R-04-08-070 Definitief eindrapport - aangepast 310805Eindrapport Veiligheidsadviescommissie Schiphol...

Eindrapport

Veiligheidsadviescommissie

Schiphol (VACS)

Veiligheidsonderzoek

Schiphol 2005

Arnhem, 31 augustus 2005

Opdrachtgever : Vei l igheidsadviescommissie Schiphol (VACS)

Adviseurs : ir . M.J.P. Leemans

drs. M.R. Poolman

drs. M.C. Mussche

C. Ramsay - Acona

P.D. White - SH&E

R.K. Chen - SH&E

Ons kenmerk : R-04-08-070

Eindrapport

Veil igheidsonderzoek Schiphol 2005

Arnhem, 31 augustus 2005

Inhoudsopgave

1. Samenvatt ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 . In le id ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 .1 Aanleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 .2 Doels te l l ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 .3 Onderzoeksmethodiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3 . Context en focus van het onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 .1 In le id ing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 .2 Context . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4 . Bevindingen op het niveau van de individuele par t i jen op Schiphol . . . . . . 10 4 .1 In le id ing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4.2 Vei l igheid en veil igheidsmanagement : ontwikkel ingsstadia . . . . . . . . . . . . . 10 4.3 Vei l igheidscul tuur a ls 'dr iver ' voor ontwikkel ing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4 .4 Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5. In terfaces I : tussen par t i jen op Schiphol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5 .1 In le id ing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.2 Tweeledig beeld ten aanzien van funct ioneren VpS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5.3 Discussie over vei l igheid vooral tact isch en operat ioneel , n iet

s t ra tegisch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.4 Gezamenli jke verantwoordel i jkheid vooral operat ioneel ingevuld . . . . 20 5.5 Benadering van vei l igheid op basis van incidenten (nog) n iet van

r is ico 's . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5.6 Communicat ie onderbel icht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.7 Leercyclus nog niet op al le plekken gesloten / opt imaal benut . . . . . . . . . 23 5 .8 Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

6. In terfaces II : het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid) . . . . . . 25 6 .1 In le id ing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.2 Beleidsui tgangspunten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 6.3 Zelfreguler ing als beleidsui tgangspunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 6.4 Systeemtoezicht en/of productger icht toezicht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6.5 Relat ie DGTL en IVW .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.6 Rampenbestr i jd ing a ls s lui ts tuk van de vei l igheidsketen . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.7 Beeld van de sector over de Nederlandse Luchtvaar tautor i te i ten . . . . . . 36 6 .8 Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

7 . Van aandacht voor vei l igheid naar ra t ional iser ing van r is ico . . . . . . . . . . . . . . . 38 7 .1 In le id ing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 7.2 Bewustwording en verantwoordel i jkheid nemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.3 Ontwikkel ing van een gezamenli jke r is icoanalysemethodiek . . . . . . . . . . . 43 7.4 De ontwikkel ing en implementatie van gemeenschappel i jke

doels te l l ingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7.5 Voorwaarden om te komen to t effect ief , gezamenli jk

r is icomanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 7 .6 Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

8. Aanbevelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Bijlagen

1. Resul ta ten casestudies

2. Lijs t geïnterviewden

3. Li teratuurl i j s t

4 . Afkort ingenl i js t

R - 04 -08 -0 70 1

1. Samenvatting

Voorl iggende rappor tage bevat de resul taten van het Veil igheidsonderzoek

Schiphol dat in opdracht van de Veil igheidsadviescommissie Schiphol

(VACS) is ui tgevoerd. Het doel van het Vei l igheidsonderzoek Schiphol is

het leveren van een bijdrage aan het proces van voor tdurende verbeter ing

van de veil igheid op Schiphol.

Tussen de verschi l lende onderdelen van de ondernemingen in het

luchtvaartproces zi jn aanzienl i jke verschi l len te constateren in de wijze

waarop zi j hun verantwoordel i jkheid voor vei l igheid invul len. De bepalende

factor h ier in is de vei l igheidscul tuur b innen een organisatie en de verta l ing

daarvan in een, door de top gedragen, vei l igheidsmanagementsysteem.

De verschi l len tussen de organisat ies op vei l igheidsgebied bieden echter

ook kansen als organisat ies er in s lagen om van elkaar te leren door het

u i twisselen van informatie en ervar ing alsmede het afs temmen van doelen en

systemen. Op operat ioneel n iveau vindt d i t in het Vei l igheidsplatform

Schiphol plaats . Hier in wordt informatie ui tgewisseld en naar gezamenl i jke

verbeter ingen gezocht. De discuss ie tussen de sectorpar t i jen over vei l igheid

v indt echter in mindere mate op tactisch en s tra tegisch niveau plaats . En

ook op operat ioneel n iveau is nog ruimte aanwezig om de onder l inge

leercyclus te verbeteren.

De discussie over vei l igheid op Schiphol is - door het ontbreken van een

gezamenli jk , gerat ional iseerd en geaccepteerd begrippenkader , a lsmede een

gezamenli jk systeem van r is icomanagement - voor een belangr i jk deel een

emotionele discuss ie, waar in het belang en de macht van de verschi l lende

par t i jen ui teindel i jk doorslaggevend is .

Om di t te doorbreken plei ten wij voor een ra t ional iser ing van de veil ig-

heidsdiscussie en het vei l igheidsmanagement op Schiphol. De kern hiervan

l ig t in het achtereenvolgens inzichtel i jk maken van de r is ico 's in het

luchtvaar tsys teem; het afwegen van de kosten om deze r is ico 's te beheersen

tegen de kosten van incidenten en/of ongeval len én als laats te s tap het

ontwikkelen van gemeenschappel i jke vei l igheidsdoelen.

R - 04 -08 -0 70 2

De verantwoordel i jkheid voor het ontwikkelen van een dergel i jk

r is icomanagementsysteem l ig t b i j de sector zelf . Zij beschikt immers over

de kennis van de eigen werkprocessen en hebben het meeste belang bij het

ident if iceren van r is ico 's daarbinnen. Omdat een deel van de

vei l igheidsr is ico 's echter betrekking heef t op de in terfaces tussen

organisat ies én omdat de mate waarin par t i jen zich bewust z i jn van en

invul l ing geven aan deze ketenverantwoordel i jkheid s terk verschi l t , z ien wij

een rol voor de luchtvaar tautor i te i ten in d i t ontwikkel ingsproces weggelegd.

De overheid kan de ontwikkel ing van r is icomanagement binnen de sector

daarmee versnel len.

In het samenspel tussen sector en overheid vormt zelfreguler ing het le idend

ui tgangspunt . Echter , een te snel le en gener ieke ontwikkel ing binnen de

Neder landse Luchtvaar tautor i te i ten naar een meer 'afstandel i jke ro l ' waarbij

veel verantwoordel i jkheid b ij de sector l ig t , kan voor de minder

gereguleerde en/of georganiseerde delen van de sector ( inclusief in terfaces)

ons inziens r is ico 's op vei l igheidsgebied met zich meebrengen, doordat op

systeemniveau geen borging van de vei l igheidsketen plaatsvindt .

R - 04 -08 -0 70 3

2. Inleiding

2.1 Aanleiding

De Veil igheidsadviescommissie Schiphol (VACS) is een door de minister

van Verkeer en Waterstaat (V&W) ingesteld onafhankel i jk adviesorgaan.

Het doel van de VACS is b i j te dragen aan een voor tdurende verbeter ing van

de vei l igheid van de luchtvaar t op en rondom Schiphol. Een van de

opdrachten van de VACS is het organiseren van een vij f jaar l i jks

Veil igheidsonderzoek Schiphol.

Het Veil igheidsonderzoek Schiphol moet b i jdragen aan een proces van

voor tdurende verbeter ing van de veil igheid op en rondom Schiphol.

2.2 Doelstel l ing

Door de VACS is de doels tel l ing van het Veil igheidsonderzoek Schiphol a ls

volgt geformuleerd:

"Het doel van het Vei l igheidsonderzoek is b i jdragen aan een proces van

voortdurende verbetering van de veil igheid op Schiphol door het

ident i f iceren van s terke en zwakke punten in het huidige beleid , processen,

procedures en act iv i te i ten die invloed hebben op de vei l igheid op en rondom

Schiphol. Het doel van het onderzoek is n iet om Schiphol te vergel i jken met

bestaande vei l igheidscri teria en vervolgens vast te s te l len of Schiphol a l

dan niet vei l ig is"1.

Naast deze a lgemene doels te l l ing is een dr ie ta l specif ieke aandachtsgebie-

den benoemd waar het Veil igheidsonderzoek Schiphol zich op zou moeten

r ichten.

Het betref t h ier ten eerste he t samenspel tussen de dr ie n iveaus van

vei l igheidsmanagement: beleid, procedures en ui tvoer ing binnen een

organisat ie en tussen de verschi l lende betrokken organisat ies . Specif ieke

aandacht gaat u i t naar het beleids- en procedureniveau. In f iguur 1 is d i t

nader toegelicht .

1 V A C S , v e r z o e k t o t o f f e r t e , V e i l i g he id so nd e rzo e k Sch iph o l 200 4 /200 5 .

R - 04 -08 -0 70 4

Effec t ie f ve i l igheidsmanagement: samenspe l op a l le niveaus vere i st

Ve i l ighe idsmanagement v ind t op een aanta l n iveaus p laa t s : be le idsmat ig ,

p roceduree l en op he t concre te u i tvoer ingsniveau. De samenhang tussen deze dr ie

n iveaus hebben wi j in onders taand mode l aangegeven .

Visie/beleid Procedures

Window dressing

Uitvoering

Hobbyisme

Window dressing

Toeval

Ideale situatie

Ter toe l ich t ing he t volgende: goed ve i l ighe idsmanagement impl icee r t da t de d r ie

n iveaus van be le id , p rocedure en u i tvoer ing goed op e lkaar a fges temd z i jn ( idea le

s i tua t i e ) . I s d i t n ie t he t geval dan kan een van de dr ie volgende s i tua t i e s ont s taan:

1 . 'Window-dress ing ' : be le id en procedures z i jn aanwez ig en op e lkaar a fges temd,

maar de concre te u i tvoer ing komt h ie rmee n ie t overeen.

2 . Hobby isme: e r z i jn p rocedures aanwezig en daa r wordt ook op opera t ionee l

n iveau naa r gewerk t . Procedures en u i tvoer ing z i jn ech te r n ie t ges toe ld op

vas tges te ld be le id en v i s ie , zoda t he t r i s ico op hobby isme aanwez ig i s .

3 . Toeval : e r i s be le id en da t wordt ook u i tgevoerd . Omdat d i t ech te r n ie t

vas tge legd i s in p rocedures en pro tocol len spreken wi j van toeva l.

Figuur 1: E f fec t ie f ve i l ighe idsmanagement

Het tweede aandachtsgebied betref t de in terfaces b innen een organisat ie en

tussen verschi l lende organisat ies; in het b i jzonder de manier waarop

vei l igheidsmanagementsystemen (VMS) zi jn verbonden en op elkaar

afgestemd. Alhoewel er zeer veel verschi l lende defin i t ies van vei l igheids-

managementsystemen bekend zi jn , vormen de volgende elementen ons

inziens de basis voor modern vei l igheidsmanagement .

R - 04 -08 -0 70 5

Figuur 2: Het ve i l ighe idsmanagementproces

Het derde aandachtsgebied da t is benoemd betref t de ro l van het

Vei l igheidsplatform Schiphol, gezien de potentie van di t p latform om de

raakvlakken tussen de organisat ies aan de orde te s te l len.

2.3 Onderzoeksmethodiek

Teneinde inzicht te verkr i jgen in bovenstaande doels tel l ing is een negental

casestudies u i tgevoerd. Door de VACS zijn vooraf per casestudy

onderzoeksvragen geformuleerd die als le idraad voor de onderzoeken zi jn

gebruikt . Over de negen casestudies is apar t gerappor teerd . De vol ledige

onderzoeksrappor ten tref t u als b i j lage bij d i t e indrappor t aan. Concreet

betref t het hier de volgende cases tudies :

1 . De 5de baan.

2 . Externe vei l igheid.

3 . Grondafhandel ingsproces.

4 . Luchtverkeers le id ing Neder land (LVNL) 'Veil igheid Eff ic iency Mil ieu

(VEM)-raamwerk ' .

5 . Safety Assessment of Foreign Aircraf t (SAFA)- en Safety Assessment of

National Aircraf t (SANA)-inspect ies .

6 . Vei l igheidsplatform Schiphol (VpS) en in terfaces.

7 . Rampenbestr i jd ing.

Safetypolicy

Decisionmaking

Safetyactions

Riskassessment

Threatidentification

Safetymonitoring

Safetythreats

Safetylevel

Risk inventory

Trends &changes

Accidents, Incidents,Safety performanceindicators

Safety recommendations statistics

Safetyobjective

Safetydirectives

SafetymeasuresSafety

policySafetypolicy

Decisionmaking

Decisionmaking

SafetyactionsSafetyactions

Riskassessment

Riskassessment



Safetymonitoring

Safetymonitoring

SafetythreatsSafetythreats

SafetypolicySafetypolicy

Decisionmaking

Decisionmaking


Riskassessment

Riskassessment



Safetymonitoring

Safetymonitoring


Safetylevel

Safetylevel

Risk inventory

Trends &changes

Accidents, Incidents,Safety performanceindicators

Safety recommendations statistics

Safetyobjective

Safetydirectives

SafetymeasuresSafety

policySafetypolicy

Decisionmaking

Decisionmaking


Riskassessment

Riskassessment



Safetymonitoring

Safetymonitoring


R - 04 -08 -0 70 6

8 . Presta t ie Nederlandse Luchtvaartautori te i ten in het l icht van recente

in terne en externe ontwikkel ingen.

9 . Incidentrappor tage.

De informatie u i t de cases tudies is geanalyseerd en gebruikt om inzicht te

kr i jgen in de onderzoeksdoelste l l ing en de geformuleerde aandachts-

gebieden. Het resul taat h iervan tref t u in de volgende hoofdstukken van

deze rapportage aan. De vol ledige casestudies t ref t u aan in b ij lage 1.

Gedurende het onderzoek zi jn zowel de overheid als de sector b i j het

onderzoek betrokken geweest . Zo heef t een zest ig tal in terviews

plaatsgevonden als onderdeel van de casestudies met ver tegenwoordigers

van gemeentel i jke, provinciale en r i jksoverheid alsmede de belangri jks te

sectorpar t i jen ( luchthaven, luchtvaar tmaatschappijen, luchtverkeersleid ing,

grondafhandelaren) . Een compleet overzicht van geïnterviewden tref t u in de

bij lage aan. Van al le interviews is een vers lag gemaakt dat ter accorder ing

is voorgelegd aan geïnterviewden.

De belangr i jkste conclusies en aanbevel ingen per case zi jn teruggekoppeld

aan de betrokken par t i jen t i jdens een exper tmeet ing op 20 apr i l 2005.

Het concept eindrappor t is op 14 ju l i 2005 besproken met

ver tegenwoordigers van overheid en sector .

Wij hebben de bijdrage van overheid en sector a ls zeer posi t ief ervaren.

Op een open en construct ieve wijze hebben zi j inbreng gehad in het

Vei l igheidsonderzoek Schiphol 2005. Langs deze weg wil len wij eenieder

dan ook bedanken voor zi jn of haar b i jdrage.

Aan het rappor t is een aantal b i j lagen toegevoegd. Achtereenvolgens t ref t u

in b ij lage 1 de vol ledige casestudies aan, in b i j lage 2 de l i js t met

geïnterviewden; b i j lage 3 bevat een overzicht van de gebruikte l i teratuur en

in b ij lage 4 is een afkort ingenl i js t opgenomen.

R - 04 -08 -0 70 7

3. Context en focus van het onderzoek

3.1 Inleiding

De negen casestudies hebben een veelheid aan waardevolle informatie

opgeleverd over het funct ioneren van het vei l igheidssysteem op en rondom

Schiphol. Lacunes en zwakke plekken z i jn - b innen de scope van het

onderzoek - geïdent if iceerd , maar ook is duidel i jk geworden welk groot

belang de sector hecht aan vei l igheid. Veil igheid is echter geen gegeven,

maar de ui tkomst van een proces waar in een groot aanta l in ternat ionale en

nat ionale par t i jen een rol speel t . De discussie over vei l igheid op Schiphol

speel t z ich in d i t complexe en zeer dynamische systeem af . In d i t hoofdstuk

wordt enerzi jds de context beschreven waar in het onderzoek is u i tgevoerd

en wordt anderzijds focus aangebracht door v ier centrale thema's te

benoemen waar langs de onderzoeksresul taten in de volgende hoofdstukken

worden gepresenteerd .

3.2 Context

In hoog tempo vinden ontwikkel ingen plaats in de (Neder landse) luchtvaar t-

sector . Deze ontwikkelingen worden voor een belangr i jk deel bepaald door

gewijzigde, in ternat ionale concurrent ieverhoudingen in de sector a lsmede

door inst i tut ionele verander ingen bi j de nat ionale en internat ionale lucht-

vaar tautor i te i ten en technologische ontwikkel ingen. Ontwikkel ingen die in

d i t kader re levant z i jn betreffen onder andere:

• in ternat ionale weten regelgeving waar s teeds meer invul l ing aan wordt

gegeven ( ICAO, EASA, ECAC, Eurocontrol , EU, GASR), waardoor de

nat ionale beleidsvri jheid beperkt wordt ;

• toenemende schaalvergrot ing, l iberal isering en concurrent ie in de sector .

De fusies tussen KLM en Air France en de recente samenvoeging van

Swiss Air en Luf thansa, het 'opengaan ' van de markt voor

grondafhandel ing en de opkomst van ' low-cost carr iers ' z i jn h ier

voorbeelden van;

• een reorganiserende Luchtvaar tautor i te i t . Zowel het Directoraat-generaal

Transpor t en Luchtvaart (DGTL) als de Inspectie Verkeer en Waters taat

( IVW) bevinden z ich in een reorganisat ie . Deze reorganisat ies hebben

niet a l leen gevolgen voor de in terne organisat ie , maar ju is t ook voor de

werkwijze en aanpak van de luchtvaar tvei l igheid vanuit de autor i te i ten

alsmede voor de gewenste verhouding van de overheid met de sector .

R - 04 -08 -0 70 8

Dit mede onder invloed van kabinetsnota 's a ls 'Hoofdl i jnenakkoord

Kabinet Balkenende I I , mei 2003 ' , 'Act ieprogramma Andere overheid ,

december 2003 ' , 'kaderstel lende vis ie op toezicht , juni 2001 ' en

'Toezicht in beweging, mei 2004 ' ;

• technologische en ICT-innovat ies: luchtvaar tprocessen worden mede

onder invloed van technologische en ICT-innovat ies s teeds complexer en

de onder l inge afhankel i jkheid neemt toe. Dit s te l t s teeds hogere eisen

aan het benodigde kennisniveau en het kennismanagement (b ijhouden,

ontwikkelen en delen van kennis) b innen en buiten de sector .

In deze dynamische omgeving waarin een veelheid aan par t i jen haar werk

doet , wordt de d iscussie over vei l igheid op en rondom Schiphol gevoerd. De

dynamiek in de luchtvaar tsector s tel t hoge eisen aan het veil igheidssysteem

dat door part i jen individueel en collect ief wordt gehanteerd: het moet

enerzijds voldoende robuust z i jn om ook in economisch s lechtere t i jden

adequaat te funct ioneren, anderzijds moet het voldoende f lexibel z i jn om

zich aan te passen aan een veranderende context en nieuwe ontwikkelingen

op het gebied van vei l igheidsmanagement .

Focus van het onderzoek

De focus van het onderzoek is bepaald door de vooraf vastgestelde

doels tel l ing en de vraagstel l ing in de geselecteerde casestudies . Het

vei l igheidssysteem op Schiphol wordt h ier toe vanuit dr ie invalshoeken

geanalyseerd, te weten:

1 . Het n iveau van de individuele organisat ies op Schiphol. In het kader van

di t onderzoek is géén ui tgebreide analyse gemaakt van de stand van

zaken op vei l igheidsgebied per organisat ie op Schiphol, wel is een beeld

onts taan van de verschil len in de wijze waarop met vei l igheid wordt

omgegaan door de d iverse onderdelen die gezamenli jk het

luchtvaar tsysteem vormen. Het volgende hoofdstuk van deze rappor tage

gaat h ier nader op in .

R - 04 -08 -0 70 9

2 . In terfaces I: tussen part i jen op Schiphol. Er bestaat een grote afhanke-

l i jkheid tussen de verschi l lende processen op Schiphol en daarmee ook

een afhankel i jkheid tussen de organisat ies d ie deze processen ui tvoeren.

Hoofdstuk 5 van het onderzoek focust dan ook op de in terfaces tussen de

part i jen op Schiphol. Gezien de cruciale ro l d ie het Vei l igheidsplatform

Schiphol (VpS) hier in speel t dan wel kan spelen, zal h ieraan apar t

aandacht worden gegeven.

3 . Inter faces I I : sys teemniveau. Onder systeemniveau vers taan wij h ier het

geheel van de in teract ies tussen de pr ivate en semi-publ ieke organisaties

op Schiphol. Centrale vraagstel l ing die in hoofdstuk 6 aan de orde komt,

is of het geheel van bevoegdheden, taken, verantwoordel i jkheden, kennis

en competent ies b i j de sector en overheid voldoende garant ies b iedt om

de vei l igheid op Schiphol te waarborgen dan wel te verbeteren.

Het doel van het Veil igheidsonderzoek Schiphol 2005 is 'b i jdragen aan een

proces van voor tdurende verbeter ing van de veil igheid op Schiphol ' .

Gedurende de ui tvoer ing van het onderzoek is opgeval len dat een deel van

de sector vr i j passief omgaat met vei l igheid. Het is een van (de vele) e isen

waaraan voldaan moet worden, maar maakt nog geen volwaardig en integraal

onderdeel ui t van de bedr i j fsvoer ing en speel t een ondergeschikte ro l in

invester ings- en beslui tvormingsprocessen.

Wij z i jn er van over tu igd dat de benader ing van vei l igheid vanuit een

r is icoperspect ief kansen biedt om de vei l igheid op Schiphol verder te

verbeteren. Niet a l leen door pro-actief te k i jken waar (vei l igheids)r is ico 's

kunnen optreden, maar vooral door de d iscussie over vei l igheid te

ra t ional iseren en deze gezamenli jk te voeren. In hoofdstuk 7 s taat de

rat ional iser ing van de discussie over vei l igheid alsmede de t ransi t ie naar

r is icomanagement centraal .

Uiteraard is er in de casestudies op detai ln iveau meer en specif ieke

informatie boven water gekomen en geanalyseerd. De casestudies maken dan

ook in tegraal onderdeel u i t van én vormen de basis voor d it rappor t .

R - 04 - 08 -0 70 1 0

4. Bevindingen op het niveau van de individuele partijen op Schiphol

4.1 Inleiding

In het Vei l igheidsonderzoek Schiphol z i jn pr imair de in terfaces tussen de

belangr i jks te organisat ies in het luchtvaar tproces onderzocht , n ie t is

onderzocht op welke wijze de circa 550 bedr i jven op Schiphol, met hun

60.000 werknemers, omgaan met vei l igheid.

Het gaat bi j de in terfaces om de volgende typen organisat ies:

• de luchthavenexploi tant ;

• luchtvaar tmaatschappijen;

• grondafhandel ingsbedri jven;

• de luchtverkeers le id ing.

Zonder daarmee voor elk individueel bedr i j f een ui tspraak te kunnen doen,

constateren wij dat er tussen deze organisat ies aanzienl i jke verschi l len

bestaan in de wijze waarop de verantwoordel i jkheid voor vei l igheid wordt

ingevuld. Er is sprake van koplopers en hekkenslui ters .

4.2 Veil igheid en vei l igheidsmanagement: ontwikkelingsstadia

Wordt gekeken naar de wijze waarop organisat ies hun verantwoordel i jkheid

voor vei l igheid invul len dan is een aantal ontwikkel ingsstadia te herkennen.

R - 04 - 08 -0 70 1 1

In onderstaande f iguur zi jn deze kort gekenschets t .

Ontwikkel ingss tadium Kenmerken

Koplopers Vei l ighe id i s een ke rnwaarde van de s t ra teg i sche

bes lu i tvorming.

Ve i l igheidsmanagement i s een in tegraa l onderdee l van

bedr i j f svoer ing .

Er i s b reed bewustz i jn van de gezamenl i jke veran t -

woordel i jkhe id voor ve i l ighe id .

Gevorderden Ve i l ighe id spee l t een ro l in s t ra teg i sche

bes lu i tvorming.

Zorg voor ve i l ighe id i s gesy stemat i seerd .

He t ve i l ighe idsmanagement i s de veran twoordel i jkhe id

van de l i jn .

Er i s beg innend bewustz i jn van de gezamenl i jke

ve ran twoorde l i jkheid voor de ve i l igheid .

S tar te rs Ve i l ighe id spee l t geen ro l in de s t ra teg ische

bes lu i tvorming.

Vei l ighe idsmanagement wordt op hoofd l i jnen

gesystemat i see rd : een inc identmeldingsy steem wordt

ge ïn t roduceerd .

Vei l ighe id wordt beschouwd a l s de verantwoor -

de l i jkhe id van u i tvoerenden en he t middenkader .

Implementa t ie en u i tvoeren van r i s icomanagement i s

de ve ran twoordel i jkheid van een s ta f funct ionar i s .

Hekkens lu i te r Ve i l ighe id spee l t geen ro l in de s t ra teg ische

bes lu i tvorming.

Er i s geen sprake van sys temat i sch ve i l ighe ids-

management .

Ve i l igheid wordt beschouwd a l s de verantwoordel i jk -

he id van u i tvoerenden.

Figuur 3: Ontwikke l ingss tad ia ve i l ighe idsmanagement

R - 04 - 08 -0 70 1 2

Organisat ies d ie vei l igheid beschouwen als één van de s trategische

kernwaarden van hun bedr i j fsvoer ing, hebben s tructureel aandacht voor

vei l igheid. Vei l igheid is onderdeel van de s t rategische beslui tvorming over

b i jvoorbeeld de omzet- , en rendementsprognoses, de capaci tei t van een

organisat ie ; vei l igheid speel t een belangr i jke ro l in de wijze waarop de

organisat ie wordt inger icht en veil igheid is een belangr i jk e lement in de

opleiding en train ing van personeel . Daarnaast z i jn deze organisat ies zich

bewust van de gezamenli jke verantwoordel i jkheid van betrokken par t i jen

voor de vei l igheid. Zij z i jn bereid par tners in de vei l igheidsketen te

ondersteunen bij het versterken van hun bijdrage in de vei l igheid.

Organisat ies met een laag ontwikkeld vei l igheidsbesef , z i jn geneigd

vei l igheid te beschouwen als één van de vele voorwaarden waaraan de

ui tvoer ing van het werk moet voldoen. Vei l igheid behoor t in deze

organisat ies nie t to t de kernwaarden. Deze organisat ies z i jn in de eerste

p laats ingericht volgens de waarde van bedr i j fseconomische eff ic iency op

korte termijn: 'we moeten zo goedkoop mogel i jk werken' . Elke besteding die

moet worden gedaan ten behoeve van vei l igheid wordt beschouwd als een

kostenpost , n iet a ls invester ing in de opt imaliser ing van de bedr i j fsvoering.

In d i t type organisat ies wordt bezuinigd op nieuw, vei l iger mater iaal of op

opleiding van medewerkers wanneer n iet onmiddel l i jk b l i jkt dat de

invester ing zich op kor te termijn ver taald in een meer eff iciënte

bedr i j fsvoering. Van medewerkers wordt verwacht dat z i j voorkomen dat er

werkel i jk ongelukken gebeuren. Een r is ico wordt a l leen onacceptabel

gevonden wanneer d i t direct kan le iden to t een ongeluk. Uiteraard kunnen

de ui teindeli jke effecten van incidenten of voorval len verschi l len per type

organisat ie .

R - 04 - 08 -0 70 1 3

De ve rschi l len in on twikke l ingss tadia op he t geb ied van ve i l ighe id worden

ge ï l lus t ree rd in onder andere de cases tud ies 3 'g rondafhandel ingsproces ' en 4

'VEM-raamwerk ' .

He t VEM-raamwerk i s de r i s i coana lysemethodiek d ie LVNL hantee r t voor

wi jz ig ingen in he t ATM-sys teem (a i r t ra f f i c managementsysteem) . Het i s een

methodiek d ie op t ransparante wi jze de a fwegingen tussen ve i l ighe id , e f f ic iency

(capac i te i t ) en mi l ieu inz ichte l i jk maakt . Het i l lus t ree r t t evens de wi jze waarop

LVNL vei l ighe id op s t ra tegi sch n iveau hee f t ge ïncorporeerd . In de ana lyse van he t

gebruik en de werking van he t VEM-raamwerk in deze cases tudy i s tevens de

profess ional i t e i t van LVNL en hun commi tment aan ve i l ighe id naa r voren

gekomen.

Een deel van de g rondafhandel ingsbedr i jven daa rentegen beperkt z ich to t voldoen

aan de minimumeisen op ve i l igheidsgebied . Ui t he t rappor t ' Sa fe ty Fi r s t ' van IVW

en cases tudie 3 b l i jk t da t a l s gevolg van de gro te concur rent i edruk een dee l van de

grondafhande l ingsbedr i jven met ondeugdel i jk mater iee l werkt en n ie t inves tee r t in

de op le id ing van hun medewerkers . Over igens z i jn ook b innen deze sec tor

ondernemingen te v inden d ie hun ve ran twoordel i jkhe id op ve i l ighe idsgebied

adequaat invul len .

Figuur 4: VEM-raamwerk en grondafhande l ing

4.3 Vei l igheidscultuur als 'driver' voor ontwikkel ing

De belangr i jkste 'dr iver ' d ie bepaald in welk s tadium een organisat ie z ich

bevindt is gelegen in de ontwikkel ing van de vei l igheidscul tuur . Hier

verstaan wij onder de mate van bewustwording dat vei l igheid een van de

kernwaarde van de onderneming is én bijdraagt aan de opt imaliser ing van de

bedri j fsvoering en daarmee aan de rentabi l i te i t en cont inuïtei t van de

onderneming.

Een goed ontwikkelde vei l igheidscul tuur u i t z ich in onder andere het

volgende:

• een vei l igheidsmanagementsysteem dat in tegraal onderdeel u i t maakt van

de bedr i j fsprocessen van de organisat ie met a ls doel de vei l igheid van de

bedr i j fsvoering te verbeteren;

• het expl ic iet benoemen van vei l igheid als verantwoordel i jkheid voor de

l i jnorganisat ie en di t a ls indicator meenemen in de beoordel ing van dit

l i jnmanagement;

R - 04 - 08 -0 70 1 4

He t negat ieve bee ld da t (een dee l ) van he t publ iek hee f t van de zogenaamde ' low-

cos t ca r r i e r s ' (LCC) a l s he t om vei l ighe id gaa t b l i jk t n ie t in a l l e geval l en op te

gaan. Een aanta l van de met name Angel saks i sche LCC's besef t da t ve i l ighe id van

c ruc iaa l be lang i s voor de gezondhe id van hun onderneming. Enerz i jds omda t e lke

vers tor ing van de bedr i j f svoer ing door een inc ident de tu rn a round t i jd in gevaar

b rengt en daa rmee d i rec t economische schade oplever t ; anderz i jds ook doorda t de

schade aan he t imago in geval van een se r ieus inc ident o f ongeva l voor een LCC

waarschi jn l i jk gro te r i s dan voor een 'geves t igde ' maa t schappi j .

Om di t be lang te onders t repen maakt ve i l igheid , ver taa ld in te rmen van ' t e

voorkomen inc identen ' a l s kr i t i sche presta t ie indica tor onderdee l u i t van de

beoordel ingssy s temat iek van een van de grote LCC' s op Sch iphol .

Figuur 5: Low cost carr iers

• commitment van de top van de organisa t ie . Het hoger management moet

n ie t a l leen het belang van vei l igheid act ief u i tdragen naar de organisatie

maar d i t ook meewegen in (s trategische) invester ingsbesl iss ingen en

in tegreren in de bes lui tvorming op managementniveau;

• een gesloten leercyclus, waar in op basis van incidentrappor tage en

-analyse verbeterpunten worden ontworpen en geïmplementeerd;

• een inventar isat ie en analyse van de belangr i jkste r is ico 's a lsmede

maatregelen om deze te beheersen;

• een bewustzi jn van de organisat ie van diens posi t ie in de

vei l igheidsketen met de daarbij behorende verantwoordel i jkheid voor d ie

ro l .

4.4 Resumé

Tussen de verschi l lende onderdelen van het luchtvaartproces en de onder-

nemingen die d i t invul len zi jn aanzienl i jke verschi l len te constateren in de

wijze waarop zi j hun verantwoordeli jkheid voor vei l igheid invul len. De

bepalende factor h ier in is de vei l igheidscul tuur b innen een organisat ie en de

ver tal ing daarvan in een, door de top gedragen, vei l igheidsmanagement-

systeem.

In het verbeteren van de vei l igheid op Schiphol moet met deze verschi l len

in ontwikkel ing rekening worden gehouden: de achterbl i jvers moeten extra

worden gestimuleerd zonder dat de koplopers s t i lval len.

R - 04 - 08 -0 70 1 5

De verschi l len tussen de organisat ies op vei l igheidsgebied bieden ook

kansen als organisat ies er in s lagen om van elkaar te leren onder andere door

het u i twisselen van informatie en ervaring. De mate waarin d i t col lect ieve

leerproces op Schiphol p laatsvindt komt in het volgende hoofdstuk aan de

orde.

R - 04 - 08 -0 70 1 6

5. Interfaces I: tussen partijen op Schiphol

5.1 Inleiding

De luchtvaar t i s een zeer complexe sector , waarin een groot aantal

verschi l lende part i jen , een bijdrage leveren aan het luchtvaartproces. In

onderstaande f iguur zi jn de verschil lende processen op een luchthaven

schematisch weergegeven. Uitgangspunt zi jn de verschi l lende (vlucht)fasen

die een vliegtuig door loopt tussen nader ing en ver trek.

Figuur 6: Processen op een luchthaven . Bron: NLR-rappor t NLR-CR-2003-363

Duidel i jk wordt dat in het operat ionele proces verschi l lende part i jen een rol

hebben. Elk van deze par t i jen dient te beschikken over een vei l igheids-

managementsysteem, maar de raakvlakken met de andere schakels in het

systeem dienen ook beheerst te worden om de vei l igheid van het gehele

proces te beheersen.

HoldTaxi-in Docking Pushback Take-off

Abortedtake-off ClimbApproach

Departurecontrol

Arrivalcontrol

Approachplanning

Approachcontrol

Weatherdata

Start-upcontrol

Groundcontrol

Towercontrol

Aerodromecontrol

Go-around(dis)embarking (de/re)fuelling

cleaning /catering

(off) loadingbaggage/cargo

Anti- /de-icing

Inspection

Linemaintenance Heavy

maintenance

Securitychecking

Taxi-outLanding

Groundsystemsdisconnection

Groundsystemsconnection

Towing

Relocating vehicles

Marking / signing / lighting runways and taxiways

Design and maintenance of runways and taxiways

Bird control

Emergency response

HoldTaxi-in Docking Pushback Take-off

Abortedtake-off ClimbApproach

Departurecontrol

Arrivalcontrol

Approachplanning

Approachcontrol

WeatherdataWeatherdata

Start-upcontrol

Groundcontrol

Towercontrol

Aerodromecontrol

Go-around(dis)embarking (de/re)fuelling

cleaning /catering

(off) loadingbaggage/cargo

Anti- /de-icing

Inspection

Linemaintenance Heavy

maintenance

Securitychecking

Taxi-outLanding

Groundsystemsdisconnection

Groundsystemsconnection

Towing

Relocating vehicles



Bird control

Emergency response

Towing

Relocating vehicles



Bird control

Emergency response

R - 04 - 08 -0 70 1 7

Communicat ie , informatie-ui twissel ing en afs temming tussen de

verschi l lende part i jen spelen een cruciale ro l in de borging van vei l igheid.

De Commercial Airplane Cer t if icat ion Process Study van de Federal

Aviat ion Author i ty (FAA) zegt h ier het volgende over :

"Onderzoek van ongevallen en incidenten wijs t er voortdurend op dat

verstoringen van de communicat ie tussen de part i jen in de luchtvaartsector

deze gebeurtenissen veroorzaken of er aan bi jdragen".

Het Vei l igheidsplatform Schiphol (VpS) s tel t z ich to t doel de vei l igheids-

managementsystemen van de deelnemende par t i jen te harmoniseren. Het is

daarmee - in potent ie - een kracht ig ins trument om de in terfaces tussen

organisat ies op het gebied van veil igheid aan de orde te s te l len en waar

nodig verbeter ingen aan te brengen.

Bi j de analyse van de kwali te i t van de in terfaces tussen organisat ies op het

gebied van vei l igheid op Schiphol , a lsmede het funct ioneren en presteren

van het VpS, val t het volgende op:

1 . er is een tweeledig beeld ten aanzien van het funct ioneren van het VpS;

2. de d iscussie over vei l igheid is vooral tact isch en operat ioneel , n iet

s t ra tegisch;

3 . de gezamenli jke verantwoordel i jkheid wordt vooral operationeel

ingevuld;

4 . vei l igheid wordt op basis van incidenten benaderd en (nog) n iet van

r is ico 's ;

5 . de communicat ie over vei l igheid is beperkt ;

6 . de leercyclus is nog niet overal gesloten.

Bovenstaande punten worden hierna verder toegel icht .

Hierbij d ient nogmaals te worden aangetekend dat er - ook op het gebied

van de in terfaces - vanui t een professionele en verantwoordel i jke houding

wordt gewerkt aan de beheersing van de vei l igheid. Het

Veil igheidsonderzoek Schiphol r icht z ich echter op de permanente

verbeter ing van de veil igheidss i tuatie op Schiphol en focust daarmee met

name op de verbeterpunten.

R - 04 - 08 -0 70 1 8

5.2 Tweeledig beeld ten aanzien van funct ioneren VpS

Het funct ioneren van het VpS kan vanuit twee invalshoeken worden

benaderd: a) vanuit h is tor isch perspect ief en b) vanuit de huidige s i tuat ie .

Geconstateerd wordt dat het VpS de laats te twee jaar een posi t ieve

ontwikkel ing heef t doorgemaakt . Alle geïnterviewden bevest igen di t beeld

en zi jn tevreden over de forse verbeter ingen die zi jn opgetreden.

Wordt het huidige functioneren echter afgezet tegen de oorspronkel i jke

doels tel l ingen (z ie de beleidsverklar ing IVMS in kader) dan onts taat een

kr i t ischer beeld: het VpS is s terk in het analyseren en leren van incidenten,

de ver tal ing daarvan naar concrete projecten en act iv i te i ten en heef t een

belangr i jke netwerkfunct ie . Het afs temmen van s trategie , doels tel l ingen,

beleid en systemen op vei l igheidsgebied tussen de sectorpart i jen vindt

echter (nog) n iet p laats . Ook afwegingen tussen economie, mil ieu en

vei l igheid worden nie t in VpS-verband gemaakt.

Bele idsverklar ing IVMS

Wij ve rp l ich ten ons , gezamenl i jk en met behoud van ieders e igen verantwoorde-

l i jkhe id , to t he t handhaven en waar mogel i jk verbe te ren van he t ve i l ighe idsn iveau

van he t luchtvaa r tproces op en rond Sch iphol . Di t omva t een in tegra le aanpak van

de ve i l ighe idszorg voor :

• omwonenden en passanten ( exte rne ve i l ighe ids r i s i co)

• passagie rs ( in te rn ve i l ighe ids r i s ico)

• medewerkers en andere be t rokkenen (beroepsgebonden ve i l ighe idsr i s ico)

• e igendommen ( schade aan mate r iaa l )

Om di t doel te be re iken zul len wi j onze e igen ve i l igheidsmanagementsys temen

nauwkeur ig en gewetensvol inr i ch ten , u i tvoeren en onder l ing af s temmen. Wij

nemen ve i l igheid expl ic ie t in onze organi sa t ie - en ondernemingsdoel s te l l ingen op

en beschouwen deze a l s in tegraa l onderdeel van he t bedr i j f sproces . Wi j dragen e r

zorg voor da t de rden , wanneer ze aanwez ig z i jn op he t luchthavente r re in en in

onze opdracht werkzaamheden ver r i ch ten , voldoen aan de ve i l ighe idse i sen d ie op

onsze l f van toepass ing z i jn .

Wi j aanvaarden da t t e r voorkoming van ongeval len en inc identen , een open, t i jd ige

en correc te u i twisse l ing van gegevens noodzakel i jk i s , onder behoud van

ver t rouwel i jkhe id . Ongeva l len en inc identen worden geanalyseerd met a l s doe l e r

l e r ing u i t t e t rekken en maat rege len ter voorkoming van herha l ing door t e voeren .

R - 04 - 08 -0 70 1 9

Wi j onderschr i jven he t be lang van be t rouwbare , open en t i jd ige voor l icht ing aan

he t pub l iek met be t rekking to t de ve i l igheid van de luch tvaar t op en rond Schiphol

en s t reven daa rbi j naar een goede onder l inge a f s temming en e f fec t ieve

samenwerking .

De h ie ru i t voor tv loe iende gezamenl i jke inspanning vormt he t In tegraa l Vei l ighe ids

Managementsy s teem Schiphol . Wi j r ich ten ons h ie rb i j op de kne lpunten en op de

raakv lakken tussen de ve rschi l lende par t i jen en p rocessen .

Figuur 7: Be le idsverk lar ing IVMS

5.3 Discussie over vei l igheid vooral tact isch en operat ioneel , niet strategisch

Afstemming op s tra tegisch niveau (doels te l l ingen; afweging vei l igheid,

economie en mil ieu) v indt n iet p laats tussen de sectorbedri jven in VpS-

verband. Maar ook andere meer operat ionele mogel i jkheden om tot

uniformering en afs temming te komen worden nog niet vol ledig benut (peer

reviews en het gezamenli jk optrekken bij in terne audi ts) . Ook de

r is icoger ichte benader ing s taat nog in de k inderschoenen. Zo is het VEM-

raamwerk nie t u i tgebreid aan de orde geweest in het VpS, noch heef t er

d iscussie p laatsgevonden of de VEM-systematiek ook voor anderen

bruikbaar kan zi jn .

Casestudy 1: De v i j fde baan

Het ontwerp en de aan leg van de v i j fde baan (de zogenaamde Polderbaan) i s een

complex en langdur ig p roces geweest , waar in ve rsch i l l ende ac toren vanui t

wisse lende ro l l en aan ta fe l hebben geze ten . In de d i scuss ie tussen Amste rdam

Airpor t Sch iphol (AAS) , KLM, LVNL en de overhe id z i jn capac i te i t en ge lu id de

be langr i jks te ' d r ive rs ' gewees t . Al le pa r t i jen waren en z i jn over tu igd van he t

be lang van ve i l igheid ; de analyse van he t ontwerp en de aan leg van de v i j fde baan

l eer t echter da t ve i l ighe id volgend i s gewees t aan de d i scuss ie over capac i te i t en

ge lu id . Zo i s in een re la t ie f l aa t s tadium de geplande radar toren met geavanceerde

onders teuning vanui t de hoofdtoren , ' omgebouwd' to t een bemande to ren , omdat

LVNL de ve i l ighe id van s t a r tende , landende en tax iënde v l i eg tu igen n ie t kon

garanderen b innen de gewenste capac i te i t .

Figuur 8: Cases tudy 1: De v i j fde baan

De s tuurgroep van het Veil igheidsplatform Schiphol is r icht inggevend en

beslui tvormend en s tuurt op het behalen van de doelen. De s tuurgroep

bestaat u i t de leden van het Operat ioneel Schiphol Over leg (OSO) z i jnde de

R - 04 - 08 -0 70 2 0

operat ioneel verantwoordel i jke managers, aangevuld met ver tegen-

woordigers van de overige air l ines (SAOC) en de grondafhandelaars

(SGHC). De s tuurgroep komt vier tot v i j f keer per jaar , gedurende één uur

b ijeen om relevante onderwerpen te bespreken. De betrokkenheid van het

s t rategisch management van organisat ies op Schiphol is daarmee rela t ief

beperkt in het VpS. Door verschi l lende deelnemers in het VpS wordt de

beperkte vergaderfrequent ie en - duur van de s tuurgroep belemmerend

gevonden voor de voorgang van projecten die worden geïni t ieerd vanuit het

VpS.

Posi t ief is te noemen dat de leden van de s tuurgroep gekoppeld zi jn aan

projecten waardoor ook het ( top)management van de sectorpar t i jen

commitment laat z ien en een goede voor tgang van de projecten kan

waarborgen

5.4 Gezamenlijke verantwoordel ijkheid vooral operat ioneel ingevuld

Hoewel de meeste par t i jen op Schiphol beseffen dat z i j a l len een rol spelen

in de waarborging van de vei l igheid van Schiphol, komt dit besef n ie t to t

u i t ing in een gezamenli jke invul l ing van die verantwoordeli jkheid. De

fei te l i jke waarborging van vei l igheid wordt nog vooral a ls verantwoorde-

l i jkheid van individuele organisat ies beschouwd die zelf moeten bepalen hoe

zi j d ie vei l igheid borgen.

Er zi jn geen gemeenschappel i jke doelen of cr i ter ia voor veil igheid. Ook

deze formuleer t e lke organisat ie individueel . In VpS-verband worden

wel iswaar gezamenli jke act ies op touw gezet , maar ontbreekt het vooralsnog

aan te behalen resul taten en doels tel l ingen die door de sector zelf z i jn

geformuleerd. Ook in d iscussies over kosten voor act ies ten behoeve van

vei l igheid s taan de individuele belangen van de par t i jen voorop.

Dit wordt geï l lustreerd door de verhouding tussen luchtvaartmaatschappijen

en hun grondafhandel ingsleveranciers , waarbij een deel van de luchtvaar t-

maatschappijen het grondafhandel ingsbedr i j f eerder afrekent op de kosten

van grondafhandel ing dan op de waarborging van vei l igheid. Uit de analyse

van de Inspect ie van Verkeer en Waters taat ( IVW) in het rappor t 'Safety

Firs t ' b l i jk t dat de druk op de kosten van grondafhandel ing negat ieve

gevolgen heef t voor de vei l igheid.

R - 04 - 08 -0 70 2 1

Geconcludeerd kan worden dat de ketenverantwoordel i jkheid die par t i jen

hebben om gezamenli jk to t een vei l iger luchtvaartsysteem te komen, n iet in

dezelfde mate door al d ie par t i jen wordt ingevuld en beleefd. Dit belemmert

de sector om tot gezamenli jke doels tel l ingen voor vei l igheid te komen.

Weliswaar vindt op operat ioneel n iveau veel afs temming en informatie-

ui twissel ing plaats , afs temming op tact isch en s t ra tegisch niveau vindt

nauweli jks p laats .

Dit wordt versterkt doordat een aantal belangr i jke par t i jen niet z i jn

ver tegenwoordigd in het VpS. Zo nemen twee belangr i jke luchtvaar t-

maatschappijen (Easyjet , KLM City Hopper2) n iet deel aan het VpS.

Alhoewel de verwacht ing is dat deelname van deze twee par t i jen niet to t een

andere aanpak en/of doels tel l ingen zal le iden, is hun betrokkenheid wel

belangr i jk voor het creëren van draagvlak, het kennis nemen van de

werkwijze en aanpak op vei l igheidsgebied van 'n ieuwe' spelers op de markt

en het u i te indel i jk sectorbreed bereiken van een vei l iger luchtvaar tsysteem.

5.5 Benadering van vei l igheid op basis van incidenten (nog) niet van ris ico's

In het VpS komen vei l igheidsr is ico 's aan de orde die b l i jken ui t incident-

rappor tage en -analyse. Op basis van deze analyses wordt vastgesteld wat

aangepakt moet worden. Deze pragmatische react ie op gebleken r is ico 's voor

de vei l igheid, le id t tot daadwerkel i jke verbeter ingen van de vei l igheid op

Schiphol en is daarom zeer effect ief .

Echter , deze werkwijze voorziet n iet in de aanpak van zogenaamde ' la tente '

r is ico 's a ls onderdeel van het to ta le vei l igheidsmanagementsysteem. Dit z i jn

r is ico 's d ie wel iswaar in het systeem aanwezig zi jn maar nog niet z i jn

gebleken ui t incidenten. Met name in een complex systeem als het

luchtvaar tproces op Schiphol is het waarschijn li jk dat deze ' la tente ' r is ico 's

bestaan. Individuele part i jen onderkennen di t reeds. LVNL heef t daarom het

VEM Raamwerk ontwikkeld, een methodiek waarmee kan worden

vastgesteld welke mogel i jke r is ico 's kunnen onts taan bij een verandering in

het ATM-proces. AAS maakt gebruik van ' r isk engineer ing ' v ia het zoge-

naamde 'Risico Model Luchtvaartvei l igheid ' om in het ontwerp van

infrastructuur rekening te houden met mogel i jke r is ico 's . Ook KLM benader t

haar processen s teeds meer vanuit een r is icoger ichte opt iek.

2 K L M C i t y H op p e r wo rd t i n s t uu rg r o ep v e r t e g en wo o rd igd d oo r K L M .

R - 04 - 08 -0 70 2 2

Fase Beschri jv ing

1 . Risico- inventar i sat i e

• De be t rokken organi sa t i e ident i f icee r t de re levante bedr i j f sprocessen

voor de r i s ico- inventa r i sa t ie .

• De be t rokken organi sa t i e bepaal t per bedr i j f sproces de b ru to r i s ico ' s

( r i s ico zonder in achtneming van de bes taande beheersmaat regelen) .

2 . Ris icoanalyse

• De be t rokken organi sa t i e bepaal t per r i s ico de kans

(waarschi jn l i jkhe id) en he t e f fec t (de gevolgen) van he t r i s ico aan

de hand van c lass i f ica t i e tabel len zonder inach tneming van de

bes taande beheersmaat rege len .

• De be t rokken organi sa t i e bepaal t aan de hand van de r i s icoto le ran t i e

ma t r ix of een r i s i co onder de ca tegor ie acceptabe l , aandacht of n ie t -

acceptabel va l t .

• De be t rokken organi sa t i e s t e l t van de r i s ico ' s d ie n ie t onder de

ca tegor ie acceptabe le r i s ico ' s va l l en , een pr ior i te i tenvolgorde vas t

door de gec lass i f iceerde r i s i co ' s t e vermenigvuld igen met de

wegingsfac torc lass i f ica t ie .

3 . Risicobeheers ingsmaatrege len

• De be t rokken organi sa t i e bepaal t pe r n ie t -acceptabel r i s ico of d i t

(voldoende) e f fec t ie f word t beheers t door maat regelen .

• Indien he t r i s i co n ie t (voldoende) e f fec t ie f wordt beheers t , dan

bedenkt de be t rokken organi sa t ie per r i s ico de maat regelen , d ie

nodig z i jn om he t r i s ico te e l imineren dan wel te reduceren to t een

acceptabe l n iveau.

Figuur 9: R is ico Model luchtvaar tve i l ighe id (RML), Amsterdam Airport Schiphol

Nog niet a l le par t i jen op Schiphol hebben de s tap gemaakt pro-act ief om te

gaan met deze ' la tente ' r is ico 's . De gebruikte r is icoanalysemethodieken

zoals die nu worden gebruikt in de aanpak van gezamenli jke vei l igheids-

r is ico 's , voorzien nog niet in een systematische analyse van mogel i jke

r is ico 's in het gehele proces. 'Latente ' r is ico 's zi jn daarom niet goed

z ichtbaar en daarom s lechts beperkt te beheersen.

In hoofdstuk 7 wordt nader ingegaan op deze ontwikkel ing naar een meer

r is icoger ichte benader ing van vei l igheid.

R - 04 - 08 -0 70 2 3

5.6 Communicat ie onderbelicht

Geconstateerd kan worden dat met betrekking tot de communicat ie-

act iv i te i ten de nadruk in het VpS to t nu toe heef t gelegen bij de in terne

communicatie over het VpS naar de sectorbedr i jven toe (n ieuwsbr ief VpS,

symposium, act ie Schoon Schiphol) .

De communicat ie en voor l icht ing naar het publiek en over ige s takeholders

(gemeenten, bedr i j fs leven) toe vanui t het VpS is to t nu toe echter zeer

beperkt gebleven (publ icat ie VpS-informatie op in ternets i tes sectorbedr i jven) .

Over igens communiceren par t i jen afzonder l i jk wel met het publiek / de

omgeving, maar van een gezamenli jke communicat ies tra tegie en -aanpak is

geen sprake. Sectorbreed val t op dat de externe communicat ie over vei l igheid

re la t ief beperkt is . Bovengenoemde communicat ieact iv i te i ten per par t i j

hebben dan ook s lechts beperkt betrekking op het thema veil igheid, maar gaan

bijvoorbeeld over mil ieu en geluid. Hierbij d ient wel te worden opgemerkt dat

in het maatschappel i jk speelveld het thema vei l igheid in vergel i jking met

mil ieu en geluid ook zeer beperkt aandacht kr i jg t , hetgeen echter s terk kan

veranderen door het p laatsvinden van een ongeval of ernst ig incident .

5.7 Leercyclus nog niet op al le plekken gesloten / optimaal benut

Zoals reeds eerder is aangegeven lever t het VpS een zeer belangr i jke

bijdrage aan het afs temmen en ui twisselen van informatie . De mogel i jk-

heden om van elkaar te leren worden echter nog niet maximaal benut

(u i twisselen kennis en informatie m.b. t . r is icomanagement, peer reviews en

het gezamenli jk optrekken bij in terne audi ts) .

Ook op andere p lekken in het luchtvaar tsysteem wordt waardevolle

informatie verzameld en geanalyseerd. Maar deze informatie en analyse

wordt nog niet zo ui tgewisseld dat het de vei l igheid van het hele proces

d ient .

Voorbeeld hiervan is de wijze waarop met de informatie u i t de SAFA-

inspect ies wordt omgegaan. Deze wordt overhandigd aan de gezagvoerder en

als het categor ie 2 of 3 i tems betref t ook toegezonden aan de luchtvaart-

maatschappijen. IVW kri jg t h ier echter n iet in al le geval len terugkoppel ing

op.

R - 04 - 08 -0 70 2 4

Alhoewel de SAFA/SANA-inspect ies dus waardevolle informatie opleveren

kan de effect iv i tei t in termen van het bevorderen van de veil igheid dus

verder worden vergroot, mede door d i t instrument op in ternat ionaal n iveau

veel gel i jk lu idender dan nu het geval is in te zet ten .

Het gebrek aan ver trouwen in de rechtsbescherming bij het melden van

incidenten is desastreus voor het melden en vervolgens leren van voorval len

en heef t ons inziens de aandacht weggeleid van de inhoudeli jke

ontwikkel ing van incidentenrappor tage en -analyse.

Casestudy 9: Inc identenrapportage

Inc iden tenrappor tage i s een bo t tom-up-proces ges toe ld op ver t rouwen en

du ide l i jkheid . Op d i t moment i s e r b innen de sec tor we in ig ve r t rouwen in

recht sbescherming en deze wordt a l s onduide l i jk beschouwd. De luchtvaar t sec tor

en de luchtvaar tautor i t e i t oordelen unan iem dat de angs t voor rech t svervolg ing de

meldingsbere idheid doet a fnemen. Deze angst i s gebasee rd op he t Del ta - inc ident ,

maar ook op andere Europese voorva l len waarbi j sp rake i s gewees t van

recht svervolg ing. De sec torpar t i jen b l i jken n ie t in s t aa t hun medewerkers te

beschermen tegen puni t ieve gevolgen.

Figuur 10: Cases tudy 9: Inc identenrappor tage

5.8 Resumé

De interfaces tussen part i jen hebben de laats te jaren veel aandacht gekregen

in het Vei l igheidsplatform Schiphol. Op operat ioneel n iveau vindt

afs temming plaats , wordt informatie u i tgewisseld en naar gezamenli jke

verbeter ingen gezocht. De discuss ie tussen de sectorpar t i jen over vei l igheid

v indt echter in mindere mate op tactisch en s tra tegisch niveau plaats . En

ook op operat ioneel n iveau is ru imte om de onder l inge leercyclus te

verbeteren.

Het meer r is icoger icht benaderen van vei l igheid op systeemniveau s taat nog

in de k inderschoenen. Een aantal organisat ies heef t r is icomanagement voor

de eigen organisat ie ingebed in de bedr i j fsvoering, maar een belangr i jk deel

van organisat ies besteed nog maar beperkt aandacht aan r is icomanagement .

R - 04 - 08 -0 70 2 5

6. Interfaces II: het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid)

6.1 Inleiding

In het vor ige hoofdstuk s tonden de in terfaces tussen de par t i jen op Schiphol

centraal . Dit hoofdstuk beschr i j f t het samenspel tussen de par t i jen op

Schiphol als sector en de Neder landse Luchtvaar tautor i te i ten (DGTL, IVW).

Met elkaar vormen zij het (nat ionale) krachtenveld waarbinnen de veil igheid

van Schiphol wordt vormgegeven.

De sector d ient er voor te zorgen dat z i j vei l igheid van de luchtvaar t

garandeer t in het ontwerp, de implementat ie en de ui tvoer ing van haar

processen. IVW dient er op toe te z ien dat de sector dat doet op een wijze

d ie de wet eis t . DGTL is verantwoordel i jk voor de wetgeving en het beleid.

Bi j het s te l len van deze kaders maakt DGTL afwegingen tussen

verschi l lende publieke belangen. Voor Schiphol zi jn d ie met name het

economische belang van de luchthaven, de geluidsover last voor

omwonenden en de vei l igheid van passagiers en van omwonenden.

De volgende thema's komen in d it hoofdstuk aan bod:

• zelf reguler ing en de hiervoor noodzakel i jke voorwaarden;

• invul l ing toezichts taken;

• re la t ie DGTL en IVW;

• rampenbestr i jd ing als s lu i ts tuk van de vei l igheidsketen.

In de gevoerde gesprekken met vertegenwoordigers van de sector is de

kr i t ische houding ten opzichte van de luchtvaartautori te i ten opgeval len. Dit

beeld dat de sector heeft van de luchtvaar tautori te i ten, komt in het laats te

deel van di t hoofdstuk aan bod.

Als ver trekpunt voor de analyse van de in terfaces op systeemniveau wordt

ges tar t met een kor te schets van de belangr i jks te beleidsui tgangspunten die

de autor i te i ten hanteren voor wat betref t luchtvaar tvei l igheid.

R - 04 - 08 -0 70 2 6

6.2 Beleidsuitgangspunten

Specif ieke ui tgangspunten voor de luchtvaar tautor i te i ten op het gebied van

de aanpak van luchtvaartvei l igheid zi jn opgenomen in het Programma

Veil igheid Luchtvaart 2005 en betreffen, onder andere:

• Level p laying f ie ld - Daar waar er sprake is van nat ionale beleidsruimte

zal Neder land kiezen voor een invull ing van regelgeving die

overeenkomt met de normeringen in het ons d irect omringende

bui tenland. Met andere woorden: de voorkeur van V&W gaat u i t naar

Europese of in ternat ionale regelgeving boven nat ionale .

• Deregulering – In het kader van 'Beter Geregeld ' is luchtvaar t

aangegeven als een van de prior i ta ire thema's . Er wordt zeer kr i t isch

gekeken naar n ieuwe nat ionale regelgeving: voor al le n ieuwe weten

regelgeving wordt een 'u i tvoer ings- en handhavingstoets ' u i tgevoerd

door de IVW en wordt in tern zeer nadrukkel i jk de noodzaak van de wet- /

regelgeving getoets t aan de ui tgangspunten van het project 'Beter

Geregeld ' ( 'Terugdr ingen administrat ieve lasten ' , 'Door l icht ing

regelgeving en dereguler ing ' ) .

• Systeemaanpak - In toenemende mate is het moei l i jk om uits lu i tend via

een van de tradi t ionele onderdelen van luchtvaar t ( luchtwaardigheid ,

operat ie , luchtvaar t terreinen) nog wezenl i jke verbeter ingen te

bewerkstel l ingen. Een systeemaanpak l i jk t daarentegen wel perspect ief

te b ieden.

Over de verhouding met de sector is in de begrot ing V&W 2004, de

volgende passage opgenomen:

"De luchtvaartsector is de primair verantwoordel i jke u i tvoerende part i j om

binnen de gestelde nat ionale en in ternat ionale grenswaarden een vei l ige

luchtvaart te bereiken en te behouden. De overheid s tel t kaders en bindende

voorschri f ten en z iet actie f toe op de naleving daarvan. De mate waarin het

geoperat ionaliseerde beleidsdoel gereal iseerd wordt , is daarmee niet a l leen

afhankel i jk van de ef fect iv i te i t van de beleidsinzet vanui t de overheid op

nat ionaal en in ternat ionaal n iveau, maar met name ook van het succes van

maatregelen en inspanningen zoals waar mogel i jk te nemen respect ieveli jk

te doen door de luchtvaartsector zel f" .

R - 04 - 08 -0 70 2 7

Het Minister ie van V&W hanteer t daarnaast a ls belangr i jk u i tgangspunt het

zogenaamde ' level p laying f ie ld ' dat z ich o.a . laat ver talen in een voorkeur

voor in ternat ionale dan wel Europese regelgeving boven nationale

regelgeving. Een aanzienl i jk deel van de inspanningen van DGTL (en IVW)

r icht z ich dan ook op de inzet voor afspraken in de ICAO, JAA / EASA,

ECAC en EU. Gezien het s terk internat ionale karakter van de luchtvaart-

vei l igheid is par t ic ipat ie in en aanslui t ing bij Europese en mondiale

in i t ia t ieven op het gebied van vl iegvei l igheid van groot belang. De

Nederlandse weten regelgeving voor in terne luchtvaartvei l igheid is voor

90% een vertal ing en implementat ie van ICAO-standaarden, EU-r icht l i jnen

en EASA, Eurocontrol en JAA gestandaardiseerde regelgeving3.

Dat het s t reven naar een ' level p laying f ield ' ook consequenties heef t op het

tempo waarmee zaken worden gereal iseerd bl i jk t u i t de volgende passage ui t

de begrot ing V&W 2004:

"De ontwikkel ingen z i jn in hoge mate a fhankel i jk van de resul ta ten die in

in ternat ionaal verbanden worden gereal iseerd door de samenwerkende

overheden (ICAO, JAA, EU (EASA), ECAC, Eurocontrol) . De voortgang die

geboekt wordt met harmonisat ie activ i te i ten en de vei l igheidsagenda's is in

hoge mate bepalend voor de vergrot ing van de luchtvaartvei l igheid. De

s trategische vei l igheidsini t ia t ieven die door JAA (Europa) en FAA (Federal

Aviat ion Administrat ion, VS) z i jn genomen betref fen meerjarige

inspanningen om te komen to t aanpassingen van het luchtvaartsysteem. De

ef fect iv i te i t van deze zoektochten zal een langdurig ef fect hebben op de

wereldluchtvaartvei l igheid."

6.3 Zelfregulering als beleidsuitgangspunt

Aanslui tend bij de u itgangspunten zoals d ie door het kabinet z i jn verwoord

in o .a . de nota 'Andere overheid , …' k iezen de Neder landse

Luchtvaartautor i te i ten voor een benader ing van de sector waar in

zelfreguler ing centraal s taat .

3 B r o n : Be l e id sa g en d a l u c h t va a r t v e i l i g h e id , a p r i l 2 0 0 5 .

R - 04 - 08 -0 70 2 8

Gesteld kan worden dat voor zelfreguler ing voldaan moet worden aan de

volgende randvoorwaarden:

1 . voldoende consensus en draagvlak binnen de sector over de

doels tel l ingen en cr i ter ia waaraan de vei l igheid en het

vei l igheidsmanagement moeten voldoen;

2. voldoende organisat iegraad en adequaat kennisniveau van de betrokken

branche/beroepsgroep;

3 . er moet sprake zi jn van heldere weten regelgeving waardoor het

publ ieke belang voldoende wordt gewaarborgd;

4. een voldoende mate van exper t ise en bevoegdheden bij de autor i te i ten

om het transi t ieproces naar zelfreguler ing te kunnen begeleiden en

cont inue te b l i jven monitoren.

Ad 1. Consensus en draagvlak binnen de sector over doels tel l ingen en cri teria

Het besef dat s lechts vanui t een gezamenli jke ketenbenader ing de vei l igheid

op Schiphol kan worden bevorderd is nog niet bi j a l le par t i jen even goed

ontwikkeld. Er bestaat geen consensus over de doels tel l ingen en de cr i ter ia

waaraan de vei l igheid van de luchtvaar t op en rond Schiphol moet voldoen.

Dit b l i jk t onder andere ui t de discuss ie d ie gaande is over de

vei l igheidsnorm die LVNL hanteer t b i j de beoordel ing van de vei l igheid van

ATM-processen en -systemen. LVNL stel t normen voor acceptabel r is ico

waar andere par t i jen op Schiphol d i t n iet doen. Het b l i jk t ook ui t de

verschi l len tussen onderdelen van de sector in de mate waarin zi j aandacht

hebben voor vei l igheid en vei l igheidsmanagement.

Ad 2. Voldoende organisat iegraad en adequaat kennisniveau

De luchtvaar tsector is een complexe sector waar veel par t i jen met soms

verschi l lende belangen werkzaam zi jn . In de sector z i jn op di t moment grote

verschi l len waarneembaar in de mate waarin part i jen zich verantwoordel i jk

voelen om adequaat zorg te dragen voor het gezamenli jke vei l igheids-

management op Schiphol . Een deel van par t i jen beschouwt vei l igheid nu nog

vooral a ls de verantwoordel i jkheid van individuele organisat ies in sommige

geval len zelfs van individuele personen.

R - 04 - 08 -0 70 2 9

Ad 3. Heldere wet- , en regelgeving

Er ontbreken wettel i jke kaders waarbinnen de sector vorm kan geven aan

zelf reguler ing. Deze kaders zi jn noodzakel i jk voor adequate zelf reguler ing

wanneer b innen de sector zelf geen consensus is over doelen en cr i ter ia en

fungeren in dat geval a ls de bandbreedte waarbinnen de discussie b innen de

sector z ich mag bewegen.

Ad 4. Voldoende mate van expert ise en bevoegdheden bi j de autori te i ten

De rol van de overheid in d i t systeem van zelfreguler ing is nog onvoldoende

ui tgekr is tal l iseerd. Vooralsnog is niet duidel i jk op welke afs tand en op

welke wijze de overheid gaat toezien op de veil igheid van Schiphol. Daarbij

komt dat met name IVW, maar ook DGTL te maken heef t met forse

reorganisa t ies en aanzienl i jke bezuinigingen, waardoor de kennis en

competent ies van de autor i te i ten onder druk s taan. Daarnaast beschikken de

autor i te i ten niet in al le geval len over de ju is te bevoegdheden om hun taak

adequaat in te kunnen vul len, b i jvoorbeeld doordat in ternat ionale

regelgeving onduidel i jkheden of lacunes bevat .

De Federa l Avia t ion Admini s t ra t ion (FAA), de luchtvaar tau tor i te i t in de VS, hee f t

a l s inds de ja ren zevent ig een posi t ie in een gederegulee rde sec tor . Dat ook de

FAA heef t moeten zoeken naar de wi jze waarop z i j haa r ro l vorm moest geven in

een gedereguleerde mark t , b l i jk t u i t een onderzoek van de Genera l Account ing

Off ice (GOA), de Rekenkamer in de VS, in 1987. De GOA was verzocht te

onderzoeken of n ieuwe rege lgeving nodig was om ve i l ighe id in de luchtvaar t t e

ve rzekeren . De conc lus ie van de Rekenkamer was da t n ieuwe regelgeving n ie t

nodig was . De oorzaak voor de minder e f fec t ieve ro l van FAA was een andere :

"Vee l van ons werk laa t z i en dat de FAA nie t e f f ec t ie f genoeg hee f t gereageerd op

de veranderingen in de luchtvaart sec tor . Zo hee f t de FAA z i jn s tandaarden op he t

gebied van ve i l igheid n ie t up to date gehouden en verzekerd da t de

luchtvaartmaatschappi jen deze s tandaarden volgen in hun inspec t ieprogramma's

(GOA, verk lar ing van H.R. McLure , Associa te Direc tor voor he t comi té van de

Senaat voor Handel , Wetenschap en Transport , 15 ok tober , 1987) .

Ook in 2004 werd de GOA gevraagd onderzoek t e doen naar de wi jze waarop de

FAA er op toez ie t da t de luchtvaa r t z ich aan de ges te lde rege l s houdt . Opnieuw

concludeerde GOA da t FAA haar ro l a l s toez ichthouder op de ve i l ighe id kon

ve rbe te ren .

R - 04 - 08 -0 70 3 0

Haar advies was een eva lua t ieproces te implementeren waar in de FAA z ichze l f

p res ta t iedoelen s t e l t , de pres ta t ie s te moni to ren op deze doe len en processen en

pres ta t ie s b i j te s t e l len op bas i s van de u i tkomsten van de evalua t ie . Een van de

ac t ie s van de FAA was he t s ta r ten van een s t imuler ingsprogramma te r bevorder ing

van de meld ing van inc identen en voorva l len .

Figuur 11: Ontwikke l ing van de FAA in een gedereguleerde mark t

Concluderend, zouden wij de volgende kant tekeningen wil len plaatsen bij de

u i tgangspunten die de autor i te i ten voor hun eigen taak en ro l hebben

geformuleerd:

1 . er l i jk t te worden gekozen voor een vr i j gener ieke toepassing van het

beginsel 'zelfreguler ing ' waar het de vei l igheid in de luchtvaar tsector

betref t . Echter , geconstateerd wordt dat er veel ( fase)verschi l len zi t ten

tussen de verschi l lende onderdelen van het luchtvaartsysteem.

Faseverschil len die b ijvoorbeeld betrekking hebben op de al dan niet

aanwezigheid van weten regelgeving ( inclusief doels tel l ingen) , de mate

van georganiseerdheid en professional i te i t van de sector , en de kennis en

expert ise d ie aanwezig is b i j de luchtvaartautori te i t over het

desbetreffende onderdeel ;

2 . het toepassen van het beginsel zelfreguler ing in de nog minder

'ontwikkelde ' delen van het luchtvaar tsys teem, legt veel verantwoor-

del i jkheid bi j sectorpart i jen terwij l de kaders missen en de autor i te i t

n iet in al le geval len de exper t ise en bevoegdheden heef t om de kwali te i t

van de processen en producten te waarborgen;

3. b innen de sector is nog geen breed, s tra tegisch draagvlak voor het

ontwikkelen van doels tel l ingen vanuit de gezamenli jke

verantwoordel i jkheid voor de vei l igheid;

4 . daarbij komt dat de re lat ie tussen IVW en DGTL nog volop in

ontwikkel ing is . IVW vervul t nog niet op al le onderdelen haar ro l a ls

kennis- en exper t isecentrum voor de beleidskern. De door DGTL

voorgestelde ro l van het maken van s tra tegisch beleid , kan al leen

worden ingevuld als IVW over voldoende inhoudel i jke kennis beschikt .

Enerzijds is deze kennis noodzakeli jk om het beleid te 'voeden ' en te

toetsen, anderzijds vormt het het 'vei l igheidsslo t op de deur ' naar de

sector toe.

R - 04 - 08 -0 70 3 1

Een te snel le en gener ieke ontwikkeling binnen de Neder landse Lucht-

vaartautor i te i ten naar een meer 'afs tandel i jke ro l ' waarbij veel

verantwoordel i jkheid bi j de sector l ig t , kan ons inziens voor de minder

gereguleerde en/of georganiseerde delen van de sector r is ico 's op vei l ig-

heidsgebied met zich meebrengen, doordat op systeemniveau geen borging

van de veil igheidsketen plaatsvindt . Ook sectorpar t i jen onderkennen dit

r is ico . Zij geven aan dat z i j de Luchtvaartautori te i ten zien als u l t iem

vangnet op vei l igheidsgebied, specif iek op die onderdelen die n iet

gereguleerd zi jn of betrekking hebben op de in terfaces tussen organisaties ,

waar (wettel i jk) kader voor ontbreekt .

Verder wijzen sectorpart i jen op het r is ico van het afnemend belang van het

aspect vei l igheid in de beslui tvormingsprocessen binnen en tussen

organisat ies o .a . door de toegenomen concurrent iedruk. Als vangnet voor

verslechter ing van de vei l igheid in een economisch spannende markt , is een

overheid nodig die beschikt over een s tevige, inhoudel i jke kennis van de

processen binnen de sector en die deze kennis 's l im' inzet ( le iderschap, regie)

en duideli jke eisen s te l t aan de beheersing van r is ico 's b innen de sector .

6.4 Systeemtoezicht en/of productgericht toezicht?

Samenhangend met het s t reven naar zelf reguler ing, verschuif t ook de

systematiek waarmee toezicht wordt gehouden van controle op de vei l igheid

van het product naar controle op de borging van het proces dat to t

vei l igheid moet le iden. In onze opt iek betref t het h ier geen keuze tussen

twee systemen, maar om het zoeken van evenwicht tussen productmatig en

procesmatig toezicht . Om als luchtvaar tautor i te i t voldoende zicht te houden

op het werkel i jke niveau van de veil igheid in het luchtvaartsysteem, kan

niet worden vols taan met controles op procesniveau, maar b l i j f t controle

van de veil igheid van het e indproduct noodzakel i jk . Dit betekent ook dat

b innen de autor i te i ten voldoende inhoudel i jke kennis en exper t ise aanwezig

moet zi jn om deze productcontrole u i t te kunnen voeren. Door een beperkte

capacite i t en doorlopende in terne reorganisaties s taat echter de inhoudel i jke

exper t ise van met name IVW onder forse druk.

In de ontwikkel ing van het systeemtoezicht zouden wij de ro l van gestruc-

tureerde r is icoanalyses wil len benadrukken. IVW heeft a ls toezichthouder

de unieke mogeli jkheid om op systeemniveau r is ico 's te identif iceren en

analyseren.

R - 04 - 08 -0 70 3 2

Sectorpar t i jen doen di t type analyses vooralsnog ger icht op een deel van de

luchtvaar tprocessen dan wel voor hun eigen organisat ie . Op basis van deze

in tegrale r is icoanalyse kan het toezichtsarrangement worden ver taald in een

s telsel van bindende afspraken inzake doels te l l ingen, taken en

verantwoordel i jkheden met de sector .

Omdat IVW vooralsnog niet in s taat is geweest toezicht op basis van

r is icoanalyse adequaat te implementeren in haar processen, l ig t de

verantwoordel i jkheid voor de wijze waarop het toezicht wordt u i tgevoerd in

belangr i jke mate b ij individuele medewerkers van IVW.

Ondanks de deskundigheid en betrokkenheid van deze medewerkers ,

verdient het systematisch en s tructureel inbedden van pr ior i ter ing in het

toezicht en het garanderen van bijbehorende kennis en deskundigheid,

aandacht bi j IVW.

6.5 Relat ie DGTL en IVW

Bij de spl i ts ing van de Rijksluchtvaartd ienst z i jn afspraken gemaakt tussen

DGTL en IVW. DGTL zegt h ierover in het beleidsvoornemen DGTL het

volgende:

"De taakverdel ing tussen DGTL en IVW respectievel i jk RWS is gebaseerd op

gescheiden verantwoordel i jkheden. Op basis van het verleden kan worden

geconstateerd dat de taakverdel ing las t ig is , b i j t i jd en wij le de nodige

emoties oproept en kan leiden tot onduidel i jkheden in verantwoordel i jkheid .

Ook is er sprake van verschi l lende ui tgangsposi t ies b i j DGL en DGG, waar

het gaat om hun relat ie met de IVW: waar bi j DGL de 'knip ' aan de hoge

kant is , is dat b i j DGG eerder omgekeerd 4."

In het 'Actieprogramma bij de veranderopgave van Verkeer en Waterstaat '

wordt h ierover het volgende gezegd:

"De ontvlecht ing van de drie kernfunct ies b innen V&W is in theorie helder.

Maar in de prakt i jk b l i jk t dat een ef fect ieve verbinding en samenwerking

tussen de drie kernfuncties onvoldoende to t s tand komt. Een belangri jke

4 D G T L i s o n t s t a a n u i t d e s a me n v o eg in g v an D G G ( D i r e c to r a a t G e n e r a a l

G o ed e r e n v e rvo e r ) en D G L ( D i r e c to r a a t G en e r a a l Lu ch tva a r t ) .

R - 04 - 08 -0 70 3 3

reden daarvoor is dat niet a l t i jd duidel i jk is waar beleid s topt en waar

ui tvoering en inspect ie beginnen. Overlap van taken en onduidel i jkheid voer

rol len z i jn het gevolg . De vraag is dus: waar leggen we de 'knip '? Die vraag

wordt nu binnen de verschi l lende DG's nog verschi l lend beantwoord. Het

u i tgangspunt van de veranderopgave is dat zoveel mogel i jk aan RWS en IVW

wordt overgelaten. De knip moet dus zo hoog mogel i jk komen te l iggen.5"

Het profiel voor DGTL is daarmee, op basis van het schr if te l i jke mater iaal ,

helder : een compacte eenheid die op s tra tegisch niveau professioneel vorm

en inhoud geef t aan de beleidsontwikkel ing en op hoofdl i jnen r icht ing geef t

aan de ui tvoer ing.

Kenmerken van het maken van beleid op hoofdl i jnen zi jn: regie voeren,

ordening aanbrengen, minder zelf doen, s turen op samenhang. IVW is als

kennis leverancier par tner van de 'beleidsmakers ' b i j DGTL. IVW voer t een

handhavings- en ui tvoer ingstoets ui t op nieuw beleid en regelgeving.

Uitvoer ingsregelgeving wordt opgesteld door IVW, waarbij

beleidsafs temming met DGTL moet plaatsvinden.

Ook IVW erkent dat de re la t ie met DGTL in ontwikkel ing is . In de nota

'Toezicht in beweging ' is h ierover het volgende opgenomen:

"In de prakti jk b l i jk t het nog niet zo makkel i jk de n ieuwe taakverdel ing

tussen beleid en inspectie een praktische ui twerking te geven en kost het

moei te los te komen van patronen die er in de loop van jaren z i jn

ingesleten . Dit betref t met name de eigenstandige taakui tvoering van de

IVW extern en r icht ing pol i t iek , de onafhankel i jke rapportage en

berichtgeving en de noodzakel i jke zakel i jke verhoudingen6" .

Ook in de in terviews is de re lat ie tussen DGTL en IVW onderwerp van

gesprek geweest . Betrokken DGTL en IVW-medewerkers bevest igen

bovenstaand beeld en geven aan dat d i t in de prakt i jk to t onduidel i jkheid en

soms to t i rr i ta t ies aanleiding geef t .

5 B r o n : a c t i e p ro g r a mma b i j d e v e r a n de r o p g a v e v a n h e t M i n i s t e r i e v an V e r k e e r e n

W a t e r s t a a t , f e b r u a r i 2 0 0 4 . 6 B r o n : t o e z i c h t i n b e w eg in g : o n t w ik k e l in g i n h e t t o e z i c h t v a n v e rk e e r en w a t e r s t a a t ,

I n sp e c t i e V er k e e r en W a t e r s t a a t , me i 2 0 0 4 .

R - 04 - 08 -0 70 3 4

De samenwerkingsrelat ie tussen DGTL en IVW op het gebied van vei l igheid

in de luchtvaar tsector dient dan ook te worden verhelderd. Duidel i jk moet

zi jn waar welke taken en verantwoordel i jkheden l iggen en hoe de samen-

werking hier in vorm en inhoud kr i jgt . Nu is zowel voor d irect betrokkenen

als voor de sector onvoldoende duidel i jk wie waarvoor aanspreekbaar is en

verschi l t de taakverdel ing per dossier wat n iet b i jdraagt aan een goede

samenwerking tussen IVW en DGTL. De door DGTL en IVW geformuleerde

beleidsui tgangspunten vormen hier toe een eers te aanzet , maar geven

onvoldoende duidel i jkheid en dienen ons inziens nader geconcret iseerd en

ui tgewerkt te worden en meer expl ic ie t ger icht te z i jn op vei l igheid.

6.6 Rampenbestrijding als s luitstuk van de vei l igheidsketen

De complexi tei t van de verhouding tussen de overheid en de sector v indt

z i jn crescendo in de rampenbestr i jd ing op Schiphol. De hele sector en

verschi l lende bestuurslagen hebben een rol in de voorbereiding en de

oefening van de plannen. Verschi l lende minis ter ies z i jn betrokken bij het

toezicht op de rampenbestr i jd ing. Terwij l IVW toezicht houdt op een aantal

aspecten van de luchthavenbrandweer van Schiphol en een aantal andere

voorzieningen op de luchthaven, z iet het minister ie van Binnenlandse Zaken

toe op de kwali te i t van het rampenbestr i jd ingsplan van Schiphol ( Inspect ie

Openbare Orde en Veil igheid) .

De complexi tei t van de rampenbestr i jd ing roept vragen op over de borging

van de kwali te i t ervan. Het is duidel i jk dat op al le n iveaus er veel

inspanningen worden verr icht om het Rampenbestr i jd ingsplan en de

Alarmregeling optimaal in te vullen. Dit v indt echter p laats in een zeer

complex geheel van wetgeving, verantwoordel i jkheden,

coördinat iemechanismen, p lannen en documenten.

Door de complexi te i t van de rampenbestr i jd ing op s tra tegisch en tact isch

niveau (o.a . onduidel i jkheden in weten regelgeving en de verdel ing van

bevoegdheden en verantwoordel i jkheden) , leunt de kwali te i t van de

rampenbestr i jd ing op Schiphol vooral op de inspanning van de professionals

op operat ioneel n iveau. Dit wordt onderkend door betrokken organisat ies d ie

op di t moment een versterking hebben ingezet van de rampenbestr i jd ing op

tact isch en s trategisch niveau (bijvoorbeeld de hers tructurer ing van de

beheergroep en vers terking van de bevoegdheden in de s tuurgroep) .

R - 04 - 08 -0 70 3 5

RegionalebrandweerAmsterdam

Ministerie van BZK

AAS

Gemeente Haarlemmermeer

cgrD:\05C-Proj\UK-04-052-K&V\Case-7-DisasterResponse\Plan-Hierarchy-v07-NL.vsd12 July 2005

Rampenbestrijdingsplan

Gemeente Haarlemmermeer isverantwoordelijkGemaakt door de brandweerAmsterdam

Calamiteitenplan/Alarmregeling / Noodplan

(Amsterdam Airport Schiphol)

Gemaakt doorAmsterdam Airport SchipholMinstens eenmaal per jaar herzien,Onmiddellijk na de actualisering vanhet rampenbestrijdingsplanZie de boeken 1, 2 en 3

Beheerplan

Beheergroep

Project VITAAL Bescherming Vitale Infrastructuur

Rampenplan

Voor alle risico’s in degemeente Haarlemmermeer

IOOV

Jaarlijks schema vanrampenoefeningen

Door Amsterdam Airport Schiphol

Audit

Lessenuit

oefeningen

Ontwikkelgroep

Plannen vanuitOpenbare orde en Veiligheid (OOV)

Plannen vanuitNederlandse Spoorwegen (NS)

Plannen vanuit LuchtverkeersleidingNederland (LVNL)

Plannen vanuit luchtvaart- engrondafhandelingsmaatschappijen

AAS TechnischeNoodgevallen Plan

Provincie

Provinciaal Coördinatie Plan

?

StuurgroepVoorgezeten door deburgemeester

Figuur 12: Organisator i sche inr ich t ing rampenbes t r i jd ing

R - 04 - 08 -0 70 3 6

6.7 Beeld van de sector over de Nederlandse Luchtvaartautoriteiten

Alhoewel n iet behorend to t de onderzoeksvragen is ons in de in terviews de

kr i t ische wijze opgeval len waarmee de sector over de autori te i ten spreekt .

Alhoewel de toonzet t ing per gesprekspar tner var ieer t , wordt een kr i t isch

beeld van het funct ioneren en presteren van DGTL en IVW geschets t . In

deze kr i t iek s taan dr ie e lementen centraal :

1 . een gebrek aan inhoudel i jke kennis en expert ise van de luchtvaart-

specif ieke processen bij zowel DGTL als IVW;

2. een te s terke focus op de in terne organisat ie door - in de ogen van de

sector - voor tdurende reorganisat ies . Deze voor tdurende verander ingen

maken de overheid ontoegankel i jk en ondoorzicht ig. Het is voor de

sector n iet a l t i jd duidel i jk wie b ij de autor i te i ten waarvoor

aanspreekpunt / aanspreekbaar is ;

3 . een gebrek aan kaderste l l ing op vei l igheidsgebied. Alhoewel de

sectorpar t i jen aangeven pr ima in s taat te z i jn om onder l ing de vei l igheid

op Schiphol goed te waarborgen, k l inkt h ier ook een waarschuwing in

door . In een veranderende markt waar de concurrent ie hevig is , bestaat

volgens een deel van de geïnterviewden het r is ico dat in de

beslui tvormingsprocessen binnen én tussen organisat ies het onderwerp

vei l igheid nie t de plaats kr i jg t d ie het verdient . Met andere woorden een

aantal managers d ie verantwoordel i jk zi jn voor vei l igheid spreekt de

overheid aan op haar rol a ls u l t iem 'vangnet ' op vei l igheidsgebied. De

vis ies , de s tra tegie en het b i jbehorend leiderschap wordt gemist .

Nogmaals , de kr i t iekpunten worden afhankel i jk van de geïnterviewde anders

verwoord, maar komen in essent ie s teeds terug op de dr ie bovenstaande

punten.

Wil len de Luchtvaartautor i te i ten met gezag optreden in de sector en zich de

ro l van regisseur toe-e igenen, dan is b i js te l l ing van di t kr i t ische beeld

noodzakel i jk .

R - 04 - 08 -0 70 3 7

6.8 Resumé

De verhouding tussen sector en nat ionale en internat ionale overheid in de

luchtvaar t is complex en aan ontwikkel ing onderhevig . De overheid l i jk t te

k iezen voor een vr i j gener ieke toepassing van het beginsel van zelfregule-

r ing, terwij l er in de sector grote verschi l len bestaan in de mate waarin

organisat ies deze verantwoordel i jkheid in kunnen vul len. Een te snel le en

gener ieke ontwikkeling binnen de Neder landse Luchtvaar tautor i te i ten naar

een meer 'afs tandel i jke ro l ' waarbij veel verantwoordel i jkheid bij de sector

l ig t , kan voor de minder gereguleerde en/of georganiseerde delen van de

sector ons inziens r is ico 's op vei l igheidsgebied met zich meebrengen,

doordat op systeemniveau geen borging van de vei l igheidsketen plaatsvindt .

R - 04 - 08 -0 70 3 8

7. Van aandacht voor veil igheid naar rationalisering van risico

7.1 Inleiding

Veil igheid is een van de belangr i jkste kwali te i tsnormen in de luchtvaart-

sector . Al le par t i jen die onderdeel ui tmaken van het luchtvaar tsysteem zijn

doordrongen van het fei t dat een ongeluk of ernst ig incident aanzienl i jke

schade kan veroorzaken voor de hele sector . De economische gezondheid

van de luchtvaar tsector s taat of val t b i j het waarborgen van de vei l igheid.

In de benader ing van vei l igheid door de sector is echter een zekere

d ichotomie waarneembaar . Enerzijds onderschr i jven al le par t i jen het

cruciale belang van veil igheid voor de (economische) posi t ie van de sector ,

anderzijds val t op dat :

• er geen gezamenli jke doels tel l ingen op het gebied van vei l igheid door de

sector worden geformuleerd;

• het n iet duidel i jk is welk niveau van vei l igheid 'vei l ig genoeg ' is , met

andere woorden welk r is ico acceptabel is ;

• daarmee de effect iv i te i t van de inspanningen op het gebied van

vei l igheid door de sectorpar t i jen niet a l t i jd helder z i jn ;

• niet a l le par t i jen in dezelfde mate de ketenverantwoordel i jkheid voor

vei l igheid voelen;

• vei l igheid op s tra tegisch niveau binnen een deel van de sectorpar t i jen

maar beperkt aandacht kr i jg t ;

• de benadering van vei l igheid b ij een deel van de part i jen voornameli jk

react ief en volgend is en s lechts in beperkte mate pro-actief en ger icht

op het beheersen van r is ico 's .

Door het ontbreken van cr i ter ia en doelen, met andere woorden een

gezamenli jk , gerat ional iseerd en geaccepteerd begrippenkader , i s de

d iscussie over vei l igheid op Schiphol voor een belangr i jk deel dan ook een

niet ra t ionele d iscussie , waar in het belang en de macht van de verschi l lende

par t i jen ui teindel i jk doorslaggevend is .

Deze tweeslacht igheid in de benader ing van veil igheid kent ons inziens een

aantal oorzaken.

R - 04 - 08 -0 70 3 9

• Het huidige niveau van vei l igheid in de luchtvaar tsector is zeer hoog.

Vliegen is een van de vei l igste vormen van transport . De inspanningen

door de sector op di t terrein zi jn dan ook als succesvol te kenmerken.

Het r is ico bestaat echter dat h ierdoor een rem komt op de ontwikkel ing

in het denken over vei l igheid en de ver ta l ing hiervan in het fe i te l i jke

handelen van par t i jen m.b. t . de verbeter ing van de vei l igheid.

• Individuele par t i jen kunnen s lechts beperkt b i jdragen aan de vei l igheid

op gezamenli jk n iveau. De onderl inge afhankel i jkheid van part i jen in de

luchtvaartsector is groot . Slechts in gezamenli jkheid kan de vei l igheid

van het to tale luchtvaartsysteem worden verbeterd.

• In vergel i jking met de d iscussies over de mil ieueffecten van het

v l iegverkeer (geluid) – wordt er in het geheel van checks and balances

op het gebied van luchtvaartvei l igheid weinig maatschappel i jke druk

u i tgeoefend op de sector om verantwoording af te leggen over haar

pres ta t ies en deze te verbeteren.

• Inzicht in de r is ico 's ontbreekt . Slechts een deel van de part i jen heef t

inzicht in de r is ico 's van de eigen bedr i j fsprocessen, heef t h ier

r is icoanalysemethodieken voor ontwikkeld en hanteer t normen en/of

doels tel l ingen voor acceptabel r is ico. Dit betekent fe i te l i jk dat een deel

van de sector z ich onvoldoende bewust is van de r is ico 's in de eigen

bedr i j fsprocessen, laa t s taan de r is ico 's d ie betrekking hebben op de

in terfaces tussen par t i jen.

• De sector s taat onder economische druk. Vei l igheid kost geld; e lk

invester ingsvoorstel op het gebied van vei l igheid zal , zeker in deze

marktomstandigheden, kr i t isch worden bekeken en worden beoordeeld op

de economische benef i ts . Als inzicht ontbreekt in de aard en de

potent ië le kosten van r is ico 's (var iërend van directe schade to t

imagoschade) én harde vei l igheidskaders ontbreken dan zal s teeds

kr i t ischer worden gekeken naar invester ingen in vei l igheid .

Om deze mechanismen te doorbreken plei ten wij voor een rat ional iser ing

van de veil igheidsdiscussie en het vei l igheidsmanagement op Schiphol . De

kern hiervan l ig t in het inzichtel i jk maken van de r is ico 's in het luchtvaar t-

systeem; het afwegen van de kosten om deze r is ico 's te beheersen tegen de

kosten van incidenten en/of ongeval len én het ontwikkelen van

gemeenschappel i jke veil igheidsdoelen.

R - 04 - 08 -0 70 4 0

Dit vraagt ons inziens om een gefaseerde ontwikkel ing van

r is icomanagement b innen de luchtvaar tsector langs de volgende l i jnen:

1 . bewustwording van het belang van inzicht in a lsmede de beheers ing van

(systeem)risico 's ;

2 . de ontwikkel ing en implementat ie van een geaccepteerde en gedragen

r is icoanalysemethodiek;

3 . de ontwikkel ing en implementat ie van gemeenschappel i jke

doels te l l ingen.

De ontwikkel ing en implementat ie van doels tel l ingen, d ie gedragen en

geaccepteerd zi jn door overheid en sector en waar par t i jen op aanspreekbaar

zi jn , vormt ons inziens het s lu i ts tuk van een transi t ieproces waarin de sector

gezamenli jk en op transparante wijze r is ico 's identif iceer t , daar

verantwoordel i jkheid voor neemt, samen met de luchtvaar tautor i te i ten

bepaal t wat acceptabele r is ico 's z i jn en vervolgens bijpassende

beheersmaatregelen t ref t . Een en ander aanvullend op het huidige meer

"klass ieke" vei l igheidsmanagement.

In essent ie komt de discussie over vei l igheid in de luchtvaar tsector neer op

de verdel ing van schaarse middelen. Door deze discuss ie te ra t ional iseren en

meer te focussen op r is ico 's , kunnen schaarse middelen geïnvesteerd worden

op die p lekken waar het (vei l igheids)rendement het hoogst is . Gezamenli jk

r is icomanagement levert daarmee economische benef i ts op, doordat de

' re turn on investment ' in termen van vei l igheidseffecten van invester ingen

wordt geoptimaliseerd.

7.2 Bewustwording en verantwoordeli jkheid nemen

Adequaat r is icomanagement op Schiphol betekent dat par t i jen met e lkaar

vasts tel len welke r is ico 's er z i jn , hoe die r is ico 's het beste beheerst kunnen

worden en welke par t i j het meest competent is om specif ieke verbeter ingen

door te voeren, waarbij par t i jen bereid zi jn met elkaar de lasten te dragen

voor de beheersing van die r is ico 's .

Om gemeenschappel i jk r is icomanagement te kunnen implementeren en

opt imaliseren moeten al le betrokken par t i jen zich ontwikkelen naar de

volgende kenmerken:

R - 04 - 08 -0 70 4 1

1 . een volwaardig ontwikkelde kennis over r is icomanagement;

2 . verantwoordel i jkheid nemen voor de eigen posit ie in de r is icoketen.

Figuur 13: R isk Management Sys teem

Het is mogel i jk dat een organisat ie over u i ts tekende kennis en vaardigheden

beschikt om goede in terne processen te implementeren voor r is icomanage-

ment , maar haar verantwoordel i jkheid in de r is icoketen niet neemt. Dit

b l i jk t doorgaans u i t het fe i t dat deze organisat ies r is ico 's afschuiven

(bewuste of onbewust r is ico-overdracht) naar andere par t i jen zoals

leveranciers , afnemers, andere sectorpar t i jen of de overheid.

Het s t reven is te komen to t een s i tuat ie waar in par t i jen het e igen, excel lente

r is icomanagement combineren met een verantwoordel i jkheid voor de r is ico 's

(op de in terfaces) in de keten. Gezien de onderl inge verbondenheid en

afhankel i jkheid van par t i jen op Schiphol is de vei l igheid van het systeem

nameli jk zo s terk a ls de zwakste schakel in de keten.

In het nemen van verantwoordel i jkheid voor deze systeemris ico 's z i jn

verschi l lende s tadia te onderkennen, waarin de organisat ies op Schiphol

z ich in bevinden.

Effectieve controle van risico’s

Inzicht in risico’s(risicoanalyse)

Vaststellen van risicodoelen

Beheersingsfactoren van invloed op risico’s

(risicobarrières)

• Wat kan er fout gaan?

• Hoe waarschijnlijk is dat?

• Wat zijn de effecten alshet fout gaat?

• Criteria voor acceptabel risico

• Continue verbetering

• Configuratie van machines en middelen

• Personele prestaties

• Externe gebeurtenissen

Risk Management Systeem

Effectieve controle van risico’s

Inzicht in risico’s(risicoanalyse)

Vaststellen van risicodoelen

Beheersingsfactoren van invloed op risico’s

(risicobarrières)

• Wat kan er fout gaan?

• Hoe waarschijnlijk is dat?

• Wat zijn de effecten alshet fout gaat?

• Criteria voor acceptabel risico

• Continue verbetering

• Configuratie van machines en middelen

• Personele prestaties

• Externe gebeurtenissen

Risk Management Systeem

R - 04 - 08 -0 70 4 2

Opt imaal Ris icomanagement wordt beschouwd a ls een s t ra teg ische

management too l . De regels voor beheer en beheers ing van

r i s i co-overdracht worden begrepen en z i jn ingebouwd in he t

hande len op a l le n iveaus b innen de o rgani sa t ie . Zi j maken

onderdeel u i t van de rout ine in de in te r faces tussen de

organi sa t ie en haar par tners .

Genormal i see rd St ra tegi sche aandacht word t bes teedt aan de pos i t ie in de

ve i l ighe idsketen . Protocol l en voor he t rappor te ren van

inc identen en he t des t i l le ren en communice ren van le ssen

h ie ru i t worden gedee ld met d ive rse sec torpar tne rs .

Verschi l lende d imensies van r i s ico worden besproken met

be langhebbenden op s t ra tegi sch , t ac t i sch en opera t ionee l

n iveau, maar he t formeel beheer van r i s ico-overdracht

p rocessen word t vaak overge la ten aan spec ia l i s ten en beperk t

z ich to t een k le ine g roep spec i f i eke pro jec ten . Bedre ig ingen en

kansen van r i s i co-overdracht worden h ierdoor n ie t vo l led ig

beheers t en r i s ico-overdracht p rocessen z i jn n ie t vol ledig

ingebouwd in de o rgani sa t i e en haa r par tners .

Nieuwel ing De organ i sa t ie e rkent haa r pos i t ie in de ve i l ighe idske ten , maar

beperkt haar veran twoorde l i jkhe id to t he t de len van in format ie

en l e ssen u i t inc identen . In i t ia t ieven z i jn doorgaans ad hoc en

re la t iemanagement gebeur t op in formele wi jze en mees ta l op

n iveau van middenmanagement .

Na ïe f De organisa t ie i s z ich n ie t bewust van r i s ico-overdracht

hande l ingen . He t e rkent he t bes taan van deze handel ingen n ie t

en begr i jp t vaak n ie t hoe onbeheers te r i s ico ' s z ich kunnen

vermenigvuld igen en ophopen, en zo kunnen le iden to t een

gevaar voor sec torpar tne rs . De organi sa t ie hee f t de ne ig ing

haa r ro l in de ve i l ighe idske ten n ie t t e onderkennen maar deze

ge ï so leerd te beschouwen.

Figuur 14: Ontwikke l ingss tadia gezamenl i jke r i s i coverantwoorde l i jkhe id

Geconstateerd kan worden dat het gezamenli jk vei l igheidssysteem op

Schiphol z ich in het n ieuwelingenstadium bevindt. Het funct ioneren van het

Vei l igheidsplatform Schiphol i l lus treer t d i t . Hierbij wordt opgemerkt dat de

vei l igheidssystemen van de individuele par t i jen over het a lgemeen verder

ontwikkeld z i jn .

R - 04 - 08 -0 70 4 3

Het nemen van verantwoordel i jkheid betekent niet per def ini t ie dat

desbetreffende par t i j zelf maatregelen gaat nemen om de r is ico 's te

beheersen. Er wordt gezamenli jk gekeken welke par t i j het bes t in s taat is om

de r is ico 's te beheersen, welke bijdrage van andere sectorpar t i jen wordt

verwacht, hoe met f inanciële consequent ies wordt omgegaan, e tc.

Uit bovenstaande ontwikkel ingss tadia bl i jk t dat essent ieel in de

ontwikkel ing van r is icomanagement het commitment op s tra tegisch niveau

aan de gemeenschappel i jke verantwoordel i jkheid voor vei l igheid op

Schiphol is . Het management moet z ich bewust z i jn van het belang van

inzicht in a lsmede de beheers ing van (systeem)r is ico 's .

7.3 Ontwikkeling van een gezamenlijke ris icoanalysemethodiek

Volgende s tap in de groei naar volwaardig r is icomanagement is de

ontwikkel ing van een r is icoanalysemethodiek die door sectorpar t i jen wordt

gedragen. Een r is icoanalysemethodiek dient er toe systematisch en

betrouwbaar inzicht te bieden in de r is ico 's in het luchtvaartsysteem en de

effect iv i te i t van de beheersmaatregels .

Figuur 15: R is icoanalysemethodiek

Zeker in een complex systeem als de luchtvaar t is gedegen r is icoanalyse

noodzakel i jk . Verschi l lend onderzoek naar ongelukken en incidenten in de

luchtvaar t en andere sectoren met complexe werkprocessen, heef t

u i tgewezen dat deze vaak niet veroorzaakt werden door één grote fout maar

door een cumulat ie van kleinere factoren en gebeur tenissen die al langer

deel u i tmaakten van de processen a ls ' la tente ' fouten. Deze factoren en

gebeur tenissen kunnen van ui teenlopende aard zi jn .

Identificeren van de storing / afwijking:

Vaststellen condities voor storing / afwijking

Geloofwaardigheid storing / afwijking

Gecombineerde effect van condities en geloofwaardigheid

Vaststellen ernst van het effect van de storing/ afwijking

Vaststellen effect op veiligheid van het vliegtuig

Vaststellen van de ernst van het effect

Toedeling van de omvang van het risico op basis van:

Ernst van het effect van de storing / afwijking

X

Maximale kans dat de storing / afwijking zich voordoet

Risicoanalyse

Identificeren van de storing / afwijking:

Vaststellen condities voor storing / afwijking

Geloofwaardigheid storing / afwijking

Gecombineerde effect van condities en geloofwaardigheid

Vaststellen ernst van het effect van de storing/ afwijking

Vaststellen effect op veiligheid van het vliegtuig

Vaststellen van de ernst van het effect

Toedeling van de omvang van het risico op basis van:

Ernst van het effect van de storing / afwijking

X

Maximale kans dat de storing / afwijking zich voordoet

Risicoanalyse

R - 04 - 08 -0 70 4 4

Te denken val t aan onduidel i jkheid in de werkinstruct ies , een

onevenwicht ige aandacht voor kostenbespar ing, onduidel i jkheid in de

verantwoordel i jkheden, ambigue regelgeving, etc . Door een gedegen,

systematische r is icoanalyse kan inzicht worden verkregen in de factoren en

gebeur tenissen die met elkaar een ongeluk kunnen veroorzaken.

7

Figuur 16: Reason-mode l

Belangr i jk voorbeeld van een r is icoanalysemethodiek is het Vei l igheid

Eff iciency Mil ieu (VEM) Raamwerk van LVNL. Deze methodiek dient er toe

om r is ico 's te constateren, te analyseren en te berekenen in een kwanti ta-

t ieve waarde. LVNL heef t het raamwerk ontwikkeld om de in terne en

externe discuss ies over vei l igheid en vei l igheidsmaatregelen te ra t ionali -

seren en inzichtel i jk te kunnen maken waarom bepaalde ATM-procedures

wel en andere n ie t vei l ig genoeg zi jn . Met het raamwerk maakt LVNL

inzichtel i jk wat de consequent ies z i jn van verander ingen in het ATM-

systeem voor de vei l igheid van het luchtvaar tproces, de capaci tei t van het

luchtverkeer en de geluidsnormen opgelegd aan Schiphol .

7 U i t : T h e N e w L o o k a t E r ro r , S a f e t y a n d F a i l u r e : A P r i me r f o r H e a l th Ca r e , D a v id

Wo od s , R i cha rd I . Co ok , 1 999 .

R - 04 - 08 -0 70 4 5

Hoewel er op Schiphol volop discussie is over de redel i jkheid van de norm

(Target Level of Safety) d ie LVNL heef t gesteld in haar methodiek, is

iedereen het er over eens dat de Veil igheid Eff ic iency Mil ieu Effect

Rappor tages (VEMER's) meer inzichtel i jk maken waarom LVNL bepaalde

procedures wél en andere n ie t accepteer t . Ook de autor i te i ten zelf d ienen

- vanuit dezelfde overwegingen die voor de pr ivate par t i jen gelden - de

r is icoger ichte benader ing verder te ontwikkelen. Waar l iggen zowel op

product- , a ls systeemniveau de groots te r is ico 's op vei l igheidsgebied en op

welke wijze wordt schaarse capaci te i t zo effectief mogel i jk ingezet? IVW

heef t een eers te aanzet h iervoor gegeven met de r is ico- inventar isat ie voor

Schiphol.

7.4 De ontwikkeling en implementat ie van gemeenschappelijke doelstel l ingen

Volledige vei l igheid van de luchtvaar t kan al leen worden bereikt wanneer

v l iegtuigen niet langer meer zouden vl iegen. Alleen dan is het r is ico op een

ongeluk volledig u i t te s lu i ten. Aangezien niet v l iegen geen opt ie is , is de

vraag: 'wanneer is v l iegen vei l ig genoeg? ' . Een antwoord dat impliciet op

deze vraag wordt gegeven, is : 'zolang zich op Schiphol geen incidenten of

ongelukken voordoen, kan ervan ui t worden gegaan dat Schiphol vei l ig

genoeg is ' . Echter , de meeste par t i jen op Schiphol zi jn het er over eens dat

d i t antwoord niet voldoende is . Zij z i jn het er over eens dat Schiphol n iet

vei l ig genoeg is wanneer er een onacceptabel r is ico wordt genomen. Het

r is ico zou zo klein moeten zi jn dat het acceptabel is , daar z i jn de meeste

vei l igheidsexper ts b innen Schiphol het met e lkaar over eens.

Maar wanneer is het r is ico van een ongeluk zo klein dat mag worden

gesproken van een acceptabel r is ico? Op deze vraag hebben par t i jen op

Schiphol geen eenduidig antwoord.

Alleen LVNL beantwoordt deze vraag met een kwanti ta t ieve norm, het

zogenaamde Target Level of Safety, dat door LVNL wordt gehanteerd als

r icht l i jn t i jdens de ontwerpfase waar de vei l igheidsverwachting van een

toekomstig ATM concept minimaal aan zou moeten voldoen. Andere par t i jen

geven een meer kwali ta t ief antwoord dat neer komt op: 'Het r is ico is

acceptabel wanneer par t i jen al les hebben gedaan wat redel i jkerwijs van ze

verwacht mag worden, om het r is ico te verkleinen. '

R - 04 - 08 -0 70 4 6

Echter , d i t antwoord roept n ieuwe vragen op, nameli jk , wat mag redel i jker-

wijs worden verwacht en wanneer is het r is ico voldoende verkleind? Omdat

de meeste par t i jen op Schiphol n ie t hebben vastgeste ld welk r is ico z i j

acceptabel vinden, kunnen zi j n ie t aangeven of hun werkwijze voldoende

vei l ig is . Ook is er geen kwali ta t ieve of kwanti ta t ieve doels tel l ing voor wat

' redel i jkerwijs van hun verwacht mag worden ' om de r is ico 's te verkleinen.

Zonder een dergel i jke doel voor acceptabel r is ico is n iet eenduidig vast te

s te l len wanneer Schiphol vei l ig genoeg is . Een kwali ta t ief of kwanti ta t ief

doel , dat gedragen en geaccepteerd is door overheid en sector en waar

par t i jen op aanspreekbaar zi jn , b iedt het toets ingskader voor de

vei l igheidsinspanningen van de gezamenli jke par t i jen op Schiphol.

De verantwoordel i jkheid voor het ontwikkelen van r is icoanalysemetho-

dieken en doels tel l ingen l ig t pr imair b i j de sector zelf . Zij beschikt immers

over de kennis van de eigen werkprocessen en hebben het meeste belang bij

het identi f iceren van r is ico 's daarbinnen. Daarnaast is in tensieve

betrokkenheid van de sector noodzakel i jk om draagvlak te creëren voor de

methodiek en de doels tel l ing. Alleen wanneer de u i tkomsten van de

r is icoanalysemethodiek kunnen rekenen op het ver trouwen van de par t i jen,

kan worden verwacht dat z i j bere id zi jn te accepteren dat maatregelen nodig

zi jn . Alleen wanneer zi j het doel a ls ' redel i jk ' accepteren en zich hieraan

commit teren, kan di t a ls gemeenschappel i jk vei l igheidsdoel funct ioneren.

Omdat een deel van de vei l igheidsr is ico 's betrekking heef t op de in terfaces

tussen organisat ies én omdat de mate waar in par t i jen z ich bewust z i jn en

invul l ing geven aan deze ketenverantwoordel i jkheid s terk verschi l t , z ien wij

een rol voor de luchtvaar tautor i te i ten in d i t ontwikkel ingsproces weggelegd.

De overheid kan de ontwikkel ing van r is icomanagement binnen de sector

versnel len en zich daarmee niet a l leen beperken to t het ui te indel i jk

vas t leggen van doels te l l ingen in wetgeving en het daarop toezien.

Tot s lo t is het belangr i jk voor de u ite indel i jke effect iv i te i t van

r is icomanagement dat di t is ingebed in een breder afsprakenkader tussen

sector en overheid dat incent ives bevat voor de sector om de doels tel l ing te

behalen. De gemeenschappel i jke doels te l l ing dient verder voldoende ruimte

en f lexibi l i te i t te bevat ten om op ( technologische en markt)ontwikkel ingen

en innovaties in te kunnen spelen.

R - 04 - 08 -0 70 4 7

Kwanti ta t ieve doels tel l ingen kunnen als nadeel hebben dat z i j f ixerend

werken en to t ongewenst s tra tegisch gedrag leiden bij organisat ies .

Organisat ies r ichten zich puur op het behalen van de gestelde doelen en

ru imte voor innovat ie en f lexibi l i te i t wordt weggenomen. Daarnaast leer t de

ervar ing ui t de prakt i jk (b ijvoorbeeld ten aanzien van de geluidsnormering)

dat kwanti ta t ieve doelen kunnen leiden to t langdur ige discussies tussen

betrokken par t i jen over def in i t ies en meetmethoden. Wij beplei ten dan ook -

a ls s lu i ts tuk van de ontwikkel ing van r is icomanagement - een kwali ta t ieve

benader ing van doels te l l ingen waarin ins trumenten a ls best-pract ices ,

benchmarking en begr ippen als 'as low as reasonably achievable ' centraal

s taan.

Het ontwikkelen en implementeren van gemeenschappel i jke doels tel l ingen is

ons inziens het s lu i ts tuk van een bredere ontwikkel ing naar een

r is icoger ichte benader ing van vei l igheid in de luchtvaar t . De voorwaarden

om deze ontwikkel ing naar meer systematisch r is icomanagement vorm en

inhoud te geven komen in de volgende paragraaf aan bod.

7.5 Voorwaarden om te komen tot effect ief , gezamenlijk ris icomanagement

Uit het voorgaande mag duidel i jk zi jn , dat de ontwikkel ing van effectief

r is icomanagement vraagt om een gezamenli jke vis ie en aanpak van de

betrokken par t i jen . Vanuit deze vis ie kan het ontwikkel ingsproces de

komende jaren vorm en inhoud worden gegeven, h ierbij ondersteund door

een aantal in i t ia t ieven die de sector en de overheid reeds hebben ontplooid

op het gebied van r is icomanagement:

• het VEM raamwerk van LVNL;

• discuss ie b innen de Fl ight Safety exper tgroep van het VpS over

r is icomanagement;

• de r isk engineer ing methodiek zoals toegepast door AAS;

• de r is icobenader ing zoals ontwikkeld door KLM;

• ontwikkel ing van het Causaal Model door het minis ter ie van V&W;

• de r is ico inventar isat ie Schiphol d ie door IVW is u i tgevoerd ten behoeve

van het toezichtsarrangement .

Ook op in ternat ionaal niveau wordt nagedacht over r is icoanalyse en

r is icomanagement getuige de ontwikkel ing van ESARR 4 door Eurocontrol .

R - 04 - 08 -0 70 4 8

De ontwikkel ing van r is icomanagement op Schiphol is dus gestar t en wordt

door sommige par t i jen zelfs a ls le idend ui tgangspunt in de benader ing van

vei l igheid gekozen. Enerzijds d ient bestaande kennis en deskundigheid dus

verder te worden ontwikkeld, anderzijds d ient deze kennis en deskundigheid

te worden verbreed in de sector , teneinde te komen to t gezamenli jke

verantwoordel i jkheid voor de vei l igheid van de gehele keten van processen

in de luchtvaar t . Een centrale ro l h ierbij z ien wij weggelegd voor het

Vei l igheidsplatform Schiphol. Dit is het p latform om de ontwikkel ing van

r is icomanagement te in i t iëren, door middel van onder andere:

• het u i twisselen van kennis en informatie over r is icomanagement;

• het ontwikkelen van een gezamenli jke vis ie en een gemeenschappel i jk

jargon over r is icomanagement;

• dit te ver talen in een concrete ontwikkels trategie om te komen to t :

- bewustwording en verantwoordel i jkheid;

- r is icoanalysemethodieken;

- cr i ter ia en doelen.

De reeds in hoofdstuk 5 genoemde aanbevelingen met betrekking to t

u i tbre iding van het VpS en het creëren van meer commitment van het

s t ra tegisch management en verbreding van het deelnemersveld, b l i jven

ui teraard onverkor t van kracht .

Transi t ies in het ver leden hebben ui tgewezen dat er na een lange

in i t ia t iefase een versnell ing kan optreden. De overheid kan helpen deze

versnel l ing te vervroegen door representanten van re levante actoren bij

e lkaar aan tafel te zet ten. In de ontwikkel ing van de r is icoger ichte

benader ing van vei l igheid in de luchtvaar t z ien wij dan ook een belangr i jke

ro l voor de overheid weggelegd. Deze ui t z ich op een aantal wijzen;

• het agenderen van r is icomanagement b ij de sector en het oppakken van

r is icomanagement in de eigen organisat ie ;

• het faci l i teren van de ontwikkel ing van r is icomanagement door

b ijvoorbeeld:

- een kennis- en exper t isecentrum in te r ichten samen met de sector ,

dat hét centrum vormt voor kennis over r is ico 's in het luchtvaar t-

systeem, r is icoanalyse en r is icomanagement . Dit centrum is

verantwoordel i jk voor het verzamelen en beschikbaar maken van

a l le informatie d ie er is over r is ico 's op Schiphol en over de wijze

R - 04 - 08 -0 70 4 9

waarop di t aangepakt zou kunnen worden. Het centrum voedt en

adviseer t het VpS. Zij ontwikkel t act iv i te i ten die er concreet op

ger icht z i jn kennis te verspreiden en te ontwikkelen;

- een r is icofonds om ontwikkel ing van analysemethodiek en om

par t i joverst i jgende r is icobeheersmaatregelen mede te f inancieren;

• het creëren van incent ives voor individuele par t i jen en de sector

gezamenli jk om het transi t ieproces naar de r is icogerichte benadering van

vei l igheid te bevorderen, b i jvoorbeeld door het toezichtsregime hier op

aan te passen, maar ook het aanspreken en 'bestraffen ' van par t i jen die

n iet dan wel onvoldoende meegaan in het transit ieproces.

• Compliance Assis tence8: CA kan worden gezien als een vorm van 's l im

handhaven ' waarmee door middel van het meedenken met de sector en

het u i t leggen van regels het u i te indel i jk doel beter bereikt kan worden.

Dit kan betrekking hebben op de sector zelf , maar ook op anderen

teneinde hen in s taat te s te l len om betere onders teuning te geven aan de

sector (banken, andere overheden, adviesbureaus, opleid ingsinst i tu ten) .

De ontwikkel ing naar een r is icogerichte benader ing van vei l igheid is

daarmee een gezamenli jke verantwoordel i jkheid van sector en overheid,

waarbij ideal i ter de sector de pr imaire verantwoordel i jk op zich neemt en de

overheid een faci l i terende rol vervul t .

7.6 Resumé

De discussie over vei l igheid op Schiphol is - door het ontbreken van cr i ter ia

en doelen, met andere woorden een gezamenli jk , gerat ional iseerd en

geaccepteerd begr ippenkader - voor een belangri jk deel een emotionele

d iscuss ie, waar in het belang en de macht van de verschi l lende par t i jen

ui te indel i jk doorslaggevend is .

Om di t te doorbreken plei ten wij voor een ra t ional iser ing van de veil ig-

heidsdiscussie en het vei l igheidsmanagement op Schiphol. De kern hiervan

l ig t in het achtereenvolgens inzichtel i jk maken van de r is ico 's in het

8 C o mp l i a n c e a s s i s t e n ce i s e e n u i t d e V e r en ig d e S t a t e n a f k o ms t i g e w e rkw i j z e v o o r d e

g e d ra gs be ï nv lo e d i ng v an g e r e g u l e e rd e n . In N ed e r l an d ha n t e e r t d e V RO M - i n sp e c t i e

c o mp l i an c e a s s i s t e n ce a l s o n d e r d e e l v an h aa r t o t a l e t o e z i c h t s - e n h an dha v in gs s t r a t eg ie .

R - 04 - 08 -0 70 5 0

luchtvaar tsys teem; het afwegen van de kosten om deze r is ico 's te beheersen

tegen de kosten van incidenten en/of ongeval len én het ontwikkelen van

gemeenschappel i jke veil igheidsdoelen.

De verantwoordel i jkheid voor het ontwikkelen van r is icomanagement l ig t

b i j de sector zelf . Zij beschikt immers over de kennis van de e igen

werkprocessen en hebben het meeste belang bij het ident if iceren van r is ico 's

daarbinnen. Omdat een deel van de vei l igheidsr is ico 's echter betrekking

heef t op de in terfaces tussen organisat ies én omdat de mate waar in par t i jen

zich bewust z i jn en invul l ing geven aan deze ketenverantwoordel i jkheid

s terk verschi l t , z ien wij een rol voor de luchtvaartautor i te i ten in d i t

ontwikkel ingsproces weggelegd. De overheid kan de ontwikkel ing van

r is icomanagement b innen de sector versnel len en z ich niet a l leen beperken

to t het u i te indel i jk vast leggen van doels tel l ingen in wetgeving en daarop

toezien.

Belangr i jk voor de u i te indel i jke effect iv i te i t van r is icomanagement is dat

deze to t s tand is gekomen in een gezamenli jk proces tussen sector en de

overheid , maar ook dat deze is ingebed in een breder afsprakenkader tussen

sector en overheid dat incent ives bevat voor de sector om de geformuleerde

doels tel l ingen na te leven. Het gemeenschappeli jke veil igheidsdoel d ient

verder voldoende ruimte en f lexibi l i te i t te bevat ten om op ( technologische)

ontwikkel ingen en innovat ies in te kunnen spelen.

R - 04 - 08 -0 70 5 1

8. Aanbevelingen

De belangr i jkste aanbevel ingen ui t het Vei l igheidsonderzoek Schiphol 2005

zi jn h ieronder opgenomen. Meer gedetai l leerde aanbevel ingen en conclusies

zi jn opgenomen in de rappor tages van de negen casestudies . Teneinde de

herkenbaarheid te vergroten is b i j het formuleren van de aanbevel ingen de

indel ing ui t de voorgaande hoofdstukken gehanteerd .

Het n iveau van de individuele organisat ies

1. Er zi jn aanzienl i jke verschi l len te constateren in de wijze waarop

sectorpar t i jen hun verantwoordel i jkheid voor vei l igheid invul len. De

vei l igheidscul tuur b innen een organisat ie l i jk t hier in de bepalende factor

te z i jn . De sector zelf d ient het onder l inge leerproces te versterken,

teneinde reeds beschikbare kennis en ervar ing op eff iciënte wijze te

verspreiden. Wij adviseren dan ook om - naast de reeds bestaande

mogel i jkheden - ook andere mogel i jkheden om tot informatie-

ui twissel ing en afs temming te komen te in tensiveren (peer reviews en

het gezamenli jk optrekken bij in terne audi ts) .

2 . Specif ieke aandacht verdient de grondafhandel ingssector , die in

vergel i jk ing met andere onderdelen van de luchtvaar tsector in

meerderheid l i jk t achter te b l i jven op het gebied van vei l igheids-

management. Wij adviseren om projecten te ontwikkelen waar in het

vei l igheidsbewustzi jn en de ver tal ing daarvan in vei l igheidsmanagement

in de grondafhandel ing wordt bevorderd. Hierbi j verdient de re la t ie

tussen luchtvaar tmaatschappijen en grondafhandelaars speciale aandacht,

teneinde te s t imuleren dat de luchtvaar tmaatschappijen de

grondafhandelaars ( f inanciële) ru imte b ieden om hun vei l igheid te

verbeteren. Meer in het a lgemeen verdient de verdel ing van taken en

verantwoordel i jkheden op het gebied van vei l igheid en het houden van

toezicht daarop aandacht b i j de outsourcing van werkzaamheden.

In terfaces 1: organisat ies op Schiphol

3. Teneinde de posi t ie van het VpS te vers terken en het sectorbrede

commitment te vergroten zi jn wij voorstander van het verbreden van de

bas is (de act ief deelnemende par t i jen) van het VpS. Alhoewel de

verwacht ing is dat deelname van deze par t i jen nie t to t een andere aanpak

R - 04 - 08 -0 70 5 2

en/of doels tel l ingen zal le iden, is hun betrokkenheid wel belangr i jk voor

het creëren van draagvlak, het kennis nemen van de werkwijze en aanpak

op vei l igheidsgebied van 'nieuwe ' spelers op de markt én het u i te indel i jk

sectorbreed bereiken van een vei l iger luchtvaar tsysteem. Verder dient

het VpS zich meer te r ichten op de afs temming van al le onderdelen van

het vei l igheidsmanagementsysteem van betrokken par t i jen (o.a .

doels tel l ingen, r is icoanalyse) naast de huidige focus op

incidentenanalyse. Ook het vers tevigen van het commitment van het

hoger management aan de act iv i te i ten van het VpS verdient ser ieuze

aandacht.

4. De in terne communicat ie tussen part i jen is door de recente

ontwikkel ingen binnen het VpS aanzienl i jk verbeterd . Ons inziens dient

een dergel i jke ontwikkel ing ook voor de externe communicat ie te

worden doorgemaakt . Een pro-act ief communicat iebeleid inzake het

onderwerp vei l igheid geef t invul l ing aan het in het IVMS geformuleerde

ui tgangspunt met betrekking to t 'betrouwbare, open en t i jd ige

voor l icht ing aan het publ iek ' .

5 . Belangr i jk onderdeel van het leerproces in de sector is het delen van

ervar ingen rondom incidenten en voorval len . De overheid d ient b i j te

dragen aan de randvoorwaarden van di t leerproces door

rechtsbescherming te garanderen bi j incidentenrappor tage. Tevens kan

de overheid een s t imulerende rol vervul len door programma's te in i t iëren

die vr i jwil l ige incidentenrapportage mogel i jk en zinvol maken.

In terfaces II: het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid)

6. De samenwerkingsrelat ie tussen DGTL en IVW op het gebied van

vei l igheid in de luchtvaar tsector d ient te worden verhelderd. Duidel i jk

moet zi jn waar welke taken en verantwoordel i jkheden l iggen en hoe de

samenwerking hiervan ui tgaande vorm en inhoud kr i jg t . Nu is zowel

voor d irect betrokkenen als voor de sector onvoldoende duidel i jk wie

waarvoor aanspreekbaar is .

7 . Hierbij aanslui tend wijzen wij op de noodzaak om te komen to t een

goede mix van systeem-, proces- , en productkennis b i j de luchtvaar t-

autor i te i ten. Inhoudel i jke kennis van de processen in de luchtvaar tsector

R - 04 - 08 -0 70 5 3

is ons inziens noodzakel i jk om vanuit de luchtvaartautori te i ten de

vei l igheid in de sector te kunnen bl i jven monitoren én waar nodig te

waarborgen en om als volwaardige gesprekspartner voor de sector te

kunnen optreden.

8 . Het beeld dat de sector heef t van de overheid draagt n ie t b i j aan een

goede vers tandhouding. Het vormt daarmee een belemmering voor de

implementatie van o.a. het beginsel van zelfreguler ing en de ro l d ie de

autor i te i ten voor zichzelf weggelegd zien. Wij adviseren de

luchtvaar tautor i te i ten dan ook om act ief te werken aan het b i j s te l len van

di t beeld.

Rationalisering van r is ico 's

9. Wij adviseren om de ontwikkel ing naar gezamenli jk r is icomanagement te

versterken en hierbij de volgende processtappen te door lopen:

• bewustwording van het belang van inzicht in a lsmede de beheers ing

van (systeem)r is ico 's (houding en gedrag) ;

• de ontwikkel ing en implementat ie van een geaccepteerde en gedragen

r is icoanalysemethodiek ( ins trumentar ium);

• de ontwikkel ing en implementat ie van gemeenschappel i jke doelen en

kaders.

Deze ontwikkel ing ra t ional iseer t de vei l igheidsdiscussie en het

vei l igheidsmanagement op Schiphol . De kern van deze ontwikkel ing l ig t

in het inzichtel i jk maken van de r is ico 's in het luchtvaar tsysteem, het

afwegen van de kosten om deze r is ico 's te beheersen tegen de kosten van

incidenten en/of ongeval len én het ontwikkelen van gemeenschappel i jke

vei l igheidsdoels tel l ingen. Door deze ver tal ing van vei l igheid in

bedri j fsr is ico 's wordt vei l igheid een rat ioneel e lement in de

beslui tvorming van het hoger management over invester ingen,

bedri j fsvoering en dergel i jke. Om te komen to t een gedragen

r is icoanalysemethodiek adviseren wij om - meer dan nu het geval is -

gebruik te maken van de reeds aanwezige kennis en ervaring met

r is icoanalyse b ij een aantal organisat ies op Schiphol (LVNL, AAS,

KLM).

10. Wij adviseren te komen to t de ontwikkel ing en implementatie van

gemeenschappel i jke doels tel l ingen als het s lu i ts tuk van een transi t ie

R - 04 - 08 -0 70 5 4

proces waarin de sector gezamenli jk en op transparante wijze r is ico 's

ident if iceer t , daar verantwoordel i jkheid voor neemt, samen met de

luchtvaar tautor i te i ten bepaal t wat een acceptabel r is ico is , en vervolgens

b ijpassende beheersmaatregelen t ref t . Wij beplei ten een kwali ta t ieve

benader ing hiervan waar in ins trumenten a ls best-pract ices ,

benchmarking en begr ippen als 'as low as reasonably achievable '

centraal s taan.

11. De sector zal zelf het voor touw moeten nemen in de ontwikkel ing en

implementatie van gezamenli jk r is icomanagement. Het VpS is hiervoor

het meest aangewezen platform. Aanvullend op de reeds genoemde

verbreding van het VpS en het meer committeren van het s trategisch

management d ient ons inziens een aantal andere voorwaarden te worden

ingevuld om di t proces te s tar ten. Deze zi jn :

a . het verbijzonderen van de aandacht voor deze ontwikkel ing in de

exper tgroep Risicomanagement;

b . het instel len van een r is icofonds waarui t act ies en maatregelen

kunnen worden gef inancierd die b ijdragen aan het proces om te

komen to t volwaardig en gezamenli jk r is icomanagement;

c . het opr ichten van een exper t- en kennisbureau dat z ich bezig houdt

met de ontwikkel ing van r is icoanalysemethodieken, systematische

r is ico- inventar isat ies en analyses m.b. t . de in terfaces, en met de

kennisontwikkel ing en - u i twissel ing dienaangaande.

Onderzocht d ient te worden in hoeverre aansluit ing kan worden

gevonden bij reeds bestaande kennis inst i tu ten.

12. De overheid moet een act ieve bijdrage leveren aan di t proces. Meer dan

nu het geval is d ient z i j haar regierol op te pakken, onver let de

verantwoordel i jkheid van de sector . Hier toe kan de overheid de volgende

middelen hanteren:

• het agenderen van r is icomanagement b ij de sector en het oppakken

van r is icomanagement in de e igen organisat ie;

• het faci l i teren van de ontwikkel ing van r is icomanagement door

b ijvoorbeeld:

− cof inancier ing van het kennis- en exper t isecentrum;

− part ic ipat ie in r is icofonds;

− het creëren van incent ives voor individuele par t i jen en de sector

gezamenli jk om het transi t ieproces naar de r is icogerichte

R - 04 - 08 -0 70 5 5

benader ing van vei l igheid te bevorderen, b i jvoorbeeld door het

toezichtsregime hier op aan te passen, maar ook het aanspreken

en 'bestraffen ' van par t i jen die n iet dan wel onvoldoende

meegaan in het transi t ieproces.

• Compliance Assis tence: CA kan worden gezien als een vorm van

' s l im handhaven ' waarmee door middel van het meedenken met de

sector en het u i t leggen van regels het u i te indel i jk doel beter bereikt

kan worden. Dit kan betrekking hebben op de sector zelf , maar ook

op anderen teneinde hen in s taat te s te l len om betere onders teuning

te geven aan de sector (banken, andere overheden, adviesbureaus,

opleid ingsinst i tu ten) .

B i j l ag e 1 1

Bijlage 1: Resultaten casestudies Veil igheidsonderzoek Schiphol 2005

Als separaat document bi jgevoegd.

B i j l ag e 2 1

Bijlage 2: Lijst geïnterviewden

C a s e 1 C a s e 2 C a s e 3 C a s e 4 C a s e 5 C a s e 6 C a s e 7 C a s e 8 C a s e 9

B e s lu i t vo r mi n g

5 e b a a n

E x t e rn e

v e i l i g h e id

G r o nd -

a f h an d e l in g

V E M -

r a a mw e r k

S A F A /

S A N A

i n sp e c t i e s

V e i l ig he id s -

p l a t f o r m

S c h ip h o l

R a mp e n -

b e s t r i j d in g

N e d e r l and s e

L u c h t v a a r t -

a u to r i t e i t

I n c id en t en -

r a p po r t ag e

Or g a ni sa t i e N a a m i n t e r v i ew vo o r case - n r s : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A i r A t l an t a I ce l a nd i c D e h e e r R . v an d e r Hou t 3 5

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r E . L ag e r w e i j 9

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r B . G eu r t s 3

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r D . M ee r ma n 8

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r J . B lom 2

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r E . Oome s 7

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r I . F . de G r a a f 3

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r R . H e l l e mo n s 1

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l M e v r ou w C . Co e p i jn 6

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l M e v r ou w A . M. P . C . v an E e ten 3

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r K . Noo r d e l oos 1

A ms t e r d a m A i r p o r t S ch i pho l D e h e e r E . Bak k e r 1

E a s y J e t M e v r o u w A . v a n H e me r t 3 5

E a s yJ e t M e v r ou w H . Ha e n r a e t s 3 5

E u r o con t ro l D e h e e r P . M an a 4

G e me e n t e H a a r l e mme r me e r D e h e e r A . Ph . H e r t o g 7

G e me e n t e H a a r l e mme r me e r D e h e e r J . J . Ko lp a 2 7

G e me e n t e H a a r l e mme r me e r D e h e e r d r s . M . J . B e zu i j en 2 7

G e me e n t e H a a r l e mme r me e r D e h e e r P . G . Z w a r t 7

G e me e n t e H a a r l e mme r me e r M e v r o u w F . v a n H e e ms k e r c k P i l l i s 7

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r B . W . G . S c h u t e 6

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r A . L . F r a n s s en 8

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r H . A . v a n D i jk 7

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r R . F . V o o g t 3 5

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r A . M ie n t j e s 3

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r J . W . B o s s en b ro ek 3

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r M . J . v a n Z an t en 7

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r P .C . R . v an K l e e f 5

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r R . P u t t e r s 4

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r R . J . H . O l t h o f 9

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t D e h e e r S . J ag e r 1

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t M e v r o u w H . J . K a mp e n 8

I n sp e c t i e V e rke e r e n W a t e r s t a a t M e v r o u w S . Ou d ak k e r 9

K a l i t t a A i r l i ne s D e h e e r D . Dun n 3 5

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r B . d e V r i e s 3 5 9

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r E . R . G a l j a a rd 3

B i j l ag e 2 2

Or g a ni sa t i e N a a m i n t e r v i ew vo o r case - n r s : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r D . D am 5

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r J . J . Ha e s e r 3

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r J . P . Ko r v e r 7

K L M R o ya l Du t ch A i r l i n es D e h e e r K . v an d e r Lou w 7

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r R . L ea s e 6 9

K L M R o y a l Du t ch A i r l i n es D e h e e r T . Dor t ma n s 1 2

K L M R o ya l Du t ch A i r l i n es D e h e e r W. v an d e r Ve e r - J ehe e 5

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d D e h e e r J . W . K l e i n Ikk in k 1 4 7

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d D e h e e r J . W. J . H o l thu i s 7

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d D e h e e r E . Hof s t e e 2 4 6 8 9

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d d e h e e r P . R i eme n s 1 2 4 6

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d D e h e e r J . B rüg g en 2 4 6 8 9

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d D e h e e r J . D a ams 4

L u c h t v e r k e e r s l e i d i n g N ed e r l a n d D e h e e r P . Eng e l en 9

L u c h t ve r k e e r s l e i d i ng N ed e r l a n d M e v r ou w E . G .D . G e u r s en 9

L u c h t ve r k e e r s l e i d i ng N ed e r l a n d D e h e e r H . J . K a mp h u i s ( u i t d i en s t ) 1

M a l a y s i a A i r l i n e s D e h e e r K . d e V r i e s 3 5

M a l a y s i a A i r l i n e s D e h e e r R . P r in s 3 5

M e n z i e s A v i a t i o n G r o u p B . V. D e h e e r B . L u c k e 3

M e n z i e s A v i a t i o n G r o u p B . V. D e h e e r D . Goo v ae r t s 3

M e n z i e s A v i a t i o n G r o u p B . V. D e h e e r F . Dob b e l s t e i jn 3

M e n z i e s W o r ld C a rgo ( N e d . ) B . V . D e h e e r G . M ei j e r 3

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r J . T . Bu ss t r a 8

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r A . Mu y s e l a a r 2

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r G . D . L a a n en 7

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r J . K n e e p k e n s 8

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r J . S wa g e r 4

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r M . d e J o n g 4 9

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r R . V i s s e r 1 3 6 7 9

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r W . v an B e rk e l 8

M i n i s t e r i e v an V e r k e e r en W a t e r s t aa t D e h e e r H . G . P a a r ( u i t d i e n s t ) 1 2

P r o v i nc i e No or d - H o l l an d D e h e e r H .C . J .L . B o rg hou t s 7

B i j l ag e 3 1

Bijlage 3: Literatuurlijst

• Amsterdam Airpor t Schiphol, Polderbaan Operat ionele informatie ,

20 februar i 2003.

• Amsterdam Airpor t Schiphol, Stat is t ical Annual Review 2003,

apr i l 2004.

• Amsterdam Airpor t Schiphol, Summary of developments 2003.

• Amsterdam Airpor t Schiphol, Informatie ten behoeve van

overgangsregel ing voor de per iode van 20 februar i t /m 31 oktober 2003

( tweede deel van gebruiksjaar 2003).

• Amsterdam Airpor t Schiphol, Bedr i j fshandboek AAS, Boek 1 .1 -

Bedr i j fsvoer ing, Boek 2.1 - AVMS, 2005.

• Amsterdam Airpor t Schiphol, November 2001, "Amsterdam Airpor t

Schiphol Emergency Plan", Book 3, Vers ion 2 (English Vers ion) .

• Amsterdam Airpor t Schiphol, presentat ie Externe vei l igheid door Johan

Blom, 15 februar i 2005.

• Bil l ings, Charles , Incident Reporting Systems in Medicine and

Exper ience with the Aviat ion Safety Repor t ing System, 1998.

• Bouman MIM, van Spaendonck, Aanpak Samenwerking Beheergroep

Rampenbestr i jd ingsplan Schiphol , Eindrappor t , 18 februar i , 2005.

• Civi l Aviat ion Author i ty , CAA Paper 2004/08 Deliver ing Safety in the

Context of Evironmental Restr ic t ions, Aviat ion Exper t and Research

Review, ju ly 2004.

• Directorate-General for Public Safety and Securi ty , Ju ly 2004,

"Performing together for publ ic safety and secur i ty – an in troduct ion"

h t tp : / /www.minbzk.nl /contents /pages/10301/vbrochureengels .pdf.

• DNV, A demonstrat ion causal model for control led f l ight in to terrain,

2004.

• DuPont Safety Resources, Kwali ta t ief vei l igheidsonderzoek Schiphol en

omgeving 1999, 19 november 1999.

• Dutch Transport Safety Board (Raad Voor de Transport Vei l igheid) ,

January 2001, "Final Repor t 98-85/S-14, N 193 DN, Boeing 767, 10

December 1998 Amsterdam Airpor t Schiphol" ,

h t tp : / /www.rvtv.n l /english/data/982923409.pdf .

• Eurocontrol , ESARR Advisory Mater ia l /Guidance Document, EAM 4 /

GUI 1, "Explanatory Mater ial on ESARR 4 Requirements" , Edi t ion 1 .0,

18 February 2003.

• Eurocontrol , SAM Edit ion 2 .0 (30 Apri l 2004) "Air Navigat ion System

Safety Assessment Methodology", SAF.ET1. ST03.1000-MAN-01,

B i j l ag e 3 2

h t tp : / /www.eurocontrol . in t /safety/GuidanceMater ials_SafetyAssessment

Methodology.htm.

• Eurocontrol Safety Regulat ion Commission, Document 33, 10 August

2004, "Assessment of the 'LVNL Safety Cri ter ia ' as a Means of

Compliance with ESARR4", Edit ion 1 .0,

srcdoc33_e10_r i_no_signatures .pdf .

• Eurocontrol , Brussels , August 2004, "European Action Plan for the

Prevention of Runway Incurs ions", Release 1 .1,

h t tp : / /www.eurocontrol . in t / runwayincursion.

• Eurocontrol , Brussels , October 2004, "The European Strategic Safety

Action Plan (SSAP): A Synopsis of the Implementat ion Master Plan",

Issue 1 ,

h t tp : / /www.eurocontrol . in t /ssap/gal lery/content /public/ l ibrary/IMP%20S

ynopsis .pdf .

• Eurocontrol , Apri l 2004, "Safety Assessment Methodology", vers ion 2 .0,

FHA Chapter 3 , Guidance B1 on "Ident if icat ion of Fai lure Modes,

External Events and Hazards" and Par t IV, Annex J , "HAZOP &

TRACEr", SAF.ET1.ST03.1000-MAN-01-04-J .

• Eurocontrol Guild of Air Traff ic Services, Forum Capaci ty versus

Safety, 5 February 2005.

• European Civi l Aviat ion Conference, ECAC/JAA Programme for Safety

Assessment of Foreign Aircraf t - SAFA-, Repor t 2003.

• Erp, van J .G. , Verbeek, S. Pr ivate normstel l ing: a l ternat ief voor

publieke reguler ing, t i jdschrif t Bestuurskunde, augustus 2004

• FAA, 2 apr i l 2002, Commercial Airplane Cer t if icat ion Process Study

• GAIN Working Group A, Operator 's Fl ight Safety Handbook, Issue 2,

december 2001.

• Gemeente Haar lemmermeer , Rampenbestr i jd ingsplan Schiphol , Vers ie

1 .1 , apr i l 2004.

• Inspect ie Openbare Orde en Veil igheid (IOOV), 22 August 2003,

"Regionale indeling Haar lemmermeer inzake rampenbeheers ing. Kiezen

voor resul taat!" .

• Inspect ie Openbare Orde en Veil igheid, 10 November 2004, "Brochure

Algemene Doorl icht ing Rampenbestr i jd ing",

h t tp : / /www.ioov.nl /contents /pages/10396/2004102301brochureioovadr04

def .pdf .

• Inspect ie Verkeer en Waterstaat , Safety Firs t , Nulmeting van

grondafhandel ing op de luchthaven Schiphol , 12 november 2003.

B i j l ag e 3 3

• Inspect ie Verkeer en Waters taat , Handhavingsrappor tage Schiphol 2003,

18 december 2003.

• Inspect ie Verkeer en Waters taat , Jaarwerkplan 2003.



• Inspect ie Verkeer en Waters taat , Jaarber icht 2002.



• Inspect ie Verkeer en Waterstaat , Toezicht in beweging, Ontwikkel ing in

het toezicht van Verkeer en Waterstaat , mei 2004.

• Inspect ie Verkeer en Waterstaat , Toezichtsarrangement Schiphol,

Risicoanalyse Schiphol , december 2004.

• In ternat ional Civi l Aviat ion Organizat ion (ICAO), July 1999, Annex 14

to The Convent ion on Internat ional Civi l Aviat ion, Volume I ,

"Aerodrome Design and Operat ions", Third Edit ion.

• In ternat ional Civi l Aviat ion Organizat ion (ICAO), December 1991,

Airpor t Services Manual , Document 9137, Part 7 , "Airport Emergency

Planning", Second Edit ion.

• KLM, Duurzaamheidsverslag: Samenwerken voor Duurzaamheid,

2003/2004.

• KLM fl ight safety & qual i ty assurance, In for Safety, January 2005.

• Landel i jk Beraad Rampenbestr i jd ing, br ief d .d . 11 apr i l 2002 aan de

s taatssecretar is van BZK inzake de Tussent i jdse evaluat ie beleidsnota

rampenbestr i jd ing 2000-2004.

• Luchtverkeersbevei l ig ing, in terne br ief nr . HLNM 98/160, Rappor ter ing

inzake s tudie van Roke Manor naar Taxibaan naar 5e baan, LVB

begeleidingsgroep H.J . Kamphuis , D. van Eck, H. Visscher , 25

september 1998.

• Luchtverkeersleid ing Nederland, Regel ing kwali te i ts- en vei l igheidszorg

Luchtverkeersleid ing Neder land, 22 augustus 2000.

• Luchtverkeers le id ing Neder land, LVNL Safety Cri ter ia , Vers ion 1.0 ,

uncontrol led copy, 25 apr i l 2003.

• Luchtverkeersleid ing Neder land, CQS repor t , CQS2004-01 Paral lel

Depar tures , 26 apr i l 2004.

• Luchtverkeers le id ing Neder land, Safety Eff ic iency, Environment

Framework, Vers ion 0.3, 15 november 2004.

• Minister ie van Binnenlandse Zaken en Koninkr i jksrelat ies , November

1999, "A brief out l ine of the system of government in the Nether lands",

B i j l ag e 3 4

h t tp : / /www.minbzk.nl /contents /pages/1205/schets_staatsbestel_brandwee

rwet_uk_11-99.pdf.

• Minister ie van Binnenlandse Zaken en Koninkr i jksrelat ies , June 2004,

"Beleidsplan Cris isbeheersing 2004-2007",

h t tp : / /www.minbzk.nl /vei l igheid/nat ionaal /par lementaire /beleidsplan.

• Minister ie van Binnenlandse Zaken en Koninkr i jksrelat ies , Innovat ie-

kanskaar t toezicht en handhaving, mei 2003.

• Minister ie van Binnenlandse Zaken en Koninkr i jksrelat ies , Nulmeting

Veil igheidsregio 's , u i tgevoerd door Capgemini , 18 november 2004.

• Minister ie van Economische Zaken, Zelf doen? Inventar isat iestudie van

zelf reguler ingsinstrumenten, u i tgevoerd door SEO, apr i l 2003.

• Minister ie van Economische Zaken, Goedkoop geregeld: een kosten-

baten analyse van wetgeving en zelfreguler ing, u i tgevoerd door SEO,

maar t 2004.

• Minister ie van Verkeer en Waters taat , Directoraat Generaal Transport en

Luchtvaart , Beleidsvoornemen DGTL, "DGTL is meer dan DGG +DGL",

11 juni 2004.

• Minister ie van Verkeer en Waters taat , Uitvoer ingsprogramma Schiphol

en omgeving (UPSO).

• Minister ie van Verkeer en Waters taat , Perspectievennota Schiphol,

Toekomstige Neder landse Luchtvaar t Infrastructuur (TNLI) , 1997.

• Minister ie van Verkeer en Waters taat , Gebruiksplan Schiphol, 1998.

• Nationaal Lucht- en Ruimtevaart laborator ium (NLR), Aviat ion safety

management in Switzer land, Recover ing from the myth of perfect ion.

• Nationaal Lucht- en Ruimtevaar t laborator ium (NLR), Voorbereiding

vei l igheidsaudit Schiphol 2004 / Preparat ion of the Schiphol Safety

Audit 2004, ju l i 2003.

• Nationaal Lucht- en Ruimtevaar t laborator ium (NLR), an explorat ion of

ATM safety cr i ter ia , januar i 2005.

• Ramsay, Cameron, "Protect ing your Business: From Emergency Planning

to Cr is is Management" , Journal of Hazardous Mater ials , 65, 131-149,

1999.

• Raad voor Verkeer en Waters taat , Hoezo marktwerking? , januar i 2004.

• Raad voor Verkeer en Waters taat , Van eindige zaken en bli jvende

taken? , jul i 1999.

• RAND, Airpor t Growth and Safety, Execut ive Summary o the Schiphol

Project , 1993.

• Rasmussen, Jens, Risk management in a dynamic society: a model l ing

problem, 1997.

B i j l ag e 3 5

• RIVM, Ontwikkel ing van het groepsr is ico rond Schiphol , 1990-2010,

J .G. Post , E.S. Kooi , J . Weij ts , 2005.

• SH&E, Study on the qual i ty and eff ic iency of groundhandling services at

EU Airpor ts as a resul t of the implementat ion of Counci l Direct ive

96/67/EC, 7 October 2002.

• TU Delf t , Pr ivat iser ing en vei l igheid, Een verkennend onderzoek naar

vei l igheidsvraagstukken rond de pr ivat iser ing van de luchthaven-

exploi tant NVLS, maart 2004.

• Tweede Kamer der Staten-Generaal , Eindrappor t Enquête vl iegramp

Bij lmermeer , 26 241, nrs . 8-9, 1999.

• Tweede Kamer der Staten-Generaal , Toezicht op Luchtverkeers le id ing

Neder land, 29 825, nrs . 1-2 , 2004.

• United States General Accounting Off ice, Testimony, Statement of H.R.

McLure before the Senate Commit tee on Commerce, Science and

Transpor tat ion, document 1314145, 15 October , 1987

• United States General Accounting Off ice, Aviat ion Safety: Bet ter

Management Controls are Needed to Improve FAA's Safety Enforcement

and Compliance Effor ts , GOA-04-646, June 2004.

• VACS 03.02.03 "Advies rechtsbescherming bij incidentmeldingen",

24 maar t 2003.

• VACS 05.01.20 "Jaarplan 2005 Veil igheidsplatform Schiphol" ,

17 februar i 2005.

• VACS 05.01.26 "Aanvullend advies rechtsbescherming bij

incidentmeldingen", 22 februar i 2005.

• Veil igheidsplatform Schiphol, Jaarplan 2004.

• Veil igheidsplatform Schiphol, Jaarplan 2005.

• VROM-Raad, Verantwoorde Risico 's , Vei l ige Ruimte, advies 037, juni

2003.

Wet- en regelgeving

• Beslui t kwali te i tscr i ter ia p lanvorming rampenbestr i jd ing, Beslui t van 18

mei 2004 tot vasts te l l ing van cr i ter ia voor de toets ing van de kwali te i t

van het rampenplan, het rampbestr i jd ingsplan en het beheersplan en to t

vasts te l l ing van eisen omtrent de inhoud van het organisat ieplan, 2004

• Eurocontrol Safety Regulatory Requirements (ESARR).

• Luchthavenindelingsbeslui t .

• Luchthavenverkeersbeslui t .

• Planologische Kernbesliss ing Schiphol en omgeving, 1995.

B i j l ag e 3 6

• Richtl i jn 2003/42/EG van het Europees Par lement en de Raad van 13

juni 2003 inzake de melding van voorval len in de burger luchtvaar t .

• Rijkswet Onderzoeksraad voor vei l igheid.

• Toekomst Nat ionale Luchthaven, Nota vastgesteld door het kabinet ,

17 december 1999.

• Wet luchtvaar t .

• Wijziging van de Brandweerwet 1985, de Wet rampen en zware

ongeval len en de Wet geneeskundige hulpver lening bij rampen in

verband met de bevorder ing van de kwali te i t van de rampenbestr i jd ing

door middel van een planmatige aanpak en de aanscherping van het

provinciale toezicht en to t wijz ig ing van de Wet ambulancevervoer (Wet

kwali te i tsbevorder ing rampenbestr i jd ing) , Nr. 26 644.

• Wijziging van de Wet luchtvaar t ter implementat ie van r icht l i jn nr .

2003/42/EG inzake melding van voorval len in de burger luchtvaar t ,

Nr . 29 977.

B i j l ag e 4 1

Bijlage 4: Afkortingenlijst

5P Polderbaan-conf iguratie

AAS Amsterdam Airpor t Schiphol

ABL Analyse Bureau Luchtvaar tvoorvallen ( IVW)

ACMS Aircraf t Condi t ion Monitor ing System

AMVB Algemene Maatregel Van Bestuur

ANSP Air Navigation Service Provider

AOM Airs ide Operat ions Manager (= havenmeester Schiphol)

ARBO Arbeidsomstandigheden (wet)

ASIS Airs ide Safety Information System

ATC Air Traff ic Control

ATCO Air Traff ic Control Officer

ATCOD Air Traff ic Control Occurrences Data

AVMS Aerodrome Veil igheids Management Systeem

BASIS Bri t ish Airways Safety Information System

BT Beleidsteam (gemeente)

BZK Binnenlandse Zaken en Koninkr i jksre la t ies

COMRT Commando Omgeving Rampterrein

CORT Commando Rampterrein

CRM Crew Resource Management

CTPI Coördinat ie Team Plaats Incident

CVO Commissie van Over leg (AAS)

DCC Departementaal Coördinat iecentrum (Minis ter ie van Verkeer

en Waters taat )

DGG Directoraat Generaal Goederenvervoer : oude benaming van

het huidige DGTL

DGL Directoraat Generaal Luchtvaar t : oude benaming van het

huidige DGTL

DGTL Directoraat-generaal Transport en Luchtvaar t van het

Minis ter ie van Verkeer en Waters taat

ECAC European Civi l Aviat ion Conference

ECCAIRS European Coordinat ion Centre for Aviat ion Incident

Repor t ing System

ESARR Eurocontrol Safety Regulatory Requirement

EU Europese Unie

FAA Federal Aviat ion Administrat ion

FHA Funct ional Hazard Assessment (Eurocontrol)

FOD Foreign Object Damage

B i j l ag e 4 2

FSF Fl ight Safety Foundat ion

GASR Group of Airpor ts and Ground Aids Safety Regulators

GHOR Geneeskundige Hulp bij Ongeval len en Rampen

GPWS Ground Proximity Warning System

IATA Internat ional Air Transpor t Associat ion

IBT Interdepartementaal Beleidsteam (Minis ter ie van BZK)

ICAO Internat ional Civi l Aviat ion Organisat ion

IOOV Inspect ie Openbare Orde en Veil igheid

IOSA Internat ional Air Transpor t Associat ion Operat ional Safety

Audit

ISO Internat ional Standards Organisat ion

IVMS Integraal Vei l igheidsManagement Systeem, voor loper van het

Vei l igheidsplatform Schiphol (VpS)

IVW Inspect ie Verkeer en Waters taat

JAA Joint Aviat ion Authori t ies

JAR-OPS Joint Aviat ion Regulat ions - Operat ions

KLM Koninkl i jke Luchtvaar t Maatschappi j

KVM Kwali te i t en Vei l igheids Management

LCC Low Cost Carr ier

LVNL Luchtverkeers le id ing Neder land

MTOW Maximum Take-Off Weight

NCC Nationaal Coördinat iecentrum (Minis ter ie van BZK)

NLR Nationaal Lucht- en Ruimtevaart laborator ium

OASIS Operat ional Airpor t Safety Information System

OM Openbaar Minis ter ie

OOV Openbare Orde en Veil igheid

OSO Operat ioneel Schiphol Over leg

OT Operat ions team (gemeente)

PKB Planologische Kern Besl iss ing

PRC Performance Review Committee (Eurocontrol)

PSSA Prel iminary System Safety Assessment (Eurocontrol)

RI&E Ris ico Inventar isat ie en Evaluat ie

RIAS Runway Incurs ion Aler t System

RRKL Regelgeving Regionale en Kleine Luchhavens

RVTV Raad voor Transpor tvei l igheid, nu de Onderzoeksraad voor

Vei l igheid

RWS Rijkswaterstaat (Minis ter ie van Verkeer en Waters taat)

SAFA Safety Assessment of Foreign Aircraf t

B i j l ag e 4 3

SAGA Safety Assessment General Aviat ion

SAM Safety Assessment Methodology (Eurocontrol)

SANA Safety Assessment of Nat ional Aircraf t

SAOC Schiphol Airpor t Operator Committee

SARP Standards and Recommended Pract ices

SES Single European Sky

SGHC Schiphol Ground Handlers Committee

SID Standard Instrument Depar ture

SRC Safety Regulat ion Commission (Eurocontrol)

SSA System Safety Assessment (Eurocontrol)

STAR Standard Terminal Arr ival Route

TBE Toezicht Beheerseenheden (IVW)

TLS Target Level of Safety

TMA Terminal Control Area

TRG Total Risk Weight

UDP Universal Daylight Per iod

USOAP Universal Safety Oversight Audit Program (ICAO)

VACS Veil igheids Advies Commissie Schiphol

VEM Veil igheid Eff ic iency Mil ieu (LVNL)

VEMER Veil igheid Eff ic iency Mil ieu Effect Rapportage (LVNL)

VNV Vereniging van Neder landse Verkeersvl iegers

VOP Vliegtuig Opstel Plaats

VOR Veil igheid Observat ie Rondes

VpS Veil igheidsplatform Schiphol

VROM Volkshuisvest ing, Ruimtel i jke Ordening en Milieubeheer

WRO Wet op de Ruimtel i jk Ordening

ZBO Zelfs tandig Bestuur Orgaan

R-04-08-070 Definitief eindrapport - aangepast 310805Eindrapport Veiligheidsadviescommissie Schiphol...

Documents

Transcript of R-04-08-070 Definitief eindrapport - aangepast 310805Eindrapport Veiligheidsadviescommissie Schiphol...