Motiverende gespreksvoering

Mark Heremans Praktijklector Prof. Bach. in de Orthopedagogie 5 juni 2014 Faculteit Mens & Welzijn

Je zou toch denken dat…

Een hartaanval voldoende zou zijn om iemand ervan

te overtuigen te stoppen met roken, zijn

voedingsgewoonten te veranderen, meer te

bewegen en zijn medicatie te nemen…

Katers, een auto ongeluk, relatieproblemen, en

geheugenblack outs voldoende zouden zijn om

iemand ervan te overtuigen om te stoppen met

drinken…

Stephen Rollnick PhD

Je zou toch denken dat…

Het verblijf in onmenselijke omstandigheden van een gevangenis mensen van recidive zou weerhouden

Publieke schande, sociale isolatie, gevangenisstraf een seksueel delinquent er van zou weerhouden om feiten te plegen.

Een confrontatie met de jeugdrechter, een mogelijke plaatsing in een gesloten gemeenschapsvoorziening, een verstoorde relatie met (teleurgestelde) ouders, een jongere zijn delinquent gedrag zou doen verminderen…

Stephen Rollnick PhD

Motivatie:

mo·ti·va·tie de; v -s beweegreden, drijfveer

(Van Dale)

Motivatie is afgeleid van het Latijnse werkwoord

‘movere’: ‘in beweging brengen.

Dat is ook precies wat hulpverleners met

motiverende gespreksvoering proberen te bereiken:

cliënten in beweging brengen om hun gedrag of

levenswijze te veranderen

5 manieren om te beïnvloeden

Wanneer Plaats Doelstelling

Naar

binnen

praten

Beleid

Vooraf Regisseursstoel Anticiperen

Modeling

Permanent Gehele theater Gewenste

alternatieven

tonen

Grenzen

stellen

Nu Op Scène De

regeloverschrijding

stopt

Objectieve

info/feedback

Onmiddellijk

Nadien

Aan de rand

van de scène

Leren

Motiveren

Geleidelijk

Proces

Op balkon Begeleiden van

een keuze

Naar

buiten

luisteren

Motiveren is niet overtuigen!!!

- Je kan geen verandering doen gebeuren,

hoogstens een aanpassing…

- Je moet niet alle antwoorden bieden, je hebt waarschijnlijk niet de beste…

- Je worstelt niet met cliënten, je danst

Stephen Rollnick PhD

De zelfdeterminatie – theorie (ZDT)

R. RYAN - E. DECI

Extrinsieke Motivatie

Intrinsieke

motivatie

Technische

benaming Externe

Regulatie

Geïntojecteerde

regulatie

Geïdentificeerde

regulatie

Intrinsieke

motivatie

Niet technische

benaming Externe

verplichting Interne verplichting

Persoonlijke

overtuiging

Passie, interesse,

plezier

Motivationele

drijfveer Externe

beloningen,

straffen en

verwachtingen

Vb: goede

punten, straf

Interne beloningen,

straffen en

verwachtingen

Vb: schuld, angst

Persoonlijke waarde,

relevantie

De activiteit is op

zich leuk of

interessant

Geassocieerde

gevoelens

Stress, druk,

verplichting

Stress, druk,

verplichting

Vrijwillig ,

psychologische

vrijheid

Vrijwillig ,

psychologische

vrijheid

Type motivatie Gecontroleerde motivatie Autonome motivatie

SCHEMATISCH OVERZICHT/ VERSCHILLENDE TYPES MOTIVATIE VOLGENS DE ZELF –DETERMINATIE THEORIE (DECI EN

RYAN VAD Vereniging voor Alcohol en andere Drugproblemen,

Type van Motivatie A – motivatie Extrinsieke

motivatie

Geïntrojecteerde

motivatie

Geïdentificeerde

motivatie

Intrinsieke

Motivatie

‘Ik wil beginnen

met lopen omdat…’ Dat lukt mij

toch niet. Ik

heb geen tijd

en dit kost me

te veel moeite

Mijn vrouw vindt dat

ik een buikje aan

het krijgen ben en ik

MOET afvallen

Ik MOET afvallen

want ik schaam mij

over mijn buikje

Ik WIL fit en

gezond blijven en

dit vind ik

belangrijk

Ik vind het lopen

zelf als activiteit

plezant.

Stoppen met

weglopen. Dit kan ik niet,

ik heb het

nodig om mij

vrij te voelen,

Ik moet stoppen want

anders problemen

met mijn jeugdrechter

en straf

Ik moet stoppen

want ik stel mijn

mama teleur.

Ik wil vooruit in

mijn leven. Ik wil

waardevol zijn.

Omdat ik ???

Je doet iets omdat

je … Een straf krijgt

Een beloning krijgt

Bepaalde

verwachtingen hebt

Je schuldig voelt

Je schaamt

Je angst hebt

Je het zinvol

vindt

Je het persoonlijk

relevant vindt

Je het waardevol

vindt

Het plezierig

Vindt

Het leuk vindt

Externe verplichting Interne verplichting Persoonlijke

overtuiging

Passie

Met minst gedetermineerd → → → → → → Het meest gedetermineerd

Proces van internalisatie

Motor van groei: universele

basisbehoeften!!!

Nood aan

autonomie

A

Nood aan

verbondenheid

B

Nood aan

competentie

C

Initiator zijn

van eigen

acties

Geliefd

worden door

anderen

Gedrag tot een

goed einde

kunnen brengen

Transtheoretisch Model van verandering (Diclemente en

Prochaska) en Motiverende gespreksvoering (Rollnick & Miller )

Veranderingsfasen

Fase 1: De precontemplatie of voorbeschouwing

Persoon in kwestie is zich niet bewust van probleem, de

anderen des te meer!

Weerstand en ontkenning wordt opgebouwd en vaak

verhoogd (gij gaat mij proberen veranderen!)

Fase 2: De contemplatie of beschouwing:

Persoon wordt zich bewust van (een) probleem

Afwegen van vóór en tegen, ambivalentie (herkennen van

problemen, maar nog niet weten of je ze wil veranderen)

Veranderingsfasen: Fase 3: Beslissing:

Beslissen om te veranderen, onderhandelen over doelen.

Fase 4: Actieve verandering:

Actie! Proberen, alternatief gedrag

Fase 5: Consolidatie of bestendiging: Volhouden, verankering van bereikte veranderingen.

Fase 6: Terugval

Geen mislukking, wel leermoment. Is een onderdeel van het proces. Terugvalpreventie

Kenmerken van een duurzaam veranderingsproces

• Langzaam

• Wikken en wegen

• Ambivalentie en weerstand

• Vallen en opstaan

Randvoorwaarden voor een veranderingsproces

Voldoende kennis

Voldoende lijdensdruk

Voldoende zelfwaarde

Voldoende competentie

Voldoende gevoel zelf te kunnen beslissen

Voldoende gevoel van interne attributie van succes

Voldoende gevoel dat anderen mijn inspanning waarderen

Wat lokt verandering uit?

Motiverende

gespreksvoering!

D: Ben je een Roker?

Pt: Tja, dat kan je wel zeggen

D: Hoeveel rook je per dag?

Pt: Ongeveer 15. Het gaat op en neer. Ik ben geminderd

D: Hoe lang rook je al?

Pt: Ongeveer 20 jaar.

D: Ik moet u zeggen met die longen, het gaat alleen maar

verergeren als je zo veel rookt.

Pt: Ja, dat weet ik maar het helpt me voor de stress. Als je zou

weten wat ik doorsta. Zo altijd met de truck, altijd zo lang op de

baan. Het helpt me de dag door te komen.

D:Maar als je zo door gaat zal je nog meer tijd op het werk

verliezen.

Pt: Ja, maar ik probeer al te minderen.

D: We hebben een aantal goede hulpmiddelen om te stoppen, als

je wil…

Pt: Ja ik zal er eens over denken, bedankt dokter… Stephen Rollnick PhD

D: Vind je het ok dat we het over uw roken hebben.

Pt: ja, … Ok

D: Hoe voel je je er nu bij?

Pt: Ik probeer te minderen, maar het is niet makkelijk met mijn job, je weet

hoe stresserend het is om met die truck te rijden.

D: Het is niet makkelijk voor jou, maar je zou toch willen minderen.

Pt: Mocht ik kunnen, zeker. Ik weet dat het –om te beginnen- niet goed is

voor mijn longen.

D: Je voelt het effect en het is niet aangenaam.

Pt: Dat klopt, maar het helpt zo tegen de stress dat het moeilijk is om het

te laten.

D:Je kan je moeilijk voorstellen niet te roken.

Pt: Ja, dat is het!

D: Ik wil geen preek geven, maar ik vraag mij af wat jij helpend zou

vinden?

Pt: Ik weet het echt niet dokter.

D: Zeg eens diep vanbinnen hoe belangrijk is stoppen voor jou?

Stephen Rollnick PhD

De 4 processen van motiverende gespreksvoering

onlokken

Plannen

Ontlokken (Evocatie)

Focussen

De relatie aangaan

Ondersteunen om verandering te plannen

De eigen goede redenen om te veranderen ontlokken

Een zinvolle richting vinden

Een behulpzaam gesprek aangaan

MG: Een gidsende communicatiestijl bij

verandering

sturen gidsen volgen

Open vragen

Reflectie

Bevestiging

Samenvatten

(Informatie uitwisselen)

Doelgericht toegepast in ieder proces!

Kernvaardigheden voor MG

Stel open vragen!

Een gesloten vraag:een vraag naar feiten, toetsen van

bepaalde informatie of een hypothese. De cliënt heeft

weinig ruimte en kan vaak enkel antwoorden met een

«Ja» of «Neen».

Voorbeeld: «Heb je problemen veroorzaakt met drinken?»

De open vraag heeft als bedoeling de cliënt uit te nodigen

bepaalde elementen van zijn verhaal te expliciteren.

Voorbeeld: «Welke problemen heb jij veroorzaakt met

drinken»

- beginnen altijd met vragend voornaamwoord

- Wie, wat, welk, hoe

- Beginnen nooit met een werkwoord

- Waarom vragen?

Stel Open vragen!

• Een statement dus geen vraag

• Interpretatie van de hulpverlener

• Kort en direct

• Is nooit goed of fout!

• Begrip laten horen in plaats van vragen of je

het goed hebt begrepen.

Reflectief luisteren

• Papegaaien: letterlijk het laatste woord (of enkele woorden) van de cliënt herhalen

Ik doe altijd mijn zin

Parafraseren: in andere woorden herhalen wat de cliënt zegt

Een zus beklaagt zich bijvoorbeeld over haar broers en andere

zussen, die zich naar haar idee minder bekommeren om hun dementerende

moeder dan zijzelf, terwijl zij ook nog kinderen thuis heeft en een drukke baan.

Een parafrasering kan zijn: “Uw broers en zusters komen veel minder vaak bij uw

moeder, terwijl u het al zo druk heeft".

• Empathisch volgen: de gevoelens van de cliënt verwoorden

U heeft het gevoel dat ze te weinig doen; u voelt zich er helemaal alleen voor

staan?“

• Confronteren: wijzen op tegenstrijdigheden in gedrag of beleven

U zegt dit, maar ik merk dat“.

- Eenvoudige reflectie

- Erkennen door spiegelen van perspectief beleving

cliënt

- “U zegt dat ik verslaafd ben, maar dat klopt niet,

ik kan ieder moment stoppen als het moet,”

“Het kunnen stoppen betekent dat u niet verslaafd

bent.”

- Versterkte reflectie: Uitvergroten/verkleinen van

perspectief/beleving cliënt

“Ik kan niet veranderen , ook al zou ik willen”

“U ziet geen manier waarop het zou lukken om te veranderen ook

al wilt u wel.”

“Ik kan goed tegen drank, ik drink iedereen onder tafel.”

“Grote hoeveelheden drank kunnen bij u helemaal geen kwaad, U

hebt niets om u zorgen over te maken.”

- Dubbelzijdige reflectie

- Ambivalentie benoemen (steeds eindigen met dat waar je

naartoe wil; verandertaal)

“Op café gaan kost mij wel veel geld, maar daar zie ik

tenminste nog eens iemand.”

“Aan de ene kant wil je je niet eenzaam vinden

maar op café gaan is duur.”

Bevestigen

Dat is een goed voorstel.

U heeft al een aantal keer geprobeerd om te stoppen met

roken. Het is goed dat u dit graag met wat extra hulp nog

een kans wil geven.’

.

Samenvatten en structureren

Samenvatten vervult een aantal uiteenlopende functies:

1.Het zoeken van de rode draad

2.Cliënt kan terug kijken op zijn verhaal en doorgaan op een element eruit

3.Vat krijgen op het gepresenteerde

4.Voorkomt onsamenhangende verhalen

5.Toont dat er aandacht is

6.Nagaan of het gepresenteerde is begrepen

.

Positief herstructureren

Wanneer iemand eigenschappen van zichzelf als negatief

aanbrengt, kan je deze positief herkaderen. Dit is vooral

nuttig als men veel negatieve uitspraken doet over zijn

gedrag.

Ik heb al zeker 20 maal proberen veranderen en het is me

nog nooit gelukt!!!

Amai het lijkt mij alsof je een echte doorzetten bent.

Positief herstructureren Ik ben hiervoor veel te negatief ingesteld

U neemt niet alles zo maar aan

Ik ben eigenlijk een zeer lui iemand

u geniet graag van uw vrije tijd

Ik moet altijd zo koppig zijn.

u bent overtuigd van uw opvattingen

Ik wil altijd 6 dingen tegelijkertijd proberen doen

u bent flexibel

Ik laat me door niemand zeggen wat ik moet doen

u neemt graag uw eigen beslissingen

Cognitieve dissonantie creëren,

ambivalentie uitklaren en

verandertaal uitlokken!!

Doel Van MG:

WERKEN MET COGNITIEVE DISSONANTIE

Cognitieve dissonantie is de onaangename spanning die ontstaat als ons gedrag in tegenspraak is met onze eigen overtuiging, waarden en normen. De reactie die hierop optreedt is het belangrijkst: wij zullen proberen ons gevoel en onze ratio weer met elkaar in overeenstemming proberen te brengen.

Verandertaal uitlokken!

Evocatieve vragen:

Evocatieve vragen zijn open vragen die

zelfmotiverende uitspraken uitlokken. De

hulpverlener is hier méér directief en tracht iets

uit te lokken opdat een stap zou genomen

worden in de richting van een beslissing.

De cliënt zelf zegt dat er een probleem is en

niet de hulpverlener!

Voorbeelden:

Achteruit kijken:

noem 5 boodschappen die je van je ouders hebt meegekregen en die nog steeds je leven beïnvloeden, welke zijn de boodschappen die je het meest hebben beïnvloed?

Vooruit kijken:

welke doelstellingen wil je in je leven nog bereiken, welke doelstellingen zijn nog steeds zeer belangrijk? Hoe zie je je zelf binnen 5 jaar? Linken naar eigen toekomstige kinderen

Meest en Minst:

Waar maak je je het meest [minst] zorgen over? Wat vrees je het meest [minst] als je niet verandert? En als je wel verandert?

Uitweiden en concretiseren

Zodra een cliënt een reden voor verandering heeft genoemd, hebben de meeste hulpverleners de neiging op zoek te gaan naar nog meer redenen. Door echter uit te wijden kan het motiverende thema bekrachtigd worden en wordt er nog meer verandertaal uitgelokt. De hulpverlener kan verderreikende vragen stellen door te vragen om verheldering, vragen om een specifiek voorbeeld,…

Door over extremen na te denken:

Mirakelvraag/nachtmerrie-vraag:

Veronderstel dat je morgen wakker wordt en al je problemen zijn opgelost, wat zou er anders zijn…

Wat stelt u zich voor bij de ergste dingen die zouden kunnen gebeuren als u zo voort doet

Successen uit het verleden: Aandacht voor dingen die de cliënten hebben bereikt; is goed voor het zelfvertrouwen en voor de creativiteit om ook nu aan verandering te werken.

Sterke kanten onderzoeken:

Door de cliënten te laten beseffen wat hun sterke kanten zijn, kun je hun zelfbeeld versterken en hen helpen om innerlijke bronnen te vinden waar ze op dit moment bij het werken aan verandering behoefte aan hebben.

Waarden en doelen verkennen:

Als de waarden en doelen niet in overeenstemming zijn met het huidig gedrag wordt het belang van de verandering duidelijker.

Circulaire vragen:

Vragen om te kijken vanuit het perspectief van een ander. Als ik aan uw vrouw zou vragen waarom ze kwaad is, wat zou zei zeggen?

Schaalvragen:

Op een schaal van 1 tot 10…

Uitzonderingsvragen:

Zijn er momenten dat je niet mee doet met de groep…

Differentiëringsvragen:

Op welke momenten heb je meer/minder last…

Het opmaken van een balans:

Veranderen

Op korte termijn Op lange termijn

Voordelen Nadelen Voordelen Nadelen

Niet veranderen

Voordelen Nadelen Voordelen Nadelen

Paradoxale technieken (vereisen ervaring)

Uitvergroten van probleem: (nooit en altijd) Uw collega’s zullen u nooit meer graag hebben…

Minimaliseren van probleem De kans dat ze je betrappen is dan toch echt minimaal!!

Zo erg is H. I . V besmet zijn nu ook weer niet, er is daar wel voldoende medicatie voor…

Colombo techniek: Zich van den domme houden, de ander de expertrol toebedelen.

Provocatie: Ik vraag me af of je zelf gelooft dat je echt kunt veranderen…

Geloof je niet dat dit te veel van je gevraagd is…

“Ik weet niet waarom ik steeds weg loop,

maar het is ook zijn fout, want hij trekt mij

steeds mee. We gaan wel plezier maken

en anders ben ik een mietje. Ik wil wel

blijven, maar hoe kan da nu als hij zo

doet…

Verandertaal versterken

Hoe je op verandertaal reageert is cruciaal!

Het licht op in een conversatie!

“Ik weet niet waarom ik steeds weg loop, maar het is ook

zijn fout, want hij trekt mij steeds mee. We gaan wel

plezier maken en anders ben ik een mietje. Ik wil wel

blijven, maar hoe kan da nu als hij zo doet…

Als je reageert met reflectie:

“En toch wil je blijven”

Zal er meer verandertaal volgen!!

Ja, ik zou dan beter blijven, omdat…

Verandertaal uitlokken:

Door uitspraken van de ander te

reflecteren ga je net iets verder dan wat

de cliënt eigenlijk heeft gezegd. Op

deze manier help je de ander vooruit en

lok je verandertaal uit!!

D: Vind je het ok dat we het over uw roken hebben.

Pt: ja, … Ok

D: Hoe voel je je er nu bij?

Pt: Ik probeer te minderen, maar het is niet makkelijk met mijn job, je

weet hoe stresserend het is om met die truck te rijden.

D: Het is niet makkelijk voor jou, maar je zou toch willen minderen.

Pt: Mocht ik kunnen, zeker. Ik weet dat het - om te beginnen - niet goed

is voor mijn longen.

D: Je voelt het effect en het is niet aangenaam.

Pt: Dat klopt, maar het helpt zo tegen de stress dat het moeilijk is om

het te laten.

D:Je kan je moeilijk voorstellen niet te roken.

Pt: Ja, dat is het!

D: Ik wil geen preek geven, maar ik vraag mij af wat jij helpend zou

vinden?

Pt: Ik weet het echt niet dokter.

D: Zeg eens diep vanbinnen hoe belangrijk is stoppen voor jou?

Veranderaar Cliëntsysteem

Bezorgdheid

Er is een probleem

Er is geen

Probleem

Inspanning gericht

op verandering

Gevoel:

Toenemende

bezorgdheid

Kwaadheid

Weerstand

omhoog,

Men sluit zich af

Gevoel:

miskenning

Kwaadheid

Machteloosheid Negatieve spiraal verveling

Bezorgdheid

Er is een probleem

Er is geen

Probleem

Inspanning gericht

op Contact

Gevoel:

Toenemende

invloed

Bezorgdheid

daalt

Openheid

Gevoel: erkenning

Bezorgdheid

Stijgt

Wederzijds contact

Veranderaar Cliëntsysteem

De geest van MG: 4 belangrijke waarden

• Samenwerken:

• Voor en met de ander

• Dansen i.p.v. worstelen

• Openheid over beider doelstellingen

• Aanvaarden

• Absolute waardigheid

• Empathie (interesse in de visie van de ander)

• Autonomie ondersteunend

• bevestigend

De geest van MG: 4 belangrijke waarden

• Mededogen:

• Actief het welzijn van de ander nastreven

• Voorrang geven aan de noden van de ander

• Wars van persoonlijk voordeel

• Evocatie

• Uitgaan van de sterktes en wijsheid van de ander

NOG VRAGEN?

Verdere info:

Mark.heremans@hogent.be