Pijnbehandeling bij ouderen

Behandeling van pijn bij de geriatrische patiënt

Dr. Geert Gabriel

Mini-symposium Geriatrie 21 en 26 april 2016

Soorten pijn

Nociceptieve (65%):

Neuropatische (10%)

Gemengd (25%)

Ontstaanswijze nociceptieve pijn

• tgv prikkeling vrije zenuwuiteinden (nociceptoren), thv huid, bindweefsel, spieren, bot, ingewanden

• Geïnduceerd door druk, rek, warmte, koude of door ontstekingsmediatoren - prostaglandines - histamines - bradykinine - serotonine - cytokines

Ontstaanswijze nociceptieve pijn

• via C-vezels (langzaam, ongemyeliniseerd) via A-Delta vezels (snel, gemyeliniseerd)

• Tractus spinothalamicus

• Hersenen (thalamus + cortex)

VISCERALE pijn ontstaat door druk, rek, ischaemie, vaak gerefereerde pijn (dermatoom dat op zelfde niveau projecteert)

Ontstaanswijze neuropathische pijn

• tgv compressie of beschadiging van perifere zenuw, plexus, ruggemerg of hersenen

• ontstaan van spontane electrische activiteit

• verhoogde gevoeligheid voor externe prikkels via opioïdreceptoren (mu, kappa, delta, en sigma, nmda-receptor)

Pijnbehandeling

• Wegnemen oorzaak – Urineretentie / obstipatie / slechte lig- of

zithoudinghouding / stabiliseren van fractuur

• Non-farmacologische interventie

• Farmacologische interventie

• Pijnkliniek

Non-farmacologische interventies

• Oefentherapie

• Aangepaste hulpmiddelen (wandelstok, kruk, rollator, bestek, schoeisel, matras, zitkussen)

• Aanpaste til- en transfertechnieken

• Spalken

• Fango

• Relaxatieoefeningen – relaxatiebad

• TENS : transcutane electrische zenuwstimulatie

• Psychologische ondersteuning

Farmacologische interventie

Pijnbehandeling bij ouderen

• Groot ondergebruik van pijnmedicatie => verminderd functioneren

• Meer kans op nevenwerkingen

• Gewijzigde farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen: vooral door verminderde nier- en leverfunctie :

=> secundair veranderde effectiviteit en toxiciteit

• Door goed afwegen van risicofactoren en co-morbiditeit adequate pijnstilling mogelijk

de ene oudere is de andere niet !

Pijnbehandeling bij ouderen – algemene principes

• Meer interacties met andere geneesmiddelen

• Verhoogde gevoeligheid aan opioïden

• Minder placebo-effect bij dementie

• Volgen van WHO pijnladder

• Start low, go slow, but go

• Herhaald herevalueren

Timing

• Continue pijn: – De klok rond

– Escapemedicatie voorzien bij doorbraakpijn

• Episodische pijn (bv bij verzorging; transfer, ..) – “Zo nodig”

– Pijnstillers voorzien met direct effect

– Bij ernstige cognitieve beperkingen: best altijd geplande toediening

Toedieningsweg

• Oraal: eenvoudig maar soms te traag

• Intraveneus

• Subcutaan

• Intramusculair – Ouderen soms minder spiermassa

– Wisselende absorptie

• Rectaal : wisselende opname

• Transdermaal

WHO-pijnladder toegepast bij ouderen

• Stap 1 – Paracetamol 1° keus

– NSAID’s : enkel bij ‘artritis’

• Stap 2: zwak werkende opioïden: tramadol en codeïne – Vaak teveel nevenwerkingen en te gering effect

– Nooit combineren met stap 3

• Stap 3: opioïden: morfine, fentanyl, oxycodone – Vaak voorkeur bij belangrijke pijn

– Evt combinatie met stap 1

Paracetamol - WHO stap 1 • 1° keus tabletten – bruis - smelttabletten

• Goede effectiviteit met laag bijwerkingenprofiel

• Max effect na 0,5 - 2 uur

• Dosis: – 4 g /24 u , max 2 weken

– Chronisch 3 g /d

– Bij terminale patiënt eventueel 6 g

• CI : leverfalen

• Dosisreductie tot 2 g bij – Chronisch alcoholgebruik

– CYP2E1 enzyminducerende farmaca (isoniazide, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital)

• Geen dosisreductie bij verminderde nierfunctie

WHO stap 1: NSAID’s

• Geen eerste keus : enkel bij ‘artritis’ of botpijn

• CI : hartfalen, nierinsufficiëntie, actief ulcuslijden

• Kans op veroorzaken van acute nierinsufficiëntie – Door blokkeren van PG synthese: nierperfusie daling

– RF: hartfalen, cirrose, nierinsufficiëntie, dehydratatie, diuretica, ACE-inhibitoren, sartanen

– Nierfunctiecontrole voor en 1week na starten

– Bij klaring 10-30 ml/min : dosisaanpassing - max 2 weken

WHO stap 1 : NSAID’s

• Nevenwerkingen: buikpijn, diarree, GI ulcera en bloeding, oedeem, hartfalen, hoofdpijn, …

• Cox-2 selectieve – minder GI nevenw maar mogelijks zelf meer cardio-

vasculaire problemen

– Gunstig effect gaat verloren bij combinatie salicylaten

• Best PPI te associëren: zeker bij verhoogd risicoprofiel, anticoagulatie, corticoïedgebruik, SSRI’s

WHO stap 2 : Codeïne

• Derivaat van opium

• Partiële metabolisatie tot oa morfine

• Obstipatie++:

niet te gebruiken !

WHO stap 2 : Tramadol

• Synthetisch analoog van codeïne – Atypisch centraal werkend analgeticum – 50 mg = 60 mg codeïne = 10 mg morfine po – Opgelet: dolzam®: 10 dr = contramal®: 20 dr – Minder constipatie

• Dosis 7 mg/kg (halveren bij nierinsuff)

• Retard preparaten beter getolereerd dan de 50 mg

• Combinatie met paracetamol (Zaldiar)

WHO stap 2 : Tramadol (2)

• Klassieke nevenwerkingen: hoofdpijn, nausea en braken (25%), duizeligheid, slaperigheid, droge mond, obstipatie

• Bij kwetsbare ouderen: hallucinaties en delier

• Soms optreden van afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen

• Niet combineren met stap 3

• In combinatie met SSRI, venlafaxine of MAO-inhibitor: risico op optreden van serotoninerg syndroom

(verwardheid, koorts, zweten, hypertonie, tremor)

WHO 2 : Buprenorfine - Transtec

• Partiële µ-agonist

• Klever om de 3 dagen

• Metoclopramide (Primperan) bij opstarten

• Ook effect op neuropathische pijn

• Weinig geneesmiddelen interacties

• Minder obstipatie - betere tolerantie

• 12-24 u voor maximale werking

• 24 u eleminatie halfleven

• Plafondeffect

WHO trap 3 : sterke opioïden - principes

• Enkel te gebruiken indien stap 1 niet lukt

• Start low, go slow : meestal helft van nle dosis opstarten bij ouderen

• Cave obstipatie: altijd samen met laxativa

• evt ook metoclopramide of anti-emeticum

• Cave ademhalingsdepressie – Te snelle dosisverhoging

– Combinatie met ethyl, benzo’s

– Onderliggend respiratoir lijden

• Geringe kans op verslaving indien geen antecedenten

WHO trap 3 : sterke opioïden - principes

• Eerst met snel werkend preparaat starten

• Bij doorbraakpijn: – snelwerkend preparaat voorzien: bolus sc, MS direct,

Palladone IR, Oxynorm instant

– Dosis 10 -15 % van onderhoudsdosis

– Bij verhogen onderhoudsdosis ook verhogen doorbraakmedicatie

• Onderhoudsdosis: – Dosis van vorige dag + som van bolussen

– Evt + 25 %

Bij leverfunctiestoornissen

• Morfine meest veilige

• Halfwaardetijd van fentanyl verlengd

• Oxycodone tegenaangewezen

• Tramadol en codeïne best niet (hepatische metabolisatie nodig)

WHO stap 3 : Morfine oraal

• Morfine = 3-voudig voorschrift

– Onderhoudsdosis: MS-Contin ®: 2/d

10,15,30,60,100,200 mg

– Bolus bij doorbraakpijn: 1/10 tot 1/6 van de dagdosis om de 4 uur in kortwerkend preparaat:

MS direct (10 -20); morfinesiroop (10 mg/5 mg), sc

– Laxativa zeker + eventueel anti-emetica


– Biologische beschikbaarheid PO = 20 à 30%

– Effect PO na 30 ‘

– Effect SC na 15 ‘

• SC ~ dosis PO/2 IV ~ dosis PO/3


• Dosisverhoging: – + 25 % bij matige pijn

– + 50 % bij hevige pijn

• Ook dosis van escapemedicatie aan te passen

• Dosisverlaging – Langzaam cfr opbouw

– Bij langdurige toediening (> 3 weken) afbouwen en nooit plots stoppen

– Dervingsverschijnselen: diarree, abd krampen, zweten, tachycardie, delier, gevoel te zullen sterven

WHO stap 3 : morfine

• Nevenwerkingen: • Sedatie

• Nausea

• Braken

• AH depressie

• Miosis

• Pruritus

• Miosis: teken van overdosage bij acuut opstarten

• Bij leverinsufficiëntie halveren van dosis

• Orthostatisme

• Euforie

• Zweten

• Contractie van galwegen + sfincter van Oddi

WHO stap 3 : Oxycodone

• Krachtig semisynthetisch opioïd

• (1,5 à) 2 x morfine PO

• Betere orale biologische beschikbaarheid (60%)

• Werkt op mu- en kappa receptoren

• Effectiever voor neuropatische pijn dan morfine

• Veiliger bij nierinsufficiëntie

• Minder hallucinaties

– Oxycodone HCl met directe afgifte = Oxynorm Instant®: orodispergeerbare smelttabletten 5, 10, 20 mg = Oxynorm®: amp 20mg/2ml of 50mg/ml

– Oxycodone HCl met vertraagde afgifte = Oxycontin® 5,10,20,40,80 mg

WHO stap 3: Palladone

• Hydromorfone

• Semisynthetisch opioïd

• Slow release (4, 8, 16, 24 mg)

• Immediate release (1,3 ; 1,6 mg)

• 6 à 7,5 x sterker dan morfine

• Startdosis: 2x4mg

• Nevenwerkingen: nausea, pruritus, sedatie

WHO stap 3: Fentanyl Durogesic - Matrifen

• 92% van de dosis transdermaal bereikt de systemische circulatie -

• Om de 3 dagen wisselen

• Bij dunne huid snelle absorptie: om de 2 dagen

• Minder constipatie en verwardheid

• Te verlagen bij nierlijden

• Verlengde halfwaardetijd bij leverlijden

• Best + Motilium® of Primperan® bij opstarten

• Snel werkend morfinepreparaat als escapemedicatie voorzien

MICREL®-pomp

– Palliatieve

patiënten

– Perorale medicatie moeilijk of kan niet meer

– Vereenvoudigen SC of IV therapie

Opioïd rotatie

• Individuele respons (effect / nevenwerkingen)

• Bij dervingsverschijnselen vorig preparaat langzaam afbouwen

• Kans op overdosering: – 75 % van de equi-analgetische dosis

↓↓hier invullen ↓↓

morfine PO/ morfine SC/ xycodone PO xycodone SC durogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u

mg morfine PO/24u 120 120 60 60 40 50 10


mg morfine SC/24u 0 0 0 0 0 0 0


mg oxycodone PO/24u 60 120 60 60 40 50 10


mg oxycodone SC/24u 0 0 0 0 0 0 0


µg durogesic TC/h 150 360 180 180 120 150 30


Transtec TC/h 0 0 0 0 0 0 0


Tramadol PO mg/24 0 0 0 0 0 0 0


600 300 300 200 250 50Totaal

Omrekeningstabel narcotica

Neuropathische pijn

• TCA : amitriptyline < nortriptyline : 10 mg s’avonds – Cave orthostatisme, anticholinerge effecten

• Duloxetine 30 mg of Venlafaxine 37,5 mg – Duizeligheid, zweten, droge mond, nausea

• Gabapentine (Neurontin) / Pregabaline (Lyrica) – Duizeligheid, slaperigheid, visusstoornissen

• Carbamazepine (Tegretol): bij trigeminusneuralgie – Duizeligheid, ataxie, dystonie, moeheid, diplopie

• Transtec

• Infiltraties

Versatis

Pijnbehandeling bij ouderen

Documents

Transcript of Pijnbehandeling bij ouderen