke afspraak tussen 'de anesthesist die premedicatie afspreekt en de anesthesistdie de anesthesie toedient (de premedicerende anesthesist spreekt met de patiënt af welkesoort anesthesie gegeven zal worden; het is in principe onjuist dat een met de patiëntafgesproken anesthesiesoort vlak voor de ingreep wordt gewijzigd) .

Een onopgelost probleem vormen de relatief te grote operatieprogramma's's waardoor vertra-gingen en wachttijden ontstaan : dit probleem is vooral aan de orde bij specialisten die op eenmiddagprogramma opereren (oplossing moet gezocht worden in een betere afstemming tussenspreekuurplanning, opnameplanning en operatieplanning) .

De informatiebehoefte in verband met het zorgplan prostaatklachten is tweeledig . In de eersteplaats bestaat er behoefte aan informatie over de meest voorkomende keuzen binnen hetdiagnostische proces en de gevolgen daarvan . Daarnaast bestaat er een informatiebehoefte inverband met onbedoelde uitkomsten, met name m.b.t. complicaties van transurethrale prostaat-resecties respectievelijk transvesicale prostatectornieën en van regionale anesthesie .

2. Afbakening .

Patiënten met prostaatklachten worden merendeels door de huisarts naar het afspraakspreek-uur van de uroloog verwezen. Bij uitzondering (± 1%) worden patiënten wegens een urine-retentie met spoed ingezonden .De meeste patiënten, die wegens obstructieve prostaatklachten verwezen worden, zijn ouderdan 50 jaar. Beneden die (arbitraire) leeftijdsgrens worden de diagnosen adenomateuze hyper-plasïe en prostaatcardinoom zelden gesteld . In deze jongere patiëntencategroep (ongeveer 5%van het totale aantal patiënten met prostaatklachten) wordt het klachtenbeeld in overgrotemeerderheid veroorzaakt door een ontsteking van de prostaat . Dit standaard zorgplan laat dejongere patiëntengroep met prostatitis (voorlopig) buiten beschouwing.Tijdens de diagnostische fase bij patiënten met obstructieve prostaatklachten wordt in ongeveer5% de diagnose carcinóom en in 95% de diagnoste adenomateuze hyperplasie gesteld . Dankzijde introductie van rectale echogratie is de accuratesse van het diagnostisch onderzoek opprostaatkanker sterk verbeterd . Bij uitzondering wordt nog onverwacht, na prostatectomie dediagnose carcinoom gesteld .


Voor aanvullende diagnostiek en behandeling bij patiënten met prostaatcarcinoom volgen deurologen een afgesproken scenario. Gezien het relatief geringe aantal patiënten met prostaat-kanker blijft dat scenario hier voorlopig buiten beschouwing . In een latere fase kan het zorg-plan met een oncologisch scenario aangevuld worden .

Transurethrale prostaatresectie (TURP) behoort in ons ziekenhuis tot één van de meest uitge-voerde operaties, vergelijkbaar met de frequentie van liesbreukoperaties of appendectomieën(jaarlijks ongeveer 250). De TURP is met een percentage van + 23% veruit de meest voorko-mende van alle urologische ingrepen. De transvesicale prostatectomie, volgens Hryntshack,wordt uitsluitend bij zeer sterke prostaatvergroting uitgevoerd in een frequentie van + 5% vanhet totaal aantal prostaatoperaties (Deventer gegevens van de Landelijke Medische Registra-tie) .

3. Het zorgproces

Het zorgproces in verband met obstructieve prostaatklachten bestaat uit een preklinisch traject(anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend diagnostisch onderzoek en eventueelpreopname-onderzoek), een klinisch traject (niet-operatieve respectievelijk operatieve behan-deling, waaronder preoperatieve zorg, anesthesie, operatie en postoperatieve zorg) en eenpostklinisch traject.

3.1 Preklinisch traject

De door de huisarts gegeven informatie en de door de uroloog verkregen gegevens van anam-nese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek bepalen de voorlopige werkhypotheseen het daarop gebaseerde aanvullende diagnostisch onderzoek . Het diagnostisch procesverloopt als regel in drie fasen.

3.1.1. Fase 1

Bij het eerste spreekuurbezoek worden administratieve en eenvoudige verpleegkundige hande-lingen uitgevoerd, anamnese afgenomen, lichamelijk onderzoek (waaronder rectaal onder-zoek), uitgevoerd en standaard laboratoriumonderzoek van bloed en urine verricht . Daarbij zijnde hieronder volgende overwegingen van belang .

74 Bylagen

De urologische anamnese

Bij een positieve urologische anamnese (de patiënt heeft/had behalve obstructieve prostaat-klachten anamnestisch ook andere urologische klachten, bijvoorbeeld hematurie of urinewegin-fectie) volgt in principe een afspraak voor IVP, gecombineerd met cystoscopie . Bij hematurie(ook microscopische) moet met het IVP een bloeding door een hoog in de urinewegen geloca-liseerde afwijking aangetoond c .q. onwaarschijnlijk gemaakt worden . Dergelijke afwijkingenworden bij patiënten met obstructieve prostaatklachten overigens zelden vastgesteld . Bij eennegatieve urologische anamnese wordt de cystoscopie niet met een IVP, maar met een echo-grafisch onderzoek van de nieren en de blaas gecombineerd .

Rectaal onderzoek

Door rectaal onderzoek wordt vastgesteld of een prostaat palpatoir wel of niet verdacht isvoor maligniteit . Bij palpatoire verdenking wordt, behalve cystoscopie met IVP of echografie,transrectale echografie afgesproken, gecombineerd met transrectale prostaatbiopsie en PA-onderzoek. Transrectale echografie geeft een zodanig duidelijke afbeelding van de prostaat dateen gerichte biopsie is één van beide prostaatkwabben mogelijk is . Met dit gecombineerdeonderzoek kan een prostaat-carcinoom met grote zekerheid aangetoond c.q. uitgeslotenworden .

Laboratoriumonderzoek

Door bloedonderzoek worden onder meer de nierfunctie beoordeeld en de waarden vanalkalische en zure fosfatase vastgesteld . De uitslagen van deze onderzoekingen bepalen medede volgende stappen in het onderzoeken behandelproces . Langdurige en/of ernstige obstruc-tie door de prostaat kan een gestoorde nierfunctie veroorzaken. In dat geval zal de indicatievoor een drainerende operatieve ingreep duidelijk zijn. Bij een verhoogde zure fosfatasebestaat verdenking op prostaatcarcinoom en zijn, ook bij een overdracht rectaal palpatoironderzoek, transrectale echografie, prostaatbiopsie en PA-onderzoek aangewezen . Bij urineon-derzoek kunnen (microscopische) hematurie en/o urineweginfecties worden vastgesteld .Hematurie leidt altijd tot het afspreken van een cystoscopie gecombineerd met een IVP .Urineweginfecties moeten door bacteriologisch onderzoek geobjectiveerd en (perioperatief)behandeld worden.

3.1.2. Fase 2

Bij het tweede ziekenhuisbezoek van de patiënt worden de laboratoriumuitslagen door deuroloog beoordeeld en een cystoscopie uitgevoerd, in combinatie met IVP ofwel echografievan nieren en blaas (bij een positieve respectievelijk negatieve urologische anamnese) . Opindicatie wordt aan het onderzoek een transrectale echografie, gecombineerd met prostaatbiop-sie en PA-onderzoek toegevoegd . Ten slotte wordt de tweede fase altijd afgesloten met eenflow-metrie, waarmee de graad van obstructie gemeten kan worden . In deze tweede fase zijnde volgende overwegingen van belang .

Raakvlakbesturing van zor1;processen 75

Cystoscopie

Bij cystoscopie wordt in de eerste plaats het inwendige van de blaas beoordeeld . Bij bijzondereafwijkingen (bijvoorbeeld blaastumor of -stenen) volgt een aangepast scenario van gerichtonderzoek en behandeling. In de tweede plaats wordt bij cystoscopie de mate van obstructie ende lengte van de in het prostaat gelegen deel van de urethra gemeten . Deze lengte is bepalendvoor eventuele keuze tussen transurethrale prostaatresectie en transvesicale prostatectomie . Bijeen lengte <5 cm wordt in principe voor de transurethrale benadering gekozen, bij een lengte>5 cm komt eventueel een transvesicale ingreep in aanmerking .

Echografie van nieren en blaas

Echografie van de hogere en lagere urinewegen is een niet invasief beeldvormend medium,waarbij in tegenstelling tot het IVP geen darmvoorbereiding van de patiënt nodig is . Met ditonderzoek kan zowel beoordeling van de nieren plaatsvinden als de omvang van het, blaas-residu na mictie gemeten worden. Ook de mate van prostaatimpressie in de blaas kan metechografie worden aangetoond. '

Intraveneuze pyelografie (NP)

Met behulp van een IVP kunnen andere afwijkingen in de nieren en ureteren (bijvoorbeeldurotheelceltumoren en stenen) aangetoond dan wel uitgesloten worden . Het IVP wordt ver-vangen door een echografisch onderzoek bij patiënten met een :

negatieve urologische anamnese ;verhoogd risico bij j contrastinjectie :- cardiovasculaire anamnese;- cara anamnese; -- diabetes ;- eerdere contrastreactie .

Transrectale echografie, gecombineerd met transrectale prostaatbiopsie

Indien het rectaal palpatoir onderzoek en/of de uitslag van het bloedonderzoek op zure fosfata-se verdacht zijn voor maligniteit volgt op de cystoscopie nog een transrectale echografie,gecombineerd met een prostaatbiopsie en pathologisch-anatomisch onderzoek .

Onderzoek van de urine-flow

De flow-metrie is van groot belang voor het objectiveren van de graad van obstructie . Eensterk vergrote prostaat geeft soms in het geheel geen constructie, terwijl een licht vergroteprostaat al vroegtijdig obstructie kan veroorzaken . Een patiënt die meer dan 10 ml per secondeen een portie van tenminste 200 ml urine kan uitplassen heeft een acceptabele flow waarbijoperatieve behandeling niet geïndiceerd is, ongeacht de grootte van de prostaat .

76 ft lagen

3.1.3. Fase 3

In de derde fase van het diagnostisch proces wordt, afhankelijk van de verkregen uitkomstenvan het onderzoek, een beslissing genomen ten aanzien van de behandeling . Naar schattingwordt aan twee/derde van alle patiënten, die wegens obstructieve prostaatklachten verwezenwerden, uiteindelijk een operatieve behandeling voorgesteld . Daarbij worden in de eerste plaatsde ernst der klachten, de mate van afvloedbelemmering van de nieren, het aanwezige residu namictie en de uroflow-metrie beoordeeld . Overigens kunnen ook overwegingen in verband metde conditie (ASA-classificatie) en de leeftijd van de patiënt een rol spelen bij het besluit om welof niet te opereren. De keuze tussen transurethrale prostaatresectie en transvesicale prostatec-tomie wordt voornamelijk bepaald door de bevindingen bij rectaal onderzoek en de bij cysto-scopie gemeten lengte van de pars prostatica urethrae. Een juiste keuze is van groot belangomdat de transurethrale ingreep voor patiënten aanzienlijk minder belastend is dan de transve-sicale operatie. Indien tot operatie wordt besloten volgt een preopname onderzoek. De patiëntwordt uitgebreid geïnformeerd over de aard van de operatie en ziekenhuisopname . Verderwordt veelal een brochure meegegeven die de patiënt in alle rust thuis kan doornemen .

Preopname-onderzoek

Bij patiënten in de ASA 1 klasse en een leeftijd <60 jaar wordt een eenvoudig preopnameonderzoek door de uroloog uitgevoerd (ITC protocol). Bij alle patiënten die in de ASA 2, 3 of4 klasse vallen, ofwel ouder zijn dan 60 jaar, wordt een preopname onderzoek uitgevoerd doorde internist of, op indicatie, door de longarts of cardioloog. Om te voorkomen dat de gegevensvan het preopname onderzoek bij opname van de patiënt nog niet beoordeeld en/of beschik-baar zijn wordt afgesproken om tussen het consult van de internist/longarts/cardioloog en deopnamedatum een standaard termijn van tenminste twee weken in acht te nemen .

3.2 Klinisch traject

Binnen het klinisch traject wordt bij patiënten met obstructieve prostaatklachten een grootaantal medische, verpleegkundige, - verzorgende en administratieve handelingen uitgevoerd .Omdat de verzorgende en administratieve handelingen weinig of, niet verschillen van die bijandere patiënten blijven ze hier buiten beschouwing . Uitsluitend de specifieke verpleegkundigeen medische handelingen worden hier samengevat .

3.2.1 Verpleegkundige zorgverlening

De verpleegkundige zorgverlening in de klinische fase heeft een aantal algemene kenmerken,welke in principe bij alle vormen van verpleging passen, en een aantal bijzondere kenmerken,welke aansluiten bij patiënten met obstructieve prostaatklachten van toepassing zijn .

Raakvlakbesturing van zort;processen 77

Algemene kenmerken

De algemene kenmerken houden verband met de toenemende ontwikkeling van `procesmatigverplegen', een methode om de specifieke verpleegkundige problematiek, die zich bij bepaaldepatiënten kan voordoen, op een systematische wijze te benaderen . Deze methode, waarmee alin veel ziekenhuizen goede ervaringen zijn verkregen, zal ook in Deventer geleidelijk ingevoerdworden .

De bedoeling van procesmatig verplegen is het bereiken van verbeteringen in de kwaliteit vande verpleegkundige zorgverlening .De doelstellingen daarbij zijn:

continuïteit van de verpleegkundige zorg (overdraagbaar) ;een individuele patiëntgerichte benadering ;geïntegreerde benadering, aandacht voor de mens als psychische, somatische en socialeeenheid ;effectief en efficiënt werken .

Het `verpleegkundig proces' bestaat altijd uit een aantal opeenvolgende fasen, namelijk gege-vens verzamelen, verpleegkundige diagnose stellen, een verpleegplan maken, dit plan uitvoerenen ten slotte evalueren .

Een belangrijk hulpmiddel bij de probleemoplossende of probleemvoorkomende benadering ishet zogenaamde standaard verpleegplan (SVP). In een standaard verpleegplan worden demeeste problemen, zoals die bij patiënten met een bepaalde verpleegbehoefte kunnen voorko-men, systematisch geordend. Van elk probleem wordt aangegeven welk doel men wenst tebereiken en in welke fase van het klinisch traject het probleem zich kan voordoen. In verbandmet elk probleem worden richtlijnen aangegeven voor preventieve en/of probleemoplossendeverpleegkundige maatregelen . Algemene maatregelen, die als routinebehandeling bij allepatiënten uitgevoerd worden, zijn op het SVP ten slotte separaat vermeld . Een concept-modelvan een standaard verpleegplan is aan dit verslag toegevoegd .

Problemen

Bij patiënten die voor behandeling van obstructieve prostaatklachten opgenomen worden,kunnen zich problemen voordoen die veel verpleegkundige aandacht vragen . Een aantal vandie problemen zijn van algemene aard, zij kunnen ook bij andere patiënten voorkomen . Daar-naast kunnen zich specifieke verpleegkundige problemen voordoen .

Een eerste probleem, dat zich op de verpleegafdeling kan voordoen bij patiënten die voorbehandeling van obstructieve prostaatklachten opgenomen worden, is hun eventuele onbekend-heid met de ruimtelijke indeling, het personeel en de `leefregels' van de verpleegafdelingurologie. De richtlijn is een vaste kennismakings-- en informatieronde onmiddellijk na deopname.

78 Bijlagen

Onbekendheid met aspecten van de voorgestelde anesthesie, de operatieve behandeling en hetpostoperatieve beloop kan een volgend probleem zijn . De richtlijn is, dat de uroloog en deanesthesist informatie geven . De verpleegkundige vraagt of de gegeven informatie begrepen isen geeft waar nodig nadere toelichting .

Problemen waar verpleegkundigen regelmatig mee geconfronteerd worden zijn :slapeloosheid van de patiënt ten gevolge van angst ;misselijkheid/braken' na algemene anesthesie ;droge mond keelpijn na endotracheale anesthesie ;wondpijn na de operatie ;onrust en verwardheid .

In verband met deze problemen zijn algemeen geldende preventieve en probleemoplossendemaatregelen afgesproken .

Tijdens het postoperatieve beloop kunnen zich complicaties voordoen . In verband daarmee zijnspeciale preventieve verpleegkundige maatregelen aangewezen . De meest voorkomendealgemene complicaties zijn :

decubitus (protocol decubitus commissie) ;thrombose (actief oefenen, snelle mobilisatie) ;onvoldoende zelfzorg (stimuleren ADL) .

specifieke complicaties zijn :bloeding en stolselvorming na de operatie (frequente blaasspoeling) ;niet kunnen plassen na verwijdering van de catheter (instructie en informatie over blaas-training) ;blaaskrampen;urge-incontinentie (ongewild urineverlies) .

Naar aanleiding van de uitslag van het PA-onderzoek kunnen zich specifieke problemenvoordoen, in het bijzonder bij gebleken maligniteit, zoals onbekendheid met en angst voorbestraling en/of medicamenteuze behandeling . De verpleegkundige blijft vaak geroepen teworden om uitleg en informatie te geven en waar mogelijk gerust te stellen .

Routinehandelingen

De verpleegkundige routinehandelingen worden hier alleen aangegeven voorzover zij specifiekverband houden met de operatieve ingreep . Maatregelen die bij alle patiënten uitgevoerdworden blijven hier buiten beschouwing.

De preoperatieve verpleegkundige routinebehandelingen, zoals bij alle operatie-patiënten voorporstatectomie toegepast worden, zijn beperkt tot het meten van lengte-lichaamsgewicht-bloeddruk, het scheren van het operatiegebied (tondeuse) en het toedienen van een laxeermid-del.

Raakvlakbesturinr; van zorgprocessen 79

De postoperatieve verpleegkundige routinehandelingen beginnen na afloop van de ingreep, inde nabehandelingskamer (NKB) . Naast ECG-monitoring en controles van polsfrequentie enbloeddruk is vooral een frequente blaasspoeling belangrijk, ter voorkoming van stolselvorming .Ook nadat de patiënt naar de urologische verpleegafdeling teruggebracht is, blijft een regelma-tige blaasspoeling gedurende de eerste 24-uur belangrijk . De transurethrale urinecatheter wordtna TURP als regel op de tweede postoperatieve dag verwijderd, na een transvesicale operatiena ongeveer 7 dagen. Na verwijdering van de catheter krijgt de patiënt standaard één tabletLasix (40 mg) toegediend .

Ontslag

Bij het einde van de klinische fase is er een ontslaggesprek tussen verpleegkundige en patiëntnodig om uitleg te geven over de postklinische fase met betrekking tot leefregels en nacon-trole, alsmede om vast te stellen dat het ontslag verantwoord is .

3.2.3. Medische behandeling

Premedicatie en anesthesie

Er wordt een standaard premidicatie voorgeschreven en de prostatectomie wordt als regel inperiduraal anesthesie (PDA) uitgevoerd . In uitzonderingsgevallen wordt op indicatie intrathe-cale anesthesie of algehele anesthesie gegeven .

De operatie

Een transurethrale prostaatresectie wordt door de uroloog met verpleegkundige assistentieuitgevoerd. De ingreep duurt 45 tot maximaal 75 minuten . Een transvesicale prostatectomie,volgens Hryntshack, wordt door de uroloog samen met een operatie-assistent(e) en eenassisterende verpleegkundige dan wel arts-assistent uitgevoerd . Deze ingreep duurt bij benade-ring 60 minuten. Om postoperatieve urineweginfectie te voorkomen wordt op indicatie peri-operatief kefzol toegediend volgens een protocol . Deze preventieve behandeling wordt in-gesteld bij patiënten die `vastgelopen' zijn en een catheter à demeure hebben gekregen en bijpatiënten die preoperatief al een urineweginfectie hadden of bij prostatectomie een prostatitisblijken te hebben . Na transurethrale prostaatresectie krijgt de patiënt één ampul Lasix (20 mgi .v.) toegediend, mits de anesthesist daar geen bezwaar tegen maakt . In bijzondere omstandig-heden (bij patiënten die met een acute urineretentie opgenomen zijn, bij CVA-patiënten of bijpatiënten met andere ernstige nevenaandoeningen) wordt na een transurethrale prostaatresectiedan wel een transvesicale prostatectomie behalve de standaard charrière 20 urethracatheter ookeen suprapublische catheter ingebracht .

80 Bijlagen

Pathologisch anatomisch onderzoek

Bij transurethrale prostaatresectie wordt al het verwijderde prostaatweefsel opgevangen envoor onderzoek naar het PA-laboratorium gezonden . Aldaar wordt het gewogen waarna depatholoog anatoom maximaal 5 fracties (± 20 weefselstukjes per fractie) microscopisch onder-zoekt. Bij klinische en/of morfologische suspectie kan van deze richtlijn afgeweken worden. Inde nabije toekomst zal, voor de linker en rechter prostaatkwab gescheiden, kwantitatiefmorfologisch onderzoek mogelijk worden .Bij transvesicale prostatectomie wordt het verwijderde weefsel eveneens gewogen en vervol-gens gelamelleerd . Wanneer na .lamelleren verdachte haarden zichtbaar zijn wordt door depatholoog-anatoom daarop gericht onderzoek uitgevoerd, zo niet dan wordt `at random'onderzoek uit de periferie van het verwijderde weefsel verricht .Wanneer de patholoog-anatoom geen carcinoom, of in minder dan 5% van het verwijderdeprostaatweefsel carcinoom vaststelt, besluit de uroloog in principe tot controle van de patiëntover te gaan zonder verdere aanvullende oncologische behandeling . De histologische maligni-teitsgraad van eventueel carcinoomweefsel wordt daarbij echter mede beoordeeld . Bij een hogemaligniteitsgraad kan, ook bij minder dan 5% carcinoomweefsel, toch tot aanvullenddesseminatie-onderzoek en oncologische behandeling worden besloten . Indien meer dan 5%carcinoomweefsel wordt vastgesteld, volgt altijd disseminatie-onderzoek en afhankelijk van deuitslagen daarvan, locale of algemene behandeling (oncologiescenario) .

Thrombosepreventie

Alle patiënten worden preventief met ontstollingsmiddelen behandeld. Te beginnen met eenpreoperatieve dosis tot twee maal daags 5000E heparine sc toegediend, tot aan het moment datde patiënt voldoende gemobiliseerd is .

3.3. Postklinisch traject

Na ontslag uit het ziekenhuis (voor TURP + 5 dagen en voor transvesicale prostatectomie + 10dagen na opname) volgt meestal nog één, soms enkele malen poliklinische controle .

4. Onbedoelde uitkomsten

Als onbedoelde uitkomsten worden vroege respectievelijk late wondcomplicaties en anesthe-siecomplicaties genoemd .


Vroege wondcomplicaties

De eerst optredende vroege wondcomplicatie is de postoperatieve nabloeding . Deze complica-tie kan voorkomen worden door een frequente blaasspoeling toe te passen . De tweede belang-rijke vroege wondcomplicatie is de postoperatieve urineweginfectie. Een preventief beleid ishier vooral aangewezen bij patiënten die `vastgelopen' waren en een catheter àa demeurehebben gekregen, en bij patiënten die preoperatief al een urineweginfectie hadden of bij prosta-tectomie een prostatitis blijken te hebben . Dit preveritieve beleid, dat bij ongeveer éénderdedeel van alle geopereerde patiënten nodig is, bestaat uit het perioperatief toedienen van kefzol,gecombineerd met frequente blaasspoeling . Een zeldzaam vroege complicatie is het zogenaam-de TURP-syndroom, veroorzaakt door transurethrale resecties die langer dan 1 .5 uur duren.Het TURP-syndroom wordt gekenmerkt door een ernstige electrolytendysbalans(hyponatriaemie/hyper-kaliaemie) en kan fatale cardiale en renale gevolgen hebben (voorkomendoor een TURP altijd na maximaal 75 minuten te beëindigen) .

Late wondcomplicaties

Late wondcomplicaties, die niet tijdens de opname geregistreerd kunnen worden, zijn urethras-tricturen (voorkomen door postoperatief de juiste catheterdikte te kiezen), tijdelijke lichtepostoperatieve hemature (uitleggen en geruststellen) en blijvende incontinentie .

De aard van de ingreep brengt met zich mee dat alle patiënten na een transurethrale prostatec-tomie een bepaalde verandering in sexuele functie ('dry incourse', overigens zonder potentie-verlies) mogen verwachten. In dit verband is goede informatie vooraf noodzakelijk .

Anesthesie complicaties

Als complicaties van anesthesie worden ernstige hoofdpijn na (onbedoelde) intrathecaleanesthesie en langdurige rugpijn na PDA genoemd .

Raakviakbesturing van zorgprocessen 83

BIJLAGE D

Fase 1 : Contact

Kwaliteitsaspecten Criteria

aantal contacten per periodeaantal afwijzingen

1 . Selectiviteit reden van afwijzingaantal aanmeldingenkenmerken aangemelde patienten

tijd tussen contact en afwijzing2. Snelheid . tijd tussen contact en aanmelding

tijd tussen aanmelding en e afspraak

3 . Bejegening . nader te bepalen oordelen door klant enlof verwijzer

Fase 2 : Indicatie en (beslissing tot) plaatsing


aantal geplaatste patientenaantal afwijzingenaantal geweigerd (door patient)plaatsing naar zorgvraag/probleemtypering ensociale context (bijv . VDBH-score, diagnose,SES-gegevens)

1 . Selectiviteit . urgentieverwachtingen van verwijzer ten aanzien van :* wachtduur* inhoud behandeling* geinformeerd wordenaantal crisis vs geplande opnamen

2 . Snelheid . tijd tussen aanmelding en (besluit tot) plaatsingwachtlijst: omvang, samenstelling, wachtduur

3. Bejegening . nader te bepalen oordelen door klant en/of verwijzer

84 Bijlagen

Fase 3 : De zorgverlening


1 . Continuiteit . wachttijd voor opname per programmatussen ambulante, deel- . behandelduur per programmatijd en klinische zorg- . aantal drop-outs per progammaprogramma's aantal aanmeldingen voor opname per programma

aantal vervolg-behandelingen per programma

omvang van geleverde somatische, sociaal en psychische gerichte2 . Evenwichtigheid in onderdelen van het behandel programma

samenstelling van de . inhoud van de geleverde somatische, sociaal enzorgprogramma's psychisch gerichte onderdelen van het behandelprogramma

geleverde personeelsinzet naar discipline en/of soort activiteitoverschrijding van geplande behandelduur naar getypeerde patientgroepen

3 . Preventief ten aanzien van . tijdsduur sinds laatste indicatiestellingchroniciteit . aantal positieve indicaties voor chronische zorg

bij aanvraag geplande behandelduurbij evaluatie geplande behandelduur

4. Doorstroming gerealiseerde behandelduurbezettingsgraad per afdelinguitstroom naar . . . / aangemeld voor . . .

. aantal vroegtijdig vertrek vanuit patiënt

. aantal vroegtijdig vertrek vanuit instellingaantal suicides per afdeling

5. Dynamiek en intensiteit . aantal en aard incidenten (MIP) per afdelingvan de behandeling . aantal en aard M&M per persoon en per afdeling

personeelsverloop en ziekteverzuim. trends medicatiegebruikgemiddelde verblijfs-/ behandelduuroverschrijving van bij opname geplande behandelduurdeelname-graad per activiteitoordelen door patiënten m.b.t. nader te bepalen elementenoordelen door behandelaars m .b.t. nader te bepalen elementen

aantal directe uitvoerende activiteiten/uren per disciplineaantal indirecte activiteiten/uren per discipline

6. Doelmatigheid van de . produktiviteit per discipline (gerealiseerde produktie gedeeldzorgverlening door geplande en/of maximal produktie)

tijdigheid van de behandel-informatievoorziening tussen medewerkersoordelen over nader te bepalen elementen ten aan zien van deervaren functionaliteit van de accomodatie(s) door medewerkers

. aantal "informed" consentaantal/aard klachtenoordelen over nader te bepalen aspecten van behandelen, wonen

7 . Doorstroming en tijdsbesteding ten aanzien van :* informatievoorziening* invloed van de patient* relationele aspecten* voorzieningen en voorwaarden


Fase 4: Overplaatsing, ontslag en nazorg


ontslag diagnose/indicatiewachttijd tussen ontslag en afspraak nazorgaantal niet verschenen patiënten op afspraakreden en aard ontslag

1 . Continuïteit . aantal heropnamen binnen een halfjaar/één jaardatum ontslag gesprek

. datum verzending ontslagbriefdatum overdracht dossierdatum afsluiting dossierklachten van patiënten, verwijzers, familie m .b .t. continuïteit

oordelen van patiënten over nader te bepalen elementen m .b .t. :* resultaat van behandeling* proces van zorgverlening

2 . Tevredenheid * informatievoorziening- oordelen door behandelaars over nader te bepalen aspecten m.b.t . :* resultaat van behandeling* proces van zorgverlening

86 Bijlagen

Systeemeisen met betrekking tot de contact-fase

In deze fase is vastlegging van onder meer de volgende procedures in de vorm van richtlijnen, protocollen,standaarden, etc. wenselijk en/of noodzakelijk :

> Procedure ten behoeve van de planning van en informatie-overdracht naar het vervolgproces in geval vanovergang naar het oordeel `indicatie en plaatsing', waarin onder meer vastgelegd is :

wanneer de patient niet past in de doelgroep van de instelling ;de patient elders (betere) alternatieven heeft ;de opname strijdig is met het beleid omtrent dergelijke opnames ;er risico's zijn met betrekking tot patienten met een bepaald psychiatrisch beeld/verleden;er sprake is van overige uitsluitingscriteria, zoals :* zwakzinnigheid* risico's bij verslaving* risico's bij justitiele patienten* somatische behandeling tot een bepaalde hoogte (eventuele contra-indicatie)bekende patient (alleen met IS en R . opnemen) .

> Procedure ten behoeve van de volledigheid van informatie van verwijzers, waarin vastgelegd :

a. Verwijzer- Wie is de verwijzer?- Wil de verwijzer geïnformeerd blijven? Zo ja, hoe?

b. Vraagstelling rond opname- Waar gaat het in grote lijn over?- Is er haast bij?- Is de patient al in zorg? Zo ja, zijn er contactmogelijkheden met de betreffende zorgverlener?

c. Patiéntgegevens- Kerngegevens patient.- Sociale situatie van patient .- Gedragspatroon van patient (gevaarlijk, zwerfgedrag, lichamelijke bijzonderheden) .- Hoe is patient verzekerd?

> Procedure met betrekking tot de handelwijze in het geval van bijzondere opnemingen (BOPZ).


Systeemeisen met betrekking tot de indicatie-fase

> Procedure voor indicatiestelling die voorziet in :

positieve en negatieve factoren met betrekking tot patiënt en zijn omgevinginzicht in verwachtingen van de verwijzerinzicht in inspanningen van vorige zorgverlenersinzicht in mogelijkheden parallelle zorgverlenersinzicht in beschikbare capaciteit in behandelsettingkoppeling van patiëntkenmerken en afdelingskenmerken, waarbij de volgende criteria wordengehanteerd:

a. Patiéntkenmerken* leeftijd* sexe* VBDH-score* gedragskenmerken* psychiatrisch-diagnostische kenmerken* sociaal-economische aspecten* culturele aspecten* eindtermen wat betreft :

de toestand van de patiëntde settingde behandelduur

b. Afdelingskenmerken* doelgroep :

. overeenkomstig patiëntkenmerken* doelstelling :

globale uitgangspuntenpsycho-therapeutisch referentiekaderdiagnostiekbehandelprogramma

* setting:. open/gesloten afdelingsepareermogelijkheidgroepsgrootteoutillage afdeling

> Procedure voor toetsing van de indicatiestelling en het besluit of voorstel tot plaatsing aan de eisen/wensenvan de verzekeraar .

> Procedure voor een aantal (centraal) opname-, doorplaatsings- en ontslagbeleid .

~

88 Bijlagen

Systeemeisen met betrekking tot de zorgverleningsfase

Per sub-fase van het zorgverleningsproces zijn onder meer de volgende procedures van belang :

a. In zorgneming :* Procedure ten behoeve van :

- het informeren van patiënt en familie- het plannen en uitvoeren van opname klinische patiënten

b. Zorgvraag bepaling :* Procedure ten behoeve van de definiering zorg van een aanbod op basis van de vaststelling van de

zorgvraag die voorziet in:- vastlegging wat verwijzer, patiënt en omgeving wil- vastlegging van het gebruik van biologisch, psycho-dynamisch en sociaal modellen- vastlegging van eerste afspraken met patiënt- controle op iedere relevante behandelaar die patiënt gezien heeft- toetsing met bestaand beleid- voorkomen van eenzijdigheid, om medewerking van de patiënt aan de behandeling te bereiken- consistent resultaat- aandacht voor bijzondere groepen (taal, cultuur, etc .)

c. Behandelplan korte en lange termijn :* Procedure ten behoeve van medicatie-gebruik .* Procedure ten behoeve van de opstelling van een behandelplan dat voorziet in :

- de basisgegevens van de patiënt- somatische en psychiatrische diagnostiek- een overzicht van patiëntdoelen en behandel(aars)doelen- een overzicht van benodigde capaciteit (kwaliteit en kwantiteit)- een overzicht van accomodatiebeperkingen- geplande behandelduur- een overzicht van de draagkracht (positieve ondersteunende punten) en de draaglast (ontbre-

kende punten) van de patiënt?- de behandelactiviteiten en kernpunten van de betrokken disciplines- cobrdinatie van de behandeling

* Procedure ten behoeve van het gebruik van het patiëntendossier.* Procedure ten behoeve van het opstellen van een beleidsplan van de afdeling .

d. Onderhandeling/zorgverleningsovereenkomst :* Een schriftelijk vastgelegde, voor de patiënt begrijpelijke overeenkomst, waarin de procedures met

betrekking tot de uitvoering zijn opgenomen .

e. Uitvoering:* Procedure ten behoeve van de organisatie van de werkzaamheden, die voorziet in :

- voldoende afstemming tussen diverse disciplines- voldoende onderlinge informatieverstrekking

* Procedure ten behoeve van behandelaars met betrekking tot behandelplanbesprekingen die voorzietin :

frequentiesamenstellingvergadertechniek (efficiency, macht, doelgerichtheid)verslagleggingevaluatie : gebeurt er wat afgesproken is?

Raakviakbesturing van zorgprocessen 89

f. Evaluatie:* Procedure ten behoeve van de evaluatie die voorziet in :

- een vergelijking tussen de gewenste behandeling van de verwijzer, de afgesproken behande-ling (overeenkomst) en de uitgevoerde behandeling

- een vergelijking tussen geplande en werkelijke behandelduur- actuele draagkracht/draaglast meting

* Procedure ten behoeve van de overlegorganen:- van ambulant naar klinisch- van acuut naar voortgezet- van voortgezet naar chronisch, die voorzien in :

een check of de patiënt nog steeds over een goede indicatie beschikteen aanduiding van de alternatieven (intern/extern)een aanduiding van het gekozen, meest geëigende alternatief

* Procedure ten behoeve van de overgang naar ontslag en nazorg die voorziet in :- tijdigheid van de start van het nazorgtraject- een check of het ontslag maatschappelijk verantwoord is : patiënt moet buiten wel kunnen

functioneren- een check of de indicatie is opgelost

90 BUlagen

Systeemeisen met betrekking tot fase van overplaatsing, ontslag en nazorg

* Een procedure voor ontslag die voorziet in :- te treffen maatregelen voor de borging van de continuïteit van zorg- voortzetting/aansluiting van behandeling:

. middels uitwisseling/afstemming van plannenmiddels verplicht overleg met patienteen eerste afspraak voor de ex-patienteen check op het nakomen van deze afspraakhet regelen van huisvesting, voeding, verdere behandelinghet tijdig versturen van de ontslagbrief

KWIS-TE~OLOGIE defnities en voorbeelden

Termen Dermities Voorbeelden Voorbeeld keuze

onderwerp onderwerp van kwaliteitsbeoordeling kan ontslagprocedure, fona-commissie, ontslagprocedurezijn: proces, org. eenheid, zorg- medicatieaspect

kwaliteits- kenmerk waarmee je de kwaliteit van het continultteit, tijdigheid, patiëntgerichtheid continuiteitaspect onderwerp wilt beoordelen

criteria concretisering van kwaliteitsaspect in waar- informatie naar verwijzer, beschikbaarheid informatie naarneembare termen van huisvesting, medicatie verwijzer

meegegeven

meet- voorschrift om criteria te meten - aantal uitgaande ontslagbrieven aantal uitgaandeinstrument voor ontslagdatum (telling) ontslagbrieven voor

- informatie over medicatiegebruik ontslagdatum(telling)

- informatie over resultaat vanbehandeling (telling)

norm gewenste of nagestreefde situatie . ontslagbrieven aan verwijzer worden altijd norm: gewenste situatievoor ontslag verzonden voor 100% van de

ontslagen

indicator rekenkundige bewerking van meet- gemeten aantal ontslagbrievengegevens, die de verhouding weergeeft tus- voor ontslagsen gewenste en werkelijk . . . .. . . . . . ... = 100%gemeten situatie gewenst totaal aantal

ontslagen patienten

uitkomst resultaat van de rekenkundige er zijn in een bepaalde periode 10bewerking patienten ontslagen, bij 8 van deze

patienten is de ontslagbrief voor deontslagdatum verstuurddus: 8/10 x 100% = 80%

signaal alle uitkomsten die afwijken van 100%

regel- toegestane afwijking rondom norm met als ondergrens 90% toelichting:grenzen doel om ad hoc interventie op bovengrens 110% > 100% meer ontslag-

incidenten te voorkomen brieven dan ontslagen

sturing maatregelen die het verschil tussenwenselijke en werkelijk verkleinen

J

Eindhoven University of TechnologyGraduate School of Industrial Engineering and Management ScienceResearch Reports ( EUT-Reports)

The following EUT-Reports can be obtained by writing to :Eindhoven University of Technology, Library of Industrial Engineeringand Management Science, Postbox 513, 5600 MB Eindhoven, Netherlands .The costs are HFL 5 .00 per delivery plus HFL 15 .00 per EUT-Report (unlessindicated otherwise), to be prepaid by a Eurocheque, or a giro-payment-card, or a transfer to bank account number 52 .82 .11 .781 of EindhovenUniversity of Technology with reference to "Bib1 .43dk", or in cash at thecounter in the Faculty Library .

20 LATEST EUT-REPORTS

EUT/BDK/89 Raakvlakbesturing van zorgprocessen : een literatuurstudienaar beschrijvingsmodellen en sturingsmogelijkheden vanzorgprocessenR .E . Wulff

EUT/BDK/88 Modelling of an agent based control system for a modelfactory with the specification language ChiArian Zwegers, Raymond Schrijver, Angel Santana Alguacil

EUT/BDK/87 Managing the strategic process : the impact ofnational/corporate culture on the strategic behavior ofEuropean MNC'sRajesh Kumar , Jan Ulijn, Matthieu Weggeman, Robert van derVen

EUT/BDK/86 Dealing with risk : beyond gut feeling : an approach to riskmanagement in software engineeringF .J . Heemstra , R .J . Kusters , R . Nijhuis, Th .M .J . van Rijn

EUT/BDK/85 The development of an incident analysis tool for the medicalfieldW . van Vuuren, C .E . Shea, T .W . van der Schaaf

EUT/BDK/84 Operations management and financial management informationsystems : a design approach for infinite and finite planningsystemsP .E .A. Vandenbossche

EUT/BDK/83 Gordian project : final report July 1996R .J . van den Berg, A .J .R . Zwegers

EUT/BDK/82 Incidents in accident and emergency & anaesthesisWim van .Vuuren

EUT/BDK/81 Dada en adviseren geeft dadaviserenMatthieu Weggeman

EUT/BDK/80 Critical success factors in developing "accepted controlloops"Harris van Tuijl

EUT/BDK/79 Organisatie-diagnose via de kwaliteitsincidenten methodeJ .D . van der Bij, T .W . van der Schaaf, P .M. Bagchus

EUT/BDK/78 Kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg : een onderzoeknaar huidige ontwikkeling en onderzoeksbehoeften inziekenhuizenT . Vollmar, J .D . van der Bij

EUT/BDK/77 Het ene artikel is het andere niet! : een onderzoek naar deproblemen omtrent de slechte afstemming tussenartikelstamgegevens in de levensmiddelenbrancheB . Vermeer

EUT/BDK/76 Wegtransport : vitaal voor economie, welvaart en welzijnJ .P .M . Wouters, B .J .C . Bakkeren, L .M .F .A . Beckers, G .J .J .Post, G .J . Shaman, J .P . Trompetter

EUT/BDK/75 Diagnosing the production organisation of SMES

ffi .J . VerweijEUT/BDK/74 Describing, analysing and designing with the production

description languageM .J . Verweij

EUT/BDK/73 Purchasing's development role : the internal and externalintegration of purchasing in techological developmentprocesses : intermediate reportJ .Y .F . Wynstra

EUT/BDK/72 De problemen van hergebruik gezien vanuit destofstromenproblematiekA .J .D . Lambert

EUT/BDK/71 Problemen en knelpunten bij gebruik van MRP in de praktijk :onderzoeksrapportM .J . Ruwe

EUT/BDK/70 De groothandel is dood, leve de groothandel! : eenbranchegericht onderozk naar de toekomst van de groothandelen de rol van informatie technologieM .J . Euwe

tujTechnische Universiteit EindhovenFaculteit Technologie Management

Postbus 5135600 MB EindhovenTelefoon 040 - 247 2873

Raakvlakbesturing van zorgprocessen - Pure · "Kwaliteit en Logistiek in de Gezondheidszorg"...

Documents

Transcript of Raakvlakbesturing van zorgprocessen - Pure · "Kwaliteit en Logistiek in de Gezondheidszorg"...