Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg

Psychologische diagnostiekin de gezondheidszorg

Frans Luteijn en Dick Barelds (redactie)

Derde druk

Boom Lemma uitgeversDen Haag2013

Voorwoord

Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg verscheen voor het eerst in2005. De tweede druk, die vooral een update was, volgde in 2008. Dezederde druk is niet alleen een update, maar ook gedeeltelijk een herziening.De doelstelling is hetzelfde gebleven: psychologische diagnostiek in degezondheidszorg geeft een beschrijving van de diagnostiek zoals die op hetbrede gebied van de gezondheidszorg door psychologen plaatsvindt bij vol-wassenen en ouderen. Het traditionele Nederlandse woord ‘diagnostiek’heeft nog steeds de voorkeur boven het Angelsaksische woord ‘assessment’,waarvoor geen goed Nederlands equivalent bestaat, maar de woorden zijnsynoniemen van elkaar. Evenals in vorige drukken van het boek ligt denadruk op psychologische tests, omdat dat de unieke bijdrage is vanpsychologen bij het bedrijven van diagnostiek in de context van andere dis-ciplines, zoals bij medici en maatschappelijk werkers.

De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de tweede druk zijn:• een verkleining van de redactie;• de samenvoeging van twee hoofdstukken die over specifieke vragenlijs-

ten gaan;• een volledig nieuw hoofdstuk over rapportage, waarin ook expliciet de

ethische aspecten van diagnostiek aan bod komen;• de toevoeging van een nieuw hoofdstuk over dynamische profielinterpre-

tatie. Deze vorm van diagnostiek illustreert een werkwijze waarbij explicietwordt uitgegaan van en gewerkt wordt met een van de vele mogelijketheorieën;

• de vervanging van een voorbeeld over indicatiestelling door een voor-beeld van de dynamische profielinterpretatie;

• een update van bijna alle andere hoofdstukken.

Het boek bestaat uit drie delen. In deel I wordt een beschrijving gegeven vanhet denk- en doeproces van de psycholoog. Uitgaande van de empirischecyclus worden in hoofdstuk 1 de vijf basisvragen van diagnostiek behandeld,waarna in hoofdstuk 2 allerlei kwaliteitsaspecten aan de orde komen.In deel II worden eerst de belangrijkste diagnostische methoden besproken:gesprek, observatie, indirecte methoden, intelligentietests, neuropsychologi-sche methoden, persoonlijkheidsvragenlijsten en specifieke vragenlijsten.Vervolgens wordt ingegaan op het gebruik van computers bij diagnostiek

en ethische aspecten en rapportage van diagnostiek. Ten slotte wordt dedynamische profielinterpretatie behandeld.In deel III worden ter illustratie van de stof uit deel I en II vier casussengepresenteerd die afkomstig zijn uit verschillende werkvelden in de gezond-heidszorg.

Er zijn verschillende doelgroepen voor dit boek:• studenten psychologie, (ortho)pedagogie en geestelijke gezondheidkunde,

vooral als literatuur bij cursussen over diagnostiek bij volwassenen;• afgestudeerden die een postdoctorale beroepsopleiding volgen;• in de praktijk werkzame psychologen, (ortho)pedagogen en anderen die

hun kennis willen opfrissen;• personen en studenten van andere disciplines die kennis willen nemen

van psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg bij volwassenen.

F. LuteijnD.P.H. Barelds

6P s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i e k i n d e g e z o n d h e i d s z o r g

Inhoudsopgave

Deel I Fundamentele aspecten van diagnostiek 15

1 Het diagnostisch proces (Patricia Bijttebier, Jan ter Laak enHans Vertommen) 17

1.1 Inleiding 171.2 Stappen van het diagnostisch proces 181.3 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek 20

1.3.1 Onderkenning 201.3.2 Verklaring 211.3.3 Predictie 231.3.4 Indicatie 241.3.5 Evaluatie 25

1.4 De diagnostische cyclus 251.5 Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag 26

1.5.1 Aanmelding 261.5.2 Reflectie van de diagnosticus 281.5.3 Diagnostisch scenario 281.5.4 Het diagnostisch onderzoek 29

1.6 Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) 341.7 Besluit 35

2 Kwaliteit van diagnostiek (Jan ter Laak en Frans Luteijn) 392.1 Inleiding 392.2 Kwaliteitseisen voor referentiekaders, modellen en tests 40

2.2.1 Kwaliteit van de referentiekaders 402.2.2 Kwaliteit van modellen om constructen uit de referentiekaders

af te beelden 432.2.3 Kwaliteit van instrumenten 452.2.4 Hoe hoog moet een betrouwbaarheidscoëfficiënt zijn? 472.2.5 Hoe hoog moet een criterium validiteitscoëfficiënt zijn? 48

2.3 Kwaliteit van het diagnostisch proces 492.3.1 De klinisch versus statistisch georiënteerde diagnosticus 502.3.2 De diagnosticus is een beperkte intuïtieve statisticus 512.3.3 De diagnosticus is een beperkte informatieverwerker 532.3.4 Verdediging van de diagnosticus 54

2.4 Kwaliteit van diagnostiek: verantwoording tegenover publiek, weten-schap en cliënt 562.4.1 Ethische regels 572.4.2 Privacy 582.4.3 Test fairness 58

Deel II Diagnostische methoden en rapportage vandiagnostiek 65

3 Het gesprek (Agnes Scholing en Sako Visser) 673.1 Inleiding 673.2 De plaats en functie van het gesprek in de diagnostische cyclus 673.3 Voorwaarden voor het gesprek 69

3.3.1 De omgeving 703.3.2 Kennis van de gespreksleider 713.3.3 Vaardigheden van de gespreksleider 71

3.4 De inhoud van het gesprek 733.4.1 De aard van de gegevens 733.4.2 De invloed van de leeftijd van de onderzochte op de inhoud

van het gesprek 753.4.3 De wijze van informatieverzameling 76

3.5 Beoordelingsschalen en gestructureerde interviews 773.5.1 Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID-I

en SCID-II) 813.5.2 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) 833.5.3 Overige gestructureerde interviews 833.5.4 Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)/

Present State Examination (PSE) 843.5.5 Health of the Nation Outcome Scales (HONOS) 853.5.6 Overige beoordelingsschalen 85

3.6 De afname van het gesprek 863.6.1 De voorbereiding 863.6.2 Tijdens het gesprek 86

3.7 Mogelijke obstakels tijdens het gesprek 883.7.1 Obstakels bij de gespreksleider 883.7.2 Obstakels bij de cliënt 893.7.3 Obstakels in de interactie 91

3.8 Overige gesprekken tijdens de intakefase 923.8.1 Crisisinterventie 93

8P s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i e k i n d e g e z o n d h e i d s z o r g

3.8.2 Het adviesgesprek 933.8.3 Het slechtnieuwsgesprek 94

3.9 Verslaglegging 95

4 Gedragsobservatie (Agnes Scholing, Paul Emmelkamp enChiquit van Linden van den Heuvell) 99

4.1 Inleiding 994.2 Ongestandaardiseerde observatie 1004.3 Gestandaardiseerde observatie 102

4.3.1 De inhoud van de observaties 1034.3.2 De context waarin de observaties plaatsvinden 1044.3.3 De tijdschaal waarop wordt geobserveerd 1064.3.4 De observator 1064.3.5 De betrouwbaarheid 108

4.4 Gestandaardiseerde observatie bij specifieke verschijnselen 1094.4.1 Angst 1094.4.2 Psychische functiestoornissen 1134.4.3 Ernstige psychopathologie 1134.4.4 Oudere cliënten 1144.4.5 Echtparen 1154.4.6 Overige observatie-instrumenten 118

4.5 Tot slot 119

5 Indirecte methoden (Jozef Corveleyn, Frans Luteijn enPatrick Luyten) 123

5.1 Inleiding 1235.2 Kenmerken van indirecte methoden 1235.3 Soorten indirecte methoden 126

5.3.1 De Rorschach 1265.3.2 De Thematische Apperceptie Test (TAT) 1305.3.3 De Zinaanvultest (ZAT) 1315.3.4 Tekeningen 132

5.4 Interpreteren en interpretatieprocessen 1325.5 Evaluatie en gebruik van indirecte methoden 133

6 Intelligentie en intelligentietests (Roy Kessels enFrans Luteijn) 139

6.1 Inleiding 1396.1.1 Definitie en geschiedenis 1396.1.2 Theorieën 140

9I n h o u d s o p g a v e

6.1.3 Het meten van intelligentie 1416.2 Intelligentietests 142

6.2.1 Wechsler Adult Intelligence Scale-IV (WAIS-IV-NL) 1426.2.2 Groninger Intelligentie Test-2 (GIT-2) 1446.2.3 Kaufman Intelligentietest voor Adolescenten en Volwassenen

(KAIT) 1466.2.4 Raven Progressive Matrices 1486.2.5 Nederlandse Leestest voor Volwassenenen (NLV) 151

6.3 Intelligentietests in de praktijk 1526.3.1 Het IQ als ‘absoluut getal’ 1526.3.2 Intelligentie en opleidingsniveau 1556.3.3 Neuropsychologische stoornissen 1566.3.4 Profielanalyses 158

7 Neuropsychologische vragen en methoden(Martine van Zandvoort) 165

7.1 Inleiding 1657.2 Mogelijke misverstanden 1707.3 Soorten vraagstellingen 1727.4 Meetinstrumenten 176

7.4.1 Niveau- en screeningtests 1777.4.2 Cognitieve tests 1797.4.3 Emotionele en persoonlijkheidsproblematiek 1877.4.4 Klinimetrische methoden 188

7.5 Interpretatieproblemen 1897.5.1 Testvoorwaarden 1897.5.2 Premorbide functioneren 1907.5.3 Multiconditionaliteit 1917.5.4 Sensitiviteit en specificiteit 193

8 Persoonlijkheidsvragenlijsten (Frans Luteijn, Jan ter Laak enDick Barelds) 199

8.1 Inleiding 1998.2 Kenmerken en principes van persoonlijkheidsvragenlijsten 1998.3 Enkele belangrijke persoonlijkheidsvragenlijsten 205

8.3.1 De Amsterdamse Biografische Vragenlijst (ABV) 2068.3.2 De Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst-2 (NPV-2) 2078.3.3 De Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering

Test (NPST) 2088.3.4 Persoonlijkheidsvragenlijsten en de Big Five 209

10P s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i e k i n d e g e z o n d h e i d s z o r g

8.3.5 De Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2(MMPI-2) 212

8.3.6 De Temperament and Character Inventory (TCI) 2148.4 Het gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten in de

gezondheidszorg 2158.4.1 Onderkenningsvragen 2158.4.2 Verklaringsvragen 2178.4.3 Predictievragen 2178.4.4 Indicatievragen 2178.4.5 Evaluatievragen 218

8.5 Besluit 218

9 Algemene en specifieke vragenlijsten voor het meten van psycho-pathologische klachten (Dick Barelds en Willem Arrindell) 223

9.1 Algemene psychopathologievragenlijsten 2249.1.1 Symptom Checklist (SCL-90-R) 2249.1.2 Brief Symptom Inventory (BSI en BSI-18) 2279.1.3 Vierdimensionele Klachtenlijst (4DKL) 2289.1.4 General Health Questionnaire (GHQ) 229

9.2 Specifieke vragenlijsten 2309.2.1 Angst en depressie 2319.2.2 Relatiekwaliteit: de Nederlandse Relatievragenlijst

(NRV) 2359.2.3 Stress, PTSS en coping 2379.2.4 Vijandigheid: de Buss-Durkee Hostility Inventory

(BDHI) 2419.2.5 Eetgedrag en eetstoornissen 242

9.3 Het gebruik van algemene psychopathologievragenlijsten in degezondheidszorg 244

9.4 Het gebruik van specifieke vragenlijsten in de gezondheidszorg 2459.4.1 Onderkenningsvragen 2459.4.2 Verklaringsvragen 2469.4.3 Predictievragen 2469.4.4 Indicatievragen 2469.4.5 Evaluatievragen 247

9.5 Conclusie 247

10 Klinische computerdiagnostiek (Dick Barelds) 25310.1 Inleiding 25310.2 Voordelen en nadelen van computerdiagnostiek 256

11I n h o u d s o p g a v e

10.2.1 Voordelen van computerdiagnostiek 25610.2.2 Nadelen van computerdiagnostiek 258

10.3 Equivalentie van computertests en paper-and-pencil tests 26010.4 Adaptief testen 26210.5 Online tests 26510.6 Conclusie 267

11 Ethische aspecten en rapportage vandiagnostiek (Frans Luteijn) 271

11.1 Inleiding 27111.2 Ethische regels bij diagnostiek 271

11.2.1 De opdrachtrelatie 27211.2.2 De deskundigheid van de psycholoog 27211.2.3 Vertrouwelijkheid 27311.2.4 Vrijwillige deelname en het verstrekken van informatie 27411.2.5 De praktische gang van zaken bij een PO 275

11.3 Rapportage van diagnostiek 27711.3.1 Schriftelijke rapportage 27711.3.2 Mondelinge rapportage 285

11.4 Besluit 287

12 Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van theorie-gestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse Verkorte MMPI(NVM) (Liesbeth Eurelings-Bontekoe en William Snellen) 289

12.1 Inleiding 28912.2 Descriptieve versus structurele diagnostiek 290

12.2.1 Persoonlijkheidsorganisatie 29212.3 Het belang van traitmodellen voor de

persoonlijkheidsdiagnostiek 29212.4 De rationale achter de Theoriegestuurde Dynamische Profielinterpre-

tatie van de Nederlandse Verkorte MMPI 29412.5 Theoriegestuurde betekenisverlening aan de verschillende schalen van

de NVM binnen de DTP 30012.5.1 Soortgenootvaliditeit, inclusief moderatie en contextgebonden

betekenis 30012.5.2 Constructvaliditeit 30212.5.3 Incrementele validiteit van het profiel 306

12.6 De werkwijze van de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpre-tatie van de NVM 307

12P s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i e k i n d e g e z o n d h e i d s z o r g

12.7 Beknopte samenvatting van enkele studies naar de waarde van deDTP van de NVM 309

12.8 Beperkingen 31212.9 Tot slot 313

Deel III Voorbeelden van psychologische diagnostiek in degezondheidszorg 319

13 Een psychodiagnostische casus (Lucas Hamelinck) 32113.1 Inleiding 32113.2 Aanmelding 322

13.2.1 Aanvraag 32213.2.2 Hulpvraag 326

13.3 Reflectie van de diagnosticus 32713.4 Diagnostisch scenario 328

13.4.1 Een voorlopige theorie 32813.4.2 Hypothesen en onderzoeksmiddelen 329

13.5 Diagnostisch onderzoek 33313.5.1 Toetsen van de hypothesen 33313.5.2 Argumentatie en integratie 339

13.6 Verslagvoering 341

14 Het diagnostisch proces bij vragen rond dementie(Han Diesfeldt) 343

14.1 Inleiding 34314.2 Wat is er aan de hand? De onderkenningsvraag 34514.3 Wat gaat er gebeuren? De predictievraag 35114.4 Hoe kan ik dit begrijpen? De verklaringsvraag 35214.5 Wat moet er gedaan worden? De indicatievraag 357

14.5.1 Ongeschikt voor dagbehandeling 35714.6 Wat is er veranderd? De evaluatievraag 36214.7 Besluit 365

15 Het forensisch psychodiagnostisch onderzoek in het geval van eenbrandstichter (Corine de Ruiter) 369

15.1 Inleiding 36915.2 De onderkenningsvraag 37015.3 De verklaringsvraag 37215.4 De indicatievraag 373

13I n h o u d s o p g a v e

15.5 De predictievraag 37415.6 De evaluatievraag 37415.7 Besluit 384

16 Illustratie van de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpre-tatie aan de hand van een praktijkvoorbeeld (Liesbeth Eurelings-Bontekoe en William Snellen) 389

16.1 Inleiding 38916.2 Aanmeldingsklachten en eerdere psychiatrische diagnostiek 39016.3 Voorgeschiedenis 391

16.3.1 Huidige leefsituatie 39116.4 Reden verwijzing voor huidig psychodiagnostisch onderzoek 391

16.4.1 Vraagstelling 39116.5 Gesprek met patiënte 39116.6 Onderkennende beschrijvende persoonlijkheidsdiagnostiek met

behulp van een DSM-IV As-II self report screener en semigestructu-reerd interview 393

16.7 Verklarende diagnostiek met behulp van de TheoriegestuurdeDynamische Profielinterpretatie van de NVM 39416.7.1 MMPI-2 39616.7.2 Thematische Apperceptie Test (TAT) 397

16.8 Reflectie op het materiaal 40016.9 Beantwoording van de vraagstelling en samenvatting van de verkla-

rende diagnostiek 40216.10 Aanbevelingen voor het behandelbeleid 40416.11 Toegevoegde waarde van de DTP van de NVM 405

Register 409

Over de auteurs 417

14P s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i e k i n d e g e z o n d h e i d s z o r g

I FUNDAMENTELE ASPECTEN VANDIAGNOSTIEK

1Het diagnostisch proces

Patricia Bijttebier, Jan ter Laak en Hans Vertommen

1.1 Inleiding

De klinische psychodiagnostiek is in tegenstelling tot behandeling een exclu-sief specialisme van de klinisch psycholoog. Deze activiteit was een tijdlangniet populair, omdat ze als een saaie, tijdrovende bezigheid werd beleefd,die mensen in hokjes plaatste op basis van onbetrouwbare projectieve tech-nieken en ellenlange vragenlijsten. De klinisch psycholoog profileerde zichliever als therapeut dan als diagnosticus. Sinds enige tijd is er hernieuwdebelangstelling voor diagnostische activiteiten. Men is het erover eens dateen grondige diagnostiek van de problemen en klachten van de cliënt voor-waarde is voor adequate hulpverlening.

Het analyseren van problemen, het zoeken naar verklaringen hiervoor enhet proberen de problemen op te lossen is eigen aan de mens. Om echterte kunnen spreken van klinische psychodiagnostiek is meer nodig. Het iseen professionele activiteit die steunt op drie elementen: theorievormingover de problemen/klachten en problematische gedragingen, operationalisa-tie en meting daarvan, en toepassing van relevante diagnostische methoden.De kwaliteit van de drie elementen berust op conceptueel en empirischonderzoek (De Bruyn et al., 1995; Ter Laak, 2011). Dat houdt in dat hypo-thesen over gedragingen, cognities en emoties/motivaties geformuleerdworden op basis van een theorie, geoperationaliseerd, gemeten en getoetstworden in een gefaseerd diagnostisch proces. Dit is een wetenschappelijkgereglementeerd denk- en doeproces dat tot verantwoorde uitspraken overgedragingen of problemen van de cliënt leidt. Het omvat voorschriften dieomslachtig kunnen lijken voor de praktiserende diagnosticus in zijn dage-lijkse praktijk; niettemin biedt het een kader en systematiek om gefaseerd,complexe diagnostische problemen te analyseren.

In dit hoofdstuk worden eerst de opeenvolgende stappen van het psychodiag-nostisch proces beschreven. Daarna formuleren we vijf basisvragen waartoe

de meeste vragen van cliënten, verwijzers en diagnostici herleid kunnenworden. Vervolgens bespreken we de empirische cyclus, die de methodolo-gische basisstructuur is voor het verantwoord beoefenen van psychodiagnos-tiek. We beschrijven het verloop van het diagnostisch proces van deaanmelding tot het verslag. Ten slotte worden Diagnose Behandel Combina-ties (DBC’s) beschreven en becommentarieerd.

1.2 Stappen van het diagnostisch proces

Een klinisch psychodiagnostisch onderzoek begint meestal met een doorver-wijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar soms ook met een directevraag van de cliënt zelf aan de diagnosticus. De diagnosticus analyseertzowel de hulpvraag van de cliënt als de aanvraag van de verwijzer. Dezehoeven niet dezelfde te zijn. De hulpvraag van de cliënt kan bijvoorbeeldluiden dat hij van zijn dwangmatige gedrag af wil, terwijl de verwijzer wilweten of er van een obsessief-compulsieve stoornis sprake is. De vragenvan de verwijzer en de cliënt vormen het vertrekpunt; daarnaast formuleertde diagnosticus zelf ook vragen die opduiken tijdens het kennismakingsge-sprek met de cliënt. Hij kan bijvoorbeeld het vermoeden krijgen dat hetprobleemgedrag veeleer op een depressie verwijst. In het hier genoemdevoorbeeld leidt de analyse tot drie vragen: (1) Is het een obsessief-compul-sieve stoornis? (2) Welke factoren hebben een eventueel aanwezige stoornisveroorzaakt en welke factoren houden die in stand? En (3): welke behande-ling is aangewezen voor deze cliënt? De diagnosticus stelt op basis van dezevragen een diagnostisch scenario op dat een voorlopige theorie bevat overde cliënt, waarin beschreven wordt wat de problemen zijn van de cliënt enhoe ze verklaard kunnen worden. Het toetsen van deze theorie vereist vijfdiagnostische handelingen: (1) De voorlopige theorie wordt omgezet in con-crete hypothesen. (2) Een specifiek onderzoeksinstrumentarium wordt geko-zen dat de geformuleerde hypothesen kan ondersteunen dan wel verwerpen.(3) Er worden voorspellingen gedaan over resultaten of uitkomsten op ditinstrumentarium, zodat op voorhand duidelijk is wanneer de hypothesenaanvaard of verworpen zullen worden. (4) Instrumenten worden afgenomenen verwerkt. En (5): op grond van de verkregen resultaten worden de hypo-thesen op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen. Dit leidt tot dediagnostische conclusie.

Het diagnostisch proces kan als volgt schematisch voorgesteld worden (ziefiguur 1.1).

18F u n d am e n t e l e a s p e c t e n v a n d i a g n o s t i e k

AANMELDING

DIAGNOSTISCH SCENARIO– indeling in grondvragen– formuleren van theorie

REFLECTIE VAN DEDIAGNOSTICUS

RAPPORTERING

stop

stop

stop

– hulpvraag hulpvraaganalyse exploratie van problemen

– aanvraag aanvraaganalyse dossierstudie

integratie

exploratie

inductie

deductie

toetsing

evaluatie

onderkenning verklaring predictie indicatie evaluatiehypothesenkeuze instrumentariumtoetsbarevoorspellingenafname enverwerking

argumentatie

Figuur 1.1 Het diagnostisch proces

19H e t d i a g n o s t i s c h p r o c e s

1.3 Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek

De meeste vragen van cliënten, verwijzers en psychodiagnostici kunnen her-leid worden tot vijf basisvragen. Deze hebben betrekking op:1 onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat mis;2 verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand;3 predictie: hoe zullen de problemen van de cliënt zich in de toekomst ver-

der ontwikkelen;4 indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden;5 evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de inter-

ventie?

Bij elke basisvraag is een deel van het kennisbestand (knowledge base) vande psychologie relevant. Dat draagt ertoe bij dat de diagnosticus de vraagwetenschappelijk en professioneel kan beantwoorden.

1.3.1 Onderkenning

Om zicht te krijgen op het probleem van de cliënt brengt de diagnosticuszowel de klachten als de adequate gedragingen van de cliënt en/of zijnomgeving in kaart. Onderkenning bevat (a) inventarisatie en beschrijving;(b) ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters of stoornis-sen; en (c) inschatting van de ernst van het probleemgedrag (De Bruyn etal., 1995). Onderkenning kan plaatsvinden door te vergelijken met eenvooraf bepaalde standaard (criteriumgericht meten), een representatieve ver-gelijkingsgroep (normgericht meten) en met het individu zelf, bijvoorbeeldop een eerder moment (ipsatief meten). Ook relevant in deze context is hetonderscheid tussen classificatie en diagnostische vergelijking (Van Yperen &Hirs, 1995). Bij classificatie wordt het klinische beeld ondergebracht bij eentype problemen. Deze kan worden uitgevoerd volgens een alles-of-niets- ofmeer-of-minderprincipe. Bij diagnostische formulering daarentegen staathet individu met zijn unieke klinische beeld centraal. Voorbeelden van clas-sificatie zijn de DSM-categorieën (alles-of-nietsprincipe: de cliënt wordtingedeeld in een categorie) en de dimensies van klachten- en persoonlijk-heidsvragenlijsten (meer-of-minder principe: de cliënt krijgt een profiel vanscores op een aantal dimensies). Voor het eerdergenoemde voorbeeld gaatmen dan na of de klachten van de cliënt passen in de DSM-IV-categorie‘obsessief-compulsieve stoornis’ (alles-of-nietsprincipe) of men bepaalt descore op een vragenlijst die de dimensie obsessief-compulsief gedrag meet(meer-of-minderprincipe). Een voorbeeld van diagnostische formulering is

20F u n d am e n t e l e a s p e c t e n v a n d i a g n o s t i e k

de holistische theorie, zoals die vaak wordt gebruikt in de gedragstherapie,waarin functionele, theoretisch geëxpliciteerde relaties tussen probleemge-dragingen onderling en de context centraal staan (Orlemans et al., 1995).Onze cliënt vertoont bijvoorbeeld naast dwangmatig gedrag ook dwangge-dachten en deze zijn functioneel identiek, omdat ze beide teruggaan op eenen dezelfde angst-arousal. Tevens is er sprake van een verband tussen hetdwangmatige gedrag en huwelijksproblemen als de relatie met de partnerten gevolge van de klachten verstoord is geraakt.

Tegenover de voorkeur in de klinische praktijk om psychiatrische diagnoseste stellen met behulp van de DSM-categorieën, wordt hier een aanpakbepleit waarbij onderkenning niet alleen leidt tot categoriseren vanprobleemgedrag in termen van stoornissen, maar ook tot het beschrijvenvan het individu aan de hand van specifieke kenmerken, dimensies en speci-fieke wijzen van functioneren. Beide wijzen van aanpak hebben voor- ennadelen. Classificatie leidt tot ‘labeling’, die beperkt is en vaak aanleidinggeeft tot het vaststellen van comorbiditeit, maar die de communicatie tussendeskundigen vergemakkelijkt. Diagnostische formulering doet recht aan deuniciteit van het individu door een beschrijving van de client en zijn con-text. Deze helpt de therapieplanning, maar empirische ondersteuning ont-breekt soms. Bij diagnostische formulering wordt meestal tegelijkertijdonderkend en verklaard.

1.3.2 Verklaring

Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een (gedrags)pro-bleem is. Dit bevat: (1) het (deel)probleem; (2) condities die het optredenvan het probleem verklaren; en (3) de relatie tussen 1 en 2 in termen van‘omdat’ of ‘doordat’.

Verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:1 de locus, dat wil zeggen de persoon of de situatie. Bij persoonsgerichte

verklaringen ligt de verklaringsfactor in de persoon zelf. Dit doet zichvoor als het gedrag los van de context bekeken wordt. Bij een bekendecontext kan de verklaring situatiegericht zijn. De verklarende gebeurtenis-sen kunnen (a) aan het te verklaren gedrag voorafgaan of (b) erop volgen;

2 de aard van controle. Men kan spreken over oorzaak, dat wil zeggen doorvoorafgaande condities bepaald, maar ook over reden, dat wil zeggendoor een vrijwillige of intentionele keuze bepaald. Oorzaken verklarengedrag en redenen maken gedrag begrijpelijk. Een voorbeeld: als iemand

21H e t d i a g n o s t i s c h p r o c e s

bij het plukken van kersen uit een boom valt, dan is de zwaartekracht deoorzaak van die val; de roekeloosheid bij het plukken is de reden. Oor-zaak en reden vormen geen dichotomie, maar een continuüm. Als hetgedrag van een persoon bijvoorbeeld verklaard wordt vanuit ‘intense pas-sie’, dan kan dit betekenen dat het gedrag daardoor gedetermineerdwordt (oorzaak), maar ook dat deze verklaringsfactor betekenis/zin geeftaan het gedrag (reden);

3 synchrone en diachrone verklaringscondities. Synchrone verklaringscon-dities vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag; diachronedaarentegen gaan aan dat gedrag vooraf. Zo is in de psychoanalytischediagnostiek de structurele verklaring (bijvoorbeeld egozwakte of eenborderlineorganisatie) synchroon en de psychogenetische verklaring(bijvoorbeeld orale fixatie of problemen in de individuatie-separatiefase)diachroon;

4 inducerende en continuerende condities. Inducerende condities doen eengedragsprobleem ontstaan en continuerende condities houden hetgedragsprobleem in stand.

Hiervoor zijn vier mogelijke types van verklaringen voor probleemgedragvermeld en het is belangrijk dat de diagnosticus weet heeft van deze moge-lijkheden, zodat hij niet steeds maar met één type verklaring rekeninghoudt. Voorts passen sommige verklaringen beter bij specifieke doelen vandiagnostiek en therapie dan andere. Praktisch gezien kan men bij de behan-deling van een probleem het best zoeken naar factoren in de huidige situatiedie het probleem in stand houden, want deze kan men mogelijk beïnvloeden.Voor het opstellen van verklaringshypothesen maken we gebruik van psy-chologische theorieën en constructen. Ondanks het feit dat er meer verkla-rende theorieën voor een bepaald gedragsprobleem zijn, hebben sommigediagnostici de neiging bij hun verklaring vanuit één specifieke theorie tewerken. Dit stuurt en beperkt het diagnostisch proces en vooral de indica-tiestelling.

Sommige professionals streven naar een algemeen aanvaarde, overkoepe-lende theorie. Deze zou tegelijkertijd situationele invloeden, persoonsken-merken, ontwikkeling en systeempatronen in kaart moeten brengen, samenmet biologische invloeden. Verschillende handboeken pogen dit te realiserenen kiezen voor een eclectische theorie, waarbij verschillende theorieën enconcepten elkaar aanvullen en elkaars beperkingen aan het licht brengen.Voorbeelden daarvan zijn te vinden bij Vandereycken et al. (1990) en Ever-aerd et al. (1993).

22F u n d am e n t e l e a s p e c t e n v a n d i a g n o s t i e k

1.3.3 Predictie

Bij predictie gaat het erom uitspraken te doen over het probleemgedrag inde toekomst. Het is een kansuitspraak, bijvoorbeeld de kans op volledigewerkhervatting na een hersentrauma, de kans dat de cliënt een gevaar isvoor andere personen, de kans op zelfmoord en de kans op slagen van eenbepaalde behandeling. Deze kans bepaalt mede het behandelingsvoorstel,bijvoorbeeld opname of ambulante behandeling, korte- of langetermijnbe-handeling, of het opleggen van beperkende voorwaarden.Predictie betreft een verband tussen een predictor en een criterium. De pre-dictor is het nu aanwezige gedrag en het criterium het toekomstige gedrag.Op basis van onderzoek kan de relatie bekend zijn, maar voor specifiekerelaties tussen het gedrag van een cliënt nu en later moet die soms nogbepaald worden. In de praktijk van onderzoek zijn verbanden (correlaties)nooit perfect en bijgevolg kan men slechts de kans bepalen dat gedragingenzich in een bepaalde populatie (en niet in een cliënt) samen zullen voor-doen. Maris (1992) verkiest daarom de term ‘inschatten van het risico’boven ‘prediceren’.

De diagnosticus moet soms een antwoord geven op een praktische vraag,terwijl de empirische evidentie ontoereikend is. In dat geval moet de diag-nosticus gebruikmaken van een betekenismodel of van de klinische predic-tie, waarbij hij beslist welke informatie hij bij de predictie betrekt en hoehij die integreert op een intuïtieve wijze. Het is altijd nuttig om daarbij zoveel mogelijk resultaten van onderzoek, vooral meta-analyses, te betrekken.Zo blijkt bijvoorbeeld dat de klinische predictie van het suïcidale risico vaneen cliënt aan trefzekerheid wint wanneer de psychische pijn van de cliëntgeschat wordt en zijn pijntolerantiedrempel bepaald wordt (Maltsberger,1992). Ten slotte geldt hier dat twee (en liefst meer) meer weten dan een.Intervisie is in deze omstandigheden dan ook van groot belang.

De foutenmarges (standaardfouten van een schatting) zijn bij predictie vaakzo groot, dat de hoge verwachtingen vanuit juridische en andere maatschap-pelijke contexten niet ingelost kunnen worden. Zo wordt bijvoorbeeld bijprocedures voor de toewijzing van voogdij (hoederecht) bij een echtschei-ding, voor voorlopige invrijheidstelling en vaststelling van blijvende schadena een trauma, erop aangedrongen voorspellingen met een zo groot moge-lijke mate van zekerheid te doen. Een nadeel van dergelijke voorspellingenis echter dat ze antitherapeutisch kunnen werken, omdat ze een toestandvastleggen zonder rekening te houden met de mogelijkheid van toekomstigeveranderingen.

23H e t d i a g n o s t i s c h p r o c e s

1.3.4 Indicatie

Indicatie gaat over de vraag of de cliënt een behandeling nodig heeft en zoja, welke hulpverlener en hulpverlening het meest geschikt is voor dezecliënt met dit probleem. Indicatie heeft het karakter van een oriëntatie, eenzoekproces naar welke behandeling en welke hulpverlener het best bij deklachten, problemen, eigenschappen en voorkeuren van de cliënt passen.Het is niet zozeer een selectie, dat wil zeggen of een bepaalde hulpverleningal of niet mogelijk en aangewezen is. Dit laatste is veeleer de taak van debehandelaar. Om tot indicatie over te gaan moeten de stappen van verkla-ring en predictie afgerond zijn. Er komen echter drie elementen bij:1 Kennis over behandelingen en behandelaars. De geschiktheidsvereisten

voor behandelingen en behandelaars zijn niet duidelijk, onder meeromdat veel behandelingen niet helder gedefinieerd zijn. Uitzonderingenzijn ambulante versus residentiële behandeling; psychotherapeutische ver-sus farmacologische behandeling en individuele versus groepstherapeuti-sche behandeling (Vertommen & Van Audenhove, 1986).

2 Kennis over het relatieve nut van behandelingen. Er zijn veel outcome-studies, maar deze zijn vaak niet specifiek genoeg om uitspraken overconcrete therapeutische interventies en typen cliënten te onderbouwen.Het werk van Vervaeke en Emmelkamp (1998) vormt een uitzonderingen biedt een overzicht van outcome-studies bij onder meer geprotocol-leerde therapieën voor angst- en stemmingsstoornissen. Meta-analysesover effectieve ingrediënten van verschillende therapieën kunnen behulp-zaam zijn bij het kiezen van een behandeling. Daarnaast is er veel bekendover de effectgroottes van allerlei behandelingen: deze variëren nogal enzijn doorgaans bescheiden (minder dan .70 SD; Cuijpers et al., 2008).

3 Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. De kansbestaat dat een cliënt een advies niet opvolgt als de voorgestelde behan-deling afwijkt van zijn voorkeur. Er is een indicatiestrategie ontwikkelddie rekening houdt met voorkeuren van de cliënt (Vertommen & VanAudenhove, 1986). De strategie bevat vier principes: (1) het cliëntper-spectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd; (2) de diagnosticus ver-strekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen enbehandelaars; (3) de verwachtingen en voorkeuren van de cliënt wordenvergeleken met wat de diagnosticus geschikt en nuttig acht en in eenonderling overleg worden een aantal mogelijke behandelingen geformu-leerd die beiden aanvaarden; en (4) de cliënt kiest een behandelaar eneen behandeling uit.

24F u n d am e n t e l e a s p e c t e n v a n d i a g n o s t i e k

1.3.5 Evaluatie

Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats opbasis van het verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten vande behandeling. Hierbij wordt vastgesteld of (1) in de therapie rekeninggehouden is met de diagnose en met het behandelingsvoorstel – als dat niethet geval is, is het diagnostisch proces overbodig geweest – en (2) of hetproces en de behandeling de verandering van gedrag en beleven bewerkstel-ligd heeft. Dit kan op twee wijzen gebeuren. Men kan vaststellen of deklachten of problemen in de gewenste mate afnemen zonder zich uit tespreken of de veranderingen door de therapie teweeggebracht zijn, of menkan aantonen dat de veranderingen door de therapie veroorzaakt zijn,bijvoorbeeld met behulp van n = 1 designs die vooral ontwikkeld zijn in degedragstherapie (Orlemans et al., 1995).

1.4 De diagnostische cyclus

Een manier om het psychodiagnostisch proces te reglementeren en te disci-plineren is om het op te bouwen volgens de empirische cyclus van weten-schappelijk onderzoek (De Groot, 1961, 1994). Deze cyclus is een modelvoor het wetenschappelijk verantwoord beantwoorden van vragen. Hijbestaat uit observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie.1 Observatie is het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waar-

uit gedachten over de totstandkoming en het voortduren van probleem-gedrag gevormd worden.

2 Inductie omvat de formulering van theorie en hypothesen over hetgedrag.

3 Uit die hypothesen worden in de fase van de deductie toetsbare voorspel-lingen afgeleid.

4 In de toetsingsfase wordt aan de hand van nieuw materiaal nagegaan ofde voorspellingen juist of onjuist zijn.

5 Het voorgaande leidt ten slotte tot de evaluatie.

De empirische cyclus van De Groot is in eerste instantie een grondschemavoor wetenschappelijk onderzoek en niet voor de psychodiagnostische prak-tijk. De vijf fasen van de empirische cyclus zijn dan ook slechts in rudimen-taire vorm terug te vinden in de psychodiagnostische praktijk (Kooreman,2006). De eigen dynamiek van het klinisch diagnostisch onderzoek is vooralin Nederland en België erkend en concreet uitgewerkt (Van Strien, 1984,1986; Hofstee, 1990; Carlier & Schoorl, 1990; De Bruyn, 1992b; Kievit &

25H e t d i a g n o s t i s c h p r o c e s

Tak, 1992; Pameijer, 1993; Vertommen, 1996; Westenberg & Koele, 1993).Dat onderzoek wordt beschreven in paragraaf 1.5.

1.5 Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag

1.5.1 Aanmelding

Zoals gezegd, valt de aanvraag van de verwijzer niet zonder meer samenmet de hulpvraag van de cliënt. De laatste vraagt meestal om de oplossingvan zijn probleem, terwijl de verwijzer veeleer een onderkenning, verklaring,predictie of advies in verband met de behandeling wil. Als eerste taak analy-seert en specificeert de diagnosticus de aanvraag en de hulpvraag. Daarnaastraadpleegt hij dossiergegevens.

Analyse van de aanvraag leidt enerzijds tot informatie over de verwijzer enanderzijds over het type en de inhoud van de aanvraag.1 Informatie over de verwijzer omvat verschillende elementen. (a) In de

eerste plaats is het belangrijk het referentiekader van de verwijzer te ken-nen. Dit kader omvat diens visie op het gedrag en functioneren van decliënt. Deze visie is mee gevormd door zijn opleiding en ervaring. Dediagnosticus moet enigszins vertrouwd zijn met de modellen en begrip-pen die door de vertegenwoordigers van de verschillende disciplinesgehanteerd worden. (b) Daarnaast leidt de analyse van de aanvraag toteen verduidelijking van de relatie tussen diagnosticus en verwijzer. Somsis de verwijzer lid van een team, afdeling of kliniek waartoe ook de diag-nosticus behoort, en soms niet, bijvoorbeeld bij een extramurale aan-vraag. Daarnaast verschaft kennis van de aard van de setting somsinformatie over inhoud en ernst van de problematiek en over de functievan het onderzoek (vergelijk bijvoorbeeld residentiële met ambulante set-tings). Ook geeft kennis van de setting een indicatie over het gebruik vande gegevens (vergelijk bijvoorbeeld gegevens met het oog op de behande-ling en met het oog op juridische beslissingen). (c) Verder is het in eenaantal gevallen belangrijk een onderscheid te maken tussen de feitelijkeen eigenlijke verwijzer. De eerste vraagt om een onderzoek uit te voeren,terwijl de tweede het initiatief neemt (vergelijk bijvoorbeeld expertiseon-derzoek met als feitelijke verwijzer de psychiater en als eigenlijke verwij-zer een rechtbank of een verzekeringsmaatschappij). (d) Ten slotteverschillen verwijzers van elkaar in de aard en uitgebreidheid van debevoegdheden waarover zij beschikken. Een psychiater kan bijvoorbeeldbeslissen in welke afdeling de cliënt terechtkomt. Een intakeverantwoor-

26F u n d am e n t e l e a s p e c t e n v a n d i a g n o s t i e k

delijke van een consultatiedienst heeft daarentegen alleen een adviserendebevoegdheid. Hij kan ouders adviseren over de schoolkeuze van hun kindof de cliënt een psychiatrisch consult aanraden voor de medicamenteuzebehandeling.

2 De analyse van de aanvraag is er ook op gericht kennis te nemen van hettype en de inhoud van de aanvraag. (a) De aanvraag van de verwijzerkan open of gesloten zijn. In het eerste geval formuleert hij zelf noggeen hypothesen met betrekking tot de problematiek; in het tweede gevaldoet hij dat wel. (b) De inhoud van een aanvraag hangt ten dele samenmet de setting van waaruit de aanvraag afkomstig is. In ambulantediensten en eerstelijnscentra zijn aanvragen doorgaans vrij specifiek(bijvoorbeeld: zijn de klachten van deze cliënt te kaderen in een fobie ofin relationele of seksuele problemen?). In residentiële psychiatrische cen-tra daarentegen gaat het vaak over een complexere problematiek, zoalsdiagnostische categorisering en exploratie van achterliggende factorenvan een stoornis. (c) De aanvragen kunnen worden ingedeeld volgens deeerdergenoemde vijf basisvragen. Daarbij kunnen deze basisvragen ook incombinatie voorkomen, bijvoorbeeld: wat is er aan de hand, hoe kan ikdit begrijpen en wat moet er gedaan worden?De analyse wordt gesteund door (a) wat de verwijzer al weet over decliënt: informatie over het functioneren van de cliënt helpt om de ernstvan de problematiek in te schatten en na te gaan of verwijzer en cliënthet wel of niet eens zijn over zijn functioneren. (b) Ten slotte helpt deanalyse om uit te maken of de cliënt zichzelf heeft aangemeld bij de ver-wijzer of niet en of hij met het onderzoek instemt.

De analyse van de hulpvraag omvat onder meer de exploratie van de bele-vingswereld van de cliënt. In een kennismakingsgesprek wordt de houdingvan de cliënt tegenover het onderzoek onderzocht: komt de cliënt al danniet uit eigen beweging, stemt hij in met een diagnostisch onderzoek? Ookwordt de inhoud van zijn probleem bepaald: heeft hij een duidelijke hulp-vraag, wat is het voornaamste probleemdomein (bijvoorbeeld relaties, zelf-beleving of functioneren thuis, op school of in het werk)? Er wordtdoorgevraagd over de klachten van de cliënt, hoe ze ontstaan zijn, hoe zezich ontwikkelden en welke factoren hierbij een rol hebben gespeeld. Tenslotte wordt aan de cliënt gevraagd wie het beste kan helpen en wat hetresultaat van een interventie zou moeten zijn. Deze exploratie verloopt bijvoorkeur zo open mogelijk door middel van een interview, maar ook brede-bandscreeningsinstrumenten kunnen gebruikt worden. Bij volwassenen kanmen denken aan de Multimodale Anamnese voor Psychotherapie (MAP;

27H e t d i a g n o s t i s c h p r o c e s