Wortelkanalen zijn zeer onregelmatigvan vorm. In het verloop naar deapex kunnen allerlei vernauwingen,uitstulpingen en splitsingen voorko-men. Een aanwijzing op de röntgen-foto voor de splitsing in meederekanalen is dat het hoofdkanaalabrupt lijkt te eindigen. In de kanaal-wanden bevinden zich talloze dentin-ekanaaltjes (tubuli) waarin, in de oorspronkelijke situatie, de uit-lopers van de odontoblasten lagen.Deze tubuli zijn tevens in het infectieproces betrokken. Soms

worden wortelkanalen in de boven-molaar van coronaal naar apicaaltoe steeds nauwer en hebben dus netals de radices een tapse vorm. Somsook eindigt het wortelkanaal niet inéén foramen apicale maar kan hetzich in meerdere splitsen. Bij veel ver-takkingen in dit gebied wordt ergesproken van een apicale delta.

Vluchtige stoffenIn het verleden was men zich erook terdege van bewust dat grotegedeeltes van de pulparuimte niet

toegankelijk zijn voor instrumentatie.Voor diepe reiniging van deze onbe-reikbare gebieden werden vaakvluchtige stoffen gebruikt zoals formaldehyde. Deze meestal snelverdampende vloeistoffen bezitteneen krachtige desinfecterende wer-king en dringen gemakkelijk inmoeilijk bereikbare plaatsen. Doorhun vluchtigheid is de diepte van dewerking echter moeilijk te bepalen enis het mogelijk dat de werking zichvoortzet in de periradiculaire ruimte.De schadelijke gevolgen leiden somszelfs tot necrose van het omringendeparodontium. Daarbij komt dat pa-tiënten gemakkelijk gesensibiliseerdraken door deze stoffen en hinder-lijke overgevoeligheidsreacties kunnen krijgen. Deze methode vandesinfecteren van wortelkanalenwordt daarom sterk ontraden.

Diverse oplossingenDe desinfectie van geïnfecteerde wor-telkanalen gebeurt door irrigatie metverschillende vloeistoffen. Er zijndiverse middelen beschikbaar. Deeffectiviteit verschilt per vloeistof, perconcentratie, per combinatie van verschillende irrigantia en natuurlijkook per uitgevoerd onderzoek.Voorbeelden van de meest bekendeoplossingen zijn natriumhypochloriet(NaOCl), waterstofperoxide (H2O2),fysiologisch zout (NaCl), ethyleendi-aminetetraazijnzuur (EDTA), chloor-hexidine, jodiumkaliumjodide (IKI),alcohol en het recente zogenaamdeMTAD (Mixture of Tetracycline [doxy-cycline], an Acid [citric acid] and aDetergent [Tween 80]).De irrigantia moeten de kanalen uitspoelen en slijpsel, debris, partikelsvan oud vulmateriaal en dergelijkeverwijderen. Daarnaast moeten ze degeïnfecteerde kanalen desinfecterenen daarmee het aantal micro-orga-

nismen in de pulparuimte reduceren,zodat deze geen pathologie veroor-zaken of onderhouden. Verder die-nen de irrigantia voor het oplossenvan necrotisch weefsel en als glijmid-del voor de instrumentatie. Een ideaalspoelmiddel zou moeten voldoen aande volgende eisen: 1. krachtige anti-bacteriële werking, 2. oplossen vande smeerlaag, 3. lage oppervlakte-spanning, waardoor goede penetratiemogelijk is in kleine ruimtes als detubuli, 4. biocompatibel, 5. geen na-delig effect op of verzwakking van detandstructuur, 6. geen verkleuringenveroorzaken en 7. eenvoudig ingebruik (appliceren, bewaren, com-fort (geur, bleekvlekken) en aanschaf).

Combinaties spoelmiddelenHet laat zich raden dat één enkelmateriaal niet in staat is om aan aldeze eisen te voldoen, zeker niet bijgecompliceerde endo's. Vandaar datvaak combinaties worden gebruiktvan de verschillende vloeistoffen. Eenveelgebruikte combinatie is het spoe-len met NaOCl en EDTA.Natriumhypochloriet lost weefsel open is een goede desinfectans, maarlost de smeerlaag met bacteriële producten niet op. Het grote voordeelvan natriumhypochloriet is dat het ingebruik uiteindelijk uiteenvalt inonschuldige Na+ en Cl- ionen endientengevolge geen nadelige gevol-gen voor de mens heeft.Natriumhypochloriet, met zijn sterkweefseloplossend vermogen en cytotoxische eigenschappen, is echterzeer schadelijk als het direct en metdruk in de periradiculaire ruimtewordt gebracht. Uiterste voorzichtig-heid tijdens het aanbrengen is dusnoodzakelijk. Daarbij geeft natrium-hypochloriet definitieve bleekvlekkenop kleding en is de geur onaantrek-kelijk. De smaak speelt geen rol

Praktijk

Een kwestie van combinerenHet reinigen van het wortelkanaal

De pulpaholte is zo'n complexe ruimte dat er sprake is van een pulpastelsel datonmogelijk geheel kan worden geopend met wortelkanaalinstrumenten. Bij debehandeling van een geïnfecteerd pulpastelsel is het van belang zo te openen datde desinfecterende vloeistoffen via de geprepareerde ruimtes in staat zijn de onbe-reikbare plaatsen te reinigen. De tapse preparatie van het wortelkanaal dient opeen dusdanige wijze te zijn uitgevoerd dat de irragatienaald diep reikt tot ongeveer3 mm voor het eindpunt van de preparatie. Het is erg belangrijk dat de naald nietvastloopt en tijdens het spoelen vrij kan bewegen in het wortelkanaal. Deze step-down-techniek voorkomt doorpersen van geïnfecteerd debris en natriumhypochlorietin de periradiculaire ruimte. Gebruik bij voorkeur een naald van 30 gauge.

3

Bij een geïnfecteerde pulparuimte is een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd. De pulpaholte moet biomechanischworden gereinigd en hermetisch worden afgesloten. Het openen van de pulpaholte is cruciaal om de gebitselemen-ten op een juiste manier te prepareren, te reinigen en af te sluiten. Daarbij willen we zo min mogelijk tandweefselopofferen. De anatomische kenmerken van de pulpaholte zijn echter zo complex dat hier nu net het probleem vanreiniging door irrigatie ligt.

omdat aspiratie eenvoudig wordtvoorkomen door het gebruik vanrubberdam. Omdat NaOCl snel uiteenvalt in contact met organischweefsel, moet de vloeistof voor eengoede werking vaak dienen te wor-den ververst in het wortelkanaal.

Dit betekent dus veelvuldig irrigeren.NaOCl werkt alleen bij direct con-tact, zodat het belangrijk is de vloei-stof daar te brengen waar het moetwerken. Voor het juiste effect moetde vloeistof in het apicale gebiedvan het kanaal worden gebracht.

Het volstaat niet om alleen de pulpa-kamer en het coronale gedeelte vanhet wortelkanaal uitbundig te spoe-len. Om natriumhypochloriet in demoeilijk te bereiken gebieden tekrijgen, is het noodzakelijk de vloei-stof in beweging te houden. Ditgaat heel efficiënt met behulp vanultrageluid. Hiervoor bestaat speci-fieke apparatuur om de applicatievan NaOCl efficiënt, veilig (zonderdruk) en eenvoudig uit te voeren.

Handmatig aanbrengenUiteraard kan het in beweging hou-den ook handmatig worden gedaan.Met een 10 ml wegwerpspuitje meteen dunne naald (27-30 gauge)moet men dan voorzichtig en zonderdat er druk wordt opgebouwdNaOCl in de pulparuimte gebracht.De spuitjes kunnen in een waterbadworden verwarmd. In het geprepa-reerde kanaal wordt een goed pas-sende guttaperchastift geselecteerden vervolgens zo ingekort dat de stiftklemt op 3 mm van de preparatie-grens. Met deze dummy wordt veel-vuldig en langdurig een op en neer-gaande beweging gemaakt. Denatriumypochlorietoplossing wordtsteeds ververst. Deze handeling isveilig en kan goed door de stoelas-sistent(e) worden uitgevoerd.

De oplossing moet vaak ververstworden, omdat de pulparuimte inge-wikkeld van vorm is, bacteriën inkolonies aanwezig zijn en de dentineeen bufferende werking vertoont ophypochloriet. Ook moet de oplossingvoortdurend in beweging wordengehouden en dient er een minimaleinwerktijd te zijn. Exacte tijden zijnniet te noemen. Laboratoriumtestentonen aan dat hoe langer de inwerk-tijd is des te meer pulpaweefsel er

4. De pulpaholte van een ondermo-laar macro-anatomisch bezien vanuitmesiaal. Instrumentatie alleen is niet instaat de pulpaholte volledig te reinigen.

6. Om bij revisie van een wortelkanaal-behandeling zulke visueel schonekanalen te krijgen stellen expert voorte irrigeren met 5,25% NaOCl, 17%EDTA en 2% chloorhexidine. De irriga-tie wordt ondersteund met het spoelenmet IKI. Dit heeft een zeer lage cyto-toxiciteit, desinfecteert aanvullend deresistente flora en laat zich gemakkelijkuit het kanaal spoelen. Let echter opde overgevoeligheid voor jodium. Ditis een omslachtig protocol!

7. De meeste zogenaamde natrium-hypochloriet-accidenten zijn in decasuïstiek beschreven met 5,25%NaOCl. De meest aanbevolen con-centratie met voldoende en veiligewerking is 2%.

5. Bij de behandeling van dit geïnfec-teerde wortelkanaalstelsel, waarin eer-der een kanaalvulling is aangebracht,is natriumhypochloriet alleen niet instaat alle micro-organismen te verwij-deren, ook niet in combinatie metEDTA. De bacteriële samenstellinghiervan verschilt bij een element meteen periapicale laesie dat nog nieteerder is geopend. Met name de aan-wezigheid van Enterococcus Faecalisin combinatie met oud vulmateriaalkan resistent zijn voor NaOCl. Bij dezecombinatie kan het nodig zijn verwe-kers zoals chloroform of eucalyptusoliete gebruiken om oude cementresten teverwijderen en zodoende het dentinebeschikbaar te maken voor de inwer-king van de irrigatievloeistoffen.

4

Consensus over het irrigatieprotocolbestaat er nog niet. Veel expertskunnen zich vinden in de volgenderichtlijnen voor de behandeling vanprimair en secundair geïnfecteerdewortelkanalen:1. 2% NaOCl 10 ml per kanaal

en constant in beweging.2. 3 minuten EDTA (10-17%) na

de coronale preparatie.3. 1 uur totale inwerktijd na de intiële

vormgeving van het wortelkanaal.4. 1 minuut ultrageluid irrigatie

NaOCl per kanaal na de apicalevormgeving.

5. 3 minuten EDTA (10-17%) alsvoorbereiding op het aanbrengenvan de kanaalvulling.

6. uitspoelen met 2 ml 2% NaOClper kanaal.

2. De kanaalingangen van dezeondermolaar staan ook met elkaar inverbinding via een groeve, die somserg nauw en diep kan zijn. Hierspreekt men van een isthmus. Kanalenkunnen op ieder niveau ook samenko-men en uiteindelijk één gemeenschap-pelijk foramen apicale hebben. De uit-gang bevindt zich meestal niet op de(röntgenologische) apex.

3. De kanalen in deze mesiovestibulai-re radix van een bovenmolaar staanonderling met elkaar in verbinding viaeen uitgebreid netwerk (anastomosen)en met de periradiculaire ruimte viade laterale kanalen. In de pulpabo-dem kunnen tevens aftakkingen zijndie verbinding houden met de perira-diculaire ruimte. Zo'n verbinding wordteen accessorisch kanaal genoemd. Ditverklaart soms de aanwezigheid vanendodontische laesies in het furcatie-gebied bij molaren als gevolg van eennecrotisch geïnfecteerde pulpakamer.

11. De minimale inwerktijd bij geïn-fecteerde kanalen zoals bij dezeonderincisief is 1 uur. Gedurende debehandeling wordt een aantal malenEDTA toegepast om het NaOCl goedte laten penetreren in het dentine.Duidelijk is nog de werking van hetNaOCl te zien aan de 'bruiswerking'.

12. Natriumhypochloriet vertoont indeze bovenmolaar in de eindfase vande behandeling nog nauwelijks enigeactiviteit. Het pulpastelsel is nu vol-doende schoon om te worden gevuld.

10.a. Handspuit 10 ml met een zoge-naamde Luer-Lock-systeem om hetlosraken van de naald (27-30 gauge)te voorkomen. Zorg er tevens voordat er zich geen luchtbellen in despuit bevinden om nadruppelen tevoorkomen. Het gevaar voor morsenop kleding wordt zo verkleind.

10.b. Voor veiligheid, goede reinigingen comfort wordt ook in eenvoudigegevallen altijd rubberdam aangebracht.Plaats bovendien een lengtestopje opde naald voor de juiste diepte.

wordt opgelost. Een richtlijn vooreen geïnfecteerd pulpastelsel is éénuur inwerktijd en 10 ml natriumhy-pochloriet per wortelkanaal.

Het percentage van de oplossing isnatuurlijk ook van invloed op dewerking ervan. Een 5%- NaOCloplossing (pH ongeveer 11) desin-fecteert krachtiger en heeft eenhoger weefseloplossend vermogendan een 1%-oplossing. Maar, methet verhogen van de concentratieneemt ook de cytotoxiciteit toe endaarbij de verhoogde kans opongewenste reacties.

Aanvullende spoelingOm het dentine te openen en teontdoen van de smeerlaag wordtaanvullend gespoeld met het zwak-ke zuur EDTA. De meest gebruikteconcentratie is 17%, bijvoorbeeldSmear Clean van SybronEndo.Sommige experts vinden dat er dan

te veel demineralisatie en daarmeeverzwakking van de radix optreedt.Zij bevelen een 10%-concentratieaan, bijvoorbeeld Salvizol vanSatelec. Een inwerktijd van drieminuten is voldoende voor het ver-wijderen van de smeerlaag. Bij geïn-fecteerde wortelkanalen is het raad-zaam om gedurende de behande-ling een aantal malen met EDTA tespoelen om de hypochloriet de kanste geven diep in te dringen in detubuli, anastomosen, laterale kana-len en de overige voor instrumentenonbereikbare ruimtes. Uiteindelijkdient dit irrigatieprotocol te leidentot een schone ruimte waarin eenkanaalvulling kan worden aange-bracht die hermetisch sluit.

Chloorhexidine heeft als aanvullendantiseptisch middel, met een breed-spectrum antibacteriële werking, eengoede werking bij parodontologie encariëspreventie. Als irrigatievloeistof

wordt het gebruikt in een concentra-tie van 0,12 tot 2%. Het heeft eenlage cytotoxiciteit, en ruikt en smaaktaangenaam. Net als NaOCl is hetniet in staat de smeerlaag en allebacteriën te verwijderen, maar is hetwel effectiever tegen de EnterococcusFaecalis. Bovendien lost chloorhexi-dine geen weefsel op. Het kan dusgoed in combinatie met andereoplossingen worden gebruikt.

MTAD als oplossingDe diverse oplossingen hebbenallemaal hun nadelen en tekort-komingen. Vandaar het advies vancombinaties in verschillendesamenstellingen. Voor de algemeen practicus is dat niet altijd eendui-dig. Bovendien wordt het makenvan combinaties vaak alsomslachtig ervaren. Interessant isdaarom het nieuwe materiaal:MTAD. Dit product, een combinatievan een antibioticum en een zuur-

oplossing, wordt een zogenaamdeone bottle-techniek genoemd: hetdesinfecteert en lost de smeerlaagop. De ontwikkelaars claimen dathet zeer biocompatibel is en bijnaalle bacteriën doodt, dus ook zeer effectief is tegen deEnterococcus Faecalis. Daarbij zouhet de fysische eigenschappen van de harde tandstructuur nietnoemenswaardig beïnvloeden.Veelbelovend lijkt het. Het is dusraadzaam het materiaal te volgenen uit te kijken naar onafhankelijkelaboratoriumtesten.

Walter van Driel, Voorschotenwjvdriel@xs4all.nl

8.a. Ultrageluid-apparaat van Satelec (Pmax).

8.b. De ultrageluidsystemen zorgenervoor dat binnen een bepaald tijds-bestek veel volume eenheden natrium-hypochloriet in beweging in de pulpa-ruimte wordt gebracht. Een bijkomendvoordeel is dat de ultrageluidenergievoor verwarming van de vloeistof zorgten daarmee de werking verhoogt.

8.c. Gebruik een kleine afzuiger omde vloeistof de kans te geven in depulparuimte te worden gebracht enniet direct te worden afgezogen.

9. De irrigatievloeistof wordt in dezemolaar aangebracht met het zoge-naamde RinsEndo- systeem van Dürr.Het apparaat wordt op de persluchtvan de unit aangesloten (multiflexkop-peling). Automatisch wordt de spuitleeggedrukt en het systeem zuigt devloeistof weer terug om het vervolgensweer in te spuiten. Op deze wijze wordtde vloeistof op een veilige wijze inbeweging gebracht. Om terugspattente voorkomen, wordt een bescherm-plaatje op de naald geplaatst.