Chronische pijn in Chronische pijn in neurowetenschappelijk perspectiefneurowetenschappelijk perspectief

26 september 201326 september 2013

John van der MeijJohn van der MeijTrilemma: Praktijk voor Training, Coaching en Trilemma: Praktijk voor Training, Coaching en

Therapie (Oegstgeest) Therapie (Oegstgeest) Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen

(Haarlem)(Haarlem)

Tracey I, Bushnell MC. How Tracey I, Bushnell MC. How neuroimaging studies have challenged neuroimaging studies have challenged us to rethink: Is chronic pain a us to rethink: Is chronic pain a disease? disease? J Pain. 2009;10(11):1113-1120 J Pain. 2009;10(11):1113-1120

Bottom-up benadering pijnBottom-up benadering pijn weefsel-georiënteerd weefsel-georiënteerd

pijncentrum

Noxe

Nociceptie

ParacetamolParacetamol

NSAIDNSAID

Zenuwdoorsnijding Zenuwdoorsnijding

Remmen prikkeloverdrachtRemmen prikkeloverdracht

Pijnpoort

Zenuw stimulatie

TENS

Deep Brain Stimulation

Motor CortexStimulation

Gate ControlGate Controlwelke processen in het brein zetten de poort dicht, welke processen in het brein zetten de poort dicht, open of open of wijd open? wijd open?

Voelen:

Open: Klacht-

gerelateerde

angstDicht: Plezier

Denken:

Open: Veel aandacht klachten

CatastroferenDicht: Afleiding

Doen: Open: beweging vermijden

Dicht: actief zijn Melzack and Wall ( 1965)

Nociceptie # PijnNociceptie # Pijn

Geen 1-op-1 relatieGeen 1-op-1 relatieweefselschadeweefselschade

(ongelukkig, maar goedbedoeld diagram)

Pijn in neurowetenschappelijk perspectief

B. van Cranenburgh, 2009

Het zenuwstelsel “leert” Het zenuwstelsel “leert” gevoeliger gevoeliger te te wordenwordenGeneralised muscular hyperalgesia in Generalised muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. M.Johansen et chronic whiplash syndrome. M.Johansen et al., Pain, 1999,al., Pain, 1999,

Spelen psychoneuroimmunologische Spelen psychoneuroimmunologische mechanismen een rol bij onbegrepen mechanismen een rol bij onbegrepen lichamelijke klachten?lichamelijke klachten?

Dr. Jan Houtveenin samenwerking met

Prof Dr. Lorenz van Doornen

Universiteit UtrechtAfd Klinische en Gezondheidspsychologie

Pijn: definitie? Pijn: definitie? International Association for the Study of International Association for the Study of PainPain (1979, 1997)(1979, 1997)

Pijn is een onaangename sensorische en Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording, veroorzaakt door, emotionele gewaarwording, veroorzaakt door, beschreven als of toegeschreven aan bestaande of beschreven als of toegeschreven aan bestaande of dreigende weefselschade.dreigende weefselschade.

Pijn die langer blijft voortduren dan de normale Pijn die langer blijft voortduren dan de normale genezingsperiodegenezingsperiode

Top-down benadering pijn Top-down benadering pijn

BBreingerelateerde factorenreingerelateerde factoren sensitisatie,cognities, emoties, aandacht, stresssensitisatie,cognities, emoties, aandacht, stress

Spring in het brein van je patiënt….Kies een “centrale aanpak”

No brain, no pain

KENNISKENNIS

PIJN IN HET BREINPIJN IN HET BREIN

Cortical Areas involved in Pain Cortical Areas involved in Pain Processing and ModulationProcessing and Modulation

Pain-Topics.orgNews/Research; Updates; june Pain-Topics.orgNews/Research; Updates; june 20102010

The primary nervous system structures The primary nervous system structures involved in the processing and involved in the processing and experience of pain.experience of pain. M.P.Jensen; M.P.Jensen; The Joùrnal op Pain, vol 11; 2009The Joùrnal op Pain, vol 11; 2009

AmygdalaInsula

Cingula

Amygdala

Mediale PijnsysteemLaterale Pijnsysteem

AU-REACTIE AU-GEVOEL

Breinfunctie bij patienten Breinfunctie bij patienten met met chronische pijn chronische pijn1)1)Functionele abnormaliteitenFunctionele abnormaliteiten2)2)Anatomische abnormaliteitenAnatomische abnormaliteiten3)3)Cognitieve abnormaliteitenCognitieve abnormaliteiten

1) Functioneel1) Functioneel

Er zijn plastische veranderingen in het Er zijn plastische veranderingen in het zenuwstelsel; het brein reorganiseert…zenuwstelsel; het brein reorganiseert…

Sensorische cortex

“landkaart”veranderd

Prefrontale cortex

minder grijze stof

Amygdalaactiviteit

toegenomen

Van Cranenburgh, B. et all. (2011 )Pijn en het brein. Medisch Contact | 28 jan.| 66 nr. 4

Het emotionele circuit gaat Het emotionele circuit gaat “rondzingen”“rondzingen”

Prefrontale

Cortex

Cingula Cortex

Amygdala-

- +

+

Chronisch neuraal Chronisch neuraal pijnnetwerkpijnnetwerk

falende inhibitiefalende inhibitie

amygdala

cingulaprefrontale schors

Effectiviteit in communicatie tussen Effectiviteit in communicatie tussen netwerken neemt af bij chronische pijnnetwerken neemt af bij chronische pijn

CJ Star; The Journal of Neuroscience, CJ Star; The Journal of Neuroscience, 20102010 Bilaterale activiteit Insula

Verschuiving weg van Insula

2) Anatomisch2) Anatomisch

Chronic back pain reduced brain size by 5-11% in some sufferers.

A brain processing chronic pain is not, therefore, the same as a

healthy brain processing acute pain

Breinatrofie te zien bij:Breinatrofie te zien bij:A: Chronische Lage RugpijnA: Chronische Lage RugpijnB: FibromyalgieB: FibromyalgieC: SpanningshoofdpijnC: Spanningshoofdpijn

Med Prefrontale CortexPosterior Cingula

Hersenstam

Hippocampus

B

C

A Med Prefrontale CortexDorso Lat.

Prefrontale Cortex

3) Cognitief3) Cognitief

Verschil tussen pijn en lijdenVerschil tussen pijn en lijden Pain-Topics.orgNews/Research; Updates; june Pain-Topics.orgNews/Research; Updates; june 20102010

PIJNVerwerkin

g nociceptie

LIJDENBreinregio’s voor emotie

en zelf-

evaluatie

The transition from acute to The transition from acute to chronic painchronic pain

Apkarian ,2009Apkarian ,2009

• …“…“wherein the condition shifts from viewing a wherein the condition shifts from viewing a painful percept as a sign of external threat into painful percept as a sign of external threat into an indication of an internalized disease state.”an indication of an internalized disease state.”

- SensitisatieSensitisatie- ReorganisatieReorganisatie- Falende inhibitieFalende inhibitie- Emotionele brein Emotionele brein

Pijn: definitie anno 2013 Pijn: definitie anno 2013 International Association for the Study of International Association for the Study of PainPain

Pijn blijft bestaan, omdat het brein om de Pijn blijft bestaan, omdat het brein om de één of andere reden, meestal totaal één of andere reden, meestal totaal onbewust, concludeert dat er bedreiging is onbewust, concludeert dat er bedreiging is en overleven in het geding is.en overleven in het geding is.

Effectieve therapie..Effectieve therapie..Verminderen pijn-perceptie en/of Verminderen pijn-perceptie en/of vermeerderenpijn-modulatievermeerderenpijn-modulatie

Normaliseren van het Normaliseren van het pijnsysteempijnsysteem

Mentale Factoren

Chronisch pijn Chronisch pijn educatie patiënten; verminder de educatie patiënten; verminder de

“dreigwaarde”“dreigwaarde”• Lorimer MoselyLorimer Mosely

Conceptive change theoryConceptive change theory• Mensen leren (‘Mensen leren (‘change their minds’ change their minds’ ) het beste ) het beste

wanneer hun emotionele systeem wordt wanneer hun emotionele systeem wordt geprikkeldgeprikkeld

• Stof dient daarom op een Stof dient daarom op een entertainende - entertainende - aantrekkelijke, boeiende, creatieve en aantrekkelijke, boeiende, creatieve en begrijpelijke - begrijpelijke - maniermanier te worden aangeboden, te worden aangeboden, liefst met eigen voorbeeldenliefst met eigen voorbeelden

Het veranderen van je relatie tot pijn Het veranderen van je relatie tot pijn de rode loper uitrollen voor het ervaren van pijn…de rode loper uitrollen voor het ervaren van pijn…

Kabat-Zinn,Handboek meditatief ontspannen, Kabat-Zinn,Handboek meditatief ontspannen, 19941994

PIJN

“Pijn is onvermijdelijk, lijden is optioneel “

Altered anterior insula activation during Altered anterior insula activation during anticipation and experience of painful anticipation and experience of painful stimuli in stimuli in expert meditatorsexpert meditatorsAntoine Lutz , Richard J. DavidsonAntoine Lutz , Richard J. Davidson

NeuroImage 64 (2013) 538–NeuroImage 64 (2013) 538–546546 …Clinical interventions that

cultivate experiential opennessand acceptance, such as

mindfulness-based stress reductionor acceptance and commitment therapy (ACT) can reduce pain

unpleasantnessand lead to a reduction of

symptoms inchronic pain patients…

Mindfulness en pijn veranderen beide Mindfulness en pijn veranderen beide sensore, affectieve en cognitieve dimensies sensore, affectieve en cognitieve dimensies van de subjectieve beleving.van de subjectieve beleving.

Zeidan F et all, The Journal of Neuroscience, Zeidan F et all, The Journal of Neuroscience, april 2011april 2011

Relaties tussen meditatie-Relaties tussen meditatie-geïnduceerde afname van pijn en geïnduceerde afname van pijn en activatie van gebieden in het brein.activatie van gebieden in het brein.

Zeidan, F, et all; Journal of Neuroscience 31; Zeidan, F, et all; Journal of Neuroscience 31; 20112011

Cognitieve modulatie van pijn

Reductie in pijn intensiteit

Relaties tussen meditatie-Relaties tussen meditatie-geïnduceerde afname van pijn en geïnduceerde afname van pijn en activatie van gebieden in het brein.activatie van gebieden in het brein.

Zeidan, F, et all; Journal of Neuroscience 31; Zeidan, F, et all; Journal of Neuroscience 31; 20112011

Houdt pijn buiten bewustzijn

Invloed op context

Reductie in pijn

onplezierigheid

Bij chronische pijn zijn Bij chronische pijn zijn schorsgebeiden dunnerschorsgebeiden dunnerReversibel?Reversibel?

• Diep ademhalen met een lage Diep ademhalen met een lage frekwentie, mediteren in een mooie frekwentie, mediteren in een mooie omgeving, en laagintensieve, welhaast omgeving, en laagintensieve, welhaast artistieke bewegingen maken. artistieke bewegingen maken.

en zo is pijn slechts pijn, tenzij je haar en zo is pijn slechts pijn, tenzij je haar weerstaat dan wordt het eenweerstaat dan wordt het een kwelling.kwelling.

I ChingI Ching

DANK VOOR UW AANDACHT!DANK VOOR UW AANDACHT!

WWW.TRILEMMA.NL

My filosophy is:NO PAIN, NO PAIN