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Stratégie diagnostique devant une douleur thoracique aiguë suspecte : quels examens complémentaires ? Pr Christian Spaulding Département de cardiologie Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes Paris 2015 © Les Entretiens de Bichat, Tous droits réservés - Toute reproduction même partielle est interdite. 2015 © Les Entretiens de Bichat, Tous droits réservés - Toute reproduction même partielle est interdite. 2015 © Les Entretiens de n même partielle est inter chat, Tou e reproduction us droits réservés - Toute re ens de Bichat, To te reprod

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Stratégie diagnostique devant une douleur thoracique

aiguë suspecte : quels examens complémentaires ?

Pr Christian Spaulding

Département de cardiologie

Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes

Paris

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Conflits d’intérêt

• Consultant– Medpass, Abiomed, Medtronic, Zoll

• Honoraires comme orateur – Astra-Zeneca, Bayer, Lilly, Daiichi-Sankyo, Cordis

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Introduction

• Douleur thoracique: cause fréquente de consultation

• Cause coronarienne: rare, mais enjeu important

• Objectifs:– Quels sont les éléments qui permettent d’orienter

vers une origine coronaire?– Comment détecter les urgences coronaires

(syndrome coronaire aigu)– Quels sont les examens complémentaires à

demander?

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Une douleur thoracique…

• Un homme de 55 ans, maçon se présente à votre consultation pour une douleur thoracique rétro-sternale constrictive

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Eléments de l’interrogatoire

• Facteurs de risque: tabagisme sevré il y a trois mois

• Type de la douleur: – Interrogatoire difficile +++– Retro-sternale, constrictive, irradiations cou

mâchoire, bras, dos, abdomen….– Durée difficile à préciser – Déclenchée par l’effort important, mais survient

également au repos2015

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Conduite à tenir

• J’adresse le patient à un cardiologue pour un avisspécialisé

• Je fais un bilan biologique comportant un dosage de troponine

• J’adresse le patient aux urgences ou à une unité de douleur thoracique

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Douleur thoracique: le but du jeu

• Faire le diagnostic de pathologie coronaire

• Eliminer un syndrome coronaire aigu

• Stratifier le risque évolutif en détectant les patients à haut risque

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Probabilité: âge, sexe et interrogatoire!

Blanc: chercher autre causeBleu et rose: recherche d’ischémieRouge: maladie coronaire certaine

Angor typique:1) constrictive irradiante mais non migratrice,2) Déclenché par effort ou emotion3) Cédant à l’arrêt de l’effort ou aux nitrés

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A l’intérogatoire: dépister le syndrome coronaire aigu

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Plaque d’athérosclérose stable

Chape fibreuseépaisse

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• Syndrome coronarien aigu ST -: le plus souvent artère sub-occluse

• Stratifier

• Traiter: coronarographie dans les 24-48 heures

Syndrome coronaire aigu: ST + et ST -

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• Occlusion complète de l’artère coronaire par thrombus sur rupture de plaque

• Urgence absolue : rouvrir l’artère le plus rapidement possible

• Appel au 15

Syndrome coronaire aigu ST +

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Quels sont les éléments qui font suspecter un syndrome coronaire aigu?

• Angor crescendo

• Douleurs à l’effort mais également au repos

• Douleur thoracique constrictive permanente

A ne pas faire: consultation cardiologique ou troponine en ville!!!

Dans le doute: urgences ou unité de douleur thoracique ECG, échographie cardiaque et cycle de troponine

Voir appel au 15 d’emblée…

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Unité de Douleur Thoracique (UDT) de l’HEGP

• Un à deux lits spécialisés dans la prise en charge des douleurs thoraciques

• 01 56 09 22 10 ou 01 56 09 56 70

• En quelques heures triage des patients– Interrogatoire et examen clinique – ECG– Echographie cardiaque– Examens biologiques– Voir: Scanner, coronarographie

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Revenons à notre patient

• Homme 55 ans, maçon

• Facteurs de risque: tabagisme sevré, 90 kg pour 1,72m

• Douleur semblant angineuse avec douleurs à l’effort et au repos

• Examen clinique normal: PA 130/70

Que faites vous?

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Unité de douleur thoracique

• ECG: sous décalage en inférieur

• Echographie: hypokinésie moderée en inférieur, bonne fonction ventriculaire gauche

• Troponine augmentée

Que faites vous?

Traitement médical et évaluation à distance de l’ischiémie? Ou

Coronarographie d’emblée

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On a fait la coronarographie

Stent actif

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Deuxième cas clinique

• Homme de 56 ans, diplomate

• Facteurs de risque: tabagisme actif

• Douleurs à l’effort depuis six semaines, retrosternales, cédant immédiatement à l’effort

• Pas de douleurs de repos

• Examen clinique normal

• ECG normal

Que faites vous ?

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Il s’agit d’un angor stable

• Terrain: homme 56 ans, fumeur

• Type de la douleur

• Survient exclusivement à l’effort

• Quel est le risque évolutif d’un angor stable?

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Angor stable

• Mortalité: 1,2 à 2,4% par an dont la moitié de cause non cardiaque

• Evolution vers l’infarctus du myocarde: 0.6 à 2.7% par an

• Pronostic variable: âge, existence de facteurs de risque (diabète), fonction ventriculaire gauche +++, type de lésions coronaires (lésions proximales, gros troncs)

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Page 21: Pr Christian Spaulding Département de cardiologie Hôpital ...resume.europa-organisation.com/_global/files/bichat-2015/1/Christia… · Cardiologue. Echo . Evaluer la probabilité

Quels examens complémentaires à demander en ville si vous pensez à un angor stable?

• Enzymes cardiaques/troponine? – NON!– Si doute sur syndrome coronaire aigu, il vaut mieux envoyer

à l’hôpital

• Ionogramme sanguin avec créatinine: oui

• Bilan lipidique: oui

• HB1C: oui

• Radio du thorax: non sauf si vous cherchez une autre cause de douleur

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Page 22: Pr Christian Spaulding Département de cardiologie Hôpital ...resume.europa-organisation.com/_global/files/bichat-2015/1/Christia… · Cardiologue. Echo . Evaluer la probabilité

Une fois le bilan initial terminé

Fonction VG

Test ischémie

Tous les patients

Interrogatoire Suspicion de SCA Hôpital si doute

Clinique, Bio, ECG

Co-morbidités importantes?

Traitement médical….

Non

Cardiologue Echo

Evaluer la probabilité de maladie coronaire et stratifier

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Quel est le meilleur test d’ischémie?

• Epreuve d’effort simple?

• Echographie cardiaque avec injection de doubutrex?

• Scintigraphie myocardique couplée à une EE?

• IRM cardiaque avec dobutrex?

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Le meilleur test est celui que l’on a et que l’on maitrise!

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Les examens non invasifs permettent de se rapprocher du diagnostic et de stratifier le risque

• Epreuve d’effort– En fonction du niveau d’effort et de l’importance du sous-

décalage

• Scintigraphie/IRM/écho de stress/écho dobu– Haut risque: > 10% territoire avec ischémie– Risque intermédiaire: entre 1 et 10%– Bas risque: aucune ischémie

• Scanner coronaire– Il ne permet pas d’évaluer l’ischémie– Utile pour éliminer une pathologie coronaire si normal

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Et la coronarographie, docteur?

• D’emblée si syndrome coronaire aigu

• D’emblée si fonction ventriculaire gauche altérée (50%)

• Après les tests non invasifs:– D’emblée si ischémie importante– Sinon traitement médical le plus souvent– Et coronarographie si résistance au traitement

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Mais quel traitement?

• Bêta-bloquants

• Anti-calciques

• Aspirine

• IEC, nitrés, nitrés sub-lingual

• Statines

• Lutte contre les facteurs de risque +++2015

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Le plus important: prévention primaire

• Lutte contre le tabagisme

• Lutte contre la sédentarité

• Traitement de l’hypercholestérolemie

• Traitement du diabète

• Traitement de l’hypertension artérielle20

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31

FAST-MI (SCA ST+) - Résultats

Baisse de la mortalité à 30 jours

13,7

8,76,9

4,4

11,3

7,66,4

4,4

0

2

4

6

8

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12

14

16

1995 2000 2005 2010

Brute Ajustée sur les caractéristiques de la population 2010

Puymirat E et al, JAMA 2012

Mor

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Temps (années)

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Pathologie coronaire: un équilibre difficile

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Ce qu’il faut retenir• Douleur thoracique: cause fréquente de consultation

• Cause coronarienne: rare, mais enjeu important

• Quels sont les éléments qui permettent d’orienter vers une origine coronaire?: terrain, facteurs de risque, type de la douleur

• Comment détecter les urgences coronaires (syndrome coronaire aigu): clinique (douleurs au repos prolongée, ou effort + repos, ou au moindre effort): SAMU si prolongée ou urgences ou UDT dans les autres cas

• Quels sont les examens complémentaires à demander: Bilan sanguin ECG, échocardiogramme, et test d’ischémie avant éventuelle coronarographie

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Et le dépistage?

• Asymptomatique et HTA ou diabète = ECG

• Utiliser les scores de risque (www.hearscore.org)

• Asymptomatique à bas risque= ECG de repos

• Asymptomatique mais à risque intermédiaire – Echo doppler carotidien ou Scanner coronaire ?

• Sujet à risque intermédiaire, sédentaire qui prévoit

de « reprendre le sport »: ECG effort

• Asymptomatique à haut risque ou si scanner montre un score calcique > 400= test ischémie

• Si une coronarographie est réalisé chez un patient aysmptomatique:

• - coronarographie « réfléchie »

• - utilisation de la FFR (fractional flow reserve) (significatif si < 0.8)

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Durée du traitement par aspirine et plavix?• Les choses ont changé…

• Syndrome coronaire aigu: ticagrelor ou prasugrelpendant un an avec ou sans angioplastie, quelque soit le stent utilsé

• Angor stable et stent nu: un mois aspirine et plavixpuis arrêt plavix (ou aspirine), mais on pose peu de stent nu…

• Angor stable et stent actif: 3 à 6 mois aspirine/plavixpuis arrêt plavix (ou aspirine)

• Si problèmes hémorragiques ou chirurgie imprévue: on peut arrêter le plavix au bout de 1 à 3 mois après concertation avec le cardiologue traitant

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Et la vie après angioplastie?

• Retour à une vie normale

• Test d’effort à 3-6 mois

• Education du patient

• Lutte contre les facteurs de risque

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