1.

• Mario Pietersma

CVA-zorgketen Leeuwarden

2. Wat is een beroerte en wat zijn hiervan de gevolgen? 3.

Duur 60 minuten

Indeling:

• • • • Wat is een beroerte

• • • • Risicofactoren

• • • • Wat zijn de gevolgen

• • • • Casusbespreking en vragen

Doelstelling presentatie: kennis krijgen over een beroerte en de gevolgen. Met elkaar in gesprek komen over vragen uit de praktijk

4.

CVA

Beroerte

TIA

Bloeding

Infarct

RIND

Stroke

Passagre ischaemie

Haemoragisch infarct

5. Beroerte 6. Wat is een CVA

Een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen (Cerebro Vasculair Accident)

Herseninfarct (bloedpropje) 80%

Hersenbloeding (bloedvat lekt) 20%

TIA

7. 8. Meer kans op een beroerte bij:

hoge bloeddruk

roken

verhoogd cholesterol

weinig beweging

overgewicht

stress

hartziekten

diabetes

anti-conceptie gebruik

9. Opdracht 10. Welke vaardigheden heb je hierbij nodig?

Aandacht, concentratie

Zien

Horen

Begrip van de taal

Voelen

Iets vast kunnen pakken

Voorwerp herkennen

Afstand inschatten

11.

Face Arm Speech Time

Hoe herken je een beroerte Volgens NHG standaard. H & W 10 en 11 2004 Hoe laat zijn de klachten begonnen? (zeer essentieel!)4. Tijd Veranderingen in het spreken (onduidelijk of niet meer uit de woorden kunnen komen) 3. Spraak Beide armen horizontaal naar voren strekken en binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzweeft 2. Armen Tanden laten zien; let op scheve mond en of mondhoek afhangt 1. Gezicht 12. Wat zijn de gevolgen

Afhankelijk van:

plaats in hersenen

hoeveelheid weefsel

13.

Linker hersenhelft

krachtsverlies rechts

uitval gezichtsveld rechterkant ogen

taal en spreken moeilijk

langzaam, onzeker gedrag

Rechter hersenhelft

krachtsverlies links

uitval gezichtsveld linkerkant ogen

niet reageren op alles van links

problemen met ruimtelijke waarneming

overschatten

14. Cognitieve gevolgen na een beroerte

problemen bij het handelen

• aandacht

• geheugen/ informatie verwerking

• (informatie opnemen, ordenen,

• ophalen)

• planning en organisatie

• hemianopsie/hemi-inattentie

• problemen met herkennen

15. gevolgen na een beroerte, zichtbaar en onzichtbaar

Vermoeidheid

Persoonlijkheidsveranderingen

Kans op depressie

Veranderingen van de (seksuele) relatie met partner

16. CVA in de praktijk

Wat zijn jullie ervaringen

Welke problemen hebben patinten

Hoe gaat het met de mantelzorger/partner

Welke vragen vinden jullie moeilijk te beantwoorden

Welke vragen heb je zelf

17. Hulpmiddelen en doorverwijsmogelijkheden

Verpleegkundig consulenten ketenzorg CVA

Evt. terug naar neuroloog, revalidatiearts, verpleeghuisarts

Ergotherapie, logopedie, fysiotherapie

Patintenvereniging Samen Verder

MEE

Noorderbrug

NAH zorg

Thuiszorgorganisaties

Boekjes

18.

PAUZE

19. De CVA-Zorgketen in vogelvlucht 20.

Duur 45 minuten

Indeling:

• • • • De keten

• • • • Activiteiten in de keten Leeuwarden

• • • • Voorbeelden uit de keten Leeuwarden

Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden leren kennen

21. Acute fase

Patint krijgt CVA

Patint gaat naar het ziekenhuis

CT hersenen

Opname op stroke unit

De eerste 48 uur bewaakt men de patint m.b.v. apparatuur

Er wordt zo snel mogelijk begonnen met het revalidatieproces

Patint wordt elke week besproken tijdens het MDO

22. Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden:

Revalidatiecentrum

CVA herstel afdeling verpleeghuis:

Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Parkhove, Nieuw Mellens

Thuis, eventueel met thuiszorg

Verblijfsplaats verpleeghuis of verzorgingshuis

23. CVA zorgketen 24. Participanten Huisartsen Friesland Noord en MCC ZorggroepNoorderbreedte:Bornia Herne De Batting Nieuw Mellens MCL Zorgverzekeraar De Friesland RevalidatieFriesland Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte 25. Doelstelling van de CVA-Zorgketen

Optimaliseren van de kwaliteit van zorgverlening aan CVA patinten en hun partner/mantelzorg.

26. Hoe wordt doelstelling bereikt?

door zorg te bieden die:

aansluit op de hulpvraag

uitgevoerd door deskundige medewerkers

die zich op verschillende plaatsen in de CVA-Zorgketen bevinden

waarbij sprake is van een goede onderlinge afstemming en samenwerking

27. Activiteiten in de keten Leeuwarden 28. Overlegmomenten binnen de keten 3 keer per jaar wijkverpleegkundigen casusbesprekingen Verschilt per instelling Alle disciplines van instellingen Beleids MDOs ziekenhuis, verpleeghuizen, revalidatie Friesland ? Wijkverpleegkundige, huisarts, POHer, ? Transmurale MDOs? 2 cq 4 keer per jaar Verpleegkundigen en leidinggevenden(op dit moment geen ha/POH) CVA Ketengroep 2 x per jaar Artsen Medisch Keten Overleg 3 x per jaar Hoger management stuurgroep frequentie wie overleg 29. Overlegmomenten buiten de keten 2x per jaar Uitvoerend management van de 5 Friese ziekenhuizen ketenbegeleiders 2 x per jaar Deelnemers van CVA-ketens in Nederland Landelijk Kennisnetwerk 1 x per jaar Zie boven Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigen 6x per jaar CVA-verpleegkundigen van 5 Friese ziekenhuizen CVA-verpleegkundigen frequentie wie overleg 30. Oplossingen door CVA-keten

Snelle overplaatsing

continuteit in behandeling

complete overdracht

sneller starten revalidatieproces

bundelen deskundigheid

optimaal functieherstel

31. 32. Voorbeelden uit de keten Leeuwarden 33. Patint (weer) thuis

nazorg gesprek op poli door verpleegkundig consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patint)

huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patint en partner langs (psychosociale problemen)

Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk)

CVA-caf

34. Stappen in de nazorg

Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen genitieerde contactmomenten

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA Schriftelijke nazorg (brief) 1 jaar

Hoe gaat het?

Nog behoefte aan Huisbezoek?

CVA-wijkverpleegkundige CVA-wijkverpleegkundige Telefonisch contact 1-3 jaar na ontslag

Hoe gaat het?

Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patint en partner

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA Huisarts / POHer Huisbezoek 6 maanden na ontslag Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundigeOp basis van behoefte patint

Hoe gaat het?

(Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patint en partner

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA CVA-wijkverpleeg-kundige Huisbezoek8-12 weken na ontslag

Controle afspraken

Signaleren knelpunten

Zonodig verwijzen

Afdeling neurologie of revalidatieafdeling Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA Nazorgpoli CVA/TIA 3-6 weken na ontslag

reguliere behandeling na ontslag uit instelling

Huisarts (of patint) Huisarts / POHer Continueren behandeling Bij thuiskomst uit ziekenhuis inhoud initiatief wie wat Wanneer 35. Terugkoppelingen Thuiszorg Huisartsen-praktijk Ziekenhuis Keten enNazorgpoli EPD point brief Verwijzing via Zorgdomein Brief via GERRIT Zorgdomein brief Brief via GERRIT 36. Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA

Registeren en bijhouden van patintenstromen binnen de zorgketen

Vraagbaak/ wegwijzerfunctievoor patint, familie, hulpverleners binnen de CVA-Zorgketen

Contacten onderhouden met

hulpverleners en managers binnen dezorgketen

37. Ligduur op de Stroke-Unit MCL 38. Functioneel herstel na CVA 39. Ontslagbestemming na CVA 40. Zijn er nog vragen? 41. Boektips

Jenny Palm, Omgaan met hersenletsel, Hulp bij een veranderd leven, Van Gorcum, ISBN: 90-232-4098-7

Jenny Palm, Leven na een beroerte, Bohn Stafleu Van Loghum,ISBN: 90-313-4200-9

42. Bedankt voor jullie aandacht CVA-zorgketen Leeuwarden