11

Karin Westra en Mario PietersmaKarin Westra en Mario Pietersma

22

Duur 60 minutenDuur 60 minuten Indeling: Indeling:

• CVACVA• De ketenDe keten• Activiteiten in de keten LeeuwardenActiviteiten in de keten Leeuwarden• Voorbeelden uit de keten LeeuwardenVoorbeelden uit de keten Leeuwarden• Stellingen en DiscussieStellingen en Discussie

Doelstelling presentatie: de CVA-Doelstelling presentatie: de CVA-Zorgketen Leeuwarden als een voorbeeld Zorgketen Leeuwarden als een voorbeeld leren kennenleren kennen

33

CVACVABeroerteBeroerteTIA TIA BloedingBloedingInfarctInfarctRINDRINDStrokeStrokePassagére ischaemiePassagére ischaemieHaemoragische infarctHaemoragische infarct

44

BeroerteBeroerte

55

Wat is een CVAWat is een CVA

Een “ongeluk” in de bloedvaten van de Een “ongeluk” in de bloedvaten van de hersenen (Cerebro Vasculair Accident)hersenen (Cerebro Vasculair Accident)

Herseninfarct (bloedpropje) 80%Herseninfarct (bloedpropje) 80% Hersenbloeding (bloedvat lekt) 20%Hersenbloeding (bloedvat lekt) 20%

TIA TIA

66

77

Meer kans op een beroerte Meer kans op een beroerte bij:bij:

Hoge bloeddrukHoge bloeddruk rokenroken vet etenvet eten weinig bewegingweinig beweging stressstress hart ziektenhart ziekten anti-conceptie gebruikanti-conceptie gebruik

88

OpdrachtOpdracht

99

Welke vaardigheden heb je Welke vaardigheden heb je hierbij nodig?hierbij nodig?

Aandacht, concentratieAandacht, concentratie Zien Zien HorenHoren Begrip van de taalBegrip van de taal Voelen Voelen Iets vast kunnen pakkenIets vast kunnen pakken Voorwerp herkennenVoorwerp herkennen Afstand inschattenAfstand inschatten

1010

Face Arm Speech TimeFace Arm Speech Time

Hoe laat zijn de klachten begonnen? (zeer essentieel!) Hoe laat zijn de klachten begonnen? (zeer essentieel!) 4. Tijd4. Tijd

Veranderingen in het spreken (onduidelijk of niet meer uit de Veranderingen in het spreken (onduidelijk of niet meer uit de woorden kunnen komen)woorden kunnen komen)

3. Spraak3. Spraak

Beide armen horizontaal naar voren strekken en binnenzijde van de Beide armen horizontaal naar voren strekken en binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzweeftrondzweeft

2. Armen2. Armen

Tanden laten zien; let op scheve mond en of mondhoek afhangtTanden laten zien; let op scheve mond en of mondhoek afhangt1. Gezicht1. Gezicht

Volgens NHG standaard. H & W 10 en 11 2004

Hoe herken je een beroerteHoe herken je een beroerte

1111

Wat zijn de gevolgenWat zijn de gevolgen

Afhankelijk van:Afhankelijk van: plaats in hersenenplaats in hersenen hoeveelheid weefsel hoeveelheid weefsel

1212

Linker Linker hersenhelfthersenhelft

krachtsverlies rechtskrachtsverlies rechts uitval gezichtsveld uitval gezichtsveld

rechterkant ogenrechterkant ogen taal en spreken taal en spreken

moeilijkmoeilijk langzaam, onzeker langzaam, onzeker

gedraggedrag

Rechter Rechter hersenhelfthersenhelft

krachtsverlies linkskrachtsverlies links uitval gezichtsveld uitval gezichtsveld

linkerkant ogenlinkerkant ogen niet reageren op alles niet reageren op alles

van linksvan links problemen met problemen met

ruimtelijke ruimtelijke waarneming waarneming

overschattenoverschatten

1313

gevolgen na een beroertegevolgen na een beroerte

problemen bij het handelenproblemen bij het handelen aandachtaandacht geheugen/ informatie verwerkinggeheugen/ informatie verwerking

(informatie opnemen, ordenen,(informatie opnemen, ordenen,

ophalen)ophalen) planning en organisatie planning en organisatie hemianopsie/hemi-inattentiehemianopsie/hemi-inattentie problemen met herkennenproblemen met herkennen

1414

gevolgen na een beroertegevolgen na een beroerte

vermoeidheidvermoeidheid persoonlijkheidsveranderingenpersoonlijkheidsveranderingen veranderingen van de (seksuele ) relatie veranderingen van de (seksuele ) relatie

met partnermet partner

1515

KetenzorgKetenzorg Waar denk je dan aan?Waar denk je dan aan? Wat is ketenzorg?Wat is ketenzorg?

Opdracht: opschrijven/formuleren Opdracht: opschrijven/formuleren

1616

KetenmodellenKetenmodellenTransfermodel; estafetteTransfermodel; estafette Zorg opeenvolgendZorg opeenvolgend goede transfers en doorstrominggoede transfers en doorstroming CVACVA

Dienstenmodel; orkestDienstenmodel; orkest Voorspelbare zorg o.l.v. hoofdbehandelaarVoorspelbare zorg o.l.v. hoofdbehandelaar Diabetes, COPDDiabetes, COPD

Kluwenmodel; voetbalKluwenmodel; voetbal Situationele zorg: probleemoplossingSituationele zorg: probleemoplossing casemanagerscasemanagers Dementie, palliatieve zorgDementie, palliatieve zorg

1717

Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen

Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van

zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun

partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.

1818

Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?

door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de

CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede

onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking

1919

ParticipantenParticipanten

Huisartsen Friesland-noord en MCC

Zorggroep Noorderbreedte: Bornia HerneDe Batting

MCL

ZorgverzekeraarDe Friesland

Revalidatie Friesland

Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte

2020

CVA zorgketenCVA zorgketen

Ziekenhuis

CVA herstel afdeling inverpleeghuizen

Revalidatie Friesland

Huis

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

poliklinisch trajectterug naar herkomst

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

Huisarts

2121

Activiteiten in de keten Activiteiten in de keten Leeuwarden Leeuwarden

2222

Overlegmomenten binnen de ketenOverlegmomenten binnen de keten

overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie

stuurgroepstuurgroep Hoger managementHoger management 3 x per jaar3 x per jaar

Beleids MDO’s Beleids MDO’s ziekenhuis, ziekenhuis, verpleeghuizen, verpleeghuizen, revalidatie Frieslandrevalidatie Friesland

Alle disciplines van Alle disciplines van instellingeninstellingen

Verschilt per instellingVerschilt per instelling

Medisch Keten OverlegMedisch Keten Overleg ArtsenArtsen 2 x per jaar2 x per jaar

CVA KetengroepCVA Ketengroep Nog nader in te vullenNog nader in te vullen 2 cq 4 keer per jaar2 cq 4 keer per jaar

2323

Overlegmomenten buiten de ketenOverlegmomenten buiten de keten

overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie

ketenbegeleidersketenbegeleiders Uitvoerend Uitvoerend management van de 5 management van de 5 Friese ziekenhuizenFriese ziekenhuizen

2x per jaar2x per jaar

CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese van 5 Friese ziekenhuizenziekenhuizen

6x per jaar6x per jaar

Ketenbegeleiders en Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen

Zie bovenZie boven 1 x per jaar1 x per jaar

Landelijk Landelijk KennisnetwerkKennisnetwerk

Deelnemers van CVA-Deelnemers van CVA-ketens in Nederlandketens in Nederland

2 x per jaar2 x per jaar

2424

Ontslag uit het ziekenhuis, de Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden:mogelijkheden:

RevalidatiecentrumRevalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuis:CVA herstel afdeling verpleeghuis:

Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Parkhove, Nieuw MellensParkhove, Nieuw Mellens

Thuis, eventueel met thuiszorgThuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of Verblijfsplaats verpleeghuis of

verzorgingshuis verzorgingshuis

2525

Oplossingen door CVA-ketenOplossingen door CVA-keten

Snelle overplaatsingSnelle overplaatsing continuïteit in behandelingcontinuïteit in behandeling complete overdrachtcomplete overdracht sneller starten revalidatieprocessneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheidbundelen deskundigheid optimaal functiehersteloptimaal functieherstel

2626

Voorbeelden uit de keten Voorbeelden uit de keten LeeuwardenLeeuwarden

2727

Patiënt (weer) thuis Patiënt (weer) thuis

‘‘nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)patiënt)

huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen)patiënt en partner langs (psychosociale problemen)

Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand en na 9 Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand en na 9 maand) maand)

CVA-caféCVA-café

2828

Stappen in de nazorgStappen in de nazorg

Wanneer wat wie initiatief inhoud

Bij thuiskomst uit ziekenhuis

Continueren behandeling

Huisarts Huisarts (of patiënt) “reguliere” behandeling na ontslag uit instelling

3-6 weken na ontslag

Nazorgpoli CVA/TIA

Transmuraal CVA-vpk

Afdeling neurologie of revalidatieafdeling

Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen

8-12 weken na ontslag

Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige

Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner

Op basis van behoefte patiënt

Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige

6 maanden na ontslag

Huisbezoek Huisarts Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner CVA/TIA voor patiënt en partner

9 maanden na ontslag

Telefonisch contact

CVA-wijkverpleegkundige

CVA-wijkverpleegkundige

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek? Nog behoefte aan Huisbezoek?

1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)

Transmuraal CVA-vpk

Transmuraal CVA-vpk

Afsluiten van de vanuit de CVA-Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde Zorgketen geïnitieerde contactmomentencontactmomenten

2929

InstrumentenInstrumenten

BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLC, CLCE-24, CSI, MMSEWOLC, CLCE-24, CSI, MMSE Folder: AandachtspuntenFolder: Aandachtspunten

3030

CVA-verpleegkundigeCVA-verpleegkundige

Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen

Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen

Contacten onderhouden metContacten onderhouden met

hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen

3131

Ligduur op de Stroke-Unit MCLLigduur op de Stroke-Unit MCL

0

5

10

15

20

25

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Infarct Bloeding TIA overige diagnoses

Gemiddelde van Ligduur in dagen

3232

Functioneel herstel na CVA Functioneel herstel na CVA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2006 2007 2008 2009 2010

Bar

thel

scor

e

Gemiddelde van Barhtel opname

Gemiddelde van Barthel 3 maand na CVA

Gemiddelde van barthel 6 mnd ha

Gemiddelde van Barthel thuiszorg

ontslagjaar keten

Gegevens

3333

Ontslagbestemming na CVAOntslagbestemming na CVA

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Aan

tal p

atië

nte

n

afhankelijk van meer zorg

naar oorspronkelijke woonomgeving

overleden

anders

Aantal van verblijfsduur alle instellingen

ontslagjaar keten

ontslagbestemming keten 2

3434

Stelling 1Stelling 1

De ligduur van patiënten in het ziekenhuis De ligduur van patiënten in het ziekenhuis na een CVA daalt. Als deze daalt tot na een CVA daalt. Als deze daalt tot maximaal 7 dagen dan leveren wij goede maximaal 7 dagen dan leveren wij goede zorg.zorg.

3535

Stelling 2Stelling 2

De nazorg voor een patiënt met CVA of De nazorg voor een patiënt met CVA of TIA hoort door neuroloog en huisarts TIA hoort door neuroloog en huisarts uitgevoerd te worden. uitgevoerd te worden.

3636

Stelling 3Stelling 3

De informatievoorziening van patiënten op De informatievoorziening van patiënten op de Stroke-Unit hoort vooral te gebeuren de Stroke-Unit hoort vooral te gebeuren door CVA-verpleegkundigen. door CVA-verpleegkundigen.

3737

Bedankt voor jullie aandachtBedankt voor jullie aandacht