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  • Consensus d’expert autour de la fibrillation atriale du sujet âgé

    Pr Olivier Hanon Hôpital Broca Paris

  • Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt

    Professeur Olivier Hanon

    Conferences Etudes cliniques Conseils

    Daiichi-Sankyo X X Novartis X X X Boehringer-Ingelheim X X Bayer X X

    Sanofi-Aventis BMS Pfizer Astra-Zeneca

    X X X

    X X

    X X X

    Servier Abott

    X X

    X X

    X X

    Exonhit Vifor Lilly

    X X X X

    X X

  • Figure 2. Prévalence de la fibrillation auriculaire par âge et par sexe dans différentes études publiées depuis 1991.

    Prévalence  de  la  FA  

  • 5

    Rythme  sinusal  

    Fibrilla7on  Atriale  

    0   200   400   600   800   1000   Temps  (jours)  

    1,0  

    0,8  

    0,6  

    0,4  

    0,2  

    0,0  

    Survie  

    FA et mortalité du sujet âgé (86 ans)

    Atherosclerosis.  2009  Dec;207(2):507-­‐13.  

    RR  mortalité  =  2.40  (1.41-­‐4.07;  p

  • 6

    8%

    * Patients non traités dans les essais randomisés (AFASAK, SPAF, BAATAF,CAFA, SPINAF).

    Principale complication de la FA du sujet âgé : l’AVC

  • Evaluation du risque d’AVC

    il est recommandé que tous les patients de 75 ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique  

  • Score  HEMORRHAGES  Score  HAS-­‐BLED  

    Certains  facteurs  peuvent  être  réversibles  :  HTA,  observance,  chutes,  anémie    

    Score  ≥  3  (risque  =  8%/an)  

  • Présentations cliniques de la FA

    §  FA est souvent asymptomatique §  Découverte fortuite

    §  Palpitations moins fréquentes §  Symptômes variés : dyspnée, douleur thoracique, malaises, chutes, syncope, asthénie, anxiété…

    §  Survenue lors d’un épisode aiguë §  Infection notamment bronchopulmonaire §  post opératoire §  Décompensation cardiaque ou respiratoire §  Hypokamiémie

    §  Le passage en FA témoigne d’une probabilité élevée de pathologies cardiovasculaires sous-jacentes et d’un risque de récidive élevé

  • Examens complémentaires

    Systéma7ques   ECG  

    Echocardiographie  TT   Hémostase  

    NFS   Iono  sang,    

    clairance  créa7nine   (Cockcro_)   Glycémie  

    TSH  

    Non  systéma7ques   Holter  ECG  

    ETO   Radio  thorax  

    BNP   Troponine  

    CRP   BHC  

  • Évaluation gériatrique §  La prise en charge de la FA chez une personne âgée doit

    s’accompagner d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS)

    FoncGon  rénale  :  Clairance  selon  CockcroL  

  • M.I.S. (Memory Impairment Screen )‏

    Poireau Platane

    Merlan Dahlia

    Hanon  O.  Eur  J  Neurol.  2007  ;14:144-­‐9    

  • FA et chutes •  La chute n’est pas une contre indication aux anticoagulants

    –  Rechercher une cause de la chute •  Hypotension orthostatique •  Psychotropes, antihypertenseurs •  Deshydration •  Pathologies Neurologiques : Parkinson, DCL, diabete

    •  Attention si : –  >2 chutes/ans (x 3 risque hémorragique)

    –  Sans cause modifiable

    Poli D, et al. Circulation 2011;124:824:829

  • Traitement

    La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant.

  • AVK vs aspirine > 75 ans, étude BAFTA

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    75-79 80 –84 > 85 75-79 80 –84 > 85

    AVK aspirine

    ans  

    Evt  par  an  (%)  

    DiminuGon  significaGve  du  risque  embolique  de  52%  sous  AVK  

    AVC   Hémorragies  

    Lancet.  2007  Aug  11;370(9586):493-­‐503.    

  • Les AVK sont sous utilisés chez le sujet âgé Etude ATRIA (n=11 526 en AC/FA, dont 8602 ≥ 65ans)

    61 57

    35

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    65-74 75 –84 > 85

    AVK pas AVK

    JAMA  2003;  290:2685-­‐92  

    ans  

    %  

  • Risque  hémorragique  après  80  ans  sous  AVK    

    Hylek EM Circulation 2007; 115: 2689-96

    ≥ 80 ans

    < 80 ans

    -­‐  Haute  variabilité  inter  et  intra-­‐ individuelle  

    -­‐  Marge  thérapeu7que  étroite  

    -­‐  Nombreuses  interac7ons     médicamenteuses    

    -­‐  Nombreuses  interacGons  alimentaires  

    -­‐  Surveillance  régulière  de  l’INR  

    les  AVK  :  1ere  cause  de  iatrogénie  en  France  

  • 55%  

    temps dans la zone thérapeutique

    N=2633 sujets en EHPAD, 87 ans, 9 médicaments/j

    Hanon O Drugs and aging 2013

    24%  

    INR > 4.5 pendant l’hébergement = 24%

  • Previscan  ¼  cp/j  ?  

  • Génériques  ?  

  • « Les recommandations européennes proposent l’utilisation des nouveaux anticoagulants en première intention en raison d’un bénéfice clinique net favorable par rapport aux AVK, tout en se basant sur l’analyse du risque hémorragique et de la fonction rénale »  

    Les nouveaux Anti-coagulants (NACO)  

  • all-cause stroke and systemic embolism  

    ischemic and unspecified stroke,  

    hemorrhagic stroke  

    major bleeding  

    intracranial bleeding  

    gastrointestinal bleeding  

    -­‐51%  

    -­‐55%  

    -­‐22%  

    -­‐13%  

    Am  J  Cardiol  2012;110:453–  460)  

    -­‐  34%  

    -­‐  23%  

  • Circulation. 2012;126:2381-2391

    -11%

  • For  Internal  Training  Purposes  Only    -­‐  Daiichi  Sankyo  ConfidenGal  

    Age  =  72  ans   40%  >  75  ans  

    CHADS2=  2;8   TTR  =  68.4%  

  • P  for  non-­‐inferiority  

    Edoxaban  60  mg/j  ,  P

  • ENGAGE AF – Edoxaban vs Warfarin

    Edoxaban 60 mg/j (30 mg si cl 30-50, < 60kg, iPGP)

    Edoxaban 30 mg/j (15 mg si cl 30-50, < 60kg, iPGP)

    Stroke -13% (p=0.08) + 13% (p=0.10)

    Ischemic stroke similaire AVK (p=ns) + 41% (p

  • NACO  chez  le  sujet  âgé  

    Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

    Edoxaban

    Total N=71 683

    n=18 113 n=14 264 n=18 201 N = 21 105

    > 75 ans (n=27 538)

    40% (n=7 258)

    43% (n=6 164)

    31% (n=5 642)

    40% (n=8474)

    > 80 ans (n=8000)

    3 016

    17%

    2600

    18%

    2370

    13%

  • Efficacy (stroke/ systemic embolism) of NOAC in the elderly

  • Safety (Major bleeding) of NOAC in the elderly

  • Intra cranial bleeding of NOAC in the elderly

  • Circulation. 2011;123:2363-2372

    Warfarin

    D 150

    D 110

  • Dabigatran versus warfarin in very elderly patients (> 80 years) with atrial fibrillation: results from the RE-LY trial

    Poster Session, 4 November 2012. Presentation 15937 Link to online information 33

    3,016  (17%)  paGents  were  aged  ≥  80  years,     720  (4%)  paGents  were  ≥  85  years    

    79  pa7ents  (0.4%)  were  ≥  90  years  of  age.    

  • Les nouveaux anticoagulants oraux

    Bilan avant prescription

    §  NFS §  Bilan initial

    § Anomalie du bilan hépatique §  contre indication si insuffisance hépatique

    § Créatinine §  contre indication si cl < 30 ml/min §  Formule de Cockcroft +++

    § HémOstase §  Bilan initial

  • Femme 83 ans, poids = 55 kg, créatinine = 125 µmol/l

    Cl Cockcroft = 26 ml/min

    DFG MDRD = 38 ml/min

  • BMJ  Open  2013;3:e003343  

  • Les nouveaux anticoagulants oraux

    Suivi

    § Créatinine §  3 fois par an §  En cas d’épisode aigu

    § NFS §  1 fois par an

    §  Pas d’INR §  Observance doit être bonne

  • Hémorragies

    AVK   NACO   Traitement  local   Remp