POLDERCRASH 25 februari 2009 - TU Delft OCW â€؛ wp-content â€؛ uploads â€؛ آ  Nafase

download POLDERCRASH 25 februari 2009 - TU Delft OCW â€؛ wp-content â€؛ uploads â€؛  آ  Nafase

If you can't read please download the document

  • date post

    07-Jun-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of POLDERCRASH 25 februari 2009 - TU Delft OCW â€؛ wp-content â€؛ uploads â€؛ آ  Nafase

  • 1

    POLDERCRASH 25 februari 2009

    Een onderzoek door de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg

  • 2

    Inhoud Voorwoord 3

    Samenvatting 4

    I Beschouwing 11 II Het onderzoek 15 III Onderzoeksresultaten 21

    1 Inleiding 21 2 Melding en alarmering (hoofdstructuur) 23 3 Leiding en coördinatie (hoofdstructuur) 29 4 Informatiemanagement (hoofdstructuur) 47 5 Spoedeisende Medische Hulpverlening 55 6 Psychosociale Hulpverlening 68 7 Centraal Registratie- en Informatie Bureau 71 8 Opvang en Verzorging 79 9 Communicatie 88 10 Project Nafase 97

    Bijlagen 101

    I Verzoek om onderzoek door de Inspectie OOV 101

    II Brief van de minister van BZK 104

    III Overzicht geïnterviewden 105

    IV Bij onderdelen hoofdstructuur beschikbare informatie 107

    over aantallen gewonden en doden

    V Lijst met afkortingen 109

  • 3

    VOORWOORD Dit rapport bevat het resultaat van het onderzoek van de Inspectie Openbare Orde en

    Veiligheid, in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, naar de

    hulpverlening rond de crash van een toestel van Turkish Airlines op 25 februari 2009 nabij de

    luchthaven Schiphol. De Inspectie OOV heeft dit onderzoek verricht op verzoek van de

    veiligheidsregio Kennemerland en de gemeente Haarlemmermeer.

    Door de medewerking van velen – in het bijzonder medewerkers van de veiligheidsregio, van

    de gemeente en van de betrokken ziekenhuizen – heeft de Inspectie OOV haar onderzoek in

    relatief korte tijd kunnen uitvoeren. Zij is allen die een bijdrage hebben geleverd aan het

    onderzoek erkentelijk voor hun medewerking.

    Het hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

    H.J.I.M. de Rooij

    17 juni 2009

  • 4

    SAMENVATTING Inleiding

    Op 25 februari 2009 stort rond 10.30 uur een toestel van Turkish Airlines met aan boord 135

    personen kort voor de landing op Schiphol neer in een akker in de gemeente

    Haarlemmermeer. Bij deze crash vallen negen doden, en tientallen inzittenden raken ernstig

    gewond. Haarlemmermeer maakt deel uit van de veiligheidsregio Kennemerland. Gezamenlijk

    hebben deze regio en de gemeente de minister van Binnenlandse Zaken en

    Koninkrijksrelaties gevraagd de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV), in

    samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), een onderzoek te laten

    uitvoeren naar de hulpverlening bij dit incident om langs die weg mogelijke verbeterpunten

    snel in kaart te brengen. De minister heeft dit verzoek gehonoreerd.

    Onderzoek

    De Inspectie OOV heeft het onderzoek naar de ‘Poldercrash’ uitgevoerd in de maanden april

    en mei 2009. Het onderzoek is gericht op de kritische processen ‘Melding en alarmering’,

    ‘Leiding en coördinatie’ en ‘Informatiemanagement’ binnen de hoofdstructuur van de

    rampenbestrijdingsorganisatie, op de GHOR-processen 1 Spoedeisende Medische

    Hulpverlening en Psychosociale Hulpverlening, op de gemeentelijke processen CRIB 2 ,

    Opvang en verzorging en Communicatie, en op het project Nafase. Het onderzoek betreft de

    periode vanaf de crash tot aan de afschaling van de rampenbestrijdingsorganisatie op 2 maart

    2009.

    Beschouwing

    De media hebben overwegend positief bericht over de aanpak van de Poldercrash. Het is de

    vraag of dit beeld op basis van de uitkomsten van dit onderzoek van de Inspectie OOV moet

    worden bijgesteld. Mede doordat het toestel na de crash niet in brand is gevlogen, lag de

    nadruk in eerste instantie op de spoedeisende medische hulpverlening aan de slachtoffers, en

    in de fase daarna op de gemeentelijke processen. De Inspectie OOV is daarom vooral

    nagegaan of de ervaringen bij de bestrijding van de Poldercrash aanleiding geven

    verbeterpunten te formuleren ten aanzien van de kritische processen van de hoofdstructuur,

    en ten aanzien van GHOR- en de gemeentelijke processen. De informatie die de Inspectie

    OOV heeft verkregen over de inzet en het optreden van de brandweer en de politie,

    waaronder de Koninklijke Marechaussee (KMar), levert een overwegend positief beeld op.

    Hetzelfde geldt voor de inzet van medewerkers van Schiphol en van vele burgers die

    spontaan hebben geholpen.

    Het onderzoek heeft uitgewezen dat bij de drie genoemde kritische processen en bij de

    onderzochte GHOR- en gemeentelijke processen tal van zaken goed of zelfs zeer goed zijn

    gegaan. Vrijwel alle functionarissen met een rol bij de bestrijding van de crash werden snel

    gealarmeerd en kwamen snel op. De verschillende onderdelen van de hoofdstructuur van de

    rampenbestrijding, namelijk het Commando Plaats Incident, het operationele team, het

    beleidsteam en het Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten, konden daardoor snel met

    hun werkzaamheden beginnen. En door een efficiënte hulpverlening bij het toestel was het

    mogelijk tientallen slachtoffers snel van het rampterrein over te brengen naar een ziekenhuis.

    Velen hebben zich ingezet om deze slachtoffers te helpen. Medewerkers van de gemeente

    Haarlemmermeer hebben in de opvanglocatie en tot in de nacht op Schiphol onder lastige

    1 GHOR: Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen. 2 CRIB: Centraal Registratie- en Informatie Bureau.

  • 5

    omstandigheden hulp geboden aan slachtoffers en verwanten. De communicatie met de

    media is goed verlopen en de Inspectie OOV beschouwt de wijze waarop de gemeente de

    Nafase heeft opgepakt als een voorbeeld voor andere gemeenten. Veel hulpverleners hebben

    in het kader van het onderzoek verklaard dat zij bij de bestrijding van de crash veel voordeel

    hebben gehad van de oefeningen waaraan zij hebben deelgenomen. De bekendheid met de

    procedures maar vooral ook met elkaar is van groot belang gebleken.

    Aan de andere kant hebben de Inspectie OOV en de IGZ een aantal knelpunten gesignaleerd.

    De belangrijkste daarvan betreffen de volgende vier aspecten:

    1. Informatiemanagement

    Binnen de veiligheidsregio is de afgelopen periode geïnvesteerd in de verbetering van het

    informatiemanagement. Zo zijn eind 2008 de afzonderlijke meldkamers van de politie, de

    brandweer en de ambulancezorg gaan samenwerken in de gemeenschappelijke meldkamer

    MICK 3 en is de functie van multidisciplinair procescoördinator geïntroduceerd. Ook bereidt de

    regio de invoering van een netcentrisch informatiesysteem voor. De Inspectie OOV heeft met

    instemming kennisgenomen van deze ontwikkelingen. Op een aantal basale punten hebben

    zich tijdens de bestrijding van de Poldercrash echter problemen voorgedaan. Zo waren de

    voorzieningen op diverse plaatsen gebrekkig en liet de techniek het op verschillende

    momenten afweten. Het gebruik van het communicatiesysteem C2000 verliep bepaald niet

    zonder problemen.

    2. Triage en meldkamer ambulance

    Direct na de crash is vlakbij het neergestorte toestel een ‘gewondennest’ ingericht voor de

    eerste opvang van de slachtoffers en voor de eerste beoordeling van de mate waarin zij

    gewond waren. Deze beoordeling, de ‘triage’, is niet voldoende uitgevoerd. Door een te

    beperkte toepassing van het protocol met richtlijnen voor triage is een aantal passagiers

    bestempeld als ‘lichtgewond’ en naar de opvanglocatie overgebracht terwijl zij vanwege de

    aard van hun verwondingen eigenlijk direct naar een ziekenhuis vervoerd hadden moeten

    worden. Na aankomst op de opvanglocatie zijn de meesten van deze passagiers alsnog met

    ambulances naar ziekenhuizen gebracht. Uiteindelijk hebben dertien ziekenhuizen in totaal

    124 inzittenden opgevangen en behandeld. Deze ziekenhuizen hebben laten weten dat zij bij

    de aanvoer van gewonden een adequate coördinatie en communicatie vanuit een centraal

    meldkamerpunt hebben gemist.

    3. Registratie slachtoffers

    De registratie van slachtoffers verliep moeizaam, mede door het ontbreken van een

    eenduidige passagierslijst. De gemeente, waarbij dit proces (CRIB) is belegd, slaagde er niet

    in de slachtofferlijst de eerste dag compleet te krijgen en van veel inzittenden was niet bekend

    waar zij zich bevonden en hoe zij eraan toe waren. Nadat de KMar was bijgesprongen, kwam

    in de nacht van 25 op 26 februari 2009 een lijst beschikbaar die voldoende op orde was om te

    kunnen gebruiken. Het langdurig uitblijven van een bruikbare lijst heeft bij bestuurders,

    operationele diensten en verwanten tot spanningen geleid. Het registratieproces is ernstig

    bemoeilijkt doordat een aantal slachtoffers zich direct na de crash op eigen kracht van de

    ramplocatie heeft verwijderd, doordat er nauwelijks registratie heeft plaatsgevonden van

    slachtoffers die vanaf het rampterrein naar ziekenhuizen zijn overgebracht en doordat het

    gemeentelijke registratieproces in de opvanglocatie abrupt is beëindigd.

    4. Gemeentelijke plannen

    3 MICK: Meld-, Informatie- en Coördinatiecentrum