Quemaduras (Prof. A. Taboada) Curso 2013-2014

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QUEMADURAS

“La única ventaja de jugar con fuego es que aprende uno a no quemarse”.

Oscar Wilde.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

Prof. Antonio Taboada Suárez

Cirugía Plástica y Reparadora, C.H.U.S.

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1.Definición.

Se define como quemadura a la lesión específica producida en los tejidos blandos

como consecuencia del contacto con agentes físicos, químicos, eléctricos o

radiaciones.

Los daños térmicos son tan antiguos como el descubrimiento del fuego, e incluso

antes debieron existir debido a los rayos, los incendios forestales provocados por los

mismos o los ríos de lava volcánica. Los intentos de tratamiento recogidos a lo largo

de los años se centraban en la aplicación de diferentes productos tópicos, como la

miel de abeja, apósitos de papiro o la aplicación de leche materna humana a las

quemaduras.

Hacia el año 430 a.C. Hipócrates estableció los principios básicos del tratamiento de

las quemaduras, alguno de los cuales se mantiene en vigencia actualmente.

Preconizaba el lavado de las heridas con agua hervida o vino para mantenerlas

limpias, creía necesario evitar la presencia de pus, mantener la herida siempre seca y

aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y extracto de hulla.

Aunque los avances en el tratamiento fueron constantes, alguno de estos principios

se mantienen vigentes en la actualidad.

2.Etiología.

Las quemaduras pueden ser causadas por diferentes agentes:

Agentes físicos: tanto por calor como por frío. Las quemaduras por calor pueden ser

producidas por el contacto directo con fuego, por líquidos calientes o por contacto

con objetos que presentan altas temperaturas.

Agentes químicos: oxidantes, reductores, corrosivos, cáusticos, desecantes.

Agentes eléctricos: tanto por bajo (220 V) como por alto voltaje.

Radiaciones: sol, radiación terapéutica, energía nuclear.

3.Fisiopatología.

Al producirse la quemadura, se desencadenan una serie de eventos fisiopatológicos

tanto a nivel local como sistémico. Jackson en 1983 describe las tres zonas de lesión

de la quemadura:

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Zona de coagulación: la de daño directo, y cuya lesión es irreversible debido a

destrucción celular por coagulación y desnaturalización de las proteínas.

Zona de estasis: periférica a la anterior y en la que existe una hipoperfusión

sanguínea. Si el manejo de la lesión es adecuado, las lesiones celulares en esta zona

son recuperables.

Zona de hiperemia: periférica a la anterior. En esta zona existe importante

vasodilatación y no hay lesión celular.

Inicialmente, la gravedad de las lesiones, de forma local, va a depender de la

intensidad del calor, del tiempo de exposición y del grosor de la piel.

Ante una agresión térmica, se liberan mediadores de la inflamación que inicialmente

actúan de forma local, pero que en función del daño, pueden actuar de forma

sistémica y desencadenar un síndrome de respuesta inflamatorio generalizado con

afectación de diferentes órganos. En quemaduras de más del 30% de la superficie

corporal se produce un aumento de la permeabilidad vascular de forma sistémica,

apareciendo edema en el tejido no quemado. El paso de líquidos hacia el espacio

intersticial provoca hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, disbalance

hidroelectrolítico y trastornos del equilibrio ácido-base. Todo ello conlleva una

reducción importante del volumen plasmático, la disminución del gasto cardíaco y el

incremento de las resistencias vasculares periféricas. Si no se minimizan las pérdidas

y se repone el volumen plasmático se entrará en un shock postquemadura cuya

consecuencia puede ser el fallecimiento del paciente.

4.Clasificación.

4.1.Según la superficie corporal afectada:

Este es el factor que más influencia tendrá en el pronóstico del paciente quemado.

Existen varios métodos, con mayor o menor complejidad, para determinar cuál es la

superficie cutánea que se ha visto afectada por una quemadura. Probablemente el

más utilizado en base a su sencillez es la llamada “regla de los nueves” de Pulaski y

Tennison. En ella se divide la superficie corporal total en regiones que suponen el 9%

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de la misma o un múltiplo de 9, además de la región genital que se contabiliza como

el 1% (Figura-1). En niños se debe aplicar una variante dada la desproporción con

respecto a los adultos de la cabeza y de las extremidades. En quemaduras con

pequeña extensión se puede emplear la “regla de la palma” que considera que la

superficie de la palma de la mano del paciente es aproximadamente un 1% de la

superficie corporal total.

4.2.Según la profundidad:

La profundidad alcanzada por una quemadura depende fundamentalmente de tres

factores: la temperatura, la duración y el grosor de la piel afectada. La cuantificación

del espesor cutáneo que se ve afectado en una quemadura no siempre resulta una

tarea sencilla. Por lo general no suelen existir problemas para el diagnóstico de una

quemadura muy superficial o para el de una quemadura que afecta a todo el espesor

cutáneo. La dificultad diagnóstica reside en clasificar aquellas lesiones que provocan

la destrucción de parte del grosor cutáneo. Si para el cálculo de la superficie corporal

quemada existen numerosas fórmulas y tablas, para determinar la profundidad de

las quemaduras se han propuesto un número incontable de métodos que van desde la

simple observación clínica hasta termografía, pasando por la utilización de

ultrasonidos, el estudio histológico o la resonancia magnética nuclear. Lo cierto es

que la exploración clínica sigue siendo el método más empleado y desde luego el más

realista a la hora de evaluar la profundidad de una quemadura en la consulta o en la

sala de urgencias. La clasificación clínica más empleada es la que divide el espesor

cutáneo afectado en “grados”:

Quemadura de Primer Grado: la lesión afecta exclusivamente a la epidermis. La piel

aparece eritematosa, brillante e hiperalgésica debido a la vasodilatación (Figura-2).

Al presionar la superficie afectada se blanquea pero vuelve a colorearse rápidamente

al descomprimirla. Posteriormente la piel se seca, aparece prurito y se produce

descamación de las capas epidérmicas afectadas. El ejemplo clásico es la quemadura

solar aunque también puede producirse por el contacto breve con elementos a altas

temperaturas.

Quemadura de Segundo Grado: la lesión alcanza la dermis. Se suelen dividir en dos

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subtipos.

Segundo Grado Superficial (o de espesor parcial superficial): se afecta epidermis y

dermis papilar. Existe eritema y característicamente se forman ampollas o flictenas

por trasudado del plexo vascular superficial. El dolor es intenso. Si se rompen las

flictenas, la superficie que se observa inicialmente es rojiza y húmeda pero

posteriormente se pueden aparecer áreas blanquecinas por depósito de fibrina

(Figura-3).

Segundo Grado Profundo (o de espesor parcial profundo): se afectan, además de la

epidermis y de la dermis papilar, la dermis reticular. A diferencia que del segundo

grado superficial, ya no hay ampollas y la superficie quemada es hipoestésica debido

a las lesiones en las terminaciones nerviosas. La superficie quemada aparece con

aspecto rojizo moteado (Figura-4) y al ejercer presión sobre ella el blanqueo

producido vira lentamente de nuevo a rojizo. Para que se produzcan quemaduras de

segundo grado profundos el contacto con la fuente de calor ha de ser más prolongado

que en las quemaduras de segundo grado superficial.

Quemadura de Tercer Grado: se ve involucrado la totalidad del espesor dérmico. La

superficie de la quemadura puede mostrar aspectos muy variables en cuanto a

coloración (blanco, amarillo, negro en caso de carbonización) (Figura-5)(Figura-6).

Existe anestesia de la zona lesionada debido a la destrucción total de las terminales

nerviosas.

Hay autores que consideran un Cuarto Grado de quemaduras cuando la lesión

traspasa el tejido celular subcutáneo, de hecho la capa más profunda de la piel, y

afecta directamente a estructuras profundas como huesos o músculos.

4.3.Según la gravedad:

La Sociedad Americana de Quemaduras clasifica las quemaduras según su gravedad

en leves, moderadas o graves (Figura-7). La superficie corporal quemada (SCQ), la

profundidad de la quemadura y la edad del paciente son los factores principales que

determinan la gravedad. En esta clasificación no se consideran como graves en

ningún caso las quemaduras de primer grado, sin embargo, en pacientes con

quemaduras de primer grado muy extensas con síntomas sistémicos se requerirá

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ingreso hospitalario. Otro caso de particular gravedad, son las lesiones por

quemaduras circulares en tronco y extremidades.

5.Complicaciones sistémicas del gran quemado.

Los pacientes que sufren quemaduras graves, de gran profundidad y en especial con

afectación de una superficie corporal extensa, van a sufrir de forma temprana los

afectos que supone la pérdida de una superficie importante de la barrera que aísla el

interior del organismo del medio externo. La pérdida cutánea provoca la pérdida

acelerada de calor y líquidos corporales además de ofrecer una puerta de entrada a

infecciones que de otra forma quedaría frenadas por la piel. Una correcta

administración de liquidos y electrolitos es vital en el paciente con quemaduras

graves. Los pacientes con quemaduras extensas con frecuencia sufren alteraciones en

diversos sistemas y aparatos del organismo que pueden conducir al fallo

multiorgánico (Figura-8) y a la muerte.

6.Manejo inicial del paciente quemado.

Las primeras medidas a tener en cuenta en el lugar del accidente ante una

quemadura serán:

1.Asegurarnos de que la vía aérea está permeable.

2.Lavado abundante con agua, tanto para eliminar materiales extraños como para

enfriar la zona.

3.Traslado del paciente al centro correspondiente, sin aplicar ningún producto en la

quemadura, ya que posteriormente será necesario retirarlo para la valoración de la

misma.

A su llegada al Centro Hospitalario, y como ante cualquier otra situación de

urgencia, lo primero será realizar una exploración para confirmar que la vía aérea

está libre, comprobar que el paciente respira y hacer una valoración inicial del estado

circulatorio del paciente. Si las condiciones del paciente lo permiten, realizar una

anamnesis e historia clínica.

Reposición hidroelectrolítica:

Existen diversas fórmulas, denominadas de resucitación en grandes quemados, que

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emplean soluciones coloides, cristaloides, salinas hipertónicas y con dextranos. Todas

ellas establecen las cantidades exactas de líquidos y electrolitos que deben ser

administradas al paciente quemado en función de la SCQ. Sea cual sea la fórmula

empleada, deben monitorizarse los signos vitales del paciente, y mantener una

diuresis de 50-100 ml/hora (sonda urinaria) y una PVC de 5-10 mm de H2O.

La fórmula más frecuentemente empleada es la de Parkland. Según la fórmula de

Parkland, la cantidad de líquidos que se debe administrar administrar es de 3-4 ml de

Ringer lactato por kilogramo de peso del paciente y por el porcentaje se SCQ. La

mitad del volumen calculado debe administrarse en las primeras 8 horas y el resto en

las 16 horas siguientes. A partir de ese momento, se administraran coloides a razón

de 0,3-0,5 cc por porcentaje de SCQ y por kilo de peso, y dextrosa al 5%. Todo ello

deberá ser monitorizado para mantener la diuresis entre 50-100 ml/hora, el sodio en

140 mEq/l y unas correctas tensiones arteriales.

Medidas generales:

Se administrará oxígeno por gafas nasales o mascarilla, salvo que existan datos de

inhalación o edema de glotis, en los que será necesaria la intubación del paciente.

Pautaremos analgésicos para control del dolor, siguiendo la escala analgésica.

Se colocará al paciente sonda urinaria para monitorización y se administrará

vacunación antitetánica.

El tratamiento con antibióticos sistémicos profilácticos no está indicado de entrada

en los pacientes quemados ya que favorece la aparición de resistencias bacterianas,

aunque existen autores que lo recomiendan.

El prurito es una queja habitual en los pacientes quemados, y los antihistamínicos

pueden resultar de utilidad.

Cuidados de la quemadura:

Todas las quemaduras deben lavarse con alguna solución antiséptica jabonosa. El

tratamiento de las flictenas es controvertido, y aunque algunos autores recomiendan

no romperlas dejándolas actuar como apósito natural, nosotros creemos que la

evolución es mejor cuando se desbridan (excepto pequeñas ampollas,

fundamentalmente en pacientes pediátricos).

Una vez lavadas, se reevaluan las lesiones, procediendo después a la aplicación de

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algún producto tópico y el vendaje de las mismas.

En cuanto a los tratamientos tópicos, existen en el mercado múltiples opciones,

siendo la sulfadiacina argéntica (Flammazine, Silvederma) la más ampliamente

empleada. La povidona iodada (Betadine) y la clorhexidina, así como otras muchas

preparaciones tópicas con sustancias antibióticas o antisépticas son alternativas

válidas.

Posteriormente al lavado y a la aplicación del producto tópico elegido, se realizará el

vendaje de la zona quemada en condiciones estériles. En determinadas situaciones,

como por ejemplo quemaduras faciales, puede optarse por la realización de curas

expositivas.

Una vez realizado el vendaje, el miembro quemado debe mantenerse elevado para

prevenir el edema.

7.Tratamiento posterior del paciente quemado.

En los siguiente días se irán controlando y manteniendo las constantes del paciente,

además de mantener un correcto manejo del dolor y del estado nutricional.

Con los consiguientes cambios de cura, se irá observando la evolución de la

quemadura, manteniendo una estrecha vigilancia ante la aparición de infecciones.

13.7.1.Tratamiento quirúrgico.

Las zonas quemadas precisarán desbridamientos progresivos y posterior cobertura si

la epitelización no es posible.

Los desbridamientos se realizarán en quirófano y bajo anestesia.

En las quemaduras de espesor total está indicada la escisión temprana de la zona

quemada. Ésta puede llevarse a cabo de forma tangencial, hasta alcanzar un plano

de tejido sano, o hacerla directamente de entrada hasta el plano fascial.

Lo más frecuentemente utilizado para la posterior cobertura de las zonas quemadas

son los injertos de piel de espesor parcial, aunque cuando existen tejidos nobles

expuestos será necesario el empleo de sustitutos dérmicos y/o colgajos (en cualquiera

de sus variantes).Los cambios de curas se realizarán en función del agente tópico

elegido. Lo más habitual es realizarlos cada 24-48 horas, realizando en todas ellas el

lavado de la zona quemada.

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Escarotomías / Fasciotomías:

En caso de quemaduras circulares en las extremidades, deben revisarse los pulsos

distales. Si existe disminución de los mismos, deben realizarse escarotomías ya en la

sala de urgencias. Consisten en incidir la quemadura hasta la visión de tejido sano

para liberar la compresión.

En quemaduras profundas y extensas en el tórax, las escarotomías pueden estar

también indicadas para evitar un trastorno respiratorio restrictivo.

En ocasiones, las escarotomías no consiguen liberar el aumento de presión, estando

entonces indicada la realización de fasciotomías para evitar el desarrollo de un

síndrome compartimental.

8.Quemaduras Eléctricas

La electricidad puede ocasionar quemaduras por tres mecanismos diferentes:

Lesión directa: el cuerpo de paciente se convierte en parte del circuito eléctrico.

Existirán lesiones de entrada y de salida.

Lesión por arco voltaico: la corriente pasa externamente al cuerpo. Las temperaturas

generadas son altísimas por lo que las lesiones producidas serán muy graves.

Lesión por llama: la corriente eléctrica incendia un combustible y se produce una

quemadura convencional por fuego.

Las quemaduras por electricidad, a parte de las lesiones en la piel, van a producir de

forma característica alteraciones a otras estructuras. La contracción muscular

generada por el paso de la electricidad puede llevar a la ruptura de vientres

musculares e incluso a producir fracturas de huesos a causa de la violenta

contracción muscular. Los vasos sanguíneos y los nervios, al presentar menos

resistencia, harán de conductores de la electricidad a otros puntos del cuerpo. Los

huesos, por el contrario, presentan gran resistencia el paso de la corriente y

transforman la electricidad en calor pudiéndose producir necrosis y secuestro óseo,

especialmente en el cráneo. En el corazón, la electricidad puede generar anomalías en

la conducción y en la contracción miocárdica que lleven a una parada cardiaca. Tras

una descarga eléctrica puede producirse una necrosis tubular aguda en el riñón

debido a los metabolitos generados por la destrucción muscular, de forma similar a lo

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que sucede en un síndrome por aplastamiento.

9.Quemaduras por congelación.

Es el daño en la piel y en los tejidos internos causado por el frío extremo. La

congelación se caracteriza por la palidez y frialdad de la piel que ha estado expuesta

al frío durante un cierto tiempo. La congelación puede afectar cualquier parte del

cuerpo, pero las manos, los pies, la nariz y las orejas son las más vulnerables. La

recuperación puede ser completa si sólo la piel y los tejidos subyacentes han sufrido

daño; no obstante, si los vasos sanguíneos se han visto afectados, el daño es

permanente y puede sobrevenir gangrena, la cual requiere la amputación de la parte

afectada. Aunque cualquier persona expuesta al frío congelante durante un período

prolongado puede sufrir quemadura por frío, quienes están tomando ß-bloqueantes o

padezcan algún tipo de vasculopatía periférica son particularmente susceptibles.

Los primeros síntomas de congelación son una sensación de hormigueo (parestesias)

en la zona afectada. Puede presentarse inicialmente una sensación pulsátil o

dolorosa, pero más tarde se produce anestesia en la parte lesionada. La piel quemada

por el frío aparece pálida, fría e insensible. Cuando se descongela, la piel se muestra

enrojecida y habitualmente aparece un dolor lancinante (síntoma de congelación

temprana). En congelaciones más evolucionadas se producirán ampollas y flictenas,

y en último término, necrosis y gangrena de las áreas congeladas.

10.Quemaduras químicas.

Los diversos agentes químicos, de acuerdo a sus características específicas, generan

lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en común que producen daño tisular

por un tiempo mayor que el período en que se produce la exposición efectiva de la

piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por químicos es que

el aspecto inicial es el de una lesión superficial, razón por la cual se subestima la

severidad del daño (Figura-9). El efecto corrosivo de algunos compuestos puede

continuar hasta una semana más tarde de la exposición, generando una grave y

profunda lesión final. La severidad del daño tisular depende del mecanismo de acción

del agente, de su concentración, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la

duración de la exposición y de la resistencia del tejido a la penetración.

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Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en

ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con

un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con

un pH comprendido entre 11.5 y 14.

El tratamiento debe iniciarse en el lugar del accidente ya que una actuación

temprana puede disminuir significativamente la lesión, las complicaciones y sus

secuelas. Todas las quemaduras por sustancias corrosivas tienen un patrón común de

tratamiento general inicial, aunque algunos productos que generan reacciones

particulares requerirán de una actuación especial.

El lavado con agua corriente de la zona lesionada es la maniobra fundamental ante

este tipo de lesiones. Deberá iniciarse, si es posible, ya en el lugar donde se ha

producido el accidente. La neutralización de los ácidos se inicia a partir de los 10

minutos de iniciado el lavado, por lo cual es necesario mantener un lavado de forma

continuada por lo menos durante 20 minutos. En el caso de los causticos, el lavado

inicial se debe prolongar durante al menos 30 minutos.

Como método empírico, se debe mantener la irrigación hasta que la víctima tenga

sensación de alivio, reducción del ardor, prurito o dolor.

Las ampollas y flictenas deben desbridarse para evitar la acumulación de agentes

químicos en su interior y en los restos de tejidos no viables.

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Figura-1

Figura-2

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