Palliatieve radiotherapie

Gemetastaseerd (mamma- en long)carcinoom

C.G.M. Gadellaa-van Hooijdonk, AIOS Radiotherapie

02-04-2019

Radiotherapie

• Radiotherapie bij +/- 50% van alle kankerpatiënten

• Radiotherapie UMCU: +/- 4500 nieuwe patiënten per jaar

– 25 radiotherapeuten

– 16 AIOS

– 3 physician assistants

• Palliatieve indicatie: 50%

Palliatieve radiotherapie – indicaties

Pijnklachten

• Botmetastasen

• Fractuur(dreiging)

• Zenuwcompressie

• Subcutane metastasen

Neurologische uitval

• Hersenmetastasen

• Myelumcompressie

• Caudasyndroom

• Plexopathie

Hemostase

• Hemoptoe

• Hematurie

• Vaginaal bloedverlies

• Gastrointestinaal bloedverlies

Obstructie

• Dyspnoe

• Passagestoornissen

• Vena cava superior syndroom

Huid

• Ulcererende tumoren

Palliatieve radiotherapie – indicaties

Pijnklachten

• Botmetastasen

• Fractuur(dreiging)

• Zenuwcompressie

• Subcutane metastasen

Neurologische uitval

• Hersenmetastasen

• Myelumcompressie

• Caudasyndroom

• Plexopathie

Hemostase

• Hemoptoe

• Hematurie

• Vaginaal bloedverlies

• Gastrointestinaal bloedverlies

Obstructie

• Dyspnoe

• Passagestoornissen

• Vena cava superior syndroom

Huid

• Ulcererende tumoren

Palliatieve radiotherapie – indicaties

Radiotherapie – fractioneringsschema

Palliatieve opzet:

• 1 x 8 Gy

• 5 x 4 Gy

• 10 x 3 Gy

Doel:

Patiënt:

Curatieve opzet:

• 15 x 2.67 Gy (mamma)

• 25 x 2.6 Gy (NSCLC seq CRT)

• 35 x 2 Gy (hoofd-hals)

Doel:

Patiënt:

Radiotherapie – fractioneringsschema

Palliatieve opzet:

• 1 x 8 Gy

• 5 x 4 Gy

• 10 x 3 Gy

Doel: controle van klachten

kwaliteit van leven

Patiënt: matige conditie

Curatieve opzet:

• 15 x 2.67 Gy (mamma)

• 25 x 2.6 Gy (NSCLC seq CRT)

• 35 x 2 Gy (hoofd-hals)

Doel: tumorcontrole

kwantiteit van leven

Patiënt: goede conditie

Radiotherapie – fractioneringsschema

Palliatieve opzet: Curatieve opzet:

Radiotherapie – fractioneringsschema

Palliatieve opzet: Curatieve opzet:

Radiotherapie – fractioneringsschema

Palliatieve opzet: Curatieve opzet:

?

Gemetastaseerde ziekte – oligometastasen

• Oligogemetastaseerd

– Definitie?

• 1-3 metastasen

• < 5 metastasen in < 3 organen

• Tientallen

Gemetastaseerde ziekte – oligometastasen

• Oligogemetastaseerd

– Definitie?

• 1-3 metastasen

• < 5 metastasen in < 3 organen

• Tientallen

– In opzet curatief ?

• Langdurige lokale controle

– Tumoricide bestralingsdosis

o Stereotactische radiotherapie / SBRT / SRS

– Uitstel systeemtherapie met behoud QOL

• Progressie elders ?

– Prognose o.a. afhankelijk van

o Histologie primaire tumor:

mamma/prostaat >>> long/oesofagus

o Systemische therapie:

targeted agents/immunotherapie >>> chemotherapie

Conventioneel

- Uitgebreid gemetastaseerd - Lage totale dosis (8 Gy ~ 20 Gy) - Ongewenste dosis in overige

organen bijwerkingen

Stereotactisch

- Oligogemetastaseerd - Zeer hoge totale dosis (18-24 Gy ~ 90-156 Gy) - Geen/beperkte dosis in overige organen

minder bijwerkingen

Conventionele vs stereotactische radiotherapie

Radiotherapie – fractioneringsschema

Palliatieve opzet: Curatieve opzet:

Pijnklachten

• Botmetastasen

• Fractuur(dreiging)

• Zenuwcompressie

• Subcutane metastasen

Neurologische uitval

• Hersenmetastasen

• Myelumcompressie

• Caudasyndroom

Hemostase

• Hemoptoe

• Hematurie

• Vaginaal bloedverlies

• Gastrointestinaal bloedverlies

Obstructie

• Dyspnoe

• Passagestoornissen

• Vena cava superior syndroom

Huid

• Ulcererende tumoren

Palliatieve radiotherapie – indicaties

Botmetastasen

Botmetastasen – algemeen

• Ossale metastasen:

– Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten

– Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot

• Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken)

• Ribben

• Proximale femur

Botmetastasen – prognose (1)

• Levensverwachting wisselend en afhankelijk van (o.a.):

– Soort tumor

– Biologisch gedrag

– Conditie van patiënt

• Prognostische score voor overall survival (Katagiri et al)

Botmetastasen – prognose (2)

Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:698-703

Botmetastasen – prognose (2)

Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:698-703

1-jr overleving:

0-2: > 90% 3-5: +/- 50% 6-8: +/- 15%

Botmetastasen – complicaties

• Pijnklachten

• Fractuurrisico

• Myelum-/caudacompressie

• Instabiele wervelkolom

• Verminderde mobiliteit

• Hypercalciemie

• Pancytopenie

• Verminderde QOL

Radiotherapie

Botmetastasen – radiotherapie (1)

Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9

Dutch Bone Metastases trial1

Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy

• Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt)

• Complete respons: 23%

Botmetastasen – radiotherapie (1)

Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9

Dutch Bone Metastases trial1

Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy

• Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt)

• Complete respons: 23%

• Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken (soms pas na 6 wkn)

• Duur effect gemiddeld > 1 jaar

• Herbestraling: conform

X

Botmetastasen – radiotherapie (2)

Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy

• Lang interval primaire - metastase

• Beperkt aantal overige metastasen

• Gunstige histologie

• Goede conditie (WHO 0-1)

Meer kans op remineralisatie

Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy

• Ongecompliceerde metastase

Effect op pijn = gelijk

07-11-2015 14-08-2017

Botmetastasen – radiotherapie (3)

Stereotactische radiotherapie

• Nauwkeurige afgifte hoge dosis met sterke dosisafval

– Bv 1 x 24 Gy of 5 x 10 Gy

• Tumoricide dosis

• Effectiviteit:

– > 90% respons (vs +/- 70%)1

– 54% complete respons (vs 23%)2

1. Gerszten ea. Spine 2007;32:193-9

2. Wang ea. Lancet Oncol 2012;13:395-402

Botmetastasen – radiotherapie (4)

• Toxiciteit:

Botmetastasen – radiotherapie (4)

• Toxiciteit:

– Painflare

• +/- 30%; hoger na stereotactische radiotherapie

• Dexamethason ?

– Afhankelijk van lokalisatie: lager na stereotactische radiotherapie

Myelumcompressie

Myelumcompressie – symptomatologie

Myelumcompressie – symptomatologie

• Pijn in rug (90%)

– Vaak al weken/maanden voorafgaand aan uitval

• Spierzwakte (75%)

• Gevoelsstoornissen (50%)

• Urineretentie of incontinentie voor defaecatie (40%)

• Ataxie (zeldzaam)

– Coördinatiestoornissen tijdens lopen

Myelumcompressie – algemeen

• Incidentie:

– 5-10% kankerpatiënten

– Bij 20% eerste presentatie

• Lymfomen

• Multipel myeloom

• Primair bronchuscarcinoom

– Vrijwel enige spoedindicatie

• Altijd MRI-wervelkolom !

• Start RTH binnen 12-24 uur

• Tenzij operatieindicatie

Myelumcompressie – behandeling (1)

• Overweeg chirurgie indien (oa)

– Goede algehele conditie

– Levensverwachting > 3 maanden

– Weinig radiotherapiegevoelige tumor

– Instabiele wervelkolom (SINS)

Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)

• SINS:

– 0 – 6: stabiel

– 7 – 12: mogelijk instabiel

– 13 – 18: instabiel

Myelumcompressie – behandeling (2)

• Radiotherapie:

– Altijd combineren met corticosteroiden

– Fractioneringsschema:

• 1 x 8 Gy (soms 2e fractie na een week)

• 10 x 3 Gy (zelfde indicatie als bij botmetastasen)

– Herstel mobiliteit afhankelijk van duur motorische uitval

Aanvang motorische uitval

voorafgaand aan XRT

Rades ea. IJROBP 2002;53:975-9

Hersenmetastasen

Hersenmetastasen – algemeen

• Incidentie:

– Bij uiteindelijk 10 - 40% van de kankerpatiënten

• Symptomatologie:

– Hersenoedeem:

• Hoofdpijn

• Misselijkheid en braken

– Focale neurologische uitval

– Insulten

– Cognitieve problemen

– Gedragsveranderingen

Hersenmetastasen – prognose (1)

• Prognose:

– RPA classificatie (‘Recursive Partitioning Analysis’)1

Tsao ea. Cochrane database of systematic reviews 2012

? ?

Hersenmetastasen – prognose (1)

• Prognose:

– RPA classificatie (‘Recursive Partitioning Analysis’)1

Tsao ea. Cochrane database of systematic reviews 2012

Hersenmetastasen – prognose (1)

• Prognose:

– RPA classificatie (‘Recursive Partitioning Analysis’)1

– Gunstiger voor mammacarcinoom dan NSCLC ?

Tsao ea. Cochrane database of systematic reviews 2012

Hersenmetastasen – prognose (2)

• Prognose: mamma vs NSCLC (periode 2000 – 2014)

Jeene ea. Acta Oncologica 2018; 57: 637-43

Hersenmetastasen – prognose (2)

• Prognose: mamma vs NSCLC (periode 2000 – 2014)

Jeene ea. Acta Oncologica 2018; 57: 637-43

Mediane overleving: - NSCLC: 2.7 mnd - Mamma: 3.7 mnd

Hersenmetastasen – radiotherapie (1)

Schedelinhoud (WBRT):

• RPA I of II

• > 3 hersenmetastasen

• Fractionering: – RPA I: 10 x 3 Gy

– RPA II: 5 x 4 Gy

• (Bij RPA III: BSC)

Hersenmetastasen – radiotherapie (1)

Schedelinhoud (WBRT):

• RPA I of II

• > 3 hersenmetastasen

• Fractionering: – RPA I: 10 x 3 Gy

– RPA II: 5 x 4 Gy

• (Bij RPA III: BSC)

Stereotactisch:

• RPA I of II

• 1-3 hersenmetastasen

• Fractionering: – Afhankelijk van volume

– Eenmalig tot max 3 fracties

Hersenmetastasen – radiotherapie (2)

• Acute toxiciteit: (meestal gering en tijdelijk)

– Toename hersenoedeem:

• Hoofdpijn

• Misselijkheid en braken

– Toename neurologische uitval

– Vermoeidheid en slaperigheid

– Alopecia

– Gehoorproblemen

Hersenmetastasen – radiotherapie (3)

• Late toxiciteit: (met name na WBRT)

– Neurocognitieve achteruitgang en dementie

– Neuroendocriene dysfunctie, m.n. hypothyreoidie

– Radiatienecrose, symptomen gerelateerd aan plaats necrose

– Cerebrovasculaire ziekte t.g.v. vaatverkalking

Probleem bij de 20% ‘lange’ overlevers

Hemostase

Hemostase - indicaties

• Indicaties:

– Bloedende ulcererende huidlaesies - mammacarcinoom

– Hemoptoë - longcarcinoom

– Hematurie

– Vaginaal bloedverlies

– Gastro-intestinaal bloedverlies

• Radiotherapie:

– Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy

– Effect snel (na enkele dgn)

– Zo nodig na 1 wk herhalen

Oncologische ulcera

Mammacarcinoom

Oncologische ulcera – symptomatologie

• Zichtbare afwijkingen

• Pijn

• Jeukklachten

• Geurproblematiek

• Bloedingsneiging

• Functionele beperking

• Psychosociale problemen

Oncologische ulcera – behandeling

• Behandeling onderliggende maligniteit

– Chirurgie

– Systemische therapie (chemotherapie, anti-hormonale therapie)

– Radiotherapie

• Preventie van ontstaan ulcus bij intacte huid

• Lokale controle bij reeds bestaande ulceratie

• Ter hemostase

Oncologische ulcera – radiotherapie (1)

19-06-2014 07-08-2014

18-12-2014

Mamma:

13 x 4 Gy

Oncologische ulcera – radiotherapie (2)

28-10-2010 12 x 3.5 Gy

Oncologische ulcera – radiotherapie (2)

28-10-2010 12 x 3.5 Gy

05-04-2011

Vena Cava Superior Syndroom

(VCSS)

VCSS – oorzaken

• Afsluiting vena cava superior

– Benigne (35%), bv trombose

– Maligne (65%):

• Maligne oorzaken:

– 72% bronchuscarcinoom

• Incidentie 2-4%

• NSCLC > SCLC

• Lymfekliermetastasen > primaire tumor

– 12% maligne lymfoom

– 16% metastasen andere maligniteit

• Met name mammacarcinoom

Richtlijn Vena cava superior syndroom (www.oncoline.nl)

VCSS - beeldvorming

Verbreed mediastinum

Compressie vena cava superior

VCSS – symptomatologie (1)

• Veel voorkomende symptomen:

– Zwelling van hals/gelaat (en/of arm)

• ‘Kraag van Stokes’

• Toenemend bij bukken, plat liggen

– Stuwing aders hals / thoraxwand

– Hoestklachten

– Dyspnoe

– Heesheid

– Syncope

VCSS – symptomatologie (1)

• Veel voorkomende symptomen:

– Zwelling van hals/gelaat (en/of arm)

• ‘Kraag van Stokes’

• Toenemend bij bukken, plat liggen

– Stuwing aders hals / thoraxwand

– Hoestklachten

– Dyspnoe

– Heesheid

– Syncope

VCSS – symptomatologie (2)

• Minder vaak voorkomende symptomen:

– Stridor ten gevolge van larynxoedeem

– Hoofdpijn

– Duizeligheid

– Visusklachten ten gevolge van hersenoedeem

– Verwardheid

– Coma

VCSS – behandeling

• Corticosteroïden

– Bij acute dyspnoe of hersenoedeem

– Dexamethason, 1dd 8-16 mg

• Chemotherapie

– Eerste keus bij bronchuscarcinoom of lymfoom (snelle respons)

– Effect binnen dagen

• Chirurgie – stentplaatsing

– Eerste keus indien chemotherapie/radiotherapie geen optie is

– Snel effect

• Radiotherapie

– Indien chemotherapie en chirurgie geen optie zijn

– Effect binnen dagen tot weken

Take home message

Uitgebreid gemetastaseerd:

- One Stop Palliation (OSP):

• Intake + bestraling zelfde dag (+/- 2 uur later)

• Indicaties:

- (Myelumcompressie)

- Pijn t.g.v. botmetastasen 1 x 8 Gy

- Hemostase

Oligogemetastaseerd:

- Langer bestralingsschema

- Zelfde effect op pijn

- Hogere kans op remineralisatie / lokale controle

- Stereotactisch

- Tumoricide bestralingsdosis

Dagje meekijken? C.G.M.vanHooijdonk-3@umcutrecht.nl