Practicum Klinische Psychodiagnostiek

Casus N.Frank Bais, Rinske Bakker, Fleur van Deventer en Guusje

Havenaar

Casus beschrijving

Testbevindingen

Hypothesebeantwoording en Conclusies

Persoonlijkheidsproblematiek bij Adolescenten

Persoonlijkheidsproblematiek bij Casus N.

Casus N.

Jongeman van 18 jaar

Huidig psychologisch onderzoek over aard, ernst van huidige problematiek en passend behandelingsadvies

Verwijzer: Autisme spectrumstoornis?

Patiënt: Ik ben bang voor de maatschappij. Ik lijk sterk gefixeerd op een vrij leven. Ik ben bang om een baantje te nemen, ik lijk het niet te kunnen doen. Wat is dit?

Casus N. - Geschiedenis

Gescheiden ouders, beide nieuwe (weinig functionele) relaties, patiënt neemt vaderrol aan, in elkaar geslagen door kind pleeggezin, woede-uitbarsting vriend moeder

Rond 9e tweejarige opname ADHD, hyperactief kind, eenmalige impulsuitbarsting

Speciale scholen, internaat, VMBO afgemaakt, op het moment geen opleiding of werk

Geen succesvolle behandelgeschiedenis

Casus N. – Intake: huidige klachten

Patiënt verzorgd, in begin weinig oogcontact, praat veel en vlot

Voornaamste klacht gevoel van leegte sinds 9e, ook

emotionele kilte, onrust, somberheid, gebrek aan motivatie, moeheid, faalangst, sociale evaluatie-angst, stemmingswisselingen, eenzaamheid, weinig eetlust, vervreemding, voelt zich onbegrepen, snelle gedachtegang, verliest het overzicht.

In sociale relaties afstandelijk en wantrouwig, is bang voor afwijzing, angstig voor nieuwe opleiding of baan

Casus N. – Hypothesen

Verhoogd op depressie en angst

Persoonlijkheidsproblematiek uit vooral cluster B & C

Verhoogde impulsiviteit en afleidbaarheid

Onveilige (angstig-vermijdende) hechting

Boven gemiddelde intelligentie

Geen pervasieve ontwikkelingsstoornis

Moeite met volwassen worden en vormen identiteit

Baat bij directieve, motiverende gespreksvoering

Instrumentarium

Klachten CBCL

BSI

WAIS-III

Persoonlijkheidsstructuur ATLMMPI-2

Rorschach

Levensloop FAD-N

Life Events

Testbevindingen - Klachten

CBCL: Biologische ouders zien bij hem angstig-depressieve, affectieve, somatische klachten en gedachteproblemen

BSI: Ernstig depressieve klachten, somatische klachten en paranoïde symptomen

WAIS-III: Patiënt gemiddelde intelligentie (TIQ=99), begaafd op verwerkingssnelheid, moeite met organiseren en vasthouden informatie

Testbevindingen - Persoonlijkheid

ATL: Extraversie hoog, behoefte aan disinhibitie, gemiddeld op impulsiviteit

MMPI-2: 34-Profiel met verhoogde 1, 2 en 8 / Passief-agressief profiel / Somatische klachten / Depressieve klachten / Sociale en emotionele vervreemding /Gebrekkige coping

Rorschach: Passief-agressieve neigingen / Introversief profiel / ‘Bedekking’ van motieven en persoonlijkheid / Weinig positieve en negatieve emoties / Hoge vijandigheid, lage assertiviteit / Zeer rigide stijl van problemen oplossen / Beperkt beoordelingsvermogen / Fantasiewereld

Testbevindingen - Levensloop

FAD-N:

Volgens N. ongezond functioneren van het gezin op veel vlakken / Volgens vader, moeder en stiefmoeder is er geen of nauwelijks sprake van ongezond functioneren van het gezin / Persoonlijkheidsproblematiek?

Life Events:

Patiënt kon geen enkele plezierige gebeurtenis noemen / Patiënt noemde alleen (erg) onplezierige gebeurtenissen

H1: Hoge depressie en angst

Bevestigd: Depressieve symptomen en dysthym beeld

Deels ontkracht: Geen hoog (diffuus of specifiek) angstniveau

H2: Persoonlijkheidsproblematiek cluster B en C

Deels bevestigd (cluster B):

- passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis

- borderline persoonlijkheidsstoornis

- trekken van narcistische persoonlijkheidsstoornis

Deels ontkracht (cluster C):

- geen ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

H3: Hoge impulsiviteit en afleidbaarheid

Waarschijnlijk deels bevestigd: Hoge afleidbaarheid

Deels ontkracht: Gemiddelde impulsiviteit

ADD lijkt waarschijnlijker dan ADHD

H4: Onveilige (angstig-vermijdende) hechting

Bevestigd: - Twijfels over zelfbeeld

- Vermijden van socialiteit en intimiteit

H5: Bovengemiddelde intelligentie

Ontkracht: Gemiddelde intelligentie

Geen persoon-omgeving-misfit

H6 en Ad 1: Geen pervasieve ontwikkelingsstoornis

Bevestigd

Geen autisme spectrumstoornis

Lichte trekken van Multiple Complex Developmental Disorder, maar geen aannemelijke diagnose

H7 en Ad 2: Moeite met volwassen worden en vormen

identiteit

Bevestigd

- onveilige hechting, depressie/dysthymie, AD(H)D en persoonlijkheidsproblematiek

plichtsbesef, verantwoordelijkheidgevoelens en gevoelens van incompetentie door

problematiek

angst voor de maatschappij en het leven

lage (behoefte aan) sociabiliteit, lage assertiviteit

passiviteit (met onderliggende agressie door geschiedenis, huidige problematiek en onvermogen tot uiten)

H8: Baat bij directieve, motiverende gespreksvoering

Op basis van voorgaande aannemelijk:

Tijdens behandeling zal patiënt moeten worden gestuurd, gemotiveerd en geactiveerd om te kunnen en willen participeren in het leven/de wereld

Bij behandelaar-patiënt-relatie rekening houden met vijandigheid en weerstand tegen autoriteit: groepstherapie

Persoonlijkheidsstoornissen

bij adolescenten

(o.a. Handboek persoonlijkheidspathologie, E. H. M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul W. M. Snellen,

Hoofdstuk 32, Joost Hutsebaut)

Officiële regels volgens de APA

• Diagnose van persoonlijkheidsstoornissen onder de achttien is toegestaan.

Klachten gedurende 1 jaar aanwezig.

Argumenten tegen

Gebrekkige stabiliteit van persoonlijkheidspathologie in de adolescentie

• Persoonlijkheidsfunctioneren van kinderen en jongeren zou erg wisselend en contextgebonden zijn.

• ‘Maladaptieve’ persoonlijkheidstrekken zouden ‘normale’ trekken zijn in de adolescentie.

• Te vroeg spreken van een persoonlijkheidsstoornis zou onvoldoende recht doen aan de kansen op spontaan herstel.

• Ongepast om jongeren met deze diagnose te ‘stigmatiseren’

Argumenten vóórPersoonlijkheidsstoornissen komen bij adolescenten even vaak

voor als bij volwassenen (Johnson et al., 2000).

• De gestoorde persoonlijkheid van adolescenten dezelfde structuur heeft als bij volwassenen (Durrett & Westen, 2005).

• Adolescenten met een persoonlijkheidsstoornis vertonen duidelijk ernstigere psychopathologie dan adolescenten met een as-I-stoornis of zonder stoornis. (o.a. Westen e.a., 2003 en Johnson e.a., 2005).

• Diagnose van persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie heeft een voorspellende waarde voor het functioneren van deze jongeren als (jong)volwassene (o.a. Johnson e.a., 2005 en Chen e.a., 2006).

Conclusie

Het construct van persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie is betrouwbaar en valide, maar de actuele criteria zijn onvoldoende ontwikkelingssensitief geformuleerd en geoperationaliseerd. (Kernberg e.a., 2000)

Het is de taak van de diagnosticus om de kenmerkende trekken van de persoonlijkheidsstoornissen te ‘vertalen’ zodat ze van toepassing zijn op adolescenten.

Verschillen tussen volwassenen en adolescenten

Bij adolescenten hangen de kenmerken van een specifieke persoonlijkheidsstoornis minder goed samen (Becker e.a.,1999).

• Bij adolescenten is er meer overlap tussen de kenmerken van verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Becker e.a., 2000).

• Comorbiditeit tussen trekken uit de diverse clusters (A, B en C) van persoonlijkheidsstoornissen is bij jongeren groter dan bij volwassenen (Becker e.a., 2000).

• Bij adolescenten gelden andere criteria als inclusie of exclusie.

• Jongeren lijken meer lijdensdruk van de persoonlijkheidsstoornis te hebben dan volwassenen (Bradley e.a., 2005).

Persoonlijkheidsstoornissen toegepast op de casus N.

Persoonlijkheidsstoornis uit cluster B aannemelijk door; MMPI-2, Rorschach, ATL en FAD-N.

Borderline Persoonlijkheidsstoornis,

Passief-Agressieve Persoonlijkheidsstoornis en

Narcistische Persoonlijkheidstrekken.

Persoonlijkheidsstoornissen toegepast op de casus N.

Combinatie niet vreemd; overlap BPS en PAP (Becker, Grilo, Edell & McGlashan, 2000)

Bespreken van BPS en PAP.

PAP niet in DSM-IV, alleen in Appendix B.

Wel een bruikbaar klinisch construct (Hopwood et al, 2009 en Sprock&Hunsucker, 1998)

Borderline Persoonlijkheidsstoornis casus N.

Een diepgaand patroon van instabiliteit in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld, affecten en van duidelijke impulsiviteit. Begint in de vroege volwassenheid en manifesteert zich op de volgende manieren:

• krampachtige pogingen te voorkomend dat men daadwerkelijk of vermeend in de steek gelaten wordt;

• patroon van instabiele en intense interpersoonlijke relaties gekenmerkt door wisselend extreem idealiseren en extreem kleineren;

identiteitsstoornis: een duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel;

impulsiviteit op tenminste twee gebieden die betrokkene kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, druggebruik, roekeloos autorijden, vreetbuien);

recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie;

affectieve labiliteit ten gevolge van duidelijke gevoeligheid voor stemmingen (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst die meestal een paar uur duren maar slechts zelden meer dan enkele dagen);

chronische gevoelens van leegte;

inadequate, intense woede of moeite boosheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede, herhaaldelijk vechtpartijen);

voorbijgaande stress-gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve symptomen.

Om de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis te stellen moeten tenminste 5 van deze 9 indicatoren aanwezig zijn. De stoornis mag niet het gevolg zijn van de algemene medische conditie door medicatie of chronisch druggebruik. 

Borderline Persoonlijkheidsstoornis casus N.Biosociaal model BPS (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009)

• Slechte impulscontrole;

(N; Extraverte persoonlijkheid en ADHD gediagnosticeerd op jonge leeftijd…eventueel al in ontwikkeling? Geschiedenis ouders?)

• Extreme emotionele instabiliteit, kan voortkomen uit de opvoedomgeving.

(N; Onstabiele thuissituatie)

• Biologische kwetsbaarheid en opvoedomgeving →emotionele dysregulatie en extremer gedrag→ negatieve cognitieve en sociale uitkomsten.

(N; Problemen bij vervolgopleiding en vinden van een baan, moeite met sociale relaties)

Borderline Persoonlijkheidsstoornis casus N.

• Bij midden of late adolescentie maladaptieve copingstrategieën.

(N; Tegenslag op één school, nu bang voor zelfde tegenslag bij het zoeken van een andere opleiding of baan)

• Deze kenmerken en dit gedrag kunnen het risico voor het ontwikkelen van BPS verergeren.

Passief-Agressieve Persoonlijkheidsstoornis casus N.

A Een duurzaam patroon van een negatieve houding en passief verzet tegen eisen van adequate prestaties, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in verschillende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria:

• 1 Biedt passief verzet tegen het vervullen van routinematige sociale en beroepstaken.

• 2 Klaagt erover niet begrepen en niet gewaardeerd te worden door anderen.

• 3 Is koppig en twistziek.

4 Bekritiseert en minacht autoriteiten op onredelijke wijze.

5 Uit afgunst en wrok tegenover hen die ogenschijnlijk gelukkiger zijn.

6 Klaagt overdreven en voortdurend over persoonlijk ongeluk.

7 Wisselt tussen vijandig verzet en berouw.

B De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis treedt niet uitsluitend op tijdens langere depressieve episoden en wordt niet beter verklaard door een dysthyme stoornis.

Passief-Agressieve Persoonlijkheidsstoornis casus N.

• Niet veel onderzoek gedaan naar PAP.

• Overeenkomst theorieën (Hopwood et al., 2009);

- Gebrek aan het leren omgaan met hierarchische relaties tijdens de kindertijd.

- Kan leiden tot ineffectieve zelf-assertie (opkomen voor zichzelf) en daarbij negatieve gevoelens en cognities.

• N.

- Vaderfiguur / vaderrol / moeder meer een vriendin

- Niet geleerd om te gaan met hiërarchie binnen relaties

- Nu problemen, zoals het dilemma vrije leven / school+baan

Conclusie

Persoonlijkheidsproblematiek aanwezig

Onderliggende persoonlijkheidsstoornis (cluster B) mogelijke oorzaak van problemen met opleiding/baan/vrije leven

Hypothese behandeladvies hierdoor nogmaals bevestigd