Opwindingstoestanden in de acute psychiatrie

Jeroen Zoeteman, psychiater/manager

Programma

2

• Vignet: dhr. A.

• ‘Gewone’ opwindingstoestanden

• (Letale/maligne) katatonie

• Maligne neuroleptica syndroom

• Serotonine syndroom

• Opvangmogelijkheden

Casus dhr. A.

3

• 42 jarige man, bekend met bipolaire I st.

• Hij meldt zich spontaan in de kliniek

• Heftige opwindingstoestand met

ongerichte agressie => politie =>

separeer.

• HA: Afgelopen dagen momenten van

niet spreken en ‘stil’ staan.

• Medicatie: Lithium 2dd400mg

Casus A.

4

82185CPK

+Huiddoorbl

90100112120120105Pols

115/

90

130/

90

170/

110

175/

110

170/

110

150/

95

185/

105

195/

115

Bloeddruk

36.336.137.036.835.238,4Temp °C

+Transpir.

++++++++++Katatonie

7654321Opna

me

-1-2Dag

Gewone opwindingstoestanden

5

• Delier met somatische oorzaak

• Drugsintoxicaties/onthoudingen (GHB)

• Paranoïde psychoses i.h.k.v. schizofrenie

• Manische toestanden

• Hysterische aanvallen

• Gewone opwinding: woede, angst,

wraak, etc.

Kan een leek differentiëren?

Onderscheid oorzaak van agitatie

6

AkoestischVisueelHallucinaties

OngestoordGestoordOriëntatie/geheugen

NormaalGedaaldBewustzijn

ContinuFluctuerendBeloop

Schelden/redenatieBeperkt/afwezigSpraak

GerichtOngerichtAgressie

soms+Fysieke versch.

PsychischSomatisch

NB1 Lichamelijk onderzoek is vaak in het begin niet mogelijk

NB2 Uitkleden/poep smeren/masturberen niet specifiek.

GHB intoxicatie

7

C.M. van Rij. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 24 april;148(17)

Voorbeeld: GHB onthouding

MS van Noorden NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1286

8

Richtlijnen voor het gebruik van psychofarmaca

bij de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam

9

In deze richtlijn beperken we ons tot de farmacologische

behandeling van agitatie:

• 1. bij een (onbekende, somatische) aandoening -

niet psychotisch

• 2. bij gebruik of misbruik van middelen

• 3. bij een psychotische stoornis

• 4. bij specifieke groepen en complicerende

aandoeningen

• B. Oele, N. Rozenbroek, W. van der Plaats, P.P. van der Does, W. Tuinebreijer

15-6-2010

Behandeling

10

• Lichamelijk onderzoek, insturen, behandelen naar

onderliggende oorzaak

• Lorazepam 2,5mg po of 2-4mg im (CAVE tolerantie)

• Haldol 5mg/Phenergan 50mg (CAVE cocaïne gebruik

=> aritmie) (CAVE cognitieve achteruitgang) (CAVE

Dystonie)

• Mild: olanzapine 10 mg p.o. òf risperidone 2 mg p.o.

(risperidon is nauwelijks sederend, olanzapine is wel

sederend)

Katatonie

• Cluster van verschillende symptomen.

• Veroorzaakt door uiteenlopende aandoeningen: NIET

alleen psychiatrie!

• Schizofrenie, bipolaire stoornis en intoxicaties

(drugs/medicatie)

• Maar OOK: encephalitis/meningitis, sommige

metabole stoornissen, epilepsie.

11

Katatone symptomen

12

• Opwinding

• Stupor

• Katalepsie

• Mutisme

• Waxy flexibility

• Stereotypie

• Maniërisme

• Echolalie

• Echopraxie

• ‘Posturing’

• Negativisme

• AmbitendentieIn de vele publicaties over katatonie zijn meer dan 40 symptomen beschreven en

deze zijn te verdelen in symptomen gerelateerd aan: (1) motorische verschijnselen;

(2) terugtrekgedrag; (3) opwinding; en (4) bizar, zich herhalend gedrag (Gelenberg

1976).

Maligne/letale katatonie

• Letale of maligne katatonie ontstaat acuut en gaat

gepaard met koorts en autonome instabiliteit.

• Wisselende bloeddruk, wisselend hoge hartslag,

extreme stijfheid, afbraak van spieren, hoge koorts.

• Vaak wordt een verhoogde waarde van

creatininefosfokinase gevonden, een leukocytose en

een verlaagd ijzergehalte.

• Het beeld lijkt erg op het maligne

neurolepticasyndroom en wordt door sommige

auteurs beschouwd als een door antipsychotica

geïnduceerde letale katatonie (Fink & Taylor 2003).

13

3 fases van letale katatonie

14

• De eerste, prodromale fase: labiele stemming,

slaapstoornissen en anorexie.

• De tweede, hyperactieve fase: wisselende extreme

motorische onrust met soms zelfs destructief gedrag

en perioden van bewegingsarmoede en verstarring.

Eventueel kan ook een delirant beeld bestaan met

visuele of auditieve hallucinaties en bizarre wanen.

Karakteristiek is de weigering van voedsel.

• De laatste fase wordt gekenmerkt door stupor,

uitputting en extreme hyperthermie. Het beloop kan

afwijkend zijn; soms zijn de verschillende fasen

moeilijk te herkennen.

Behandeling (letale) katatonie

15

• Benzodiazepine: lorazepam (Temesta) iv

(40% effectief)

• Electro Convulsie Therapie (ECT)

(85% effectief)

• Combinatie

• Zo nodig vocht per infuus, voeding per sonde.

CAVE 1 Klassieke neuroleptica kunnen het beeld

verergeren.

CAVE 2 Snelle herkenning is van levensbelang, omdat na

5 dagen wachten na de eerste symptomen de sterfte

stijgt en de effectiviteit van elektroconvulsietherapie

afneemt.

16

• Ontstaan binnen 10 dagen na het begin van een

behandeling met neuroleptica;

• Hyperthermie (rectale temperatuur > 38°C);

• Symptomen van vegetatieve dysregulatie (met name

hypersalivatie, transpireren, brady- en tachycardieën);

• Extrapiramidale symptomen (met name rigiditeit);

• Bewustzijnsveranderingen (schemertoestanden,

epileptische insulten, delier, coma).

• De frequentie van het MNS onder

neurolepticagebruikers varieert in de literatuur van

0,07 tot 1,4%.

Maligne Neuroleptica Syndroom (MNS)

17

Complicaties

18

• rhabdomyolyse,

• gedissemineerde intravasale stolling

• pulmonale problemen

• infecties

• aritmie

• nierinsufficiëntie

• contracturen

• decubitus

• myocardinfarct.

Therapie

19

• ‘Milde’ MNS (temperatuur < 39,5°C en matige rigiditeit): stoppen

van het neurolepticum, toediening van bromocriptine 5 mg 3 dd.

Levodopa (dopamine-agonisten) en dantroleen (perifere

spierverslapper) kunnen als aanvulling worden gegeven

• Bij een ‘ernstige’ MNS is dantroleen 2-3 mg kg i.v. aangewezen,

tot maximaal 10 mg/kg/24 h. Soms kunnen benzodiazepinen

worden gegeven, doch het effect hiervan is wisselend.

• De toepassing van ECT (veelal bilateraal, soms unilateraal) is

eveneens werkzaam gebleken; de gevaren van aritmie of

hyperkaliëmie maken dat deze therapie vaak als laatste keus

wordt vermeld. Groot voordeel van deze therapie is dat het MNS

verdwijnt en tegelijk het onderliggende psychiatrische

ziektebeeld verbetert.

Verwiel et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:196-9

Serotonine Syndroom

20

• Het serotoninesyndroom ontstaat meestal door medicijnen of drugs die een stimulerende invloed hebben op de serotoninereceptoren. Het beeld kan door de hyperactiviteit, agitatie, koorts en autonome disregulatie lijken op letale katatonie. De specifieke verschijnselen van het serotoninesyndroom passen niet bij katatonie:

• clonus, hyperreflexie en roodheid

21

22

A.M.Zonneveld, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 13 mei;150(19)

Symptomen

23

• Het serotoninesyndroom gaat gepaard met psychische,

autonome en neurologische stoornissen die acuut optreden

binnen 24 uur na de start van de behandeling met een

serotonerg middel of na een verhoging van de dosis van een

dergelijk middel.

De criteria voor het serotoninesyndroom zijn als volgt:

• er moet een serotonerg middel worden gebruikt

• en er moeten tenminste 3 van de volgende symptomen

optreden:

- gedragsveranderingen, agitatie, myoclonus,

hyperreflexie,transpireren, tremor, rillen, hyperthermie,

hypertensie, diarree of coördinatiestoornissen.

• Daarnaast mag het niet gaan om start van de behandeling met

een antipsychoticum of een verhoging van de dosis daarvan.

• Somatische oorzaak uitgesloten

Behandeling Serotoninesyndroom

24

• De behandeling bestaat uit het staken van het

serotonerg werkend middel. Bij de meeste patiënten

verdwijnen de verschijnselen binnen 24 uur.

• Bij ernstige symptomen kan gestart worden met

symptomatische behandeling zoals toediening van

clonazepam, anticonvulsiva en antihypertensiva en

koelen.

• Er zijn casussen bekend waarbij toediening van 5-HT-

receptorantagonisten, zoals β-blokkers en

methysergide, symptoomvermindering gaf.

Behandeling met propofol en rocuronium op ICU

Differentiaal diagnose agitatie

25

• ‘Gewoon’ delier: wisselend bewustzijn

(dag/nachtritme), visuele hallucinaties,

cognitieve stoornissen

(desorientatie/amnesie)

• Complexe partiële epilepsie en de non-

convulsieve status epilepticus: verloopt

aanvalsgewijs: EEG.

• Katatonie, maligne

neurolepticasyndroom, extrapiramidale

bijwerkingen, de manie, het delier, het

serotoninesyndroom,

26

+Hyperreflexie

+Myoclonus

+Tremor

+++Rhabdomyolyse

+++Rigiditeit

++++Hyperthermie

++/-+/-+Hypertensie

++/-+/-+Tachycardie

++Tachypnoe

++++Transpireren

++++Agressie

++++Bewustzijndal

SSRI etcAntipsychPsychiatrDrugsOorzaak

SSMNSLKEDS

Wat is relatie met EDS?

27

• Er zijn verschillen in oorzaak en symptomen en beloop.

• Maar er zijn ook een hoop overeenkomsten.

• “Final common pathway”???

EDS

MNS

Letale katatonie

Cocaïne

GHB

Serotonine

syndroom

Dood

Maar waar vang je deze mensen op? Samenwerking tussen zorg en veiligheid

28

Belgische docu: “De gestoorde procedure”

29

Belgische psychiater Marc Hermans, beroepsvereniging van psychiaters:

30

• “Verslavingszorg is een deel van de psychiatrie,

maar gewelddadig optreden is geen deel van de

psychiatrie.”

• “Mensen moeten voorbereid zijn op dingen die

kunnen fout lopen wanneer ze die producten

gebruiken. ”

• “Op zekere hoogte is hij verantwoordelijk voor zijn

daden en moet hij verantwoordelijk worden

gehouden.”

• “Op de vraag waar je met zo’n iemand naar toe

moet, heeft de politie, maar ook de psychiatrie geen

antwoord op.”

Raf de Rijcke, RvB Broeders van Liefde

31

• “Wanneer iemand zich agressief,

gedragsgestoord gedraagt, dan kan men

onmogelijk een therapeutische relatie

opstarten.”

Spoedeisende Psychiatrie Onderzoeksruimte (SPOR)

32

Tevreden patiënten…

33

Ontevreden patiënten…

34

Maar steeds minder politie inzet nodig

35

Cliëntbegeleiders

36

Onderzoek Cliëntbelang Amsterdam (CBA)

37

Door ervaringsdeskundigen zijn in 2012 55 patiënten

op de TOA geïnterviewd naar hun ervaringen op de

SPOR en TOA. NB Veelal gedwongen opgenomen!

Toekomst?

38

De Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam is onderdeel van Arkin

en een samenwerkingsverband van Arkin en GGZ inGeest.

Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam+31 (0)20 523 54 33+31 (0)20 590 41 351e Constantijn Huygenstraat 381054 BR Amsterdamwww.spoedeisendepsychiatrieamsterdam.nl

telefoon

fax

adres

internet

40

41

42

43