Consensus d’expert autour de la fibrillation atriale du sujet âgé

Pr Olivier Hanon Hôpital Broca Paris

Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt

Professeur Olivier Hanon

Conferences Etudes cliniques Conseils

Daiichi-Sankyo X X Novartis X X X Boehringer-Ingelheim X X Bayer X X

Sanofi-Aventis BMS Pfizer Astra-Zeneca

X X X

X X

X X X

Servier Abott

X X

X X

X X

Exonhit Vifor Lilly

X X X X

X X

Figure 2. Prévalence de la fibrillation auriculaire par âge et par sexe dans différentes études publiées depuis 1991.

Prévalence  de  la  FA  

5

Rythme  sinusal  

Fibrilla7on  Atriale  

0   200   400   600   800   1000  Temps  (jours)  

1,0  

0,8  

0,6  

0,4  

0,2  

0,0  

Survie  

FA et mortalité du sujet âgé (86 ans)

Atherosclerosis.  2009  Dec;207(2):507-­‐13.  

RR  mortalité  =  2.40  (1.41-­‐4.07;  p<0.001)    

6

8%

* Patients non traités dans les essais randomisés (AFASAK, SPAF, BAATAF,CAFA, SPINAF).

Principale complication de la FA du sujet âgé : l’AVC

Evaluation du risque d’AVC

il est recommandé que tous les patients de 75 ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique  

Score  HEMORRHAGES  Score  HAS-­‐BLED  

Certains  facteurs  peuvent  être  réversibles  :  HTA,  observance,  chutes,  anémie    

Score  ≥  3  (risque  =  8%/an)  

Présentations cliniques de la FA

§  FA est souvent asymptomatique §  Découverte fortuite

§  Palpitations moins fréquentes §  Symptômes variés : dyspnée, douleur thoracique, malaises, chutes, syncope, asthénie, anxiété…

§  Survenue lors d’un épisode aiguë §  Infection notamment bronchopulmonaire

§  post opératoire §  Décompensation cardiaque ou respiratoire §  Hypokamiémie

§  Le passage en FA témoigne d’une probabilité élevée de pathologies cardiovasculaires sous-jacentes et d’un risque de récidive élevé

Examens complémentaires

Systéma7ques  ECG  

Echocardiographie  TT  Hémostase  

NFS  Iono  sang,    

clairance  créa7nine  (Cockcro_)  Glycémie  

TSH  

Non  systéma7ques  Holter  ECG  

ETO  Radio  thorax  

BNP  Troponine  

CRP  BHC  

Évaluation gériatrique §  La prise en charge de la FA chez une personne âgée doit

s’accompagner d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS)

FoncGon  rénale  :  Clairance  selon  CockcroL  

M.I.S. (Memory Impairment Screen )‏

Poireau Platane

Merlan Dahlia

Hanon  O.  Eur  J  Neurol.  2007  ;14:144-­‐9    

FA et chutes •  La chute n’est pas une contre indication aux anticoagulants

–  Rechercher une cause de la chute •  Hypotension orthostatique •  Psychotropes, antihypertenseurs •  Deshydration •  Pathologies Neurologiques : Parkinson, DCL, diabete

•  Attention si : –  >2 chutes/ans (x 3 risque hémorragique)

–  Sans cause modifiable

Poli D, et al. Circulation 2011;124:824:829

Traitement

La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant.

AVK vs aspirine > 75 ans, étude BAFTA

0

1

2

3

4

5

6

75-79 80 –84 > 85 75-79 80 –84 > 85

AVK aspirine

ans  

Evt  par  an  (%)  

DiminuGon  significaGve  du  risque  embolique  de  52%  sous  AVK  

AVC   Hémorragies  

Lancet.  2007  Aug  11;370(9586):493-­‐503.    

Les AVK sont sous utilisés chez le sujet âgé Etude ATRIA (n=11 526 en AC/FA, dont 8602 ≥ 65ans)

61 57

35

0

10

20

30

40

50

60

70

65-74 75 –84 > 85

AVK pas AVK

JAMA  2003;  290:2685-­‐92  

ans  

%  

Risque  hémorragique  après  80  ans  sous  AVK    

Hylek EM Circulation 2007; 115: 2689-96

≥ 80 ans

< 80 ans

-­‐  Haute  variabilité  inter  et  intra-­‐individuelle  

-­‐  Marge  thérapeu7que  étroite  

-­‐  Nombreuses  interac7ons    médicamenteuses    

-­‐  Nombreuses  interacGons  alimentaires  

-­‐  Surveillance  régulière  de  l’INR  

les  AVK  :  1ere  cause  de  iatrogénie  en  France  

55%  

temps dans la zone thérapeutique

N=2633 sujets en EHPAD, 87 ans, 9 médicaments/j

Hanon O Drugs and aging 2013

24%  

INR > 4.5 pendant l’hébergement = 24%

Previscan  ¼  cp/j  ?  

Génériques  ?  

« Les recommandations européennes proposent l’utilisation des nouveaux anticoagulants en première intention en raison d’un bénéfice clinique net favorable par rapport aux AVK, tout en se basant sur l’analyse du risque hémorragique et de la fonction rénale »  

Les nouveaux Anti-coagulants (NACO)  

all-cause stroke and systemic embolism  

ischemic and unspecified stroke,  

hemorrhagic stroke  

major bleeding  

intracranial bleeding  

gastrointestinal bleeding  

-­‐51%  

-­‐55%  

-­‐22%  

-­‐13%  

Am  J  Cardiol  2012;110:453–  460)  

-­‐  34%  

-­‐  23%  

Circulation. 2012;126:2381-2391

-11%

For  Internal  Training  Purposes  Only    -­‐  Daiichi  Sankyo  ConfidenGal  

Age  =  72  ans  40%  >  75  ans  

CHADS2=  2;8  TTR  =  68.4%  

P  for  non-­‐inferiority  

Edoxaban  60  mg/j  ,  P<0.001  

Edoxaban  30  mg/j,  P=0.005  

P  for  superiority  

Edoxaban  30  mg/j,  P=0.10  

Edoxaban  60  mg/j  ,  P=0,08  

P  for  superiority  

Edoxaban  60  mg/j  ,  P<0,001  

Edoxaban  30  mg/j,  P<0,001  

-­‐20%  

-­‐53%  

MAJOR  BLEEDING  

ENGAGE AF – Edoxaban vs Warfarin

Edoxaban 60 mg/j (30 mg si cl 30-50, < 60kg, iPGP)

Edoxaban 30 mg/j (15 mg si cl 30-50, < 60kg, iPGP)

Stroke -13% (p=0.08) + 13% (p=0.10)

Ischemic stroke similaire AVK (p=ns) + 41% (p<0.001)

Major bleeding - 20% (p<0.001) - 53% (p<0.001)

Intracranial bleeding - 53% (p<0.001)

- 70% (p<0.001)

Fatal bleeding - 45% (p<0.001)

- 65% (p<0.001)

CV mortality - 14% (p=0.013) - 15% (p=0.008)

NACO  chez  le  sujet  âgé  

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

Total N=71 683

n=18 113 n=14 264 n=18 201 N = 21 105

> 75 ans (n=27 538)

40% (n=7 258)

43% (n=6 164)

31% (n=5 642)

40% (n=8474)

> 80 ans (n=8000)

3 016

17%

2600

18%

2370

13%

Efficacy (stroke/ systemic embolism) of NOAC in the elderly

Safety (Major bleeding) of NOAC in the elderly

Intra cranial bleeding of NOAC in the elderly

Circulation. 2011;123:2363-2372

Warfarin

D 150

D 110

Dabigatran versus warfarin in very elderly patients (> 80 years) with atrial fibrillation: results from the RE-LY trial

Poster Session, 4 November 2012. Presentation 15937 Link to online information 33

3,016  (17%)  paGents  were  aged  ≥  80  years,    720  (4%)  paGents  were  ≥  85  years    

79  pa7ents  (0.4%)  were  ≥  90  years  of  age.    

Les nouveaux anticoagulants oraux

Bilan avant prescription

§  NFS §  Bilan initial

§ Anomalie du bilan hépatique §  contre indication si insuffisance hépatique

§ Créatinine §  contre indication si cl < 30 ml/min

§  Formule de Cockcroft +++

§ HémOstase §  Bilan initial

Femme 83 ans, poids = 55 kg, créatinine = 125 µmol/l

Cl Cockcroft = 26 ml/min

DFG MDRD = 38 ml/min

BMJ  Open  2013;3:e003343  

Les nouveaux anticoagulants oraux

Suivi

§ Créatinine §  3 fois par an §  En cas d’épisode aigu

§ NFS §  1 fois par an

§  Pas d’INR §  Observance doit être bonne

Hémorragies

AVK   NACO  Traitement  local  Remplissage  Transfusion  

 Vit  K  PPSB  

PPSB  FEIBA  

38

Chirurgie

Chirurgie   NACO    

Dentaire  Ophtalmo  (cataracte,  glaucome)  

Endoscopie  Chirurgie  superficielle  (abcès,  dermato)  

Biopsie  de  prostate  Angiographie  Pace  maker  

   

Arrêt  NACO  24h  avant  l’intervenGon  

 (Dabigatran  :  48h  avant    si  cl  30-­‐50  ml/min)  

Chirurgie  thoracique,  abdominale    Chirurgie  orthopédique  Chirurgie  de  prostate  Ponc7on  lombaire  

Biopsie  hépa7que,  rénale  Abla7on  

 

Arrêt  NACO  5  jours  avant  l’interven7on  

 Relai  HBPM  à  J-­‐3  si  haut  risque  

embolique    

39

Et dans la vraie vie ?

JACC, 3 April 2013 Danish Registry of Medicinal Product Statistics (n=13914) Dabi 2011- 2012 AVK 2009-2010

> 80 ys = 4028

> 85 ys = 1188

RELY and RELY-ABLE : Long-term Follow-up of Patients With Non-valvular Atrial

Fibrillation Receiving Dabigatran Etexilate for Up to 6.7 Years AHA Nov 18, 2013

1,25 1,03

0,11

3,34

1,54 1,29

0,13

2,76

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

AVC AVC ischémique

AVC hémorragique

Hémorragies majeures

D 150 D 110

N=  5,851,  suivi  moyen  =  4,6  ans    %  /  an  

Conclusions Points clés

§  FA majore le risque de mortalité et d’AVC

§  Le traitement des complications repose sur les anticoagulants

§  La prise en charge de la FA doit s’accompagner d’une évaluation gériatrique afin d’évaluer le bénéfice/risque du traitement anticoagulant.

§  Les nouveaux anticoagulants : moindre risque d’hémorragie cérébrale (si cl > 30 mL/min et bonne observance thérapeutique).

§  La réalisation d’études menées spécifiquement dans les populations de patients âgés « fragiles » (age > 80 ans, insuffisance rénale, troubles cognitifs, chutes) apparaît nécessaire pour évaluer leur tolérance en situation de « vie réelle ».

=> Registre SAPHIR (début janvier 2014)