Postgraduaat Onderwijs Heelkunde

Acute Appendicitis

Dr De Vogelaere Kristel

Dienst Heelkunde

UZ Brussel

21 maart 2014

Incidentie

Wereldwijde incidentie: 86/100,000

7% van de Westerse bevolking

Piekincidentie: 2de

-3de

decade

Soms fataal als onbehandeld of uitgestelde

behandeling

Perforatie >80%

Complicatie >60%

Pathofysiologie

Obstructie van het lumen:

fecaliet, lymfoïde hyperplasie, corpus alienum, maligniteit, parasiet, TBC , …

Distentie stimulatie viscerale zenuwen (T8-10)

Milde tot matige peri-umbilicale pijn, 4-6u

Verhoogde druk verminderde perfusie ischemie

Bacteriële invasie met transmurale inflammatie

Irritatie parietaal peritoneum en omgeving

Pijnmigratie naar RFI, toename pijn, algemene symptomen

Kliniek

- Abdominale pijn (100%):

initieel epigastrisch of para-umbilicaal (75%), migrerend nr re fossa (50%)

- Nausea (80%)

- Braken (50%)

- Koorts (20%)

- Diarree (15%)

- Constipatie (10%)

Onderzoek

I: opp. buikademhaling, ev. opgezet

abdomen

A: verminderde peristaltiek

P: pijnlijke percussie

P:

- McBurney (pijnlijke palpatie re fossa) (100%)

- Spierverzet (70%)

- Rebound (5%)

- Psoasteken (5%)

- ev Teken van Rovsing +

- ev massa (1%)

- Pijn nr rechts bij RT

Bijkomende onderzoeken

LABO:

Leucocytose, neutrofielen gestegen (linksverschuiving),

CRP gestegen

Labo kan normaal zijn

MUO

Erythrocyturie

Bijkomende onderzoeken: RX-abdomen

tekens gelokaliseerde ileus, fecoliet, densiteit in re fossa,

verdwenen psoaslijn,…

Bijkomende onderzoeken: Echo

Gedilateerde appendix (>0,6 mm) met verdikte wand, niet

comprimeerbaar, abces, vrij vocht, verminderde peristaltiek,…

Belangrijk bij kinderen (geen stralen)

Radioloog-gebonden

Soms moeilijker door lucht, vetweefsel

Sensitiviteit: 86%, specificteit: 81%

Bijkomende onderzoeken: CT abdomen

Cave: Straling (kinderen, zwangeren)

Sensitiviteit: 94%, specificiteit: 95%

Tekens: Ø > 6 mm

verdikte appendix wand,

vetinfiltratie, vocht, abces, gateau,…

Alvarado score (MANTRELS criteria)

Criteria Score

Migration of pain 1

Anorexia 1

Nausea/vomiting 1

Tender right lower quadrant 2

Rebound tenderness 1

Elevated temperature 1

Leukocytosis 2

Shifted white blood cell count 1

Als < 5 punten:

weinig waarschijnlijke appendicitis

Als > 7 punten:

predictief voor appendicitis

Als 5-6:

indicatie voor Ct abdomen

Behandeling

Appendectomie: “The sooner, the better”

Klassiek of laparoscopisch of SILS

Nuchter, infuus, MS in ZA

Start IV Antibiotica

(breedspectrum: aeroben en anaeroben)

Pijnstilling van zodra diagnose gesteld is

Doel:

Vermijden van perforatie en geassocieerde

complicaties

Morbiditeit van 0,5 tot 30%

Mortaliteit van 0,1 tot 5%

Appendectomie: laparoscopisch of open?

Voordeel Nadeel

Esthetisch Duurder

Lavage Langere

operatietijd

Exploratie volledig

abdomen

Meer abcessen

intra-abdominaal

Minder postoperatieve

pijn

Sneller ontslag

Minder wondproblemen

Anatomie appendix

Appendix vertrekt thv postero-

mediaal aspect van caecum

ong 2.5 cm onder IC klep

Variabel in lengte van 1 tot 25 cm

Variabele positie van appendix:

paracolisch (in sulcus)

Retrocaecaal (achter caecum, gedeeltelijk of geheel

extraperitoneaal)

Pre-ileaal, postileaal

Nr promontorium toe (tip tot tegen promontorium)

In klein bekken gelegen

Bloedvoorziening appendix

A.appendicularis uit a. iliocolica

I. Klassieke appendectomie

Via Mc Burney incisie

Meer horizontale incisie volgens

huidplooi (meer esthetisch)

I. Klassieke appendectomie

- Opsporen appendix en nr buiten luxeren

(digitaal)

- Vasculaire controle mesoappendix (vicryl )

- Vrijmaken basis appendix en (2x) ligatuur

(vicryl)

Aandachtspunten bij klassieke appendectomie

- Weefsels voorzichtig manipuleren.

- Vermijd manipulatie darm.

- Vermijd ruptuur appendix.

- Vermijd spilling vuile inhoud in buik.

- Ligatuur meso is zeer belangrijk. Meso is

vaak fragiel, geïnfiltreerd en scheurt snel.

Soms doorstekingspunten nodig.

- Beschermen huidranden voor

appendixpassage.

Drainage: Niet geperforeerde appendicitis

Goed spoelen, drainage niet nodig

Afhankelijk van chirurg

Als drainage:

Met lamel via contre-incisie

Met drain via contre-incisie

Drainage: Geperforeerde appendicitis

Lokale peritonitis:

Appendectomie

Evacuatie pus (cultuur)

Spoelen

Drainage:lamel of penrose of drain

Veralgemeende peritonitis:

Mediane onderbuiksincisie

Evacuatie pus (cultuur)

Spoelen

Drainage: meerdere lamellen (re fossa en douglas, of 4

kwadranten)

II. Laparoscopische behandeling

Voordelen:

Minder postop pijn

Sneller hernemen activiteiten

Kortere hospitalisatieduur

Minder wondinfecties

Mooier kosmetisch resultaat

Kleiner operatietrauma, minder adhesies

Nuttig als abdo.pijn van ongekende etiologie,

betere exploratie abdomen (dd, ovarium, tuba,…)

II. Laparoscopische behandeling

Techniek:

Plaatsen veress naald (navel- li HC) of “open”

(Hasson) laparoscopie als antec HK

Cave epigastrische BV

Plaatsen trocars (10/10 (5)/5)

Insufflatie tot 15 mm Hg

Exploratie abdomen

Cultuur vocht

- Plaatsen veress naald

- Plaatsen trocars

Plaatsen bijkomende trocars onder zicht

- Appendix vastnemen met

gefenstreerde klem

- Meso appendix doornemen met

bipolaire coagulatie, schaar met

coagulatie, monopolair haakje, clips

- Endoloop thv basis appendix of

extracorporele knoop

- ev. 2e knoop boven eerste

(preventie spilling) en doornemen

appendix met schaar tussen 2

knopen

clips

endoloop

II. Laparoscopische appendectomie

Appendix verwijderen:

via trocar (10)

(contact met wonde vermijden!)

mbv plastic zakje

II. Laparoscopische appendectomie

Appendix verwijderen:

via trocar (10)

mbv plastic zakje

(als dik fragiel meso, als vuile appendix)

II. Laparoscopische appendectomie

Plaatsen

drain

Toekomst?

• Single port surgery

• NOTES

Laparoscopisch of SILS?

(single incision lap surgery)

NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)

Toekomst?

Dank U voor Uw aandacht