Pijn hoort erbij, tóch? - PORTFOLIO Nikki van der meer · 3 VOORWOORD Beste Lezer, Wij, Nikki van...
44
PIJN HOORT ERBIJ, TOCH?! IMPLEMENTATIEPLAN DOOR NIKKI VAN DER MEER EN LISA KROON 5 JUNI 2014
Transcript of Pijn hoort erbij, tóch? - PORTFOLIO Nikki van der meer · 3 VOORWOORD Beste Lezer, Wij, Nikki van...
PIJN HOORT ERBIJ, TOCH?! IMPLEMENTATIEPLAN
DOOR NIKKI VAN DER MEER EN LISA KROON
5 JUNI 2014
2
COLOFON
Opdrachtnemers Nikki van der Meer 500631386
Lisa Kroon 500603425 Groep: LV13-4AGZ2
Opdrachtgever Ingeborg Goes
Hoofdverpleegkundige H5-Zuid; Gynaecologie [email protected]
Instelling
Academisch Medisch Centrum (AMC) Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam
Projectbegeleidster Alice Scheffer
1e examinator Paul Doedens
2e examinator Sanne Nissink
Periode Februari 2014 – Juni 2014 Inleverdatum: 5 juni 2014
Divers
Naam studieonderdeel: Project Zorgverbetering, implementatieplan Studiedeelnummer/studiegidsnummer: VPKPZBv_13
Aantal woorden: 5947
3
VOORWOORD
Beste Lezer,
Wij, Nikki van der Meer en Lisa Kroon, presenteren u graag een implementatieplan voor de afdeling
gynaecologie (H5-Zuid) in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. Beiden zijn wij
vierdejaars studenten Verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam.
In dit implementatieplan wordt het, al gemaakte, verbeterplan als leidraad gebruikt. Het project heeft als
onderwerp het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen.
Dit implementatieplan is geschreven voor de verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid. Het is echter
een onderwerp dat een multidisciplinaire benadering nodig heeft, dus voor artsen en
pijnverpleegkundigen zal het ook bruikbaar zijn. Het implementatieplan omvat een brede doelgroep,
hierdoor is het voor andere chirurgische afdelingen ook geschikt.
Onze dank gaat uit naar de opdrachtgever die ons altijd hulp geboden heeft waar nodig en voorzien heeft
in praktische zaken. Hiernaast willen we onze projectbegeleidster bedanken die ons gesteund heeft in het
proces naar dit eindproduct toe. En natuurlijk alle verpleegkundigen en artsen die de tijd hebben
genomen om hun ervaringen en meningen met ons te delen.
We wensen u veel leesplezier.
Amsterdam, 5 juni 2014.
4
INHOUDSOPGAVE
1. Inleiding ............................................................................................................................................... 6
1.1 Project ........................................................................................................................................... 6
1.2 Doelstelling implementatieplan ....................................................................................................... 6
1.3 Stappenplan .................................................................................................................................. 6
2. Voorstel van verandering; verbeterplan ................................................................................................ 8
2.1 Verbeterplan .................................................................................................................................. 8
2.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................... 9
2.3 Argumentatie ............................................................................................................................... 11
3. Analyse van de huidige situatie .......................................................................................................... 12
3.1 Huidige werkwijze ........................................................................................................................ 12
3.2 Structuur en doelgroepen ............................................................................................................. 12
3.3 Afdelingscultuur ........................................................................................................................... 13
3.4 Veranderingspotentieel ................................................................................................................ 13
4. Implementatie: theorieën en strategieën............................................................................................. 17
4.1 Theorieën en strategieën voor implementatie ............................................................................... 17
4.2 Implementatie .............................................................................................................................. 20
4.2.1 De betrokken partijen ................................................................................................................ 20
4.2.2 De randvoorwaarden ................................................................................................................. 21
4.2.3 Draagvlak ................................................................................................................................. 22
4.2.4 Beïnvloedende factoren voor de implementatie ......................................................................... 23
5. Uitvoering van de implementatie ........................................................................................................ 24
5.1 Fasen van implementatie ............................................................................................................. 24
5.2 Al uitgevoerde activiteiten door de projectgroep ........................................................................... 25
5.3 Activiteitenschema ....................................................................................................................... 26
5
6. Integratie ........................................................................................................................................... 30
7. Evaluatie ........................................................................................................................................... 32
7.1 Korte termijndoelen ...................................................................................................................... 32
7.2 Lange termijndoelen .................................................................................................................... 32
7.3 Indicator/norm .............................................................................................................................. 33
8. Conclusie .......................................................................................................................................... 34
9. Literatuurlijst ...................................................................................................................................... 35
10. Bijlage ............................................................................................................................................. 36
6
1. INLEIDING
In deze inleiding zal de projectgroep eerst ingaan op het project als geheel. Vervolgens worden de
doelstellingen van dit implementatieplan beschreven. Als laatste wordt het stappenplan van Grol en
Wensing toegelicht. Dit implementatieplan is aan de hand van dit stappenplan geschreven.
1.1 PROJECT
De projectgroep heeft op de afdeling H5-Zuid gynaecologie de afstudeeropdracht (project) verkregen. Het
doel van het project is om te achterhalen welke belemmerende factoren er zijn bij het postoperatieve
pijnbeleid bij ouderen en welke interventies het pijnbeleid kunnen optimaliseren.
In het verbeterplan is dit onderzocht in zowel praktijkonderzoek als literatuuronderzoek. Aan de hand van
deze informatie zijn de aanbevelingen opgesteld. In het implementatieplan wordt beschreven en
onderbouwd, vanuit de literatuur, hoe de aanbevelingen het best kunnen worden geïmplementeerd op de
afdeling.
1.2 DOELSTELLING IMPLEMENTATIEPLAN
Het doel van dit implementatieplan is het realiseren van een zorgverbetering ten aanzien van het
postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. Dit implementatieplan zal de afdeling helpen om de aanbevelingen,
vanuit het verbeterplan, te implementeren op de afdeling. In dit plan staan duidelijke en concrete acties
die gedaan dienen te worden om dit te realiseren. Het implementatieplan is geschreven voor alle
verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid.
1.3 STAPPENPLAN
Om de implementatie op een succesvolle manier te laten verlopen, is het van belang een goede
voorbereiding, planning en systematische aanpak te hebben. Aan de hand van het zevenstappenplan van
Grol en Wensing is het implementatieplan geschreven zie Tabel 1(1).
Stap Stappenplan
Stap 1 Voorstel voor verandering
Stap 2 Beschrijving feitelijke zorg
Stap 3 Probleemanalyse, doelgroep en setting
7
Stap 4 Ontwikkeling en selectie van strategieën
Stap 5 Ontwikkeling en uitvoering van implementatieplan
Stap 6 Integratie in routines
Stap 7 Evaluatie en bijstelling van implementatieplan
Tabel 1: Stappenplan volgens Grol en Wensing (1)
Stap 1 is uitgevoerd door middel van het verbeterplan. De rest van de stappen worden in dit
implementatieplan verder uitgewerkt. Op deze manier zal de projectgroep ervoor zorgen dat de afdeling
een helder en valide stuk krijgt waarmee zij een zorgverbetering kan toepassen op de afdeling.
8
2. VOORSTEL VAN VERANDERING; VERBETERPLAN STAP 1
Stap 1 van het zevenstappenplan van Grol en Wensing is het voorstel van verandering. Het voorstel van
verandering is door de projectgroep al uitgewerkt in het verbeterplan. In dit hoofdstuk wordt er een
samenvatting gegeven van het verbeterplan en de aanbevelingen.
2.1 VERBETERPLAN
Om de achtergrond van de aanbevelingen te begrijpen, staat hieronder een korte samenvatting van het
verbeterplan.
De aanleiding tot dit onderzoek is dat het postoperatieve pijnbeleid bij de oudere patiënten niet als
optimaal ervaren wordt door verpleegkundigen van de afdeling gynaecologie.
De vraagstelling die geformuleerd is naar aanleiding van dit probleem is:
Welke belemmerende factoren zijn aanwezig bij het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen vanaf 65 jaar
op de afdeling gynaecologie in het AMC en welke verpleegkundige interventies kunnen dit optimaliseren?
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn deelvragen opgesteld. Om deze te kunnen
beantwoorden is er zowel praktijkonderzoek als literatuuronderzoek gedaan. Het praktijkonderzoek is
gedaan aan de hand van interviews en stellingen om zo de mening van de verpleegkundigen en de
pijnverpleegkundige, geriatrieverpleegkundige en de arts te achterhalen.
De belemmerende factoren vanuit het praktijk- en literatuuronderzoek:
Literatuur:
Ouderen zien pijn als onderdeel van het ouder worden (2).
Ouderen hebben meer kans op een delier bij ofwel te veel pijn ofwel te veel pijnmedicatie. Het
evenwicht hiertussen vinden, blijkt lastig (3,4).
Het communiceren met ouderen blijkt lastig. Zij hebben bijvoorbeeld angst voor bijwerkingen en
zullen daarom minder snel pijn aangeven (5).
Praktijk:
Verpleegkundigen vinden de NRS ongeschikt voor ouderen.
Onduidelijk is of ouderen sneller tevreden zijn met hun pijnbehandeling of dat zij daadwerkelijk
een betere pijnbehandeling krijgen.
Ouderen associëren morfine met de laatste levensfase.
9
Ouderen hebben vaak te maken met een medische voorgeschiedenis waarmee rekening
gehouden moet worden en er moet beter op de nierfunctie gelet worden.
De verpleegkundigen bezitten onvoldoende kennis over pijn bij ouderen en moeten geschoold
worden over dit onderwerp.
Algemene belemmering:
In de literatuur is geen informatie te vinden over welk meetinstrument specifiek bij ouderen het
meest efficiënt is.
Na aanleiding van het onderzoek zijn er aanbevelingen opgesteld. Deze aanbevelingen zijn hieronder
onderverdeeld in 3 delen. Deze 3 delen zijn:
1. Het vergroten van de kennis van verpleegkundigen.
2. Het vergroten van het inzicht van de ouderen.
3. Er dient aanvullend onderzoek gedaan te worden.
2.2 AANBEVELINGEN
Level of evidence
Alle aanbevelingen zijn gegradeerd volgens de mate van bewijslast van het CBO zie Tabel 2.
Classificatie E is toegevoegd, omdat sommige aanbevelingen zijn geformuleerd uit meningen van de
projectgroep.
Classificatie Toelichting
A1 Systematische reviews en meta-analyses.
A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit en voldoende
omvang.
B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander
vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-
controle-onderzoek).
C Niet-vergelijkend onderzoek.
D Mening van deskundigen.
E Mening van de projectgroep.
Tabel 2: Mate van bewijslast van het CBO
10
Hieronder zijn de aanbevelingen opgenomen in Tabel 3. De aanbevelingen die vet gedrukt zijn, gelden
specifiek voor ouderen. Deze aanbevelingen zijn het meest van belang gedurende de implementatie,
omdat zij de doelgroep zijn van dit project. De andere aanbevelingen zijn algemeen bruikbaar, wel zijn
ook deze juist bij ouderen belangrijk.
Classificatie Aanbeveling
1. Het vergroten van de kennis van verpleegkundigen
A1 Naast de lichamelijke pijn moet er ook gekeken worden naar andere factoren die de pijn
kunnen beïnvloeden, zoals psychische, sociale of spirituele factoren.
A1 Maak gebruik van een vaste pijnschaal/-score.
A2 + D Geeft duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
C + D Maak gebruik van andere disciplines (geestelijke verzorging) indien nodig.
D Stel de aanvullende vraag: Is de pijnstilling voldoende?
D Maak samen met de patiënt een plan in plaats van over de patiënt heen.
D Geef ouderen verbale aandacht.
E Krijg duidelijk wat er wordt verstaan onder het pijnbeleid zodat hier eenduidig naar kan worden
gehandeld.
E Geef uitleg over het protocol en het gebruik van eventueel andere scores.
2. Het vergroten van het inzicht van de ouderen
A2 + D Geeft duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS. (Belang van het scoren, wat wordt er met
de score gedaan, hoe te scoren). Dit kan worden verwerkt in evt. een patiëntenfolder.
D Ouderen moeten geïnformeerd worden over het gebruik en de doeleinden van morfine.
3. Er dient aanvullend onderzoek gedaan te worden
Welke specifieke kennis is nog afwezig op de afdeling?
Hoe reageren oudere patiënten op medicatie en waar liggen nog verdere aandachtspunten?
Is er na het invoeren van de bovenstaande interventies ook daadwerkelijk een verbetering in
het pijnbeleid bij ouderen opgetreden? En eventueel hier verder onderzoek naar doen.
Tabel 3: Aanbevelingen
11
2.3 ARGUMENTATIE
De projectgroep adviseert om te starten met het implementeren van de eerste twee aanbevelingen. De
eerste aanbeveling zal moeten worden uitgevoerd door middel van klinische lessen, het verspreiden van
informatie om hiermee de kennis van de verpleegkundigen te vergroten. Als de verpleegkundigen
voldoende kennis hebben, kan de tweede aanbeveling geïmplementeerd worden. De eerste twee
aanbevelingen zijn volgens de projectgroep noodzakelijk om te implementeren. De derde aanbeveling
zou indien mogelijk uitgevoerd kunnen worden wanneer de hoofdverpleegkundige dit noodzakelijk vindt.
12
3. ANALYSE VAN DE HUIDIGE SITUATIE STAP 2 EN STAP 3
In dit hoofdstuk wordt de huidige situatie ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen
geanalyseerd. Hiernaast wordt de afdeling geanalyseerd met betrekking tot de afdelingscultuur en het
veranderingspotentieel.
3.1 HUIDIGE WERKWIJZE
De arts krijgt van de pijnverpleegkundige of de anesthesist een pijnbeleid, dit wordt vaak overgenomen
en gebruikt. Wanneer er aanpassingen nodig zijn in het pijnbeleid zal de arts het pijnteam om advies
vragen of het naar eigen inzicht aanpassen. De arts schrijft de medicatie voor en de verpleegkundige is
verantwoordelijk voor het toedienen van de medicatie. Op de afdeling is er een standaard pijnbeleid, de
vraag is of dit pijnbeleid ook geschikt is voor de oudere patiënten. Aangezien ouderen een doelgroep zijn
die een specifieke zorgbehoefte heeft.
De huidige werkwijze van het postoperatieve pijnbeleid is dus niet gericht op de ouderen. Om dit
pijnbeleid te optimaliseren voor ouderen, heeft de projectgroep in het verbeterplan aanbevelingen gedaan
voor de afdeling.
3.2 STRUCTUUR EN DOELGROEPEN
De betrokken disciplines zijn afkomstig vanuit verschillende niveaus binnen het ziekenhuis. De
verpleegkundigen vormen het microniveau. De andere betrokken disciplines van de afdeling vormen het
mesoniveau (de arts, geriatrieverpleegkundige en pijnverpleegkundige). Tot het macroniveau behoort het
gehele AMC als organisatie.
De doelgroepen van dit implementatieplan zijn als eerste de verpleegkundigen en hierna de patiënten; zij
zijn degenen die uiteindelijk direct verbeterde zorg zullen ontvangen. De verpleegkundigen gaan echter
deze zorg geven. Dus voor hen is dit implementatieplan bedoeld. Op mesoniveau kunnen ook de andere
disciplines hun voordeel uit dit plan halen. Sommige aanbevelingen zouden ook voor andere disciplines
een goede toevoeging zijn op de te geven zorg. Het macroniveau, het AMC, zal zich moeten houden aan
de landelijke wetgeving geldend in Nederland. Vanuit de rijksoverheid is een van de aandachtsgebieden
veilige zorg. Om deze veilige zorg te realiseren, zijn er veiligheidsnormen en een veiligheidsprogramma
opgesteld. Door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wordt er toezicht gehouden op de veiligheid
13
van de zorginstellingen. Het AMC wordt geaccrediteerd door het Joint Commission International (JCI) en
heeft dit als kwaliteitssysteem om zo onder andere te werken aan veilige zorg (6).
3.3 AFDELINGSCULTUUR
Op de afdeling werken zowel mannelijke als vrouwelijke verpleegkundigen. Dit zorgt ervoor dat er een
goede balans is in het team. Op de afdeling heerst vaak een goede sfeer. Een sfeer waarin men ervoor
open staat om nieuwe dingen te proberen. Een sfeer waarin studenten en collega’s de ruimte hebben om
te vragen en te leren. Ook is het een afdeling waar een gedeelte van de verpleegkundigen altijd streeft
naar verbetering van de zorg. Dit zullen de verpleegkundigen zijn die de rest van de verpleegkundigen
overtuigen van de benodigde verandering.
3.4 VERANDERINGSPOTENTIEEL
Tijdens het verbeterplan zijn er stellingen voorgelegd aan de verpleegkundigen. Eén van deze stellingen
had betrekking op de implementatie. Dit was de volgende stelling: ‘Wanneer er nieuwe interventies
komen ten aanzien van het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen sta ik ervoor open om deze toe te
passen op de afdeling.’. Op deze stelling werd 6 keer gereageerd met ‘eens’ en geen enkele keer met
‘oneens’. Op deze stelling kwam één reactie: “Mits gevalideerd of duidelijk om te valideren.” Dit betekent
dat de verpleegkundigen wel bereid zijn om nieuwe interventies toe te passen op de afdeling. Deze
moeten dan echter wel gevalideerd zijn.
Ten aanzien van de veranderbereidheid van de afdeling is er de afgelopen jaren veel veranderd. Sinds
2011 is er een nieuwe hoofdverpleegkundige (de opdrachtgever). In de tijd van de vorige
hoofdverpleegkundige hebben er weinig veranderingen plaatsgevonden. Sinds de nieuwe
hoofdverpleegkundige er is, is er veel veranderd. Er zijn veel projecten en pilots opgepakt. Zo was H5-
Zuid een van de eerste afdelingen die met Norma (het elektronisch patiëntendossier) werkte. De afdeling
zat in de pilotgroep en heeft meegewerkt aan de ontwikkeling hiervan. Ook is het lopen van de visite in
die tijd veranderd. Hoewel de verpleegkundigen wel moesten wennen aan alle veranderingen die er
plaats hebben gevonden, waren zij wel bereid om dingen te veranderen (I. Goes, persoonlijke
mededeling, 26 mei 2014).
Verpleegkundigen op de afdeling H5-Zuid worden ook nu nog vaak geconfronteerd met veranderingen.
Zo is er laatst op de afdeling gestart met de LEAN-bijeenkomsten. Dit betekent dat alle werkzame
14
disciplines op de afdeling om 9.00 uur bij elkaar komen. Voor de verpleegkundigen is dit veel gevraagd
aangezien dat een tijdstip is dat er meestal veel ADL-zorg geleverd moet worden. Tijdens deze
bijeenkomsten wordt er veel gewerkt met verbeterideeën en acties die daarop volgen. De
verpleegkundigen op de afdeling worden dus al dagelijks geconfronteerd met het steken van energie in
verandering. Doordat de verpleegkundigen positief tegenover deze bijeenkomsten staan, verwacht de
projectgroep dat zij ook positief zullen staan tegenover nieuwe interventies ten aanzien van het
postoperatieve pijnbeleid.
INNOVATIETHEORIE VAN ROGERS (7)
Volgens de innovatietheorie van Rogers kan onderscheid gemaakt worden tussen 5 groepen als het gaat
om het proces van acceptatie van een nieuw idee. Dit zijn de volgende groepen:
Innovatoren. Dit is een kleine groep verpleegkundigen die visie en verbeeldingskracht bezitten.
Deze verpleegkundigen steken veel energie en tijd in het zoeken en uitproberen van nieuwe
ideeën.
Pioniers/vroege gebruikers. Deze verpleegkundigen zijn op zoek naar nieuwe ideeën en spullen
om daar hun voordeel uit te halen. Bovendien hebben deze verpleegkundigen een essentiële rol
in de verspreiding van de innovatie.
Voorlopers/vroege meerderheid. Deze verpleegkundigen zijn praktisch ingesteld en staan open
voor nieuwe dingen, maar dit moet wel voordeel bieden.
Achterlopers/late meerderheid. Dit zijn de verpleegkundigen die moeilijk te overtuigen zijn van de
benodigde verandering. Deze verpleegkundigen zijn behoudend ingesteld.
Achterblijvers. Dit zijn de verpleegkundigen die zich blijven verzetten tegen nieuwe ideeën en
spullen, omdat ze daarin te veel risico zien. (7)
De projectgroep heeft eerst alle verpleegkundigen van de afdeling gerangschikt in groepen. Deze
rangschikking heeft de projectgroep voorgelegd aan de hoofdverpleegkundige (de opdrachtgever). Er
heeft een enkele wijziging plaatsgevonden en zo is het een nauwkeurige schatting geworden. Door het
nauwkeurig analyseren van de afdeling, kan er een goede inschatting gemaakt worden van hoe de
implementatie zal verlopen. De projectgroep kan hierbij inspelen op de grotere en kleinere groepen en
hierdoor zal de implementatie soepeler verlopen.
15
In Figuur 1 zijn twee cirkeldiagrammen opgenomen. Het rechter diagram laat zien hoe de werknemers
volgens de innovatietheorie van Rogers verdeeld zouden moeten zijn. Het linker diagram laat zien hoe
deze groepen op de afdeling verdeeld zijn. Door deze diagrammen naast elkaar te zetten, is op een
visuele manier duidelijk het verschil te zien tussen de innovatietheorie van Rogers en de praktijk (7).
Figuur 1: Innovatietheorie van Rogers
ANALYSE VAN DE AFDELING
Zoals te zien is in het bovenstaande figuur is de groep innovatoren groter op de afdeling dan vanuit de
literatuur. Dat is te verklaren doordat de afdeling ‘maar’ bestaat uit 25 personen. Dus als er één innovator
is op de afdeling is dat al 2x zoveel dan vanuit de literatuur beschreven wordt.
De groepen pioniers en voorlopers (72%) zijn op de afdeling duidelijk groter dan vanuit de theorie (48%)
beschreven wordt. Voor de implementatie van dit project is dit een gunstig teken. Dit betekent dus dat
bijna driekwart van de afdeling bereid is om de veranderingen te implementeren (7). Tevens beschrijft
Rogers in zijn innovatietheorie dat pioniers een belangrijke rol spelen bij het verspreiden van de
innovatie. Pioniers praten namelijk graag over de nieuwe ideeën (7). De voorlopers zullen dan over de
streep gaan als zij voordeel zien in de verandering. Er zal maar een relatief kleine groep achterlopers zijn
op de afdeling (14%). Deze groep behoort, zoals de literatuur hem beschrijft, eigenlijk net zo groot te zijn
als de groep voorlopers (34%). Tevens heeft de afdeling ook een kleine groep achterblijvers. Deze groep
is 9% op de afdeling tegenover 16% vanuit de theorie van Rogers. Er zullen dus relatief weinig
verpleegkundigen weerstand bieden ten aanzien van de innovatie, ook dit is gunstig voor de
16
implementatie. De projectgroep en de sleutelfiguren zullen zich tijdens de implementatie moeten
focussen op de grote groep pioniers en voorlopers. Als deze allemaal over de streep zijn, is al meer dan
75% van de afdeling bereid de innovatie uit te voeren. Als de kleine groep achterlopers en achterblijvers
hier dan over hoort, en hier de voordelen van inziet, bestaat de kans dat zelfs de achterblijvers de
innovatie gaan uitvoeren (7).
17
4. IMPLEMENTATIE: THEORIEËN EN STRATEGIEËN STAP 4
In dit hoofdstuk zullen eerst de verschillende theorieën en strategieën van Grol en Wensing worden
beschreven die de projectgroep zal gebruiken voor het implementeren.
4.1 THEORIEËN EN STRATEGIEËN VOOR IMPLEMENTATIE
Er zijn vele theorieën en strategieën voor het implementeren van een zorgverbetering. De projectgroep
heeft ervoor gekozen enkel de strategieën die van toepassing zijn op dit project kort te beschrijven en te
onderbouwen waarom deze strategie op dit project van toepassing is.
DISSEMINATIE
Om nieuwe inzichten of werkwijzen te kunnen gaan toepassen in de bestaande routines is het van belang
dat de doelgroep op de hoogte is van het bestaan. Er moet interesse worden gewekt en de
verpleegkundigen moeten bereid zijn om deze kennis tot zich te nemen. Door middel van disseminatie
worden de aanbevelingen geïntegreerd op de afdeling. Bij het verspreiden van de aanbevelingen kan er
gebruik worden gemaakt van massamediale en persoonlijke communicatiekanalen. Een combinatie van
de beide benaderingen werkt volgens de literatuur het best om de doelgroep te bereiken zie Tabel 4 (1).
MASSAMEDIAAL PERSOONLIJK
Wetenschappelijke tijdschriften. Nascholingscursussen, congressen.
Vaktijdschriften. Lokale bijeenkomsten en netwerkbijeenkomsten.
Mailen van teksten, boeken en folders. Intercollegiaal contact.
Gecomputeriseerde databases. Inschakelen sleutelfiguren en opinieleiders.
Verspreiding van audiovisuele materialen. Individuele benadering door getrainde consulenten.
Communicatie via internet; e-mail en moderne sociale
media.
Telefonisch advies.
Tabel 4: Communicatiekanalen
18
Er wordt in dit project gebruikgemaakt van disseminatie om de kennis van het bestaan bij de doelgroep te
vergroten en zo de aanbevelingen kenbaar te maken bij de doelgroep (1). Om de kennis over dit
implementatieplan en de aanbevelingen te vergroten, heeft de projectgroep een e-mail gestuurd, een
poster gemaakt en sleutelfiguren aangesteld. Op de poster zullen de belangrijkste bevindingen van het
onderzoek staan. Op deze poster zal ook verwezen worden naar het verbeterplan, zodat men niet alleen
de conclusies ziet, maar ook kan nalezen waar deze vandaan komen. In de e-mail zullen de belangrijkste
bevindingen staan van het onderzoek, ook zal de poster toegevoegd worden aan deze mail. De poster en
de mail zijn voorbeelden van massamediale communicatie. Tevens heeft de projectgroep sleutelfiguren
ingeschakeld die affiniteit hebben met de doelgroep ouderen. Zij zullen ervoor gaan zorgen dat, als de
projectgroep weg is, de afdeling actief bezig blijft met het onderwerp. Dit is een vorm van persoonlijke
communicatie. Door in de implementatie van zowel massamediale communicatie als persoonlijke
communicatie gebruik te maken, hoopt de projectgroep dat de doelgroep zo volledig mogelijk bereikt
wordt.
EDUCATIEVE STRATEGIEËN
Bij educatieve strategieën wordt er gebruikgemaakt van scholing van zorgverleners om ervoor te zorgen
dat de zorgverbetering, ofwel de aanbevelingen geïmplementeerd worden. In de gezondheidszorg is
scholing altijd al de meest gebruikte methode geweest om verbetering te stimuleren. Er kan op
verschillende manieren invulling worden gegeven aan de educatieve strategieën. Bijvoorbeeld door
middel van educatief materiaal, groot-, of kleinschalige scholingsbijeenkomsten, praktijkbezoeken, e-
learning en gebruik van opinieleiders. De effecten van sommige educatieve strategieën zijn echter
onvoldoende wetenschappelijk onderzocht. Praktijkonderzoeken lijken een positief effect te hebben. Voor
de scholingsbijeenkomsten zijn de effecten wisselend en beperkt. Voor de e-learning zijn de effecten nog
onduidelijk (1).
Voor dit project wordt er gebruikgemaakt van educatieve strategieën, omdat de zorgverleners op de
hoogte moeten zijn van de gevonden informatie en de aanbevelingen. Deze educatieve strategie wordt in
de praktijk uitgevoerd door middel van een klinische les die zal worden gegeven op de afdeling. Deze
klinische les zal worden voorbereid door de projectgroep en aan de sleutelfiguren worden overgedragen
en zal onder andere gaan over het praktijkonderzoek dat op de afdeling heeft plaatsgevonden. Deze
informatie kan worden gebruikt in een les waarin ook andere aandachtsgebieden bij ouderen (delier en
valscore) aan bod kunnen komen. Zo worden de verpleegkundigen van de afdeling geschoold over pijn
bij ouderen. Dit is een vorm van persoonlijke communicatie.
19
FEEDBACK EN REMINDERS
Om nieuwe inzichten te implementeren of te veranderen zijn de volgende strategieën van belang:
Het geven van feedback.
Het geven van informatie of een signaal (reminder).
Het geven van feedback en reminders wordt al jarenlang toegepast als strategie om de gezondheidszorg
te veranderen.
De feedback en reminders worden op verschillende manieren in de praktijk toegepast.
Feedback: Bij feedback wordt informatie teruggekoppeld naar een individuele zorgverlener of het
team/de instelling. De feedback wordt in de regel gegeven na afloop van de zorgverlening en is
dus een retrospectieve benadering.
Reminders: Een reminder is bedoeld om een zorgverlener te herinneren aan het uitvoeren of juist
vermijden van een bepaalde klinische actie of ondersteuning te bieden bij het nemen van de
juiste beslissing (1).
Voor dit project wordt gebruikgemaakt van de feedback en reminders. Dit gebeurt door middel van het
sturen van een mail met hierin de uitkomsten van het onderzoek. Ook wordt er op de afdeling een poster
opgehangen waardoor de verpleegkundigen een reminder krijgen.
Door middel van het geven van feedback en reminders wordt gewerkt aan een verbetering van de nu al
aanwezige zorg. Tevens zullen de sleutelfiguren ervoor zorgen dat er eens in de maand een artikel ligt uit
bijvoorbeeld het tijdschrift Nursing dat ouderen en pijn als onderwerp heeft. Hierdoor zullen de
verpleegkundigen weer herinnerd worden aan dit onderzoek en de aanbevelingen die gedaan zijn.
20
PLAN DO CHECK ACT (PDCA)-CYCLUS
Implementatie verloopt altijd volgens de PDCA-
cyclus. Hierbij gaat het erom dat een activiteit eerst
gepland dient te worden, vervolgens gedaan moet
worden, hierna geëvalueerd moet worden en
vervolgens aangepast moet worden (indien nodig).
In Figuur 2 is de cyclus schematisch te zien. Ook de
projectgroep heeft het activiteitenschema gemaakt
aan de hand van deze PDCA-cyclus. Op deze
manier wordt er continu gestreefd naar verbetering
van de implementatie. Tevens wordt dit gedaan
door middel van evaluatie aan de hand van de
opgestelde indicator (zie hoofdstuk 7.3).
4.2 IMPLEMENTATIE
Om de aanbevelingen procesmatig en planmatig in te voeren is het nodig om van de volgende punten op
de hoogte te zijn:
1. De betrokken partijen
2. De randvoorwaarden die aanwezig dienen te zijn voor de implementatie
3. Het draagvlak voor de zorginnovaties op de afdeling
4. Beïnvloedende factoren voor de implementatie
4.2.1 DE BETROKKEN PARTIJEN
De verpleegkundigen en de oudere postoperatieve patiënten van de afdeling H5-Zuid. De
verpleegkundigen zijn degenen die op de afdeling het meest in aanraking komen met de oudere
patiënten en hun pijnervaring. Het is de taak van de verpleegkundigen om ervoor te waken dat patiënten
niet onnodig pijn lijden. De verpleegkundigen hebben hierbij een grote invloed op het postoperatieve
pijnbeleid. Zij en de oudere patiënt zijn degenen die het meeste baat zullen hebben bij de implementatie
van de aanbevelingen.
Figuur 2. PDCA-cyclus
21
De artsen en de pijnverpleegkundigen. Zij zijn buiten de verpleegkundigen, het meest betrokken bij de
zorg voor de oudere patiënt. De pijnverpleegkundige is verantwoordelijk voor het pijnbeleid, zolang de
patiënt ofwel een epiduraal heeft ofwel continue pijnmedicatie krijgt via het infuus (morfine, et cetera).
Hierna neemt de arts het pijnbeleid over van de pijnverpleegkundige en verschuift ook de
verantwoordelijkheid naar de arts.
Andere chirurgische afdelingen met postoperatieve oudere patiënten en professionals die in aanraking
komen met de oudere patiënt. Omdat dit project een brede doelgroep betreft, is dit verbeterplan ook voor
hen goed bruikbaar.
Onderzoekers of afstudeer duo’s, naar aanleiding van dit project zijn er een aantal nieuwe onderwerpen
naar boven gekomen waar nog aanvullend onderzoek naar kan worden gedaan.
Naast de doelgroepen die hier verpleegkundig en medisch bij betrokken zijn, is er ook de JCI. Dit is het
kwaliteitssysteem dat het AMC hanteert. Op de site van de AMC staat dat een van de verbeterpunten van
het JCI pijn is. Dit is een verbeterpunt, om de volgende reden: “Tijdens het JCI-accreditatiebezoek is
geconstateerd dat pijn wel geregistreerd wordt, maar dat de genomen vervolgacties, bij hoge scores, en
evaluatie daarvan niet genoteerd worden in het verpleegkundig dossier. Verder vindt JCI alleen een
pijnscore, zonder dat daarbij melding gemaakt wordt van de locatie, relatie, frequentie en soort,
onvoldoende.” (5). Doordat pijn bij ouderen een onderwerp is waar de JCI veel aandacht aan besteedt,
blijkt dat dit implementatieplan ook bijdraagt aan de accreditatie van het AMC, oftewel de heraccreditatie
van het AMC. Hiernaast is het onderwerp van dit project niet gebonden aan deze afdeling. Het is te
gebruiken bij alle postoperatieve oudere patiënten. Hierdoor zou het zelfs AMC-breed geïmplementeerd
kunnen worden (5).
4.2.2 DE RANDVOORWAARDEN
Voordat de implementatie daadwerkelijk plaats kan gaan vinden, moet er voldaan zijn aan de
randvoorwaarden die de projectgroep heeft samengesteld. Deze randvoorwaarden dienen aanwezig te
zijn alvorens de implementatie succesvol kan worden gestart. Voor de integratie zijn er andere
voorwaarden opgesteld die te vinden zijn in hoofdstuk 8.
22
De volgende randvoorwaarden zijn opgesteld:
De betrokken partijen dienen op de hoogte te zijn van het gemaakte verbeterplan, door de
projectgroep en de hieruit voortgevloeide aanbevelingen.
De betrokken partijen dienen gemotiveerd te zijn om de kwaliteit van de te leveren zorg te
optimaliseren.
De betrokken partijen dienen draagvlak te hebben voor de aanbevelingen.
De betrokken partijen moeten, indien nodig, de mogelijkheid hebben om feedback te geven op de
aanbevelingen.
De betrokken partijen moeten het nut inzien van het implementeren van de aanbevelingen.
4.2.3 DRAAGVLAK
In de randvoorwaarden wordt benoemd dat de betrokken partijen draagvlak dienen te hebben voor de
aanbevelingen. Zij moeten achter de aanbevelingen staan en deze aanbevelingen accepteren. Dat is het
begin van de implementatie. De betrokken partijen, de primaire en secundaire doelgroep, moeten achter
de verandering staan.
Hieronder worden de primaire en secundaire doelgroep beschreven.
PRIMAIRE DOELGROEP
De verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid zijn de primaire doelgroep. Zij hebben een redelijk
draagvlak voor de aanbevelingen. Tijdens het praktijkonderzoek is de projectgroep er door middel van
stellingen achter gekomen dat de verpleegkundigen open staan voor nieuwe interventies. Deze moeten
echter wel wetenschappelijk onderbouwd zijn. Hiernaast is de conclusie van het verbeterplan dat de
verpleegkundigen wel degelijk vinden dat er verbetering nodig is in het pijnbeleid aangezien zij de NRS
ongeschikt vinden voor ouderen. Hiernaast zijn de meeste aanbevelingen gericht op het vergroten van de
kennis van verpleegkundigen. De projectgroep neemt aan dat nadat de kennis bij de verpleegkundigen is
vergroot, er een groter draagvlak zal ontstaan voor het uitvoeren van de verdere aanbevelingen. Het is
wel van belang voor de verpleegkundigen dat de aanbevelingen voldoende inzichtelijk wetenschappelijk
onderbouwd zijn.
23
SECUNDAIRE DOELGROEP
Tot de secundaire doelgroep behoren de artsen en de pijnverpleegkundigen. Onder de artsen is er een
groot draagvlak voor de aanbevelingen, omdat zij er baat bij hebben als verpleegkundigen meer kennis
hebben van pijn bij ouderen en het protocol dat gebruikt dient te worden. Toch hebben naast de
verpleegkundigen ook de artsen meer kennis nodig van het protocol. Ook zij hebben waarschijnlijk
onvoldoende kennis van het protocol dat gebruikt dient te worden. Met name over welke pijnscore
gebruikt dient te worden en in welke volgorde deze gebruikt moeten worden. De pijnverpleegkundige
heeft redelijk draagvlak voor de aanbevelingen. Het is in haar voordeel als verpleegkundigen meer kennis
hebben van pijn bij ouderen en het protocol dat gebruikt dient te worden.
4.2.4 BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VOOR DE IMPLEMENTATIE
Via de Strengths-Weaknesses-Opportunities-Threats (SWOT)-analyse worden de sterke, en zwakke
punten, de kansen en de bedreiging voor het implementeren van het verbetervoorstel duidelijk.
Sterke punten
De verpleegkundigen hebben op sommige punten aangegeven dat er verandering nodig is.
De aanbevelingen zijn valide en gebaseerd op zowel literatuur- als praktijkonderzoek.
De verpleegkundigen lijken een positieve kijk te hebben op zorgverbeteringen.
De verpleegkundigen hebben ervaring met verandering.
De verpleegkundigen zijn actief betrokken geweest bij het project.
Zwakke punten
De verpleegkundigen zien zelf matig in dat er verbetering nodig is ten aanzien van het
postoperatieve pijnbeleid.
De verpleegkundigen hebben onvoldoende kennis.
De verpleegkundigen zien niet in dat ouderen een specifieke behandeling nodig hebben.
Kansen
De verpleegkundigen zijn gewend aan vernieuwingen in de zorg, zoals de LEAN-
bijeenkomsten.
De hoofdverpleegkundige staat open voor de implementatie.
Bedreigingen
Tijdgebrek.
Werkdruk.
Onvoldoende kwaliteit van de klinische les.
Tabel 5: SWOT-analyse
24
5. UITVOERING VAN DE IMPLEMENTATIE STAP 5
In dit hoofdstuk worden de vijf fasen van implementatie doorlopen en de activiteiten die hieraan
gekoppeld zijn. In het tijdspad wordt zichtbaar wanneer de activiteiten moeten worden uitgevoerd.
5.1 FASEN VAN IMPLEMENTATIE
De vijf fasen van implementatie worden hieronder benoemd en toegelicht. Per fase wordt de
implementatiestrategie benoemd en de activiteiten die daaraan gekoppeld zijn (8). In Bijlage 1 zijn de
fasen uitgewerkt te vinden.
FASE 1. Oriëntatie:
Te gebruiken strategie: Disseminatie
Activiteiten:
Achterhalen van de aanwezige kennis van de afdeling.
Het aanstellen van sleutelfiguren.
Het informeren van de opdrachtgever en de sleutelfiguren over de implementatie.
Het is duidelijk voor de afdeling dat opdrachtgever en sleutelfiguren aanspreekpunt zijn.
Overdrachtsgesprek.
FASE 2. Inzicht:
Te gebruiken strategie: Educatieve strategie, Feedback en reminder strategie.
Activiteiten:
Het maken van een poster met hierop de belangrijkste resultaten uit het onderzoek.
Het geven van klinische lessen.
Het evalueren van de klinische lessen.
FASE 3. Acceptatie:
Te gebruiken strategie: Disseminatie, Feedback en reminder strategie.
Activiteiten:
Navragen of het doel van de zorgverbetering duidelijk is.
Evalueren of aanbod klinische lessen voldoende is.
Implementatieplan indien nodig aanpassen.
25
FASE 4. Verandering:
Te gebruiken strategie: Feedback en reminder strategie, educatieve strategie.
Activiteiten:
Informatiemateriaal maken voor patiënten.
De aanbevelingen worden geëvalueerd op de afdeling.
Een reminder plaatsen in de koffiekamer.
FASE 5. Behoud:
Te gebruiken strategie: Feedback en reminder strategie.
Activiteiten:
Bespreken en beoordelen feedback.
Proces evaluatie.
Terugkoppeling naar de afdeling.
5.2 AL UITGEVOERDE ACTIVITEITEN DOOR DE PROJECTGROEP
De projectgroep heeft ervoor gezorgd dat er een volledig verbeterplan op de afdeling ligt met betrekking
tot het verbeteren van het postoperatieve pijnbeleid. De projectgroep heeft hierin aanbevelingen
opgenomen.
De concrete activiteiten die de projectgroep al heeft uitgevoerd zijn de volgende:
Poster
Format voor klinische les
De projectgroep heeft een poster gemaakt met hierop de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek. Dit
is een creatieve manier om de verpleegkundigen op de hoogte te stellen van wat vernieuwende feiten als
het gaat om het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. Deze poster zal opgehangen worden in de
overdrachtsruimte in de periode dat ook de klinische les zal worden gegeven. Hiernaast zal de poster via
massamediale communicatie, via mail, verspreid worden naar de verpleegkundigen. In deze mail zullen
ook de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek gegeven worden. De projectgroep heeft voor de
afdeling een klinische les (persoonlijke communicatie) voorbereid, deze is overhandigd. De projectgroep
heeft ervoor gekozen om niet zelf een klinische les te gaan geven, maar om het materiaal hiervoor aan te
leveren aan de afdeling. De sleutelfiguren kunnen er dan voor kiezen om, in een periode waarin de JCI
26
hier veel aandacht aan besteed, hierop in te haken en de klinische les te geven. Tevens kunnen de
sleutelfiguren ervoor kiezen meerdere onderwerpen die extra aandacht vereisen bij ouderen te
behandelen tijdens de klinische les. Voor de afdeling zal het ook duidelijker zijn als een van de
sleutelfiguren de klinische les zal geven. Hierdoor zijn zij meteen op de hoogte van hun taak binnen de
implementatie.
5.3 ACTIVITEITENSCHEMA
Het onderstaande activiteitenschema is opgedeeld in de vijf fasen van implementatie. De activiteiten die
hierboven zijn beschreven zijn in het activiteitenschema opgenomen. Er is onderscheid gemaakt in het
doel van de activiteit en wie de activiteit moet uitvoeren. Door middel van de afvink-kolom is dit een
praktisch hulpmiddel om de implementatie te bevorderen.
27
Wanneer Activiteit Wie Doel Vink
Fase 1. Oriëntatie
31 maart – 11
april, 2014
Door middel van interviews en stellingen op de afdeling achterhalen
welke kennis aanwezig is.
Projectgroep
Inventariseren waarover er nog kennis
ontbreekt.
V
19 mei – 25 mei,
2014.
Het aanstellen van sleutelfiguren.
De sleutelfiguren zullen gedurende het gehele proces samen met de
opdrachtgever toezien en bewaken dat alle aanbevolen activiteiten
ook daadwerkelijk worden uitgevoerd.
Projectgroep +
Opdrachtgever
Zorg dragen voor het doorvoeren van de
aanbevelingen.
V
19 mei – 25 mei,
2014.
Het informeren van de opdrachtgever en de sleutelfiguren over de
implementatie door middel van een e-mail.
Projectgroep De betrokken disciplines op de hoogte
stellen.
V
26 mei – 1 juni,
2014.
Het maken van een format voor de klinische les en poster. Projectgroep Vergroten van de kennis van de
verpleegkundigen.
V
26 mei – 1 juni,
2014.
Overdrachtsgesprek. Projectgroep +
Opdrachtgever +
Projectbegeleider
De betrokken disciplines instrueren. V
26 mei – 1 juni,
2014.
Eventueel na gesprek aanpassen van implementatieplan om het
voor de opdrachtgever en sleutelfiguren zo bruikbaar mogelijk te
maken.
Projectgroep +
Sleutelfiguren
Optimaliseren implementatieplan. V
Vanaf 26 mei. De sleutelfiguren en opdrachtgever zijn aanspreekbaar bij
problemen, op- of aanmerkingen. Het is duidelijk voor de afdeling
dat zij het aanspreekpunt zijn.
Sleutelfiguren +
Opdrachtgever
Duidelijkheid creëren.
28
Fase 2. Inzicht
2 juni – 8 juni,
2014.
Het verspreiden van een poster met hierop de belangrijkste
resultaten uit het onderzoek, naar de afdeling, via de mail.
Projectgroep Afdeling informeren over de
onderzoeksresultaten.
9 juni – 15 juni,
2014
Het uitvoeren de nulmeting aan de hand van de indicator. Sleutelfiguren Meetbaar maken van de resultaten.
16 juni -27 juli,
2014.
Het geven van klinische lessen aan de verpleegkundigen op de
afdeling. Door het geven van uitleg over ouderen en pijn zal een
deel van het kennistekort worden weggenomen. Deze klinische les
kan niet alleen gevolgd worden door de verpleegkundigen, maar is
ook voor de artsen van belang. In de klinische lessen moeten de
volgende onderwerpen naar voren komen:
Pijnbeleid/protocol.
Pijnbehandeling bij ouderen.
Sleutelfiguren Kennis van de verpleegkundigen vergroten.
4 augustus – 10
augustus, 2014.
Het evalueren van de klinisch les zodat eventuele aanpassingen
kunnen worden meegenomen in het verdere proces.
Sleutelfiguren Optimaliseren proces rondom implementatie.
Fase 3. Acceptatie
4 augustus – 10
augustus, 2014.
Op de afdeling navragen of het doel van de zorgverbetering duidelijk
is en of de verpleegkundigen het hiermee eens zijn.
Sleutelfiguren Nagaan of iedereen achter de
zorgverbetering staat.
11 augustus – 17
augustus, 2014.
Evalueren of de kennis nu wel voldoende is en eventueel extra
klinische lessen inplannen.
Sleutelfiguren Het beter passend maken van de
zorgverbetering.
18 augustus – 24
augustus, 2014.
Implementatieplan wanneer nodig aanpassen. Sleutelfiguren Optimaliseren proces rondom implementatie.
29
Fase 4. Verandering
22 september –
19 oktober, 2014.
Informatiemateriaal maken voor patiënten met de volgende
onderwerpen:
Medicatie en Belang scoren van pijn met NRS
Sleutelfiguren Inzicht vergroten van de oudere patiënten.
13 oktober – 19
oktober, 2014.
De aanbevelingen worden geëvalueerd op de afdeling en zo nodig
aangepast.
Opdrachtgever Optimaliseren proces rondom implementatie.
Vanaf 13 oktober,
2014.
In de koffiekamer wordt één keer per maand een artikel geplaatst
van bijvoorbeeld nursing.nl over de zorg bij ouderen.
Sleutelfiguren Het plaatsen van een reminder.
Fase 5. Behoud
10 november – 16
november, 2014.
Proces evaluatie, hierin zal worden geëvalueerd over het verloop tot
nu toe. Verbeteringen en aanpassingen worden benoemd en
genoteerd.
Beloning bij goede resultaten.
Opdrachtgever
+ Sleutelfiguren +
Opdrachtgever
Goed gedrag bevorderen en belonen. Dit
werkt bij verdere implementaties beter.
17 november – 23
november, 2014.
Aanpassingen, verbeteringen en de resultaten zullen worden
teruggekoppeld naar de afdeling door middel van bijvoorbeeld een
moment in de LEAN bijeenkomst.
Opdrachtgever
+ Sleutelfiguren
Terugkoppeling van de geboekte resultaten
naar verpleegkundigen.
24 november – 30
november, 2014
De indicator wordt geëvalueerd op de afdeling. Opdrachtgever
+ Sleutelfiguren
Meting of de implementatie succesvol is
verlopen.
Tabel 6: Activiteitenschema
6. INTEGRATIE STAP 6
Om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen ook daadwerkelijk worden toegepast op de afdeling, en deze
werkwijze ook wordt behouden, is het van belang om de aanbevelingen goed te integreren.
VOORWAARDEN VOOR INTEGRATIE:
Tijd: Om de aanbevelingen toe te kunnen passen is het van belang dat er tijd is om bijvoorbeeld
klinische lessen te geven. Maar ook om te evalueren en aanbevelingen te kunnen integreren.
Personele bezetting: Het is van belang dat de gehele personele bezetting op de hoogte is van de
aanbevelingen. Er zal voldoende personeel op de afdeling aanwezig moeten zijn. Ook de
mogelijkheid om andere disciplines te kunnen raadplegen, heeft invloed op de integratie.
Werkdruk: De werkdruk op de afdeling dient niet te hoog te zijn. De verpleegkundigen moeten tijd
hebben om na te denken over de aanbevelingen en deze toe te kunnen passen op de afdeling.
Samenwerking in het multidisciplinaire team: Andere disciplines moeten geraadpleegd kunnen
worden en open staan om vragen te beantwoorden indien nodig.
Autonomie: De vrijheid om zelf te werken en verantwoordelijk te zijn voor de eigen werkwijze en
activiteiten is van groot belang. De verpleegkundigen moeten zich realiseren dat zij zelf
verantwoordelijk zijn voor verbeteringen in de zorg (1).
Naast de randvoorwaarden voor integratie zijn er ook randvoorwaarden voor de implementatie deze zijn
in hoofdstuk 6 benoemd.
Om het implementatieproces verder te begeleiden en te coördineren zijn er sleutelfiguren aangesteld. De
sleutelfiguren zullen samenwerken met de opdrachtgever en zorg dragen voor het vervolg van de
implementatie als de projectgroep niet meer aanwezig is.
De sleutelfiguren zijn 2 verpleegkundigen werkzaam op de afdeling H5-Zuid. Zij zijn beiden recent
aangesteld als verpleegkundigen die als aandachtsgebied ouderen hebben. De sleutelfiguren zijn een
mannelijke en een vrouwelijke verpleegkundige. De mannelijke verpleegkundige is senior-
verpleegkundige, heeft al veel ervaring in de patiëntenzorg en is tevens werkzaam in het palliatieve team.
De vrouwelijke verpleegkundige heeft minder werkervaring, maar heeft als voordeel dat zij nog redelijk
recent uit het onderwijs komt, dus zij zal hier haar voordeel uit kunnen halen. Zij zal over meer ervaring
en kennis beschikken met betrekking tot de implementatie. Van de sleutelfiguren behoort er een in de
31
groep pioniers en de ander in de groep voorlopers. Dit is ook een van de redenen waarom de
projectgroep deze verpleegkundigen als sleutelfiguren heeft gekozen. Deze verpleegkundigen zijn allebei
dus vooruitstrevend als het gaat om het verbeteren van de zorg. Zij zullen zich dan ook willen inzetten
voor de implementatie om de zorg rondom de ouderen te verbeteren.
Hiernaast is er gekozen voor deze sleutelfiguren, omdat zij bezig zijn met het verbeteren van de zorg
voor ouderen op de afdeling. Zij proberen verschillende aspecten in kaart te brengen die extra aandacht
behoeven rondom de zorg voor ouderen. Dit project omtrent pijn bij ouderen past dus goed binnen hun
aandachtsgebied. Zij zijn op de afdeling al bekend als het aanspreekpunt betreffende de zorg voor
ouderen. Dit zal de implementatie vergemakkelijken.
32
7. EVALUATIE STAP 7
In dit hoofdstuk zal de laatste stap van het proces worden doorlopen. Bij deze stap zal de projectgroep
niet aanwezig zijn. De afdeling zal deze stap zelf moeten nemen, de projectgroep hoopt met de gedane
voorbereiding de afdeling hiermee voldoende geholpen te hebben.
7.1 KORTE TERMIJNDOELEN
De projectgroep heeft een aantal doelen opgesteld die binnen 2 maanden behaald moeten zijn op de
afdeling. Dit zijn kleine, compacte doelen die volgens de projectgroep van belang zijn om vervolgens
verder te gaan met de lange termijndoelen.
DE KORTE TERMIJNENDOELEN:
Na 2 maanden zien de verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid in dat de zorgverbetering van
belang is.
Na 2 maanden weten de verpleegkundigen, van de afdeling H5-Zuid, dat zij de NRS gebruiken,
als meetinstrument, en niet de VAS en hebben zij kennis over dit meetinstrument.
Na 2 maanden zijn alle verpleegkundigen, van de afdeling H5-Zuid, op de hoogte van het
protocol dat gevoerd wordt binnen het AMC.
7.2 LANGE TERMIJNDOELEN
De projectgroep heeft ook een aantal doelen opgesteld die naar alle waarschijnlijk wat meer tijd kosten
om te implementeren. Dit zijn doelen die binnen 5 maanden behaald moeten worden. Deze doelen
hebben te maken met het daadwerkelijk handelen van de verpleegkundigen en het vergroten van de
kennis van de verpleegkundigen.
LANGE TERMIJNDOELEN:
De verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid hebben na 5 maanden kennis over de
pijnbehandeling bij ouderen en krijgen hier 2 keer per jaar nascholing over.
De verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid geven voorlichting aan patiënten over het gebruik
van de NRS tijdens de anamnese en bij gebruik van de score.
De verpleegkundigen van de afdeling H5-Zuid weten welke specifieke aandachtspunten bij
ouderen van belang zijn en kunnen deze benoemen.
De oudere patiënt heeft meer inzicht en kennis omtrent pijn, medicatie en scoren van de pijn.
33
7.3 INDICATOR/NORM
Norm:
Het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen is optimaal.
Indicator:
Het aantal oudere patiënten dat een NRS geeft van 4 of lager.
________________________________________________________________________ x 100% =
Het aantal ouderen patiënten op de afdeling dat een NRS geeft.
De indicator zal er uiteindelijk voor moeten zorgen dat er een meetbare positieve ontwikkeling heeft
plaatsgevonden in het postoperatieve pijnbeleid bij ouderen. Door middel van een nulmeting kan de
beginsituatie in kaart gebracht worden. Door de indicator na 6 maanden weer uit te voeren kan er
gekeken worden of het postoperatieve pijnbeleid verbeterd is na de interventies die zijn uitgevoerd. De
indicator (als percentage) zou in de LEAN-bijeenkomsten terug kunnen komen. De verpleegkundigen
krijgen dan inzicht over de verbetering die plaats vindt of nog onvoldoende plaats vindt. Door dit
meerdere malen per jaar te herhalen, zal er continu verbetering plaatsvinden.
De afdeling moet streven naar een percentage van 100. De projectgroep is echter tevreden als de
afdeling een percentage van 95 behaalt. De projectgroep is dan al tevreden, omdat het gaat om
postoperatieve patiënten. Dat bij 1 op de 20 patiënten de pijn niet in de eerste dagen onder controle komt
is dus realistisch. Het terug laten komen van de indicator in de LEAN-bijeenkomsten is een vorm van
feedback en reminders (1).
34
8. CONCLUSIE
In dit hoofdstuk zal de projectgroep een conclusie geven met betrekking tot dit implementatieplan.
De projectgroep is ervan overtuigd dat, als de sleutelfiguren en de opdrachtgever volgens dit
implementatieplan zullen werken, de norm zal worden behaald. Door middel van het implementatieplan is
er de mogelijkheid om alle aanbevelingen uit het verbeterplan te integreren op de afdeling H5-Zuid. Als er
wordt afgeweken van het activiteitenschema dat gemaakt is, is de kans groot dat de implementatie niet
succesvol zal worden afgerond.
De conclusie van dit implementatieplan is dat implementeren niet eenvoudig is. Het succes van de
implementatie hangt af van het aanwezig zijn van de randvoorwaarden en het afdelingspotentieel. Als
deze factoren niet of onvoldoende aanwezig zijn kan het verbeterplan er geweldig uitzien, de
implementatie zal toch falen. Implementatie heeft te maken met het veranderen van gedrag van
verpleegkundigen, zij zijn niet in te programmeren als robots, de implementatie is dus ook sterk
afhankelijk van een stuk motivatie van de verpleegkundigen.
35
9. LITERATUURLIJST
1. Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 4e
druk. Amsterdam; Reed Business; 2011.
2. Campen C. Kwetsbare ouderen. Sociaal en cultureel planbureau: Den Haag; februari 2011.URL:
file:///W:/Profile/My%20Documents/Downloads/http___www.scp.nl_8080_gvisapi_dsplug%20(4).p
df (geraadpleegd op 25 mei 2014)
3. Academisch Medisch Centrum. CQI rapportage ziekenhuisopname. Pijnbeleid uitgespitst naar
leeftijd. 2013.
4. Academisch Medisch Centrum. Organisatie. URL:
https://www.amc.nl/web/Het-AMC/Organisatie/Academisch-Medisch-Centrum.htm (geraadpleegd
op 15 april 2014.)
5. Academisch Medisch Centrum. ‘Beweging in Verpleging’ Visiedocument voor een
toekomstbestendig verpleegkundig profiel in het AMC. URL:
file:///W:/Profile/My%20Documents/Downloads/Het_verpleegkundig_profiel_voor_de_toekomst_ve
rsie_100302.pdf (geraadpleegd op 7 april 2014)
6. Rijksoverheid. Kwaliteit van zorg. URL: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-
zorg/veiligheid-in-de-zorg (geraadpleegd 25 mei 2014)
7. Hekkert M, Ossebaar M. De Innovatiemotor, het versnellen van baanbrekende innovaties. Assen,
van Gorcum, 2010.
8. ZonMw. Implementatietool. 2014. URL: http://www.zonmw.nl/nl/themas/thema-
detail/implementatie/themas (geraadpleegd op 1 mei 2014)
36
10. BIJLAGE
BIJLAGE 1
De fasen van het implementeren uitgelegd volgens Grol en Wensing (1).
Fasen van implementeren
Implementatie is een proces waarin een aantal fasen moet worden doorlopen. Grol et al
geeft vijf fases van verandering aan. Deze fases zijn gericht op een volledige en succesvolle
implementatie. De verschillende fases worden hieronder uitgelegd.
Fase 1: Oriëntatie
De eerste fase richt zich op verandering binnen het team en bewustmaking van de
innovatie. De betrokkenen moeten op de hoogte worden gesteld dat er veranderingen
gaan plaatsvinden. Daarbij moet betrokkenheid en interesse gecreëerd worden.
Fase 2: Inzicht
In de tweede fase krijgen de betrokkenen informatie over wat de vernieuwing inhoudt.
Deze fase is gericht op het vergroten van begrip en kennis. De betrokkenen moeten
meerwaarde zien die de veranderingen met zich meebrengen ten opzichte van de
oude werkwijze. Zij moeten weten wat de vernieuwing inhoudt en wat er verwacht
wordt van het nieuwe handelen.
Fase 3: Acceptatie
In de acceptatiefase ligt de nadruk op motivatie ten aanzien van verandering. De
betrokkenen moeten in staat zijn om te veranderen en inzien dat de verandering
zinvol is. De verandering moet haalbaar zijn. In deze fase wordt er ook besloten of de
verandering voortgezet moet worden.
Fase 4: Verandering
In de vierde fase wordt de verandering doorgevoerd in de praktijk. De betrokkenen
gaan ervaring opdoen en gaan experimenteren met de verandering. Door met
vernieuwing aan de slag te gaan, merken zij dat deze werkbaar, haalbaar en nuttig is.
Fase 5: Behoud van verandering
In de vijfde en laatste fase gaat het erom, dat er voor gezorgd wordt dat de
vernieuwing een dagelijkse routine en een vast onderdeel wordt van de
zorgverlening.
BIJLAGE 2; DE POSTER
Zie volgende pagina.
38
39
BIJLAGE 3; KLINISCHE LES
Klinische Les ‘Pijn bij ouderen’
40
PIJN BIJ OUDEREN.
Deze informatie over pijn bij ouderen zou een onderdeel kunnen zijn van een klinische les over
meerdere aandachtspunten bij ouderen. Het zou ook een klinische les op zich kunnen zijn.
Doel
Het doel van deze klinische les is het vergroten van de kennis van de verpleegkundigen over de
pijnbehandeling bij ouderen en uiteindelijk het verbeteren van het pijnbeleid bij de oudere patiënt.
Motivatie
Uit het onderzoek door twee studenten van de HvA blijkt dat de kennis van de verpleegkundigen over
het pijnbeleid bij ouderen nog vergroot kan worden met name over de volgende onderwerpen.
Belangrijkste onderwerpen die besproken dienen te worden:
Pijnbeleid van het AMC.
Pijnbehandeling bij ouderen.
Op de afdeling is er een analyse gedaan. Deze analyse staat beschreven in het implementatieplan.
Op de afdeling behoort bijna 75% van de verpleegkundigen tot de groep pioniers of voorlopers. Dit
betekent dat veel verpleegkundigen open staan voor nieuwe innovaties. Een groot deel van de
verpleegkundigen zullen dus gemotiveerd zijn om de klinische lessen bij te wonen.
Tijd
Deze klinische les (of onderdeel van een klinische les) zal ongeveer 20-30 minuten in beslag nemen.
De presentatie:
Deze presentatie zou gegeven kunnen worden in de vorm van een PowerPoint of iets wat moderner
is, zoals een prezi. Zie prezi.com.
De presentatie moet gegeven worden door iemand die verstand heeft van dit onderwerp. Hiernaast
moet hij/zij enthousiast en motiverend overkomen naar de verpleegkundigen. Ook is het wenselijk als
iemand over goede communicatieve vaardigheden beschikt.
Verdere informatie
Degene die de klinische les gaat geven kan meer informatie over dit onderwerp vinden in het
verbeter,- of implementatieplan. Hierin zijn ook alle bronnen vernoemt en kan gemakkelijk terug
gevonden worden waar de informatie vandaan komt.
41
INFORMATIE VOOR DE KLINISCHE LES
PIJNBELEID VAN HET AMC
Pijnbestrijding in het AMC
De richtlijn die door het AMC is opgesteld voor het bestrijden van pijn is voldoende, hier hoeft niets
aan toegevoegd te worden. Wel is het opvallend dat de verpleegkundigen niet werken volgens het
protocol. Ze weten niet met welke pijnscore ze meten. Ze vragen niet de aanvullende vraag en de
REPOS score wordt niet gebruikt en is onbekend bij de meeste verpleegkundigen.
Deze richtlijn wordt AMC breed gebruikt en geeft aan dat de volgende meetinstrumenten gebruikt
moeten worden ten aanzien van het meten van pijn:
● 1e keuze: NRS (Numeric Rating Scale + toelichting)
Verplichte aanvullende vraag: Wordt u gehinderd door pijn bij hoesten, bewegen,
doorademen?
● 2de keuze: VAS (Visual Analogue Scale + toelichting)
Verplichte aanvullende vraag: Wordt u gehinderd door pijn bij hoesten, bewegen,
doorademen?
● 3de keuze: Observationele pijnmeting:
o Volwassenen: REPOS (Rotterdam Elderly Pain Score)
o Kinderen:
● reguliere kinderafdeling: FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry,
Consolability) COMFORT
● Kinder IC & neonatologie: FLACC, Comfort.
o Intensive Care: CCPOT (Critical care pain observation Tool)
Het is van belang om deze richtlijn aan te houden. Dus als de NRS niet werkzaam blijkt, moet er
overgegaan worden op de VAS. Als deze ook niet blijkt te werken, moet men denken aan een
observationele pijnschaal, zoals de REPOS.
Doel:
De verpleegkundigen zijn op de hoogte van dit protocol en weten welke meetinstrumenten zij kunnen
gebruiken als de NRS niet werkzaam blijkt te zijn.
42
PIJNBEHANDELING BIJ OUDEREN
HET METEN VAN DE PIJN
Zoals te zien is in de richtlijn pijnbestrijding van het AMC dienen de verpleegkundigen de pijn te
scoren met het meetinstrument de NRS. Verpleegkundigen vinden de NRS vaak moeilijk bij ouderen.
Ze snappen hem niet, of ze begrijpen hem niet. Ze denken dat 10 juist een goede score is. Ze willen
meer vertellen over hun pijn dan alleen een cijfer. Toch is uitleg en voorlichting het beste middel om
onduidelijkheden over de NRS uit de weg te gaan. Als patiënten goede uitleg krijgen, misschien wel
herhaaldelijk, zullen zij de NRS vaker en sneller begrijpen.
Als een patiënt, om wat voor reden dan ook, echt geen score kunnen geven via de mondelinge
schaal. Dan moet de VAS geprobeerd worden. Deze visuele schaal zou meer duidelijkheid kunnen
geven, omdat door middel van blije/verdrietige gezichtjes aangegeven kan worden hoe erg de pijn is.
Stel dat een patiënt een cognitieve beperking heeft, of niet meer aanspreekbaar is dan moet men
overgaan op een observationele schaal (REPOS). Deze schaal is niet gebaseerd op de ervaringen
van de patiënt, maar op de observatie van de verpleegkundige.
Bij ouderen is het geven van voorlichting over de NRS erg belangrijk. Door goede uitleg te geven
zullen de ouderen de NRS beter begrijpen en kunnen ze een cijfer geven voor de pijn. Hiernaast is het
juist ook bij ouderen belangrijk om een controlevraag te stellen als: Is de pijn dragelijk? of Krijgt u
voldoende pijnmedicatie?.
Aanbevelingen die expliciet benoemd moeten worden in de klinische les met de benodigde uitleg.
Maak gebruik van een vaste pijnschaal/score.
De afdeling gebruikt in principe altijd al een vaste pijnschaal, namelijk de NRS. Indien de NRS niet
werkt gebruik dan de VAS, blijf deze score dan wel consequent gebruiken.
Geeft duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
o Doel van de NRS?
o Wat gebeurt er met de score?
o Vanaf welke score wordt er actie ondernomen?
Stel de aanvullende vraag: Is de pijnstilling voldoende?
43
DE PIJNBEHANDELING
Ouderen krijgen soms een andere behandeling dan volwassenen. In het AMC krijgen ouderen vanaf
de 70 jaar bijvoorbeeld sowieso geen opiaat via een epiduraal. Ze krijgen pas orale opiaten, als de
epiduraal gestopt is. Dit is omdat ouderen opiaten moeilijker uitscheiden dan volwassenen. Verder
moeten artsen/pijnverpleegkundigen bij ouderen vaker rekening houden met de medicatie die zij
vanuit huis al slikken. Hiernaast hebben ouderen vaker een grotere medische voorgeschiedenis dan
volwassenen, er moet bijv. rekening gehouden worden met een slechte nier,- of leverfunctie.
Ook is het evenwicht bij ouderen sneller uit balans dan bij volwassenen. Zo geldt voor ouderen dat zij
minder medicatie nodig hebben. Start Low, Go Slow. Het evenwicht vinden is erg lastig. Ouderen
kunnen een delier krijgen door pijn, maar ook door de pijnmedicatie. Zo geldt dat ouderen meer kans
op een delier hebben, zeker als zij een postoperatieve patiënt zijn met medicatie in gebruik.
Aanbevelingen die expliciet benoemd moeten worden in de klinische les met de benodigde uitleg.
Ouderen moeten geïnformeerd worden over het gebruik en de doeleinden van morfine.
WAAROM OUDEREN ANDERS OMGAAN MET PIJN
Waarom ouderen anders met pijn omgaan dan volwassenen heeft te maken met een aantal factoren.
Zo is het zo dat ouderen in een andere tijd zijn opgevoed. Veel kinderen in één gezin was meer regel
dan uitzondering. Niet zeuren, maar doorgaan.
Hiernaast hebben ouderen veelal meer pijnervaringen dan volwassenen. Zij kunnen de pijn dus
misschien beter relativeren dan volwassenen, om deze reden zouden ouderen hun pijn dus minder
snel aangeven dan volwassenen.
Ook kunnen ouderen hun pijn anders uiten dan volwassenen. Zij zeuren vaak niet, maar vertrekken
hun gezicht, of raken incontinent.
Hiernaast zou er nog een onderscheidt gemaakt kunnen worden tussen ouderen en kwetsbare
ouderen. Volgens de projectgroep vallen alle mensen van 65 jaar en ouder na een operatie onder de
groep kwetsbare ouderen vallen. De ene oudere zal kwetsbaarder zijn dan de ander, maar kwetsbaar
zijn ze allemaal.
Aanbevelingen die expliciet benoemd moeten worden in de klinische les met de benodigde uitleg.
Maak gebruik van andere disciplines(geestelijke verzorging) indien nodig.
Maak samen met de patiënt een plan in plaats van over de patiënt heen.
44
DE AANBEVELINGEN
Classificatie Aanbevelingen
1. Het vergroten van de kennis van verpleegkundigen
A1 Naast de lichamelijke pijn moet er ook gekeken worden naar andere factoren die de pijn kunnen beïnvloeden, zoals psychische, sociale of spirituele factoren.
A1 Maak gebruik van een vaste pijnschaal/score.
A2+D Geeft duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
C + D Maak gebruik van andere disciplines(geestelijke verzorging) indien nodig.
D Geef de aanvullende vraag: Is de pijnstilling voldoende?
D Maak samen met de patiënt een plan in plaats van over de patiënt heen.
D Geef ouderen verbale aandacht.
E Krijg duidelijk wat er wordt verstaan onder het pijnbeleid. Zodat hier eenduidig op kan worden gehandeld.
E Geef uitleg over het protocol en het gebruik van eventueel andere scores.
2. Het vergroten van het inzicht van de ouderen
A2+D Geeft duidelijke uitleg aan de patiënt over de NRS.
D Ouderen moeten geïnformeerd worden over het gebruik en de doeleinden van morfine.
3. Er dient aanvullend onderzoek gedaan te worden
Welke specifieke kennis is nog afwezig op de afdeling?
Hoe reageren oudere patiënten op medicatie en waar liggen nog verdere aandachtspunten?
Is er na het invoeren van de bovenstaande interventies ook daadwerkelijk een verbetering in het pijnbeleid bij ouderen opgetreden? En eventueel hier verder onderzoek naar doen.
