Priapisme

“Priapism is a persistent erection that continues hours byond, or is unrelated to, sexual stimulation”

Fysiologie erectie

• Ischemisch Emergency!– Low-flow

• Non-ischemisch– High-flow

• Fluttering/recurrent ischemisc– Low-flow Emergency!

Types

Etiologie

• Idiopatisch• Medicatie, alcohol• (Perineaal) trauma• Maligniteit

– (Non) haemotologisch

• Benigne haematologisch– Sickle cell anaemie

• 23 % volwassenen• 63 % kinderen

Erectie > 4-6 uur

Ischemisch – non ischemischPijn ?

Lichamelijk onderzoekBloedgas – haematologie

DuplexIschemischNon-

ischemisch

Hematologische Oorzaak ?

Aspiratie + Injectie Adrenaline of

Methyleen blauw1cc, na 3-5 min herhalen

Max 1 uur proberenAlleen zinvol <12 uur

Corporoglanulair shunt op OK

Aspiratie alleen diagnostisch

Observatie

Arteriële embolisatie

Stuttering ?

Episode als bij ischemisch

Voorkom recidief

HormonaalZelf injectie adrenaline

Ziekte specifiek

Sickel-cel:Oxygenatie

HydratieAlkalinisatieAnalgesie

Wissel-transfusieBron:

Keoghane et al, BJU Int 2002. 90; 149-154

The managment of priapism – AUA 2003

Etiologie

• Intracaverneuze injectie– Overdosis

• 5,3 % bij start• 0,4 % thuis

• Neurologisch– ‘Hanging Victims’– Lumbale stenose, cauda equina compressie,

dwarslesie, hernia• Parasympatische overactiviteit of• Gebrek sympatische remming

• Malignancy-associated– Hematologic malignancies

• Acute lymphoblastic leukemia• Chronic myeloid leukemia

– Nonhematologic malignancies• Locally invasive: bladder cancer, prostate cancer,

urethral cancer• Metastatic: lung cancer, renal cell carcinoma

Etiologie

• Nonmalignant hematologic Alpha-thalassemiaAmyloidosisCongenital dyserythropoietic anemia type IIGlucose phosphate isomerase deficiencyHemoglobin C traitPolycythemiaProtein C deficiencySickle cell anemiaThrombocythemiaThrombophilia

Etiologie

Etiologie

• Medicamenteus– Antihypertensiva

• Hydralazine, guenethidine, prazosine

– Antipsycotica• clozapine

– Antidepressiva• Trazodone

– Alpha-adrenerge blokker• Prazosine

– GnRH, Heparine, Warfarine, Cocaine, alcohol– TPV (Intralipid, 20 % vet)

Etiologie

• Trauma– Laceratie art. cavernosa– Na intracaverneuze injectie

• Non-ischemisch na stomp trauma vaak delayed onset

Etiologie

• DiversenAppendicitisBlack widow spider venomScorpion venom

Body piercingDialysisCavernosometry/cavernosography

Onderzoek

• Anamnese– Duur

> 4 uur betekent actie!

– Pijn– VG– Medicatie (ICI bijv Androskat)– Trauma– Haematologische afwijkingen?

Onderzoek

• Lichamelijk onderzoek– Genitalia, perineum en abdomen

• Trauma?• Maligniteit?

– Corpora cavernosa– Corpus spongiosum/glans

Onderzoek

• Laboratorium onderzoek– Bloedbeeld met leuco diff, thrombo’s

• Sickle cell• Leukemie

– Bloedgas– Toxicologisch onderzoek

Onderzoek

• Aanvullend onderzoek– Kleuren Duplex (alternatief voor bloedgas)– Anatomische afwijkingen

• Arterio-veneuze fistel• Pseudo aneurysma

– Arteriografie• Bij embolisatie procedure

Behandeling Low-flow Priapism

• Doel:Erectie stoppenVoorkomen schade corpora cavernosaVerlichten pijn

• Puncteren corpus cavernosum• Alfa-adrenerge agonist injecteren (<12 h)

– Epinefrine, fenylefrine– Iedere 5 minuten herhalen

• Terbutaline oraal (5 of 10 mg)– Priapisme agv ICI

• 36 % succes

Behandeling Low-flow Priapism

Bij Sickle-Cell:

• Hydratie

• Oxygenatie

• Metabole alkalinisatie

• Als bij ischemisch, low-flow

Behandeling High-flow Priapism

• Vaak delayed onset

• Methyleen-blauw– Tegengaan NO release

• Arteriografie en embolisatie art pudenda interna

• Percutane autologe stolsel embolisatie van sinus cavernosus

Behandeling: Recurrent Priapism (RIIP)

• Als ischemisch

• Preventie belangrijk– Hormonaal– Niet hormonaal– Chirurgisch

Behandeling RIIP: Hormonaal

• GnRH agonist/antagonist– Verlagen circulerend testosterone niveau tot

< 200 ng/dL (treshhold nachtelijke erectie)– Bijwerkingen veel:

• Geen sexuele erectie, gynaecomastie, trombose, futlossheid, depressie, osteopenie/porose

Behandeling RIIP: Hormonaal

• Androgeen receptor antagonist– Flutamide, biclutamide 1dd 50 mg

• Pijnlijke gynaecomastie

– Ketoconazol• 200 mg 2-3 dd• Reductie circ testosteron 200 ng/dL• Inhibitie cytochroom P450 afhankelijke enzymene

bijnier/testis -> inhibitie biosynthese testosteron EN mineralocorticoiden

• Dus: + Predinos (1dd 2,5 mg)

Behandeling RIIP: Niet hormonaal

• Baclofen– Gamma-aminoboterzuur agonist, gebruikt bij

spasticiteit. Intrathecale toediening gaf ED– 20-40 mg ante noctum effectief met sparen

sex. erecties

Behandeling RIIP: Niet hormonaal

• Digoxine– Inotropicum, cardiale medicatie– Inhibitie Na/K-pomp ATPase

• Ook gladde spiercel corpus cavernosum

1dd 0,5 mg

Behandeling RIIP: Niet hormonaal

• Neurontin– Anticonvulsief, antinociceptief en anxiolyitisch– ED als bijwerking

4 dd 400 mg bij start

900 mg/dag later

Behandeling RIIP: Niet hormonaal

• Zelf-injectie fenylefrine– Bij erecties > 1-2 uur– 100-500 microgram/ml– 1 ml iedere 3-5 minuten– Maximaal 1 uur proberen

Behandeling: Chirurgisch

• Shunting

• Implantatie penis prothese