Pr Christian Spaulding Département de cardiologie Hôpital...
Transcript of Pr Christian Spaulding Département de cardiologie Hôpital...
Stratégie diagnostique devant une douleur thoracique
aiguë suspecte : quels examens complémentaires ?
Pr Christian Spaulding
Département de cardiologie
Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes
Paris
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Conflits d’intérêt
• Consultant– Medpass, Abiomed, Medtronic, Zoll
• Honoraires comme orateur – Astra-Zeneca, Bayer, Lilly, Daiichi-Sankyo, Cordis
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Introduction
• Douleur thoracique: cause fréquente de consultation
• Cause coronarienne: rare, mais enjeu important
• Objectifs:– Quels sont les éléments qui permettent d’orienter
vers une origine coronaire?– Comment détecter les urgences coronaires
(syndrome coronaire aigu)– Quels sont les examens complémentaires à
demander?
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Une douleur thoracique…
• Un homme de 55 ans, maçon se présente à votre consultation pour une douleur thoracique rétro-sternale constrictive
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Eléments de l’interrogatoire
• Facteurs de risque: tabagisme sevré il y a trois mois
• Type de la douleur: – Interrogatoire difficile +++– Retro-sternale, constrictive, irradiations cou
mâchoire, bras, dos, abdomen….– Durée difficile à préciser – Déclenchée par l’effort important, mais survient
également au repos2015
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Conduite à tenir
• J’adresse le patient à un cardiologue pour un avisspécialisé
• Je fais un bilan biologique comportant un dosage de troponine
• J’adresse le patient aux urgences ou à une unité de douleur thoracique
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Douleur thoracique: le but du jeu
• Faire le diagnostic de pathologie coronaire
• Eliminer un syndrome coronaire aigu
• Stratifier le risque évolutif en détectant les patients à haut risque
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Probabilité: âge, sexe et interrogatoire!
Blanc: chercher autre causeBleu et rose: recherche d’ischémieRouge: maladie coronaire certaine
Angor typique:1) constrictive irradiante mais non migratrice,2) Déclenché par effort ou emotion3) Cédant à l’arrêt de l’effort ou aux nitrés
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A l’intérogatoire: dépister le syndrome coronaire aigu
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Plaque d’athérosclérose stable
Chape fibreuseépaisse
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• Syndrome coronarien aigu ST -: le plus souvent artère sub-occluse
• Stratifier
• Traiter: coronarographie dans les 24-48 heures
Syndrome coronaire aigu: ST + et ST -
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• Occlusion complète de l’artère coronaire par thrombus sur rupture de plaque
• Urgence absolue : rouvrir l’artère le plus rapidement possible
• Appel au 15
Syndrome coronaire aigu ST +
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Quels sont les éléments qui font suspecter un syndrome coronaire aigu?
• Angor crescendo
• Douleurs à l’effort mais également au repos
• Douleur thoracique constrictive permanente
A ne pas faire: consultation cardiologique ou troponine en ville!!!
Dans le doute: urgences ou unité de douleur thoracique ECG, échographie cardiaque et cycle de troponine
Voir appel au 15 d’emblée…
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Unité de Douleur Thoracique (UDT) de l’HEGP
• Un à deux lits spécialisés dans la prise en charge des douleurs thoraciques
• 01 56 09 22 10 ou 01 56 09 56 70
• En quelques heures triage des patients– Interrogatoire et examen clinique – ECG– Echographie cardiaque– Examens biologiques– Voir: Scanner, coronarographie
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Revenons à notre patient
• Homme 55 ans, maçon
• Facteurs de risque: tabagisme sevré, 90 kg pour 1,72m
• Douleur semblant angineuse avec douleurs à l’effort et au repos
• Examen clinique normal: PA 130/70
Que faites vous?
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Unité de douleur thoracique
• ECG: sous décalage en inférieur
• Echographie: hypokinésie moderée en inférieur, bonne fonction ventriculaire gauche
• Troponine augmentée
Que faites vous?
Traitement médical et évaluation à distance de l’ischiémie? Ou
Coronarographie d’emblée
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On a fait la coronarographie
Stent actif
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Deuxième cas clinique
• Homme de 56 ans, diplomate
• Facteurs de risque: tabagisme actif
• Douleurs à l’effort depuis six semaines, retrosternales, cédant immédiatement à l’effort
• Pas de douleurs de repos
• Examen clinique normal
• ECG normal
Que faites vous ?
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Il s’agit d’un angor stable
• Terrain: homme 56 ans, fumeur
• Type de la douleur
• Survient exclusivement à l’effort
• Quel est le risque évolutif d’un angor stable?
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Angor stable
• Mortalité: 1,2 à 2,4% par an dont la moitié de cause non cardiaque
• Evolution vers l’infarctus du myocarde: 0.6 à 2.7% par an
• Pronostic variable: âge, existence de facteurs de risque (diabète), fonction ventriculaire gauche +++, type de lésions coronaires (lésions proximales, gros troncs)
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Quels examens complémentaires à demander en ville si vous pensez à un angor stable?
• Enzymes cardiaques/troponine? – NON!– Si doute sur syndrome coronaire aigu, il vaut mieux envoyer
à l’hôpital
• Ionogramme sanguin avec créatinine: oui
• Bilan lipidique: oui
• HB1C: oui
• Radio du thorax: non sauf si vous cherchez une autre cause de douleur
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Une fois le bilan initial terminé
Fonction VG
Test ischémie
Tous les patients
Interrogatoire Suspicion de SCA Hôpital si doute
Clinique, Bio, ECG
Co-morbidités importantes?
Traitement médical….
Non
Cardiologue Echo
Evaluer la probabilité de maladie coronaire et stratifier
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Quel est le meilleur test d’ischémie?
• Epreuve d’effort simple?
• Echographie cardiaque avec injection de doubutrex?
• Scintigraphie myocardique couplée à une EE?
• IRM cardiaque avec dobutrex?
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Le meilleur test est celui que l’on a et que l’on maitrise!
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Les examens non invasifs permettent de se rapprocher du diagnostic et de stratifier le risque
• Epreuve d’effort– En fonction du niveau d’effort et de l’importance du sous-
décalage
• Scintigraphie/IRM/écho de stress/écho dobu– Haut risque: > 10% territoire avec ischémie– Risque intermédiaire: entre 1 et 10%– Bas risque: aucune ischémie
• Scanner coronaire– Il ne permet pas d’évaluer l’ischémie– Utile pour éliminer une pathologie coronaire si normal
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Et la coronarographie, docteur?
• D’emblée si syndrome coronaire aigu
• D’emblée si fonction ventriculaire gauche altérée (50%)
• Après les tests non invasifs:– D’emblée si ischémie importante– Sinon traitement médical le plus souvent– Et coronarographie si résistance au traitement
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Mais quel traitement?
• Bêta-bloquants
• Anti-calciques
• Aspirine
• IEC, nitrés, nitrés sub-lingual
• Statines
• Lutte contre les facteurs de risque +++2015
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Le plus important: prévention primaire
• Lutte contre le tabagisme
• Lutte contre la sédentarité
• Traitement de l’hypercholestérolemie
• Traitement du diabète
• Traitement de l’hypertension artérielle20
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FAST-MI (SCA ST+) - Résultats
Baisse de la mortalité à 30 jours
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4,4
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8
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1995 2000 2005 2010
Brute Ajustée sur les caractéristiques de la population 2010
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Pathologie coronaire: un équilibre difficile
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Ce qu’il faut retenir• Douleur thoracique: cause fréquente de consultation
• Cause coronarienne: rare, mais enjeu important
• Quels sont les éléments qui permettent d’orienter vers une origine coronaire?: terrain, facteurs de risque, type de la douleur
• Comment détecter les urgences coronaires (syndrome coronaire aigu): clinique (douleurs au repos prolongée, ou effort + repos, ou au moindre effort): SAMU si prolongée ou urgences ou UDT dans les autres cas
• Quels sont les examens complémentaires à demander: Bilan sanguin ECG, échocardiogramme, et test d’ischémie avant éventuelle coronarographie
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Et le dépistage?
• Asymptomatique et HTA ou diabète = ECG
• Utiliser les scores de risque (www.hearscore.org)
• Asymptomatique à bas risque= ECG de repos
• Asymptomatique mais à risque intermédiaire – Echo doppler carotidien ou Scanner coronaire ?
• Sujet à risque intermédiaire, sédentaire qui prévoit
de « reprendre le sport »: ECG effort
• Asymptomatique à haut risque ou si scanner montre un score calcique > 400= test ischémie
• Si une coronarographie est réalisé chez un patient aysmptomatique:
• - coronarographie « réfléchie »
• - utilisation de la FFR (fractional flow reserve) (significatif si < 0.8)
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Durée du traitement par aspirine et plavix?• Les choses ont changé…
• Syndrome coronaire aigu: ticagrelor ou prasugrelpendant un an avec ou sans angioplastie, quelque soit le stent utilsé
• Angor stable et stent nu: un mois aspirine et plavixpuis arrêt plavix (ou aspirine), mais on pose peu de stent nu…
• Angor stable et stent actif: 3 à 6 mois aspirine/plavixpuis arrêt plavix (ou aspirine)
• Si problèmes hémorragiques ou chirurgie imprévue: on peut arrêter le plavix au bout de 1 à 3 mois après concertation avec le cardiologue traitant
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Et la vie après angioplastie?
• Retour à une vie normale
• Test d’effort à 3-6 mois
• Education du patient
• Lutte contre les facteurs de risque
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