Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de...

7
Dames en Heren, De meest voorkomende stoornis in de sluiting van de neurale buis wordt meestal ‘spina bifida’ genoemd. In Nederland is de frequentie van neuralebuisdefecten 1-2 op 1000 geboorten, ofwel 300 gevallen per jaar. Hiervan is 50% een spina bifida en 10% een gesloten defect. 1 Bij spina bifida aperta, ofwel een ‘open ruggetje’, is het huiddefect met openliggend ruggenmerg direct bij de geboorte gemakkelijk te diagnosticeren, waardoor snel nadere diagnostiek en behandeling zullen volgen. Bij spina bifida occulta is de huid intact en hoeven er na de geboorte geen neurologische stoornissen te bestaan, waar- door een onderliggende aanlegstoornis van de wervel- kolom of het ruggenmerg zich aan de waarneming ont- trekt. Bij spina bifida occulta kan het ook gaan om een onvolledige benige sluiting van een wervelboog zonder afwijkingen aan ruggenmerg of cauda equina. Bij zowel spina bifida aperta als occulta kunnen in de loop van de tijd nieuwe neurologische uitvalsverschijn- selen ontstaan, waarvan verdere progressie kan worden voorkomen door tijdige neurochirurgische behandeling. Dan spreekt men van gekluisterd ruggenmerg, in het Engels ‘tethered cord syndrome’. ‘Tethered (spinal) cord syndrome’ wordt tegenwoordig internationaal ge- bruikt als overkoepelende naam voor zowel de open als de gesloten sluitingsdefecten van de neurale buis. In de afgelopen jaren zijn in de literatuur de klinische verschijnselen van gekluisterd ruggenmerg bij kinderen uitgebreid beschreven. 2-7 Volwassenen die op oudere leeftijd lijden aan progressieve neurologische uitvalsver- schijnselen als gevolg van gekluisterd ruggenmerg wer- den in het verleden niet als zodanig herkend, vooral niet als het om patiënten ging met spina bifida occulta, dus zonder uitwendige (cutane) verschijnselen. Aangezien operatief ingrijpen verdere neurologische uitval kan voorkómen en zelfs vermindering van klachten kan ge- ven, is het van belang dat u bekend bent met de klinische symptomen van een gekluisterd ruggenmerg. 8-11 Dit geldt zowel voor patiënten met bekende spina bifida aperta, als voor volwassenen met de occulte vorm die met minimale of geen uiterlijke verschijnselen gepaard kan gaan bij wie in het verleden deze diagnose nooit is gesteld. Wij beschrijven aan de hand van vier ziektegeschie- denissen de verschillende klinische uitingen van het ge- kluisterd ruggenmerg en geven richtlijnen voor indica- ties voor neurochirurgisch ingrijpen. Patiënt A is een gezonde 58-jarige vrouw die sinds haar 21e jaar last heeft van chronische rugpijn. Sinds een jaar straalt de rugpijn uit naar beide billen en het linker been, tot aan de knie. Sinds enkele weken klaagt zij ook over pijn in het rechter been. De rugklachten overheersen duidelijk die in het been. Zittend en staand heeft zij de meeste klachten; wanneer zij gaat liggen, neemt de pijn af. De klachten worden niet minder als zij, na een poos- je gelopen te hebben, gaat zitten of voorover buigt. Na ongeveer een half uur lopen moet zij stoppen door de pijn. Patiënte klaagt voorts over krachtvermindering in met name het rechter been. Zij klaagt ook over tintelin- gen in de bilstreek; bij navraag zijn de mictie en de de- fecatie ongestoord. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een gezonde, enigs- zins adipeuze vrouw. Er zijn geen afwijkingen op in- terngeneeskundig gebied. Aan de hersenzenuwen en aan de armen worden geen neurologische afwijkingen gevonden. De kracht aan de benen is intact, behoudens een licht krachtverlies van de kuitspieren (patiënte kan niet op de tenen lopen). De pijnzin is verminderd in een gebied ter plaatse van het scheenbeen doorlopend over de mediale malleolus tot aan de mediale voetrand (der- matoom L4) links. De kniepeesreflex is links levendiger dan rechts, de achillespeesreflex is beiderzijds juist op- wekbaar en de voetzoolreflex toont rechts een flexie- respons, links is deze indifferent. De stand van de wervel- kolom is recht, de beweeglijkheid in alle richtingen licht beperkt. Aan de huid ter hoogte van de lumbosacrale wervelkolom worden geen afwijkingen gezien. De proef van Lasègue is beiderzijds negatief. Wegens de afwijkende bevindingen bij neurologisch onderzoek wordt een MRI-scan van de lumbosacrale wervelkolom gemaakt. Deze toont uitgebreide aanleg- stoornissen van het onderste deel van het ruggenmerg: een zogenaamde ‘split cord’-malformatie type I (voor- heen diastematomyelie genoemd, van het Grieks ‘dia- stema’ = tussenruimte en ‘myelos’ = merg) op het niveau Txii-Li, waarbij de conus medullaris zich ter hoogte van Liii bevindt (normaal Li-Lii) (figuur 1). Het uro- dynamisch onderzoek toont geen neurogene blaasfunc- tiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4) 137 Klinische lessen Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval: gekluisterd-ruggenmergsyndroom bij volwassenen j.m.b.van warmerdam, g.w.van dijk en w.p.vandertop VU Medisch Centrum, afd. Neurochirurgie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. J.M.B.van Warmerdam, assistent-geneeskundige; prof.dr.W.P.Vander- top, neurochirurg. Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Utrecht. Dr.G.W.van Dijk, neuroloog. Correspondentieadres: prof.dr.W.P.Vandertop ([email protected]).

Transcript of Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de...

Page 1: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

Dames en Heren,De meest voorkomende stoornis in de sluiting van deneurale buis wordt meestal ‘spina bifida’ genoemd. InNederland is de frequentie van neuralebuisdefecten 1-2op 1000 geboorten, ofwel 300 gevallen per jaar. Hiervanis 50% een spina bifida en 10% een gesloten defect.1 Bijspina bifida aperta, ofwel een ‘open ruggetje’, is hethuiddefect met openliggend ruggenmerg direct bij degeboorte gemakkelijk te diagnosticeren, waardoor snelnadere diagnostiek en behandeling zullen volgen. Bijspina bifida occulta is de huid intact en hoeven er na degeboorte geen neurologische stoornissen te bestaan, waar-door een onderliggende aanlegstoornis van de wervel-kolom of het ruggenmerg zich aan de waarneming ont-trekt. Bij spina bifida occulta kan het ook gaan om eenonvolledige benige sluiting van een wervelboog zonderafwijkingen aan ruggenmerg of cauda equina.

Bij zowel spina bifida aperta als occulta kunnen in deloop van de tijd nieuwe neurologische uitvalsverschijn-selen ontstaan, waarvan verdere progressie kan wordenvoorkomen door tijdige neurochirurgische behandeling.Dan spreekt men van gekluisterd ruggenmerg, in hetEngels ‘tethered cord syndrome’. ‘Tethered (spinal)cord syndrome’ wordt tegenwoordig internationaal ge-bruikt als overkoepelende naam voor zowel de open alsde gesloten sluitingsdefecten van de neurale buis.

In de afgelopen jaren zijn in de literatuur de klinischeverschijnselen van gekluisterd ruggenmerg bij kinderenuitgebreid beschreven.2-7 Volwassenen die op oudereleeftijd lijden aan progressieve neurologische uitvalsver-schijnselen als gevolg van gekluisterd ruggenmerg wer-den in het verleden niet als zodanig herkend, vooral nietals het om patiënten ging met spina bifida occulta, duszonder uitwendige (cutane) verschijnselen. Aangezienoperatief ingrijpen verdere neurologische uitval kanvoorkómen en zelfs vermindering van klachten kan ge-ven, is het van belang dat u bekend bent met de klinischesymptomen van een gekluisterd ruggenmerg.8-11 Ditgeldt zowel voor patiënten met bekende spina bifidaaperta, als voor volwassenen met de occulte vorm diemet minimale of geen uiterlijke verschijnselen gepaard

kan gaan bij wie in het verleden deze diagnose nooit isgesteld.

Wij beschrijven aan de hand van vier ziektegeschie-denissen de verschillende klinische uitingen van het ge-kluisterd ruggenmerg en geven richtlijnen voor indica-ties voor neurochirurgisch ingrijpen.

Patiënt A is een gezonde 58-jarige vrouw die sinds haar21e jaar last heeft van chronische rugpijn. Sinds een jaarstraalt de rugpijn uit naar beide billen en het linker been,tot aan de knie. Sinds enkele weken klaagt zij ook overpijn in het rechter been. De rugklachten overheersenduidelijk die in het been. Zittend en staand heeft zij demeeste klachten; wanneer zij gaat liggen, neemt de pijnaf. De klachten worden niet minder als zij, na een poos-je gelopen te hebben, gaat zitten of voorover buigt. Naongeveer een half uur lopen moet zij stoppen door depijn. Patiënte klaagt voorts over krachtvermindering inmet name het rechter been. Zij klaagt ook over tintelin-gen in de bilstreek; bij navraag zijn de mictie en de de-fecatie ongestoord.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een gezonde, enigs-zins adipeuze vrouw. Er zijn geen afwijkingen op in-terngeneeskundig gebied. Aan de hersenzenuwen enaan de armen worden geen neurologische afwijkingengevonden. De kracht aan de benen is intact, behoudenseen licht krachtverlies van de kuitspieren (patiënte kanniet op de tenen lopen). De pijnzin is verminderd in eengebied ter plaatse van het scheenbeen doorlopend overde mediale malleolus tot aan de mediale voetrand (der-matoom L4) links. De kniepeesreflex is links levendigerdan rechts, de achillespeesreflex is beiderzijds juist op-wekbaar en de voetzoolreflex toont rechts een flexie-respons, links is deze indifferent. De stand van de wervel-kolom is recht, de beweeglijkheid in alle richtingen lichtbeperkt. Aan de huid ter hoogte van de lumbosacralewervelkolom worden geen afwijkingen gezien. De proefvan Lasègue is beiderzijds negatief.

Wegens de afwijkende bevindingen bij neurologischonderzoek wordt een MRI-scan van de lumbosacralewervelkolom gemaakt. Deze toont uitgebreide aanleg-stoornissen van het onderste deel van het ruggenmerg:een zogenaamde ‘split cord’-malformatie type I (voor-heen diastematomyelie genoemd, van het Grieks ‘dia-stema’ = tussenruimte en ‘myelos’ = merg) op het niveauTxii-Li, waarbij de conus medullaris zich ter hoogte vanLiii bevindt (normaal Li-Lii) (figuur 1). Het uro-dynamisch onderzoek toont geen neurogene blaasfunc-tiestoornissen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4) 137

Klinische lessen

Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval:gekluisterd-ruggenmergsyndroom bij volwassenen

j.m.b.van warmerdam, g.w.van dijk en w.p.vandertop

VU Medisch Centrum, afd. Neurochirurgie, Postbus 7057, 1007 MBAmsterdam.J.M.B.van Warmerdam, assistent-geneeskundige; prof.dr.W.P.Vander-top, neurochirurg.Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Utrecht.Dr.G.W.van Dijk, neuroloog.Correspondentieadres: prof.dr.W.P.Vandertop([email protected]).

Page 2: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

De diagnose ‘symptomatisch gekluisterd-ruggenmerg-syndroom’ wordt gesteld en wij besluiten patiënte teopereren.

Hierbij wordt het benige septum dat zich tussen bei-de ruggenmerghelften bevindt, gereseceerd tot op hetniveau van het wervellichaam (figuur 2). Alle verklevin-gen ter plaatse worden doorgenomen, evenals het filumterminale, zodat het ruggenmerg goed beweeglijk loskomt te liggen in de durale zak. Postoperatief wordt pa-tiënte snel gemobiliseerd. Bij poliklinische controle 6weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar debenen verdwenen en is de loopafstand toegenomen toteen niveau vergelijkbaar met voordat de rugpijn begonuit te stralen.

Patiënt B is een 63-jarige vrouw met een blanco voorge-schiedenis en klachten van rugpijn uitstralend naar bei-de benen, via de billen tot in de kuiten, rechts meer danlinks. De klachten zijn al 6 jaar aanwezig, maar zijn hetlaatste jaar in ernst toegenomen, vooral tijdens hetlopen. Drukverhogende momenten door Valsalva-ma-noeuvres doen de uitstralende pijn niet toenemen.Patiënte heeft geen krachtverlies in de benen, nochklaagt zij over tintelingen of dove gevoelens ter plaatse.Het mictiepatroon wordt – al jaren – gekenmerkt doorklachten van een lichte ‘urge’-incontinentie.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zien wij een ge-zonde, adipeuze vrouw, zonder afwijkingen op internge-neeskundig gebied. Bij neurologisch onderzoek worden

138 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

figuur 1. MRI-scans (T1-gewogen) van de lumbale wervelkolom van patiënt A: (a) sagittale opname waarbij de overgang vanconus medullaris naar cauda equina op Liii ligt; (b) coronale opname waarop de splijting van het ruggenmerg zichtbaar is dooreen benige spaan op het niveau Li; het beenmerg in de spaan geeft een hyperintens signaal; (c) transversale opname waarop bei-de ruggenmerghelften aan weerszijden van een benige spaan zichtbaar zijn.

b

a

c

overgang

LIII

LIV

LV

gespleten ruggenmerg

benige spaan

ruggenmerg

benige spaan

LI

Page 3: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

aan de hersenzenuwen en aan de armen geen afwijkin-gen gevonden. De kracht en het gevoel in de benen zijnintact. De kniepeesreflexen zijn niet-afwijkend symme-trisch opwekbaar, achillespeesreflexen zijn beiderzijdsafwezig en er zijn geen pathologische voetzoolreflexen.De proef van Lasègue is rechts positief bij 70°, waarbijde pijn uitstraalt tot in de kuit. Er bestaat een ernstigekyfoscoliose met versterkte lumbale lordose. Aan dehuid laag lumbaal zijn geen zichtbare afwijkingen.Aanvullend beeldvormend onderzoek van de lumbalewervelkolom laat behalve de ernstige kyfoscoliose en delumbale lordose, een partiële sacrumagenesie zien. Hetruggenmerg is gespleten en de conus medullaris is te vol-gen tot aan Si-Sii, met distaal hiervan een verdikt, lipo-mateus filum terminale. In het lumbale myelum is eensyrinx zichtbaar (figuur 3). Aanvullend urodynamischonderzoek toont geen neurogene blaasfunctiestoornis-sen.

Op grond van de diagnose ‘symptomatisch gekluis-terd ruggenmerg’ wordt patiënte geopereerd waarbijeen split-cordmalformatie type II (voorheen diplomye-lie genoemd, van het Grieks ‘diplos’ = dubbel en ‘mye-los’ = merg) wordt aangetroffen: één durale zak met eengespleten ruggenmerg. Het verdikte filum terminale vanbeide helften wordt doorgenomen, waarna het ruggen-merg in ontspannen toestand naar ventraal en craniaalwegzakt. Het postoperatieve herstel is voorspoedig enna 6 maanden kan patiënte weer lopen en fietsen zonderklachten van pijn in de rug of in de benen.

Patiënt C, een 42-jarige vrouw, is kort na haar geboortegeopereerd wegens spina bifida aperta op Txii-Li. Mededankzij een scoliosebehandeling op 15-jarige leeftijd eneen beenverlenging op 18-jarige leeftijd kon zij goed lo-pen. Bovendien was zij continent voor urine en ontlas-ting. Sinds 2 jaar klaagt zij over pijn in de onderrug, wel-ke soms uitstraalt naar het rechter been. Sinds een half-jaar krijgt zij progressief krachtverlies in de benen,waardoor zij genoodzaakt is met twee elleboogkrukkente lopen. De laatste 3 maanden is het krachtverlies in debenen dermate toegenomen dat zij soms helemaal nietmeer op haar benen kan staan. Daarnaast krijgt zij eendoof gevoel in de zijkant van het rechter onderbeen totin de grote teen en kan zij bij momenten van verhoogdeintradurale druk niet helemaal meer de urine ophouden.

Bij algemeen interngeneeskundig lichamelijk onder-zoek worden geen relevante afwijkingen gevonden. Bijneurologisch onderzoek is de kracht in het linker beennormaal, rechts globaal ‘Medical Research Council’-(MRC)-graad 4 zowel proximaal als distaal (MRC-graad4 duidt een kracht aan die groter is dan de kracht dienodig is om de zwaartekracht te overwinnen, maar dieminder is dan normaal). De kniepeesreflexen zijn sym-metrisch zonder afwijkingen opwekbaar, de achilles-peesreflexen rechts hoger dan links en de voetzool-reflexen beiderzijds niet pathologisch. Vanaf dermatoomT12 rechts is de fijne tastzin verminderd en is de vibra-tiezin afwezig. De proef van Lasègue is rechts positief bij30°. Lumbaal zijn een litteken zichtbaar en een ernstigescoliose naar links met versterkte lumbale lordose.

Aanvullend MRI-onderzoek toont uitgebreide aanleg-stoornissen: congenitale wervelanomalieën en een split-cordmalformatie type I met een benige spaan op Li tus-sen beide ruggenmerghelften, een anterieure meningo-cele en een verdikt, lipomateus filum terminale. Deconus medullaris bevindt zich ter hoogte van Liii.Urodynamisch onderzoek toont een sfincter-detrusor-dyssynergie als uiting van een neurogene blaasfunctie-stoornis.

Bij operatie wordt behalve de meningocele een der-moïdtumor aangetroffen die subtotaal kan worden ver-wijderd. De benige spaan wordt grotendeels gereseceerden het verdikte filum terminale wordt – tijdens een twee-

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4) 139

figuur 2. Tijdens operatie van patiënt A werd het gespletenruggenmerg met benige spaan vrijgelegd (a) en werd vervol-gens de spaan gereseceerd (b).

a

b

benige spaan

2 ruggenmerghelften

craniaalcaudaal

Page 4: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

140 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

figuur 3. MRI-scans van de lumbale wervelkolom van patiënt B: (a) sagittale T1-gewogen opname waarbij de conus-cauda-overgang op Si-Sii ligt en een lipomateus verdikt filum terminale te zien is, laag sacraal; tevens is misvorming van het sacrum zicht-baar; (b) sagittale T2-gewogen turbo-spinecho(TSE)-opname waarop duidelijk de intramedullaire syrinx zichtbaar is; (c, d) trans-versale T2-gewogen TSE-opnamen tonen het gespleten ruggenmerg (c) en de intramedullaire syrinx (d).

c

dbruggenmerg

syrinxliquor

intramedullaire syrinx

zenuwwortel liquor ventraalvan ruggenmerg

ruggenmerg

gedeformeerd sacrum

overgang van conus medullaris naar filum terminale

ruggenmerg

LV

sacrum

ruggenmerg

liquor zenuwwortel

R L

a

Page 5: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

de operatie 3 weken later – doorgenomen op het niveauLv-Si. Na de operatie herstelt zich de kracht proximaalin de benen volledig, distaal is het krachtverlies als vóórde operatie. Na revalidatie kan patiënte weer lopen zon-der krukken.

Patiënt D, een 25-jarige man, wordt verwezen naar depolikliniek voor neuromusculaire ziekten wegens eengeleidelijk toenemende zwakte van de linker voetheffersen -buigers en het dunner worden van de onderbenen.De klachten zijn volgens hem 10 jaar geleden begonnen,na een operatie aan de linker achillespees. Volgens zijnmoeder heeft hij altijd al ‘moeilijke voeten’, en kan hijniet goed meekomen met sporten. Tijdens de puberteitkrijgt hij steeds duidelijker holvoeten en hamertenen,vooral links. Bij het beoefenen van zijn hobby (stijldan-sen) heeft hij regelmatig last van verkrampingen van deintrinsieke voetspieren links; in rust komen geen spier-krampen voor. Op 11-jarige leeftijd heeft hij gedurendelangere periode pijnlijke krampen in de benen gehad,hetgeen toen als ‘groeikramp’ is geduid. De mictie is aljaren gestoord (hoge frequentie en af en toe ’s nachts in-continentie) en patiënt heeft erectiestoornissen. Dezeklachten worden door zijn behandelend arts gewetenaan zijn diabetes mellitus. Er zijn geen sensibiliteits-stoornissen of andere neurologische klachten. Een broeren een zus van zijn moeder zouden ook holvoeten enspierkrampen in de benen hebben, de moeder van pa-tiënt zelf niet. Patiënt heeft één broer; deze heeft geenneurologische klachten. In de voorgeschiedenis heeftpatiënt een geringe idiopathische trombopenie en leu-kopenie. Als medicatie gebruikt hij alleen insuline.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek vinden wij geenafwijkingen. Het neurologisch onderzoek toont geen af-wijkingen aan hersenzenuwen, armen en romp, maarwel dunne onderbenen, links meer uitgesproken danrechts, en beiderzijds holvoeten en hamertenen. De be-weeglijkheid van de enkels is beiderzijds verminderd.De kracht is proximaal aan de benen intact, maar is dis-taal verminderd (MRC-graad 4), zowel van de voetbui-gers en de -heffers, als van de intrinsieke voetspieren.De kniepeesreflexen zijn symmetrisch levendig, deachillespeesreflex is rechts normaal opwekbaar en linksafwezig en de voetzoolreflexen verlopen volgens plan-taire flexie. De sensibiliteit is intact voor alle kwaliteitenen de coördinatieproeven worden netjes uitgevoerd. Dewervelkolom is recht en normaal beweeglijk; er zijn inhet lumbale gebied geen zichtbare huidafwijkingen.

Elektromyografisch onderzoek toont geen afwijkin-gen die passen bij een polyneuropathie, maar bij een lae-sie ter hoogte van het lumbosacrale ruggenmerg. EenMRI-scan van de lumbosacrale wervelkolom toont eengekluisterd ruggenmerg met de conus op de overgangLv-Si en een klein intraduraal lipoom. Patiënt wordt opde opnamelijst geplaatst voor operatieve ontkluisteringvan het ruggenmerg om verdere progressie van de neu-rologische symptomen te voorkomen.

De diagnose ‘gekluisterd-ruggenmergsyndroom’ wordtzelden bij volwassenen overwogen, maar kan worden

gesteld bij een sluitingsdefect van de neurale buis waar-bij de normale beweeglijkheid van het ruggenmerg be-perkt of zelfs afwezig is en die gepaard gaan met neuro-logische symptomen of uitvalsverschijnselen. Het syn-droom kan zich voordoen bij twee groepen patiënten:(a) bij patiënten die bekend zijn wegens spina bifidaaperta, en (b) bij patiënten die niet bekend zijn wegenseen sluitingsdefect, dat wil zeggen, in het kader van spi-na bifida occulta. De verscheidenheid aan symptomenbij een gekluisterd ruggenmerg (tabel) levert een uitge-breide differentiële diagnostiek op, zoals geïllustreerdwordt door de ziektegeschiedenis van patiënt D. Het on-derscheid met patiënten met (pseudo)radiculaire klach-ten op basis van degeneratieve afwijkingen kan daarommoeilijk zijn. Toch is de diagnose niet lastig te stellen alsmen eraan denkt en men bekend is met de ontstaans-wijze van een gekluisterd ruggenmerg. Dubbelzijdigeklachten of afwijkingen bij het neurologisch onderzoekin benen of billen (patiënten A, B en D) en piramidaleverschijnselen of neurogene blaasfunctiestoornissen(patiënten A en C) maken het onwaarschijnlijk dat erslechts een alledaagse monoradiculaire stoornis is, zodataanvullend MRI-onderzoek dan zeker gewenst is.

Secundaire kluistering van het ruggenmerg na hetoperatief sluiten van spina bifida aperta (myelomenin-gocele) wordt veroorzaakt door littekenvorming vande neurale placode na de chirurgische correctie.11 12

Verergering van al bestaande uitvalsverschijnselen ofnieuwe neurologische klachten, zoals bij patiënt C, zijnkenmerkende symptomen van het syndroom bij dezegroep volwassenen. Afwijkingen die een kluistering vanhet ruggenmerg veroorzaken en onder de noemer ‘spinabifida occulta’ vallen, kunnen lastiger te diagnosticerenzijn.11 13 14 Niet zelden is bij deze groep patiënten de diag-nose ‘gekluisterd ruggenmerg/spina bifida’ in hun jeugdnooit gesteld en ontwikkelen klachten zich pas op(jong)volwassen leeftijd. Pijn in de rug, soms uitstralendnaar beide billen of benen, is dan een vaak gehoordeklacht.13 15 Tevens kunnen er functiestoornissen optre-den die bestaan uit blaas- en defecatiestoornissen, sensi-bele of motorische uitval in de benen (vooral distaal),orthopedische misvormingen van de rug of ondersteextremiteiten en huidafwijkingen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4) 141

Symptomen van gekluisterd ruggenmerg bij volwassenen

neurologische rugpijn, radiculaire pijn, atrofie, spasticiteit,krachtverlies en dys- en paresthesieën in benen/billen, neurogene blaasfunctiestoor-nissen, afwijkende spierrekkingsreflexen in de benen en pathologische voetzoolreflex

orthopedische (kyfo)scoliose, voetdeformaties (pes cavus of equinus, hamertenen) en congenitale wervelafwijkingen

urogenitale/- recidiverende urineweginfecties, neuro-intestinale gene blaasfunctiestoornissen, obstipatie

en impotentiecutane lipomen, hypertrichose, huidintrekking,

hemangiomen, sinus dermalis en atrofische ulceraties

Page 6: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

In de grootste gepubliceerde studie over volwassenpatiënten met een symptomatisch gekluisterd-ruggen-mergsyndroom vonden wij een periode van gemiddeld7 jaar vanaf het moment waarop de eerste symptomenoptraden tot het stellen van de diagnose.15 Lange tijd is ge-dacht dat klachten van een gekluisterd-ruggenmergsyn-droom uitsluitend op de kinderleeftijd voorkomen, ver-oorzaakt door toegenomen tractie aan de conus medul-laris tijdens de groeispurt. Uit onderzoek naar de rol vangroei in relatie tot het syndroom, is inmiddels geblekendat toename van de lichaamslengte waarschijnlijk geenoorzakelijke factor is in het ontstaan van symptomen,omdat bij kinderen bij wie zich (nieuwe) klachten ont-wikkelen, deze meestal juist buiten de groeispurt optre-den.16 De groeispurttheorie verklaart ook niet waardoorbij volwassen patiënten (zoals patiënt A en B) wiergroeispurt al lang voorbij is en bij wie de verondersteldemaximale tractie is bereikt, toch nog neurologische ver-slechtering kan optreden. Tegenwoordig wordt aange-nomen dat regelmatig vooroverbuigen leidt tot een her-haaldelijke overstrekking van het gekluisterde ruggen-merg en dat deze microtraumata cumulatief leiden totischemische schade van het ruggenmerg met als gevolgpijn en prikkelings- en uitvalsverschijnselen.16-19

Voor kinderen met het gekluisterd-ruggenmergsyn-droom bestaat er consensus over indicaties voor neuro-chirurgisch ingrijpen,15 20 maar voor volwassen patiëntenzijn deze indicaties minder goed omschreven. Met namede angst voor verdere verslechtering door een operatieleidt tot een aanzienlijke vertraging in doorverwijzing.Wij vonden een gemiddelde vertraging van 4 jaar vanafhet moment van het stellen van de diagnose ‘sympto-matisch gekluisterd-ruggenmergsyndroom’ tot aan neuro-chirurgisch ingrijpen.15 Vergelijkende studies van een af-wachtende houding versus neurochirurgische therapiezijn niet verricht. Inmiddels is aangetoond dat neurochi-rurgisch ingrijpen veilig is, meestal verdere neurologi-sche achteruitgang voorkomt, bij sommige patiëntenzelfs tot herstel van neurologische functies leidt, en vaakleidt tot vermindering van de pijnklachten.15 19-21 Opgrond van deze ervaringen wordt bij volwassenen meteen gekluisterd-ruggenmergsyndroom tot operatiebesloten indien nieuwe neurologische prikkelings- ofuitvalsverschijnselen ontstaan. Ook progressieve pijn-klachten, zowel in de rug als in billen en benen, kunneneen indicatie zijn om tot operatie over te gaan.Controversieel blijft nog wel of een profylactische ope-ratie geïndiceerd is bij een asymptomatisch gekluisterdruggenmerg, aangezien het risico op neurologische uit-valsverschijnselen na een operatie nooit geheel uitgeslo-ten is.

Dames en Heren, bij progressieve neurologische uit-valsverschijnselen als gevolg van een gekluisterd-rug-genmergsyndroom zijn snelle symptoomherkenning endiagnostiek van belang om blijvende, nieuwe neurologi-sche uitval te voorkomen. Aan de ziektegeschiedenissenvan 4 patiënten hebben wij u de klinische verschijnings-vormen van het syndroom gepresenteerd en de diagnos-tische en therapeutische aspecten bij volwassenen onder

uw aandacht willen brengen. Neurochirurgische behan-deling bij een gekluisterd-ruggenmergsyndroom is veiliguit te voeren, kan verdere neurologische uitval voor-kómen en leiden tot een verbetering van de klachten entot neurologisch herstel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractPain in the legs and progressive neurological deterioration:tethered cord syndrome in adults. – In four patients, womenaged 58, 63 and 42 years, and a man aged 25 years, tetheredcord syndrome was diagnosed. These patients suffered fromprogressive neurological symptoms, notably radiating pain inthe legs in the first three patients, and muscle weakness andatrophy in the lower legs in the fourth patient. All four weretreated surgically. Nowadays, the phrase tethered (spinal) cordis used for both occult and open closure defects of the neuraltube. New neurological symptoms and signs can develop notonly in childhood, but also in adults. Neurosurgical release ofthe tethered cord prevents further deterioration and oftenleads to significant subjective improvement of symptoms.

literatuur1 Steegers-Theunissen RPM, Boers GHJ, Eskes TKAB. Preventie

van afwijkingen van de neurale buis door middel van foliumzuur.Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1294-8.

2 Byrne RW, Hayes EA, George TM, McLone DG. Operative resec-tion of 100 spinal lipomas in infants less than 1 year of age. PediatrNeurosurg 1995;23:182-6.

3 Roos RAC, Voormolen JHC, Rollema HJ, Vielvoye GJ, PetersACB. Spina bifida occulta: een schoonheidsfoutje? Ned TijdschrGeneeskd 1987;131:242-6.

4 Jong TPVM de, Vries JDM de, Scholtmeijer RJ, Bakker-Niezen SH.Urinewegproblemen als gevolg van het ‘tethered spinal cord’-syn-droom. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:239-41.

5 Caldarelli M, Di Rocco C, Colosimo jr C, Fariello G, Di GennaroM. Surgical treatment of late neurological deterioration in childrenwith myelodysplasia. Acta Neurochir (Wien) 1995;137:199-206.

6 Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP. The tethered spinalcord: its protean manifestations, diagnosis and surgical correction.Childs Brain 1976;2:145-55.

7 Cornette L, Verpoorten C, Lagae L, Calenbergh F van, Plets C,Vereecken R, et al. Tethered cord syndrome in occult spinal dys-raphism: timing and outcome of surgical release. Neurology 1998;50:1761-5.

8 Iskandar BJ, Fulmer BB, Hadley MN, Oakes WJ. Congenital teth-ered spinal cord syndrome in adults. J Neurosurg 1998;88:958-61.

9 Yamada S, Iacono RP, Douglas CC, Lonser RR, Shook JE.Tethered cord syndrome in adults. In: Yamada S, editor. Tetheredcord syndrome. Park Ridge: AANS Publications Committee; 1996.p. 149-65.

10 Filler AG, Britton JA, Uttley D, Marsh HT. Adult postrepair mye-lomeningocele and tethered cord syndrome: good surgical outcomeafter abrupt neurological decline. Br J Neurosurg 1995;9:659-66.

11 Pang D, Wilberger jr JE. Tethered cord syndrome in adults. JNeurosurg 1982;57:32-47.

12 Fone PD, Vapnek JM, Litwiller SE, Couillard DR, McDonald CM,Boggan JE, et al. Urodynamic findings in the tethered spinal cordsyndrome: does surgical release improve bladder function? J Urol1997;157:604-9.

13 Akay KM, Ersahin Y, Cakir Y. Tethered cord syndrome in adults.Acta Neurochir (Wien) 2000;142:1111-5.

14 McLone DG. The adult with a tethered cord. Clin Neurosurg 1996;43:203-9.

15 Leeuwen R van, Notermans NC, Vandertop WP. Surgery in adultswith tethered cord syndrome: outcome study with independent clini-cal review. J Neurosurg 2001;94(2 Suppl):205-9.

142 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

Page 7: Pijn in de benen en progressieve neurologische uitval ... · weken later is zowel de rugpijn als de uitstraling naar de benen verdwenen en is de loopafstand toegenomen tot een niveau

16 Begeer JH, Schreinemachers AL, Terwisga PH. Growth and thetethered cord syndrome. Eur J Pediatr Surg 1992;2 Suppl 1:23-5.

17 Yamada S, Zinke DE, Sanders D. Pathophysiology of ‘tethered cordsyndrome’. J Neurosurg 1981;54:494-503.

18 Gupta SK, Khosla VK, Sharma BS, Mathuriya SN, Pathak A,Tewari MK. Tethered cord syndrome in adults. Surg Neurol 1999;52:362-9.

19 Kaplan JO, Quencer RM. The occult tethered conus syndrome inthe adult. Radiology 1980;137:387-91.

20 Koyanagi I, Iwasaki Y, Hida K, Abe H, Isu T, Akino M. Surgicaltreatment supposed natural history of the tethered cord with occultspinal dysraphism. Childs Nerv Syst 1997;13:268-74.

21 Witkamp TD, Vandertop WP, Beek FJ, Notermans NC, GooskensRH, Waes PF van. Medullary cone movement in subjects with a nor-mal spinal cord and in patients with a tethered spinal cord.Radiology 2001;220:208-12.

Aanvaard op 3 juni 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4) 143

Op 16 december 1999 werd door de Europese Unie deVerordening inzake Weesgeneesmiddelen aangenomen,ruim 16 jaar nadat een dergelijke wet in de VS werd in-gevoerd (http://pharmacos.eudra.org/F2/orphanmp/doc/141_2000/141_2000_nl.pdf).1 De term ‘weesgeneesmid-delen’ (‘orphan drugs’) betreft niet alleen geneesmidde-len voor zeldzame aandoeningen, maar ook de diagnos-tiek en de preventie van deze aandoeningen. In dit com-mentaar lichten wij de regelgeving omtrent weesgenees-middelen toe en bespreken wij de problemen bij de ver-goeding in Nederland.

Het is bekend dat de frequentie van vóórkomen van eenbepaalde aandoening van groot belang is voor het ont-wikkelen van geneesmiddelen. Hierdoor zijn er voorvaak voorkomende symptomen of ziekten zoals hyper-tensie of hypercholesterolemie vele verschillende (‘me-too’-)middelen verkrijgbaar: elke farmaceut probeerteen graantje van de markt mee te pikken. Voor zeldza-me aandoeningen ligt dit veel moeilijker: het geringeaantal patiënten maakt dat de investering voor de ont-wikkeling van een geneesmiddel soms niet kan wordenterugverdiend. Bovendien is over zeldzame ziektenmeestal veel minder bekend en wordt er (dientengevol-ge) minder onderzoek gedaan naar mogelijke thera-pieën. Bij normale marktwerking zullen geneesmidde-len voor een groot aantal zeldzame ziekten dus nooitbeschikbaar komen. Om hierin tegemoet te komen werddoor de Amerikaanse overheid in de jaren tachtig deOrphan Drugs Act ingesteld (Orphan Drugs Act. PublicLaw 1983, resolution: 97-141). Hierbij wordt de fabri-kant van een geneesmiddel, bij bewezen effectiviteit, ge-durende een aantal jaren een marktexclusiviteit gega-randeerd. Gedurende deze periode worden dan geenandere (me-too-)producten toegelaten, tenzij deze aan-

toonbaar beter of veiliger zijn. Door deze tijdelijke mo-nopoliepositie wordt de fabrikant in de mogelijkheid ge-steld om de gedane investeringen terug te verdienen. Inde periode 1984-2000 werden in de VS vervolgens meerdan 200 weesgeneesmiddelen geregistreerd, terwijl dit inde 10 jaar voor de invoering van deze wet minder dan 10van dergelijke geneesmiddelen betrof (Brief history ofthe office of orphan products development; www.fda.gov/orphan/History.htm). Onderdeel van deze wet istevens een belastingvoordeel inzake de kosten van ont-wikkeling en klinische studie, dat een stimulerend effectheeft gehad op de ontwikkeling van biotechnologie-bedrijven in de VS. Critici menen dat de achterstand vanEuropa op dit gebied mede aan deze wet is te danken.Eenzelfde regeling bestaat tevens in Japan (sinds 1993),Singapore (1997) en Australië (1998).

de europese verordening inzakeweesgeneesmiddelen

Hoewel de Europese verordening haar oorsprong heeftin de Amerikaanse Orphan Drugs Act, is er een aantalverschillen. Allereerst biedt de verordening geen moge-lijkheid tot het verkrijgen van belastingvoordeel voor defarmaceutische industrie, al hebben sommige lidstatenbesloten dit wel toe te passen. Ook mag de prevalentievan het ziektebeeld niet hoger zijn dan 5 op de 10.000 in-woners, tegen 7,5/10.000 in de VS. Echter, wanneer hetgeneesmiddel bestemd is voor de behandeling van eenernstige of chronische ziekte en het zonder exclusiviteitnormaal gesproken niet op de markt zou worden ge-bracht, kan het middel toch onder deze regeling vallen,ondanks een hogere prevalentie. Wanneer het genees-middel gebleken effectief is, zal de EU deze inspanningbelonen door een marktexclusiviteit van 10 jaar aan hetproduct (en de fabrikant) toe te kennen. Gedurendedeze periode mag geen ander product voor de behande-ling van deze aandoening worden toegelaten, tenzij ditbeter of veiliger is, of wanneer het oorspronkelijke ge-neesmiddel niet meer als ‘weesgeneesmiddel’ wordt ge-zien (bijvoorbeeld omdat de ziekte veel vaker blijkt voorte komen dan oorspronkelijk gedacht).

Commentaren

Europese verordening inzake weesgeneesmiddelen: kansen en bedreigingen

g.e.linthorst en c.e.m.hollak

Academisch Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Klini-sche Hematologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.G.E.Linthorst, arts-onderzoeker; mw.dr.C.E.M.Hollak, internist-hematoloog.Correspondentieadres: G.E.Linthorst ([email protected]).