Oratie Prof dr Wilton van Klei

“Wij gaan voor u zorgen”Oratie Prof. dr. Wilton A. van Klei

“Wij gaan voor u zorgen” | 1

“Wij gaan voor u zorgen”Inaugurele rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Anesthesiologie in de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Utrecht op 8 april 2016 Prof. dr. Wilton A. van Klei

Academiegebouw Utrecht

2 | Prof. dr. Wilton A. van Klei


InhoudsopgaveInleiding 4

Perioperatieve zorg 5

Hoe wij voor u zorgen: tijdens de operatie 7

Hoe wij voor u kunnen zorgen: van indicatie tot ontslag 11

Hoe wij voor u kunnen zorgen: uitdagingen 16

“Wij gaan voor u zorgen” 20

Dankwoord 21

Literatuurverwijzingen 23


InleidingMeneer de Rector Magnificus, leden van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, collega’s en familie, Professor Beattie (this lecture has to be held in Dutch. At the end I will give a short summary in English).

Zeer gewaardeerde toehoorders,Probeert u zich eens voor te stellen dat het ochtend is, tien over acht. U bent op een operatiekamer in het UMC Utrecht. U bent de patiënt. U bent net uit uw ziekenhuisbed overgestapt op de operatietafel. U bént bloot en u voelt zich bloot. U hoort uw eigen hartslag via de monitor waarop u bent aangesloten. Uw bloeddruk wordt gemeten. U krijgt een infuus in uw hand: ‘Even een vervelende prik hoor’. Het team checkt voor de laatste maal of u inderdaad bent wie zij denken dat u bent en of de voorgenomen operatie klopt. Pas tien minuten geleden maakte u kennis met de anesthesioloog en de anesthesie medewerker. Vriendelijke mensen die met u praten over uw aanstaande vakantie. ‘Ik ga u in slaap maken en geef u een sterke pijnstiller en een slaapmiddel’ zegt de anesthesioloog. U voelt dat u uw bewustzijn gaat verliezen. Straks zult u stoppen met ademhalen. U geeft uw bewustzijn en uw levensadem over in handen van anderen. Het laatste wat u hoort voor u in slaap valt is: ‘Wij gaan voor u zorgen’.

‘Wij gaan voor u zorgen’. Wat betekent dat als een arts dit zegt in deze context van een operatie? Volgens de grondlegger van de westerse geneeskunde, Hippocrates, zijn artsen er om (ik citeer in het Engels): ‘To cure sometimes, to treat often, to comfort always’. Anesthesiologen genezen inderdaad zelden iemand, ze behandelen wel vaak en zijn altijd bezig met het comfort van hun patiënt. ‘To comfort’ betekent ‘to ease distress in order to reach a state of physical ease and freedom from pain or constraint’. Dit is wat anesthesiologen bedoelen als ze zeggen: ‘Wij gaan voor u zorgen’.

In deze oratie wil ik met u spreken over hoe anesthesiologen zorgen en over hoe dat nog beter kan.


Perioperatieve zorgVoor velen is een anesthesioloog de ‘man met de hamer’. Hij maakt je in slaap als je geopereerd wordt en hij, steeds vaker een zij, maakt je hopelijk ook weer wakker. Volgens Wikipedia is een anesthesioloog een medisch specialist die meer doet dan je in slaap maken voor een operatie. De anesthesioloog zorgt gedurende een operatie, een belastend onderzoek, of als je spoedeisende hulp nodig hebt voor de vitale lichaamsfuncties. Daarmee wordt bedoeld het bewustzijn, de ademhaling, de circulatie, de temperatuurregulatie, de elektrolyt- en hormoonbalans en pijn. Deze functies worden gecontroleerd, bewaakt, ondersteund of overgenomen. Indien deze vitale functies langdurige bewaking en ondersteuning behoeven spreken we van Intensive Care. Intensive Care geneeskunde wordt onder andere uitgeoefend door gespecialiseerde anesthesiologen. Pijn is een bijzondere functie die langdurig ontregeld kan raken, daarom hebben sommige anesthesiologen zich gespecialiseerd in pijngeneeskunde.

Ik wil mij in deze rede beperken tot de anesthesiologische zorg rondom operaties, ook wel perioperatieve zorg genoemd. Periopera-tieve zorg is de zorg die anesthesiologen geven vóór, tijdens en na operaties. Het doel is om patiënten in de best mogelijke fysieke en psychische conditie te brengen en te houden. Tevens proberen anesthesiologen optimale werk condities te creëren voor de chirurg. De anesthesioloog heeft dus steeds twee klanten: de patiënt en de chirurg. Het verlenen van perioperatieve zorg vereist daarom van anesthesio-logen diverse competenties. Allereerst kennis van de menselijke fysiologie, van de farmacologie, van de effecten van anesthesie op het lichaam en van uitkomsten na operatie en anesthesie. Er zijn veel verschillende medische specialismen die operatieve ingrepen verrichten. Ieder specialisme heeft verschillende behoeften en operaties bij patiënten hebben een verschillende urgentie. Daarom is naast generalistische medische kennis, logistieke kennis en kennis


van de ziekenhuisorganisatie van belang voor optimale zorg voor operatiepatiënten. Tenslotte zijn voor een anesthesioloog communi-catieve vaardigheden vereist en vaardigheden om samen te werken, leiding te geven en het overzicht te bewaren. Hier ligt een voortdu-rende uitdaging voor zowel individuele anesthesiologen als voor het specialisme als geheel. In feite gaat het om de reikwijdte van perioperatieve zorg: waar begint deze en waar en wanneer houdt ze op.

Ik wil graag eerst met u spreken over hoe wij voor u zorgen tijdens de operatie. Daarna wil ik bespreken hoe wij voor u kúnnen zorgen: van indicatie voor operatie tot aan ontslag. Tenslotte zal ik duidelijk maken dat dit zowel een uitdaging is voor individuele anesthesiolo-gen als ook een uitdaging voor het specialisme anesthesiologie.


Hoe wij voor u zorgen: tijdens de operatie

Anesthesiologie is nog altijd een relatief jong medisch specialisme, dat zich heel lang heeft toegelegd op het verbeteren van het vak en het veiliger maken van de operatieve zorg. Sterfte en hersen-beschadiging zijn de uitkomsten waarnaar meestal werd gekeken om de kwaliteit en veiligheid van anesthesie te beoordelen. De eerste hoogleraar anesthesiologie in Utrecht, professor Smalhout, gaf in 1972 in zijn oratie ‘De dood op tafel’ een analyse van de oorzaken van de dood of ernstige hersenbeschadiging als gevolg van anesthesie-fouten. Hij vroeg daarmee aandacht voor de veiligheid van patiënten tijdens operaties. In feite was dit een van de eerste initiatieven in Nederland om de patiëntveiligheid te verbeteren. De oratie leidde tot het instellen van een Gezondheidsraad commissie die de wettelijke minimumeisen opstelde waaraan anesthesiologische praktijkvoering moest voldoen. Continue monitoring van vitale functies tijdens anesthesie werd verplicht. De door professor Smalhout geïntrodu-ceerde monitoring van het uitgeademde CO2, de capnografie, heeft een belangrijke invloed gehad op de veiligheid van anesthesie. Deze monitor is wereldwijd nog altijd de standaard voor het bewaken van de ademhaling van patiënten. Door verdere verbetering van de apparatuur, de ontwikkeling van farmaca met een gunstiger bijwerkingenprofiel, en een goede preoperatieve risicoschatting, konden de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit steeds verder worden teruggedrongen. Een betere opleiding van anesthesiologen en ondersteunend personeel heeft eveneens een belangrijke bijdrage gehad in het verbeteren van de veiligheid en het verhogen van de kwaliteit. Mijn voorganger, professor Hans Knape, heeft hierin een essentiële rol gespeeld, zowel in Nederland als in Europa.


Het is tegenwoordig inderdaad zeer veilig om geopereerd te worden als we de klassieke uitkomsten sterfte en hersenbeschadiging in ogenschouw nemen. Vóór 1970 lag in ontwikkelde landen de sterfte veroorzaakt door alleen de anesthesie rond de 35 per 100.000. Op dit moment ligt deze sterfte een factor 10 tot 20 lager.1,2 De sterfte waar de anesthesie niet de oorzakelijke factor was maar mogelijk wel heeft bijgedragen is eveneens fors gedaald. Onderzoek uitgevoerd op onze afdeling onder leiding van collega Jurgen de Graaff liet recent zien dat de sterfte bij kinderen geopereerd in het WKZ in de afgelopen zeven jaar nooit alleen gerelateerd was aan de anesthesie.3 De sterfte waar de anesthesie niet de oorzakelijke factor was maar mogelijk had bijgedragen was zeldzaam. Ook hersenbeschadiging ten gevolge van de anesthesie komt nauwelijks meer voor. Zo werd recent in Groot Brittannië de incidentie van hersenbeschadiging ten gevolge van problemen met de anesthesie berekend op minder dan 1 per 1.000.000.4

Er zijn echter talloze andere voor patiënten relevante uitkomsten die gerelateerd zijn aan operatie en anesthesie. In veel gevallen weten wij niet hoe vaak ze voorkomen. Ook kennen wij meestal de bijdrage van de anesthesie op het optreden ervan niet. Zo weten we onvol-doende hoe vaak patiënten blijvende zenuwschade overhouden na het toepassen van een locoregionale anesthesietechniek, zoals een epiduraal. We weten onvoldoende of anesthetica op zichzelf schade-lijk zijn voor het brein, in het bijzonder bij jonge kinderen of kwets-bare ouderen. We weten zelfs niet hoe onze anesthetica er precies voor zorgen dat patiënten het bewustzijn verliezen. Dit zijn zomaar voorbeelden van open deuren voor klinisch wetenschappelijk onderzoek. Ik geef u nu een drietal voorbeelden van vragen waar onze afdeling zich mee bezighoudt.

Het eerste voorbeeld heeft te maken met de bloeddruk tijdens de operatie. Alle vormen van algehele anesthesie hebben als bijwerking een verlaging van de bloeddruk. Wij weten echter niet wanneer de bloeddruk onder anesthesie bij een individuele patiënt als ‘te laag’ moet worden gezien voor een optimale orgaanperfusie. Een lang-


durig lage bloeddruk tijdens operaties is mogelijk geassocieerd met schade aan hart en nieren. Je kunt met vasoactieve middelen de bloeddruk zo nodig omhoog brengen. Standaard gebruik van deze middelen die de bloedvaten vernauwen om zo bij alle patiënten de bloeddruk op de uitgangswaarde te houden geeft weer vaker onge-wenste bijwerkingen. Mogelijk is dat ook contraproductief voor een optimale orgaanperfusie. In onze groep wordt met name door Esther Wesselink, Teus Kappen, Linda Peelen en Wietze Pasma actief gezocht naar definities, drempelwaarden en optimale behandeling van een lage bloeddruk in specifieke patiëntengroepen tijdens operaties.5-11 Hier is tevens een goede samenwerkingsrelatie opge-bouwd met Vanderbilt University in Nashville en University of Michigan in Ann Arbor.Een tweede voorbeeld gaat over de gevolgen van beademing. Een ruim adem minuutvolume tijdens anesthesie geeft hypocapnie; dat is een laag CO2 in het bloed. De vaatvernauwing in de hersenen die daar het gevolg van is speelt mogelijk een rol bij een lagere door-bloeding van de hersenen. Dit zou subtiele neurologische verslechte-ring na neuro radiologische en neurochirurgische ingrepen onder anesthesie kunnen verklaren. Zeker als hypocapnie en een lage bloeddruk tegelijkertijd voorkomen. Uit onze groep zal Annemarie Akkermans samen met Judith van Waes, Reinier Hoff en professor Gabriel Rinkel van de afdeling neurologie een nieuw onderzoek starten. Een laatste voorbeeld, over ontstekingsreacties. Het lichaam reageert op een operatie met een ontstekingsreactie, om de schade aan weefsels te herstellen. Als deze ontstekingsreactie na grote en langdurige operaties gegeneraliseerd en aspecifiek wordt, spreken we van het Systemic Inflammatory Response Syndrome, ook wel SIRS genoemd. Het optreden van een dergelijke reactie in de perioperatieve periode is geassocieerd met een minder goede uitkomst voor de patiënt. Stefan Dieleman doet samen met Diederik van Dijk en de groep van Paul Myles van Monash University in Melbourne onder-zoek naar de preventie en de behandeling van dit syndroom.12


We keren terug naar de operatiekamer. U wordt wakker uit een diepe slaap. U hoort gepraat. Ze hebben het tegen u. U doet uw ogen open en iemand trekt iets uit uw keel waarvan u net begon te vinden dat het daar vreselijk irriteerde. Er staan mensen om u heen in blauwe pakken. ‘U bent geopereerd, het is klaar’, hoort u zeggen. U vraagt verdwaasd hoe laat het is. Ongelofelijk, de operatie heeft uren geduurd en u heeft prima geslapen. U voelt zich slaperig, pijnloos, opgelucht, vredig. U leeft nog.

Eerder noemde ik dat de sterfte waar de anesthesie mogelijk aan heeft bijgedragen sterk is gedaald en momenteel extreem laag is.1,2,13,14 Toch ligt het percentage patiënten dat sterft rondóm een operatie al ruim 20 jaar stabiel tussen de 1% en 3%. Het valt ook op dat de complicaties die ik noemde meestal tot uiting komen of verergeren in de periode na de operatie. Er zijn tussen ziekenhuizen weinig verschillen in het percentage patiënten met complicaties na operaties. Echter, er zijn wél grote verschillen tussen ziekenhuizen in het percentage patiënten dat sterft.13,15 Blijkbaar treden de compli-caties en daarmee het grootste deel van de sterfte op in de postopera-tieve fase, maar is men in het ene ziekenhuis beter in staat complica-ties goed te behandelen en sterfte te voorkomen dan in het andere.13,15 Een belangrijk deel van deze verschillen in de zogenoem-de ‘failure to rescue rate’ lijkt toe te schrijven aan het te laat ontdek-ken van potentieel fatale complicaties. Dit is naar mijn mening een goede reden om de denken werkwijze van anesthesiologen toe te gaan passen op de periode na de operatie. Dit brengt mij op het tweede deel van mijn betoog.


Hoe wij voor u kunnen zorgen: van indicatie tot ontslag

In maart 2002 bezocht ik in Birmingham het jaarlijks symposium van het British Journal of Anaesthesia. Het thema was perioperatieve zorg. Eén van de sprekers was Ron Miller. Ron Miller is een autoriteit in het vak. Hij is de hoofdredacteur van de internationale anesthesio-logische bijbel: ‘Millers Anesthesia’, een ruim 3500 pagina’s tellend naslagwerk dat recent voor de achtste maal is uitgegeven. Professor Miller nam in 2009, op zijn zeventigste, afscheid van de afdeling Anesthesiologie van de University of California San Francisco waar hij 25 jaar afdelingshoofd was geweest. Toen ik Miller in 2002 ontmoette op het symposium hield hij een voordracht met als titel: ‘Anesthesia in 2025’. De conclusie van zijn betoog was dat door veranderingen in zorg in 2025 ziekenhuizen alleen nog zullen bestaan uit operatiekamers en een intensive care. Alle niet-operatie-ve zorg zal poliklinisch of bij de huisarts plaatsvinden. In de zieken-huizen zullen chirurgen de operaties verrichten. Alle overige perio-peratieve zorg zal plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van anesthesiologen. Ik zag dit voor mij.

In de afgelopen vijftien jaar hebben anesthesiologen de preoperatieve zorg veranderd. De afdeling anesthesiologie van het UMC Utrecht heeft een voortrekkersrol vervuld bij het efficiënt vormgeven van deze zorg.16-20 De belangrijkste doelen van het poliklinische preope-ratieve consult zijn het in kaart brengen van de gezondheid van patiënten, het eventueel optimaliseren van de gezondheid en het samen met de patiënt kiezen van de juiste anesthesietechniek. De bevindingen en afspraken van het consult worden vastgelegd in het medisch dossier.21 Dit dossier is bij veel chirurgische collega’s geliefd, omdat het een bondige, gestructureerde en actuele weergave is van alles wat over de patiënt bekend is.


Momenteel neemt door concentratie van zorg en door een toename van het aantal ouderen het aantal patiënten met belangrijke neven-aandoeningen toe. Het gaat hier bijvoorbeeld over diabetes, hyper-tensie of COPD. Wij zien deze toename van nevenaandoeningen en complexiteit terug op onze polikliniek. Nevenaandoeningen kunnen het herstel na de operatie gedurende een lange periode bemoeilijken. De expertise en de werkwijze van anesthesiologen kan bijdragen aan een beter en vlotter herstel na de operatie. Daarom moeten anesthe-siologen meer en intensiever betrokken raken in het verlenen van zorg tot ver na de operatie. Deze zorg kan waarschijnlijk worden verbeterd door monitoring van vitale functies en vroege detectie van beginnende schade aan vitale organen. Ik schets u twee huidige ontwikkelingen op dit gebied.

De eerste is monitoring van vitale functies op afstand. De meeste patiënten verblijven na een operatie één tot twee uur op de recovery. De recovery is een high-care afdeling. Er is één verpleegkundige beschikbaar voor iedere twee of drie patiënten en er is geavanceerde monitoring en beademingsapparatuur. De anesthesioloog kan indien noodzakelijk binnen een minuut bij de patiënt zijn. Na het verblijf op de recovery gaan patiënten meestal naar een verpleegafdeling. Dit geldt ook voor oudere patiënten die complexe ingrepen hebben ondergaan. Op verpleegafdelingen voor postoperatieve patiënten in het UMC Utrecht verblijven rond de 30 patiënten. In de nacht werken er per verpleegafdeling twee gediplomeerde verpleegkundigen en is niet altijd direct een medisch specialist aanwezig. Een anesthesioloog kan in noodgevallen, zoals een reanimatie, binnen enkele minuten ter plaatse zijn. Continue monitoring van vitale parameters ont-breekt op verpleegafdelingen. Uiteraard worden tenminste eenmaal per verpleegkundige dienst van acht uur de vitale functies zuurstof-saturatie, hartslag en bloeddruk gemeten. Met deze werkwijze wordt in de eerste 48 uur na een operatie bij ongeveer 5% van de patiënten ernstige hypoxemie, dat is zuurstoftekort, geconstateerd. Onderzoek met continue monitoring laat echter zien dat hierdoor tot 40% van periodes van ernstige hypoxemie wordt gemist.22 Ernstige post-operatieve hypoxemie is geassocieerd met een verhoogd risico op


myocardschade.23 Een langdurig lage bloeddruk in de postoperatieve periode is eveneens gerelateerd aan myocardschade.24 Echter, bij een bloeddruk meetfrequentie van eens per acht uur zullen veel episodes met een lage bloeddruk worden gemist. In dit verband onderzocht onze afdeling ongeplande opnames vanaf verpleegafdelingen naar de Intensive Care van het UMC Utrecht. Hier bleek dat bij 50% van de patiënten die ongepland op de Intensive Care werden opgenomen al bijna twee dagen sprake was van instabiele vitale functies volgens diverse Early Warning Scores, voordat er opname volgde.25,26

Er wordt nu door experts aanbevolen om de postoperatieve zorg te verbeteren door continue monitoring van vitale functies op af-stand.27 Er zijn inderdaad aanwijzingen dat continue non-invasieve monitoring van de zuurstofsaturatie, de bloeddruk en het elektro-cardiogram situaties die kunnen leiden tot orgaanschade vroeg kan detecteren. De vraag is dan of snellere detectie van deze risicovolle episodes inderdaad schade aan hart, nieren of hersenen voorkomt. Er is nog onvoldoende kennis wanneer moet worden ingegrepen, wat de behandeling moet zijn en hoe vaak er sprake is van een vals alarm. In elk geval zal de anesthesioloog met zijn expertise op het gebied van continue monitoring van vitale functies hier een belangrijke rol moeten spelen. In onze afdeling zijn Kim van Loon, Geert Oldenbeu-ving, Martine Breteler en Bas van Zaane onder leiding van professor Cor Kalkman actief in het onderzoek op dit terrein.28,29 Zij werken hierbij nauw samen met de traumatologen professor Loek Leenen en Taco Blokhuis en met de oncologisch chirurgen professor Richard van Hilligersberg en Jelle Ruurda.

Een tweede ontwikkeling. Om het optreden van een hartinfarct rondom de operatie te voorkomen lag tot voor kort de nadruk op het preoperatief identificeren van hoog risico patiënten. Dit werd gedaan met behulp van een algoritme zoals de ‘Revised Cardiac Risk Index’.30 Deze index geeft een indicatie van het risico. Dergelijke algoritmen hebben echter slechts een beperkte voorspellende waar-de. Op basis van preoperatieve risico schatting zijn enkele grote trials


uitgevoerd met medicamenteuze interventies. De trials evalueerden het nut van perioperatieve beta- en alfa-adrenerge receptor blokkade en het remmen van de bloedplaatjesaggregatie op het optreden van een hartinfarct.24,31,32 Overwegingen hierbij waren dat de periode rondom operaties stressvol is en er een verhoogde stollingsneiging bestaat. Alhoewel het starten van metoprolol in hoge dosis rondom de operatie het aantal hartinfarcten reduceerde, namen de sterfte en het aantal beroertes onacceptabel toe.32 Alfa-adrenerge receptor blokkade met clonidine en bloedplaatjesaggregatie remming met aspirine hadden geen positieve effecten.24,31 Er waren echter wel bijwerkingen in de vorm van een lagere bloeddruk en toegenomen bloedverlies.24,31 Het tijdig identificeren en het preventief behande-len van hoog risico patiënten heeft dus vooralsnog teleurstellende resultaten opgeleverd.

Daarom is de aandacht verschoven naar vroege postoperatieve detectie van optredende schade aan de hartspier. We weten vrij nauwkeurig bij hoeveel patiënten na de operatie deze myocardschade optreedt. Hartspiercellen die schade oplopen verliezen het eiwit troponine. Verhoogde waardes van troponine in het bloed wijzen op deze schade en zijn volgens een dosis-respons curve onafhankelijk gerelateerd aan een verhoogde sterfte in het jaar na de operatie.27,33,34 Echter, wij weten nog niet hoe we de oorzaak van de myocardschade goed kunnen vaststellen. Deze schade kan optreden door zuurstoftekort van de hartspier, maar kan ook andere oorzaken hebben, zoals een longembolie. Daarom weten we evenmin of wij tijdens of vlak na de operatie iets kunnen doen of veranderen om de schade te beperken of te voorkomen.35 Dat hier multidisciplinair moet worden samenge-werkt door de chirurg, de cardioloog, de longarts, de klinisch chemi-cus en de radioloog is duidelijk. De anesthesioloog kan hier, evenals op de operatiekamers, een belangrijke coördinerende rol spelen. Onze multidisciplinaire onderzoeksgroep met Judith van Waes, Remco Grobben, Laura Willemsen, Linda Peelen, Hendrik Nathoe, Gert Jan de Borst, Hans Kemperman, Tim Leiner en Rick Grobbee doet baanbrekend werk.8,33,34 Wij hebben ook een prachtige samen-


werking met de collega’s Eric van Dongen en Peter Noordzij uit het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein en met professor Scott Beattie van de University of Toronto.8,36,37

Het is uit deze voorbeelden duidelijk dat anesthesiologen een belang-rijke rol kunnen spelen in de postoperatieve zorg. De vraag is of en hoe anesthesiologen dat waar gaan maken. Dat is een uitdaging. Het derde punt van mijn betoog.


Hoe wij voor u kunnen zorgen: uitdagingen

Laten we eerst nog even terugkeren naar uw operatie. U was al wakker en u wordt nu door de anesthesioloog en de anesthesie-medewerker naar de recovery room gereden. U bent in uw bed in een vredige en pijnloze wereld. U leeft in een roes van opiaten en begrijpt dat ‘to ease distress in order to reach a state of physical ease and freedom from pain or constraint’ verder gaat dan het medisch-technisch beïnvloeden van de fysiologie van het menselijk lichaam. Het vereist aandacht voor het welbevinden van die ene unieke persoon die u bent. Kunnen technisch georiënteerde dokters zoals anesthesiologen dat wel? U vraagt zich af wat voor iemand voor u zorgt.

Eind jaren 70 werd een zevenjarig jongetje opgenomen in het oude WKZ in de Utrechtse binnenstad. Dit jongetje kwam uit een sociaal geïsoleerd gezin en woonde in wat wij tegenwoordig een achter-standswijk zouden noemen. Hij was ernstig ziek en had een pneumothorax links en een mediastinitis op basis van een oesopha-gusperforatie. Hoewel een mediastinitis ook nu nog een levensbe-dreigende aandoening is, overleed in die tijd zeker een kwart van de patiënten. Na een thoracotomie en antimicrobiële behandeling in wat een begin van pediatrische intensive care kon worden genoemd, knapte hij echter op. De ziekenhuisomgeving waarin hij terecht was gekomen fascineerde hem: er ging in meerdere opzichten een wereld voor hem open. Het leek hem fantastisch om ooit in een ziekenhuis rond te lopen, al die apparaten en knopjes te mogen bedienen en te kijken wat er gebeurt als je er aan draait. Hij nam zich voor dokter te worden.

Dat jongetje van toen staat vandaag voor u. Ik ben nog altijd even gefascineerd door kijken naar wat er gebeurt als je ‘aan de knoppen van het menselijk lichaam draait’. Dat is wat mij gedreven heeft om


anesthesioloog te worden en te blijven. Het is iedere keer weer een belevenis om intraveneus sedativa en opiaten toe te dienen en iemand binnen een halve minuut in slaap te zien vallen. Om de bloeddruk met intraveneuze middelen ‘aan de naald’ gecontroleerd te laten stijgen of dalen, afhankelijk van de conditie van de patiënt en de noodzaak bij die bepaalde ingreep. Om een slecht functione-rend hart na het toedienen van inotropica op de beelden van de trans-oesofageale echo real time beter te zien contraheren. Het gebruik van middelen met een snel effect en dus een snelle beloning is een recept voor verslaving. Voor mij is het uitoefenen van de klinische praktijk van de anesthe-siologie iets waar ik aan verslaafd ben. Het verbeteren van deze klinische praktijk zit voor mij vooral in het doen van klinisch wetenschappelijk onderzoek om de uitkomsten en daarmee kwaliteit van leven van operatiepatiënten te verbeteren. Ik vind niets uitda-gender dan nadenken over een klinisch probleem, om dit probleem daarna om te zetten in een uitvoerbare concrete onderzoeksvraag.Ik heb wel moeten léren zorgen. Van anesthesiemedewerkers, intensive care verpleegkundigen en van collega’s. In het bijzonder van onze huidige opleider collega Hoff. Toen ik tweedejaars AIOS was maakte hij mij duidelijk dat in het object dat mij fascineerde een mens huisde. Ik heb die boodschap serieus genomen. Het blijft voor mij een punt van aandacht om steeds naar de individuele mens te kijken die zorg behoeft. Persoonlijk wordt ik daarbij geïnspireerd en gemotiveerd door de genezingen door Jezus, zoals die in de vier evangeliën beschreven staan. Hij keek altijd naar de héle mens, en nooit alleen naar de ziekte of aandoening. Ook zorgen rondom operaties, van preoperatief tot en met postopera-tief, is zorgen voor het totale welbevinden van patiënten. Daar ligt een uitdaging voor iedere individuele anesthesioloog om het verschil te maken.

Wat is nu de uitdaging voor het specialisme anesthesiologie? De operatie is een onderdeel van een proces. Dit proces kan op veel punten beter, waardoor het efficiënter wordt en er dus meer patiënten baat hebben van tijdige zorg. Anesthesiologen zijn hoog


gespecialiseerde netwerkers, die er voor kunnen zorgen dat de juiste patiënt op het juiste moment op de juiste operatiekamer met het juiste team wordt geopereerd. Anesthesiologen zijn, meer dan welk ander specialisme ook, geschikt voor deze taak. In de eerste plaats omdat anesthesiologen weinig hiërarchie en persoonlijke geldings-drang kennen. Men heeft elkaar dagelijks nodig voor hulp in acute levensbedreigende situaties. Op zulke momenten past geen ego maar bescheidenheid. Iedere anesthesioloog krijgt vanaf de eerste dag geleerd dat je beter te vaak dan één keer te laat om hulp kunt vragen. Anesthesiologen zijn ten tweede getraind in het de-escaleren van emoties in acute situaties om zo de rust en het overzicht te bewaren. Deze vaardigheid kan gemakkelijk worden toegepast op andere delen van het perioperatieve proces. Hierdoor kan multidisci-plinair samenwerken soepeler gaan verlopen. Anesthesiologen zijn in de derde plaats meestal efficiënte planners en regelaars. Zij hebben geleerd te coördineren, schattingen te maken, vooruit te denken en naar alternatieven te zoeken. Ze doen dat allereerst op de operatiekamer, maar ook daarbuiten op de preoperatieve polikliniek, bij procedurele sedatie, bij reanimaties en bij acute postoperatieve pijnbehandeling. Deze vaardigheden moeten worden ingezet in het hele proces van planning van operatiepatiënten en van coördinatie van zorg voor complexe postoperatieve patiënten die niet op een intensive care liggen. Op deze wijze kan het perioperatieve proces worden verbeterd. Een dergelijke verandering vraagt ook iets. Van anesthesiologen. Van chirurgen. Van een raad van bestuur. Anesthesiologen zullen de verantwoordelijkheid moeten nemen voor het proces en hun potenti-eel ruime blikveld moeten gebruiken om meer en meer buiten de operatiekamer zorg te verlenen. Daarbij zal het belang van de zorg aan de patiënt voorop moeten staan. Echter, er moet ook heel goed geluisterd worden naar de wensen van die andere klant: de chirurg. De wetenschappelijke vereniging zou hier een leidende rol moeten oppakken en onderzoeken of en hoe de anesthesiologie de kwaliteit van perioperatieve zorg kan verbeteren. Op dit moment is het anesthesiologisch onderzoek in Nederland teveel een zaak van


enkele enthousiaste individuen. Chirurgen zullen in het preoperatie-ve traject moeten accepteren dat anderen samen met hen de plan-ning van operaties doen. Samenwerken in de postoperatieve zorg kan voor chirurgen betekenen dat zij niet langer alleen verantwoordelijk zijn voor de zorg aan complexe patiënten. Zij mogen de coördinatie overlaten aan de anesthesioloog en zich concentreren op waar zij goed in zijn: opereren. Bestuurders in de zorg zullen dit soort processen moeten stimuleren en faciliteren, en monitoren of de verwachte verbetering van kwaliteit en veiligheid ook daadwerkelijk optreedt.

We keren naar u terug in uw bed op de recovery. Daar bent u nu een uurtje geweest. U bent uitgeslapen, u heeft nauwelijks pijn, u bent niet benauwd en u heeft trek in koffie. Kortom: het is tijd dat u terugkeert naar de verpleegafdeling waar u vanochtend vandaan kwam. Toen zag u op tegen deze dag, die gelukkig ongemerkt en zonder zorgen aan u voorbij is gegaan.


“Wij gaan voor u zorgen”

Dames en heren, ik kom aan het einde van mijn betoog en wil een conclusie trekken. Zorgen is ‘toegewijd in de weer zijn’. Als anesthesiolo-gen genezen wij zelden iemand, we behandelen wel vaak en we zijn altijd bezig met het comfort van onze patiënt. Dat doen wij goed tijdens en vlak na operaties. Dat kunnen wij veel beter gaan doen door onze kennis en kunde in te zetten voor de logistiek rond operaties en in de postoperatieve zorg voor complexe patiënten. Patiënten die letterlijk en figuurlijk kwetsbaar zijn. Daar kunnen wij iets leren van grote pakketdiensten zoals DHL, UPS en FedEx. Zij zorgen vanaf ontvangst tot aan levering heel goed voor de inhoud van hun pakketten en labelen die met symbolen. Daardoor is voor de hele keten van personen die het pakket in handen krijgt duidelijk hoe ermee moet worden omgegaan. Handle with care. This side up. Fragile. Keep dry. Wij hebben in de perioperatieve zorg onze check-lists. Die hebben een soortgelijk doel als de symbolen van de pakket-diensten. Voor wie zorgen wij nu op dit moment. Wat gaan we doen. Waar moeten wij op letten. Het gaat natuurlijk niet om de vinkjes van de checklist. Het gaat om toegewijd in de weer zijn. Van indica-tiestelling vóór de operatie tot aan het ontslag na de operatie en misschien nog wel langer. Sommigen onder u zullen zeggen dat wij als anesthesiologen niet worden gezien als belangrijke partner in de perioperatieve zorg. Dat chirurgen hun planning en hun postoperatieve zorg niet ‘uit handen willen geven’. Daarop zou ik willen antwoorden dat zorgen ook betekent: ‘Met aandacht je inspannen dat iets er is of er komt’.

Als wij als specialisme een toegevoegde waarde kunnen hebben in de zorg voor operatiepatiënten dan moeten wij dat laten zien. Door te onderzoeken, door op te leiden en door te doen. Dat vergt inderdaad aandacht, inspanning en uithoudingsvermogen. De afdeling anesthe-siologie van het UMC Utrecht gaat ervoor. Ik reken erop dat u met mij meegaat.


Dankwoord

Meneer de Rector Magnificus, in deze oratie heb ik duidelijk gemaakt wat mijn doelen en drijfveren zijn als anesthesioloog en als weten-schapper. Ik wil graag afsluiten met het bedanken van mensen die belangrijk voor mij zijn geweest.

Er zijn heel veel anesthesiologen, arts-assistenten, anesthesiemede-werkers en verpleegkundigen geweest die aan mijn opleiding tot een goede anesthesioloog een bijdrage hebben geleverd. Ik kan hen niet allemaal persoonlijk bedanken. Met betrekking tot mijn opleiding als clinicus wil ik drie anesthesiologen in het bijzonder noemen. Professor Hans Knape was mijn opleider. Hans, onder jouw leiding heb ik het vak geleerd. Ik heb ook van je geleerd om niet te gering over jezelf te denken. Doctor Pim Hennis was een vaderfiguur. Pim, je leerde mij om met zelfvertrouwen risico’s te nemen, om goed na te denken over investeringen en om altijd terug te keren naar je corebusiness. Doctor Leo van Wolfswinkel was en is de narco- informaticus van onze afdeling. Leo, dankzij jouw pionierswerk op het gebied van automatische anesthesie verslaglegging had ik data voor klinisch wetenschappelijk onderzoek. Je leerde mij ook de handen op de rug te houden als je met gekromde tenen een AIOS iets ziet doen wat je zelf beter en sneller kunt.

Mijn vorming tot wetenschapper, zowel voor als na mijn promotie, heb ik vooral gekregen van de hooggeleerden Cor Kalkman, Carl Moons en Rick Grobbee. Cor, ik heb van jou geleerd dat het in de wetenschap gaat om de juiste vraag en niet om het goede of gewenste antwoord. Potentiele aantallen publicaties of hoge impact factoren zijn daarbij niet van belang. Carl, je leerde mij basale en geavanceer-de statistiek. Je leerde mij ook om zoveel mogelijk vragen te beden-ken, er zit er altijd één tussen die de juiste is en die je ook nog kunt beantwoorden. Rick, je was en bent voor mij een voorbeeld in het kort, bondig en eenvoudig formuleren van de juiste hypothese.


Professor Scott Beattie, we first met 10 years ago when I was a fellow in Ottawa. Since then, you shared research data and introduced me in your network. More importantly, you have been a mentor and a friend. It’s an honor that you are here today. I promised you a short summary in English. In my lecture I explained that we as anesthesio-logists are always there to comfort our patients. We are experts in easing distress in order to achieve a state of physical ease and free-dom from pain or constraint for our patients. I argued that we should use our knowledge and experience in the entire perioperative process, from planning of surgery to discharge after surgery. In this regard, I cited Ron Miller who said that in 2025 hospitals will consist only of operating rooms and an intensive care. Surgeons will perform the surgeries, all other care and administration will be done by anesthesiologists. Although at this point in time this picture is a challenge for individual anesthesiologists and for the specialty, I think that we are right on track.

Het College van Bestuur van de Universiteit Utrecht en de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht dank ik voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik heb in het UMC Utrecht altijd de ruimte ervaren om goede ideeën vorm te geven en uit te voeren.

Mias, Janoah, Rivka en Sed. Er zijn steeds minder mensen die eerlijk tegen mij zeggen wat ze vinden van wat ik zeg of voorstel of doe. Jullie doen dat gelukkig nog wel, ieder op je eigen manier. Blijven doen!

Céline. Ik eindig bij jou. Ik heb gesproken over de zorg van anesthe-siologen voor hun patiënten. Ik ben dankbaar dat wij voor elkaar zorgen, al heel lang. Om dat uit te drukken hebben wij onze eigen symbolen. Voor mij is een van die symbolen ’s avonds na halftien samen de krant lezen. Dat doen wij iedere dag. Er zijn zelden rede-nen om die stilzwijgende afspraak af te zeggen. Het gaat natuurlijk niet om die krant. Het gaat om toegewijd in de weer zijn.

Ik heb gezegd.


Literatuurverwijzingen1. Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D, Evidence-based Peri-operative Clinical

Outcomes Research (EPiCOR) Group: Perioperative and anaesthetic-related

mortality in developed and developing countries: a systematic review and

meta-analysis. Lancet 2012; 380: 1075-81

2. Schiff JH, Welker A, Fohr B, Henn-Beilharz A, Bothner U, Van Aken H, Schleppers

A, Baldering HJ, Heinrichs W: Major incidents and complications in otherwise

healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.37 million

anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014; 113: 109-21

3. de Bruin L, Pasma W, van der Werff DB, Schouten TA, Haas F, van der Zee DC, van

Wolfswinkel L, de Graaff JC: Perioperative hospital mortality at a tertiary

paediatric institution. Br J Anaesth 2015; 115: 608-15

4. Cook TM, Woodall N, Frerk C, Fourth National Audit Project: Major complications

of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of

the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1:

anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106: 617-31

5. Bijker JB, van Klei WA, Kappen TH, van Wolfswinkel L, Moons KG, Kalkman CJ:

Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition:

literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data

collection. Anesthesiology 2007; 107: 213-20

6. Bijker JB, van Klei WA, Vergouwe Y, Eleveld DJ, van Wolfswinkel L, Moons KG,

Kalkman CJ: Intraoperative hypotension and 1-year mortality after noncardiac

surgery. Anesthesiology 2009; 111: 1217-26

7. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, Kappelle LJ, van Klei WA:

Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general

surgery: a nested case-control study. Anesthesiology 2012; 116: 658-64

8. van Waes JA, van Klei WA, Wijeysundera DN, van Wolfswinkel L, Lindsay TF,

Beattie WS: Association between Intraoperative Hypotension and Myocardial Injury

after Vascular Surgery. Anesthesiology 2016; 124: 35-44

9. Wesselink EM, Kappen TH, van Klei WA, Dieleman JM, van Dijk D, Slooter AJ:

Intraoperative hypotension and delirium after on-pump cardiac surgery. Br J

Anaesth 2015; 115: 427-33

10. van Haelst IM, van Klei WA, Doodeman HJ, Kalkman CJ, Egberts TC: Selective

serotonin reuptake inhibitors and intraoperative blood pressure. Am J Hypertens

2012; 25: 223-8

11. van Haelst IM, Egberts TC, Doodeman HJ, Traast HS, Burger BJ, Kalkman CJ, van

Klei WA: Use of serotonergic antidepressants and bleeding risk in orthopedic

patients. Anesthesiology 2010; 112: 631-6

12. Dieleman JM, Nierich AP, Rosseel PM, van der Maaten JM, Hofland J, Diephuis JC,

Schepp RM, Boer C, Moons KG, van Herwerden LA, Tijssen JG, Numan SC,

Kalkman CJ, van Dijk D, Dexamethasone for Cardiac Surgery (DECS) Study

Group: Intraoperative high-dose dexamethasone for cardiac surgery: a

randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: 1761-7

13. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Variation in hospital mortality associated

with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361: 1368-75

14. Noordzij PG, Poldermans D, Schouten O, Bax JJ, Schreiner FA, Boersma E:

Postoperative mortality in The Netherlands: a population-based analysis of

surgery-specific risk in adults. Anesthesiology 2010; 112: 1105-15

15. Sheetz KH, Dimick JB, Ghaferi AA: Impact of Hospital Characteristics on Failure

to Rescue Following Major Surgery. Ann Surg 2016; 263: 692-7

16. van Klei WA, Moons KG, Rutten CL, Schuurhuis A, Knape JT, Kalkman CJ,

Grobbee DE: The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital

inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth Analg

2002; 94: 644-9

17. van Klei WA, Grobbee DE, Rutten CL, Hennis PJ, Knape JT, Kalkman CJ, Moons

KG: Role of history and physical examination in preoperative evaluation. Eur J

Anaesthesiol 2003; 20: 612-8

18. van Klei WA, Hennis PJ, Moen J, Kalkman CJ, Moons KG: The accuracy of trained

nurses in pre-operative health assessment: results of the OPEN study. Anaesthesia

2004; 59: 971-8

19. Lemmens LC, van Klei WA, Klazinga NS, Rutten CL, van Linge RH, Moons KG,

Kerkkamp HE: The effect of national guidelines on the implementation of

outpatient preoperative evaluation clinics in Dutch hospitals. Eur J Anaesthesiol

2006; 23: 962-70

20. Lemmens LC, Kerkkamp HE, van Klei WA, Klazinga NS, Rutten CL, van Linge RH,

Moons KG: Implementation of outpatient preoperative evaluation clinics:

facilitating and limiting factors. Br J Anaesth 2008; 100: 645-51

21. van Klei WA, Peelen LM, Kruijswijk JE, van Wolfswinkel L: Feedback system to

estimate the quality of outpatient preoperative evaluation records: an analysis of

end-user satisfaction. Br J Anaesth 2010; 105: 620-6

22. Sun Z, Sessler DI, Dalton JE, Devereaux PJ, Shahinyan A, Naylor AJ, Hutcherson

MT, Finnegan PS, Tandon V, Darvish-Kazem S, et al: Postoperative Hypoxemia Is

Common and Persistent: A Prospective Blinded Observational Study. Anesth Analg

2015; 121: 709-15

24 Jürgen Kuball


23. Gill NP, Wright B, Reilly CS: Relationship between hypoxaemic and cardiac

ischaemic events in the perioperative period. Br J Anaesth 1992; 68: 471-3

24. Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, Kurz A, Mrkobrada M, Alonso-Coello P, Villar

JC, Sigamani A, Biccard BM, Meyhoff CS, et al: Clonidine in patients undergoing

noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1504-13

25. van Loon K, van Zaane B, Cremer OL, Kalkman CJ, Peelen LM: Delayed ICU

admission and its relation to mortality in patients who develop vital instability

during hospital stay: a retrospective cohort study. Submitted 2016

26. Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI: ViEWS--Towards a

national early warning score for detecting adult inpatient deterioration.

Resuscitation 2010; 81: 932-7

27. Devereaux PJ, Sessler DI: Cardiac Complications in Patients Undergoing Major

Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2015; 373: 2258-69

28. van Loon K, Breteler MJ, van Wolfwinkel L, Rheineck Leyssius AT, Kossen S,

Kalkman CJ, van Zaane B, Peelen LM: Wireless non-invasive continuous

respiratory monitoring with FMCW radar: a clinical validation study. J Clin Monit

Comput 2015

29. van Loon K, van Zaane B, Bosch EJ, Kalkman CJ, Peelen LM: Non-Invasive

Continuous Respiratory Monitoring on General Hospital Wards: A Systematic

Review. PLoS One 2015; 10: e0144626

30. Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN: Systematic review: prediction of

perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk

index. Ann Intern Med 2010; 152: 26-35

31. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, Villar

JC, Sigamani A, Biccard BM, Meyhoff CS, et al: Aspirin in patients undergoing

noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1494-503

32. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier D,

Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, et al: Effects of extended-release

metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a

randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839-47

33. van Waes JA, Nathoe HM, de Graaff JC, Kemperman H, de Borst GJ, Peelen LM,

van Klei WA, Cardiac Health After Surgery (CHASE) Investigators: Myocardial

injury after noncardiac surgery and its association with short-term mortality.

Circulation 2013; 127: 2264-71

34. van Waes JA, Grobben RB, Nathoe HM, Kemperman H, de Borst GJ, Peelen LM,

van Klei WA: One-Year Mortality, Causes of Death, and Cardiac Interventions in

Patients with Postoperative Myocardial Injury. Anesth Analg 2016; in press


35. van Klei WA, Grobbee DE, Grobben RB, van Waes JA, Nathoe HM: Detection and

management of asymptomatic myocardial injury after noncardiac surgery. Eur J

Prev Cardiol 2013; 20: 918-21

36. van Klei WA, Bryson GL, Yang H, Kalkman CJ, Wells GA, Beattie WS: The value of

routine preoperative electrocardiography in predicting myocardial infarction

after noncardiac surgery. Ann Surg 2007; 246: 165-70

37. Nathoe HM, van Klei WA, Beattie WS: Perioperative troponin elevation: always

myocardial injury, but not always myocardial infarction. Anesth Analg 2014; 119:

1014-6

Colofon

Uitgave

UMC Utrecht/Universiteit Utrecht, april 2016

Eindredactie

Wilton A. van Klei

Coördinatie

Gabriëlle Schut

Vormgeving en opmaak

Multimedia, UMC Utrecht

Drukwerk

ZuidamUithof Drukkerijen BV, Houten

Oplage

500

Bezoekadres:

Heidelberglaan 100

3584 CX UTRECHT

Postadres:

Postbus 85500

3508 GA UTRECHT

www.umcutrecht.nl

T. +31 (0)88 75 555 55

Wilton van Klei (1970) werd geboren in Gorinchem. Hij studeerde geneeskunde aan de Universiteit Utrecht en behaalde het artsenexamen in 1999. Hij specialiseerde zich tot anesthesioloog in het UMC Utrecht (2006) en heeft zich daarna verder gespecialiseerd in de perioperatieve geneeskunde (Ottawa, Canada 2006 en 2007) en in de cardioanesthesiologie (UMC Utrecht 2010).

Wilton promoveerde in 2002 op het proefschrift ‘Preoperative evaluation. Risk management and implementation aspects’. Tijdens zijn promotie voltooide hij een master in de Klinische Epidemiologie. Zijn huidige onderzoek concentreert zich op de cardiovasculaire perioperatieve geneeskunde en is ingebed in het ‘Circulatory Health’ onderzoeksprogramma.

Van 2007 tot 2012 was Wilton medisch verantwoordelijk voor de polikliniek voor preoperatieve screening in het UMC Utrecht. In 2013 werd hij benoemd tot afdelingshoofd anesthesiologie en manager onderwijs & onderzoek van de divisie Vitale Functies van het UMC Utrecht. Per 1 december 2014 volgde zijn benoeming tot hoogleraar anesthesiologie.

Oratie Prof dr Wilton van Klei

Documents

Transcript of Oratie Prof dr Wilton van Klei