Landelijke contactdag Vereniging Waterloop

Dr. J.L. Boormans Uroloog

Erasmus MC Kanker Instituut

Blaascarcinoom

!  5e maligniteit bij mannen en 9e bij vrouwen !  Sterfte in Ned ± 1300 / jaar = 25 / week!

!  75% niet-spierinvasief / 25% spierinvasief

!  Man/vrouw = 3 à 4 : 1

!  90% urotheelcelcarcinoom !  8% plaveiselcelcarcinoom / 2% adenocarcinoom

!  Therapie spierinvasief blaaskanker = meer dan chirurgie alleen

Ondergeschoven kindje?

JNCI 2013

Behandeling niet-invasief blaascarcinoom

!  TUR !  TUR + eenmalige postoperatieve spoeling

!  Mitomycine onderhoudsspoelingen !  BCG onderhoudsspoelingen

!  MMC met hyperthermie !  MMC met electromotive drug administration (EMDA)

Behandeling invasief blaascarcinoom

!  Radicale cystectomie met urinedeviatie !  Open of laparoscopische chirurgie !  Neoadjuvant chemotherapie !  Uitwendige radiotherapie !  Chemoradiatie (medio 2012) !  Partiële cystectomie met brachytherapie (> 20 jr ervaring) !  Palliatieve chemotherapie !  Toekomst: cyberknife bestraling / Hyperthermie?

!  Therapie spierinvasief blaascarcinoom = nooit monodisciplinair

Waarom Blaaskankercentrum?

!  Multidisciplinair: urologie, radiotherapie, oncologie

!  Efficiency: alles op 1 dag, binnen 1 week terecht

!  Kwaliteit

!  Referente zorg: meer vrouwen, meer comorbiditeit, meer afwijkende histologie

!  Wetenschappelijk onderzoek (basaal en klinisch)

Regiofunctie Blaaskankercentrum

!  Adviserende rol !  Referente zorg !  Verwijspatroon:

1) ZH eilanden 2) Zeeland 3) NW Brabant 4) Groene Hart

!  Centralisatie van zorg !  Uniformeren beleid !  Kwaliteitscontrole !  Expertise op locatie

www.erasmusmc.nl/blaaskankercentrum

Expertise Blaaskankercentrum (per jaar)

!  80 - 100 nieuwe patienten per jaar !  35x Radicale cystectomie met urinedeviatie en klierdissectie !  15x exenteratie + urinedeviatie wegens colorectale of gynecologische

maligniteit !  10x Urineafleiding voor niet-oncologische aandoeningen !  ± 15x Neoadjuvant chemotherapie !  40x (Chemo)radiatie !  1-5x Partiële cystectomie met brachytherapie !  30x Palliatieve chemotherapie

Opzet Blaaskankercentrum

!  Vooraf verzamelen gegevens !  Revisie histologie van elders !  Triage: urologie, radiotherapie, oncologie !  CT-scan, indien nodig, herhaald voorafgaand aan spreekuur !  Consultatie + oncologieverpleegkundige !  Multidisciplinaire Tumorwerkgroep !  Definitief behandelplan zelfde dag

!  Partners: seksuologie, stoma- en incontinentiezorg, diëtiek, uropatholoog, abdominaal radioloog

Pilot waardegedreven zorg

!  ‘Patient reported outcome measurements’

!  Erasmus MC breed

!  Pilot in 4 zorgpaden: schizis, CVA, borst- en blaaskanker

!  Start nov 2014

!  Spiegelen aan nationale en internationale centra

Pilot waardegedreven zorg

Centralisatie van (blaas)kankerzorg

Goossens van der Laan Eur Urol 2012

Overleving MIBC in Nederland 1999-2008

Goossens et al BJU Int 2012

N = 13033

Landelijke registratie

!  www.nvukwaliteit.nl

!  Landelijke prostatectomie database

!  Landelijke database spierinvasief blaascarcinoom en cystectomie

!  Landelijke database hypospadie

Ontwikkelingen: diagnostiek

!  Genomische revolutie vindt plaats

!  Urinemarkers

!  Cystoscopie gaat (gedeeltelijk) verdwijnen !  Urine cytologie gaat verdwijnen

Multicenter studie naar urinemarkers

Ontwikkelingen: behandeling NMIBC

!  PDD !  Betere detectie, met name van CIS

!  Minder recidieven

!  Duurder !  Vals positiviteit

Ontwikkelingen: behandeling NMIBC

!  NIMBUS trial !  BCG tekort anno 2014

!  Europese studie (EAU)

!  N = 1000 !  15 vs 9 doses BCG

!  REBACARE trial: eenmalig MMC versus 3x BCG na nefro-ureterectomie ter voorkoming recidief in de blaas

!  N = 120 !  DUOS verband

Ontwikkelingen: NMIBC

!  EMDA: !  spanningsveld over blaas + MMC toediening

!  Voorafgaand aan TUR

!  Hyperthermie:

!  Sensitizer voor MMC !  Blaaswand doorgankelijker

!  Resitentiemechanisme in tumorcel tijdelijk stil gelegd

Ontwikkelingen: diagnostiek MIBC

Blaas lijkt op borstkanker! Subtypes reageren wel/niet op chemotherapie Subtypes correleren met prognose Targeted therapy

Ontwikkelingen: behandeling MIBC

Robot chirugie: Langer opereren, minder bloedverlies sneller op de been, duurder

Ontwikkelingen: MIBC

!  Bij patiënten met kanker kan men cellen in bloed detecteren die van de tumor afkomstig zijn

!  Aanwezigheid CTC’s in bloed betekent vaak slechtere prognose

!  In blaaskanker 25% CTC+ !  CTC = ‘liquid biopsy’

CTC in MIBC

!  Duitse studie !  100 patienten

!  CTC+ patienten slechtere prognose na cystectomie

!  CTC negatief: 75% overleving 5 jaar na cystectomie

CirGuidance studie

DUOS studie

!  CTC meten in bloed van patiënten met blaaskanker !  Indien CTC+ → preoperatieve chemotherapie

!  Indien CTC- → geen chemotherapie, direct opereren

!  Hypothese: overleving CTC- patiënten na radicale chirurgie is 75% (+/- 5%)

!  Besparing toxiciteit, minder overbehandeling, kosten omlaag

Ontwikkelingen M+ blaaskanker

!  Overleving slecht !  Voorspellende waarde van: performance, anemie en uitzaaiingen in

organen (viscerale uitzaaiingen)

!  Chemotherapie geeft 6 maanden overlevingswinst

!  Chemotherapie 6 kuren om de 3 weken

!  Mediane overleving is 1-2 jaar

SECAVIN studie

!  Europese multicenter studie (spanje en nederland) !  DUOS (Erasmus MC, AvL, Nieuwegein, Vumc)

!  Patienten die 1e lijn chemotherapie hebben gehad

!  Vinflunine versus Cabazitaxel

!  Fase 2: 2x 35 patienten Fase 3: 2x 186 patienten

!  Eindpunten: respons rate fase 2 en overall survival fase 3

!  Fase 3: van 6 maanden naar 8.2 maanden

PDL-1 remmer

!  PDL-1 antilichaam !  40-50% van blaastumoren PDL-1 positief

!  Fase II studie ASCO 2014 !  Resonse rate PDL-1 remmer: 50% na 3 mnd

!  Complete respons 7% !  Fase 3 RCT aanstaande

!  Patiënten die 1e lijn chemotherapie hebben gehad

Conclusies

!  Blaaskanker komt veel voor, maar is relatief onbekend en underfunded

!  Blaaskanker is duurste kankersoort per behandelde patient

!  Rol voor dokter, patiënt en patiëntenvereniging

!  Centralisatie van blaaskankerzorg vangt aan

!  Nog meer centraliseren

!  Genomische revolutie nu ook blaaskanker in vizier

De Toekomst

!  Komende decennium belangrijke doorbraken te verwachten:

1. Diagnostiek NMIBC

2. Follow-up NMIBC 3. Behandeling NMIBC

4. Moleculaire classificatie van MIBC 5. Patiënten selectie MIBC

6. Nieuwe therapieën gemetastaseerd MIBC