0© 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. kpmg

kpmg

Seminar horizontaal toezicht in de zorg

Amstelveen

—17 januari 2017

kpmgW

ELK

OM

1© 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. kpmg

kpmgkpmg

Aanleiding

Betrokkenheid pilots GGZ en Ziekenhuizen

Uitdragen van horizontaal toezicht

Inzicht geven en toekomstbeeld schetsen

Sprekers

Actief bij pilots horizontaal toezicht

Direct betrokkenen in de keten

VOO

RW

OO

RD

2© 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. kpmg

kpmgkpmg

14:30 uur Welkom, Sikko Bruinsma, KPMG

14:40 uur Sandra Reuling, Rijnstate

15:00 uur Ernst Klunder, Dimence

15:20 uur Mark van der Schrier, Zilveren Kruis

15:40 uur Wim Komrij, NZa

16:00 uur Pauze

16:20 uur Workshops

17:00 uur Prof. Dr. Richard Janssen, Reflectie

17:20 uur BorrelPR

OG

RA

MM

A

Pilot Horizontaal ToezichtMenzis - Rijnstate

17 januari 2017

Sandra Reuling-Hermsen, manager Compliance & Risk

Tijdslijn HT

Meerjarenafspraak

Integriteit van zorgkosten wordt geborgd door inrichting van:

• Rechtmatigheid • Doelmatigheid• Gepast gebruik

in de basisprocessen op zodanige wijze dat hierop door Menzis en andere zorgverzekeraars gesteund kan worden en controles achteraf gereduceerd kunnen worden.

PwC

Het instapmodel HT in de zorg vergeleken

Bron: Compliant registreren en declareren (NZa, 2016)

Softe en harde elementen

risico gericht control framework

Het implementatiemodel HT in de zorg:

• Interactie met compliancehandvatten uit NZa rapport ‘compliant registeren en declareren’

• In lijn met ‘HEAD Handreiking control framework’

• Onderscheidend door incorporatie risicomanagement en monitoring/testing

• Objectiveerbaar middels uitgewerkte volwassenheidsniveaus

• Digitaal beschikbaar in online tool

PwC

Horizontaal Toezicht in de zorgToelichting volwassenheidsniveaus

4. BeheerdProcessen worden actief bewaakt en afwijkingen tijdig opgemerkt. Processen worden op efficiënte

wijze getoetst en voortdurend verbeterd 3. GestandaardiseerdProcessen zijn gestandaardiseerd, gedocumenteerd en worden gecommuniceerd (bijvoorbeeld via training). Het volgen van deze processen is nog altijd vooral een persoonlijke aangelegenheid. Afwijkingen van de schriftelijke procedure blijven mogelijk onopgemerkt. De gedocumenteerde processen hebben nog geen efficiëntietoets ondergaan, hoewel er wel sprake is van codificatie van de bestaande procedures.

2. InformeelRollen en verantwoordelijkheden zijn voornamelijk informeel neergelegd en uitvoering gebeurt op basis

van ervaring met processen. Er is geen formele training, communicatie of standaardisatie. De

verantwoordelijkheid ligt bij de persoon die de taak uitvoert. Omdat de organisatie in grote mate

afhankelijkheid is van de kennis van individuen, is de kans op fouten relatief groot.

1. InitieelDe organisatie opereert voornamelijk naar aanleiding van incidenten. Kwesties worden ad hoc opgepakt en afgehandeld wanneer zij zich voordoen.

5. GeoptimaliseerdProcessen zijn gebaseerd op best practices, er wordt voortdurend gekeken of zich mogelijkheden voor verbeteringen voordoen en er vindt benchmarking met de processen van andere organisaties plaats. De kwaliteit en efficiëntie van processen is hoog en de organisatie is in staat zich snel aan te passen.

Verankeren in organisatie

• Three Lines of Defence

• Risicomanagementsysteem

• Plan-Do-Check-Act

Onderdelen interne beheersing

HT raamwerk o.b.v.risicomatrix

HT raamwerk o.b.v.risicomatrix

Aanpak:

• Gezamenlijk traject op directe uitval (vanuit systeem Menzis) en achteraf correcties door zorgaanbieders

• Vergroten inzicht in systemen en processen

• Op basis van financiële impact/risicoanalyse uitgewerkt Control Framework – dialoog

• Aantoonbaar voldoen aan wet- en regelgeving. Rijnstate: zoveel mogelijk controles in Chipsoft en inzet van Value Care. VC hulpmiddel bij daily audits en daarnaast dashboards vanuit VC als sturingsmiddel

Rechtmatigheid

Problemen:

• Zorginhoudelijke keuzes zijn niet goed of fout / geen eenduidige norm

• Zorginstellingen en zorgverzekeraars beschikken niet over dezelfde spiegelinformatie, wat de dialoog lastig maakt.

• Lange vaktechnische discussies over interpretatie van wetgeving.

• Varieert van maanden tot jaren, waarbij onzekerheid over de zorgkosten.

Doelmatigheid en gepast gebruik

Oplossing:

• Platvorm. Periodiek overleg over doelmatigheid en gepast gebruik waarbij transparantie en vertrouwen centraal staat.

• Zorgpaden onderbouwen vanuit medisch beleid. Waarom maakt het ziekenhuis bepaalde zorginhoudelijke (standaard) keuzes en wordt het medisch beleid nageleefd?

• Benchmarkinformatie t.o.v. andere ziekenhuizen in Nederland en dialoog met de artsen. In pilot : i2i.

Doelmatigheid en gepast gebruik

Belangrijke factoren:

Betrokkenheid van bestuurders en medisch specialisten

Vloer onder HT: gerechtvaardigd en wederzijds vertrouwen en gelijkwaardigheid in maatschappelijke rol

Kwaliteit Zorg – doelmatigheid – rechtmatigheid - gepast gebruik

Niet klakkeloos het model invoeren, maatwerk aansluitend op ziekenhuisorganisatie en doelstellingen. Acceptatie van ‘leg uit-principe’

Risicobenadering geaccepteerd door (alle) toezichthouders (?!)/ zero tolerance beleid geen basis voor HT

Geen stapeling van interne en externe controles of aanvullingen op gemeenschappelijke normenkaders als voorschrift voor AO ziekenhuis

Volwassenheid van de organisatie op het gebied van risicomanagement en inzet tooling hierbij. In pilot: i2i.

Ervaringen pilot

Vragen?

Allemaal Horizontaal!

Amstelveen, 17 januari 2017Ernst Klunder, raad van bestuur

HT vanuit het perspectief van de Dimence Groep

10 redenen waarom het goed is om aan horizontaal toezicht te doen

1. Het is hip

2. Het is leuk

3. Het levert geld op

4. Het zorgt voor vertrouwen in de relatie met je zorgverzekeraars

5. Het is op de toekomst gericht, niet op het verleden

6. Het maakt je organisatie beter stuurbaar

7. Het is het beste (enige?) alternatief

8. Het draagt bij aan een beter imago

9. Het is gewoon je werk

10. De patiënt wordt er beter van

Wat verstaan wij onder HT?Onder horizontaal toezicht verstaan we de situatie waarin de partijen vooraf afstemmen over relevante regels en risico’s, de Dimence Groep zichzelf controleert op naleving –eventuele fouten direct corrigeert– en na afronding van het omzetjaar verantwoording aflegt over de werking van de AO/IC en het controleresultaat.

Vervolgens stemmen de zorgverzekeraars hun controles daarop af.

In de ideale situatie kan de verantwoording door de Dimence Groep dan worden gezien als afsluiting van het omzetjaar, in plaats van het startpunt van een (mogelijk driejarig) controleproces.

Belangrijke principes

• We voldoen aan wet- en regelgeving• We zijn transparant• We zijn helder in communicatie en

verwachtingen• We vertrouwen op de intenties en de informatie

van de ander

Hoe hebben we het aangepakt?

Waar staan we nu (1)?

• Voor 2016 feitelijk HT operationeel, geen pilot meer• Aantoonbaar betrouwbare processen• Afspraken en transparantie• Interim-assurance over totale ZVW,

resultaten uitstekend• Begin 2017 eindejaarsreview en assurancerapport

Waar staan we nu (2)?

• Goed en frequent in gesprek met VGZ, ZK en ook andere verzekeraars

• Respect, transparantie en vertrouwenWel:• Forse (tijds)investeringen aan beide kanten• Lastige timing in relatie tot ander werk

Wat levert het op?• Betere procesbeheersing (samen)• Meer bewustwording in de lijn• Transparantie en vertrouwen (over en weer)• Een duurzamer controlesysteem• Duidelijkheid vooraf• Positieve energie en aandacht• Ruimte om het over goede, gepaste zorg te hebben.

Allemaal horizontaal dus!

Visie Horizontaal Toezicht

Mark van der Schrier

Ervaringen uit de pilots en landelijk project

17 januari 2017

Onderwerp• Context zelfonderzoeken en horizontaal toezicht• Wat is Horizontaal Toezicht?• Pilot Zilveren Kruis en VGZ• Stand van zaken landelijk project ZN-NVZ-NFU• Toekomst van Horizontaal Toezicht

Agenda

38

Context Zelfonderzoeken en Horizontaal Toezicht

Verscherpte controles

individueel uitgevoerd door

verzekeraarsInefficiënte

controles voor instellingenAudit alerts

Onderzoek Nza St. Antonius

SA 2012/2013 Landelijk

akkoord VWS, ZN, NVZ, NFU,

ZKN en Nza

Convenant ZN, NVZ, NFU

Handreiking 2014

Handreiking 2015

Handreiking 2016 en 2017

2011 2012-2013 2014 2015 2016 2016-2017

Aanwijzingen NZa op o.a. uitvoering formele en materiële controles

Pilots HT vanuit verschillende verzekeraars over MSZ en

GGZZilveren Kruis

en VGZ:Erasmus, Gelre, Maartenskliniek Dimence, Arkin

Eerste gesprekken tot

Horizontaal Toezicht

Landelijke visie vorming vanuit verzekeraars

gedragen door de branche en stakeholders

Strategie tot implementatie

Systeem-gerichte controleAO/IC

Achterafcontrole

39

Horizontaal Toezicht is een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die steunt op vertrouwen, wederzijds begrip en transparantie in handelen. Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik van zorg.

10 Principes van Horizontaal Toezicht

1. Gefundeerd vertrouwen

2. Betekenis voor de keten

3. Representatie

4. Eén landelijk raamwerk

5. Ruimte voor maatwerk

6. Taken en verantwoordelijkheden

7. Eenduidige normering

8. Hard en Soft Controls

9. Stimulering vastlegging aan de bron

10. Administratieve processen

Wat is horizontaal toezicht?

40

Gezamenlijk einddoel

vertrouwen

transparantie

open communicatie

samenwerken

samen oplossen

dus ook

elkaar aanspreken

fout is fout

• gezamenlijk normenkader van ziekenhuizen en zorgverzekeraars○ risico-inschatting partijen op rechtmatigheid en volledigheid van de omzet en juistheid

facturatie.○ bijstelling gedurende het jaar afzonderlijk met ziekenhuizen te bespreken

• ziekenhuizen controleren zichzelf○ normenkader op maat voor gehele ziekenhuis (risico-analyse)○ ziekenhuizen borgen beheersmaatregelen in het primaire proces (first-time right)○ three lines of defence (onafhankelijke internal audit functie)○ ziekenhuizen rapporteren en bespreken periodiek bevindingen en verbeteracties (PDCA)

• zorgverzekeraars ondersteunen ziekenhuizen○ verstrekken analyses ter verbetering van rechtmatigheid en volledigheid ○ betrekken ziekenhuizen bij nieuwe / gewijzigde risico’s○ bewaken balans controle-inspanning en zekerheid

• assuranceverklaring○ onafhankelijke toets op basis van normenkader○ voor iedere zorgverzekeraar van toepassing

Pilot Zilveren Kruis en VGZ

41

• Pilot op zowel MSZ als GGZ instellingen○ Instellingen zijn momenteel bezig met assurance opzet en bestaan○ In 2017 volgt assurance opzet, bestaan en werking

• Belangrijke uitgangspunten:○ Zachte kant van Horizontaal Toezicht○ Van normenkader naar assurance○ Nulmeting en 1-meting○ Controledoelstellingen en processen PRSADI○ Periodieke rapportage naar zorgverzekeraar Bevindingen / verbetermaatregelen Vooral ook in gesprek met zorgverzekeraar

• Doorlopen van Horizontaal Toezicht wordt als intensief ervaren!

Pilot Zilveren Kruis en VGZ

42

Landelijke project ZN-NVZ-NFU

43

2017

• Afronding producten Horizontaal Toezicht

• Intrinsieke motivatie

• Focus ligt nu op MSZ, maar andere sectoren komen eraan

• Uitwerking voor Gepast Gebruik

• Succesverhalen creëren

2018 en verder

• Meer samenwerking tussen verzekeraars noodzakelijk om representatie vorm te geven

• Bundelen van uitvoering van controles. Controles op rechtmatigheid zijn non-concurrentieel, dus waarom ieder voor zich uitvoeren

• Meer inzet van data analyse als validatie tooling

• Uitfasering van de Zelfonderzoeken MSZ en GGZ

• Toepasbaarheid ZBC’s, GGZ, WLZ en WMO

Toekomst Horizontaal Toezicht

44

Instellingen

• Overgang naar Horizontaal Toezicht is keihard werken en duurt 2 – 3 jaar

• Initieel zal een investering nodig zijn, zowel in systemen-processen en mensen

• Inzicht in de werking van processen geeft inzicht in de beheersing van de organisatie

Verzekeraars

• Durven vertrouwen op elkaars werkzaamheden door borging in de processen

• Meer samenwerken op het gebied van non concurrentiële rechtmatigheidscontroles

• Initieel zal een investering nodig zijn

• Zorgdragen dat verzekeraars klaar zijn voor het nieuwe controleren, rekening houden met benodigde capaciteit

Tot Slot

Ga gewoon beginnen en ervaren!

Bedankt voor uw aandacht

Horizontaal ToezichtDe toezichthouder als ketenpartner

Seminar KPMG, januari 2017

Horizontaal toezicht

47

Gemeenschappelijk doel!? Onze doelen:• Het borgen van correct registreren, -declareren en –controleren

• In overeenstemming met registratie- en declaratiebepalingen NZa• Niet meer (en niet minder) dan feitelijk geleverd

• Bevorderen van leveren “gepaste zorg”• Stand van wetenschap en praktijk / evidence based• Redelijkerwijs aangewezen

Waarom? • Bij goede zorg hoort een goede rekening

Uitgangspunt?• Processen effectief en efficiënt inrichten

Hoe? • Via Horizontaal toezicht?• Werken vanuit vertrouwen, elke ketenpartner vanuit zijn eigen

verantwoordelijkheid

48

De rol van de aanbieder?

Hoe kweekt de zorgaanbieder gefundeerd vertrouwen?: • Door te laten zien dat u uw bedrijfs- en controleprocessen op orde heeft.• Door zichtbaar te investeren in robuuste en toekomstbestendige

complianceprogramma’s.

49

De rol van de zorgverzekeraar?

• Het maken een zodanige (HT-)afspraak met de zorginstelling dat de zorgverzekeraar hier gebruik van kan maken c.q. (gedeeltelijk) op kan steunen voor zijn wettelijke controletaak

• Faciliteren en opstellen uniform raamwerk samen met zorgaanbieders (met ruimte voor maatwerk)

o Dit behelst onder andere het maken van afspraken over thema’s als Risico Management Registratie en declaratie

o Het maken van afspraken over het instapniveau

50

De rol van de zorgverzekeraar? (vervolg)

• Misverstand 1: ‘de wettelijke taak wordt vervangen’Feit: de wettelijk taak verandert niet• HT is geen vervanging voor formele en materiële controle; • Het gaat om een andere invulling;• NZa schrijft een risicogerichte controle aanpak voor,

zonder gedetailleerde controlevoorschriften. • NZa stimuleert de eigen verantwoordelijkheid van de

zorgverzekeraar

• Misverstand 2: ‘De NZa accepteert geen uitvoeringstolerantie’ Feit: geen 100% controleplicht maar wel 100% correctieplicht

51

De rol van de toezichthouder?

• De NZa onderschrijft de doelstellingen en uitgangspunten van Horizontaal toezicht:

o Aandacht voor de interne organisatie vermindert administratieve lasten en bespaart tijd en geld;

o Waardeert dat de zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders proactief aan de slag zijn met correct registreren en declareren van zorg en met gepaste zorg

• Als de NZa het gefundeerd vertrouwen heeft dat onjuistheden adequaat worden voorkomen, gecorrigeerd en geëvalueerd, dan kan zij haar toezicht meer inrichten op basis van thema’s, risico’s en bespreken casuïstiek.

52

Tijdens de verbouwing ….

• De NZa denkt graag mee!o Case-by-caseo Normenkader instapmodelo Control framework

• Geen “toezichtvakantie”:

o Aandacht voor correct registreren en declareren blijft onverkort

o “Gepaste zorg”

53

54© 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. kpmg

kpmgkpmg1. Ziekenhuizen - C00.06 Sandra Reuling (Rijnstate) Aanspreekpunt organisatie: Sikko Bruinsma

2. GGZ - C00.04 Ernst Klunder (Dimence) Aanspreekpunt organisatie: Jaap Wijnker

3. Zorgverzekeraars - A00.04 Mark van der Schrier (Zilveren Kruis) Aanspreekpunt organisatie: Jan Hoogstra

4. NZa - BarWim Komrij (NZa) Jitse Kok (Zilveren Kruis) Petra van Zeeland (Erasmus MC) Aanspreekpunt organisatie: Jeroen NiehuisW

OR

KS

HO

PS

Horizontaal ToezichtReflectie, stand van zaken en blik op de toekomst

Prof. dr. Richard JanssenAmstelveen17 januari 2017

Opbouw

• Reflectie op de middag• Onzekerheden in context• Waarden in conflict• Uitdagingen voor de toekomst• Slot

56

Reflectie op de middag

• Veel initiatieven met voorbeeldwerking• Er is meer mogelijk dan we denken• Kleine tour de horizon

57

Onzekere en complexe tijden

58

Het externe krachtenveld, onzekerheid troef!

Transities en nieuwe compartimentering Banken: impact Basel IIIZorgverzekeraars: Solvency II & selectieve inkoop Inspectie: intensivering toezicht Cliënt: vaker actieve rol als directe betaler eigen

risicoPublieke druk op transparantieMediacratie/ platformsamenleving

5

Uitgangspunten nieuwe zorg brede governance code

Van controle achter af naar anticiperen op risico’s

Begint al bij de beleidscyclus, die ten grond slag ligt aan de regel

Gezamenlijk profiteren van impact goed gedrag

Samenspel is nodig

Waarde systemen in de zorg

• 4 waarde systemen:• Professionele waarden• Klantwaarden• Economische waarden• Maatschappelijke waarden

• Belangen van stakeholders• Kunnen allen existentiële betekenis krijgen

61

Mechanisme van ontkoppeling oftewel “afhaken”Kan op verschillende niveaus plaatsvinden: DoelstellingenUitvoering en registratieUitvoering en outcome

Mechanisme laat zien dat professional geïnvolveerd moet zijn (Stoopendaal, de Bree)

Vraagstuk van compliance

Toekomst: HT verder integreren en uniformeren

• Rechtmatigheid, doelmatigheid, gepaste zorg• Diverse wettelijke systemen:

• ZVW• WLZ• WMO• Jeugdwet

• Proces van convergentie stimuleren

63

Programma van eisen voor verdere doorontwikkeling HT

• Streef naar integraliteit (niet alleen financieel en rechtmatigheid), maar ook aspect van gepaste zorg

• Betrek professionals in een vroeg stadium bij norm ontwikkeling• Houd oog voor mechanisme van ontkoppeling, i.v.m. complexiteit,

weerstand en waarde verschillen• Leg verbinding tussen contractering en controle• Vertrouwen vraagt om echte relaties en dus duurzaamheid daarin• Betrek cliënt als eindgebruiker!

64

65

Toekomst

– Voor horizontaal toezicht is vertrouwensrelatie nodig.

– Representatie en non concurrentiële aspect borgen

– Hoe kunnen we rol van Patiënt groter maken?– Op welke wijze kunnen we technologie, bijv.

Blockchain, hierin een faciliterende rol geven?

66© 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. kpmg

kpmgkpmg

Dankwoord

Samen doen

Investeren in mensen en geld

Onomkeerbaar proces

Meer weten

Wij komen graag langs

Slides worden toegestuurd

Borrel in de barAFS

LUIT

ING