PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale...

40
PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT Aantal woorden: 16.669 Seline Sturmans Studentennummer: 01104029 Promotor: Prof. dr. Isabel Van de Maele Promotor: Prof. dr. Pascale Smets Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2017 – 2018

Transcript of PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale...

Page 1: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT

Aantal woorden: 16.669

Seline Sturmans

Studentennummer: 01104029

Promotor: Prof. dr. Isabel Van de Maele

Promotor: Prof. dr. Pascale Smets

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde

Academiejaar: 2017 – 2018

Page 2: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Page 3: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

Voorwoord

Ik heb in het kader van deze masterproef bewust gekozen voor een onderwerp waar de eerstelijns dierenarts veelal mee in aanraking komt. Op deze manier zag ik de mogelijkheid om mijzelf verder te verdiepen in een interessant onderwerp dat ook een bijdrage zal leveren aan mijn kennis als praktiserend dierenarts.

Bij deze wil ik een aantal mensen bedanken voor hun bijdrage in het mogelijk maken van deze masterproef. Allereerst wil ik mijn beide promotoren Prof. Dr. Isabel Van de Maele en Prof. Dr. Pascale Smets, hartelijk bedanken voor de goede begeleiding, ondersteuning en adviezen. Daarnaast wil ik ook nog mijn dank betuigen aan Monique Sturmans en Jeroen Voss voor hun steun en positieve bijdrage aan mijn masterproef.

Page 4: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

INHOUDSOPGAVE

1. SAMENVATTING .................................................................................................................................................. 5

2. INLEIDING ............................................................................................................................................................ 6

3. ONDERLIGGENDE OORZAKEN VAN PE BIJ DE KAT............................................................................................... 7

3.1. Feline Infectieuze Peritonitis ........................................................................................................................ 7

3.2. Congestief hartfalen ..................................................................................................................................... 8

3.3. Pyothorax ..................................................................................................................................................... 9

3.4. Neoplasie .................................................................................................................................................... 10

4. INITIELE STABILISATIE VAN PE BIJ DE KAT ........................................................................................................ 11

4.1. Symptomen bij aanbieden ......................................................................................................................... 11

4.2. Beperkt lichamelijk onderzoek ................................................................................................................... 11

4.3. Zuurstofsupplementatie ............................................................................................................................. 12

4.3.1. Toepassing in de praktijk ..................................................................................................................... 14

4.4. Sedatie ........................................................................................................................................................ 14

4.5. Thoracocentese .......................................................................................................................................... 14

4.5.1. Toepassing in de praktijk ..................................................................................................................... 15

5. DIAGNOSTIEK .................................................................................................................................................... 17

5.1. Diagnosticeren van een PE en opsporen van de onderliggende oorzaak .................................................. 17

5.1.1. Medische beeldvorming ...................................................................................................................... 17

5.1.2. Thoracocentese ................................................................................................................................... 20

5.1.3 Classificatie van het pleurale vocht ...................................................................................................... 21

5.1.4 NT-proBNP ........................................................................................................................................... 24

5.1.5 Overige diagnostiek .............................................................................................................................. 26

5.2. Diagnostiek per onderliggende oorzaak..................................................................................................... 27

5.2.1. FIP ........................................................................................................................................................ 27

5.2.2. CHF ...................................................................................................................................................... 28

5.2.3. Pyothorax ............................................................................................................................................ 28

5.2.4. Neoplasie ............................................................................................................................................. 29

6. BEHANDELING ONDERLIGGENDE OORZAAK EN PROGNOSE ............................................................................ 30

6.1. Behandeling van FIP ................................................................................................................................... 30

6.2. Behandeling van CHF.................................................................................................................................. 30

6.3. Behandeling van pyothorax ....................................................................................................................... 32

6.4. Behandeling van neoplasie ........................................................................................................................ 33

7. DISCUSSIE .......................................................................................................................................................... 35

8. REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................... 36

Page 5: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

5

1. SAMENVATTING In deze masterproef worden praktische richtlijnen geformuleerd voor de aanpak van katten met een pleurale effusie (PE). Er wordt dieper ingegaan op een efficiënte en snelle stabilisatie van deze katten. Hierbij wordt er onder andere de uitvoering van een thoracocentese besproken. De volgende stap en tevens de volgende uitdaging is het opsporen van de onderliggende oorzaak. De meest voorkomende onderliggende oorzaken (feline infectieuze peritonitis (FIP), congestief hartfalen (CHF), pyothorax en neoplasie) komen uitgebreid aan bod. Belangrijke diagnostische middelen, waaronder verschillende medische beeldvormingstechnieken, worden besproken om een PE en onderliggende oorzaak te diagnosticeren.

Het nut van classificatie van het pleurale vocht en de manier waarop dit gebeurd wordt uitgelegd. Er wordt ook aandacht geschonken aan een nieuwere diagnostische techniek, de bepaling van de merker NT-ProBNP, die een snel onderscheid tussen een cardiale en niet cardiale oorsprong van de PE mogelijk maakt. De concrete stappen die genomen kunnen worden om de vier meest voorkomende oorzaken te diagnosticeren worden besproken. Hoewel de initiële stabilisatie bij katten met PE gelijkaardig is, zal de behandeling daarna sterk afhankelijk zijn van de onderliggende oorzaak. Tot slot worden dan ook behandelingsopties en prognose van de meest voorkomende oorzaken weergegeven.

Page 6: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

6

2. INLEIDING De pleurale ruimte is een virtuele ruimte die de longen omgeeft. Deze ruimte wordt afgelijnd door een visceraal en een pariëtaal blad (Swinney, 2008; Barrs en Beatty, 2010; Sauvé, 2015). Het viscerale blad omgeeft volledig het longparenchym. Het pariëtale blad wordt onderverdeeld in een diafragmaticaal, costaal en mediastinaal blad (zie figuur 1). Het pariëtale blad omlijnt dus in feite de overige delen van de thoracale ruimte af. Het is niet volledig duidelijk of er wel of geen communicatie is tussen de linker en rechter thoracale ruimte. Unilaterale effusies komen occasioneel voor bij zowel katten als honden, echter wordt er in de praktijk voornamelijk bilaterale effusie gezien (McPhail, 2007; Thrall, 2018).

Elk pleurablad bestaat uit 5 lagen. De eerste laag bestaat uit een éénlagig plaveiselepitheel dat via tight junctions sterk met elkaar verbonden is, het mesotheel. De tweede laag is een bindweefsellaag dat het submesotheel genoemd wordt. De derde laag bestaat uit een elastische laag cellen. De vierde laag is tevens een bindweefsellaag waarin zich allerlei belangrijke structuren bevinden zoals zenuwen, arteries en venen. De laatste laag vormt de verbinding met het onderliggende weefsel zoals het longparenchym, diafragma, mediastinum of de thoracale wand. Deze vijfde laag is een fibro-elastische laag (Christie, 2010).

Bij gezonde dieren is er altijd een normale hoeveelheid vocht aanwezig in de pleurale ruimte. De aanwezigheid van dit laagje vocht zal tijdens de respiratie de wrijving tussen de bladen zo minimaal mogelijk houden (Alleman, 2003; Silverstein, 2004; Sauvé, 2009; Dempsey en Ewing, 2011; Sauvé, 2015). Bij gezonde katten wordt ongeveer 0,1 tot 0,3 ml/kg lichaamsgewicht als een normale hoeveelheid pleuraal vocht beschouwd (Epstein, 2014). De hoeveelheid vocht aanwezig in de pleurale ruimte is afhankelijk van Starling’s forces en de pleurale lymfedrainage (MacPhail, 2007; Epstein, 2014). Pleuraal vocht zal in normale omstandigheden weinig cellen bevatten (Christie, 2010). Verschillende factoren kunnen dit evenwichtige proces, bestaande uit productie en absorptie van het pleurale vocht, verstoren (MacPhail, 2007; Zoia et al, 2009). Wanneer een ziekteproces dit dynamische evenwicht verstoord, kan er een abnormaal grote hoeveelheid vocht opstapelen in de pleurale ruimte. Er kan dan gesproken worden van een PE (MacPhail, 2007; Probo et al, 2017). Klinische tekenen van een PE zullen meestal pas zichtbaar worden vanaf 30-60 ml/kg vocht in de pleurale ruimte (Padrid, 2000). De verspreiding en locatie van het pleurale vocht wordt enerzijds bepaald door de zwaartekracht en anderzijds door het expanderen van de longen (Thrall, 2018).

Door een toenemende hoeveelheid vocht zullen de longen steeds minder goed kunnen expanderen. Dit zal zonder behandeling aanleiding geven tot een ernstige respiratoire dysfunctie met mogelijk sterfte tot gevolg (Fossum, 1999; Swinney, 2008; Barrs en Beatty, 2010; Sumner en Rozanski, 2013).

Figuur 1: Op deze figuur wordt getoond hoe de pleurale bladen ten opzichte van elkaar georiënteerd zijn. A: De longen zijn niet ingetekend in deze figuur. B: Zowel longen als hart worden weergegeven als een gepunte lijn (H: hart, L: longen, T: truncus) (Uit: Thrall, 2018).

Page 7: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

7

3. ONDERLIGGENDE OORZAKEN VAN PE BIJ DE KAT De etiologie van pleurale effusie is zeer uitgebreid. Echter zijn er bepaalde onderliggende oorzaken die frequent gezien worden. FIP, CHF, neoplasie en pyothorax zijn de meest voorkomende oorzaken van een PE bij de kat (Sauvé, 2009; Barrs en Beatty, 2010; Humm et al, 2013; Hezzell et al, 2016). Daarnaast zijn er nog andere maar minder voorkomende oorzaken van PE. Hierbij kan er gedacht worden aan een ongespecificeerde mediastinale massa’s, trauma, hernia diafragmatica, longlobtorsie, bilothorax, pulmonaire trombo-embolie, urinethorax, dirofilariose, ruptuur van ductus thoracicus, uremie, coagulopathie, pancreatitis en een congenitale peritoneaal pericardeaal diafragmatische hernia (Barrs en Beatty, 2010; Moores, 2014).

3.1. Feline Infectieuze Peritonitis FIP is een aandoening die wordt veroorzaakt door een infectie met een gemuteerd feline enteric corona virus. Bij de meeste katten die geïnfecteerd worden met het normale feline enteric corona virus (FECV) zal de infectie symptoomloos verlopen. Er kan hoogstens een lichte, voorbijgaande enteritis ontstaan (Addie et al, 2009). Het FECV kan in een individuele kat echter een specifieke mutatie ondergaan waardoor het Feline infectieuze peritonitis virus (FIPV) ontstaat, dat FIP veroorzaakt (Golovko et al, 2013; Borschensky en Reinacher, 2014; Pedersen 2014a).

FIP kan bij katten van alle leeftijden voorkomen maar wordt vooral gezien bij katten jonger dan 3 jaar, voornamelijk tussen de 4-6 maanden (Pedersen, 2014a). Het is, ondanks een klinische interventie, een dodelijke aandoening. FIP kan in twee klinische vormen voorkomen. Er wordt gesproken van een granulomateuze/droge vorm die gekenmerkt is door pyogranulomateuze letsels in verschillende organen, en een exsudatieve/natte vorm die gekenmerkt is door een polyserositis en vasculitis (Berg et al, 2005; Hartmann en Rits, 2008; Addie et al 2009; Borschensky en Reinacher, 2014; Pedersen, 2014a; Pedersen, 2014b).

Een schatting op basis van internationale studies stelt dat ongeveer 80 procent van de raskatten geïnfecteerd wordt met het normale corona virus. Ongeveer 5 tot 12 procent van deze katten zullen uiteindelijk een van de klinische vormen van FIP ontwikkelen (Berg et al, 2005; Addie et al, 2009).

FIP heeft een complexe pathogenese waarin macrofagen en monocyten een belangrijke rol spelen (Doki, 2016). De exsudatieve vorm van FIP is de klinische vorm waarbij er uiteindelijk een peritoneale- en, een minder voorkomende, PE ontstaat. De PE bij FIP is meestal een steriel exsudaat (Berg et al, 2005; Pedersen, 2014a).

De klinische symptomen naast dyspnee zijn variabel en afhankelijk van de vorm (granulomateus of exsudatief) en uitgebreidheid van de vasculitis en pyogranulomateuze letsels. De katten kunnen worden aangeboden met koorts die niet responsief is op antibiotica, gewichtsverlies, anorexie en lethargie. Verschillende organen waaronder milt, serosa, nieren, ogen, centraal zenuwstelsel, lever en longen kunnen aangetast worden. Neurologische symptomen, uveïtis, lesies in gastrointestinaal stelsel, lesies in nieren en lymfknopen zijn typisch voor de droge vorm van FIP (Pedersen, 2014a).

Page 8: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

8

3.2. Congestief hartfalen CHF is een complex, klinisch syndroom gekenmerkt door verscheidene symptomen. Er kunnen verschillende structurele of functionele aandoeningen aan de oorsprong liggen van CHF. Bij katten wordt gezien dat er vooral linker ventrikel problemen voorkomen waarbij er problemen zijn met de vulling of ejectie van het bloed vanuit het ventrikel (Ferasin en DeFrancesco, 2015; Côté, 2017).

Volgens Ferasin en Defrancesco (2015) is de gemiddelde leeftijd van een kat met CHF 10,7 jaar. Wanneer katten leiden aan hartfalen zijn tachypnee en dyspnee vaak de eerste tekenen die opgemerkt worden door de eigenaar. Deze symptomen kunnen veroorzaakt worden door longoedeem of PE. Op het moment dat longoedeem of PE aanwezig is, wordt er gesproken van congestief hartfalen. De eerste tekenen van hartfalen zoals vermoeidheid en inspanningsintolerantie worden vaak niet opgemerkt vanwege de gedomesticeerde levensstijl van de kat (Ferasin en Defrancesco, 2015; Côté, 2017). De tekenen van dyspnee en/of tachypnee kunnen in het begin ook zeer subtiel zijn, maar zullen duidelijker worden naarmate de hartaandoening zich verder ontwikkelt. (Ferasin et al, 2015). Vaak zullen deze symptomen ineens ontstaan zonder dat er vooraf iets gekend is over een mogelijk hartprobleem. Stress speelt hier mogelijk een belangrijke rol in. Andere, niet-pathognomische symptomen waarmee de kat in acuut CHF kan worden aangeboden zijn bleke mucosa, zwakke pols, pulsatie en distensie van de jugularis vene, zwakte en abdominale distentie (Ferasin en Defranscesco, 2015).

Omdat katten zich vaak onverwachts en plots aanbieden met dyspnee en tachypnee, is er vooral sprake van acuut of hyper-acuut congestief hartfalen (Ferasin en Defrancesco, 2015).

Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de oorsprong van het probleem ligt aangezien dit zowel de therapie als de prognose bepaald. De juiste behandeling bij CHF is zeer belangrijk en kan levensreddend zijn (Côté, 2017).

De meest voorkomende onderliggende hartaandoening bij katten met een pleurale effusie ten gevolge van CHF is hypertrofische cardiomyopathie (HCM). In een studie van Humm et al (2013) werden 11 van 22 katten met CHF gediagnosticeerd met HCM, 2 katten met een restrictieve cardiomyopathie (RCM), 2 katten met dilatorische cardiomyopathie (DCM), 2 katten met een rechter ventriculaire cardiomyopathie en 5 katten met een ongeclassificeerde cardiomyopathie. Uit een ander onderzoek is gebleken dat in een groep katten met CHF, 38,6 procent gediagnosticeerd is met HCM, 15,8 procent met DCM, 9,9% met RCM, 8,9% met ongeclassificeerde cardiomyopathie (Fox et al, 2009).

Cardiomyopathie bij de kat kan idiopathisch zijn of veroorzaakt worden door een hyperthyroïdie of taurine deficiëntie (Sherding en Birchard, 2006).

Page 9: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

9

3.3. Pyothorax Pyothorax is een infectie van de pleurale ruimte waardoor er een opstapeling plaatsvind van een septisch, purulent en viskeus exsudaat. Katten kunnen op elke leeftijd aangetast worden, maar een pyothorax wordt vooral gezien tussen de 4 en 6 jaar oud. Er is geen geslacht of ras predispositie bekend (Barrs et al, 2005; McPhail, 2007; Barrs en Beatty, 2009a; Crawford et al, 2011). Er zijn verschillende mogelijke oorzaken die aanleiding kunnen geven tot een pyothorax. Door het chronische verloop van de aandoening is in sommige gevallen geen onderliggende oorzaak aan te duiden wanneer de kat wordt aangeboden. Het is namelijk mogelijk dat wanneer de pyothorax zich klinisch manifesteert, de primaire bron al lang verdwenen is (Barrs en Beatty, 2009a; Odunayo, 2016). Infectie van de pleurale ruimte kan onder andere optreden door directe inoculatie van kiemen door een migrerend vreemd voorwerp (grasaar), penetrerend trauma (bijtwonde) of iatrogene oorzaken (thoracocentese/ thoraxchirurgie). Daarnaast is een verspreiding van infectieuze agentia mogelijk via bloedbaan of lymfe (septicemie). Ook vanuit de omliggende structuren zoals longen en mediastinum kan een infectie verspreid worden (bijvoorbeeld bacteriële bronchopneumonie, aspiratiepneumonie, mediastinitis, ruptuur van oesofagus, trachea en bronchen). Een parasitaire migratie kan ook aanleiding geven tot het ontstaan van een pyothorax (Barrs et al, 2005; MacPhail, 2007; Barrs en Beatty part 1, 2009; Odunayo, 2016).

Wanneer er een inflammatie aanwezig is in de pleurale ruimte, zorgt het immuunsysteem voor de productie van bepaalde chemische mediatoren. Deze mediatoren zorgen voor plaatselijke veranderingen zoals een verhoogde permeabiliteit waardoor er een influx van vocht, cellen en eiwitten optreedt. Wanneer er bacteriën terecht komen in de pleurale ruimte volgens voorgenoemde mogelijkheden (hematogeen, penetrerende wonde, of vanuit de directe omgevende structuren) ontstaat er een pyothorax (MacPhail, 2007).

Een pyothorax is voornamelijk geassocieerd met een polymicrobiële infectie. Er wordt bij katten voornamelijk een mix gevonden van obligate anaerobe en facultatief aerobe kiemen. De meest gevonden facultatieve aerobe kiemen in katten met een pyothorax zijn Pasteurella species (zie tabel1) (McPhail, 2007). Bacteriële isolaties bij het overgrote deel van katten met een pyothorax zijn gelijkaardig aan de kiemen die gevonden worden in de normale orofaryngeale flora van de kat.

Penetratie door een bijtwonde, aspiratie of hematogene verspreiding van kiemen zijn mogelijkheden voor orale en faryngeale flora om terecht te komen in de pleurale ruimte. Er zijn bewijzen die aantonen dat aspiratie van de orofaryngeale flora de meest

significante verspreidingsmogelijkheid is (Barrs et al, 2005; MacPhail, 2007 Barrs en Beatty, 2009a; Odunayo, 2016).

Naast dypsnee en tachypnee kan de kat met een pyothorax ook aangeboden worden met vermageren, braken, hypersalivatie, pijn en neusvloei (Moores, 2014).

Tabel 1: Geïsoleerde bacteriën bij een kat met pyothorax volgens twee verschillende studies (Uit: Moores, 2014)

Page 10: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

10

3.4. Neoplasie Bronchopulmonaire, mediastinale en pleurale tumoren kunnen aanleiding geven tot een PE. Vooral tumoren van het craniale mediastinum (mediastinaal lymfoom, thymoma, lymfosarcoom of thymolipoom) worden geassocieerd met PE. In een onderzoek van Spangler (2006) bij 82 katten met een PE bleek dat in 23% van de gevallen neoplasie aan de oorsprong lag. De meerderheid van deze katten is gediagnosticeerd met mediastinaal lymfoom. Volgens Barrs en Beatty (2010) is 26-61% van de PE’s geassocieerd neoplasie. Uit datzelfde onderzoek is ook gebleken dat mediastinaal lymfoom de meerderheid van de neoplastisch geassocieerde PE’s uitmaakt.

Een mediastinale massa kan ook veroorzaakt worden door niet neoplastische processen zoals thymus hyperplasie of cysteuze lesies van de thymus of van het parathyreoïd weefsel.

Primaire longtumoren (bronchopulmonair carcinoma, pulmonair adenocarcinoma) en primaire pleurale tumoren (mesothelioma) worden bij de kat minder frequent gezien als onderliggende neoplastische oorzaak van PE (Spangler, 2006; Talavera et al, 2009; Barrs en Beatty, 2010). Aangezien extra-thoracale tumoren kunnen metastasen naar longen of pleura, moeten katten met vermoeden van neoplasie volledig, en dus ook extra thoracaal, gecontroleerd worden (Sherding en Birchard, 2006).

Via beeldvorming kan neoplasie vaak vermoed worden, al is histopathologisch onderzoek noodzakelijk om een definitieve diagnose te stellen. Via cytologie van het pleurale vocht kan ook neoplasie vermoed worden. Echter is het soms lastig om een onderscheid te maken tussen de reactieve en de neoplastische cellen (Moores, 2014).

Neoplastische effusies zijn frequent geassocieerd met systemische klachten zoals partiele tot totale anorexie en zwakte. Bij een mediastinale massa kan er hoesten waargenomen worden (Moores, 2014).

Page 11: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

11

4. INITIELE STABILISATIE VAN PE BIJ DE KAT

4.1. Symptomen bij aanbieden De allereerste stap tot een juiste diagnose, therapie en prognose is het erkennen dat het respiratoire systeem gecomprimeerd is. Dit kan bereikt worden door de kat direct te observeren bij binnenkomst (King en Clarke, 2010).

Dyspnee bij de kat is frequent een spoedgeval en moet op een juiste manier aangepakt worden. Het is van belang de anatomische lokalisatie van het probleem te bepalen en de kat snel te stabiliseren om respiratoir falen en sterfte te voorkomen. Allereerst moet een verminderde luchttoegankelijkheid of een geblokkeerde luchtweg uitgesloten worden (Tseng en Waddell, 2000; King en Clarke, 2010; Paepe, 2016-2017).

Inspiratoire dyspnee kan naast PE namelijk ook veroorzaakt worden door een bovenste luchtwegobstructie. Onderscheid kan gemaakt worden op basis van de symptomen en auscultatie van de longen. Bij een obstructie van de bovenste luchtwegen is de ademhaling vaak diep en langzaam. Daarnaast zal er ook frequent stridor of stertor te horen zijn (Barrs en Beatty, 2010).

De dyspnee bij een PE zal voornamelijk gekenmerkt zijn door een restrictief ademhalingspatroon. Typerend hiervoor is een korte en oppervlakkige ademhaling, ademen met een open muil en tachypnee. Er kan tevens gezien worden dat de neusvleugels duidelijk meebewegen tijdens de ademhaling (nostril flarring). Soms wordt er ook een paradoxaal ademhalingspatroon opgemerkt. De kat in ademnood zal vaak niet neer willen liggen en er kan een duidelijke abdominale component zichtbaar zijn bij de respiratie. Daarnaast kan er ook abductie van de ellebogen waargenomen worden (Tseng en Waddell, 2000; Swinney, 2008; Barrs en Beatty, 2010; King en Clarke, 2010; Mazzaferro, 2016). Afhankelijk van de onderliggende oorzaak kunnen er ook andere symptomen aanwezig zijn zoals anorexie, gewichtsverlies (neoplasie), koorts (inflammatie, neoplasie, infectie), dehydratatie, chorioretinitis (FIP) of hoesten (mediastinale massa) (Sherding en Birchard, 2006). Katten met PE worden in de praktijk vaak pas aangeboden wanneer ze reeds (inspiratoire) dyspnee vertonen (Barrs en Beatty, 2010; Hassdenteufel et al, 2013; Hezzell et al, 2016). Door de gedomesticeerde levensstijl van de kat worden de eerste symptomen ten gevolge van een PE niet opgemerkt totdat de aandoening vergevorderd aanwezig is en er een aanzienlijke hoeveelheid vocht aanwezig is tussen de pleurale bladen (Fossum, 1999; Silverstein, 2004; Swinney, 2008; Connolly et al, 2009).

4.2. Beperkt lichamelijk onderzoek Handelen in dit stadium moet uitermate voorzichtig gebeuren omdat stress de respiratoire symptomen zal verergeren. Normaliter is het nemen van een anamnese de eerste stap tijdens een consultatie. Echter is hier in spoedgevallen niet altijd de tijd voor en is het van belang om de kat eerst te stabiliseren vooraleer er een goede anamnese zal worden afgenomen. De kat kan het beste in een koele, rustige omgeving geplaatst worden waarbij de kat zo minimaal mogelijk gehanteerd wordt (Barrs en Beatty, 2010; King en Clarke, 2010; Mazzaferro, 2016). Naar gelang de klinische toestand wordt er bij voorkeur dan ook een beperkt lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

Auscultatie van hart en longen is zeer belangrijk. Auscultatie laat onder andere toe onderscheid te creëren tussen aandoeningen van de pleurale ruimte en aandoeningen van het longparenchym. Aandoeningen van het longparenchym geven vooral versterkte longgeluiden, crackels en wheezes (Barrs en Beatty, 2010). In het geval van pleurale effusie zal er meestal ventraal in de thorax een gedempte harttoon en ademhaling te horen zijn. Echter kan er bij gedempte tonen op auscultatie ook gedacht worden aan pneumothorax (echter meer dorsaal gedempte tonen), hernia

Page 12: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

12

diafragmatica (dan tevens borborygmen op auscultatie) en een intrathoracale massa (Tseng en Waddell, 2000; Barrs en Beatty, 2010; King en Clarke, 2010). Bij auscultatie van het hart kan er gecontroleerd worden op aritmieën, een bijgeruis en of er demping aanwezig is. Echter zal een normale hartauscultatie een hartprobleem niet kunnen uitsluiten (Paepe, 2016-2017).

De normale ademhalingsfrequentie van de kat in rust is lager of gelijk aan 35 ademhalingen per minuut. Een ademhalingsfrequentie die hoger ligt dan 35 per minuut is afwijkend. Echter kan dit tevens te wijten zijn aan stress, activiteit, pijn of ander ongemak. Is de frequentie hoger dan 50-60 per minuut in rust, dan is dit zeer verontrustend (Paepe, 2016-2017).

Naast auscultatie moet de capillaire vullingstijd en de kleur van de mucosa beoordeeld worden (Tseng en Waddell, 2000; King en Clarke, 2010). Een normale kleur van de mucosa bij de kat is roze tot licht roze. Bleke of cyanotische slijmvliezen zijn abnormaal. Cyanotische slijmvliezen zijn grauw-blauw-grijs van kleur. Deze kleur wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van gedeoxigeneerd hemoglobine in het bloed (Mazzaferro, 2016). Cyanose is een laattijdig teken van hypoxemie, waarbij de zuurstofsaturatie (SpO2) kleiner is dan 80% en een PaO2 kleiner dan 50mmHg. Soms kan cyanose niet opgemerkt worden wanneer er een ernstige anemie of hypoperfusie aanwezig is. Wanneer er cyanose wordt opgemerkt, moet er zo snel mogelijk actie ondernomen worden (Paepe 2016-2017, King en Clarke, 2010).

Wanneer een ademhalingsprobleem bevestigd is en een obstructie van de luchtwegen is uitgesloten, is het van belang om zo snel mogelijk zuurstoftherapie op te starten. Wanneer er al een vermoeden bestaat van pleurale effusie kan eventueel direct een thoracocentese uitgevoerd worden nog voordat er radiografische (RX) opnames gemaakt zijn. Het is ook mogelijk om in plaats van een RX-opname een echografie (FAST-echo) van de thorax te maken om het vermoeden van een pleurale effusie te bevestigen. De juiste aangewende volgorde staat niet vast en is wederom afhankelijk van de klinische toestand waarin de kat wordt aangeboden. Eenmaal de kat gestabiliseerd is, is het mogelijk om vervolgens een volledige anamnese af te nemen, een completer klinisch onderzoek en verdere diagnostiek uit te voeren (Tseng en Waddell, 2000).

4.3. Zuurstofsupplementatie Supplementatie van zuurstof is een van de eerste stappen die genomen wordt om een kat met respiratoire moeilijkheden, ongeacht de oorzaak hiervan, te stabiliseren (Rozanski en Chan, 2005). Hiermee kan dan ook al het beste begonnen worden tijdens de initiële beoordeling van de kat. Zuurstof supplementatie helpt een acidose te voorkomen en het verbetert de zuurstofvoorziening aan de weefsels. Supplementatie van zuurstof is in theorie aangewezen wanneer de PaO2 kleiner is dan 70 mmHg of wanneer de SaO2 < 93% (King en Clarke, 2010; Mazzaferro, 2016).

Zuurstof kan non-invasief (flow-by, zuurstofmasker, zuurstofkraag, zuurstofkooi) (afbeelding 1) en invasief (uni of bilaterale neussonde) gesupplementeerd worden. Daarnaast kan indien nodig de kat mechanisch beademd worden (Rozanski en Chan, 2005; King en Clarke, 2010; Sumner en Rozanski, 2013). Elke methode biedt een bepaalde inspiratoire zuurstofspanning (FiO2%) en heeft specifieke voor- en nadelen.

De flow-by heeft als voordeel dat het goed getolereerd wordt door de meeste dieren. Het is snel en goedkoop. Echter gaat er veel zuurstof verloren in de omgeving waardoor deze methode economisch ongunstig is. De voorziene FiO2% kan op lopen tot 40%. Flow-by supplementatie is voornamelijk aangewezen tijdens de initiële beoordeling van de kat en bij handelingen van korte duur zoals RX (King en Clarke, 2010).

Het zuurstofmasker is tevens snel en gemakkelijk. Bovendien gaat er minder zuurstof verloren in de omgeving. Bij deze methode wordt een masker over de neus van de kat geplaatst. In sommige

Page 13: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

13

gevallen kan dit echter stresserend zijn voor de kat en laten ze het niet langdurig toe. Daarnaast is er een kans dat er CO2 accumulatie optreed wanneer een te groot masker gebruikt wordt. De voorziene FiO2 bij een zuurstofmasker bedraagt 60-80% (Paepe, 2016-2017).

Een zuurstofkooi laat een goede observatie van de kat toe. Echter is het door de kooi moeilijker om de kat op te volgen of te behandelen. Hyperthermie en openen van de kooi moet vermeden worden. De voorziene FiO2 bij een zuurstofkooi bedraagt 50-100% (Clarke en King, 2010; Paepe, 2016-2017).

Een zuurstof-kraag kan eenvoudig zelf gemaakt worden en is daarmee een goedkope oplossing. Een kraag moet voor 3/4de met vershoudfolie bedekt worden voordat deze bevestigd wordt rond de nek van de kat. De zuurstofsonde wordt vanuit de achterzijde van de kraag bevestigd. Het is zeer belangrijk om niet de volledige kraag af te dekken met folie zodat er geen opstapeling van CO2 plaatsvindt. Ook oververhitting moet voorkomen worden bij deze techniek. De verkregen FiO2% bedraagt 60-70% (Clarke en King, 2010; Paepe, 2016-2017).

Een neussonde kan bilateraal of unilateraal geplaatst worden. Deze methode wordt vooral geprefereerd wanneer er meer dan 24 uur zuurstof moet worden toegediend. Er kan gebruik gemaakt worden van urinaire katheters of voedingssondes. Plaatsing van een neussonde kan zeer stressvol zijn voor de kat. Wanneer de sonde eenmaal geplaats is, geeft deze vaak nog maar weinig stress aan het dier. Via deze methode kan een hoge FiO2 bereikt worden met een lage flow. Echter kan er irritatie, niezen en epistaxis ontstaan. De verkregen FiO2 bedraagt 40-60% bij unilaterale plaatsing en 75-100% bij bilaterale plaatsing (Paepe, 2016-2017).

Indien zuurstofsupplementatie onvoldoende effect heeft, is intubatie en mechanische ventilatie (positive pressure ventilation) aangewezen. Hiervoor moet de kat gesedeerd worden of onder volledige anesthesie worden gebracht (Barrs en Beatty, 2010; King en Clarke, 2010).

Zuurstoftherapie kan enkele irreversibele en ernstige complicaties met zich meebrengen afhankelijk van de duur van de therapie en de ingeademde FiO2% (King en Clarke, 2010). Het epitheel in de luchtwegen zal bijvoorbeeld aangetast kunnen worden door de vorming van radicalen vanuit zuurstof. Door de radicaalvorming zal inflammatie ontstaan wat op zijn beurt aanleiding geeft tot verandering van permeabiliteit en oedeem door vrijstelling van verschillende ontstekingsmediatoren. Uiteindelijk zal er lokaal veel schade aangericht worden wat aanleiding kan geven tot sterfte. In een later stadium kan er, na een proliferatie fase van monocyten en type 2 pneumocyten, uiteindelijk fibrose en collageen afzetting plaatsvinden wat permanente schade geeft aan de longen.

Afbeelding 1: Op deze afbeelding zijn drie verschillende manieren van non-invasieve zuurstof supplementatie weergegeven. Van links naar rechts: zuurstofkooi, zuurstofmasker en de flow-by (Uit: Barrs en Beatty, 2010).

Page 14: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

14

Het is dan ook belangrijk om de zuurstoftherapie stop te zetten wanneer de kat comfortabel is. De kat is klinisch beter wanneer er geen dyspnee en tachypnee meer aanwezig is (Mazzaferro, 2016; Paepe, 2016-2017).

4.3.1. Toepassing in de praktijk

Welke manier van zuurstofsupplementatie gekozen wordt, is afhankelijk van de gewenste FiO2, de duur van zuurstofvoorziening, de ergheid van de hypoxemie, de klinische ervaring en de aanwezige materialen. Wanneer er meer dan 1 dag zuurstof wordt gegeven is het belangrijk om de lucht te bevochtigen. De zuurstof kan hiervoor het beste door vocht worden geleid. Droge en geïrriteerde slijmvliezen, degeneratie van het respiratoir epitheel en een vergrote kans op infecties kunnen daarmee voorkomen worden (Mazzaferro, 2016).

Monitoring tijdens zuurstofsupplementatie is aangeraden om de ernst van de dyspnee en/of tachypnee op te volgen. Er moet aandacht besteed worden aan de SPO2 gemeten met een pulsoxymeter. De gemeten zuurstofspanning mag niet lager zijn dan 95%. Als gouden standaard wordt echter het arterieel bloedgas geprefereerd. De PaO2 die hierbij gemeten wordt moet bij een normale patiënt rond de 100mmHg liggen (90-120mmHG). Deze methode heeft echter een hoge kostprijs en wordt weinig gebruikt in de praktijk (Paepe, 2016-2017).

Toediening van een FiO2 van meer dan 50% voor een periode langer dan 24 -72 uur, moet vermeden worden om de hoger beschreven toxiciteit te voorkomen (Mazzaferro, 2016).

4.4. Sedatie Sedatie van de kat kan soms noodzakelijk zijn, maar heeft voor en nadelen. Aan de ene kant verminderd sedatie de angst en de neuro-humorale respons op stress, wat zorgt voor een tragere, diepere ademhaling en verbetering van hartfrequentie en bloeddruk. Aan de andere kant kan de sedatie ook aanleiding geven tot een depressie van het respiratoir stelsel. Er kan voor sedatie bijvoorbeeld gebruikt gemaakt worden van butorphanol (0.05 tot 0.30 mg/kg, intraveneus, intra-musculair of subcutaan) (King en Clarke, 2010; Ferasin en DeFrancesco, 2015; Mazzaferro, 2016;).

4.5. Thoracocentese Naast de supplementatie van zuurstof is bij PE tevens thoracocentese vereist om stabilisatie te bekomen. Het is een minimaal invasieve en levensreddende techniek met als doel om zoveel mogelijk vocht uit de pleurale ruimte te verwijderen zodat de longen beter kunnen expanderen en de ademhaling stabiliseert. Deze techniek is veilig en de kans op iatrogene complicaties, zoals een pneumothorax, is zeldzaam (Ferasin en DeFrancesco, 2015). De uitvoering van thoracocentese zal zowel een diagnostisch als therapeutische functie hebben. Bij deze ingreep is er meestal geen sedatie of algemene anesthesie vereist (Tseng en Waddell, 2000; Kovak et al, 2002; Ferasin, 2009; Barrs en Beatty, 2010; Humm et al, 2013; Epstein, 2014; Sauvé, 2015; Côté, 2017). Meestal wordt een thoracocentese uitgevoerd nadat de PE reeds gediagnosticeerd is (via RX of via Fast-echo). Echter wanneer er een sterk vermoeden is van een PE en de toestand van de kat het niet toelaat een RX te nemen wegens erge respiratoire problemen, kan een blinde thoracocentese worden uitgevoerd (Barrs en Beatty, 2010). Het risico op schade door de thoracocentese blind uit te voeren is minimaal en bovendien kan zoals eerder vermeld deze handeling levensreddend zijn (Barrs en Beatty, 2010). Echter is het in bepaalde gevallen aangeraden om de thoracocentese onder echo begeleiding uit te voeren. Wanneer er maar een kleine hoeveelheid effusie aanwezig is, in het geval

Page 15: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

15

van coagulatieproblemen, of wanneer een kat niet goed gepositioneerd kan worden omwille van zwakte is echo begeleiding aangeraden.

Na het uitvoeren van de thoracocentese is het belangrijk om te controleren of er niet opnieuw dyspnee, tachypnee en/of cyanose ontstaat. De kleur van de mucosa en de ademhalingsfrequentie moeten dus regelmatig gecontroleerd worden. Hospitalisatie van de kat wordt aangeraden. Tevens is het van belang om na de thoracocentese regelmatig te ausculteren. Deze monitoring is onder andere van belang om een terugkerende PE in het oog te houden zodat er snel weer kan worden ingegrepen via een nieuwe thoracocentese of via het plaatsen van een drain (Sauvé, 2004). Wanneer er 1 of meerdere keren een thoracocentese is uitgevoerd zonder dat de kat klinisch verbeterd of stabiel blijft, kan het aangewezen zijn om een thorax drain te plaatsen (Valtolina en Adamantos, 2009; Owen, 2014).

Het is belangrijk dat er na de thoracocentese altijd een nieuwe RX-opname gemaakt wordt, ongeacht of dit voor de thoracocentese wel of niet gebeurd is. RX na de thoracocentese verschaft meer informatie omdat de thoracale structuren (hartschaduw en longparenchym) beter gevisualiseerd en beoordeeld kunnen worden (Sauvé, 2004; Sherding en Birchard, 2006; Moores, 2014).

4.5.1. Toepassing in de praktijk

Voor het uitvoeren van een thoracocentese is het volgende materiaal nodig: een clipper, steriele scrub, een spuit van minimaal 10 ml, lidocaïne 1-2%, een driewegkraan, een naald of een vlinderkatheter (18-23 Gauge afhankelijk van type effusie), steriele handschoenen en bloedbuisjes voor pleuraal vocht onderzoek (Tseng en Waddel, 2000; Sigrist, 2015). Er zijn verschillende technieken beschreven om thoracocentese uit te voeren waaronder via een vlinderkatheter, een naald of een naald over katheter. De vlinder katheter wordt het meest frequent gebruikt bij de kat omdat het een snelle en veilige methode is (Sauvé, 2004; Sigrits, 2015).

De kat kan het best gepositioneerd worden op een manier die zo weinig mogelijk stress geeft. Stressreductie is namelijk continu van belang in de patiënt met respiratoire moeilijkheden. Meestal wordt deze techniek uitgevoerd in sternale ligging (Sauvé 2004; Sigrist, 2015).

Ter hoogte van de 7de of 8ste intercostale ruimte op het laagste 1/3de van de thorax moet zowel links als rechts een vierkantje vacht weg worden geschoren (Sigrist, 2015; Mazzaferro, 2016). Dit is de plaats waar de vlinderkatheter of naald geplaatst gaat worden. De vlinderkatheter moet, afhankelijk van de positionering van het dier, geplaats worden ter hoogte van de costochrondrale overgang. Tevens moet de vlinderkatheter of naald altijd aan de craniale zijde van de ribben geplaatst worden om de belangrijke structuren (zenuw, arterie, vene) die aan de caudale zijde van elke rib lopen te beschermen. Voordat de thoracocentese gestart wordt, moet de huid steriel gescrubd worden om inbreng van kiemen in de pleura of longen te voorkomen. Steriliteit is belangrijk maar kan afhankelijk van de toestand van de kat niet altijd gehandhaafd worden. Het is de taak van de dierenarts om elke kat kritisch te evalueren en op basis hiervan te handelen. Eventueel kan de huid lokaal verdoofd worden met lidocaïne 1-2% (1-2mg/kg) (Sigrist, 2015).

De vlinderkatheter is voor gebruik reeds gekoppeld aan een driewegkraan en een spuit. De katheter wordt voorzichtig loodrecht in de huid gestoken. Wanneer de huid gepasseerd is moet er zachtjes geaspireerd worden tot dat de pleurale ruimte bereikt is. Wanneer vermoedelijk in het longweefsel wordt gestoken (voelt eventueel de long krassen tegen de naald) moet er voorzichtig terug getrokken worden en moet de naald of katheter eventueel in een andere richting worden gestoken. Als de pleurale ruimte bereikt is, moet de vlinderkatheter evenwijdig aan de thoraxwand gelegd worden om laceratie van de longen te voorkomen (Sauvé, 2004). Tijdens de afname van vocht moet de vlinderkatheter zo plat mogelijk gehouden worden totdat al het vocht gedraineerd is (zie afbeelding 2) (Ferasin en Defrancesco, 2015).

Page 16: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

16

De grote spuit kan gebruikt worden om de vloeistof op een aseptische wijze uit de pleurale ruimte aan te zuigen. Het driewegkraantje moet telkens goed geopend en gesloten worden bij het aan- en afkoppelen van de spuit om aanzuigen van lucht in de thorax te voorkomen. Er kan net zolang vocht worden afgenomen als mogelijk is. Soms is het noodzakelijk de kat van positie te veranderen om een verdere afname van vocht mogelijk te maken. Bij het verwijderen van de vlinderkatheter moet deze parallel uit de thorax wand getrokken worden om aanzuigen van lucht in de pleurale ruimte zo veel mogelijk te voorkomen (Sigrist, 2015).

Het is van belang om naar diagnose toe het pleurale vocht op te vangen in verschillende bloedbuisjes (ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) buisje, serumbuisje en steriele buisjes voor cultuur).

Wanneer er per ongeluk in het hart of een bloedvat geprikt wordt, moet de thoracocentese gestopt worden. Het afgenomen vocht zal dan een bloederig uitzicht hebben. In dit geval zullen er bloedplaatjes aanwezig zijn in het afgenomen staal, waardoor het bloed direct zal coaguleren.

Een effusie met bloederig uitzicht kan tevens duiden op een haemothorax of een hemorrhagische effusie. Een hemorrhagische effusie is een effusie met bloedcontaminatie, waarbij de hematocriet waarde meestal rond de 5% ligt. Er zijn niet veel rode bloedcellen nodig om een effusie bloederig te laten lijken. Bloedplaatjes zullen niet meer aanwezig zijn in een hemorrhagische effusie wanneer deze een uur of langer aanwezig is op het moment van staalname. Er zal dan ook geen stolling meer plaatsvinden. Neoplasie kan aan de oorsprong liggen van een hemorrhagische effusie (Prittie en Barton, 2004). Een haemothorax is een effusie met een hematocriet waarde minstens 25 tot 50% van de perifere bloed hematocriet. Een haemothorax kan worden veroorzaakt door trauma, coagulatie problemen, neoplasie, longlobtorsie, pulmonair infarct, dirofilariose of coumarine intoxicatie. Door de motiliteit van de longen zal er vrij snel defibrinatie optreden waardoor ook hier geen stolling meer te zien zal zijn (Tseng en Waddel, 2000; Alleman, 2003; Sauvé, 2009; Barrs en Beatty, 2010).

Afbeelding 2: Thoracocentese in de kat d.m.v. een vlinderkatheter. Er is te zien op de afbeelding hoe plat de katheter tegen de thorax wand wordt gehouden tijdens de drainge (Uit: Ferasin en DeFrancesco, 2015).

Page 17: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

17

5. DIAGNOSTIEK

5.1. Diagnosticeren van een PE en opsporen van de onderliggende oorzaak Wanneer de kat wordt aangeboden met respiratoire moeilijkheden is de initiële diagnostiek vaak beperkt. Pleurale effusie kan reeds vermoed worden op basis van de anamnese, klinische symptomen en klinisch onderzoek. De diagnose van PE kan gesteld worden d.m.v. verschillende beeldvorming technieken en thoracocentese. Het diagnosticeren van de onderliggende etiologie is een grote uitdaging (Zoia et al, 2009; Hezzell et al, 2016). Er zijn verschillende testen en onderzoeken die toegepast kunnen worden om de oorzaak te achterhalen. (Bars en Beatty, 2010; Hassdenteufel et al, 2013; Humm et al, 2013).

5.1.1. Medische beeldvorming

Medische beeldvorming, waaronder RX, echografie en computer tomografie (CT), is niet weg te denken bij het stellen van een diagnose betreffende cardiogene en pulmonaire aandoeningen bij de kat (Guglielmini en Diana, 2015; O’Brien, 2016; Mazzaferro, 2016).

5.1.1.1. Radiografie

RX is de meest gebruikte manier om de thorax in beeld te brengen (Mazzaferro, 2016; O’Brien, 2016). De standaardopnames die gemaakt kunnen worden om de thorax van een gezonde kat te evalueren zijn de laterale opnames (Re-lateraal of Li-lateraal), de dorso-ventrale (DV) opname en de ventro-dorsale (VD) opname. Het nemen van radiografieën bij een kat met ernstig respiratoir falen moet wegens de stressvolle aard in overweging genomen worden. Er moet frequent een medicamenteuze behandeling ingezet worden (diuretica bij vermoeden longoedeem, bronchodilatator bij vermoeden probleem t.h.v. lagere luchtwegen), of een therapeutische thoracocentese uitgevoerd worden, met als doel de kat al zoveel mogelijk te stabiliseren alvorens RX-opnames te maken. (Mazzaferro, 2016). Wanneer dit niet wordt gedaan kan de stress tijdens de RX fataal worden (Sherding en Birchard, 2006) . Wanneer er wordt gekozen om eerst RX-opnames te maken vooraleer de kat te stabiliseren, is het beter om de opnames te beperken tot een DV opname. De DV opname zal namelijk de minste stress uitlokken aangezien de kat een normale positie kan aanhouden. Echter is het wel lastiger om een

perfect rechte DV opname te maken (King en Clarke, 2010; Epstein, 2014; Guglielmini en Diana, 2015; Mazzaferro, 2016).

Normale pleura zijn niet zichtbaar op een RX-opname. De veranderingen die waargenomen kunnen worden op RX ten gevolge van de PE zijn afhankelijk van het volume van het vocht en de verdeling ervan. Daarnaast is ook de positie van het dier en de mate waarin het vocht vrij of niet vrij is, van belang. Er zijn een aantal typische radiografische kenmerken die kunnen duiden op de aanwezigheid van een PE. Pleurale fissuurlijnen (afbeelding 3) zijn dunne lijntjes die zichtbaar zijn als gevolg van vocht opstapeling tussen 2 longlobben. Echter kunnen deze fissuurlijnen ook voorkomen in het geval van pleurale fibrose bij de kat, hetgeen een normale ouderdomsverschijning is zonder verdere

Afbeelding 3: Thorax (hond) VD: De witte pijlen geven elk een pleurale fissuur lijn aan (Uit: Thrall, 2018)

Page 18: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

18

klinische symptomen. Fissuren kunnen tevens zichtbaar worden in gezonde katten wanneer de normale pleura een bepaalde hoeveelheid straling absorberen. Dit wordt veroorzaakt doordat de röntgenstralen de pleura frontaal raken (Thrall, 2018).

In het geval van PE is er tevens een weke delen opaciteit (pleuraal vocht) zichtbaar die de longlobben omgeeft. Pathologische vochtopstapeling tussen de viscerale en pariëtale pleura zorgt er namelijk voor dat de longen van de thoraxwand worden weggeduwd (O’Brien, 2016). Dit verschijnsel kan op elke opname waargenomen worden, maar is wel afhankelijk van de hoeveelheid vocht die aanwezig is. Op de laterale opname in afbeelding 4 is te zien dat de longen dorso-caudaal in de thorax zijn gepositioneerd. De effusie, zichtbaar is als weke delen opaciteit, is op deze opname voornamelijk zichtbaar ventraal in de thorax.

Op de VD opname (afbeelding 5) kan er ook opgemerkt worden dat de vochtopstapeling tussen de viscerale en pariëtale pleura de longen weggeduwd van de thoraxwand. Echter kan ook bij obese dieren gezien worden dat de longen door het vetweefsel worden weggeduwd van de thoraxwand. Een verwijding van het mediastinum, wat wordt veroorzaakt door vochtopstapeling tussen viscerale en mediastinale pleura is ook typisch voor een PE (Thrall, 2018). Echter kan deze verwijding ook door een mediastinale massa veroorzaakt worden. Het feit dat vocht dezelfde opaciteit heeft als de andere weke delen structuren in de thorax, maakt het onmogelijk om de desbetreffende structuren zoals de hartschaduw en het mediastinum af te lijnen (Border effacement). Maar ook border effacement is niet specifiek voor PE. Een alveolair patroon kan hetzelfde effect geven (Mazzeffero, 2016; O’Brien, 2016; Thrall, 2018).

De vertebral heart scale (VHS) kan gebruikt worden om te bepalen of er sprake is van cardiomegalie. Een vergroting van de hartschaduw kan namelijk duiden op pathologische veranderingen in het hart. De VHS is een getal dat de grootte van het hart ten opzichte van de grootte van het lichaam weergeeft. De middelste thoracale wervels worden gebruikt als meetpunten De VHS wordt berekend op een laterale RX-opname. Het is een veel gebruikte methode, echter met een wisselend succes. Bij een normale gezonde kat is de VHS maximaal 8 wervels (O’Brien, 2016). Verschillende factoren, zoals ras, positionering, expiratie en pericardiaal vet hebben hier een invloed (Guglielmini en Diana, 2015).

Afbeelding 5: VD opname thorax. Een kat met een pleurale effusie (Uit: Mazzeferro, 2016).

Afbeelding 4: Laterale opname thorax. Een kat met pleurale effusie (Uit: Moores, 2014).

Page 19: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

19

5.1.1.2. Echografie/ FAST-echo

Ondanks dat radiografie veelvuldig aangewend wordt als diagnostische tool, zijn er beperkingen voor het gebruik ervan. Het hanteren en fixeren van de kat voor RX is een enorme stresserende factor voor de kat. Daarnaast zal het nemen van 2 of meer opnames soms meer tijd kosten dan een gerichte echografie of CT. Echografie wordt veelal gebruikt bij de kat die met dyspnee wordt aangeboden. Het is bij voorkeur dan ook ‘de beeldvormingsmethode’ om een PE aan te tonen. Een echo kan tevens waardevolle informatie verschaffen over mogelijke onderliggende oorzaken t.h.v. hart, long, mediastinum en thoraxwand waarbij er gedacht kan worden aan pleurale, mediastinale en pulmonaire neoplasie, abcessen, longlobtorsie, hartafwijkingen en hernia diafragmatica (Sherding en Birchard, 2006). Echografie is superieur voor het detecteren, karakteriseren en afnemen van pleuraal vocht (O’Brien, 2016). Op echografie is pleuraal vocht zichtbaar als een anechogene of hypoechogene zone tussen de thorax wand en long of tussen diafragma en long.

Er zijn twee echografische technieken die frequent gebruikt worden om bij de kat met respiratoire moeilijkheden snel (potentieel) levensbedreigende complicaties op te sporen: TFAST en de Vet Blue Long Scan. Via echografie is het vrij eenvoudig om een grote hoeveelheid vrij vocht aan te tonen in de thorax. De bovengenoemde echografische technieken kunnen dan ook door elke dierenarts worden uitgevoerd zonder dat enige specialisatie vereist is. Wanneer er de juiste ervaring en tijd is kan tevens het hart beoordeeld worden via echografie (CHF uitsluiten of diagnosticeren) (Sherding en Birchard, 2006; Mazzaferro, 2016).

In spoed gevallen wordt er meestal een ‘Focused assessment with sonography for trauma’ (FAST) echo uitgevoerd. Door gebruik te maken van de thoracale FAST-echo (TFAST) kan er snel een diagnose gesteld worden waardoor het klinische verloop positief beïnvloed wordt (DeFrancesco, 2013).

Voor het uitvoeren van de thoracale-FAST echo (TFAST) worden er normaliter 5 punten gescand (afbeelding 6) om mogelijk een PE, pneumothorax, pericardiale effusie of hernia diafragmatica te diagnosticeren. TFAST wordt uitgevoerd in sternale of staande positie bij katten met respiratoire problemen.

De Vet Blue Lung Scan of ‘Vet BLUE’ (veterinary bedside lung ultrasound exam) is een snelle point of care techniek die gebruikt kan worden bij katten met respiratoire moeilijkheden. Het betreft een eerstelijns screening techniek waarbij verschillende longgebieden één voor één gescand worden (Boysen en Lisciandro, 2013). Door de Vet BLUE kan er onderscheid gemaakt worden tussen een respiratoir of cardiogeen problemen (linker hartfalen) en een bovenste of onderste luchtweg probleem. De Vet BLUE wordt meestal niet gericht toegepast om een PE te diagnosticeren, echter kan het gebruikt worden bij katten met een PE die veroorzaakt wordt door CHF om ‘ultrasound lung rockets’ aan te tonen wat duidt op de aanwezigheid van interstitieel oedeem. Lung rockets, ook wel B-lines genoemd, ontstaan wanneer kleine met vocht gevulde alveoli omgeven zijn door lucht. Dit resulteert in laserachtige hyperechogene strepen, die synchroon met de ademhaling heen en weer zwaaien (Boysen en Lisciandro, 2013; Lisciandro, 2013, Lisciandro et al, 2014; Ferasin en DeFranceseco, 2015; Ward et al, 2017).

Wanneer de kat gestabiliseerd is, kan op verdenking van CHF een volledig uitgebreid echocardiografisch onderzoek uitgevoerd worden. Echografie kan ook zeer bruikbaar zijn om een

Afbeelding 6: De verschillende scan posities bij een TFAST (Uit: Boysen en Lisciandro, 2013).

Page 20: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

20

mesenchymale massa te bevestigen (O’Brien, 2016). Er kunnen soms vreemde voorwerpen of abcessen gevisualiseerd worden. In het geval van pyothorax zullen op echografie mogelijk ook fibreuze draden zichtbaar zijn in de pleurale ruimte (Epstein, 2014)

5.1.1.3. Computer tomografie en Magnetic Resonance Imaging

Geavanceerde beeldvormingstechnieken zoals CT (afbeelding 7) en magnetic resonance imaging (MRI) kunnen soms aangewezen zijn om de onderliggende oorzaak te achterhalen. MRI is tegenaangewezen om aan te wenden in het geval van spoed. Een MRI kost veel tijd en de kat mag tijdens deze scan niet bewegen. Beweging van de thorax resulteert namelijk direct in artefacten wat de beoordeling bemoeilijkt (Moores, 2014). In tegenstelling tot MRI kan er, afhankelijk van welk systeem er gebruikt wordt (bijvoorbeeld Multislice CT), een volledige CT gemaakt worden van de kat binnen een paar seconden. Een groot voordeel van CT ten opzichte van RX is dat er meer gedetailleerde beelden worden bekomen. De onkosten kunnen als nadeel worden beschouwd (Moores, 2014; O’Brien, 2016).

Volgens onderzoek van O’Brien (2016) zijn katten met respiratoire moeilijkheden, in vergelijking met gezonde katten, zeer tolerant om in een kleine ruimte gefixeerd te zitten. Zo’n fixeersysteem kan aangewend worden tijdens een CT waarbij er minder stress wordt gecreëerd in vergelijking met RX. In ideale omstandigheden is er de mogelijkheid om de kat in de gaten te houden en te voorzien van zuurstof tijdens de CT. Het voordeel van CT is dat kleine metastasen in de longen gedetecteerd kunnen worden. Ook vreemde voorwerpen kunnen opgespoord worden (O’Brien, 2016).

5.1.2. Thoracocentese

Zie paragraaf 4.5

Afbeelding 7: A en B zijn twee CT beelden (dorsal multiplanar reconstruction) van een kat met bronchogeen carcinoma en pleuraal vrij vocht (Uit: O’Brien, 2016)

Page 21: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

21

5.1.3 Classificatie van het pleurale vocht

Een belangrijke stap in het achterhalen van de oorzaak is het classificeren van het pleurale vocht. Classificatie maakt het mogelijk om de differentiaal diagnoses in te perken, en de richting van verder onderzoek te bepalen (Zoia et al, 2009). Classificatie is gebaseerd op het pathofysiologische mechanisme van de vorming van het pleurale vocht waarbij er onderscheid gemaakt kan worden tussen transsudaat, gemodificeerd transsudaat en exsudaat. Het ‘totaal aantal gekernde cellen’ (Total nucleair cell count: TNCC) en het ‘totaal eiwit’ (Total proteïn: Tp) zijn de klassieke, meest gebruikte parameters die aangewend worden om pleuraal vocht in een van de voorgenoemde drie groepen te classificeren (Papasouliotis et al, 2002; Alleman, 2003; Bars en Beatty, 2010; Dempsey en Ewing, 2011).

Ondanks dat er vooral nog veel gewerkt wordt met de klassieke parameters, worden ook andere parameters gebruikt (Padrid, 2000). Pleurale lactaat dehydrogenase (LDHp), pleuraal vocht/serum lactaat dehydrogenase ratio (LDHr) en pleuraal vocht/serum totale eiwit ratio (Tpr) (Light criteria, humaan classificatie systeem) en Tp zijn volgens Sauvé (2015) van hogere waarde om onderscheid te maken tussen transsudaat en exsudaat en worden als vernieuwde criteria voorgesteld (zie tabel 2). Volgens Padrid (2000) kan er initieel onderscheid gemaakt worden tussen transsudaat en exsudaat enkel al door het gebruik van LDHp.

Volgens een onderzoek van Zoia et al, 2009 zijn de TPr en LDHp de belangrijkste parameters om onderscheid te maken tussen een transsudaat en exsudaat met een sensitiviteit van 91-100% en een specificiteit van 100%. Bij gebruik van deze parameters wordt er geen onderscheid gemaakt tussen gemodificeerd- en puur transsudaat.

Een recente studie van Zoia en Drigo, 2016 heeft aangetoond dat het gebruik van de humane Light criteria (LDHp, LDHr en TPr), met cut off waardes specifiek voor katten, superieur zijn ten opzichte van de klassieke parameters om pleuraal vocht te classificeren. De accuraatheid van de Light criteria om correct te classificeren ligt hoger dan bij gebruik van de klassieke parameters in deze studie (respectievelijk 84% vs. 53%). Er wordt naast de bepaling van de Light criteria in deze studie tevens waarde gehecht aan de serum-pleuraal vocht albumine gradiënt (ALBg). Deze parameter kan namelijk helpen een verder onderscheid te maken tussen transsudaat en exsudaat wanneer de Light criteria duiden op een exsudaat maar de klinische criteria op een transsudaat.

Voor onderzoek kan het pleurale vocht opgevangen worden in een ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) buisje, serum buisje, of steriele buisjes voor cultuur (bepaling aanwezigheid aerobe en anaerobe kiemen, mycoplasma of schimmels). Voor een cytologie, bepaling van hematocriet, en TNCC wordt pleuraal vocht het beste opgevangen in een EDTA buisje. Naast het EDTA buisje kan er gebruik gemaakt worden van een serum buisje voor biochemische analyse (albumine, bilirubine, glucose, LDHp, kalium, triglyceriden en lipase). De beoordeling van elke parameters moet altijd gebeuren in het kader van het klinisch beeld van de kat (Sauvé, 2004; Barrs en Beatty, 2010; Dempsey en Ewing, 2011; Zoia en Drigo, 2016).

Transsudaat is het gevolg van een verandering in de pleurale vocht dynamiek waarbij er een onbalans is tussen oncotische en hydrostatische druk. De oncotische druk is verlaagd (hypoalbuminemie) of de hydrostatische druk is verhoogd (tgv (portale) hypertensie of CHF). Puur transsudaat wordt gekenmerkt door een lage Tp en TNCC in vergelijking met exsudaat en gemodificeerd transsudaat (zie tabel 2). De Light criteria die behoren bij transsudaat zijn terug te vinden in tabel 3. Aanwezigheid van transsudaat kan ook wijzen op neoplasie en over-infusie ( Padrid, 2000; Sauvé, 2009; Barrs en Beatty, 2010; Demspey en Ewing, 2011; Ferreiro et al, 2015; Zoia en Drigo, 2016; Probo et al, 2017).

Page 22: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

22

Gemodificeerd transsudaat was geïntroduceerd in het klassieke classificatie systeem omdat er te veel overlap was tussen de parameters wanneer er alleen gebruik werd gemaakt van exsudaat en transsudaat (Zoia en Drigo, 2016). Het verschil tussen puur transsudaat en gemodificeerd transsudaat is het resultaat van een nog hogere hydrostatische druk (CHF, hypertensie) Tevens kan er ook een gestoorde vasculaire permeabiliteit aanwezig zijn wat aanleiding geeft tot gemodificeerd transsudaat (longlobtorsie, hernia diafragmatica, vasculitis). De

gestoorde permeabiliteit zorgt voor een hogere hoeveelheid eiwitten in de effusie dan bij puur transsudaat (Sauvé, 2009). Gemodificeerd transsudaat heeft een hogere Tp en TNCC in vergelijking met puur transsudaat maar lagere Tp en TNCC dan een exsudaat (Sauvé, 2015). Gemodificeerd transsudaat wordt niet als groep gebruikt bij de Light criteria. Gemodificeerd transsudaat is het minst specifiek. De differentiaal diagnoses worden in deze gevallen vooral gebaseerd op het klinische beeld (Barrs en Beatty; 2010).

Exsudaat is het resultaat van een verhoogde vasculaire permeabiliteit (Sauvé, 2015; Zoia en Drigo, 2016). Veelal is er sprake van een septisch of aseptisch inflammatoir proces ter hoogte van de pleura of een gestoorde lymfedrainage (obstructie lymfevat) (Epstein, 2014). Via chemotactische factoren en vasoactieve substanties zorgt de inflammatie voor een influx van eiwitten en witte bloedcellen in de pleurale ruimte. Wanneer deze inflammatie aseptisch is, wordt de effusie vooral gekenmerkt door niet-gedegenereerde neutrofielen, lymfocyten of neoplastische cellen (neoplasie of FIP). Wanneer de effusie septisch is, kunnen anaerobe en aerobe kiemen aangetroffen worden die hematogeen, via lymfe, vanuit de directe omgeving of via penetrerende wonde binnen zijn gekomen (pyothorax). Een septisch exsudaat kan tevens veroorzaakt worden door rickettsia, schimmels of protozoa. Bij een hemorrhagische effusie, bilothorax en chylothorax is er ook sprake van exsudaat (Swinney, 2008; Zoia et al, 2009; Sauvé, 2009; Epstein, 2014). Samengevat kan exsudaat dus ook verder onderverdeeld worden als septisch, aseptisch, chyleus of neoplastisch (Barrs en Beatty, 2010). Exsudaat is gekenmerkt door een hoge Tp en TNCC (zie tabel 2). De light criteria die behoren bij exsudaat zijn terug te vinden in tabel 3.

Tabel 2: Type pleuraal vocht met de bijbehorende karakteristieken. Merk op dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen puur transsudaat en gemodificeerd transsudaat bij de nieuwe voorgestelde criteria volgens Sauve (2015) (Uit: Sauvé, 2015)

Tabel 3: In deze tabel worden de Light Criteria voor katten weergegeven met de betreffende cut off waardes in IU/L (Uit: Zoia en Drigo, 2016).

Page 23: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

23

5.1.3.1. Macroscopische evaluatie

Macroscopische evaluatie (beoordeling van kleur, geur, viscositeit en helderheid) van het afgenomen pleurale vocht kan relevante informatie verschaffen.

Een heldere, kleurloos of bleke tot licht gele effusie duidt meestal op transsudaat.

Een milde troebele effusie, geel tot rood van kleur duidt mogelijk op aanwezigheid van gemodificeerd transsudaat.

Een matig tot erge troebele effusie, meestal geel tot rood van kleur duidt op aanwezigheid van een exsudaat (Dempsey en Ewing, 2011).

Een melkachtige, wit of roze effusie doet een chylothorax vermoeden. Chylothorax is een opstappeling van chyleus vocht wat bestaat uit lymfe, eiwitten en een hoge concentratie aan triglyceriden. Normaliter wordt chyle via lymfevaten getransporteerd vanuit verschillende delen van het lichaam naar een groot lymfevat (ductus thoracicus) dat eindigt in de linker v. Brachiocephalica (Kopko, 2005). Een chylothorax kan onder andere veroorzaakt worden door neoplasie, CHF, trauma en hartworm maar kan ook idiopatisch zijn (Fossum, 2001; Thompson en Carr, 2002; Gould, 2004) Bij een chylothorax kan er zowel sprake zijn van een exsudaat als een gemodificeerd transsudaat. De TP en TNCC zullen dan ook in deze richting wijzen. Een chylothorax wordt gediagnosticeerd op basis van de triglyceriden concentratie (>100mg/dl of >1,12mmol.L) (Barrs en Beatty, 2010).

Visceuze, vlokkerige en meestal gelige effusies bij de kat duidt frequent op FIP maar kan ook afkomstig zijn van geruptureerde abcessen (Pedersen, 2014a)

Wanneer er een ranzige geur waar te nemen is, is er vaak sprake van een anaerobe infectie. Een anaerobe infectie is typisch voor een pyothorax in 80 % van de gevallen. Deze effusie behoort ook tot de exsudaten (Barrs en Beatty, 2010; Epstein, 2014).

Rode, bloederige effusie duidt op een haemothorax of een hemorrhagische effusie.

Een groenig gekleurde effusie kan duiden op een bilothorax. (Wustefeld-Janssens et al, 2011) Een bilothorax ontstaat door een bilopleurale fistel, echter wordt dit maar zelden gezien bij de kat (Epstein, 2014). Een Bilothorax wordt gediagnosticeerd wanneer de ratio bilirubine pleuraal vocht ten opzicht van serum hoger is dan 1:1 (Epstein, 2014).

5.1.3.1. Beoordeling van serum en pleurale parameters

Total eiwit Het bepalen van het pleurale Tp gebeurd meestal met een refractometer. De Tp wordt altijd bepaald uit het supernatant van het gecentrifugeerde staal (Alleman, 2013). Door het supernatant van het staal te gebruiken bij de refractometer zal tevens een valselijk verhoogde TP waarde voorkomen worden bij troebel en of gekoeld pleuraal vocht. Chyle zal na centrifugatie troebel blijven (Barrs en Beatty, 2010; Dempsey en Ewing, 2011).

Totaal aantal gekernde cellen en cytologie Ferreiro et al (2015) vermelden: ‘Het tellen van het TNCC kan gunstige informatie verschaffen’. Via cytologie kan er aangetoond worden welke cellen voornamelijk aanwezig zijn in het pleurale vocht. Cytologie levert dan ook een waardevolle bijdrage aan het stellen van een diagnose. Verschillende witte- en rode bloedcellen kunnen worden waargenomen. Ook atypische cellen kunnen aanwezig zijn die mogelijk duiden op neoplastische cellen. Echter is het onderscheid tussen neoplastische cellen en reactieve mesotheel cellen moeilijk te maken doordat er gelijkaardige cytomorfologische kenmerken zijn (Moores, 2014). Tevens kunnen er in het pleurale vocht kiemen aanwezig zijn die op cytologie teruggevonden kunnen worden. Vaak is de aanwezigheid van kiemen diagnostisch voor septische exsudaten (Dempsey en Ewing, 2011).

Page 24: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

24

Pleurale lactaat dehydrogenase LDH is een cytoplasmatisch enzym dat voorkomt in elk orgaansysteem in het lichaam. Wanneer er sprake is van celschade of celdood wordt LDH vrijgesteld vanuit de cellen. Dode of beschadigde neoplastische cellen, witte bloedcellen of pleurale mesotheelcellen geven dus aanleiding tot en stijging van het LDH in pleuraal vocht. LDH kan dus worden gezien als een merker van pleurale inflammatie en kan daarmee onderscheid maken tussen exsudaat en transsudaat (Zoia et al, 2009; Barrs en Beatty, 2010). Een LDH < 226 IU/L duidt op de aanwezigheid van transsudaat, LDH > 226 IU/L duidt op aanwezigheid van exsudaat. De cut off waarde van 226 IU/L heeft een specificiteit, sensitiviteit en accuraatheid van 100% (Sauvé, 2015). LDH kan tevens gebruikt worden om neoplastische en cardiogene PE te onderscheiden (Barrs en Beatty, 2010).

PH en pleurale glucose (GLUp) Om de PH van het pleuraal vocht te meten moet het vocht opgevangen worden in een EDTA buisje, waarbij er onmiddellijk geanalyseerd moet worden (Barrs en Beatty, 2010). De pleurale PH kent een correlatie met de concentratie glucose in het pleurale vocht (Zoia et al, 2009). Deze parameters worden veelal gebruikt om specifiek een onderscheid te kunnen maken tussen een septisch en neoplastisch exsudaat. Zowel de PH en GLUp waarde zijn gedaald wanneer er sprake is van exsudaat. Wanneer er sprake is van een exsudaat (LDH >200 IU/L) waarbij GLUp <1,7 mmol/L (en tevens lager dan de bloedglucose) en de PH<6,9, is dit typisch voor een septisch exsudaat. Exsudaat met neoplastische oorsprong zal daarentegen door een normale of hoge PH (>4.7) gekenmerkt worden, een lage glucose (<4.5mmol/L) en een laag aantal neutrofielen (<30%) (Barrs en Beatty, 2010).

Albumine en ALBg De bepaling van serum albumine kan, wanneer er sprake is van een transsudaat, aanvullende informatie verschaffen over de pathogenese van de effusie. In bepaalde gevallen waarbij de kat aan CHF lijdt en onder behandeling staat van diuretica kan het aangeraden zijn om de ALBg te bepalen om misclassificatie van het transsudaat als exsudaat te voorkomen (Zoia en Drigo, 2016).

5.1.4 NT-proBNP

De laatste jaren wordt er gebruik gemaakt van een nieuwe bio-merker om eenvoudig cardiogene aandoeningen te diagnosticeren, namelijk het N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP). Brain natriuretic peptide (BNP) is een een neuro-endocrien hormoon dat een belangrijke rol speelt in de cardiovasculaire homeostase (Fox, 2009; Hsu et al, 2009; Humm et al, 2013; De Lima en Ferreira, 2017).

In fysiologische omstandigheden wordt er door de cardiale atria de precursor proBNP vrijgesteld. In het geval van myocard stress wordt dit hormoon massaal vrijgesteld door de ventriculaire myocyten. De hoeveelheid proBNP dat geproduceerd wordt door deze cellen is evenredig met de ernst van de cardiogene aandoening (Oyama et al 2013; Pierce et al, 2017).

De vrijstelling van het proBNP berust voornamelijk op een de-novo synthese aangezien er maar een kleine hoeveelheid proBNP opgeslagen zit in granules in de myocyten. Deze molecules worden continu vrijgesteld en zijn meetbaar in het bloed (Weber en Hamm, 2006).

Het uitgescheiden proBNP wordt in het bloed door een serum protease gesplitst in het actieve C-terminal BNP en het niet actieve NT-proNBP (Fox, 2009; Connolly, 2010). Het actieve C-Terminal BNP bindt op specifieke A type natriuretic receptoren en zet daarmee een aantal acties in gang (Oyama et al, 2013; De Lima en Ferreira, 2017). De halfwaardetijd van de moleculen is niet gekend bij de kat. Bij

Page 25: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

25

de mens en de hond zijn de halfwaardetijden van NT-proBNP en C-terminal BNP wel gekend en is er een groot verschil tussen de twee molecules. NT-proBNP blijft namelijk 5- 15 keer langer aanwezig in het bloed in vergelijking met het C-terminal BNP. Daarnaast is NT-proBNP stabieler dan C-terminal BNP tijdens het testen. Dit verklaard waarom juist NT-proBNP gekozen om te meten (Weber en Hamm, 2006; Oyama et al, 2013; De Lima en Ferreira, 2017).

5.1.4.1.Toepassing in de praktijk

Wanneer een dierenarts in de praktijk geconfronteerd wordt met een kat met PE is het van belang om naar diagnose toe initieel onderscheid proberen te maken tussen een cardiale of niet cardiale oorsprong. Het onderscheid zal helpen het plan van aanpak en een mogelijk behandelingsplan te bepalen. Om congestief hartfalen te diagnosticeren is het gebruik van medische beeldvorming, met de nadruk op echocardiografie, noodzakelijk. Enige expertise van echocardiografie en het juiste materiaal is hierbij van belang. Echter zijn deze niet altijd aanwezig in de praktijk wanneer een spoedgeval wordt aangeboden waardoor er naar andere opties gezocht moet worden (Wurtinger et al, 2017). NT-proBNP kan vrij snel in de richting van een mogelijke oorzaak wijzen en is minder duur dan een echocardiografie. Toch mag het gebruik van deze merker een echocardiologisch onderzoek, die als gouden standaard wordt beschouwd voor het aantonen van hartaandoeningen, niet vervangen. Het resultaat van de NT-proBNP test geeft aanvullende informatie dat ook altijd geïnterpreteerd moet worden in het kader van de anamnese en het klinisch onderzoek. (Hezzel et al, 2016). Voor de bepaling van NT-proBNP kan er gebruikt gemaakt worden van plasma, serum of pleuraal vocht. Bepaalde studies hebben onderzoek gedaan naar de concentratie van NT-proBNP in urine, echter kan urine niet gebruikt worden om hartfalen aan te tonen (Humm et al, 2013). Er is geen verschil in plasma NT-proBNP concentraties bij mannelijke en vrouwelijke katten met CHF. De plasmaconcentraties zijn niet gecorreleerd met lichaamsgewicht (Fox, 2009).

Voor de bepaling van het NT-proBNP in pleuraal vocht en plasma zijn er verschillende commerciële testen op de markt gebracht. In de praktijk wordt er vooral gebruik gemaakt van de tweede generatie testen. Er is tevens een eerste generatie quantitatieve enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) voor het bepalen van NT-proBNP in plasma en pleuraal vocht. De stalen moeten naar het laboratorium verstuurd worden aangezien dit geen inhuis test is (Wurtinger, 2017). In geval van spoed is direct resultaat gewenst en is deze test praktisch onbruikbaar. De tweede generatie testen omvatten een quantitatieve ELISA en een semiquantitatieve Point of care (POC) test. DE POC test is een inhuis test en heeft daarmee als voordeel dat het gebruikt kan worden in spoed situaties. De tweede generatie ELISA moet daarentegen wel naar het laboratorium gestuurd worden. Beide testen hebben een goede accuraatheid (Wurtinger et al, 2017). Er zijn verschillende cut off waardes beschikbaar bij de kat afhankelijk van de testkeuze en het aangewende staal (Humm et al, 2013; Hezzel et al, 2016).

De POC test werkt met een kleurindicator waarbij er een cut off range wordt gebruikt van 150-200 pmol/L (Hezzel et al, 2016). De cutoff waarde bij de POC test is gelijk voor zowel pleuraal vocht als plasma. Volgens verschillende studies is het gebruik van een POC bij pleuraal vocht gelimiteerd (Hezzel et al, 2016; Wurtinger, 2017). De specificiteit bij het gebruik van pleuraal vocht voor de POC test is te laag waardoor ook de positief voorspellende waarde laag is. Dit betekent dat een positieve test geen zekerheid kan geven over een mogelijk aanwezig cardiogeen probleem. Een positieve test kan dus evengoed een vals positief resultaat zijn. Echter, de negatief voorspellende waarde van de POC test bij het gebruik van pleuraal vocht is hoog. Volgens Wurtinger (2017) kan een 1 op 1 verdunning van het pleurale vocht potentieel de specificiteit en daarmee de positief voorspellende waarde van de POC test verhogen.

Bij de quantitatieve ELISA is de cutoff waarde bij gebruik van plasma >199 pmol/L en bij het gebruik van pleuraal vocht >240 (Hezzel et al, 2016) De cut off waarde van het pleurale vocht verschilt van de plasma cut off waarde omdat in het geval van pleuraal vocht de NT-proBNP concentratie altijd hoger

Page 26: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

26

uitvalt in vergelijking met plasmastaal. De optimale cut off waardes voor zowel eerste en tweede generatie testen zijn in verschillende studies bepaald (Hassdenteufel et al, 2013; Humm et al, 2013; Oyama, 2013; Hezzel et al, 2016; Harris et al, 2017; Wurtinger, 2017)

Bij de kat met ernstige dyspnee ten gevolge van PE kan soms beter gebruik gemaakt worden van het pleurale vocht om de NTproBNP concentratie te bepalen. In het geval van PE wordt er initieel pleuraal vocht afgenomen voor zowel therapeutische als diagnostische doeleinden waardoor dit staal al voorhanden is. Bloedname voor serum of plasma zal extra stress geven en kan soms beter vermeden worden bij kritieke katten.

5.1.5 Overige diagnostiek

Bloedonderzoek. Er kunnen specifieke of niet-specifieke veranderingen in het bloedbeeld optreden die kunnen bijdragen om tot een diagnose te komen. Wanneer er een vermoeden is van een CHF kan de serumconcentratie van taurine en thyroxine bepaald worden (Sherding en Bichard, 2006).

FeLV, FIV. Elke zieke kat die wordt binnengebracht en in contact kan komen met andere katten buiten kan tevens getest worden op de aanwezigheid van Feline leukosevirus (FeLV) en Feline Immunodeficiency Virus (FIV). De uitslag van deze testen is naar prognose toe erg belangrijk. FIV en FeLV zijn beide virale aandoeningen die geassocieerd kunnen zijn met PE. Door de test uit te voeren kunnen gelijklopende aandoeningen uitgesloten worden (Moores, 2014).

Rivalta test is een goedkope en eenvoudige manier om te bepalen of er een FIP geassocieerd exsudaat aanwezig is (Pedersen, 2014a). De test heeft een positief voorspellende waarde van 86% en een negatief voorspellende waarde van 96% voor FIP (Addie et al, 2009). Om de test uit te voeren is er een reageer buisje nodig dat reeds is gevuld met 7-8 ml gedestilleerd water en 1 druppel azijnzuur. De inhoud moet goed gemixt zijn. Er worden een paar druppels van het pleurale vocht in het reageerbuisje gedruppeld. Wanneer er een witte wolkige reactie wordt waargenomen in het reageerbuisje is de test positief. Wanneer er niets wordt waargenomen en de inhoud van het reageerbuisje helder blijft, is de test negatief (Addie et al, 2009; Pedersen, 2014a).

Page 27: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

27

5.2. Diagnostiek per onderliggende oorzaak Voorgaand zijn de verschillende diagnostische mogelijkheden besproken. De concrete stappen die genomen kunnen worden om de vier meest voorkomende oorzaken te diagnosticeren worden besproken in de volgende paragrafen.

5.2.1. FIP

Het ante-mortem diagnosticeren van FIP is niet eenvoudig. Meestal moet er gebruikt gemaakt worden van meerdere onderzoeken om het vermoeden van FIP te bevestigen. Om FIP te diagnosticeren kan er gebruik gemaakt worden van:

De anamnese, signalement en symptomen kunnen mogelijk in de richting wijzen van FIP. Echter is dit ook afhankelijk van welk type FIP er aanwezig is. Ascites wordt bijvoorbeeld typisch gezien bij de natte vorm en kan indicatief zijn. De droge FIP is moeilijker om te diagnosticeren door de atypische klachten (Addie et al, 2009; Barrs en Beatty, 2010; Pedersen, 2014a).

Kenmerken van het afgenomen pleurale vocht. In het geval van FIP is er meestal sprake van een niet septisch exsudaat. Het wordt beschreven als een visceuse, wolkerig-vlokkerig, plakkerige gele effusie. Soms heeft het pleurale vocht een ander voorkomen (puur chyleus transsudaat) (Addie et al, 2009; Pedersen, 2014a) In het geval van FIP is de Tp hoog (>30 g/L) . Door het hoge eiwit gehalte lijkt het pleurale vocht dan ook vaak schuimig (Barrs en Beatty, 2010). De TNCC bij FIP is eerder laag en komt eerder overeen met een puur transsudaat (<1000cellen/microL) of een gemodificeerd transsudaat (<5000cellen/microL) (Barrs en Beatty, 2010; Pedersen, 2014a). Op cytologie zullen er voornamelijk niet-degeneratieve neutrofielen en macrofagen zichtbaar zijn. Tevens kunnen er plasma cellen en lymfocyten gezien worden. Wanneer de albumine/globuline ratio kleiner is dan 0,4 is dit een hoog positief voorspellende waarde. Echter wanneer de albumine/globuline ratio groter is dan 0,8 heeft dit een hoge negatief voorspellende waarde. In het geval van FIP is LDH >300 IU/L (Barrs en Beatty, 2010).

Bloedonderzoek. Op hematologisch onderzoek zijn er vaak veranderingen te zien wanneer er sprake is van FIP zoals lymfopenie en de aanwezigheid van een niet-regeneratieve anemie. Er kan er bij FIP een hyperglobulinemie aanwezig zijn (en dus ook verhoogde serum Tp: >120g/L) (Addie et al, 2009). Een albumine/globuline ratio hoger dan 0,8 maakt FIP onwaarschijnlijk. Op biochemisch onderzoek kan de orgaanschade veroorzaakt door FIP weerspiegeld worden in de resultaten, echter is dit op zichzelf niet diagnostisch. Afhankelijk van welke organen zijn aangetast kunnen bijvoorbeeld lever en nier waardes (ureum, creatinine) gestegen zijn (Pederson, 2014a).

Rivalta’s test. Deze test is een goedkope, simpele methode om onderscheid te maken tussen effusies die mogelijk veroorzaakt worden door FIP en effusies met andere oorzaken (Pedersen, 2014a).

Immunofluorescentie test. Bij deze test wordt er gebruik gemaakt van het pleurale vocht om het feline coronavirus antigen in de macrofagen te detecteren. De positief voorspellende waarde van deze test is 100% (Bars en Beatty, 2010). Enkel in het geval van FIP zullen deze macrofagen gevuld met virale antigenen aanwezig zijn.

Cerebrospinaal vocht (CSV) analyse. Zowel Tp als TNCC kunnen gestegen zijn (Tp: 50-350mg/L en TNCC:100-10.000 cellen/ml) (Addie et al, 2009).

Bioptname is in theorie mogelijk maar wordt weinig gedaan omdat het zeer invasief is om bij een zieke kat uit te voeren.

Immunohistochemisch onderzoek. Er wordt gebruik gemaakt van mogelijk aangetaste organen om feline corona virus antigen in macrofagen aan te tonen. Dit onderzoek wordt

Page 28: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

28

vooral gedaan wanneer er geen effusie aanwezig is om te onderzoeken. Ook hier geld dat alleen in het geval van FIP, de virale antigenen in de macrofagen terug te vinden zijn en daarmee heeft deze test een positief voorspellende waarde van 100%. Het nadeel is dat er op invasieve manier weefsel verkregen moet worden (Addie et al, 2009; Barrs en Beatty, 2010).

Detecteren van serum antilichamen. De resultaten van deze test moeten zeer voorzichtig geïnterpreteerd worden. Veel katten zijn positief voor de aanwezigheid van antilichamen tegen het feline corona virus. Een positief resultaat betekent niet dat de kat FIP heeft of ooit FIP zal ontwikkelen. Tevens zal afwezigheid van antilichamen FIP niet uitsluiten (Addie et al, 2009).

Feline corona virus reverse-transcriptase PCR. Deze techniek wordt soms gebruikt als diagnostisch middel. Echter kunnen negatieve resultaten voorkomen wanneer er toch FIP aanwezig is. Daarnaast kunnen ook positieve resultaten voorkomen in gezonde katten die drager zijn en nog geen FIP ontwikkeld hebben. Omwille van de voorgenoemde redenen kan FIP niet gediagnosticeerd worden via de Feline corona virus reverse-transcriptase PCR (Addie et al, 2009).

5.2.2. CHF

Om CHF te diagnosticeren kan er gebruik gemaakt worden van:

Er kan op auscultatie een hartruis of galopritme te horen zijn (in 30% van de gevallen). De polskwaliteit kan slecht zijn en er kan zowel bradycardie, tachycardie of een normale hartfrequentie aanwezig zijn. Wanneer er een arteriële trombo-embolie aanwezig is ten gevolge van HCM, kunnen er onder andere vocalisatie, pijn, koude achterpoten, afwezigheid van de pols en bleke tot cyanotische voetzooltjes aanwezig zijn (DeFrancesco, 2013).

Kenmerken van het afgenomen pleurale vocht. CHF wordt meestal gekenmerkt door aanwezigheid van een transsudaat. Macroscopisch wordt er een heldere effusie waargenomen (Barrs en Beatty, 2010).

NT-proBNP. (De Lima en Ferreira, 2017).

RX kan gebruikt worden om een vermoeden te krijgen van CHF. Er kan gebruik gemaakt worden van de VHS (Sherding en Birchard, 2006; O’Brien, 2016).

Echocardiografie. Voor het diagnosticeren van een CHF is echocardiografie de gouden standaard (Fox, 2009; Gordon, 2016).

5.2.3. Pyothorax

Om een pyothorax te diagnosticeren kan er gebruik gemaakt worden van:

Kenmerken van het afgenomen pleurale vocht. De aanwezigheid van vlokkerig, dik, troebel exsudaat (pus of etter) waar mogelijk een ranzige geur (in het geval van anaerobe infectie) vanaf komt duidt op de aanwezigheid van een pyothorax. De kleur kan verschillen van geel tot rood tot bruin. Tevens kan er een sediment van celdebris of fibrine zichtbaar zijn. Op cytologie zullen er vaak bacteriën te zien zijn waarbij er meestal verschillende populaties kunnen worden waargenomen. Wanneer er reeds antibioticum is voorgeschreven of wanneer er sprake is van een mycoplasma infectie kan het dat er mogelijk geen kiemen zichtbaar zijn op cytologie. Een bacteriële cultuur kan gemaakt worden om zowel aerobe als anaerobe kiemen aan te tonen. De Tp bedraagt meer dan 3-4,5 g/dL, de TNCC 50.000-100.000 cellen per microL en het soortelijk gewicht is groter dan 1.025 (Sherman en Birchard, 2006; MacPhail, 2007; Epstein, 2014).

Page 29: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

29

Bloedonderzoek. Op hematologie kan een milde tot matige niet-regeneratieve anemie (door chronische infectie), leukocytose en neutrofillie met mogelijk een links verschuiving waargenomen worden. Mogelijk is er een neutropenie te zien met degeneratieve links verschuiving (Sherding en Birchard, 2006; Epstein, 2014). Op biochemie kan er hypoalbuminemie, hyperglobulinemie, hyper of hypoglycemie, hyponatremie, hypocalcemie, stijging van AST en bilirubine waargenomen worden (Epstein, 2014; Barrs et al, 2005).

Medische beeldvorming (RX, echografie, CT) kan gebruikt worden na de thoracocentese om een vreemd voorwerp, massa effect, of een focale pulmonale opaciteit op te sporen (Epstein, 2014).

FeLV en FIV. (Sherding en Birchard, 2006).

5.2.4. Neoplasie

Voor het diagnosticeren van intra thoracale neoplasie kan er gebruik gemaakt worden van:

Kenmerken van het afgenomen pleurale vocht. Het vocht kan variëren van niet-septisch exsudaat tot een gemodificeerd transsudaat. Tevens is het ook mogelijk dat er sprake is van een chyleuze effusie. Cytologie kan soms een waardevolle betekenis hebben in het diagnosticeren van neoplasie. Vooral lymfoom wordt frequent via cytologie gediagnosticeerd doordat er cellen typisch voor deze tumor terug te vinden zijn in het vocht. Van sommige primaire tumoren en metastases zijn er geen cellen in het pleurale vocht terug te vinden (Sherding en Birchard, 2006; Barrs en Beatty, 2010).

Medische beeldvorming (RX, echografie, CT).

Bioptname. Via thoracoscopie of thoracotomie kan er een biopt genomen worden van de massa die dan onderzocht kan worden om type tumor te bepalen.

Page 30: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

30

6. BEHANDELING ONDERLIGGENDE OORZAAK EN PROGNOSE

6.1. Behandeling van FIP FIP is niet te genezen doordat er geen effectieve therapie bestaat (Berg et al, 2005; Hazuchova et al, 2016). De behandeling van FIP berust vooral op een ondersteunende therapie. De therapie zal vooral gericht zijn op het onderdrukken van het immuunsysteem (Sherman en Birchard, 2006; Hartmann en Ritz, 2008; Addie et al, 2009; Perderson, 2014a). De kat met FIP kan mogelijk ook behandeld worden met antivirale middelen. Echter is dit meestal al te laat wanneer er reeds symptomen aanwezig zijn. De immuun gemedieerde respons kan al te groot zijn, tegen het virus behandelen is dan vaak nog zinloos (Hartmann en Ritz, 2008).

Er zijn verschillende immuun modulerende geneesmiddelen op de markt. Tylosin is daar een van. Het is eigenlijk een antibioticum maar is tevens bekend voor de onderdrukkende effecten van het immuunsysteem. Volgens Hartmann en Ritz (2008) zijn er verschillende onderzoeken geweest naar de effecten van de behandeling met Tylosin (met of zonder prednisolone gecombineerd) en andere immuunmodulerende middelen zoals promoduline. De resultaten waren wisselend. Er is geen positief effect aangetoond en de aanwezigheid van FIP is nooit diagnostisch bewezen in deze onderzoeken.

Veel soorten geneesmiddelen (anti-virale en anti-inflammatoire steroiden) zijn dan ook al onderzocht geweest. Echter is gebleken dat deze geneesmiddelen geen effect hebben op de overlevingstijd, ze zorgen alleen tijdelijk voor een vermindering van de symptomen (Doki et al, 2016).

Een anti-feline TNF-alfa (een neutraliserende monoclonale antistof vanuit de muis verkregen) kan als ondersteunende behandeling van FIP gebruikt worden (Doki et al, 2016).

Succesvolle behandeling is gelimiteerd tot een beperkt aantal cases, in enkele zeldzame gevallen is het voorgekomen dat de kat onder invloed van medicamenteuze behandeling een spontaan herstel maakt, maar dit is eerder uitzondering dan regel. Uiteindelijk treedt er in het geval van een klinische FIP altijd sterfte op na enkele dagen, weken of maanden (Hartmann en Ritz, 2008).

6.2. Behandeling van CHF Volgens de ACVIM gradering van hartaandoeningen bij de kat, behoort een kat met CHF tot stadium C (Gordon, 2016). Wanneer er een vermoeden is van CHF en de kat in spoed wordt aangeboden met dyspnee, wordt er naast zuurstof supplementatie meteen een behandeling met furosemide gestart, ongeacht de oorzaak van het CHF. De juiste dosering van furosemide is verschillend van kat tot kat. Zowel een te hoge dosis als een te lage dosis zal nadelige gevolgen hebben. De renale perfusie zal negatief beïnvloed worden wanneer de toegediende dosis te hoog is, voornamelijk wanneer er reeds hypotensie aanwezig is. Echter door een te lage dosering kan het longoedeem weer opflakkeren (DeFrancesco, 2013; Ferasin en DeFrancesco, 2015).

Wanneer er sprake is van acuut hartfalen met een milde decompensatie bedraagt de initiële dosis voor bolus toediening 1-2 mg/kg. Bij ernstige decompensatie ligt deze initiële dosis op 2-4mg/kg. Er is een maximum van 12 mg/kg/dag, al wordt deze dosis soms overschreden bij katten in fulminant CHF (Ferasin en DeFrancesco, 2015; Côté, 2017). Bij acuut hartfalen kan er om de 2 uur, bij voorkeur intra-veneus, furosemide worden toegediend. Er zal pas gestopt worden met de bolus toediening wanneer er duidelijk te zien is dat de dyspnee afneemt (Gordon, 2016). De dosering moet uiteindelijk op effect, aan de hand van de ademhalingsfrequentie, aangepast worden. Wanneer er behandeld wordt met furosemide moet er rekening gehouden worden met het feit dat de hematocriet relatief kan stijgen en een azotemie kan ontstaan of verergeren. Bij chronisch hartfalen kan furosemide

Page 31: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

31

peroraal worden gegeven. De maximale dosering in chronisch hartfalen bedraagt 4-6 mg/kg/dag (Gordon, 2016). Bij een PE zal door het toedienen van furosemide alleen, geen klinische verbetering van de respiratoire moeilijkheden opgemerkt worden. Het uitvoeren van een thoracocentese is noodzakelijk (DeFrancesco, 2013; Ferasin en DeFrancesco, 2015).

Naast het toedienen van furosemide kan er bij een conventionele behandeling tevens angiotensine converting enzym inhibitor (ACE-inhibitor) en clopidogrel (profylactisch voor arteriële trombo-embolie, secundair aan een HCM) aangewend worden (Gordon et al, 2012)

Het effect van pimobendan bij de kat met CHF is nog onzeker (Defrancesco, 2013). Pimobendan heeft een verminderde metabolisatie bij de kat in vergelijking met de hond wat resulteert in een langere halfwaardetijd en maximale plasma concentraties (Ferasin en DeFrancesco, 2015; Yata et al, 2016). Ondanks de beperkte kennis over het gebruik van pimobendan bij de kat is er een toenemende interesse in de off label use van dit medicijn(Yata et al, 2016).

Pimobendan is een geneesmiddel met een positief ionotroop effect en een vasodilaterende werking waardoor er een verlaagde pre- en afterload ontstaat. De combinatie van de twee effecten zorgt voor een verhoogde cardiac output zonder dat er een verhoogde zuurstofvraag is van het hart (MacGregor, 2011; Ferasin en DeFrancesco, 2015). Uit een onderzoek van Reina-Doreste, et al (2014) is gebleken dat het gebruik van pimobendan bij de kat met CHF secundair aan HCM, mogelijk een klinisch voordeel geeft qua overlevingstijd. Verder onderzoek is nodig om dit vermoeden te bevestigen.

Bij CHF zal pimobendan alleen aan de behandeling worden toegevoegd wanneer er een ventriculaire systolische disfunctie aanwezig is zonder ‘Left ventricular outflow tract obstruction’ (LVOTO). Pimobendan is gecontra-indiceerd bij LVOTO aangezien het kan leiden tot hypotensie en tachycardie. LVOTO wordt bij ongeveer 1/3de van de katten met HCM gezien en is secundair aan Systolic Anterior motion (SAM) (Fuentes en Wilkie, 2017). SAM houdt in dat een deel van de mitralis klep tijdens de systolische fase mee wordt gezogen in het linker uitstroomgebied, waardoor een obstructie gecreëerd wordt. Dit kan tevens zichtbaar zijn op echocardiografie. Wanneer er geen echocardiografisch onderzoek kan plaatsvinden en een mogelijke LVOTO niet aangetoond kan worden, kan behandeling met pimobendan het beste alleen in ACVIM stadium D opgestart worden (Gordon, 2016).

Een bètablokker mag nooit worden opgestart bij een kat met CHF. Wanneer een bètablokker nodig is bijvoorbeeld om een ventriculaire ritmestoornis onder controle te krijgen bij een kat met stage C moet hiermee gewacht worden tot de kat klinisch stabiel is en wordt gestart met de laagste dosis en langzaam opgebouwd (Gordon, 2016). Wanneer er enkel sprake is van HCM met tachycardie of LVOTO door SAM bij een asymptomatische kat, kan er wel behandeld worden met een bèta blokker (bv. atenolol). Wanneer er sprake is van tachycardie waarbij er >260 bpm aanwezig zijn, kunnen bètablokkers de diastolische vullingsfase verbeteren (Côté, 2017).

Opvolging is een belangrijk onderdeel van management bij de kat met CHF. De ademhalingsfrequentie in rust en tijdens het slapen kan als maatstaf gebruikt worden om thuis te bepalen of de kat wel of niet stabiel blijft (Porciello, 2016). Her-evaluatie kan het beste plaats vinden om de 3-4 maanden wanneer de kat stabiel blijft. Er kan tevens gebruik worden gemaakt van verschillende diagnostische technieken zoals echocardiografie om de evolutie op te volgen (Gordon, 2016). De overlevingstijd van katten met hartfalen varieert van 6 maanden tot 1 jaar, afhankelijk van de onderliggende aandoening en co-morbide factoren (DeFrancesco, 2013).

Page 32: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

32

6.3. Behandeling van pyothorax Een pyothorax kan medicamenteus of chirurgisch worden aangepakt (Epstein, 2014). Behandeling van een pyothorax bestaat uit thoracale drainage, vocht therapie, antibioticum therapie en pijnbestrijding. Indien nodig kan er tevens een voedingssonde geplaatst worden (MacPhail, 2007; Crawford et al, 2011; Epstein, 2014; Sauvé, 2015; Odunayo, 2016).

Een systemisch breedspectrum antibioticum (bv. amoxilline clavulaanzuur) dient zo vroeg mogelijk opgestart te worden vanaf wanneer er vermoeden is van een pyothorax. Zeker wanneer er mogelijk een sepsis aanwezig is, moet er snel ingegrepen worden via een antibioticum therapie. Pas wanneer de resultaten van de aerobe en anaerobe cultuur binnen zijn, kan er gericht behandeld worden (MacPhail, 2007). Echter kan de initiële antibioticum keuze ook gebasseerd worden op de cytologie, die mogelijk een vermoeden kan geven welke kiem er aanwezig is (Odunayo, 2016). De meerderheid van de infecties zijn polymicrobieel en gelijkaardig aan de orofaryngeale flora. De antibioticum therapie zal 4-6 weken duren. In het geval van Actinomyces species zal een langdurige therapie met een beta-lactam antibiotica van meer dan 6 weken noodzakelijk zijn. Zie tabel 4 voor mogelijke antibioticum therapieën bij de kat met pyothorax.

Pijnstilling is tevens een belangrijk aspect in de behandeling van pyothorax. Het gebruik van opiaten wordt hiervoor aangeraden (Barrs en Beatty, 2009b).

Thoracale drainage kan gedaan worden via thoracocentese, via het plaatsen van een drain of via een thoracotomie. Het plaatsen van een drain kan aangeraden zijn om de infectieuze effusie te kunnen draineren. De drain heeft dan ook de voorkeur op thoracocentese omdat drainage via de drain effectiever verloopt. Het exsudaat is vaak dik en vlokkerig waardoor thoracocentese nooit alles volledig kan draineren (MacPhail, 2007). Chirurgisch ingrijpen is invasief maar wordt onder andere aangeraden wanneer er duidelijk sprake is van een intra thoracaal abces, een zeer lokale effusie die post-thoracocentese nog altijd aanwezig is, bij het ontstaan van een pneumothorax, een verstopte thorax drain of wanneer medicamenteuze behandeling niet leidt tot genezing. Chirurgie heeft als voordeel dat de thorax goed geëvalueerd kan worden en eventueel aanwezige vreemde voorwerpen en necrotisch weefsel verwijderd kunnen worden. Wanneer er sprake is van Actinomyces species infectie kan ook een thoracotomie worden aangeraden (MacPhail, 2007).

Tabel 4: Mogelijke antibiotica therapieën bij een kat met een pyothorax . IM= intramusculair, IV= intraveneus (Uit: Odunayo, 2016).

Page 33: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

33

Een drain wordt geplaatst voor ongeveer 5-6 dagen (Odunayo, 2016). De drain kan bilateraal of unilateraal geplaatst worden afhankelijk van of de PE bi- of unilateraal aanwezig is. Het mediastinum dat normaal gefenestreerd is, kan bij een pyothorax door de ontsteking afgesloten zijn waardoor een bilaterale effusie een bilaterale drain nodig heeft (Padrid, 2000). Omdat de kat onder algemene anesthesie moet worden gebracht voor het plaatsen van de drain, is thoracocentese vooraf aangeraden om de kat reeds zo stabiel mogelijk te maken en het risico’s op complicaties te verminderen (Odunayo, 2016). Om te controleren of de drain juist geplaatst is moet er achteraf een RX-opname genomen worden. Idealiter wordt er elke 48 uur een nieuwe RX-opname gemaakt ter controle van de drain en om mogelijke complicaties op te sporen (Barrs en Beatty, 2009b).

Mogelijke complicaties van een drain zijn verstopping, een knik in de drain, iatrogene pneumothorax en foutieve plaatsing (Barrs en Beatty, 2009b; Odunayo, 2016).

Een lavage met warm fysiologisch steriele 0,9% zoutoplossing kan uitgevoerd worden. Het voorkomt obstructie van de drain, helpt om fibrineuze adhesies op te lossen en geeft verdunning van bacteriën en ontstekingsmediatoren (Barrs et al, 2005; Barrs en Beatty, 2009b) De lavage wordt de eerste 2 dagen het beste elke 4 uur uitgevoerd aan een dosis van 10 ml/kg per lavage met een maximum van 25 ml/kg (Padrid, 2000; Barrs en Beatty, 2009b; Epstein, 2014). De kat kan eventueel voorzichtig op en neer gekanteld worden om de vloeistof in de pleurale ruimte te verspreiden. Bij aspiratie na lavage moet ongeveer 75 procent van de ingebrachte zoutoplossing weer terug af te nemen zijn. Wanneer er minder dan 75% terug geaspireerd kan worden, kan dit duiden op een complicatie (Barrs en Beatty, 2009b). Na de periode van 24-48 uur kan de lavage 2-3 keer per dag uitgevoerd worden. Lavage kan aanleiding geven tot hypokaliemie. Deze mogelijke complicatie moet in het oog gehouden worden (Odunayo, 2016). Wanneer de effusie niet meer purulent is, klinische beterschap opgemerkt is, er geen infectie meer aanwezig is en minder dan 2-5 ml/kg/dag gedraineerd wordt, kan de drain verwijderd worden (Epstein, 2014).

Een goede monitoring van de kat met pyothorax is belangrijk. Naast het monitoren van de effusie is het ook belangrijk om de hematocriet, elektrolieten, serum albumine, totaal plasma eiwit en lichaamsgewicht in de gaten te houden (Barrs en Beatty, 2009b). De prognose van een pyothorax is variabel (MacPhail, 2007). Echter zal bij een strikte vroegtijdige behandeling, waarbij aan alle componenten aandacht wordt besteed, volledige genezing mogelijk zijn (Padrid, 2000; Barrs en Beatty, 2009a). Volgens Moores (2014) zal in dat geval 66-95 procent van de katten met een pyothorax succesvol behandeld kunnen worden.

6.4. Behandeling van neoplasie Wanneer de PE veroorzaakt wordt door neoplasie zijn er verschillende mogelijkheden naar behandeling toe die afhankelijk zijn van het type tumor, de lokalisatie en de klinische symptomen van de kat. Behandeling voor neoplasie kan bestaan uit chemotherapie, chirurgie en radiotherapie. (Noone, 1985; Swinney, 2008; Talavera et al, 2009).

In het geval van thymoma, en chemodectoma kan er bijvoorbeeld chirurgie, chemotherapie of radiotherapie gekozen worden (Talavera, 2009). Tumoren van de thoraxwand en primaire longtumoren kunnen in bepaalde cases ook via chirurgie aangepakt worden (Swinney, 2008). Longtumoren kunnen ook (eventueel aanvullend) aangepakt worden met chemotherapie (Clements et al, 2004).

Mesothelioma’s kunnen aangepakt worden met chemotherapie (Swinney, 2008). Chirurgie is in het geval van mesothelioma zelden curatief omdat deze tumor vaak wijdverspreid voorkomt. Om dezelfde reden is radiotherapie ook niet aangeraden (Sparkes et al, 2005).

Page 34: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

34

Chirurgie is bij lymfoom niet aangeraden omdat het vaak een systemische aandoening betreft. Lymfoom kan behandeld worden met zowel chemotherapie als radiotherapie. Er zijn verschillende protocollen beschikbaar om lymfoom met chemo te behandelen (bv. CHOP: ‘cyclofosfamide, vincristine, doxorubicine en prednisolone’ en COP: ‘cyclofosfamide, vincristine en prednisolone’) (Teske et al, 2002; Ettinger, 2003; Gouldin et al, 2015; Collette et al, 2016).

Wanneer de onderliggende neoplasie niet succesvol behandeld kan worden, is palliatieve therapie mogelijk (Talavera et al, 2009).

De prognose bij neoplasie is afhankelijk van meerdere factoren (type tumor, de patiënt zelf, de stagering en gradering, de mogelijke behandeling en de respons hierop (Daminet en Van de Maele, 2016-2017).

Page 35: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

35

7. DISCUSSIE Er zijn een aantal uitdagingen die men tegen het lijf zal lopen wanneer er een kat met PE wordt aangeboden in de praktijk. Ten eerste worden de katten vaak aangeboden wanneer er reeds ernstige ademhalingsstoornissen aanwezig zijn ten gevolge van de PE. Vaak is er initieel geen tijd voor een anamnese en grondig klinisch onderzoek omdat de prioriteit ligt bij de stabilisatie. Er moet dan ook snel, voorzichtig en efficiënt gehandeld worden om respiratoir falen te voorkomen. De uitdaging ligt hier vooral bij het feit dat er vaak met weinig informatie, vanuit een beperkt klinisch onderzoek en anamnese, naar aanwijzingen gezocht moet worden van mogelijke oorzaken waarbij er snel een diagnostisch plan geformuleerd moet worden. Het feit dat er veel verschillende onderliggende oorzaken zijn die aanleiding geven tot PE, maakt het niet eenvoudig om de juiste oorzaak te achterhalen.

Het diagnosticeren van de aanwezige oorzaak kan dan ook zeer uitdagend zijn. Een goede diagnostische benadering is hierbij zeer belangrijk. PE is gemakkelijk te diagnosticeren via beeldvormingstechnieken zoals RX en echografie. Echter wanneer er specifiek naar een onderliggende oorzaak gezocht moet worden, kan verdere ervaring en de juiste kennis vereist zijn. Voor het uitvoeren van een echocardiografie bijvoorbeeld is meer ervaring vereist. Specifieke diagnoses kunnen door een gebrek aan de juiste kennis en ervaring gemist worden. Het gebruik van NT-proBNP kan in dit geval een oplossing bieden. De voorkeur ligt bij de tweede generatie testen. Aangezien de POC test een inhuis test is ligt hier in geval van spoed de voorkeur. Of er gebruik gemaakt moet worden van pleuraal vocht of plasma is discutabel. De stress van bloedafname kan beter vermeden worden en het gebruik van pleuraal vocht bij de POC heeft een lage specificiteit. De hoge negatieve voorspellende waarde in het geval van pleuraal vocht kan echter ook al informatie verschaffen. Verdunning van pleurale vocht kan een verbetering geven van de specificiteit.

CT en MRI zijn opties om onderliggende oorzaken aan te tonen, echter zijn deze technieken vaak niet voorhanden voor de eerstelijns dierenarts. Ook hier is enige (technische) kennis voor vereist.

Er zijn verschillende parameters die onderzocht kunnen worden om de pleurale effusie te classificeren. Naast het gebruik van de klassieke parameters worden er veel andere parameters gebruikt (waaronder de Light criteria). Elke manier heeft zijn voor en tegenstanders, waarbij er niet eenduidig gezegd kan worden wat de beste manier is. Belangrijk is dat de bevindingen altijd in het kader van de individuele kat bekeken moeten worden.

De opwerking van de kat die in spoed wordt aangeboden met PE kan uitdagend zijn. Maar wanneer de kat met dyspnee op de correcte wijze benaderd wordt, waarbij observatie, stabilisatie en monitoring centraal staan, kan er in het geval van een behandelbare onderliggende oorzaak meestal een goede uitkomst verkregen worden.

Page 36: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

36

8. REFERENTIELIJST 1. Addie, D., Belak, S., Boucraut-Baralon, C.,Egberink, H., Frymus, T., Gruffydd-Jones, T.,

Hartmann, K., Hosie, M.J., Lloret, A., Lutz, H., et al. 2009. Feline infectious peritonitis: ABCD guidelines on prevention and management. Journal of Feline Medicine and Surgery 2009, pp. 594-604.

2. Alleman, A.R., 2003. Abdominal, thoracic and pericardial effusions. Veterinary Clinics Small Animal practice, 2003. pp 89-118

3. Talavera, J., Agut, A., del Palacio, J.F., Martinez, C.M., Seva, J.I., 2009 Thoracic omentalization for long-term of neoplastic pleural effusion in a cat. Journal of the American Veterinary Medical Association 2009, 1299-1302.

4. Barrs, V.R., Allan, G.S., Beatty, J.A., Malik, R., 2005. Feline pyothorax: a retrospective study of 27 cases in Australia. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, pp 211-222.

5. Barrs, V.R., Beatty, J.A., 2009a. Feline Pyothorax - New insights into an old problem: Part 1. Aetiopathogenesis and diagnostic investigation. The veterinary Journal 2009, pp 163-170.

6. Barrs, V.R., Beatty, J.A., 2009b. Feline Pyothorax - New insight into an old problem: Part 2. Treatment recommendations and prophylaxis. The veterinary Journal 2009, pp 171-178.

7. Barrs, V., Beatty, J., 2010. Pleural effusion in the cat a practical approach to determing aetiology. Journal of Feline Medicine and Surgery 2010, pp 693-707.

8. Berg, A.L., Ekman, K., Belak, S., Berg, M., 2005. Cellular composition and interferon-γ expression of the local inflammatory response in Feline infectious peritonitis (FIP). Veterinary Microbiology, 2005. Pp 15-23.

9. Borschensky, C.M., Reinacher, M., 2013. Mutations in the 3c and 7b genes of feline coronavirus in spontaneously affected FIP cats. Research in Veterinary Science, 2014. Pp. 333-340.

10. Boysen, S.R., Lisciandro, G.R., 2013. The Use of Ultrasound for Dogs and Cats in the Emergency Room. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2013. Pp 773-797.

11. Connolly, D.J., Soares Magalhaes, R.J., Fuentes V.L., Boswood, A., Cole, G., Boag, A., Syme, H.M., 2009. Assessment of the diagnostic accuracy of circulating natriuretic peptide concentrations to distinguish between cats with cardiac and non-cardiac causes of respiratory distress. Journal of Veterinary Cardiology 2009, S41-S50.

12. Collette, S.A., Allstadt, S.D., Chon, E.M., Vernau, W., Smith, A.N., Garrett, L.D., Choy, K., Rebhun, R.B., Rodriguez Jr, C.O., Skorupski, K.A., 2016. Treatment of feline intermediate to high-grade lymphoma with a modified university of Winconsin-Madison protocol: 119 cases (2004-2012). Veterinary and Comparative Oncology, 2016. Pp 136-146.

13. Connolly, D.J., 2010. Natriuretic Peptides: the feline experience. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2010. pp 559-570.

14. Côté, E., 2017. Feline Congestive Heart Failure: Current diagnosis and management. Veterinary Clinics Small Animal Practice, 2017. Pp 1055-1064.

15. Christie, N.A., 2010. Management of Pleural Space: Effusions and Empyema. Surgical Clinics of North America, 2010. Pp 919-934.

16. Clements, D.N., Hogan,A.M., Cave, T.A., 2004. Treatment of a well differentiated pulmonary adenocarcinoma in a cat by pneumonectomy and adjuvant mitoxantrone chemotherapy. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2004. Pp 199-205.

17. Crawford, A.H., Halfacree, Z.J., Lee, K.C.L., Brockman, D.J., 2011. Case series: Clinical outcome following pneumonectomy for management of chronic pyothorax in four cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2011. Pp. 762-767.

18. Daminet, S., Van de Maele, I., 2016-2017. Cursus Oncologie 2de masterjaar. Universiteit Gent Faculteit diergeneeskunde, België.

19. DeFrancesco, T.C., 2013. Management of Cardiac Emergencies in Small Animals. Veterinary Clinic of Small Animals, 2013. Pp. 817-842

Page 37: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

37

20. De Lima, G.V., Ferreira, F.S., 2017. N-Terminal-pro brain natriuretic peptides in dogs and cats: A technical and clinical review. Veterinary World, 2017. Pp 1072-1082.

21. Dempsey, S.M., Ewing, P.J., 2011. A review of the Pathophysiology, Classification, and Analysis of canine and feline cavitary effusions. Journal of the American Hospital Association, 2011, pp 1-11.

22. Doki, T., Takano, T., Kawagoe, K., Kito, A., Hohdatsu, T., 2015. Therpaeutic effec of anti-feline TNF-alfa monoclonal antobody for feline infectious peritonitis. Research in Veterinary science, 2016. Pp. 17-23.

23. Epstein, S.E., 2014 Exudative pleural diseases in small animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2014, pp 161-180.

24. Ettinger, S.N., 2003. Principles of Treatment for Feline Lymphoma. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 2003. Pp. 98-102.

25. Ferasin, L., 2009. Feline Myocardial disease: 2: diagnosis, prognosis and clinical management. Journal of Feline Medicine and Surgery 2009, pp. 183-194

26. Ferasin, L., DeFrancesco, T., 2015. Management of acute heart failure in cats. Journal of Veterinary Cardiology 2015. Pp. 13-189.

27. Ferreiro, L., Toubes, M.E., Valdés, L., 2014. Contribution of pleural fluid analysis to the diagnosis of pleural effusion. Medicina Clinica (Barc), 2015. Pp 171-177.

28. Fossum, T.W.,1999. Lactescent Pleural Fluids in Cats: Diagnosis and Treatment. Journal of Feline Medicine and Sugery 1999, pp 1-8.

29. Fossum, T.W.,2001. Chylothorax in cats: is there a role for surgery?. Journal of Feline Medicine and Surgery 2001, pp 73-79.

30. Fox, P.R., Oyama, M.A., Reynolds, C., Rush, J.E., DeFrancesco, T.C., Keene, B.W., Atkins, C.E., MacDonals, K.A., Schober, K.E., Bonagura, J.D., et al, 2009. Utility of plasma N-Terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to distinguish between congestive heart failure and non-cardiac causes of acute dyspnea in cats. Journal of Veterinary Cardiology 2009, pp S51-S61.

31. Fuentes, V.L., Wilkie, L.J., 2017. Asymptomatic Hypertrophic Cardiomyopathie: Diagnosis and therapy. Veterinary Clinics Small Animal Practise. 2017. Pp. 1041-1054.

32. Golovko, L., Lyons, L.A., Liu, W., Sorensen, A., Wehnert, S., Pedersen, N.C., 2013. Genetic susceptibility to feline infectious peritonitis in Birman cats. Viral Research, 2013. Pp. 58-63.

33. Gordon, S.G., Saunders, A.B., Roland, R.M., et al. 2012. Effect of oral administration of pimobendan in cats with heart failure. Journal of the American Veterinary Medical Association, 2012. Pp89-94.

34. Gordon, S.G., 2016. Update on the Management of Feline Cardiomyopathie. Little, S.E., In: August’s Consultations in Feline Internal Medicine, volume 7. Elsevier. St. Louis, Missouri. Pp 417-424.

35. Gould, L., 2004. The medical management of idiopathic chylothorax in a domestic long-haired cat. The Canadian Veterinary Journal. 2004, pp 51-54.

36. Gouldin, E.D., Mullin, C., Morges, M., Mehler, S.J., de Lorimier, L.P., Oakley, C., Risbon, R., May, L., Kahn, S.A., Clifford, C., 2015. Feline discrete high-grade gastrointestinal lymphoma treated with surgical resection and adjuvant CHOP-based chemotherapy: retrospective study of 20 cases. Veterinary and Comparative Oncology, 2015. Pp 328-335.

37. Guglielmini, C., Diana, A., 2015. Thoracic radiography in the cat: identification of cardiomegaly and congestive heart failure. Journal of Veterinary Cardiology, 2015. Pp87-101.

38. Harris, A.N., Beatty, S.S., Estrada, A.H., Winter, B., Bohannon, M., Sosa, I., Hanscom, J., Mainville, C.A., Gallagher, A.E., 2017. Investigation of an N-terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide Point-of-Care ELISA in Clinically normal Cats and Cats with Cardiac Disease. Journal of veterinary Internal Medicine, 2017. Pp994-999.

39. Hartmann, K., Ritz, S., 2008. Treatment of cats with feline infectious peritonitis. Veterinary Immunology and Immunopathology, 2008. Pp 172-175.

Page 38: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

38

40. Hassdenteufel, E., Henrich, E., Hildebrandt, N., Stosic, A., Schneider, M., 2013. Assessment of circulating N-terminal pro B-type natriuretic peptide concentration to differentiate between cardiac from noncardiac causes of pleural effusion in cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2013, pp 416-422.

41. Hazuchova, K., Held, S., Neiger, R.,2016. Usefulness of acute phase proteins in differentiating between feline infectious peritonitis and other diseases in cats with body cavity effusions. Journal of Feline Medicine and Surgery 2016, pp 1-8.

42. Hezzell, M.J., Rush, J.E., Humm, K., Rozanski, E.A., Sargent, J., Connolly, D.J., Boswood, A., Oyama, M.A., 2016. Differentiation of cardiac from noncardiac pleural effusions in cats using second-generation quantitative and proint-of-care NT-proNBP measurements. Journal of Veterinary Internal Medicine 2016, pp 536-542.

43. Hsu, A., Kittleson, M.D., Paling, A., 2008 Investigation into the use of plasma NT-proBNP concentration to screen for feline hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Veterinary Cardiologie 2009, pp63-70.

44. Humm, K., Hezzell, M., Sargent, J., Connolly, D.J., Boswood, A., 2013. Differentiating between feline pleural effusions of cardiac and non-cardiac origin using pleural fluid NT-proBNP concentrations. Journal of Small Animal Practice 2013, pp 656-661.

45. King, L., Clarke, D., 2010. Emergency care of the patient with acute respiratory distress. Veterinary Focus, 2010. pp 36-43.

46. Kopko, S.H., 2005. The use of rutin in a cat with idiopathic chylothorax. The Canadian Veterinary Journal 2005, pp 729-731.

47. Kovak, J.R., Ludwig, L.L., Bergman, P.J., Baer, K.E., Noone, K.E., 2001. Use of thoracoscopy to determine the etiology of pleural effusion in dogs and cats: 18 cases (1998-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association, 2002. pp 990-994.

48. King, L., Clarke, D., 2010. Emergency care of the patient with acute respiratory distress. Veterinary Focus, 2010. pp 36-43.

49. Lisciandro, G.R., 2013. The vet Blue lung Scan. In: Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Wiley Blackwell. Hoboken New jersey.

50. Lisciandro, G.R., Fosgate, G.T., Fulto, R.M., 2014. Frequency and Number of Ultrasound Lung Rockets (B-lines) using a Regionally Based Lung Ultrasound Examination named Vet Blue (Veterinary Bedside Lung Ultrasound Exam) in Dogs with Radiographically Normal Lung Findings. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2014. Pp 315-322.

51. MacPhail, C.M., 2007. Medical and surgical Management of Pyothorax. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2007, pp 975-988.

52. MacGregor, J.M., Rush, J.E., Laste, N.J., Malakoff, R.L., Cunningham, S.M., Aronow, N., Hall, D.J., Williams, J., Price, L.L., 2010. Use of Pimobendan in 170 Cat (2006-2010). Journal of Veterinary Cardiology, 2011. Pp 251-260.

53. Mazzaferro, E.M., 2015. Oxygen Therapie. Silverstein, D.C., Hopper, K., In:Small Animal Critical Care Medicine (Second edition) . Elsevier. St. Louis, Missouri. Pp 77-80.

54. Mazzeferro, E., 2016. Emergency Approach to Respiratory Distress: Heart Versus Lung. In: August’s Consultations in Feline Internal Medicine, Volume 7. Little, S.E., Elsevier. St. Louis, Missouri. Pp 761- 770.

55. Moores, A.L., 2014, Pleura. Demetriou, J.L., Ladlow, J.F., Langley-Hobbs, S.J., In: Feline Soft Tissue and General Surgery. Saunders Elsevier. St. Louis, Missouri. Pp 507-519.

56. Noone, K.E.,1985. Pleural effusions and Diseases of the Pleura. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1985, pp. 1069- 1084.

57. O’Brien, R.T., 2016. Radiografic and computed Tomography Imaging of the Feline Thorax. In: August’s Consultations in Feline Internal Medicine, Volume 7. Little, S.E., Elsevier. St. Louis, Missouri. pp 425-423.

58. Odunayo, A., 2016. Pyothorax. Little, S.E., In:August's Consultations in Feline Internal Medicine, Volume 7. Elsevier. St. Louis, Missouri . pp 803-807.

Page 39: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

39

59. Owen, L.J., 2014. Surgical drains. Langley-Hobbs, S.J., Demetriou J.L., Ladlow, J.F., In: Feline Soft Tissue and General Surgery. Saunders Elsevier, Pp 117-123.

60. Oyama, M.A., Boswood, A., Connolly, D.J., Ettinger, S.J., Fox, P.R., Gordon, S.G., Rush, J.E., Sisson, D.D., Stepien, R.L., Wess, G., et al, 2013. Clinical Usefulness of an assay for measurement of circulating N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration in dogs and cats with heart disease. Journal of the American Veterinary Medical Association 2013, pp 71-82.

61. Padrid, P., 2000. Canine and Feline Pleural Disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2000. Pp 1295-1307.

62. Paepe, D., 2016-2017. Cursus Critical Care 2de masterjaar. Universiteit Gent Faculteit diergeneeskunde, België.

63. Papasouliotis, K., Murphy, K., Dodkin, S., Torrance, A.G., 2002. Use of the vettest 8008 and refractometry for Determination of Total Protein, albumin and Globulin Concentrations in Feline Effusions. Veterinary Clinical Pathology, 2002. pp 162-166.

64. Pedersen, N.C., 2014a. An update on feline Infectious Peritonitis: diagnostics and therapeutics. The veterinary Journal 2014, pp 133-141.

65. Pedersen, N.C., 2014b. An update on feline infectious peritonitis: Virology and immunopathogenesis. The veterinary Journal 2014, pp 123-132.

66. Pierce, K.V., Rush, J.E., Freeman, L.M., Cunningham, S.M., Yang, V.K., 2017. Association between survival time and changes in NT-proBNP in cats treated for congestive heart failure. Journal of Veterinary Internal Medicine 2017, pp 1-7.

67. Porciello, F., Rishniw, M., Ljungvall, I., Ferasin, L., Haggstrom, J., Ohad, D.G., 2015. Sleeping and resting respiratory rates in dogs and cats with medically-controlled left-sided congestive heart failure. The veterinary Journal, 2016. Pp 164-168.

68. Prittie, J., Barton, L., 2004. Hemothorax and Sanguineous Effusions. King, L.G., In:Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats 2004. Pp 610-616.

69. Probo, M., Valenti, V., Venco, L., Paltrinieri, S., Lavergne, E., Trumel, C., Bertazzolo, W., 2017. Pleural lymphocyte-rich transudates in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2017. Pp 1-5.

70. Reina-Doreste, Y., Stern, J.A., Keene, B.W., et al. 2014. Case control studie of the effects of Pimobendan on survival time in cats with hypertrofic cardiomyopathie and congestive hearth faillure. Journal of the American Veterinay Medical Association, 2014. Pp 534-539.

71. Rozanski, E., Chan, D.L., 2005. Approach to the Patient with Respiratory Distress. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2005. Pp. 307-317.

72. Sauvé, V., 2004. Thoracocentesis. King, L.,G., In: Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. Saunders. St. Louis, Missouri. Pp. 137-142.

73. Sauvé, V., 2009. Pleural Space Disease. Hopper, K., Silverstein, D.C., In:Small Animal Critical Care Medicine. Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri. pp 125-130.

74. Sauvé, V., 2015. Pleural space disease. Hopper, K., Silverstein, D.C., In: Small Animal Critical Care Medicine (Second edition). Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri. pp 151-165.

75. Sherding, R.G., Birchard, S.J., 2006. Pleural Effusion. In: Saunders Manual of Small Animal Practice (Third Edition). Saunders. St. Louis, Missouri. Pp 1696-1707.

76. Sigrist, N.E., 2015. Thoracocetesis. Silverstein, D., Hopper, K., In:Small Animal Critical Care Medicine (Second Edition). Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri. pp 1029-1031.

77. Silverstein, D.C., 2004. Pleural Space Disease. King, L.G., In: Textbook of Respiratoiry disease in Dogs and cats. (First Edition). Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri. pp 49-52.

78. Sparkes, A., Murphy, S., McConnel, F., Smith, K., Blunden, A.S., Papasouliotis, K., Vanthournout, D., 2005. Palliative intracavitary carboplatin therapy in a cat with suspected pleural mesothelioma. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, pp. 313-316.

79. Spangler, E.A., 2006. Malignant Effusions. August, J., In:Consultations in Feline Internal Medicine, 2006. Pp 643-649.

Page 40: PLEURALE EFFUSIE BIJ DE KAT - Ghent University · 2018-08-29 · Wanneer een kat met een pleurale effusie wordt aangeboden is het belangrijk om te achterhalen of er een CHF aan de

40

80. Sumner, C., Rozanski, E., 2013. Management of Respiratory Emergencies in Small Animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2013, pp 799-815.

81. Swinney, G., 2008. Diseases of the Pleural Cavity. Morgan, R.V., In: Handbook of Small Animal Practice (Fifth Edition) Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri. pp 191-205.

82. Teske, E., van Straten, G., van Noort, R., Rutteman, G.R., 2002. Chemotherapy with cyclophosphamide, vincristine, and prednisolone (COP) in cats with malignant lymphoma: new results with an old protocol. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2002. Pp. 179-186.

83. Thompson, M.D., Carr, A.P., 2002. Hyponatremia and hyperkalemia associated with chylous pleural and peritoneal effusion in a cat. The Canadian Veterinary Journal. 2002, pp 610-613.

84. Thrall, D.E., 2018 Canine and Feline Pleural Space. In: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, seventh edition. Elsevier. St. Louis, Missouri. Pp 670-683.

85. Tseng, L.W., Waddell, L.S., 2000. Approach to the patient in respiratory distress. Clinical Techniques in Small Animal Practice 2000, pp 53-62.

86. Valtolina, C., Adamantos, S., 2009. Evaluation of small-bore wire-guided chest drains for management of pleural space disease. Journal of Small Animal Practice. 2009. Pp 290-297.

87. Ward, J.L., Lisciandro, G.R., Keene, B.W., Tou, S.P., DeFrancescoo, T.C., 2017. Accuracy of point of care lung utrasonography for the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in dogs and cats with acute dyspnea. Journal of the amercan Veterinary Medical Association. 2017. Pp 666-675.

88. Weber, M., Hamm, C., 2006. Role of B-type Natriuretic Peptide (BNP) and NT-proBNP in Clinical Routine. Heart 2006, pp 843-849.

89. Wustefeld-Janssens, B.G., Loureiro, J.F., Dukes-McEwan, J., German, A.J., Burrow, R.D., 2011. Case report: Biliothorax in a siamese cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 2011, pp 984-987.

90. Wurtinger, G., Henrich, E., Hildebrandt, N., Wiedermann, N., Schneider, M., Hassdenteufel, E., 2017. Assessment of a bedside test for N-terminal pro B-Type natriuretic peptide (NT-proBNP) to differentiate cardiac from non-cardiac causes of pleural effusion in cats. Veterinary Research 2017, pp 1-7.

91. Yata, M., McLachlan, A.J., Pharm, B., Foster, D.J.R., Hanzlicek, A.S., Beijerink, N.J.,2015. Single-dose pharmacokinetics and cardiovascular effects of oral pimobendan in healthy cats. Journal of Veterinary Cardiology, 2016. Pp 310-325.

92. Zoia, A., Slater, L.A., Heller, J., Connolly, D.J., Church, D.B., 2009. A new approach to pleural effusion in cats: markers for distinguishing transudates from exudates. Journal of Feline Medicine and Surgery 2009, pp 847-855.

93. Zoia, A., Drigo, M., 2015. Diagnostic Valeu of Light’s criteria and albumin gradient in classifying the pathophysiology of pleural effusion formation in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 2016, pp 666-672.