Beweeg met mate(n)

VOOR IEDER WAT WILS!

najaar 2014 Mijn leeftijd is ……… jaar -man / vrouw

-alleenstaand / samenwonend -lid van een vereniging / nergens bij

-volledig zelfredzaam / heb hulp aan huis

Ik ben bereid om meer beweging te gaan doen omdat ik weet dat dat goed is voor mijn gezondheid.O neen O ja

indien neen: waarom niet? …………………O ik beweeg al genoegO ik ben niet geïnteresseerd

indien ja:Hoe vaak zou je aan beweging willen doen?O enkele keren per maandO 1 keer per week O enkele keren per week

Schrappen wat

niet past

Wat zou je graag willen doen? Wat interesseert je? O wandelen O nordic walking O fietsen O beter bewegen

(gymoefeningetjes) O petanque O netbal O zwemmen, aquajoggen O schaken of dammen op reuzenbord O aquafitness O dansen O tai ji O linedance O yoga O curvebowling O denksport (bridge, dammen…) O iets anders: ……………………………………… ……………………………………..

Verplaatsen naar een activiteit:O is voor mij geen probleem, ik ben mobielO is voor mij een probleem, ik moet beroep doen op anderen

Heel erg bedankt voor je medewerking!!