De oudere met ziekte van Parkinson

Ouderen met ParkinsonMedicatie en specifieke problemen

Marjan DebetsSpecialist ouderengeneeskunde

Disclosure belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling Geen  

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen• Sponsoring of onderzoeksgeld• Honorarium of andere

(financiële) vergoeding• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk …

 

Geen 

Inhoud

• De Specialist Ouderengeneeskunde• Medicatie bij de oudere met ZvP• Problemen bij gevorderde ziekte

– Cognitieve problemen– Psychose– Depressie– Slaapproblemen– Valgevaar– Mictieklachten– Obstipatie– Speekselverlies– Pijn

• Palliatieve/terminale fase

De specialist ouderengeneeskunde

• Betrokkenheid op verschillende momenten in ziekteproces: advies 1e lijn, dagbehandeling, reactiveren, KDO, definitieve opname verpleeghuis.

• Als er sprake is van complexe problematiek, toegenomen (ADL) zorgafhankelijkheid, stoornissen in stemming of cognitief functioneren. Palliatieve fase.

Specialist ouderengeneeskunde

Samen met multidisciplinair team:– Verpleging: ADL zorg en begeleiding– Fysiotherapie: mobiliteit, transfers, zit- en

lighouding– Ergotherapie: Functionele problemen– Logopedie: slik- en spraakproblemen– Psycholoog: advies tav stemming en cognitie.

Gevorderde ziekte van Parkinson

• Motorische complicaties– Wearing- off– Off-fases– Peak dose dyskinesieën– Onvoorspelbare dosisresponsfluctuaties

• Mentale stoornissenHallucinaties, psychose, dementie

• Overige symptomenSlaapstoornis, vallen, autonome stoornis, speekselverlies,pijn etc.

Medicatie bij gevorderde ZvP

Rekening houden met:– Balans tussen effectiviteit en bijwerkingen– Innameproblemen ten gevolge van

• Cognitieve problemen (ingeven, baxter etc)• Slikproblemen (aanpassen consistentie, geen mga)• Verpleeghuis (“lastige deeltijden”)

– Polyfarmacie

Levodopa

• Directe afgifte– Vaker doseren – Makkelijke inname– Niet tegelijk met eiwitrijke voeding

• Gereguleerde afgifte: – Peak dose gerelateerde dyskinesieen met wearing off,

nachtelijke “off”- fase.– Minder doseermomenten. – Absorptie minder voorspelbaar.– Innameprobleem

Levodopa bijwerkingen

• duizeligheid, dyskinesieën, dystonie, hoofdpijn, misselijkheid, braken, hallucinaties, hypotensie, verwardheid

• Hoe langer gebruik, hoe groter de kans op dosis-responsfluctuaties

Dopamine agonisten

• Voorkeur voor de non-ergotdopamineagonisten (pramipexol, ropinirol, rotigotine)

• Langzaam titreren• Vaker korte termijn bijwerkingen, mn bij ouderen.

– Dosering verlagen– switchen

Mao –b remmers

• Gecontra-indiceerd bij cognitieve stoornis vanwege risico op hallucinaties en verwardheid

• Amfetamine effect van selegiline voor slaperigheid/inactiviteit overdag

Amantadine

• Behandeling dyskinesieën in gecompliceerde fase• Gecontra-indiceerd bij ouderen en zeker bij cognitieve

stoornis. • Sterk verhoogd risico op hallucinaties

COMT remmers

• Reductie van off tijd in voorspelbare responsfluctuaties• Verlengen van de halfwaardetijd van levodopa• Entacapon/ Talcapon• Combinatiepreparaat met levodopa beschikbaar

Onvoorspelbare motorische respons

• Meerdere keren per dag onvoorspelbare “off”• Met orale medicatie niet meer te couperen

• STN-DBS

Onvoorspelbare motorische respons

• Apomorfine parenteraalIntermitterend of via pomp. Instellen in kliniek

Onvoorspelbare motorische respons

Levodopa met continue duodenale afgifteCassette 100 ml

– Levodopa 20 mg/ml– Carbidopa 5 mg/ml

Monotherapie mogelijk.Duur! Via neus/maagsonde of PEG (Ethiek: ook SV?)

Cognitieve problemen

70-90% van patienten met ZvP in verpleeghuis voldoet aan criteria voor parkinsondementie

Rivastigmine– Bewezen effectief bij cognitieve achteruitgang en visuele

hallucinaties.– Bijwerkingen: maag-darmbezwaren, huidreactie bij gebruik

pleister– Doorgaan t/m laatste fase!

Psychose

Verlies van realiteitszin, met wanen en hallucinaties (visueel meest frequent)

• Combinatie van ziekteprogressie (lewy lichaampjes) en invloed van dopaminerge medicatie

• Door andere medicatie: anticholinerg, selegiline, amantadine, dopamineagonisten.

• Intercurrente ziekte (infectie, metabole stoornis etc.)

Behandeling psychose

1. Uitsluiten/behandelen intercurrente ziekte2. Nagaan in hoeverre hinderlijk voor patiënt of

omgeving3. Kritisch evalueren van medicatie en evt staken4. Start clozapine (1e keus). Alternatief quetiapine.5. Als ook cognitieve stoornis: rivastigmine starten

Depressie

• 45% van ZvP in verpleeghuis heeft een depressie• Beoordelen in “on”-fase• Gevolg van dopaminerge onderbehandeling of door

wijziging in medicatie• Onvoldoende bewijs effectiviteit antidepressiva en

welke klasse (SSRI/TCA)• Cognitieve gedragstherapie in “ on”-fase

Slaapproblemen

• 70-90% • Nachtelijk tgv motorische onrust (“off-symtomen,

dyskinesieen, restless legs), pijn, nycturie, neuropsychiatrische symptomen, levendig dromen, nachtmerries.

• Overdag tgv verstoorde nachtrust, bijwerking medicatie (dopamineagonisten).

Behandeling slaapproblemen

• Slaaphygiëne • Depressie als oorzaak?• Nachtelijke motorische klachten: dopaminerge

suppletie. Fysio/ergo in consult.• Slaapmedicatie:

- 5 x verhoogd risico op vallen!- Kortwerkend (temazepam, zolpidem)- Korte duur

Valgevaar

• Gevorderde ziekte met instabiliteit, verstoorde lichaamsbalans, freezing.

• Cognitieve stoornis• Depressie• Hoge leeftijd• Visusstoornis• Gebruik sederende medicatie! (afbouwen)• Osteoporose (evt start bisfosfonaat)• Orthostatische hypotensie• Mictiestoornis

Mictieproblemen

• 75% krijgt blaasproblemen• Start met nycturie• Later: toegenomen aandrang, toegenomen frequentie,

incontinentie

Behandeling mictieproblemen

• Urineweginfectie behandelen met antibiotica• Nycturie:

Minder drinken voor de nacht, geen cafeïne/alcohol, postoel/urinaal/ condoomcatheter. Evt desmopressine voor de nacht.

• Urge:Spasmolytica (oxybutinine, tolterodine, solifenacine, betmiga)Anticholinerge bijwerkingen! Risico op retentie

Obstipatie

• 30% vertraagde darmperistaltiek • 60% anale en rectale disfunctie• Onvoorspelbare opname parkinsonmedicatie!• Oorzaken:

– Immobilisatie,– Verminderde vochtintake– Neurodegeneratie– Bijwerking medicatie (morfine, anticholinergica)

Behandeling obstipatie

• Vezels• Vocht• Bewegen• Osmotisch werkend laxans (lactulose, macrogol, MgO)• Klysma• Evt domperidon ter bevordering GI motiliteit

Speekselvloed

• Hypokinesie van het slikken + voorovergebogen houding + onvoldoende mondsluiting

• Logopedie inschakelen• Atropine 1% oogdruppels (anti-cholinerg)• Glycopyrroniumbromidedrank (lokaal anticholinerg)• Botuline toxine/radiotherapie speekselklier

Pijn

• Als gevolg van houding en beweging– Analgetica en fysiotherapie

• Dystonie tijdens “off”fase– Dopaminerge medicatie verhogen

• Neuropatische pijn– Amitriptyline, nortriptyline, anti-epileptica

Palliatieve zorg

Doel van palliatieve zorg is het bereiken van de beste kwaliteit van leven en sterven voor de patiënt en diens naasten

Advanced Care Planning

• Reanimatiebeleid?• Ziekenhuisopname?• Sondevoeding?• Behandelen van infecties?• Wilsverklaring?

Maak het tijdig bespreekbaar!

Staken van medicatie in terminale fase

• Alle verschijnselen van onbehandelde Parkinson• Maligne levodopa onttrekkingssyndroom:

– Hyperthermie, spierrigiditeit, spiercontracties, delirium– Autonome disregulatie en metabole ontregeling (labiele

RR, zweten, tachycardie, bleek)– bewustzijnsverandering (mutisme, stupor, coma)– Acute nierinsufficiëntie– Verhoogd creatinekinase (CK)

Behandeling in terminale fase

• Dopaminerge medicatie via sonde?• Rotigotinepleisters• Apomorfine sc• Behandelen van pijn middels morfine• Inzet palliatieve sedatie middels midazolam

Vragen?