Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

74
vooruitstrevend in perioperatieve zorg afdeling Anesthesiologie Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ? Markus W. Hollmann

description

Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?. Markus W. Hollmann. Conflict of interest. Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept , ECHO en Pfizer. Herziene richtlijn post- operatieve pijnbestrijding. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff ) - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Page 1: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

vooruitstrevend in perioperatieve zorgafdeling Anesthesiologie

Perioperatieve PijnbehandelingQuo vadis ?

Markus W. Hollmann

Page 2: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Conflict of interest

Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept, ECHO en Pfizer

Page 3: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Herziene richtlijn post-operatieve pijnbestrijding

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff)Nederlandse Orthopaedische Vereniging (H. Verburg)Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (P. Ruikes)Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (I. van Haelst)Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (M. van Berge Henegouwen)Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (S. Verbrugge)Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (D. Tibboel)Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (A. Tjon)Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (R. van Boekel)

Page 4: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Post-op pijn “undermanaged”

Apfelbaum J et al., Anesth Analg 2003

Page 5: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Pijn als prestatie indicator (2007) VMS

Page 6: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

VMS doelstellingen

• Bij 90% patiënten 3x/24h pijn gemeten

• pijnmeting door middel van de NRS

• <5% pijnscore > 7 in eerste 72 uur post-op

Page 7: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Voorspelling post-op pijn

Janssen KJ et al., Anesth Analg 2008

Page 8: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Organisatie pijn service

verpleeg-kundige

patiënt

Behandelend,snijdend specialist

Behandelendanesthesioloog

Verpleegkundige centraal

APS Pijn LOHS

Kosteneffectiviteit?

Page 9: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Algemeen

• Standaard → Patient-tailored

• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken

• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal

• Acute pijn → CPSP

Page 10: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Algemeen

• Standaard → Patient-tailored

• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken

• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal

• Acute pijn → CPSP

Page 11: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Epiduraalanalgesie

Rawal N, Reg Anesth Pain Med 2012

18 Meta analyses10 Systematische reviews8 RCTs2 Observationele database artikel

0

1

2

3

4

5

mortality CV pulm DVT ileus

epidural general%

Liu SS et al. Anesth Analg 2007

n = 106,892n = 82,906 n = 102,402

n = 101,418

n = 91,859

Page 12: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Cameron CM et al., Anesthesiology 2007

• ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:1026Australië: prospectief 8210 EA

• epiduraal abces: 1:1350UK (Single Center): > 8000 EA

• epiduraal hematoom: 1:2700(3 x meningitis – 1 persisterende paraplegie) Christie IW et al., Anaesthesia 2007

• ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:2857Münster: prospectief 14230 EA

Pöpping DM et al., Br J Anaesth 2008

• persisterende ernstige complicaties: 1:5635UK (1 year national survey): ≈ 97925 EA

Cook TM et al., Br J Anaesth 2009

Ernstige neuraxiale complicaties

Page 13: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Neuraxiaal → (perifeer) regionaal

EA

EA

weinig Evidence voordelenminder baseline complicaties (AA) meer patiënten met antistolling

ernstige complicaties ↑↑ Probleem falende EA

Tijd & Kosten goede Alternatieven

Pulmonale complicaties?Pijn therapie (CPSP↓?)

Kwaliteit van leven ?Tumorbiologie

Page 14: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Horlocker T et al., Anesth Analg 2013

Neuraxiaal → (perifeer) regionaal

Page 15: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

• effect op mortaliteit

• cardiale protectie

• Mogelijk pulmonale protectie

• LA i.v. net zo als EA post op ileus

• Mogelijk beter post-op herstel en patienten tevredenheid bij thoracoabdominale ingrepen

Page 16: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

• 27 RCT – 645 pat. IT (morphine alleen) ↔ CTRL

Meylan N et al., Br J Anaesth 2009

Alternatieven - IT analgesie

Page 17: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

34.8 mg 9.0 mg

Meylan N et al., Br J Anaesth 2009

Alternatieven - IT analgesie

2 - 4 h: NRS: 2 12 - 24 h: NRS: 1

Page 18: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Ademdepressie 1.2% <-> 0% (OR 7.68)

Jeuk 21.4% <-> 5.3% (OR 3.85)

Meylan N et al., Br J Anaesth 2009

Alternatieven - IT analgesie

Page 19: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Pöpping DM et al. Pain 2012

Alternatieven - IT analgesie

• 65 RCT – 3338 pat. / 1932 IT opioïden OR NNH

Ademdepressie 3.49 (1.25 – 9.73) 38 (21 - 215)

Jeuk 6.92 (4.51 – 10.6) 4 (3-5)

Misselijkheid 1.66 (1.05 – 2.64) 9.8 (5 – 138)

Braken 1.88 (1.20 – 2.94) 10 (6 – 40)

Urineretentie 3.90 (1.94 – 7.86) 6.5 ( 4-23)

Page 20: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

• Weinig data beschikbaar• Veel kleine groepen• Niet direct vergeleken met optimale systemische

pijnstilling

• Effectiviteit goed• Bijwerkingen aanwezig• Veiligheid onduidelijk

Optimale dosis: 75-150 μgSultan P et al. Drugs 2011

Alternatieven - IT analgesie

Page 21: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Alternatieven - Buikwand Blocks

Rectus Sheat Block

TAP lat.

Paravertebraal

Page 22: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

TAP Block

Charlton S et al. Cochrane Database 2010

Page 23: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

TAP block

Johns N et al. Colorect Dis 2012

Page 24: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Problemen TAP block

Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

Page 25: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Alternatieven - Buikwand Blocks

Page 26: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

TAP Block

Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

Page 27: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Tilleul P et al., Br J Anaesth 2012

Alternatieven-Wond catheters (CWI)

Page 28: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Alternatieven-Wond catheters (CWI)

Page 29: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Alternatieven - Wondinfiltratie

Candiotti K et al. Anesthesiology News Maart 2012

Page 30: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Alternatieven - Wondinfiltratie

Page 31: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Perifere RA technieken

Fowler SJ et al. Br J Anaesth 2008

• Pijn, Opioid consumptie, PONV, Rehab =• Hypotensie ↓ OR 0.19 [0.08, 0.45]• Urine retentie ↓• Patiententevredenheid ↑

Page 32: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

• Interscaleen Schouder chirurgie

• Supraclaviculair (“all in one”) prox. elleboog

• Infraclaviculair plaats voor perineurale catheter

• Axillair distaal elleboog

Page 33: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

• Psoas compartment block

• Perifere catheter Totale knie protheses

• Paravertebraal blok Thoracotomieen• LIA Totale Knie arthroplastiek 150 ml Ropivacaine 0.2% + Adrenaline (ant./post. kapsel & subcutis)

Page 34: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Algemeen

• Standaard → Patient-tailored

• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken

• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal

• Acute pijn → CPSP

Page 35: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Multimodaal Pijnbeleid

Chandrakantan A et al. Br J Anaesth 2011

Page 36: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

• Opioidbehoefte: 15-55% • NRS: 1.2 • PONV: 28.8 % → 22%• Sedatie: 15.4 % → 12.7%

• 52 RCT – 4893 Pat. Multimodaal ↔ PCA opiaat alleen

Multimodaal Pijnbeleid

Elia N et al. Anesthesiology 2005

Page 37: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

Opiaten:

•Transdermal, s.c. of i.m.

•Oraal geen voorkeur (morfine & oxycodon)

•Wel: i.v. titratie (opladen) tot effect PCA i.v.

•Gebruik RAMSEY score bij opioiden

•Op indicatie: < 0.3 mg morfine i.t.

Page 38: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

NSAIDs:

•20-30% Opioid-sparende effect

•25% Opiod bijwerkingen

•Beter slaap kwaliteit

Page 39: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

COX 1 inhibitor• GI tract ulcerations and

intolerance• Inhibit renal function• Increased risk of bleeding• Hypersensitivity• Risk of congestive heart

failure• Impair bone healing• Good Analgesic Efficacy • Low Costs

COX 2 inhibitor• Reduce incidence of GI

ulcers from 20% to 4%• Similar effect• Less effect • Similar effect• Similar effect

• Less effect• Similar effect• Expensive

Page 40: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

Selectieve COX-2 remmer:

•Algemeen geen voorkeur uitgesproken

•Celecoxib, rofecoxib en valdecoxib bij patiënten met verhoogde kans op GI bijwerkingen & bloeding

Page 41: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Metamizol (Novalgin)

• 1920 synthese Metamizol• 80% analgetica markt Rusland & Mexico; veelgebruikt in bv. Brazilie, Polen, Spanje, Turkije, Duitsland, Switzerland, Oostenrijk etc.• van 1739 merken pijnstillers 26% metamizol• Merken: Novalgin, Metamizol, Analgin, Alginodia, Algocalmin,

Algopyrine, Analgin, Barone, Bonpyrin, Conmel, Di-podil, Dimethone, Diprofarn, Farmolisina, Feverall, Fevonil, Gifaril, Keypyrone, Metapyrin, Methylmelubrin, Metilon, Narone, Neo-melubrine, Neomelurbrin, Nevralgina, Novaldin, Novalgetol, Noveltex, Optalgin, Paralgin, Pharmalgine, Pyralgin, Pyretin, Pyrojec, Sulpin, Sulpyrin, Sulpyrine, Sulpyrinum………….

Page 42: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

• Analgetisch, antipyretisch pyrazolinonderivaat• Werkingsmechanisme?

• Perifeer en centraal remming van cyclo-oxygenase• Ander mechanisme van remming dan NSAID’s

Arachidonzuur

COX2 (geinduceerd)COX1

prostaglandines thromboxaan

prostaglandines prostacyclines

1. Levy et al. Clin Pharmacokinet 19922. Pierre et al. Br J Pharmacol 20073. Hinz et al. FASEB J 2007

Metamizol (Novalgin)

Page 43: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Metamizol & Agranulocytose

• 1936: Metamizol en agranulocytose ?!

• Studie Discombe 1952 incidentie 0.8%

• Studie Huguley 1964 incidentie 0.8%, Mortaliteit 0.57%

• 1973: Zweedse studie toont incidentie 1:3000

• 1974: Metamizol van de markt in delen EU en VS

• 1986: De ‘IAAA studie’ incidentie 1:1.000.000 maar

regionale variabiliteit

• 1999: Incidentie Zweden toch hoog: 1:1430

Page 44: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Getallen correct??? 110 Mio. dagdoseringen/jaar in duitsland Mortaliteit Metamizol > myocardinfarctMortaliteit Metamizol > myocardinfarct

Metamizol & Agranulocytose

Böttiger et al. BMJ 1973Study Group. JAMA 1986

Hedenmalm K et al. Eur J Clin Pharmacol 2002Vlahov et al. Pharmacogenetics 1996

• Polen > 110 miljoen tabletten/jr 0 gevallen• Mortaliteit drug-induced agranulocytose 5%

Wong A. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002Zukowski. Medical Science Monitor 2004

Pontikoglou C. Hemoglobin 2010

Page 45: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Metamizol

Koster J et al. NTvG 2012

Page 46: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Metamizol & andere bijwerkingen

• Risico GI complicaties • Dierexperimenteel Metamizol veiliger dan Celecoxib

t.a.v. maagulcera • Ø cardiovasculaire of renale bijwerkingen

(Let op: RR bij snelle injectie)• Ø klin. relevant effect trombocytenaggregatie• Allergische reacties (incidentie < 0.1%)

Laporte et al. Lancet 1991Batu et al. Inflammopharmacology 2007

Fendrich et al. Cas Lek Cesk 2000 Fored et al. N Engl J Med 2001

Geissliner et al. Thromb Haemost 1996

Page 47: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Kosten

• Paracetamol - oraal 500 mg € 0,02 - rectaal 500 mg € 0,19 - IV 1 gr € 2,10

• Diclofenac - oraal 50 mg € 0,02 - rectaal 50 mg € 0,15 - IV 75 mg € 0,82

• Metamizol - oraal 500 mg € 0,14 - rectaal 500 mg € 0,64 - IV 1 gr € 0,48

www.medicijnkosten.nlwww.ip-pharmacy.com

Page 48: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

• Alternatief voor traditionele NSAIDs

• Aanbevolen bij rel. of absolute KI

Page 49: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Paracetamol

Rawlinson A et al. Evid Base Med 2012Coluzzi CMF Minerva Anesthesiol 2009

Elia N et al. Anesthesiology 2005Ong et al Anesth Analg 2010

Maund E et al. Br J Anaesth 2011Romsing J et al., Br J Anaesth 2002

• Beperkte analgetische effect (m.n. moderate/sterke pijn)

• Effectiviteit < NSAIDs/metamizol

- (NNT 50%: 3.5-4.6) – Opioidbesparing ≈ 15% [0-32%]

- Geen effect op opiaat-geinduceerde bijwerkingen

• Additionele bijdrag bij NSAIDs ???

Page 50: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Paracetamol

Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012

• Bijwerkingen verwacht (zelfmedicatie cum. dosis?) Overdosering > 40% ALF in VS & UK – tendens

Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen

Page 51: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Paracetamol

Eyers S et al. Clin Exp Allergy 2011

Page 52: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Paracetamol

Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All Clin Immunol 2011Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012

• Bijwerkingen verwacht (zelfmedicatie cum. dosis?) Overdosering > 40% ALF in VS & UK – tendens

Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen

CV bijwerkingen bij risicopat. ≈ traditionele NSAIDs (o.a. RR )

Plaatjesremming: synergistisch met NSAIDs

GI: vergelijkbaar met ibuprofen ??? (limiteerde data – dosis/duur)

• Alleen waar geen opioidbehoefte

Page 53: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

• Lichte/matige pijn max. 4 x 1g (p.o. / i.v. / rect.) evtl. + 60 mg Codeine

• hoogste doseringen max. 7 dagen

Page 54: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Ketanest/Clonidine

• Bijna equi-effectief• Bijwerkingen Clonidine (RR , HF , sedatie )

minder geschikt voor perifere afdeling

Page 55: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Magnesium

Albrecht E et al. Anaesthesia 2012

• Post-op pijn NRS (24h): 0.5 (rust) – 1.0 (dyn)• Opioid consumptie (24h): 24.4% G.I./gyn. chirurgie: 15% Orth./andere chirurgie: 35%

• Bijwerkingen: n.s.

• 25 RCT – 1461 Pat. Mg2+ i.v (1-24g) ↔ Placebo

Page 56: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Peri-op lidocaine i.v.

Page 57: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Peri-op lidocaine i.v.

8 RCT – 320 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo

Marret E et al. Br J Surg 2008

29 RCT – 1754 Pat. Lido i.v. ↔ PlaceboVigenault L et al. Can J Anaesth 2011

21 RCT – 1108 Pat. Lido i.v. ↔ Placebo

Sun Y et al. Dis Col Rec 2012

Page 58: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Peri-op lidocaine i.v.

• Morfine consumptie (6h): 7-10 mg

• NRS (6h): 0.8 (rust) – 1.2 (hoesten)

• NRS (24h): 0.6

• PONV: RR 0.4 -0.7

• Herstel GI-functie: 8-12 h

• LOHS: 21 h

Page 59: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Veiligheid

Vigneault L et al., Can J Anaesth 2011

Page 60: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

„New“ kids on the block

Page 61: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Cannabinoide

Holdcroft A et al. Anesthesiology 2006Buggy DJ et al.. Pain 2003

Beaulieu P. Can J Anaesth 2006

Page 62: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Methadon

Gottschalk A et al. Br J Anaesth 2011Power I. Br J Anaesth 2011

• Vaak peri-op gebruikt in andere landen (CH)• Variable farmacokinetic slecht stuurbaar

maar• 1x pre-op (0.2 mg/kg) pijn & opioidbehoefte Opioid-gerelateerde bijwerkingen: n.s.

Page 63: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Algemeen

• Standaard → Patient-tailored

• Neuraxiaal → (perifere) regionale technieken

• Puur Opiaat-gebaseerd → multimodaal

• Acute pijn → CPSP

Page 64: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Acute CPSP

• Genetische factoren• Persisterende inflammatoire respons• Acute post-op pijn (genetisch/CPSP?)• Neuropathische pijn

• Gabapentin• Pregabalin

Page 65: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Bias Gabapentin

• 12/20 studies gepubliceerd• 8/12 ander primaire eindpunt dan in protocol vooraf

- 6x nieuwe primaire eindpunt - 5x primaire eindpunt weggelaten

Swaroop Vedula A et al. N Engl J Med 2009

Page 66: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Pregabalin

Zhang J et al. Br J Anaesth 2011

• Post-op pijn: n.s.• Opioid consumptie (24h): < 300 mg: 8.8 mg > 300 mg: 13.4 mg • Post-op braken: RR: 0.73 [0.56-0.95]• Visus stornissen: RR: 3.29 [1.95-5.57]

• 11 RCT – 899/521 Pat. Pregabalin ↔ Placebo

Page 67: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Pregabalin/Gabapentin - CPSP

Clarke H et al. Anesth Analg 2012

• Gabapentin: 4/8 CPSP (> 2 ma.) OR: 0.52 [0.27-0.98]• Pregabalin: 3/3 CPSP (> 2 ma.) OR: 0.09 [0.02-0.52]• Pregabalin: 2/3 dagelijkse functie (3-6 ma.)

• 11 RCT (8 Gabapentin/3 Pregabalin) – 930 Pat.

Page 68: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

• Pregabalin & Gabapentin

• Mogelijk bij risico op CPSP (CI ketamine)

• Voorkeur Pregabalin

Page 69: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Richtlijn

Kinderen:

•Grotendeels conform volwassenen

•Update van doseringen

•S-ketanest zorgvuldig afwegen

•Pregabalin/Gabapentin niet geadviseerd ( data)

•Metamizol kan overwogen worden (weinig data)

•Rapydan (> 3 jaar)

Page 70: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Extremiteitenchirurgie

Perifere RA

CWC/Locale Infiltratie(langwerkend LA)

+(Opiaat (PCA))

NSAID/COX-2

Metamizol

Ketanest

Clonidin

Pregabalin+ + +Gabapentin

Mg2+

Page 71: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Cardiothoracale chirurgie

ParavertebraalMetamizol Ketanest

Clonidin

Pregabalin+ + +Opiaat (PCA)

+Ketanest

TEA(longchirurgie)

Gabapentin

Mg2+

Page 72: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Complexe abdominale chirurgie

Metamizol

Ketanest

Clonidin

Pregabalin+ + +

TEA

Buikwandblock(Rescue)

GabapentinOpiaat (PCA)+

Lido iv

Page 73: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Colorectale/gynaecologische chirurgie

Metamizol

Ketanest

Clonidin

+ ++

Buikwandblock

Lido iv

CWC Opiaat (PCA)

IT Morfine

Locale Infiltratie(langwerkend LA)

Page 74: Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Bedankt voor uw aandacht